Universitatea ,, Babe-Bolyai Cluj-Napoca Facultatea de Sociologie i Asisten Social Catedra de Asisten Social

Asis. univ. dr. Maria Diaconescu

NOTIUNI DE PSIHOPATOLOGIE I SNTATE MENTAL

Suport de curs pentru studenii anului III

2011-2012

CUPRINS

1. Introducere: Scopul si obiectivele generale ale cursului. Temele abordate. Sarcinile studentilor. Formele de evaluare. Bibliografie.

2. Sanatate mentala si boala psihica. Definirea termenilor: sanatate mentala pozitiva, probleme de sanatatate mentala, boala psihica, probleme mentale, tulburari mentale, normalitate si anormalitate. Modele explicative ale bolii psihice: modelul biomedical, modelul psihosocial, modelul biopsihosocial (holist). Exercitii.

3. Cele mai frecvente tulburari psihice. Definire operationala si interventie psihosociala: tulburari de anxietate, tulburari afective, schizofrenia si alte tulburari psihotice, tulburari de personalitate, tulburari de comportament alimentar, tulburari aparute in copilarie si adolescenta. Exercitii

4. Anexe: 1. Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV, 2. Chestionarul lui Hamilton (evaluarea anxietatii), 3. Chestionarul lui A.T. Beck (evaluarea depresiei), 4. Scala letalitatii pentru evaluarea riscului suicidar, 5. Mituri legate de sinucidere, 6. Reabilitarea psihosociala a persoanelor cu tulburari psihice cronice (reteaua si suportul social in domeniul sanatatii mentale; serviciile de suport comunitar; stigmatizarea si destigmatizarea in psihiatrie, legislatie).

1. Introducere
In munca lor de zi cu zi, asistentii sociali se vor intalni cu multe cazuri de tulburari mentale neindentificate si neluate in evidenta, sustin Buttler si Pritchard (1993). Sunt putini asistentii sociali care se vor specializa in asistenta celor care au fost formal diagnosticati ca bolnavi mentali. Acestia vor lucra fie intr-un spital de psihiatrie sau intr-o echipa pe domeniu, fie mai ales in domeniul asistentei de dupa externare, continua autorii. Cu toate acestea, sustin ei, toti asistentii sociali, indiferent de specialitatea lor, vor intalni bolnavi psihici printre cazurile cu care iau contact si adesea chiar in faza initiala a prabusirii lor. Indiferent de ceea ce sustine recomandarea initiala ar putea fi vorba de pericolul unui abuz asupra copilului sau nevoia unei locuinte multe cazuri vor contine si o dimensiune psihiatrica (Buttler et al, 1993). Autorii sustin ca exista o diversitate de pareri si teorii in psihiatrie si ca asistentii sociali trebuie sa se concentreze intotdeauna asupra unei tulburari particulare si nu a aspectelor de etiologie sau de patologie. O cunoastere a acestor aspecte ale tulburarii este evident un avantaj pentru ca ajuta asistentii sociali sa isi inteleaga clientii, sa le evalueze dificultatile, sa discute problemele cu colegii (psihologi clinicieni, psihiatrii) si sa comunice cu alte persoane implicate (rudele si prietenii pacientilor). Totusi accentul trebuie sa se puna pe realitatea cu care clientii cu simptomatologie psihopatologica si familiile lor se confrunta in mod curent, adica pe evaluarea nevoilor, dificultatilor si a resursele curente, precum si pe facilitarea accesului la resursele identificate. Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV, Manualul de diagnostic si statistica a tulburarilor psihice, la care se va face referire in acest curs este un ghid care orienteaza practica psihiatrilor, nicidecum a asistentilor sociali. Avem nevoie sa intelegem DSM pentru a comunica cu psihiatrii insa nu avem nevoie sa-l utilizm pentru a ne ghida practica. Clasificarea, sustin Comptom & Galaway (1989), intra in joc atunci cand profesionistii se straduiesc sa evalueze sau sa formuleze un diagnostic ca si ghid pentru selectarea celor mai adecvate proceduri pentru a face fata problemei. Posibil ca exista un conflict inerent intre nevoile stiintei de a ordona si clasifica, pe de o parte si umanismul asistentei sociale, pe de alta parte. Clasificarea ar putea avea ca i consecin, - atat in randul psihiatrilor cat si a psihologilor si asistentilor sociali - raportarea fa de

persoane mai degrab ca fa de obiecte plasate n diverse categorii dect ca fa de persoane individuale, unice si irepetabile. Stim ca acest gen de raportare duce la incalcarea unei valori fundamentale in asistenta sociala, respectul pentru demnitatea si unicitatea individului. Aceasta valoare, transpusa in practica, necesita evitarea de a folosi clasificari, etichetari, generalizari in comunicarea cu oamenii si lupta impotriva stereotipiilor si stigmatizarilor de orice fel. Procedurile de evaluare in termeni de participare a asistentului social cat si a persoanei asistate la intelegerea problemei, sustin Comptom & Galaway, precum i dezvoltarea unui plan de interventie bazat pe analizele interactiunii persoana situaie asa cum este traita de beneficiarul serviciilor de asistenta sociala minimizeaz nevoia de clasificare in asistenta sociala a persoanelor cu tulburari psihice si totusi mentine rigoarea stiintifica in munca cu datele valide si fidele, precum si cautarea constienta a explicatiilor alternative. Scopul si obiectivele generale ale cursului Cursul ofer notiuni introductive cu privire la sanatatea mintala si psihopatologie precum si sumarizarea principalelor teorii explicative care le fundamenteaza si isi propune ca studentii 1. sa se familiarizeze cu limbajul psihiatriei si astfel sa faciliteze dialogul lor cu specialistii din psihiatrie si psihologie clinica, 2. sa invete sa recunoasca o tulburare psihica, sa abordeze persoane cu diagnostic psihiatric, s evalueze nevoile si resursele acestora, 3. sa cunoasca drepturile lor, posibilitatile de tratament si reabilitare, precum si legislatia in vigoare. Cursul isi propune dobandirea urmatoarelor competene: Cognitive: cunoasterea principalelor teorii explicative cu privire la sanatatea mentala si psihopatologie diferentierea tulburarilor psihice dupa simptomele caracteristice acestora cunoasterea resurselor comunitare si rolul acestora in optimizarea starii de sanatate a persoanelor cu diagnostic psihiatric cunoasterea rolurilor pe care asistentii sociali le pot avea in activitatile de promovarea a sanatatii mentale, precum si de reabilitare si resocializare

Instrumental aplicative dezvoltarea abilitatilor de a recunoaste o tulburare psihica dezvoltarea abilitatilor de abordare a clientului cu tulburri psihice dezvoltarea capacitatii de evaluare a principalelor nevoi, dificultati i resurse ale clientilor, persoane cu dgn. psihiatric Atitudinale formarea unei atitudini nediscriminative fata de persoanele cu dgn. psihiatric1, contientizarea importantei cu privire la destigmatizare si promovarea drepturilor acestor persoane denumite frecvent bolnavi psihici.

Teme abordate: Sanatate mentala si boala psihica; definirea termenilor: sanatate mentala pozitiva, probleme de sanatatate mentala, boala psihica, probleme mentale, tulburari mentale, normalitate si anormalitate. Modele explicative ale bolii psihice: biomedical, psihosocial, biopsihosocial. Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV. Definire operationala si interventie pentru cele mai frecvente tulburari psihice: tulburarile anxioase, tulburarile afective si de dispozitie, schizofrenie, tulburari de personalitate, tulburari de comportament alimentar, tulburari aparute in copilarie si adolescenta. Reabilitarea persoanelor cu tulburari psihice cronice, etc.

Sarcinile studentilor: 1. Consultarea bibliografiei, 2 fise de lectura din 2 titluri carte/ articole; vezi sursele bibliografice indicate (5-10 pg. la o fisa de lectura, din cel putin 50 pg. de lectura/ titlu) 2. Participarea la activitatile si discutiile de curs si seminar, rezolvarea exercitiilor.

Formele de evaluare: 1. teme de seminar: 40 % 2. examen scris: 60 %

Prescurtare pentru diagnostic psihiatric

Surse bibliografice pentru realizarea fiselor de lectura:

1. Anghel, I., Baban, A. (1992), Stresul in sanatate si boala, Editura Dacia, Cluj, (forme de stres, p.32-42; evaluarea stresului p.52-60; stresul psihosocial p.93-p.111; prevenirea si combaterea stresului, p.187-205) 2. Antal Imola (2010), Aspecte privind excluderea sociala si ocupationala a persoanelor cu probleme cronice de sanatate mintala, in: Revista de Asistenta Sociala, anul IX, 2/2010, p. 87-98 3. Balaj, M. (2008), Impactul bolii psihice asupra functionarii familiei, in: Practica asistentei sociale centrata pe individ si familie. Studii de caz (coord. Neamtu, N.), Editura Napoca Star, Cluj-N., p.143-160 4. 5. Buttler, A., Pritchard, C (1993), Asistenta Sociala si bolile mintale. Edit. Alternative, UNICEF Dafinoiu, I., Vargha, J.L. (2005), Tehnici cognitiv-comportamentale, in: Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iai, p. 13-83 6. Dafinoiu, I., Vargha, J.L. (2005), Terapia centrata pe obiective si solutii, in: Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iai, p. P.114-153 7. Diaconescu, M. (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 8. Dumitrascu, D.H. (2010), Consilierea comportamentelor umane suicidare, in: Revista de Asistenta Sociala, anul IX, 2/2010, p.197-210 9. Eisikovits, M. (2009), Reabilitarea psihosociala a persoanelor cu tulburari psihice cronice, in: Notiuni de psihopatologie si sanatate mintala, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj (v. anexa 4 din cursul de fata) 10. Friedman J.R. (2010), Cazul social boala, psihiatrie si dezinstitutionalizare in Romania postsocialista, in: Revista de Asistenta Sociala, anul IX, 2/2010, p. 99-118 11. Moldovan, A., Milasan, L., Bercea, A., Stoleru, M., Botond, Sz., Mehi, R. (2008), Proiect comunitar al studentilor: promovarea drepturilor persoanelor cu tulburari psihice, in: Modele si recomandari pentru proiecte de interventie, coord. Roth, M., Presa Univ. Clujeana, p.133-158) 12. Monitorul Oficial nr. 589/ 8.O8.2002, Legea nr. 487/2002 Sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice, http://www.dreptonline, accesat 19.09.2011 13. Roth, M. (coord.), (2008), Societatea si bolnavii psihici. Perspective privind asistarea comunitara in psihiatrie, Presa Universitara Clujeana

