Diretrizes para o Gerenciamento do Risco em Farmacovigilncia I.

Introduo: Com a funo de proteger, promover e defender a sade, a vigilncia sanitria desenvolve um conjunto de aes complexas e intercomplementares de profundo significado para a segurana sanitria de produtos e servios. As aes de sade so essencialmente preventivas, exercidas predominantemente sobre riscos reais e potenciais relacionados a produtos, processos e condies sanitrias, visando prevenir, minimizar ou eliminar ampla variedade de riscos sade. Sua natureza regulatria a mantm necessariamente nas competncias exclusivas do Estado, pois a este cabe a garantia dos interesses sanitrios da coletividade. A regulao sanitria regida por legislao, cujo cumprimento deve ser garantido pelo poder de autoridade do Estado, o qual, por meio de seu aparato, tambm deve assegurar o respeito aos direitos de todos os cidados e dos agentes do seguimento produtivo. Para o desempenho desse papel social, as aes de vigilncia articulam-se com a organizao do poder, submetendo-se aos princpios jurdicos que regem a Administrao Pblica, seja no que se refere legalidade dos atos, seja no que tange supremacia do interesse pblico sobre o particular. A atuao em defesa dos interesses pblicos e em instncias de participao e controle social do Sistema nico de Sade demanda uma interao com as trs esferas de gesto, entidades do seguimento produtivo, profissionais de sade, comunidade cientfica e consumidores, visando a promoo efetiva de um gerenciamento de risco dos produtos sob vigilncia sanitria. I.A) Gerenciamento do Risco em Vigilncia Sanitria: As intervenes da vigilncia sanitria so norteadas pela noo de risco, seja este um risco potencial ou dano real oriundos dos processos de produo e consumo, razo pela qual este componente do sistema de sade adquire uma feio mediadora entre os interesses da sade e os interesses econmicos. O enfoque de risco est presente na definio de vigilncia sanitria incorporada pela Lei Orgnica da Sade (Lei n 8080/90, Art. 6 , 1):
(...) um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo, da circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade.

No campo da sade, o risco corresponde probabilidade de ocorrncia de um evento nocivo em um determinado perodo de observao. O risco pode ser referenciado como fenmeno coletivo, ou seja, remetendo a uma populao.

