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Corrlation entre la contamination fongique de lenvironnement hospitalier et le risque daspergillose invasive nosocomiale
F. Derouin 1,5, C. Alberti 2, A. Bouakline 3, C. Lacroix 1, P. Ribaud 4, 5 RSUM. Laspergillose invasive est une complication redoutable chez les malades dhmatologie fortement immunodprims et chez les transplants. Le contrle de la contamination fongique de lenvironnement, en particulier en cas de travaux raliss proximit des services dhospitalisation, est un lment essentiel de la prvention. Ltude prospective ralise sur quatre annes lhpital Saint-Louis (Paris) dans trois services dhmatologie a permis de montrer que, mme en dehors de toute situation pidmique, il existe une corrlation entre le degr de contamination fongique de lair ou des surfaces des locaux hospitaliers et lincidence de laspergillose invasive nosocomiale. En consquence, la mise en place et le respect permanent des mesures de protection des services risque, ainsi que le suivi rgulier de la contamination fongique dans ces services, nous semblent parfaitement justifis dans la cadre dune dmarche de qualit et de scurit des soins en milieu hospitalier. Mots-cls : Aspergillose invasive - Infection nosocomiale - Hmatologie - Environnement - Aspergillus.

n mars 2000, la Confrence de consensus qui sest tenue lInstitut Pasteur (Paris) sur la prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims (hmatologie, transplantation) a permis de faire le point sur les principaux facteurs de risque, quils soient lis ltat des patients, la nature des affections sous-jacentes et des traitements ou lenvironnement (1). Le rle dterminant de larobiocontamination aspergillaire est reconnu, mais la physiopathologie et les conditions de survenue de laspergillose invasive font encore lobjet dun dbat entre un risque primitif directement li linhalation de spores, qui conduit une infection volutive, et dun risque secondaire diffr, conscutif une colonisation prexistante des voies ariennes suprieures et ne conduisant une aspergillose invasive qu loccasion dune immunodpression importante et prolonge. Quelle que soit lhypothse retenue (voire les deux), la prvention base sur le contrle de larocontamination aspergillaire doit tre privilgie, cause notamment de lefficacit insuffisante de la chimioprophylaxie primaire. Cependant, les modalits et les conditions dapplication de ces mesures prventives restent difficiles dfinir pour plusieurs raisons. La

premire, dordre technique, vient du manque de standardisation des techniques dvaluation de la contamination fongique et des difficults dinterprtation des rsultats ; en particulier, il nexiste aucun seuil dfini de contamination au-del duquel on peut considrer que le risque aspergillaire est significativement augment. La deuxime est plus fondamentale, car un doute persiste sur lexistence dune relle corrlation entre la contamination environnementale par Aspergillus et la survenue des cas daspergillose invasive. Lanalyse des donnes de la littrature ainsi que les rsultats dune tude mene pendant quatre annes conscutives lhpital Saint-Louis (2) nous permettent dapporter des lments de rponse et de mieux dfinir le risque nosocomial li la contamination fongique de lenvironnement. SYNTHSE DES DONNES DE LA LITTRATURE Analyse des situations pidmiques De nombreuses tudes ralises lors dpidmies daspergilloses invasives nosocomiales montrent clairement une relation entre la survenue dun pic de contamination et une incidence accrue des cas daspergillose invasive. Dans la plupart de ces pidmies, la contamination fongique est directement lie la survenue de travaux raliss dans lunit de soins ou proximit, et labsence ou linsuffisance de protections physiques des malades (3, 4). Dans plusieurs tudes, les auteurs insistent sur la brivet de lpisode darocontamination, avec la notion de nuage de spores dont la dure nexcderait pas quelques
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Laboratoire de parasitologie-mycologie ; Dpartement de biostatistique et dinformatique mdicale ; Unit fonctionnelle de lutte contre les infections nosocomiales ; 4 Unit de greffe de moelle ; 5 Comit de lutte contre les infections nosocomiales ; hpital Saint-Louis, 75475 Paris Cedex 10.

