ANTIBITICOS BETALACTMICOS. La penicilina fue el primer antibitico usado clnicamente en 1941.

El agente menos txico de la clase es el primero en haber sido descubierto. Originalmente se obtuvo del hongo Penicillium notatum, pero la fuente actual es un mutante que la produce con mayor abundancia: el P. chrisogenum. El ncleo de la penicilina es un anillo de tiazolidina y uno betalactmico unidos a cadenas laterales por enlaces amida. La penicilina G tiene un grupo benzilo como cadena lateral (R), es la penicilina original usada clnicamente. La cadena lateral de la penicilina natural puede separarse mediante una amidasa para producir cido 6-aminopenicilnico. Luego pueden fijarse otras cadenas laterales para producir diferentes penicilinas semisintticas con actividades antibacterianas particulares y perfiles farmacocinticas distintas. En el grupo carboxilo unido al anillo tiazolidnico se pueden formar sales con Na y K,. La penicilina G sdica es muy hidrosoluble e inestable, por ello las soluciones de penicilina G sdica se preparan en el momento que van a ser utilizadas. La unidad de medida que utilizan son las Unidades Internacionales (UI) a saber: 1.600.000 UI equivale a 1 gr. De penicilinas.

MECANISMO DE ACCIN TODOS LOS ANTIBITICOS BETALACTMICOS INTERFIEREN CON LA SNTESIS DE LA PARED BACTERIANA.

Las bacterias sintetizan un pentapptido con cido UDP-N-acetimurmico, llamado nucletido de Park y UDP-N- glucosamina. Los residuos peptidoglucanos se unen entre s formando largas cadenas y liberando UDP. El paso final es la escisin de la D-alanina Terminal de las cadenas peptdicas por transpeptidasas; la energa liberada se utiliza para establecer uniones cruzadas entre las cadenas peptdicas de hebras vecinas. Estas uniones cruzadas proporcionan estabilidad y rigidez a la pared celular. Los antibiticos betalactmicos inhiben las traspeptidasas y las uniones cruzadas no pueden formarse. Estas enzimas y las protenas relacionadas constituyen las protenas fijadoras de penicilina (PBP) que han sido localizadas en la membrana celular bacteriana. Cuando la bacteria se divide y multiplica, pasa por varias etapas, en la tercera etapa o crecimiento logartmico de la bacteria, ocurre la modificacin si est en presencia de un antibitico betalactmico, se produce una pared deficiente. El exterior de la bacteria es hiperosmtico, las paredes deficientes permiten el ingreso de lquido, la bacteria se hincha y estalla. De esta manera los betalactmicos ejercen su accin bactericida. Cuando los microorganismos se estn multiplicando activamente, la sntesis de la pared celular es rpida y los antibiticos betalactmicos son ms letales en esta fase. La sangre, el pus y los lquidos titulares no interfieren con la accin antibacteriana de los antibiticos del grupo. PENICILINA G (BENCILPENICILINA). Son de espectro reducido, su actividad se limita principalmente a G+

Sensibles: estreptococos, neumococos, neisseria gonorrhoeae y meningitidis, b. anthracis, corinebacterium diphtheriae, clostridium, espiroquetas, b. melaninognicus, fusobacterias, peptoestreptococos. Resistentes: staphilococcus aureus, gonococos, b. fragilis , y la mayora de los G-. Resistencia bacteriana: Muchas bacterias son insensibles a la penicilina G porque en ellas la enzima diana y las PBP se localizan profundamente bajo la barrera lipoproteica donde la penicilina G es incapaz de penetrar o tienen baja afinidad por el antimicrobiano. El mecanismo primario de resistencia es la produccin de penicilinasa. La penicilinasa es una betalactamasa que abre e inactiva el anillo betalactmico, por ello deja a la penicilina incapaz de producir su accin. Los G+ fabrican mucha de esta enzima que se difunde al medio circundante protegiendo a otras bacterias generalmente sensibles. Las G- tienen canales porinas formados por protenas especficas ubicadas en sus membranas externas. La permeabilidad de algunos betalactmicos a travs de estos canales vara, algunos G- se vuelven resistentes por prdida o modificacin de las porinas. RESISTENCIA BACTERIANA PUEDE PRODUCIRSE POR: INACTIVACIN DEL ANTIBITICO POR LA BETALACTAMASA. MODIFICACIN DEL SITIO DE UNIN DE LAS PFP. ACCESO DIFICIL DEL ANTIMICROBIANO AL SITIO DE UNIN CON LA PFP. Farmacocintica: La penicilina G no es cido resistente, por ello menos de un tercio de la dosis oral activa es absorbida. En los lactantes y ancianos la absorcin es mayor porque la acidez gstrica es menor. La absorcin por va intramuscular es rpida y completa, los niveles plasmticos se alcanzan a los 30 minutos. Se distribuye en el lquido extracelular, llega a la mayora de los lquidos corporales, pero la penetracin en las cavidades serosas y en el lquido cefalorraqudeo es baja. Sin embargo en presencia de inflamacin (sinovitis, meningitis) pueden alcanzarse cantidades suficientes en esos sitios. Circula