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Na sade pblica, a aplicao do conceito de risco usada para a identificao de grupos populacionais que diferem entre si em relao probabilidade de desenvolver eventos relativos sade. O conceito aplicado para planificao e gesto, identificando-se os grupos de maior exposio a risco sade, seja em processo de produo de mercadorias, seja pelo consumo de medicamentos em condies inadequadas de uso, seja, ainda, por exposio a riscos em meios de circulao de pessoas e mercadorias. Na rea de vigilncia sanitria, que lida com permanente incorporao tecnolgica e saberes de diversas reas do conhecimento, as vrias faces do conceito de risco se alargam e se articulam, seja com noes e conceitos inerentes esfera da proteo da sade tais como finalidade, eficcia, efetividade, nocividade, qualidade, segurana seja com princpios que resguardam a tica sanitria princpio biotico do benefcio e a responsabilidade pblica. Alm disso, quando o conhecimento cientfico insuficiente para identificar e estimar os riscos possvel se apropriar do princpio da precauo. O Gerenciamento de Risco em Farmacovigilncia o processo de lidar com incertezas no ambiente do uso de medicamentos no perodo ps-registro (Vigi-Ps), visando aumentar os benefcios e reduzir os riscos de produtos e processos. I.B) Farmacovigilncia: Um dos principais focos da farmacovigilncia, seja qual for a esfera de atuao, identificar precocemente sinais de risco sade pblica, sugeridos por eventos adversos. O xito dessa tarefa ser mais provvel se forem comparados os dados nacionais com a potencialidade de cada Estado ou regio. Alm disso, um sinal de segurana pode ser confirmado, fortalecido, minimizado ou descartado pela combinao de dados e experincias sobre o uso dos medicamentos em nvel nacional, podendo ainda ser melhor qualificado, se possvel, com as experincias relatadas em vrios pases. Os principais eventos adversos, no mbito da farmacovigilncia, so as reaes adversas, os erros de medicao, a inefetividade teraputica, os desvios de qualidade que afetam a sade dos usurios, as intoxicaes, o abuso, as interaes medicamentosas e os problemas decorrentes do uso no aprovado para uma dada indicao teraputica. Estes eventos so periodicamente monitorados para a identificao de sinais de segurana. A Organizao Mundial da Sade define Farmacovigilncia como a cincia e as atividades relativas identificao, avaliao, compreenso e preveno de efeitos adversos ou qualquer outro problema relacionado a medicamentos (OMS, 2002). I.C) Objetivos: Este documento uma diretriz para o Sistema Nacional de Notificao e Investigao em Vigilncia Sanitria (Vigi-ps) no Gerenciamento do Risco em Farmacovigilncia, tendo como objetivo harmonizar os conceitos e processos de trabalho. O Sistema Nacional de Farmacovigilncia um subsistema do Vigi-ps, que por sua vez um subsistema do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS). Para a realizao das atividades de farmacovigilncia, ser utilizado o Notivisa (Sistema Nacional de Notificaes para a Vigilncia Sanitria). Esta uma ferramenta informatizada na plataforma web, que permite receber as notificaes de eventos adversos (EA) e queixas tcnicas (QT) relacionadas com os produtos sob vigilncia sanitria. As atividades de farmacovigilncia sero desenvolvidas pelas trs esferas de gesto, conforme pactuao.

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II. Orientaes Gerais para o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS): As atividades de competncia do SNVS sero desenvolvidas entre as trs esferas de gesto, conforme normatizao em vigor e estabelecida, mas sempre em processo colaborativo. Cada uma das atividades do gerenciamento do risco pode estar ocorrendo concomitantemente, considerando que a farmacovigilncia apresenta processos dinmicos. Foram descritas, nesse documento, diversas atividades que sero desenvolvidas de acordo com as necessidades detectadas na dependncia de cada situao em anlise. Outras atividades podero ser desenvolvidas, na dependncia da especificidade de cada caso. Deve-se preservar a confidencialidade das informaes referentes notificao. importante manter o Sistema de Informao NOTIVISA constantemente atualizado quanto s atividades realizadas.

III. Definies: Agrupamento (Cluster): Designa a constatao de proporo mais elevada de um acontecimento, sem que haja prejuzo caso exista uma explicao para o mesmo. Tal constatao pode ocorrer tanto em uma regio determinada (agregado espacial), quanto ao longo de um perodo determinado (agregado temporal) ou em uma regio determinada em um dado perodo (agregado espao-temporal). Pode ser mais aplicvel para as suspeitas de desvio da qualidade. (Modificado de: Bernard Bgaud & Luis H. Martn Arias. Diccionario de Farmacoepidemiologa. Espanha: Masson, 1997).

Anlise das notificaes de evento adverso: o processo de interpretao de uma notificao, que deve combinar diversos conhecimentos para que a informao notificada seja apropriadamente documentada, analisada e compreendida. Tal interpretao deve ser colocada em uma perspectiva adequada, para que, a qualquer momento, possa ser estabelecido o perfil benefcio-risco para um produto. Existem alguns elementos que devero ser considerados: qualidade da notificao, verificao, codificao e classificao do tipo do problema, relevncia, identificao de notificaes duplicadas, avaliao de causalidade, validao, gravidade, previsibilidade, necessidade de acompanhamento (follow-up), deteco de sinal e indicativo para o gerenciamento do risco (GFARM). (Fontes consultadas: CIOMS V, 2001 e Monitorizao da Segurana de Medicamentos, de autoria da OMS, 2005 [pg. 14]).