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heures (5). Ces constatations ont conduit des recommandations spcifiques en cas de travaux en milieu hospitalier, portant sur les conditions disolement du chantier et la protection physique des services et des malades risque (3, 6). En dehors des situations pidmiques La corrlation entre la contamination environnementale et lincidence de laspergillose nest pas clairement tablie. Plusieurs arguments directs et indirects plaident en sa faveur. La mise en place de systmes de traitement dair avec filtres HEPA et flux laminaire est une mesure efficace de prvention de laspergillose invasive (7, 8). Aspergillus est un champignon ubiquitaire constamment retrouv dans lenvironnement, y compris dans les tablissements hospitaliers (9, 10). Des cas daspergillose sont observs sans relation avec une contamination fongique massive et/ou la ralisation de travaux. loppos, deux tudes font tat dune absence de corrlation entre la quantification de Aspergillus dans lair et la survenue de cas daspergillose invasive. Cependant, la conclusion de ces tudes doit tre relativise en raison du petit nombre de cas daspergillose observs (6 cas) et de la dure limite (54 semaines) de surveillance de lenvironnement (11, 12). Ncessit dune tude prospective En raison des nombreux facteurs qui peuvent influer sur larocontamination fongique et de la faible incidence de laspergillose invasive, seule une tude ralise sur plusieurs annes et dans des conditions strictes de recueil dinformations et danalyse pouvait permettre une valuation de la corrlation environnement-aspergillose dans une situation non pidmique. Cette tude a t ralise lhpital Saint-Louis entre 1995 et 1998. Elle a permis de conclure la prsence dune relation significative entre la contamination fongique environnementale et lincidence des cas daspergillose invasive en hmatologie (2). TUDE PROSPECTIVE LHPITAL SAINT-LOUIS Cellule aspergillaire En raison des nombreux paramtres prendre en compte dans le recueil et le suivi des donnes cliniques et environnementales sur laspergillose invasive, la coordination de ltude a t assure par un groupe de travail pluridisciplinaire, cr en janvier 1995 et comportant des reprsentants du laboratoire de parasitologie-mycologie, de lUnit fonctionnelle de lutte contre les infections nosocomiales, des services cliniques accueillant des patients risque daspergillose (hmatologie, maladies infectieuses, ranimation), de la pharmacie, des services techniques, de la direction du service de soins infirmiers et de la direction des Affaires conomiques (service htellerie). La cellule aspergillaire a travaill en troite collaboration avec lUnit mdicalisation du systme dinformation (MSI) pour les relevs de dates dhospitalisation et les calculs dincidence et le dpartement de biostatistique et dinformatique mdicale pour les tudes de corrlation.
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Slection des services tudis En fonction des facteurs de risque connus de laspergillose invasive et dune probabilit de survenue de cas, trois services dhmatologie ont t retenus : lunit de greffe de moelle, le service dhmatologie pdiatrique et le service dhmatologie adulte. Ces trois services sont situs dans le mme btiment de lhpital Saint-Louis. Lunit de greffe de moelle comporte 19 chambres, dont 16 sont quipes de flux laminaire avec filtres HEPA et 3 sont haut renouvellement dair (HRA), galement quipes de filtres HEPA. Lensemble du service est en pression positive. Le service dhmatologie adulte est compos de 21 chambres, dont 2 sont quipes de flux laminaire et de filtres HEPA et 2 sont des chambres haut renouvellement dair. Le service dhmatologie pdiatrique comporte 22 chambres, dont 4 flux laminaire. Les deux services dhmatologie disposent dun sas dentre et sont aliments par un air filtr, mais ne sont pas en pression positive. Dans les diffrents services, un bionettoyage quotidien, voire pluriquotidien, est effectu dans les zones de soin et les parties communes. Ltude simultane de ces trois services permettait, en dehors de lvaluation de la corrlation environnement-aspergillose, dapprcier les diffrents degrs de pollution fongique en fonction des quipements de filtration dair des services. Slection des patients tudis Dans les trois services, le suivi de lincidence des cas daspergillose invasive a t limit aux patients considrs comme haut risque, cest--dire tous ceux bnficiant dune greffe de moelle allognique ou ayant t traits par chimiothrapie pour une leucmie aigu. Pour chaque patient, les dates dadmission et les dures de tous les sjours hospitaliers aprs le dbut de la chimiothrapie ou de la greffe ont t releves. Les donnes cumules du nombre de jours dhospitalisation ont t utilises pour calculer les incidences daspergillose invasive dans chaque service. Diagnostics daspergillose invasive Pendant toute la dure de ltude, ces services taient tenus de dclarer mensuellement tous les cas daspergillose suspects. Les donnes cliniques ou radiologiques de ces dclarations ont ensuite t recoupes avec les donnes biologiques (mycologie, antignmie) et thrapeutiques (prescription dantifongiques) pour valider les diagnostics daspergillose invasive, certaine, probable ou possible, suivant des critres prcdemment bien dfinis (13). Pendant la priode dtude, 79 cas daspergillose invasive ont t diagnostiqus (34 certains et 45 probables). Aspergillus fumigatus a t isol chez 71 % dentre eux (56 malades), Aspergillus flavus dans 19 %, Aspergillus niger dans 3% et Aspergillus sp dans 7 % des cas. Ces donnes mycologiques sont en accord avec celles de la littrature, confirmant la prdominance de A. fumigatus. La rpartition du nombre de cas au cours de la priode dtude ne montre aucun pic ni aucune variation saisonnire, suggrant donc une situation de type endmique.
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Analyse du caractre nosocomial de laspergillose En raison des incertitudes sur le dlai entre la contamination fongique et la survenue des manifestations cliniques ou biologiques de laspergillose, nous avons arbitrairement adopt les dfinitions suivantes : La nosocomialit de laspergillose a t considre comme non exclue si le patient navait aucun signe suspect daspergillose ladmission, si les premiers signes diagnostiques (radiologie, biologie) ont t observs plus dune semaine aprs ladmission, et si le patient navait pas quitt lhpital pendant son sjour. Elle a t considre comme exclue si le patient avait des antcdents ou des signes daspergillose ladmission. Tenant compte de ces critres, la nosocomialit a t considre comme non exclue chez 64 des 79 patients (81 %) prsentant une aspergillose certaine ou probable. Trente-trois cas ont t observs dans lunit de greffe de moelle, 22 dans le service dhmatologie adulte et 9 dans le service dhmatologie pdiatrique, correspondant, suivant les annes, des incidences comprises entre 0,99 et 2,59/1 000 patients/jour dans lunit de greffe de moelle, entre 0,4 et 1,7/1 000 en hmatologie adulte et entre 0 et 0,97/1 000 en hmatologie pdiatrique. Suivi de la contamination environnementale Les conditions techniques de la surveillance mycologique ont t identiques pendant les quatre annes de ltude. Les prlvements dair ont t effectus avec un impacteur (Bio Impactor 100-08, Air Stratgie) en prlevant 250 litres un dbit de 100 litres/minute. Les prlvements de surface ont t raliss avec des couvillons humidifis sur des surfaces denviron 50 cm2. Les chantillons ont t ensemencs sur glose au malt additionne de chloramphnicol et incubs 37 C pendant 72 heures. Tous les champignons filamenteux ont t identifis par leurs caractres macroscopiques et microscopiques. Les rsultats ont t exprims en nombre dunits formant colonies (UFC)/m3 pour lair et en pourcentage de prlvements positifs/prlvements raliss pour les surfaces. Les trois units ont fait lobjet dune surveillance bimensuelle, avec de rares interruptions (notamment en raison de la fermeture temporaire de lunit de greffe de moelle pour travaux de rnovation). chaque fois, 9 14 prlvements dair et 20 55 prlvements