Bibliografia cursului:
1. American Psychiatric Association (2003), Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale. Ediia a IVa revizuit DSM IV TR, Bucureti, Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia 2. 3. Back, J. (1995), Cognitive Therapy. Basics and Beyond, The Guilford Press, New York, London Comer, R.J.(1992), Abnormal Psychology, W.H.Freeman and Company, New York

4.

Roberts B. Compton & Burt Galaway (1989). Social work processes. Wadsworth Publishing Company, Belmont, California

5. 6.

Cosman, Doina (2006), Compediu de Suicidologie, Editura Casa Cartii de Stiinta, Cluj-N. Diaconescu, M. (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj

7.

Eisikovits, M. (2009), Notiuni de psihopatologie si sanatate mintala, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj

8.

Gerdtz, J., Gerdtz, S (2007), Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescence, in: Social Work in Mental Health. An Evidence-Based Approach, Thyer, B.A., Wodarski S.J. (eds.), John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey

9.

Lehtinen, Ville et al (2005), The Intrinsec Value of Mental Health, in: Promoting Mental Health. WHO Press, Geneva, http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_Book.pdf, accesat 24.09.2010

10. Myers, L. (2007), Eating Disorders, in: Social Work in Mental Health. An Evidence-Based Approach, Thyer, B.A., Wodarski S.J. (eds.), John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey 11. Tudose F., Tudose, C. (2004), Abordarea pacientului in psihiatrie. Ghid de lucrari practice, ed. a II a revazuta si adaugita, Editura Medica, Bucuresti 12. Tudose F., (2007), Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura Fundatiei Romania de maine, Bucuresti 13. Tury F., Antal I., Paszthy, B (2008), Anorexia si bulimia. Ghidul pacientului si familiei. FarmaMedia, Targu Mures 14. Vargha J.L (1993), Psihologie Clinica, curs anul III Psihologie UBB (manuscris), Cluj 15. Vargha J.L (1994), Psihoterapie, curs anul IV, Psihologie UBB (manuscris), Cluj 16. Dafinoiu, I., Vargha J.L. (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iasi 17. Vargha J.L, Szabo K.G. (2009), Klinikai Pszicholgia, 1.resz, Presa Universitara Clujeana 18. WHO/ OMS - Organizatia Mondiala a Sanatatii, http://www.who.int/topics/mental_health/en/.

2. Sanatate mentala si boala psihica. Definirea termenilor

Sanatatea reprezinta, conform definitiei OMS, starea completa de bine din punct de vedere fizic, mental si social. Ea nu inseamna doar absenta bolii sau a infirmitatii. Prin urmare, sanatatea mental nu este pur si simplu lipsa tulburarii sau bolii psihice. Sanatatea mentala este definita de OMS ca o stare in care fiecare individ isi poate realiza potentialul, poate face fa stresului de zi cu zi, poate lucra si se poate bucura de roadele muncii sale i este capabil ca prin eforturile sale sa contribuie la dezvoltarea comunitatii din care face parte2. Sanatatea mentala este descrisa de Lehtinen sub doua aspecte (Lehtinen, 2005)3: sanatatea mentala pozitiva. Din aceasta perspectiva sanatatea mentala este conceptualizata in termeni pozitivi si este considerata ca o resursa. Pentru starea noastra subiectiva de bine si pentru abilitatea noastra de a percepe, intelege si interpreta datele din mediul in care traim, este esential sa ne adaptam la aceste date sau sa le schimbam daca este nevoie, sa comunicam unii cu altii si sa avem parte de interactiuni sociale de succes. Abilitatile si functiile umane sanatoase confera sens vietii, ne ajuta sa fim membrii productivi si creativi ai societatii. probleme de sanatate mentala - boala mentala. Din aceasta perspectiva, sanatatea mentala face trimitere la tulburari, simptome si probleme mentale (de dezvoltare, de invatare, de alimentatie, sexuale, anxioase, depresive, psihotice, etc). In clasificarile diagnostice curente, tulburarile mentale sunt definite in principal prin prezenta de simptome. Simptomele si problemele mentale exista insa chiar daca nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarile clinice descrise in manualele statistice de diagnostic ale tulburarilor mentale (DSM IV4, ICD 105). Aceste conditii subclinice sunt adesea consecinta distresului temporar sau persistent si pot sa fie si ele o povara marcanta pentru indivizi, familii si societati.
2 3

WHO (engl), OMS/ Organizatia Mondiala a Sanatatii, http://www.who.int/topics/mental_health/en/. Lehtinen, Ville et al (2005), The Intrinsec Value of Mental Health, in: Promoting Mental Health. WHO Press, Geneva, Switzerland, http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_Book.pdf, accesat 24.09.2010 4 DSM Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale 5 ICD Clasificarea tulburarilor mentale si comportamentale

A creste si spori sanatatea mentala pozitiva constituie scopul promovarii sanatatii mentale. Promovarea sanatatii mentale se focalizeaza in principal pe dezvoltarea de competente, resurse si forte, si in acest fel ea contribuie la dezvoltarea personala si sociala. A proteja indivizii de probleme de sanatate mentala constituie scopul prevenirii imbolnavirii mentale. Prevenirea tulburarilor mentale se refera in primul rand la tulburarile specifice si tinteste sa reduca incidenta6, prevalenta7 si agravarea problemelor mentale specifice. In practica de zi cu zi, oricum, multe activitati au efecte atat de promovare a sanatatii mentale cat si de prevenire a tulburarilor psihice. Problemele mentale sunt probleme psihologice denumite frecvent probleme de stres, emotionale sau sufletesti. Vorbim de o problema psihologica atunci cand o persoana se afla intr-o situatie pe care o traieste ca intolerabila, nesatisfacatoare; acuza neputinta, disconfort si tensiune anxioasa (Vargha, 2009). Cand persoana nu poate rezolva problema cu resurse individuale, ea recurge la ajutorul si sprijinul prietenilor, rudelor, la asistenta psihologica sau psihiatrica. Nu toate problemele psihologice sunt tulburari mintale. Tulburarile mintale sunt probleme psihologice care implica structuri psihologice anormale de functionare si fac obiectul psihiatriei sau psihologiei clinice. Functionarea psihologica anormala sau psihopatologica inseamna dupa Comer (1992) functionare psihologica marcata de: 1. distres; persoana traieste situatia ca fiind neplacuta, deranjanta, cu incordare, tensiune interioara, 2. disfunctionalitate, dizabilitare, incapacitate de munca sau relationare in viata de zi cu zi, 3. periculozitate fie pentru propria persoana, fie pentru cei din jur prin conduite de neglijare in ingrijire, violenta, etc. sau 4. devianta, violarea normelor sociale curente intr-o anumita societate (legale sau de functionare psihologica). Conduitele care violeaza normele legale sunt considerate in societate criminale sau infractionale, iar cele care violeaza normele, ideile dominante despre functionarea psihologica adecvata sunt considerate anormale. Cu toate acestea, o anumita societate poate sa valorizeze si sa considere dezirabile anumite deviatii psihologice de la norma statistica ca de exemplu inteligenta superioara, devotamentul extrem, altruismul fara granite, geniul, etc. Functionarea psihopatologica sustine Comer (1992) implica emotii,

6 7

Statistic, incidenta se refera la numarul total de cazuri noi/ perioada (pe luna, pe an, etc.) Prevalenta, statistic, se refera la numarul total de tulburari diagnosticate la o anumita data/ pe o perioada.