Avaliao da Causalidade: Compreende a avaliao da probabilidade de que um evento adverso seja conseqncia do uso do medicamento, quando se refere a um caso individual. As categorias de causalidade definidas pela OMS (2005) so apresentadas a seguir:

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 Definida: Trata-se de evento clnico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratrio, que ocorre em espao de tempo plausvel em relao administrao do medicamento e que no pode ser explicado por doena de base ou por outros medicamentos ou substncias qumicas. A resposta suspenso do uso do medicamento deve ser clinicamente plausvel. O evento deve estar definido farmacolgica ou fenomenologicamente, usando-se um procedimento de reintroduo satisfatria, se possvel. Provvel: Trata-se de evento clnico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratrio, que se apresenta em perodo de tempo razovel de administrao do medicamento, improvvel de ser atribudo a uma doena concomitante ou outros medicamentos ou substncias qumicas, e que apresenta uma resposta clinicamente razovel a suspenso do uso do medicamento. Informaes sobre a reintroduo no so necessrias para completar esta definio. Possvel: Trata-se de evento clnico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratrio, que se apresenta em perodo de tempo razovel de administrao do medicamento, mas que tambm pode ser explicado por doena concomitante ou outros medicamentos ou substncias qumicas. Informaes sobre a suspenso do uso do medicamento podem estar ausentes ou obscuras. Improvvel: Trata-se de evento clnico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratrio, em que a associao temporal com a administrao do medicamento torna uma relao causal improvvel e em que outros medicamentos, substncias qumicas ou doenas subjacentes propiciam explicaes plausveis. Condicional/No classificada: Trata-se de evento clnico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratrio, notificado como sendo um evento adverso, sobre o qual so necessrios mais dados para avaliao adequada ou quando os dados adicionais esto sendo analisados. No acessvel/No classificvel: Trata-se de notificao que sugere um evento adverso que no pode ser avaliado, porque as informaes so insuficientes ou contraditrias e no podem ser completadas ou verificadas. Consulta Restrita: uma comunicao geralmente feita a partir da Vigilncia Sanitria em sua rea de abrangncia para promover a busca de um evento adverso, retroalimentando o sistema e visando a gerao ou fortalecimento de uma hiptese (sinal), quando necessrio. Possui natureza restrita para evitar alarmes e crises precipitadas.

Crise: um evento no planejado que desencadeia uma ameaa real, observada ou possvel segurana ou sade de pessoas relacionadas a uma dada organizao ou servio, podendo atingir sua reputao ou credibilidade. Uma crise tem o potencial de exercer impacto significativo nas operaes da organizao ou impor comprometimento legal, econmico, ambiental ou relativo reputao de forma bastante significativa (Fonte: OMS. Expecting the Worst - Crisis Management. 2000).

Desvio da Qualidade de Medicamentos (DQ): o afastamento dos parmetros de qualidade estabelecidos para um produto ou processo (RDC 210/03).

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Erro de Medicao: qualquer evento evitvel que pode causar ou levar a um uso inapropriado de medicamentos ou causar dano a um paciente, enquanto a medicao est sob o controle dos profissionais de sade, pacientes ou consumidores. Este evento pode estar relacionado com a prtica profissional, os produtos para a sade, procedimentos e sistemas, incluindo prescrio, orientaes verbais, rotulagem, embalagem e nomenclatura de produtos industrializados e manipulados, dispensao, distribuio, administrao, educao, monitorizao e uso. (Traduo livre de National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Acessado pelo site http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html em 13 de agosto de 2007.).

Evento adverso/Experincia adversa: Qualquer ocorrncia mdica desfavorvel, que pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento, mas que no possui, necessariamente, relao causal com esse tratamento (OMS, 2002)

Evento Adverso Grave/Reao Adversa Grave (OMS/ICH-E2D): Para fins de farmacovigilncia, so consideradas graves as situaes apresentadas a seguir.

bito. Ameaa vida: H risco de morte no momento do evento.