de surface ont t raliss dans chaque service, dans les chambres flux laminaire (sous flux et hors flux), les chambres HRA et les chambres conventionnelles (services dhmatologie), ainsi que dans trois cinq sites diffrents des parties communes de chaque service : sas, entre du service, salle de repos, salle de soins, salle de runion. Les prlvements de surface ont t principalement raliss au niveau du sol, des murs, du mobilier et des grilles dextraction. La synthse des rsultats de plus de 3 000 prlvements dair et 9 000 prlvements de surface est prsente dans le tableau I. Dans les trois services, on note labsence de contamination arienne sous flux laminaire dans les chambres quipes de filtre HEPA ; les contaminations de surface y sont tout fait exceptionnelles et de faible intensit. Hors flux, que ce soit dans les chambres flux laminaire ou dans les chambres HRA, la contamination arienne est trs exceptionnelle (une fois), alors que la contamination des surfaces est observe dans les trois services, avec une prdominance de champignons autres que Aspergillus. Dans les chambres conventionnelles des deux services dhmatologie, la contamination arienne est observe dans environ 5 10 % des prlvements ; la contamination de surfaces tait beaucoup plus frquente, dpassant 40 % pour des champignons autres que Aspergillus. Enfin, dans les pices communes des diffrents services, la contamination arienne est observe pour 16 46 % des prlvements et la contamination des surfaces est trs frquente, en particulier pour les champignons autres que Aspergillus. Analyse de la contamination fongique dans les services Trois constats peuvent tre faits partir de ces rsultats : Il existe un gradient de contamination allant des pices communes, pour les valeurs les plus leves, jusquaux zones sous flux, o la contamination est quasiment nulle. Il est intressant de noter que ce schma gnral de contamination est retrouv dans les trois services quels que soient le mode de traitement dair ou la prsence ventuelle dune pression positive. La constatation dun gradient de contamination de ce type a dj t souligne par dautres quipes qui, comme nous, suggrent quil existe un risque potentiel de contamination par transport passif des pices communes vers les zones plus protges (5, 12).