ganduri, conduite psihologice anormale, adica cele care violeaza ideile prevalente, normele explicite sau implicite despre functionarea adecvata intr-o anumita societate, intr-o anumita perioada. Consideratiile cu privire la normalitate si anormalitate variaza de la o societate la alta; ceea ce intr-o societate este considerat ca fiind anormal, in alta societate poate fi considerat ca fiind normal. Astfel, o societate care pune un pret deosebit de mare pe competitie si asertivitate, poate accepta conduitele agresive, in timp ce o societate care pune mare pret pe curtoazie, cooperare si pace poate considera conduitele agresive ca fiind inacceptabile si chiar anormale. Consideratiile cu privire la normalitate si anormalitate variaza si de la o epoca la alta; in urma cu 100 de ani, participarea femeii in arena profesionala si politica era considerata anormala, inadecvata, bizara, aceeasi conduita in zilele noastre este pretuita si considerata normala (Comer, 1992). Tudose (2007)8 prezinta trei perspective ale normalitatii: 1. normalitatea ca sanatate, in care sanatatea este considerata ca stare ideala, boala ca un dezechilibru la toate nivelele organismului si boala mentala ca dezorganizare a individului in propria sa normativitate si ca pierdere a directiei existentiale, 2. ca norma statistica, in care normalitatea trimite la abateri cantitative si devine importanta in psihiatrie prin utilizarea scalelor si testelor, 3. ca norma ideala, valorica, care stabileste un ideal de normalitate, atat din punct de vedere individual, cat si social. Aceasta norma poate fi exemplificata prin unele tipurile ideale pe care le descrie, le invoca si le promoveaza o anumita cultura si care se exprima in formulari normative si prescriptive. Eisikovits (2009) sustine ca este necesar sa delimitam si sa definim anumiti termeni pentru a evita confuziile care se fac uneori. Boal - episod: episodul maladiv este delimitat n timp, tinde spre remisiune, are un tablou clinic clar, poate fi unic n viaa unui om; boala ia n considerae si caracteristicile terenului, tendinta evolutiva, poate avea mai multe episoade, poate duce la defect sau cronicizare. Boal - defect: boala reprezinta procesul dinamic cu inceput si sfarsit, consta din mai multe episoade, se poate croniciza, poate evolua spre moarte; defectul inseamna anormalitate in sens negativ, lipsita de dinamism, constanta. Ea nseamna o deficienta de functionalitate psihocorporala, una sau mai multe disabilitati ale persoanei ce au drept consecinta pierderea capacitatii de a
Tudose defineste boala ca o forma de existenta a materiei vii caracterizata prin aparitia procesului patologic ce implica tulburarea unitatii fortelor din organism (integritatea) si a organismului cu mediul (integrarea).
8

10

indeplini anumite actiuni specifice si instalarea unui "handicap social". Boal - reacie: instalarea rapida a unei stari psihopatologice in corelatie evidenta cu un eveniment ce afecteaza direct functionarea organica cerebrala sau direct si nemijlocit starea psihica. Impactul tulburarilor mintale asupra sanatatii publice poate fi judecat dupa anumite criterii: A. Frecventa; B. Severitatea bolii; C. Consecintele bolii; D. Disponibilitatea interventiilor; E. Accesibilitatea interventiilor; f. Preocuparea publica (Thornicroft, Tansella, 1999, mentionat de Eisikovits). A. In termenii frecventei, bolile psihice sunt frecvente, costisitoare si dizabilitante. Exista insa diferente in ceea ce priveste durata bolii, tendintele socio-geografice si demografice. Astfel, de exemplu, tulburarile depresive si anxioase, care au o durata mai mica a bolii, dar apar mult mai des sunt mai costisitoare decat bolile psihice cum sunt schizofrenia sau tulburarile afective bipolare, care au o durata mai lunga, dar o incidenta mai mica de aparitie in populatia generala. Prelungirea vietii, ceea ce este o schimbare demografica, conduce la cresterea numarului de demente, iar legatura dintre saracie si boala psihica este considerata o certitudine, desi nu in mod linear. B. Ca severitate a bolii, aceasta influenteaza in special functionarea sociala a persoanei. Costurile directe sunt considerabile pentru serviciile de sanatate mintala mai ales in ceea ce priveste psihozele. C. Tulburarile mintale au consecinte importante atat pentru pacienti cat si pentru familiile acestora. Pentru pacient ele includ suferintele datorate simptomelor specifice bolii, de pierdere a independentei si a capacitatii de munca, precum si de integrarea sociala redusa. Pentru familie si pentru comunitate, exista o crestere a poverilor datorata ingrijirilor, precum si o productivitate economica diminuata. D. In ceea ce priveste disponibilitatea interventiilor, serviciile de sanatate mintala trebuie sa devina disponibile in functie de nevoi, pentru a vindeca (adica a inlatura simptomele) si pentru a diminua suferinta (prin minimizarea simptomelor si a dizabilitatii), indiferent de starea sociala, materiala, etnica a pacientului. In fine, in legatura cu accesibilitatea si preocuparea publica fata de interventiile din sanatatea mintala, sunt relevanti urmatorii factori: perceperea de catre public a bolii psihice ca problema de sanatate publica, perceperea bolii psihice ca problema ce are solutii, frecventa, durata, severitatea si persistenta efectelor secundare ale medicatiei, riscul de abuz al unor tratamente (in sensul folosirii lor inadecvate). Pe de alta parte, impactul bolii psihice asupra publicului este demonstrat de atitudinea acestuia fata de tulburarea

11

mintala. Comportamentul anormal observabil (de exemplu: delir, halucinatie), care se asociaza cu tulburarile mintale, in comparatie cu bolile somatice, are sanse mari sa provoace ingrijorare publica si sa fie perceput ca expunand publicul la risc pentru ca este de multe ori impredictibil si dificil de inteles. De asemenea, publicul larg nu intelege gradul de suferinta personala care insoteste tulburarea mintala; astfel, in loc de simpatie si compasiune, bolnavul mintal este privit cu ingrijorare si frica9.

Modele explicative ale bolii psihice

Problemele care solicita interventii psihologice sau psihiatrice, sustine Vargha (1993, 2009), se exprima prin simptome (modul in care subiectul isi traieste problema, de ex. neputinta, disconfort, tensiune psihica anxioasa, etc) si semne (semne hard, manifestari obiective ale unor tulburari, de ex. durerea de cap, modificari ale ritmului cardiac, care pot fi masurate cu aparate de laborator, semne hard decelate prin teste psihologice, etc., respectiv semne soft, mai putin consistente, precepute prin subiectivitatea medicului, de ex. palparea musculaturii pentru a vedea daca e contractata, a vedea mersul pentru a decide daca este normal sau exista o pareza). In medicina, semnele, adica ceea ce se poate masura, au o greutate mai mare si problemele in care exista simptome dar nu si semne sunt mai putin luate in serios. Acesta este cazul tulburarilor functionale, care constituie cca 40-60% din motivele prezentarii la medic si care se caracterizeaza prin prezenta unor simptome a caror existenta nu poate fi obiectivata prin semne astfel incat sa fie justificata existenta unor cauze organice pentru aceste tulburari. In tulburarile psihologice, fie cele functionale, fie cele care acompaniaza tulburarile organice, simptomele pot sa capete o pondere mai mare decat semnele si foarte rar un psihiatru sau un psiholog clinician expediaza un pacient care are o simptomatologie ce nu se bazeaza pe nici-un semn (Vargha, 1993, 2009). Demersul ce sta la baza conceptualizarii tulburarilor psihice este explicat de mai multe modele teoretice (Vargha, 1993, 1994, 2009): 1. modelul medical (biomedical), se bazeaza pe descoperirile lui Pasteur si Koch, si sustine ca orice afectiune, inclusiv cea psihica, are la baza un factor cauzator specific
9

Despre stigmatizare si destigmatizare, vezi Anexa 6

12

(bacterian, virotic, infectios, toxic, traumatic), care singur este capabil sa explice un proces maladiv si acest factor este intotdeauna unul organic, material. Acest model teoretic postuleaza existenta unor semne obiective independente de factorii psihici si psihosociali si cauta evidentierea unor factori organici care sa explice geneza tulburarilor psihice (microleziuni cerebrale, microorganisme, dezechilibre biochimice). Valabilitatea modelului biomedical pentru tulburarile psihice si psihosomatice a fost contestata in curentul antipsihiatric, de Thomas Szasz, care aduce in discutie mitul bolilor psihice si sustine ca notiunea de boala psihica este un mit, o eticheta pentru o serie de comportamente ce contravin sistemului nostru de valori, convingerilor juridice si sociale prevalente in societate. Aceasta orientare in psihiatrie critica tratamentul desconsiderator si violent fata de persoanele internate in clinicile de psihiatrie care ascund o dezumanizare a personalului si pledeaza pentru umanizarea serviciilor de psihiatrie.

2. Modelul psihosocial. Modelul teoretic psihosocial demonstreaza natura invatata a comportamentelor patologice, dezadaptate, deviante. Ullman si Krasmer aduc in discutie doua ipoteze behavioriste care stau la baza modelului psihosocial: a. Orice forma de comportament anormal este unul invatat, in masura in care si cel normal este invatat, diferenta dintre aceste forme de comportament nefiind calitativa. b. Normalitatea si anormalitatea difera in functie de sistemul de norme sociale si culturale prin care sunt evaluate diferite forme de comportament. Acest model deschide perspectiva de noi forme de terapie, psihoterapia fiind definita ca invatare, dezvatare si reinvatare. Curentul behaviorist, integrat in terapiile cognitive si comportamentale, a contestat modelul biomedical din psihiatrie prin realizarea experimentala si rezolvarea terapeutica a unei nevroze anxioase fobice, construirea prin invatare a unui comportament nevrotic, mai precis reactia fobica a unui copil la vederea unui iepuras. In timp ce copilul se juca cu un iepuras, Watson a generat un zgomot puternic (stimul neconditionat) care a declansat la copil o reactie de teama (reactie neconditionata). Dupa cateva asocieri de acest gen s-a ajuns la situatia in care iepurasul (stimulul conditionat) a produs copilului o reactie de teama fobica (reactie conditionata) in absenta zgomotului care a declansat initial reactia de teama. In urmatoarea faza a experimentului, prin tehnica de