Hospitalizao ou prolongamento de hospitalizao j existente: H necessidade de atendimento hospitalar ou prolongamento da internao. Refere-se a eventos ou reaes em decorrncia do uso de medicamentos que devem ser tratados em ambiente hospitalar. Estes podem ser a causa da ida do paciente ao hospital ou podem ocorrer durante o perodo de observao ou internao, prolongando a permanncia do paciente. Incapacidade significativa ou persistente: uma interrupo substancial da habilidade de uma pessoa conduzir as funes de sua vida normal. Como exemplo, pode-se citar um ataque isqumico transitrio sem seqela permanente. Anomalia congnita.

Evento clinicamente significante: qualquer evento decorrente do uso de medicamentos que necessitam interveno mdica, a fim de se evitar bito, risco vida ou atendimento hospitalar. Eventos adversos de especial interesse: So aqueles que representam uma preocupao mdica e cientfica, necessitando de notificao, anlise e monitorizao prioritrias. Estes eventos podem requerer investigao adicional, com o objetivo de melhor caracteriz-los e compreend-los. Podem ser de interesse em determinados momentos, por seu impacto negativo para a sade pblica, para os quais comunicao rpida e monitorizao so apropriadas. Podem ser graves ou no-graves.

- Exemplos de eventos de especial interesse graves: agranulocitose, anafilaxia, anemia aplstica, cegueira, fibrilao atrial, hipertermia maligna, Lupus Eritematoso Sistmico, necrlise epidrmica txica, rabdomilise, Sndrome de Stevens Johnson. - Exemplos de eventos no-graves: alopcia e perda do paladar.

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Os eventos adversos de especial interesse podem incluir, ainda, aqueles caracterizados como potenciais precursores ou prdromos para condies mdicas mais graves em indivduos susceptveis. Evento Inesperado/Reao Inesperada: evento cuja natureza ou intensidade no coerente com as informaes constantes na bula do medicamento ou no processo do registro sanitrio no pas, ou, ainda, que seja inesperado de acordo com as caractersticas do medicamento (OMS, 2005).

Gerenciamento de risco: a tomada de decises relativas aos riscos ou a ao para a reduo das conseqncias ou probabilidade de ocorrncia (OMS, 2002).

Inefetividade: a ausncia ou a reduo da resposta teraputica esperada de um medicamento, sob as condies de uso prescritas ou indicadas em bula.

Intoxicao medicamentosa: a resposta nociva decorrente do uso, intencional ou no, de um medicamento em doses superiores quelas usualmente empregadas para profilaxia, diagnstico, tratamento ou para modificao de funes fisiolgicas.

Investigao: o processo sistematizado de exame dos fatos e informaes para avaliar um evento. Por meio da coleta de evidncias, procura-se determinar verdadeiras causas e circunstncias daquele evento.

Monitoramento: atividade de vigilncia peridica ou contnua, que visa identificar alteraes ou variaes de comportamento da segurana dos medicamentos, podendo gerar sinais de segurana para investigao adicional.

Previsibilidade: Corresponde possibilidade de ocorrncia de evento adverso/reao adversa que seja esperado (previsvel) ou no (imprevisvel).

Queixa tcnica: qualquer notificao de suspeita de alterao ou irregularidade de um produto/empresa relacionada a aspectos tcnicos ou legais, que poder ou no causar dano sade individual e coletiva (NUVIG, 2007). So exemplos de situaes que podem ser notificadas como queixa tcnica: deteco de empresa sem Autorizao de Funcionamento de Empresa (AFE), medicamentos sem registro, produtos falsificados e desvios da qualidade de medicamentos.

Reao Adversa a Medicamento: qualquer resposta prejudicial ou indesejvel, no intencional, a um medicamento, que ocorre nas doses usualmente empregadas no homem para profilaxia, diagnstico, terapia da doena ou para a modificao de funes fisiolgicas.