Prlvement/service A IR Unit de greffe de moelle Hmatologie adulte Hmatologie pdiatrique S URFACES Unit de greffe de moelle Hmatologie adulte Hmatologie pdiatrique

Sous flux

Hors flux

Chambre conventionnelle

Pice commune

0 0 0

1,1 % 0 0

9-10 % 5-7 %

16-17 % 22-29 % 31-46 %

0 0 0,9-1 %

2-16 % 10-13 % 2-32 %

22-42 % 11-18 %

35-80 % 22-61 % 23-61 %

Tableau I. Contamination par Aspergillus (chiffres en gras) et par dautres champignons filamenteux : pourcentage de sries de prlvements comportant au moins un isolement fongique sur le nombre de sries de prlvements raliss entre 1995 et 1998 (95 100 par service). 31

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Les systmes de filtration de type HEPA associs aux flux laminaires permettent un trs bon contrle de la contamination fongique. Cependant, comme Cornet et al. (14), nous retrouvons assez rgulirement une contamination des surfaces dans les zones hors flux, et cela malgr un bionettoyage quotidien ou pluriquotidien des zones de soin. Lhypothse la plus probable pour expliquer cette contamination est celle dun portage passif partir de zones plus contamines, ce qui conduit insister sur les prcautions prendre pour la circulation des matriels et des personnes des zones contamines vers les zones protges. On note une frquence plus leve des champignons filamenteux autres que Aspergillus, aussi bien dans lair que sur les surfaces. Cette prdominance est retrouve dans les trois services. Les genres les plus frquemment isols sont Penicillium spp, Paecilomyces spp, Chaetomium spp, Mucorales, et, plus exceptionnellement, Fusarium spp, ceux-ci tant surtout retrouvs sur des surfaces humides (trop-pleins des lavabos ou des tuyaux dvacuation). Analyse statistique de la corrlation environnement-aspergillose Cette analyse a t ralise partir des donnes releves par quinzaine dans chaque service en prenant en compte les cas daspergillose certaine et probable et dont le caractre nosocomial tait non exclu. Les tudes de corrlation ont t faites en prenant en compte sparment la contamination de lair et des surfaces par Aspergillus et par les autres champignons dans les diffrents sites de prlvement. La relation entre lincidence de laspergillose et la contamination environnementale a t tudie laide dun modle de rgression avec erreurs autocorrles qui permet de bien prendre en compte la structure temporelle des donnes. Sil existe un lien entre les rsidus de chacune des sries (la contamination environnementale dune part, lincidence de laspergillose dautre part), il est interprt comme montrant potentiellement une influence directe de la contamination de lair et des surfaces des pices sur la survenue de laspergillose.

Cette interprtation a t renforce par ltude du lien entre lincidence de laspergillose un moment donn (T0) et la contamination environnementale au mme moment et deux, quatre ou six semaines avant (lien unidirectionnel). Le choix de ces pas de temps correspond aux trois sries de contrles mycologiques raliss avant T0. titre de contrle, et pour conforter lhypothse dun effet causal de la contamination sur laspergillose, ltude a t rpte en considrant cette fois-ci des dcalages en contradiction avec lhypothse dun lien unidirectionnel. Ainsi, nous avons estim le lien entre lincidence de laspergillose un moment donn et la contamination environnementale T0 et deux, quatre ou six semaines aprs. Si la relation entre laspergillose et la contamination environnementale est unidirectionnelle temporellement, les coefficients obtenus dans ces rgressions de contrle doivent tre non significatifs. Cela est le seul arrangement compatible avec un effet causal de la contamination environnementale vers les infections aspergillaires. La modlisation a t effectue laide des procdures AUTOREG et ARIMA (tude de lautocorrlation des rsidus de la rgression) de SAS/ETS, version 6.12 (SAS Institute, Cary, Inc). Les rsultats de cette analyse statistique sont prsents globalement dans le tableau II. Une corrlation significative a t observe entre lincidence de laspergillose invasive et plusieurs niveaux ou lieux de contamination fongique. Pour certains facteurs, on a trouv que le lien tait significatif pour une priode dfinie prcdant laspergillose invasive et sans corrlation significative par la suite, suggrant fortement une causalit entre la contamination fongique passagre et la survenue de laspergillose.