unido a protenas plasmticas. Se metaboliza poco porque la excrecin es rpida (10% filtracin glomerular y 90% secrecin tubular). La semivida plasmtica es de 30 minutos y aumenta en nios, ancianos y en insuficiencia renal. El probenecid a demostrado disminuir el vol de distribucin y bloquear la secrecin tubular de penicilina G. Efectos adversos: La penicilina G es uno de los antibiticos menos txicos, el dolor en el sitio de la inyeccin intramuscular, las nuseas de la ingestin oral y la tromboflebitis en la vena inyectada son expresiones de irritacin dependiente de la dosis. La toxicidad cerebral puede manifestarse como confusin mental. Hipersensibilidad: Estas reacciones son el problema fundamental en el empleo de penicilinas o sus derivados, las manifestaciones son erupciones cutneas, prurito, urticaria y fiebre. Agitacin, edema angioneurtico y anafilaxia son raras, pero puede ser mortal. Es fundamental realizar una correcta historia clnica y ante la menor duda elegir otro grupo de antibiticos. Todas las penicilinas pueden causar alergia, en un paciente que previamente toler la penicilina, puede desarrollar alergia en una administracin posterior, o a la inversa. Existe tambin la sensibilidad cruzada entre diferentes tipos de penicilina. Se puede realizar una prueba, pero una prueba intradrmica negativa no descarta la posibilidad de hipersensibilidad. Prueba por escarificacin: una gota del agente sobre la piel y mltiples pinchazos. Prueba intradrmica con 2 a 10 UI El uso tpico de la penicilina es muy sensibilizante. PENICILINAS SEMISINTTICAS Se producen combinando cadenas laterales especficas o incorporando precursores en los cultivos de hongos. Por lo tanto las penicilinas procana y benzatnica son sales de penicilina G y no penicilinas semisintticas. El objetivo de las semisintticas es superar las deficiencias de la penicilina G a saber: - poca eficacia oral - susceptibilidad a las penicilinazas - espectro de actividad estrecho

- reacciones de hipersensibilidad Clasificacin: 1- alternativa cido resistente: fenoximetilpenicilina (penicilinaV). 2- penicilinas resistentes a las penicilinazas: meticilina, cloxacilina. 3- Penicilinas de amplio espectro o espectro extendido: a) Aminopenicilinas: ampicilina, bacampicilina, amoxicilina. b) Carboxipenicilinas: carbenicilina, ticarcilina. c) Ureidopenicilinas: piperacilina, mezlocilina. 1- Fenoximetilpenicilina: difiere de la penicilina G solamente porque es estable en medio cido, por ello tiene una mejor absorcin oral, los niveles en sangre se alcanzan en una hora y la semivida plasmtica es de 30 a 60 min. El espectro antimicrobiano es idntico a la penicilina G. Es adecuado para tratar la mayora de las infecciones odontolgicas leves y GUNA, pero no es confiable en infecciones ms graves. Se usa en faringitis, sinusitis, otitis media, puede emplearse en profilaxis de fiebre reumtica. 2- estos congneres tienen cadenas laterales que protegen al anillo betalactmico del ataque de las penicilinazas estreptoccicas. Su nica indicacin son las infecciones causadas por estafilococos productores de penicilinazas. No son resistentes a las betalactamasas de los G-: -Meticilina: Es muy resistente a la penicilinasa pero no es cido resistente y por ello no debe administrarse por va oral, s inyectable. Ha sido ampliamente reemplazada por la cloxacilina. -Cloxacilina: es muy resistente a las penicilinazas y al cido. No se usa con frecuencia en odontologa ya que son raras las infecciones estafiloccicas en la cavidad bucal. Se absorbe en forma incompleta pero segura por va oral, se une a protenas plasmticas en un 90%. La eliminacin se produce fundamentalmente en el rin y tambin en parte en el hgado, la semivida plasmtica es de una hora. Dosis: 0.25 a 0.5g por va oral cada 6 hs para infecciones graves. 3- a) Ampicilina: es activa contra todos los microorganismos sensibles a la penicilina G, inhibe a bacilos G- como H. influenzae, E. Coli, Proteus, Salmonella y Shigella. Debido a su uso tan extendido muchos de ellos han desarrollado resistencia y la utilidad de este antibitico ha disminuido considerablemente. Es ms activa que la penicilina contra S. Viridans y enterococos, tiene buena actividad contra neumococos, gonococos y meningococos y menos activa contra G+. No es degradada por el cido gstrico, la absorcin oral es incompleta pero adecuada. Los alimentos interfieren con la absorcin, se excreta parcialmente