13

desensibilizare progresiva, s-a inlaturat asocierea dintre iepuras si teama ceea ce a dus la eliminarea reactiei fobice. Curentul cognitivist se bazeaza pe o teorie a personalitatii care afirma ca felul in care cineva gandeste determina in mare masura felul in care simte si se comporta10. In terapia cognitiva dezvoltata de Aron Beck, rolul terapeutului este de a invata pacientul sa puna sub semnul intrebarii propriile ganduri negative care apar automat si apoi sa testeze credintele disfunctionale care le determina11. La baza gandurilor automate negative stau schemele cognitive depresogene si procesele cognitive cu tematica negativa care transforma credintele in predictii care se autoimplinesc12. Termenii cheie in terapia cognitiva sunt: 1. cognitiile (ganduri automate, functionale si/ sau disfunctionale; dialog intern), 2. procesele cognitive (credinte intermediare, atitudini, reguli, atribuiri sau presupuneri; la acest nivel apar erorile de procesare a informatiilor sau distorsiunile de gandire), 3. schemele cognitive: (credinte/ convingeri de baza/ core beliefs). Cele mai frecvente distorsiuni in gandire, erori de procesare a informatiilor, care conduc la distorsionarea imaginii individului despre el insusi si realitatea inconjuratoare sunt urmatoarele: suprageneralizarea, abstractia selectiva, inferenta arbitrara, personalizarea, maximizarea, minimizarea, stil dihotomic de gandire, autocomenzile imperative. Cele mai frecvente convingeri de baza, core beliefs care sustin distorsiunile in gandire, respectiv gandurile automate negative, sunt cele de: 1. neajutorare (sunt neajutorat/a, fara putere, fara control, sunt slab/a, vulnerabil/a, nevoias/a, sunt prins/a in capcana, inadecvat/a, ineficient/a, incompetent/a, sunt un esec, nerespectat/a, defect/a, nu sunt destul de bun/a, 2. a fi neiubit/a (sunt neiubit/a, antipatic/a, nedorit/a, neatractiv/a, nu are grija nimeni de mine, sunt rau/ rea, nevrednic/a, diferit/a, defect/a prin urmare altii nu ma vor iubi, nu sunt suficient de bun/a pentru a fi iubit/a de altii, sunt obligat/a sa fiu respins/a, abandonat/a, singur/a (Judith Beck, 1995). Modelul cognitiv al depresiei nu este valabil doar pentru depresie si tulburarile emotionale cu intensitate clinica, el

10

Pentru aprofundarea curentului cognitivist, vezi Terapiile cognitive si comportamentale: paradigme si tehnici de lucru. Interventia cognitiva in asistenta sociala, limite si prudenta, in: Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 11 Beck citat de Dafinou, p. 62 12 idem, p. 66-67; (vezi si anexele 2 si 3, chestionarul Hamilton pentru anxietate si Beck pentru depresie).

14

evidentiaza rolul cognitiilor si convingerilor in conditiile subclinice ale distresului temporar/ persistent, situatii de eustres (stres pozitiv) precum si in conditiile de sanatate. Alte exemple de modele psihosociale care explica sanatatea mentala si tulburarile psihice sunt modelul psihanalitic al psihicului (Sigmund Freud), modelul structural al analizei tranzactionale (Eric Berne), modelul lui Erich Fromm care, ca si reprezentantii curentului umanist in psihologie (Abraham Maslow, Carl Rogers, etc.)13, sustin ca satisfacerea nevoilor fundamental umane este principalul criteriu al sanatatii psihice. Obiectele ce satisfac diferite nevoi umane (de a stabili contacte, de a beneficia de un numar optim de stimuli, de autorealizare, etc) sunt ierarhizate ceea ce confera acestor obiecte valente particulare, dupa intensitatea nevoii si gradul de satisfacere dat de aceste obiecte. Problemele apar atunci cand invatam o serie de valori contradictorii; de aceea, Mayerson definea omul ca fiind homo ambivalent. Cand omul dispune de doua valori contradictorii, exprimandu-si preferinta fata de una si neglijand-o pe cealalta se naste un sistem conflictual. Intrebarea este cat de toleranti putem fi fata de aceste conflicte, pana unde putem merge cu abstinenta fata de unele nevoi pe care le avem in numele altora la care aderam. Dezvoltarea diferitelor forme de dezechilibru emotional rezulta fie din incapacitatea de a rezolva conflictul, fie dintr-o rezolvare dezadaptata (Vargha, 1993). Curentul psihanalitic, integrat in terapiile analitice si dinamice de scurta durata, localizeaza radacinile problemelor psihice actuale in trecutul conflictual al persoanei. Termenii cheie in gandirea psihanalitica sunt: conflict inconstient, mecanisme de aparare, rezistenta, transfer si contratransfer. Orice conflict are 3 componente : 1). impulsuri sau sentimente (X) ce nu pot fi acceptate si constientizate; existenta acestora in constient genereaza 2). anxietate (A), neliniste impotriva careia individul se apara prin 3). mecanisme defensive (D), negare, refulare, regresie, proiectie, sublimare, simptome psihopatologice, etc. pe care le activeaza pentru a diminua anxietatea (vezi triunghiul conflictelelor descris de Malan si Davenloo, mentionati de Vargha, 1994, 2005). Simptomele diferitelor probleme psihice sunt mecanisme de aparare puse in slujba protejarii persoanei de nelinistea ce ar rezulta din exprimarea necontrolata a emotiilor
13

Pentru aprofundarea curentului umanist in psihoterapie, vezi psihoterapia centrata pe persoana, in: Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj

15

ascunse sau chiar din simpla luare la cunostinta a continuturilor apreciate ca fiind de neacceptate. Intrucat defensele functioneaza si ele la modul inconstient, persoana nu are cunostinta nici de emotiile sale ascunse, nici de functia pe care o indeplinesc simptomele care le prezinta. Avand in vedere faptul ca formele pe care le imbraca functionarea mecanismelor de aparare, respectiv simptomele, sunt la randul lor generatoare de disconfort considerabil, optiunea pentru recurgerea la ele se face pe baza principiului preferarii raului mai mic, consecintele acestora pentru starea de bine a persoanei fiind apreciate la nivel inconstient ca fiind mai putin grave decat cele ce ar rezulta din manisfestarea libera a impulsurilor si a sentimentelor reprimate prin defense (Vargha, 2005). Una dintre cele mai importante teze ale psihanalizei, adoptata si de orientarile dinamice de scurta durata, sustine manifestarea transferentiala a conflictelor dezvoltate in perioada primei copilarii in cadrul relatiilor trecute cu parintii, la varsta adulta si in relatiile curente, inclusiv in relatia terapeutica (Vargha, 2005)14.

3. Modelul biopsihosocial este denumit si model holist, el reactualizeaza modelul medicinei samanice (Vargha, 1993). In culturile primitive exista samani care intervin prin metode spirituale asupra intregii game de boli, fie organice, fie psihice. In aceste culturi, nu se face nici-o diferentiere intre bolile somatice si cele psihice. Conform conceptiei samanice asupra fiintei umane, omul este parte integranta a unui complex ordonat (natura, lumea). Orice boala inseamna tulburarea echilibrului intre organism si mediu datorita interventiei unor spirite malefice asupra carora va interveni samanul. Exista o similitudine intre abordarea samanica si cea a medicinei holiste15, medicina psihosomatica si curentele existentialiste in psihologie (Rogers, Maslow, partial Allport). Holismul se refera la unitatea psihosomatica dintre om si mediul inconjurator. In abordarea holista, distinctia dintre organic si psihic dispare. Orice boala este in acelasi timp organica si psihica (Vargha, 1993).

Pentru aprofundarea transferului vezi: Dafinoiu si Vargha (2005), Psihoterapii scurte, Ed. Polirom, Iasi si/sau Teoria si practica psihanalitica: Concepte de baza din psihanaliza care se regasesc in asistenta sociala, consiliere si terapia dinamica de scurta durata, in: Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facult. de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 15 holist, in engl. whole, adica intreg

14

16

Prototipurile acestei abordari se regasesc in teoria elaborata la sfarsitul anilor 50 de Roseman si Friedman care au descoperit o corelatie intre afectiunile coronariene si un anumit tip de comportament, denumit comportament de tip A (mersul grabit, fluenta verbala mare, permanent in criza de timp, vesnic trebuie sa faca mai multe lucruri deodata, dorinta mare de promovare, inclinatie spre competitie, etc). In semnalarea unei viitoare boli cardiovasculare, tipul A de comportament este la fel de important ca si factorul genetic, fumatul, hipertensiunea arteriala, nivelul colesterolului, trigliceridelor, etc. Unii asociaza tipul A cu agresivitatea, mai ales autopunitiva. Modificarea tipului de comportament este posibila prin interventie psihoterapeutica (Vargha, 1993). Abordarea holista se regaseste si in psihoneuroimunologie care studiaza relatia dintre forme ale stresului si raspunsuri ale sistemului imunitar. Datele empirice dovedesc aceasta relatie in cercetarile asupra doliului, divortului, situatiilor de examen si alte evenimente stresogene de viata cu impact negativ sau pozitiv. Eficienta sistemului imunitar la persoanele afectate de doliu este semnificativ coborata; in perioada de doliu subiectii sunt mult mai expusi imbolnavirilor prin infectii. In situatii de examen, in randul vaduvelor precum si in alte situatii de schimbare dramatica a evenimentelor pozitive sau negative, imunoglobulinele secretorii de tip A si celulele NK (natural killer), linii importante de aparare a sistemului imunitar, coboara semnificativ ceea ce duce la expunerea ridicata la infectii (raceli, imbolnaviri ale tractului respirator, etc.). Ceea ce conteaza foarte mult este interpretarea data de subiect evenimentelor stresogene, in ce fel se percepe el vis a vis de evenimentele respective, in ce masura poate controla desfasurarea evenimentelor. In cazul decesului, nu exista nici-o posibilitate de interventie, din acest motiv este considerat cel mai grav eveniment stresogen. Pentru cancer nu exista remediu, omul se confrunta cu depresia (neputinta, neajutorarea). Azi, jumatate din cazurile de cancer se vindeca datorita schimbarii de atitudine. Seligman a introdus notiunea de neajutorare invatata, unul din principalele mecanisme prin care se dezvolta depresia, si face referire la persoanele care de mici invata ca in situatii problematice nu au nici-o posibilitate de-a rezolva problema respectiva, din start orice ai face, in final tot pierzi (tip B de comportament asociat cu depresia).