Tableau II. Corrlation entre la contamination fongique et lincidence de laspergillose invasive nosocomiale.
Prlvement/service Unit de greffe de moelle Aspergillus A IR Chambre flux Chambre flux (hors flux) Autres chambres Pices communes S URFACES Chambre flux Chambre flux (hors flux) Autres chambres Pices communes NS NS NS NS p = 0,030* NS NS NS NS p = 0,008* NS p = 0,040 NS NS NS NS p < 0,020* NS NS p = 0,045 p = 10-4* NS NS NS p = 0,06* NS NS p = 0,042 NS NS NS p = 0,046* NS NS p = 10 NS
-4

Hmatologie adulte Aspergillus Autres champignons

Hmatologie pdiatrique Aspergillus Autres champignons

Autres champignons

NS NS NS p = 10-4

NS NS p = 0,002 NS

* relation causale ; NS : non significatif.

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Une corrlation significative avec causalit probable de laspergillose invasive a t trouve : dans lunit de greffe de moelle, avec le niveau de contamination des surfaces hors flux par des espces autres que Aspergillus et la contamination arienne par Aspergillus et les autres champignons dans les parties communes du service ; dans le service dhmatologie adulte, avec la contamination de lair et des surfaces par Aspergillus dans les pices communes du service ; dans le service dhmatologie pdiatrique, avec la contamination des surfaces des chambres conventionnelles par Aspergillus et les autres champignons. Afin dvaluer le rle possible des pics de contamination arienne par Aspergillus dans la nature de la corrlation, lanalyse statistique a t rpte en omettant tous les pics de contamination 2 UFC/m3. Cela a conduit la perte de la significativit de toutes les corrlations significatives, montrant ainsi, de faon indirecte, le rle de ces pics dans la relation entre la contamination environnementale et lincidence de laspergillose. Cette simulation na pas pu tre ralise sur les rsultats des prlvements de surface, car nous ne disposions pas de donnes quantitatives en UFC pour ces prlvements. Conclusions de ltude Les rsultats de ltude prospective mene lhpital SaintLouis montrent, pour la premire fois, quil existe une corrlation entre la contamination fongique de lair ou des surfaces et lincidence de laspergillose. La validit dune telle conclusion repose sur plusieurs critres de recueil de donnes et danalyses qui nous semblent remplis dans cette tude. Le recueil des donnes concernant les patients a t exhaustif pendant les quatre annes dtudes, et la validation des cas ainsi que leur caractre nosocomial ont toujours t tablis selon les mmes critres. Les modalits de prlvement denvironnement ont toujours t identiques, utilisant les mmes appareils de prlvement, le mme oprateur et les mmes milieux de culture. Lanalyse statistique a t faite laide dun modle de rgression dj valid dans des tudes du mme type, notamment
50 Pourcentage de prlvements positifs 40 30 Mise en place des protocoles