en la bilis y se reabsorbe por el circuito enteroheptico, la va principal de excresin es el rin, la semivida es de una hora. Dosis: 0.5 a 2g por va oral cada 6 hs. Dado su amplio espectro de accin estn entre los antibiticos ms usados en odontologa. Se prefiere la amoxicilina porque produce niveles ms altos y sostenidos en sangre con incidencia menor de diarreas. Se indican en la mayora de las infecciones odontolgicas y de ser necesario un inhibidor de betalactamasas se lo combina con sulbactam. Como efecto adverso de su uso, la diarrea es frecuente despus de la administracin oral. Alta incidencia de erupciones cutneas. No debe indicarse este antibitico a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la penicilina G. Tiene interacciones importantes con anticonceptivos orales, pudiendo llevar al fracaso de la anticoncepcin; la hidrocortisona inactiva a la penicilina si se la mezcla en la misma solucin intravenosa; el probenecid retrasa la excresin renal de ampicilina; en pacientes que reciben alopurinol se incrementa la posibilidad de erupciones. Amoxicilina: Se asemeja a la ampicilina pero con absorcin oral mejor, los alimentos no interfieren con la absorcin, alcanza niveles ms altos y sostenidos en el tiempo, menor incidencia de diarreas, es uno de los antibiticos ms usados en infecciones dentales porque la mayora de los casos se resuelven con 250 a 500 mg tres veces al da durante 5 das. Es el agente de eleccin para prevencin de infeccin en heridas y de infecciones a distancia como la endocarditis bacteriana despus de una ciruga odontolgica. Dosis: 0.25 1gr tres veces por da. Puede usarse solo o en combinacin con cido clavulnico. b) Carbenicilina: Su caracterstica especial es su actividad contra Pseudomona aureginosa y Proteus. Es menos activa contra Salmonella, E. coli y Enterobacter. No es resistente a las penicilinazas ni al cido gstrico por lo que no se usa por va oral, se excreta rpidamente por la orina, se usa como sal sdica por lo que aumenta la retencin de lquido. Rara vez las patologas odontolgicas estn causadas por Pseudomonas, aunque pueden producirse en pacientes inmunocomprometidos, los cuales pueden ser tratados con este antibitico. c) Piperacilina: Es una penicilina antipseudomona, ocho veces ms activa que la carbenicilina, tiene actividad contra Klebsiella y se usa en inmunocomprometidos con infecciones graves por G-. Se aconseja combinarla con gentamicina o tobramicina.

INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS: Las betalactamasas son una familia de enzimas producidas por muchas bacterias G+ y G- que inactivan a los antibiticos betalactmicos al degradar el anillo betalactmico. Actualmente existen tres inhibidores para uso clnico de estas enzimas: 1. cido clavulnico. 2. Sulbactm. 3. -Tazobactm. 1- inhibe una gran variedad de betalactamasas clases I a V pero no clase I cefalosporinasa producidas tanto por bacterias G+ como G-. Es un inhibidor progresivo que se une con las betalactamasas reversiblemente al principio, pero esta unin se vuelve covalente (fuerte). Ingresa en la capa esterna de la pared celular de la G- e inhibe a las betalactamasas periplasmticas. Muestra una rpida absorcin oral y una biodisponibilidad del 60%, su distribucin tisular se asemeja a la amoxicilina con la cual se combina. Se elimina principalmente por filtracin glomerular, es hidrolizado y descarboxilado antes de su excresin. La adicin de cido clavulnico restablece la actividad de la amoxicilina contra S. aureus que es resistente productor de betalactamasa. Esta asociacin est indicada en infecciones dentales causadas por productores de betalactamasas. Las RAM son mnimas, la tolerancia digestiva es mala, especialmente en nios, puede aparecer estomatitis, erupciones cutneas. Sulbactm: Es un inhibidor progresivo muy activo contra las clases II a V de betalactamasas, pero poca actividad con clase I. Es menos potente que el cido clavulnico. La absorcin oral no es uniforme, se prefiere usarlo por va parenteral. Se combina con ampicilina. Est indicado en infecciones mixtas de aerobios y anaerobios, abcesos dentales. Los principales efectos adversos son dolor en el sitio de inyeccin, tromboflebitis, erupciones y diarrea. CEFALOSPORINAS Es un grupo de antibiticos semisintticos derivado de la cefalosporina C obtenida del hongo Cephalosporium. Estn qumicamente relacionadas con las penicilinas. Al agregar distintas cadenas laterales a los anillos se obtienen muchos compuestos semisintticos que difieren en espectro, farmacocintica y potencia. Todas son bactericidas y tienen el mismo mecanismo de accin que las