Sinal: informao sobre possvel relao causal entre um evento adverso e um medicamento, sendo que tal relao desconhecida ou foi documentada de forma incompleta anteriormente. Normalmente, necessria a existncia de mais de uma notificao para que seja gerado um sinal mas, dependendo da gravidade do evento e da qualidade da informao, pode ser gerado um sinal com apenas uma nica notificao. Tambm pode ser includa como sinal uma reao adversa conhecida, para a qual houve mudana do padro de intensidade ou freqncia. A identificao de um sinal

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demanda uma explicao adicional, vigilncia contnua ou aplicao de processo de investigao. Validao: a ao (ou o conjunto de aes) que tem como objetivo provar que qualquer procedimento, processo, equipamento (at mesmo os softwares ou hardwares usados), material, atividade ou sistema usados na farmacovigilncia, de fato, conduzem aos resultados esperados (OMS 2005).

Verificao: So os procedimentos desenvolvidos na farmacovigilncia para assegurar que os dados contidos em uma notificao final correspondam s observaes originais. Estes procedimentos podem aplicar-se a pronturios mdicos, dados em formulrios de notificao de casos (em forma impressa ou eletrnica) e anlises e tabelas estatsticas (OMS, 2005).

Uso no aprovado (Uso off label): o emprego de um medicamento para uma indicao teraputica no aprovada pela ANVISA.

IV. Processo de Gerenciamento de Risco em Farmacovigilncia: Para o Gerenciamento de Risco no mbito da farmacovigilncia nem todas as atividades descritas neste item devero ser executadas de forma integral para todas as notificaes recebidas, cabendo ao gestor avaliar. Entretanto, as etapas a seguir so uma recomendao para os trs nveis de gesto. IV. A) Etapas de Gerenciamento de Risco: a) Notificao: relato de qualquer evento adverso ou queixa tcnica relacionado a medicamento a ser submetido autoridade sanitria. Toda notificao dever ser inserida no NOTIVISA. b) Anlise caso a caso: Deve ser realizada o mais breve possvel aps o recebimento da notificao, devendo ser considerados alguns pontos para sua realizao que se seguem: Qualidade da notificao; Verificao; Codificao dos medicamentos, reaes adversas e indicaes teraputicas; Relevncia do evento para a sade pblica; Duplicidade de notificaes; Gravidade; Previsibilidade (ou evento adverso esperado ou inesperado); Causalidade; Validao; Acompanhamento do caso em relao ao desfecho clnico (follow-up); Deteco de sinal ou indicativo para monitorizao peridica (gerenciamento do risco).

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c) Identificao de sinal Qualitativa: a notificao ou notificaes que sejam inesperadas e importantes, cuja qualidade, complementao de dados, causalidade e importncia da relao evento adverso/medicamento so suficientes para justificar uma investigao, mesmo em um pequeno nmero de casos. Algumas categorias favorecem a identificao qualitativa de um sinal:

- Natureza (p.ex: primeiro caso de hepatite); - Intensidade (p.ex: primeiro caso de hepatite fulminante); - Especificidade (p.ex: primeiro caso de hepatite colesttica); - Definio de um novo fator de risco (p.ex: hepatite em pacientes com AIDS ou interao medicamentosa induzindo o aparecimento de torsades de pointes). Quantitativa: o aumento da freqncia de notificao de um dado par evento adverso/medicamento em um perodo de avaliao ou estudo. O sinal pode ser identificado quando, por exemplo:

- A freqncia em um perodo o dobro do perodo anterior para um produto, aps a correo do denominador (uso, vendas etc); - A freqncia para um produto maior do que os produtos de uma mesma classe teraputica, aps a correo do denominador (uso, vendas etc); - Estudos epidemiolgicos que diferem das taxas de notificao no perodo ps-registro; - Utilizao de mtodos matemticos de identificao de sinal, como por exemplo, o PRR (Proportional Reported Ratio, abordagem adaptada do clculo do risco relativo). d) Investigao: O processo de investigao ocorrer sempre que for detectada a necessidade de conhecimento mais aprofundado de um problema com medicamentos. As prioridades de investigao descritas no item V.C so uma orientao para a sua execuo. Embora os aspectos operacionais de uma investigao em farmacovigilncia possam variar dependendo da natureza e a fonte de um sinal, geralmente sua execuo pode seguir alguns passos previamente definidos, conforme descrito a seguir: 1. Delimitao do problema: Designar responsveis pela anlise e acompanhamento da investigao em nvel local; Analisar a documentao sobre produto/fabricante;

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(A documentao pode incluir: registro do medicamento, Autorizao de Funcionamento de Empresa (AFE)/Autorizao Especial de Funcionamento, Certificado de Boas Prticas de Fabricao (BPF), inspees, anlises laboratoriais anteriores, bula do medicamento, relatrio de farmacovigilncia, alertas e informes emitidos, entre outros.) Coletar dados sobre a cadeia do medicamento; Contatar a VISA do notificador e a VISA sede da empresa detentora do registro, se for o caso, alm do detentor do registro e/ou reas afins; Levantar histrico de notificaes (identificar se existem outros casos ou notificaes duplicadas); Buscar na bibliografia a hiptese (avaliao extrnseca) como, por exemplo: monografias de frmacos, artigos cientficos especficos relacionados com o tema, estudos epidemiolgicos, estudos de bancos de dados (nacional e internacional), dados de segurana encaminhados ao registro, relatrios das indstrias; Identificar os fatores de risco tericos e gerar a hiptese de trabalho; (Avaliar a necessidade de opinio de especialista de forma preliminar, para esclarecimento de dvidas iniciais.); Avaliar a necessidade de consultor ad hoc em qualquer especialidade relevante para apoiar as discusses do caso como, por exemplo: especialidades mdicas, farmacologia, toxicologia, farmacoepidemiologia; Determinar os parmetros iniciais da investigao: - Tipo dos dados: Se formada uma srie de casos provenientes da notificao de evento adverso/medicamento, fazer sua caracterizao, ou seja, estabelecer a pergunta inicial a ser investigada. necessrio tambm definir os limites e o escopo da investigao. - Durao: Avaliar se a investigao poder ser realizada rapidamente e qual sua prioridade. Determinar quando a coleta de dados ser interrompida para o incio da anlise. Estimar uma data de trmino da investigao. 2. Definio do problema e das causas: Coletar dados sobre o evento (no local da ocorrncia, se necessrio); Avaliar histria clnica, se necessrio, incluindo consulta ao pronturio; Entrevistar as equipes de sade envolvidas, se necessrio; Contatar o notificador, se for o caso, para acompanhamento (follow-up) dos casos, obteno de dados no descritos ou desconhecidos at o momento e/ou verificao dos dados j notificados (questionrio estruturado); Verificar se existem causas conhecidas sobre o problema e fatores relacionados ao processo de uso do produto; Realizar a coleta de material do paciente, se necessrio;

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(Recomendaes para realizao de necropsia: - Identificar, de forma precisa, o material coletado com os dados do paciente. - Realizar a necropsia em at 72 horas. - Obter o protocolo completo da necropsia. - Proporcionar toda a informao ao servio forense. No rtulo do material coletado deve ser relatada a substncia suspeita. - As amostras no devem ser lavadas para evitar a perda da substncia suspeita. - Havendo envolvimento judicial, as embalagens devem ser lacradas sob a presena de testemunhas com os seus devidos registros..). Amostras de peas anatmicas e material biolgico: Para exame toxicolgico:

Ex. Crebro, fgado, contedo de estmago 80 a 100 g. Enviar as amostras sem formol somente em pacotes resfriados (1-5C). Enviar 3 a 4 cm de cada rgo, com formol.)