Psihoneuroimunologia a reusit punerea in evidenta a mecanismului ce poate explica interventia unor factori psihici, in special a depresiei, in boala canceroasa. Au fost

17

examinati subiecti cu boala canceroasa in faza terminala (perspectiva de viata mai mica de 1 an). Durata de supravietuire nu se poate estima cu suficienta precizie pe baza examenelor medicale. Au depasit durata de viata estimata mai ales cei care: 1. prezentau o puternica motivatie pentru a trai, si 2. concepeau si chiar vizualizau tratamentul aplicat ca o lupta activa impotriva bolii. Una din principalele cauze pentru care prognoza cancerului este sumbra este ca subiectul se considera dezarmat in fata bolii. Pentru copii exista jocuri pe calculator in care ei dirijeaza celulele NK in lupta cu celulele canceroase. Pacientii sunt rugati initial sa deseneze felul in care isi reprezinta celulele canceroase si pe cele ale sistemului imunitar. Problematica in boala canceroasa este reprezentarea celulelor canceroase; majoritatea pacientilor isi imagineaza celulele canceroase puternice, vioaie. Pacientii primesc o alta imagine in care celulele canceroase sunt slabe si confuze, celulele NK sunt mari, puternice si vioie. Rezultatele obtinute prin aceste tehnici sunt de 2 ori mai bune decat cele mai bune rezultate obtinute in spitalele de oncologie (si asta chiar si la pacientii in faza terminala). Pentru a obtine rezultate foarte bune, subiectii trebuie sa fie motivati pentru a trai si sa aiba o mare capacitate de a-si imagina cat mai viu, mai bogat acest exercitiu. Genul acesta de interventie psihologica constituie un plus care sporeste eficienta tratamentului medicamentos si chirurgical (Vargha, 1993). Exercitii (a): Raspundeti la urmatoarele intrebari: 1. Ganditi-va la o persoana pe care o cunoasteti relativ bine (prieten/a, coleg/a, ruda, etc.) si de care stiti ca a beneficiat de asistenta psihiatrica sau psihoterapeutica. Descrieti ce credeti despre aceasta persoana si cum va simtit in prezenta ei, in prezent. Ce ati gandit si ce ati simtit in prezenta ei cand v-a relatat experienta ei cu psihiatria/ psihoterapia? 2. Dati exemple de activitati cotidiene cu valenta terapeuetica/ potential benefic care promoveaza sanatatea mentala si previne agravarea unor probleme existentiale. 3. Vizionati filmul documentar, http://suntsanatos.ro/documentare/food-mattersmancarea-conteaza.html. Realizati un eseu de 1-2 pagini in care analizati conceptele aduse in discutie, ilustrate sau sugerate in film: sanatate si boala, normalitate si anormalitate, factori organici, psihici si/sau sociali implicati in geneza si vindecarea bolilor (cancer, boli cardiovasculare, depresie, etc.).

18

3. Cele mai frecvente tulburari psihice. Definire operationala si interventie

Tulburarile de anxietate

In mod clasic, anxietatea este axul central al nevrozelor care reprezinta domeniul cel mai intins al psihopatologiei cu etiologie dominant psihogena (Tudose, 2007). Clasic, tulburarile nevrotice erau impartite in nevroze nediferentiate (neurastenia, nevroza depresiva, nevroza anxioasa) si nevroze diferentiate (nevroza fobica, obsesiv-compulsiva, stari nevrotice cu exprimare motorie si nevroza isterica). Nevroza este o categorie nosologica pe care clasificarile moderne nu o mai accepta. In clasificarea americana a bolilor mentale DSM III si DSM IV, se renunta la termenul de nevroza, deoarece multi dintre psihiatri asociaza acest termen cu teoriile psihanalitice care explica etiopatogeneza si psihoterapia nevrozelor (Tudose, 2007). Elementul esential in anxietatea generalizata dupa DSM IV o constituie anxietatea si preocuparea excesiva care survin mai multe zile timp de cel putin 6 luni in legatura cu un numar de evenimente sau activitati (de ex. performanta in munca sau scolara, finante, protectia copiilor, randamentul profesional, reparatiile masinii, etc.). Preocuparile pentru viata cotidiana sunt percepute ca fiind incontrolabile si sunt asociate cu simptome somatice (oboseala excesiva, cefalee, hiperactivitate vegetativa ca de ex. simptome gastrointestinale, cardiovasculare, etc.). Anxietatea si preocuparea excesiva sunt asociate cu 3 sau mai multe dintre urmatoarele 6 simptome in ultimele 6 luni: 1. ingrijorare si neliniste greu de controlat sau sentimentul de stat ca pe ghimpi, 2. fatigabilitate rapida, 3. dificultate in concentrare sau senzatie de vid mental, 4. iritabilitate, 5. tensiune musculara sau tonus muscular crescut (cefalee, agitatie), 6. perturbare de somn (dificultate de adormire sau de a ramane adormit sau somn nelinistit si nesatisfacator)16.

16

Vezi anexa 2, chestionarul Hamilton pentru evaluarea anxietatii

19

ICD 10 pentru anxietatea generalizata, sustine Tudose, pune in evidenta urmatoarele conditii: pacientul sa aiba simptome primare ale anxietatii mai multe zile, cel putin cateva saptamani in sir: temeri pentru viitoare nenorociri, sentimentul de a fi pe marginea prapastiei, dificultati de concentrare, tensiune motorie, framantare permanenta, cefalee tip tensiune, tremuraturi, incapacitate de relaxare, hiperactivitate vegetativa: ameteli, transpiratii, tahicardie17 sau tahipnee18, disconfort epigastric, gura uscata19. Numeroase afectiuni somatice si utilizarea unor medicamente pot fi insotite de anxietate (Tudose, 2004). Anxietatea poate insoti: 1. anemia, angina pectorala, astmul, aritmiile cardiace, bronhopneumopatia cronica obstructiva sau boala fumatorilor (BPOC), hiperparatiroidism, hipertiroidism, hipotiroidism, hipoglicemie, simptome de menopauza, etc. 2. consumul de alcool, amfetamine, antihipertensive, antihistaminice, cofeina, cocaina, dopamina, efedrina, epinefrina, glucocorticoizi, halucinogene, agenti tiroidieni, sevrajul dupa utilizarea de sedative hipnotice, etc. Cele mai eficiente forme de interventie in anxietatea generalizata sunt, dupa Comer (1992): 1. terapia cognitiva dupa Beck, pentru identificarea, evaluarea si corectarea erorilor sistematice de gandire, ale gandurilor automate, dialogului intern si convingerilor de baza care declanseaza si intretin raspunsurile de anxietate; 2. antrenamentul de managment al stresului (antrenament de relaxare, de ex. trainingul autogen sau relaxarea musculara progresiva, biofeedback pentru controlul simptomelor somatice, etc.)20; 3. terapia medicamentoasa, de ex. hipnoticele si sedativele, anxioliticele, tranchilizantele, pentru suplimentarea deficitului de neurotransmitator GABA, acidul gama aminobutiric asociat cu simptomele de anxietate.

Tulburarea de panica si atacurile de panica. DSM IV descrie 3 tipuri de atacuri de panica, fiecare tip de atac fiind definit printr-un set diferit de relatii intre debutul atacului si prezenta sau absenta declansatorilor situationali care pot include semnale externe (ex. un individ cu claustrofobie are un atac in timp ce se afla intr-un
tahicardie (conf. dexonline.ro) accelerarea anormala a batailor inimii datorita unui efort fizic, unei emotii, unei afectiuni cardiace, etc. 18 tahipnee (conf. dexonline.ro) accelerarea respiratiei 19 vezi anexa 2, evaluarea anxietatii (chestionarul Hamilton) 20 pentru mai multe informatii cu privire la diferite forme de psihoterapii, vezi: Dafinoiu si Vargha (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iai
17