dans ltude de linfluence temporo-spatiale du syndrome grippal sur la survenue dune mningite mningocoque ou la modlisation temporelle des infections Salmonella enterica (15, 16). La dure dtude permet dliminer les ventuels facteurs saisonniers pouvant interfrer dans lanalyse. Le nombre de cas daspergillose observs est suffisamment important, autorisant lanalyse statistique. La donne complmentaire quil aurait t utile dadjoindre cette tude est une analyse phnotypique ou gnotypique des souches de lenvironnement et de celles des patients la recherche dune homologie prouvant de faon dfinitive le caractre nosocomial. Cependant, mme si cette analyse avait pu tre ralise, son interprtation aurait t difficile, compte tenu de lextrme diversit de gnotype de Aspergillus dans lenvironnement et du potentiel infectieux de tout type de souche (17, 18). CONSQUENCES PIDMIOLOGIQUES ET PRATIQUES Le rle majeur de lenvironnement dans la survenue de laspergillose nest donc pas restreint aux situations de pollution fongique importante, mais sapplique galement la situation de type endmique, telle que nous la rencontrons le plus frquemment dans nos hpitaux. Dans le cadre de la prvention de laspergillose nosocomiale, les consquences pratiques immdiates sont de sassurer en permanence, et non pas uniquement pendant les priodes considres comme risque (travaux en particulier), dune bonne application des mesures de bionettoyage et dun bon contrle de larocontamination fongique. Nous estimons quun certain nombre de mesures doivent tre appliques en continu. Il est essentiel de limiter au maximum lintroduction de spores dans les units de soins par la mise en place de protocoles de circulation des personnes et des matriels et de mesures de protection (sas dentre). Dans notre exprience, la mise en place de tels protocoles et leur surveillance rigoureuse ont permis de rduire considrablement la contamination fongique dans un service dhmatologie ou den comprendre la cause (figure 1). De mme, le constat dune

Dysfonctionnement du sas

20 10 0 Quinzaines

Prlvements positifs Aspergillus

Prlvements positifs d'autres champignons

Figure 1. Suivi de la contamination fongique de lair et des surfaces dans un service dhmatologie sur une priode de 15 mois. Pour chaque quinzaine, les rsultats sont exprims en pourcentage de prlvements positifs/prlvements raliss (air et surfaces). Noter la forte dcroissance de la contamination aprs la mise en place des protocoles de prvention et lchappement transitoire li au dysfonctionnement du sas dentre. 33

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contamination importante des parties communes des services nous conduit recommander une application des mesures de prvention et de bionettoyage lensemble des pices des services. Une surveillance mycologique de lenvironnement doit tre effectue et, encore une fois, ne doit pas tre limite aux situations exceptionnelles de travaux. Dans les services risque daspergillose, disposant dquipements de traitement de lair (chambres flux, HRA) et respectant les protocoles de prvention voqus ci-dessus, une priodicit mensuelle nous semble raisonnable et ralisable avec une valuation des pices par rotation permettant, in fine, davoir une estimation complte du service une fois par trimestre. Les rsultats prsents montrent clairement quil est ncessaire deffectuer un suivi de lair et des surfaces. Dans les zones de faible pollution fongique, la surveillance des surfaces est particulirement importante, comme lattestent les corrlations retrouves entre les contaminations des surfaces et les cas daspergillose dans les zones hors flux et les chambres HRA. Dans les parties communes et les zones non protges, la surveillance de lair a une grande signification, comme lattestent les corrlations retrouves avec la contamination fongique de ces locaux. La surveillance mycologique doit concerner non seulement les Aspergillus, mais aussi les autres espces de champignons filamenteux. En effet, bien que nous ayons utilis une temprature dincubation des cultures de 37 C, favorisant la croissance de Aspergillus, les autres champignons filamenteux ont t isols en abondance. Par leur facilit de dtection, et par le fait que leur mise en vidence dans certains locaux est corrle lincidence de laspergillose invasive, ces champignons filamenteux nous semblent tre dexcellents marqueurs de pollution fongique. Malgr leurs biotopes diffrents, ils permettent de suspecter la prsence de Aspergillus. En consquence, sur le plan pratique, la mise en culture 30 C doit tre prfre pour mieux mettre en vidence la diversit de la contamination fongique (Aspergillus et autres espces). Les donnes recueillies ne nous permettent pas dvaluer de faon dfinitive le seuil de contamination au-del duquel il existe un risque plus important daspergillose. Lanalyse statistique ralise en omettant les pics de contamination dpassant 2 UFC/m3 nous permet cependant de suggrer ce seuil. En termes de dmarche de qualit et de scurit des soins en milieu hospitalier, la mise en place de cette surveillance mycologique, conjointement aux procdures de soins et de bionettoyage limitant la pollution fongique des services, nous semble totalement justifie, compte tenu de la place prise par laspergillose dans la mortalit et la morbidit chez les patients immunodprims. R
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Remerciements Remerciements
Les auteurs remercient tous les membres de la cellule aspergillaire de lhpital Saint-Louis qui ont rgulirement particip la validation des cas daspergillose et la mise en place des mesures de suivi et de prvention de laspergillose invasive : C. Chottin, B. Chalopin, M. de Chaleix, J.P. Gangneux, L. Hocqueloux, B. Larcher, G. Leleu, B. Moucheron, M. Rouveau, S. Touratier. Les auteurs remercient galement R. Nam (unit MSI), C. Vandewalle, D. Lenclume et M.H. Bourg pour leur aide au recueil des donnes dhospitalisation, et L. Watier pour son soutien statistique.