Para exame anatomopatolgico:

Ampliar ou fortalecer o sinal em nvel nacional ou internacional, se necessrio, por consulta restrita e/ou solicitao de colaborao de outras instituies; Estimar o nmero de pacientes expostos, como por exemplo, dose diria, dose diria definida, volume de vendas; Proceder a coleta de amostras do produto envolvido, para a anlise fiscal (se houver evidncias de DQ); Realizar inspeo investigativa na empresa e/ou no Estabelecimento Assistencial de Sade (se houver evidncias de DQ); Reavaliar causalidade/revisar definio de caso, diante de novos dados; Adotar medidas sanitrias por cautela, se necessrio; Aplicar mtodos epidemiolgicos e/ou dados laboratoriais especficos, se necessrio. 3. Avaliao das causas e dos problemas: Analisar o conjunto dos dados obtidos quanto qualidade das informaes, veracidade do caso, plausibilidade clnica, epidemiolgica e temporal. Analisar as provas e evidncias sobre os fatores relacionados ou determinantes do problema, procurando estabelecer a(s) causa(s) primria(s) e identificar as causas alternativas e sua probabilidade; Avaliar a necessidade de interveno com base no conjunto dos dados e evidncias obtidas, inclusive na anlise da relao benefcio-risco;

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 Verificar se todas as aes foram executadas e se h necessidade de execuo de outras aes. Caso seja necessrio, executar aes complementares. Elaborar concluso da investigao baseada nas evidncias em forma de relatrio. O sinal poder ser confirmado, rejeitado ou inconclusivo (nenhuma concluso foi possvel).

e) Tomada de deciso: A tomada de deciso pode ocorrer em qualquer das etapas do processo de gerenciamento do risco com base nos resultados da avaliao, e abrange: Definio e implantao das medidas sanitrias cabveis; (As medidas sanitrias incluem, dentre outras: solicitar alterao na bula; divulgar alertas e informes; restringir comercializao do medicamento; suspender a comercializao/registro do medicamento.) Monitorizao e avaliao do impacto das medidas sanitrias aplicadas; Reviso da deciso original e implementao de decises adicionais, caso necessrias; Elaborao de relatrios de concluso parcial e final. (O relatrio deve conter: - Sumrio: descrever brevemente o problema e se o sinal foi confirmado, rejeitado ou inconclusivo. - Apresentao dos dados originais: informaes que geraram o sinal. - Apresentao dos dados adicionais: dados sobre o benefcio do medicamento, dados sobre o risco do medicamento, dados coletados aps a gerao do sinal. - Discusso, com referncia aos argumentos positivos e negativos: breve comparao com outros produtos e tratamentos disponveis para a mesma indicao, avaliao do impacto do benefcio-risco (incidncia mnima estimada, indicao aprovada X indicao do uso, existncia de terapias alternativas; curso natural da doena se no tratada, avaliao dos benefcios do medicamento, gravidade e freqncia da RAM), opinio do responsvel pela investigao com base nas evidncias coletadas. - Concluso (mesmo que preliminar): A investigao do sinal dever ser concluda classificando-o em: confirmado, rejeitado ou inconclusivo (nenhuma concluso foi possvel). - Sugestes para estudos adicionais, se houver.) f) Comunicao: Informao aos envolvidos sobre as medidas a serem tomadas;

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 Comunicao de risco sanitrio e informao sobre as medidas adotadas. Deve ser levado em considerao os critrios de confidencialidade de dados, veracidade ou mesmo se a investigao deve ser mantida em sigilo. O processo de comunicao pode utilizar de recursos tais como: - Alertas; - Comunicados; - Carta aos profissionais da sade; - Outros documentos (ofcios, cartas circulares, notas tcnicas, press release); - Por meio da mdia, em casos especficos. Elaborao e divulgao de informaes cientficas peridicas ou de interesse sanitrio. V. A) Orientaes Prioridade para a Notificao de Eventos Adversos pelos Profissionais da Sade