20

ascensor oprit intre statii) sau semnale interne (ex. cognitii catastrofale referitoare la consecintele palpitatiilor cardiace). 1. In atacurile inopinate (nesemnalizate), atacul este perceput ca survenind spontan, din senin, individul nu asociaza debutul cu un declansator situational intern sau extern. 2. Atacurile circumscrise situational (semnalizate) sunt cele care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declansator situational (de ex. o persoana cu fobie sociala are un atac de panica la participarea sau la ideea ca va trebui sa vorbeasca la o intrunire publica). 3. Atacurile de panica predispuse situational sunt similare cu cele circumscrise situational dar nu sunt asociate invariabil cu semnale si nu intervin necesarmente imediat dupa expunere (de ex. apare doar uneori cand conduce sau doar dupa ce a condus o jumatate de ora). Atacurile repetate de panica inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situational, desi atacurile inopinate pot persista. Panica implica atacuri de panica repetate si inopinate, perioade scurte de frica sau teroare intensa, acompaniate de cel putin 4 din 13 simptome somatice sau psihice de anxietate. Atacul de panica apare si dispare brusc, este inopinat, adica nu este predictibil, apare din senin; atinge culmea in cel mult 10 minute. Simptomele psihice ale atacurilor de panica descrise in DSM IV sunt: frica/ teroare, teama de moarte, teama de a nu innebuni, teama de a nu avea un atac de cord sau o criza epileptica, teama de a nu-si pierde controlul, sentimente de derealizare21, depersonalizare22, parestezii23 in
derealizare, sentimentul ca lumea externa este stranie sau ireala (DSM IV); subiectul pierde senzatia de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau in mod normal; este o tulburare a constiintei realitatii obiectuale in absenta unor tulburari perceptive (Tudose, 2004, p. 48) 22 depersonalizare, tulburare disociativa descrisa de DSM IV, caracterizata prin sentimentul persistent sau recurent de a fi detasat, instrainat de sine, de propriile procese mentale sau de propriul corp, ca si cum subiectul ar fi un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp, sentimentul ca viseaza; testarea realitatii este mentinuta intacta, subiectul realizeaza ca este numai o senzatie, ca el nu este un robot (DSM IV); tulburare a constiintei propriei persoane, alterare a sentimentului propriului Eu resimtita ca o nesiguranta anxiogena fata de propria persoana si identitate ca si cum acestea ar fi in pericol iminent de disparitie. Pastrand constiinta personalitatii lor anterioare unii bolnavi traiesc dureros modificarea Eului, instrainarea fata de el. Transformarea acestuia poate imbraca numeroase aspecte clinice: sentiment de vid interior, nesiguranta si indecizie in actiune, sentiment de inautenticitate a trairilor, amintirilor, ideilor, devalorizarea personalitatii, afectivitatea este modificata, sentimentele devenind terne si imobile, nelinistea domina paleta afectiva, viata pare a se desfasura in gol, cu incetinitorul, bolnavul parand a fi un spectacol dramatic pentru sine insusi; alterarea sentimentului de corporalitate/ desomatizare, derealizare. Se intalneste in: surmenaj, halucinatii fiziologice care pot sa apara la adormire/ trezire, conditii psihopatologice (atacurile de panica, stresul acut si posttraumatic, sindromul burnout de epuizare/ neurastenie, stari depresive, bufeuri delirante, tulb. obsesiv-fobica, tulb. de personalitate obsesivcompulsiva, debutul psihozelor)/ (Tudose, 2004, p. 49) 23 parestezie (conf.dexonline.ro), senzatie de furnicatura, amorteala, intepatura, de arsura sau rece in absenta oricarui excitant
21

21

extremitatile membrelor. Simptomele somatice descrise de DSM IV pentru atacul de panica sunt: palpitatiile/ tahicardia, durere sau disconfort precordial, dispnee24 sau senzatie de strangulare/ inec, dureri de cap/ ameteala sau vertij, senzatie de valuri de rece si cald/ transpiratie si frisoane, greata sau disconfort abdominal. Daca aceste atacuri apar intr-o situatie specifica, cum ar fi intr-un autobuz sau intr-o multime, pacientii pot ulterior sa evite situatia respectiva (reactie fobica). In mod similar, atacuri de panica frecvente si imprevizibile pot produce teama de a nu fi singur sau de a merge in locuri publice (reactie de agorafobie). Un atac de panica este adesea urmat de o teama persistenta de a avea un alt atac. Pentru un diagnostic cert de tulburare de panica, trebuie sa aiba loc mai multe atacuri de panica severe intr-o perioda de aprox. o luna: in circumstante in care nu exista un pericol obiectiv, atacurile de panica sa nu poata fi datorate unor situatii cunoscute sau previzibile, intre atacuri trebuie sa existe intervale libere de simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obisnuita). Cele mai eficiente forme de interventie in tulburarile de panica sunt, dupa Comer (1992): terapia cognitiva si terapia medicamentoasa (unele anxiolitice, antidepresive). Obiectul interventiei cognitive este gandirea catastrofica, distorsionata care exacerbeaza simptomele prezente in timpul atacurilor de panica. Gandirea catastrofica se refera la convingerea ca in timpul atacurilor inopinate sau la expunerea la stimulul fobic (in cazurile atacurilor de panica circumscrise situational) persoana care sufera de panica va muri, va colapsa, va pierde controlul, va avea un atac de cord sau o criza epileptica.

Tulburarile anxioase fobice se refera la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situatii care provoaca frica de locuri, spatiu, contacte interumane, de animale, de boli, etc; fobia este frica intensa cu caracter irational recunoscut ca atare si care nu poate fi controlat volitiv, frica declansata de un obiect sau o situatie care nu au prin ele insele un caracter periculos (Tudose, 2004). Fobiile sunt proiectii ale anxietatii care pot invada oricare din obiectele si situatiile realitatii de care experienta individuala se leaga int-un mod oarecare. Astfel, dupa Mallet mentionat de Tudose, relicvele fricilor din prima copilarie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilarie - de animale mici si
24

dispnee (conf.dexonline.ro) greutate in respiratie, scurtare a respiratiei

22

insecte. Daca in cazul anxietatii, teama nu are obiect, in fobie ea capata caracter specific (forma, nume, localizare). Dupa Tudose (2004), simptomele incluse in fobie sunt: a. Victima simte brusc o panica, o teroare persistenta si fara cauza, intr-o situatie care nu prezinta pericol, b. Persoana recunoaste ca teama depaseste limitele normale si este resimtita ca o amenintare in fata unui pericol, c. Reactia fobica este automata, necontrolabila, persistenta, d. Apar reactii fizice (vegetative) de insotire: palitatii cardiace, respiratie superficiala, tremor, transpiratii, etc., e. Persoana fuge de teama unor obiecte sau situatii si precautia de a le evita poate altera procesul de munca, relatiile sociale si necesita o consultatie psihiatrica, f. Contemplarea perspectivei de a intra intr-o situatie fobica genereaza de obicei anxietate anticipatorie. Categoriile de fobie definesc cauza reactiei si modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dupa un atac de panica. Alteori, pacientii cu fobie nu au avut niciodata un atac de panica. DSM IV descrie agorafobia, fobia/ anxietatea sociala si fobiile simple sau specifice (Tudose, 2004, 2007). Agorafobia se defineste, conform DSM IV, prin teama in legatura cu faptul de a se afla in locuri sau in situatii din care scaparea poate fi dificila (jenanta), sau in care nu este accesibil ajutorul in eventualitatea unui atac de panica ori a unor simptome similare panicii (de ex. frica de a nu avea un atac subit de ameteala ori un atac de diaree). Anxietatea duce de regula la evitarea unei diversitati de situatii care pot include: a fi singur in afara casei, sau a fi singur acasa, a te afla in multime, a calatori cu automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau intr-un ascensor. Unii indivizi sunt capabili sa se expuna ei insisi situatiilor temute, dar indura aceste experiente cu o teama considerabila. Adesea individul este mai capabil sa se confrunte cu situatia temuta cand este insotit de un companion. Desi DSM IV descrie si agorafobia fara istoric de panica, majoritatea agorafobiilor apar dupa atacuri repetate de panica spontane, inopinate. De aceea pacientii se tem de un nou atac de panica in mod anticipativ si evita sa mai mearga in locuri sau situatii unde ei stiu ca a aparut un atac de panica. Persoanele cu agorafobie pot dezvolta si depresie, oboseala, tensiune, alcoolism, obsesii (Tudose, 2004). Fobia sociala sau anxietate sociala se caracterizeaza prin frica excesiva de a fi umilit sau jenat in diverse situatii sociale cum ar fi: vorbitul in public, vorbitul la telefon, urinatul in toaletele publice (asa numita vezica rusinoasa), mersul la o intalnire, mancatul in locuri publice. Mecanismele de aparitie ale fobiilor sociale sunt comune cu cele ale

23

anxietatii si fobiilor in general, sustine Tudose (2004). Fobiile sociale apar dupa modelul raspunsului conditionat: un stimul nociv sau neplacut (remarca unei alte persoane, privirile celor din jur, interpretate de cele mai multe ori eronat) se asociaza cu o situatie neutra (prezenta intr-un anumit cadru social). In mod clasic, pentru dezvoltarea reflexului conditionat este necesara repetarea asocierii descrise. Interesant, remarca Tudose, ca la mecanismul de producere a fobiilor apare faptul ca stimulul neplacut nu este necesar sa fie repetat. Simptomul fobic apare uneori timp de mai multi ani fara ca asocierea cu evenimentul neplacut sa fie intarita. Fobia simpla se refera la teama produsa de prezenta anumitor obiecte sau situatii specifice care provoaca teroare; teama de zbor, spatii inchise, de locuri la inaltime, de animale, administrarea unei injectii, vederea sangelui, de boli, moarte, furtuna, etc. Teama poate fi produsa si de anticiparea unui obiect sau situatii specifice. Expunerea la stimulul fobic provoaca aproape in mod constant un raspuns anxios imediat care poate lua forma unui atac de panica circumscris situational. La copii, anxietatea poate fi exprimata prin exclamatii, stupefactie sau agatare de ceva. Obiectul sau situatia fobica este evitata sau suportata cu un distres marcat iar frica aparuta este recunoscuta de individ ca excesiva, nejustificata, inadecvata si produce o afectare semnificativa a vietii (interfereaza cu rutina normala a persoanei, cu activitatea ei profesionala sau scolara ori cu activitatile si relatiile sociale). Cele mai eficiente forme de interventie, dupa Comer (1992), in tulburarile fobice, sunt: terapiile de inspiratie behaviorista sau comportamentale, de ex. desensibilizarea sistematica, terapia prin expunere la stimulii evitati, managementul anxietatii, antrenamentul asertivitatii pentru terapia fobiilor sociale.