1. Confrence de consensus. Prvention du risque aspergillaire chez les patients

immunodprims (hmatologie, transplantation). Institut Pasteur, Paris, 21 mars 2000. Hygines 2000 ; 6 : 315-27.

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F ormation M dicale C ontinue M C

I. Quelle(s) affirmation(s) a. lutilisation de chambres flux laminaire permet une prvention significative de laspergillose nosocomiale vous semble(nt) exacte(s) ?
b. les aspergilloses nosocomiales ne surviennent qu loccasion de travaux dans
lhpital

II. En milieu hospitalier, a. uniquement pendant les priodes de travaux la surveillance mycologique b. de faon systmatique et rgulire dans tous les services recevant des malades risque daspergillose de lenvironnement c. de faon systmatique et rgulire dans tous les services dhmatologie doit tre effectue : III. La surveillance mycologique
de lenvironnement doit concerner :

?
?
L

c. en cas de travaux, on peut prvenir la survenue dune aspergillose invasive

chez un patient risque par ladministration dune chimioprophylaxie

a. b. c. d.

uniquement lair et Aspergillus uniquement les surfaces et Aspergillus lair et les surfaces pour Aspergillus lair et les surfaces pour toutes les espces fongiques
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Articles ne pas manquer , slection propose par notre comit dexperts de La Lettre de lInfectiologue 365
P. Boure Yellow fever : an update. Monath TP. Lancet 2001 ; 1 : 11-20. Bonne mise au point actuelle sur la fivre jaune et les nouvelles perspectives vaccinales.

f l ash

NOTRE SLECTION DARTICLES (n janvier/fvrier 2002)

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D. Rey

Recognition and management of anthrax an update. Swartz MN. N Engl J Med 2001 ; 345 : 1621-6. Trs bonne mise au point sur les aspects microbiologiques et cliniques de la maladie du charbon, et sur sa prise en charge diagnostique et thrapeutique (nombreux renseignements complmentaires disponibles sur le site Internet des CDC, indiqu dans larticle). Whipples endocarditis : review of the literature and comparisons with Q fever, Bartonella infection, and blood culturepositive endocarditis. Fenollar F, Lepidi H, Raoult D. Clin Infect Dis 2001 ; 33 : 1309-16. Au cours des EI hmocultures ngatives, Tropheryma whippelii doit tre voqu, surtout sil sagit dun homme aux valves saines, avec des arthralgies propos de 35 cas de la littrature, les auteurs analysent les critres cliniques, diagnostiques et thrapeutiques. La critique des tests diagnostiques rend bien compte des difficults.

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J. Gaillat

l a sh f

Marie-Hlne Nicolas-Chanoine, rdacteur en chef, remercie tous les auteurs des articles parus en 2001 dans La Lettre de lInfectiologue, ainsi que les lecteurs de ces articles, dont les critiques et suggestions contribuent aussi la qualit de la revue.
Antoine Andremont, Gabriel Bellon, douard Bingen, Philippe Brasseur, Stphane Bretagne, Franoise Brun-Vzinet, ric Caumes, Bertrand Chevallier, Monique Chomarat, Annick Datry, duardo Dei-Cas, Franois Denis, Bertrand Dupont, lisabeth Dussaix, Jean-Pierre Gangneux, Pierre-Marie Girard, Ccile Goujard, Catherine Goujon, Jacques Guillot, Jean-Pierre Gut, Bernard Lagardre, Alain Lepape, Jean-Pierre Marie, Claude Martin, Patrick Miailhes, Pierre Moine, Didier Payen, Franois Peyron, Yves Pimont, Michel Rey, Claude-James Soussy, Emmanuelle Varon, Thierry Vallot

La Lettre de lInfectiologue - Tome XVII - nos 1-2 - janvier-fvrier 2002

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