penicilinas, pero se unen a protenas diferentes, esto puede explicar la falta de resistencia cruzada, la diferencia en la potencia y en el espectro. Se clasifican en cuatro generaciones. 1 generacin: Cefazolina (parenteral)- Cefalexina, Cefradina, Cefradoxilo ( va oral). Se desarrollaron en la dcada del 60 y son activos contra G+ pero menos efectivas contra G-. -Cefalexina: es efectiva por va oral, presenta poca unin a las protenas plasmticas, alcanza altas concentraciones en la bilis y se excreta sin cambios en la orina, su semivida es de 60 min. En odontologa se emplea como alternativa de la amoxicilina. Dosis 0.25g cada 6 a 8 hs. -Cefadroxilo: congnere cercano a la cefalexina, tiene buena penetracin en los tejidos incluso en los del alvolo dental, ejerce accin ms sostenida en el sitio de infeccin y puede administrarse cada 12 hs, sus indicaciones son iguales a la cefalexina y a menudo se eligen en las infecciones dentales. Dosis: 0.5 a 1g dos veces al da. 2 generacin: Cefuroxima, Cefoxitina (parenteral)- Cefaclor, Cefuroxima (oral). 3 generacin: Cefotaxima, Ceftizoxima, Cetriaxona, Ceftazidima, Cefoperazona (parenteral) Cefixima, Cefpodoxima (oral). 4 generacin: Cefepima, Cefpiroma (parenteral). Efectos adversos: Son bien toleradas en general pero ms txicas que las penicilinas. Puede existir dolor en la inyeccin intramuscular, diarreas, reacciones de hipersensibilidad, nefrotoxicidad. Indicaciones; no hay indicaciones absolutas en odontologa para las cefalosporinas excepto como alternativa de las penicilinas en pacientes que presentan erupciones cutneas o reacciones alrgicas menores (no hipersensibilidad). En caso de infecciones resistentes a las penicilinas o amoxicilina se puede emplear, En odontologa en general se indican las de 1 y 2 generacin y por va oral, se usan por su actividad contra G+ y por su penetracin en el alvolo. Los compuestos de 2 generacin son los preferidos por su actividad contra anaerobios bucales, la cefalexina y cefadroxilo son alternativas en profilaxis de endocarditis y de la infeccin de heridas.

Interacciones: cefalosporinas en general: diurticos y polimixinas aumenta la nefrotoxicidad. aminogluccidos y probenecid: efecto sinrgico. hipoglucemiantes orales: aumenta la hipoglucemia. cefalotina, cefalexina: anulan el efecto de los anticonceptivos. MONOBACTMICOS: Aztreonam: se llama as porque tiene un solo anillo, inhibe a bacilos entricos G- y H. influenzae, Pseudomonas,pero no tiene actividad contra cocos G+ o anaerobios fecales. Es resistente a las betalactamasas de los G-. no tiene indicacin absoluta en odontologa. CARBAPENEMES: Imipenem: es un betalactmico extremadamente potente y de muy amplio espectro. Su indicacin es para infecciones intrahospitalarias. SELECCIN DE FRMACOS en odontologa las penicilinas son de primera eleccin mientras que las cefaloxporinas no son de primera eleccin en infecciones odontolgicas. penicilinas: son efectivos contra estreptococos, estfilococos, enterococos, lactobacilos, corinebacterias, aerobios (g+), neisserias, peptoestreptococos, actinomices, bifidobacterias, beilonelas, fusobacterias, bacteroides, espiroquetas. cefalospornas: son efectivos contra cocos aerobios (g+) (no enterococos), estfilococos, aureus, g- anaerobios, poca actividad sobre bacteroides. en pacientes alrgicos a la penicilina se puede sustituir por eritromicina, cefalosporinas, clindamicina o vancomicina. las penicilinas de depsito no tienen uso en odontologa para tratamiento ni profilaxis de infecciones odontolgicas. CARBENICILINA, TICARCILINA Y PIPERACILINA NO TIENEN USO ODONTOLGICO. BIBLIOGRAFA: Tripathi, Farmacologa en Odontologa. Goodman Gilman, Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica.

Katzun. Vademcum PR. AO 1998. ACTIVIDADES 1- Con su grupo habitual de trabajo en el seminario taller, confeccione previamente a la clase, un cuestionario de cinco preguntas, las mismas deben ser de comprensin, anlisis, etc. para intercambiar con otros grupos y ser respondidas en clase, para un posterior debate. (Debern presentar dos copias del cuestionario grupal en la clase del 25 y 26/9 segn corresponda.) 2- Justifique por qu las penicilinas son antibiticos de primera eleccin en patologas odontolgicas mediante la confeccin de un cuadro conceptual. 3- Pueden los pacientes alrgicos a la penicilina tomar con seguridad cefalosporinas? Explique.