Tulburarea obsesiv compulsiva se caracterizeaza prin obsesii sau compulsii recurente (repetate) care sunt recunoscute ca fiind excesive sau irationale, cauzeaza disperare, sunt consumatoare de timp (ia mai mult de o ora pe zi) sau interfereaza cu rutina normala a persoanei, cu functionarea profesionala sau scolara ori cu activitatile sau relatiile sociale uzuale. Daca mai este prezenta o alta tulburare pe axa I, continutul obsesiilor sau compulsiilor nu se restrange la aceasta. Perturbarea nu se datoreaza

24

efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex. drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale. DSM IV defineste obsesiile ca ganduri, impulsuri, imagini persistente si recurente care sunt experientate, la un moment dat in cursul tulburarii, ca intruzive si inadecvate si care cauzeaza o anxietate sau detresa considerabila25. Gandurile, impulsurile sau imaginile obsesive nu sunt pur si simplu preocupari excesive in legatura cu probleme reale de viata. Persoana incearca sa ignore sau sa suprime astfel de ganduri, impulsuri sau imagini, ori sa le neutralizeze cu alte ganduri sau actiuni. Persoana recunoaste ca obsesiile sunt un produs al propriei minti (nu impuse din afara ca in insertia de ganduri). Exemple de teme obsesive (dupa Tudose, 2004) sunt: teama morbida de contaminare (de microbi, murdarie, HIV/ SIDA, boli infectioase, etc), ordine si simetrie (lucrurile trebuie sa fie perfect aliniate sau aranjate intr-un anumit mod), imagini cu continut agresiv, terifiant (ranirea membrilor familiei, sinuciderea, uciderea altor persoane), imagini cu teme sexuale, obsesii pe teme religioase, morale (scrupule). Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex. spalatul pe maini, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex. acte de rugaciune, de calculat, repetarea de cuvinte in gand) pe care persoana se simte constransa sa le efectueze ca raspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie sa fie aplicate in mod rigid. Alte exemple de compulsii (dupa Tudose, 2004) sunt: verificarea si reverificarea exagerata, colectarea unor lucruri inutile in ideea ca vor fi candva necesare, ordonarea unor obiecte in mod repetat sau executarea unui anumit gest intr-un anunit fel pana cand se obtine senzatia de asa cum trebuie, perfectionism (ex. copiii care se simt obligati sa stearga si sa isi rescrie tema pana cand paginile caietului se rup sau care lucreaza pana tarziu din dorinta de a face totul perfect), ritualuri de repetare (ex. persoane care se simt obligate sa citeasca de la coada la cap dupa ce au citit normal pentru a impiedica ceva ingrozitor sa se intample sau care se simt obligate sa intre intr-un anumit mod pe usa de un anumit numar de ori, etc.) Comportamentele sau actele mentale sunt destinate sa previna sau sa reduca anxietatea sau detresa, ori sa previna un eveniment sau o situatie temuta oarecare. Insa aceste

detresa, conform Dexonline.ro, inseamna stare sufleteasca a cuiva care se simte parasit in nenorocire, disperare, nenorocire, stare critica

25

25

comportamente sau acte mentale, ori nu sunt conectate in mod realist cu ceea ce sunt destinate sa neutralizeze sau sa previna, ori sunt clar excesive. Cele mai eficiente forme de interventie, dupa Comer (1992), in tulburarile obsesiv compulsive, sunt: logoterapia dupa Victor Frankl prin interventia paradoxala26 tehnici cognitiv comportamentale precum stoparea gandurilor impreuna cu terapia medicamentoasa (antidepresiva). Tudose (2004) mentioneaza in plus anxioliticile si psihochirurgia, metoda radicala de tratament care consta in distrugerea chirurgicala de cai nervoase la nivelul creierului. Este utilizata extrem de rar in prezent, sustine autorul, doar in acele cazuri care sunt extrem de severe si care nu raspund deloc la nici o alta forma de tratament. Interventia cognitiva in tulburarile obsesiv compulsive porneste de la premisa ca interpretarea gresita a intruziunilor este ceea ce duce la dezvoltarea obsesiilor. Interpretarea eronata a intruziunilor se reflecta in importanta si nevoia excesiva de a controla gandurile, supraestimarea cu privire la probabilitatea si severitatea

periculozitatii, responsabilizarea proprie excesiva cu privire la prejudicierea altora si nevoia de certitudine si perfectionsim.Van Woppen et al (2007)27 considera ca 80-90% dintre oameni se confrunta cu ganduri intruzive si ca acest fenomen este normal. Aceste intruziuni sunt foarte asemanatoare in continut cu obsesiile din tulburarea obsesiv compulsiva. Comportamentele compulsive si ritualurile, gandurile si actiunile de evitare sunt cele care impiedica persoana de a testa, de a verifica interpretarile eronate ale intruziunilor si de a renunta la ele.

Criteriile de diagnostic pentru stresul posttraumatic, conform DSM IV, sunt: A. persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care ambele dintre cele care urmeaza sunt prezente: 1. persoana a experientat, a fost martora ori a fost confruntata cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiva, amenintarea cu moartea ori o vatamare serioasa sau o periclitare a integritatii corporale proprii ori a altora28, 2.
eficienta mai ales in simptomele compulsive, combina expunerea in vivo cu prevenirea/ blocarea raspunsurilor/ actelor compulsive 27 Social Work in Mental Health (2007), p.388-389 28 Situatie de criza, de tip - stres traumatic.Vezi si Clasificarea si exemplificarea situatiilor de criza: 1. o experienta interna a schimbarii sau a distresului in plan emotional, de ex: moartea neasteptata a cuiva drag, pierderea slujbei, sarcina nedorita. 2. un eveniment social, in care un eveniment dezastruos perturba unele functii esentiale ale institutiilor sociale existente, de ex: cutremur, inundatii, bombardamente teroriste, uragan, accident de avion, etc. 3. practic orice eveniment suparator poate evoca o criza: dificultati in
26

26

raspunsul persoanei a implicat o frica intensa, neputinta sau oroare (la copii, aceasta poate fi exprimata, in schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat). B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent intr-unul (sau mai multe) din urmatoarele moduri: 1. amintiri detresante recurente si intrusive ale evenimentului, incluziv imagini, ganduri sau perceptii (la copii, poate surveni un joc repetitiv in care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei); 2. vise detresante recurente ale evenimentului (la copii pot exista vise terifiante fara un continut recogniscibil); 3. actiune si simtire, ca si cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent; include sentimentul retrairii experientei, iluzii, halucinatii si episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la desteptarea din somn sau cand este intoxicat (la copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice); 4. detresa psihologica intensa la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic; 5. reactivitate fiziologica la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si paralizia reactivitatii generale (care nu era prezenta inaintea traumei) dupa cum este indicat de trei sau mai multe dintre urmatoarele: 1. eforturi de a evita gandurile, sentimentele sau conversatiile asociate cu trauma, 2. eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane care desteapta amintiri ale traumei, 3. incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei, 4. diminuarea marcata a interesului sau participarii la activitati semnificative, 5. sentiment de detasare sau de instrainare de altii, 6. gama restransa a afectului (de ex. este incapabil sa aiba sentimente de amor), 7. sentimentul de ingustare a viitorului (de ex. nu spera sa-si faca cariera, sa se casatoreasca, sa aiba copii ori o durata de viata normala). D. Simptome persistente de excitatie crescute (care nu erau prezente inainte de trauma) dupa cum este indicat de doua sau mai multe dintre urmatoarele: 1. dificultate in adormire sau in a ramane adormit, 2. iritabilitate sau accese coleroase, 3. dificultate in concentrare, 4. hipervigilenta, 5. raspuns exagerat de tresarire. E. Durata perturbarii (simptomele de la criteriile B,C si D) este de mai mult de o luna. F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social,
familie si interpersonale, probleme financiare, boala fizica, accidente, tranzitia spre pensionare, etc (Roberts, 2005)/ Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj

27

profesional sau in alte domenii importante de functionare. De specificat daca este Acut: daca durata simptomelor este mai putin de 3 luni, sau Cronic: daca durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult. De specificat daca este cu debut tardiv: daca debutul simptomelor survine la cel putin 6 luni dupa stresor. Stresul acut. Elementul esential il constituie aparitia anxietatii caracteristice, a simptomelor disociative si a altor simptome care survin in decurs de o luna dupa expunerea la un stresor traumatic extrem (stresori similari celor implicati in stresul postraumatic)29. Fie in timp ce experienteaza evenimentul traumatic ori dupa eveniment, ca raspuns la evenimentul traumatic, individul are cel putin trei dintre urmatoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detasare sau de absenta a reactivitatii emotionale, adesea le este dificil sau imposibil de a experienta placerea in activitatile placute anterior; se simt detasati de corpurile lor, traiesc lumea ca ireala sau ca asemanatoare visului; o reducere a constiintei ambiantei (de ex. a fi stupefiat), derealizare, depersonalizare sau amnezie disociativa (incapacitate de a evoca un aspect important al traumei). In plus, este prezent cel putin un simptom din fiecare grupa de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. Perturbarea dureaza timp de cel putin 2 zile si nu persista dincolo de 4 saptamani dupa evenimentul traumatic; daca simptomele persista mai mult de patru saptamani, poate fi aplicat diagnosticul de stres posttraumatic. Persoana in situatie de criza, de tip stres traumatic, poate sa manifeste incoerenta, dezorganizare, agitatie, calm, retragere/ izolare, apatie, practic oricare din simptomele descrise in DSM IV la stres acut si tulburare de adaptare cu dispozitie depresiva/ cu anxietate/ cu perturbare de conduita, etc. Daca simptomele de stres acut persista mai mult de 4 saptamani, se ia in considerare diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem dar care prezinta un pattern simptomatologic care nu satisface criteriile pentru stresul acut, trebuie luat in considerare un diagnostic de tulburare acuta sau cronica de adaptare. Tulburarea de adaptare se refera la aparitia de simptome emotionale sau comportamentale ca raspuns la (un) stresor(i) identificabil(i), survine in decurs de 3 luni de la debutul stresului si trebuie sa se rezolve in decurs de 6 luni de la terminarea stresului. Simptomele tulburarii de adaptare sunt in exces fata de

29

tensiunea este atat de severa incat persoana se simte confuza, coplesita, neajutorata, furioasa sau simte deprimare acuta (competentele normale de adaptare nu sunt angajate sau nu functioneaza).