Deve ser notificado qualquer evento adverso a medicamentos, ainda que se tenha apenas suspeita e no se conheam todos os detalhes. 1 - Eventos graves; 2 - Eventos inesperados e aumento inesperado da freqncia de eventos esperados; 3 - Quaisquer eventos provenientes dos seguintes medicamentos: Novos; Fitoterpicos; Manipulados; Medicamentos isentos de prescrio. 4 - Eventos no-graves esperados. B) Prioridade de Anlise das Notificaes de Eventos Adversos pelo SNVS (Rotina)

Deve ser analisado todas as notificaes recebidas. Entretanto, dependendo do volume de notificaes e estrutura dos centros de farmacovigilncia, pode-se priorizar as anlises como se segue: 1 - bito; 2 - Eventos graves inesperados e os de especial interesse; 3 - Eventos graves esperados e aqueles no-graves inesperados; 4 - Eventos no-graves esperados.

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C)

Prioridade de Investigao dos Casos pelo SNVS 1 - bito (aqueles que aps anlise so considerados inesperados); 2- Eventos graves inesperados e os de especial interesse, de acordo com os casos analisados; 3- Eventos graves esperados e aqueles no-graves inesperados, de acordo com os casos analisados; 4- Outras situaes de relevncia especial, como, por exemplo:

Situao de crise (quando for necessria aplicao de estratgias de comunicao em situaes de emergncia, atendimento imprensa em veculos de comunicao de massa, convocao de entrevistas coletivas e/ou exclusivas em carter de urgncia, redao de comunicado de imprensa e fatos relevantes sade pblica ou rumores que possam impactar no sistema de sade). Consultas/Estudos ad hoc (elaborados especificamente para uma determinada ocasio ou situao); Situao de relevncia para a sade pblica (podem ser locais ou regionais), incluindo a reviso do perfil benefcio/risco, quando necessrio; Sinal ou cluster que apresente potencial impacto negativo para a sade pblica e que tenha as seguintes caractersticas:

boa evidncia de causalidade; boa descrio dos casos; novo evento ou nova situao; importncia para a sade pblica; potencial para preveno.

5- Eventos no-graves esperados, de acordo com os casos analisados.

D)

Critrios para a Adoo das Medidas Sanitrias:

Gravidade do dano (potencial para desfecho fatal ou que leve a hospitalizao ou incapacidade); Freqncia; Potencial para preveno; Natureza da doena tratada; Benefcios do tratamento com o medicamento; Disponibilidade de tratamentos opcionais, inclusive os no-medicamentosos.

E)

Categorias de Encerramento e Concluso do Caso Notificado no Sistema NOTIVISA:

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Confirmado: Para a farmacovigilncia o desfecho de uma notificao quando se conclui que a avaliao de causalidade Definida, de acordo com a definio apresentada no tpico III.

Provvel: Para a farmacovigilncia, o desfecho de uma notificao quando se conclui que a avaliao de causalidade Provvel, de acordo com a definio apresentada no tpico III.

Possvel: Para a farmacovigilncia, o desfecho de uma notificao quando se conclui que a avaliao de causalidade Possvel, de acordo com a definio apresentada no tpico III.

Improvvel: Para a farmacovigilncia, o desfecho de uma notificao quando se conclui que a avaliao de causalidade Improvvel, de acordo com a definio apresentada no tpico III.

Inconclusivo: Para a farmacovigilncia, o desfecho de uma notificao quando se conclui que a avaliao de causalidade Condicional, No acessvel ou No classificvel, de acordo com a definio apresentada no tpico III.

Descartado: O evento no est relacionado com o medicamento ou com o processo de medicao.

F)

Critrios para o envio de notificaes para o banco de dados da OMS (Uppsala):

RAM graves; RAM inesperadas; Problemas decorrentes do uso no aprovado (uso off label); Uso abusivo de medicamentos; Outras, caso solicitado.

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