28

ceea ce ar fi de asteptat de la expunerea la stresor, deteriorarea in functionarea sociala sau profesionala/ scoala este semnificativa si aceste simptome pot persista mai mult de 6 luni daca apar ca raspuns la un stresor cronic (ex. o conditie medicala cronica si incapacitanta) ori la un stresor cu consecinte persistente (ex. dificultati afective, financiare sau juridice in legatura cu un divort). Acest diagnostic nu se pune daca simptomele reprezinta doliul. Comer (1992) propune ca interventie in stresul posttraumatic: tehnicile cognitiv comportamentale (expunerea la stimulii evitati, imersia, exercitiile de flooding exercitii de imagerie asociate cu exercitii de relaxare), grupuri de suport sau terapia centrata pe exprimarea sentimentelor. Interventia in criza in stresul acut, cat de curand posibil dupa expunerea la evenimentul traumatic, previne cronicizarea stresului acut si transformarea acestuia in tulburare de adaptare sau stres prosttraumatic 30.

Tulburarile afective

Tulburarile afective se mai numesc tulburari de dispozitie si sunt impartite, dupa DSM IV, in: 1. tulburari depresive (depresia unipolara), 2. tulburari bipolare si 3. tulburari afective (a. datorate unei conditii medicale generale si b. indusa de o substanta). Tulburarile depresive (adica, tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica si tulburarea depresiva fara alta specificatie) se disting de tulburarile bipolare prin faptul ca in istoricul celor depresive nu exista nici un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal31. Tulburarile bipolare (bipolara I, bipolara II, ciclotimia si bipolara fara alta specificatie) implica prezenta (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale, acompaniate de prezenta (sau un istoric) de episoade depresive majore32 (mai putin ciclotimia in care episodul depresiv si cel maniacal nu sunt de intensitate psihotica). Episoadele depresive majore, respectiv episoadele maniacale (dureaza cel putin 2 saptamani/ episod), sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
Vezi Diaconescu Maria (2011), Terapii individuale si interventia in criza, suport de curs IDD pentru anul III Asistenta Sociala UBB, Facultatea de Sociologie si Asistenta Sociala, Cluj 31 Celebritati care au suferit de tulburari depresive: Schopenhauer (filosof), Chopin (compozitor), Honore de Balzac (scriitor), Marilyn Monroe (actrita)/ Comer, 1992 32 Celebritati care au suferit de tulburari bipolare (depresive cu alternanta de manie): Saul (regele Israelului in sec. 11 i.H.), Abraham Lincoln (presedinte), Virginia Wolf (scriitoare), Th. Roosevelt (presedinte), Winston Churchill (prim ministru), Ernest Hemingway (scriitor), Robert Schuman (compozitor), James Joyce (scriitor)/ Comer, 1992
30

29

domeniul social sau profesional ori pentru a necesita spitalizare, in plus aceste episoade prezente si elemente psihotice (halucinatii, idei delirante, persoana bolnava isi pierde total sau partial simtul realitatii, nu isi da seama ca este bolnava, nu are constiinta tulburarii psihice de care sufera). Un episod mixt apare timp de cel putin o saptamana, in care aproape in fiecare zi sunt satisfacute criteriile atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv major. Episoadele depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major si episoadele hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal sunt categorii diagnostice din care lipsesc deteriorarile si elementele psihotice anterior mentionate. Un episod hipomaniacal dureaza cel putin 4 zile, timp in care sunt prezente cel putin 3 simptome hipomaniacale. Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (adica, cel putin 2 saptamani de dipozitie depresiva sau pierdere a interesului, acompaniata de cel putin 5 simptome suplimentare de depresie). Tulburarea distimica se caracterizeaza prin cel putin 2 ani de dispozitie depresiva mai multe zile DA decat NU, acompaniata de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolara I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regula de episoade depresive majore. Tulburarea bipolara II se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade depresive majore acompaniate de cel putin un episod hipomaniacal. Tulburarea ciclotimica se caracterizeaza prin cel putin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

Depresia. Simptomele de depresie, descrise de Comer (1992), sunt: 1. simptome emotionale (sentimentul de mizerie/ de gol/ a te simti mizerabil, gol, umilit, de pierdere a simtului umorului, anxietate, furie sau agitatie, de pierdere a iubirii/ afectiunii fata de prieteni si rude), 2. simptome motivationale (pierderea dorintei de a participa la activitatile obisnuite, pierderea/ absenta initiativei, spontaneitatii/ pot simti ca se forteaza

30

sa mearga la munca, sa converseze cu prietenii, sa se hraneasca sau sa faca sex), Beck descrie aceasta stare ca paralizie a vointei: nu vreau sa fac nimic, vreau doar sa stau singur si sa fiu lasat in pace). Suicidul reprezinta ultima evadare din activitate si presiunile vietii. Multe persoane depresive devin indiferente fata de viata si vor sa moara, unii chiar incearca sa isi ia viata. 3. simptome comportamentale (activitatile scad, petrec mult timp din zi in pat si pentru perioade lungi de timp, se misca incet, par fara energie, vorbesc in ritm foarte lent, contactul vizual este foarte rar/ unele persoane isi pot masca depresia zambind si aratand fericiti tot timpul, ex. Marilyn Monroe; anumite indicii/ semne faciale si comportamentale permit diferentierea fericirii autentice de depresia mascata insa invatam sa le ignoram nedorind povara de a cunoaste adevarul), 4. simptome cognitive (perceptia de sine negativa, se considera inadecvate, nedorite, inferioare, poate chiar rele, se percep pe sine ca persoane neatractive sau chiar repulsive, apare autoblamarea pentru orice eveniment negativ chiar si pentru lucruri fara legatura cu ele, rar se crediteaza pentru realizarile pozitive, apar vinovatia si critica de sine, perspectiva negativa asupra viitorului si neajutorarea cu risc pentru dezvoltarea unei gandiri suicidare, confuzie, incapacitatea de a-si aduce aminte lucruri, atentia lor este usor de distras, apare incapacitatea de a rezolva pana si cele mai mici probleme si aceste dificultati sunt adesea mai degraba imaginate decat reale, 5. simptome somatice, dureri de cap, indigestie, constipatie, ameteala, senzatii neplacute in piept si durere generalizata, tulburari de somn si de apetit, oboseala constanta, somn excesiv sau in minus cu treziri frecvente noaptea (vezi si anexa 3, chestionarul Beck pentru evaluarea depresiei) Uneori apar fenomene mai grave cum ar fi halucinatiile sau ideile delirante, in aceste cazuri vorbim de depresie de intensitate psihotica care reprezinta o urgenta psihiatrica, asistentul social trebuind sa intervina imediat, sustine Eisikovits (2009), pentru a interna clientul deoarece exista riscul sinuciderii. In literatura clasica de specialitate, depresia cu simptome reduse se mai numeste nevroza depresiva33; in aceste cazuri, pacientul constientizeaza simptomele si nu pierde contactul cu realitatea, asa cum se intampla in cazul depresiei de intensitate psihotica. De multe ori, nevrozele depresive
In DSM III si DSM IV este denumita tulburare distimica daca simptomele de depresie dureaza cel putin 2 ani sau tulburare depresiva (disforica premenstruala, minora cu episoade de simptome depresive cu o durata de cel putin 2 saptamani si cu mai putin de cinci itemi ceruti pentru tulburarea depresiva majora, scurta recurenta cu episoade care dureaza de la 2 zile pana la 2 saptamani cel putin odata pe luna timp de 12 luni, postpsihotica a schizofreniei, etc.)
33

31

apar in urma unor situatii stresante de viata (ex. deces, despartire, concediere), numele curent fiind depresie reactiva. Interventia in cazul depresiei34 este medicatia si terapia cognitiva (Eisikovits, 2009). (v. modelul psihosocial al bolii psihice, curentul cognitivist)

Mania Dispozitia maniacala cu simptome emotionale de euforie, motivationale de entuziasm, comportamentale de hiperactivitate si cognitive de optimism, sustine Comer (1992) aproape intotdeauna sugereaza posibilitatea unei tulburari bipolare, fie de intensitate psihotica (psihoza maniaco-depresiva), fie de intensitate clinica moderata (ciclotimia). DSM IV descrie urmatoarele simptome pentru episodul maniacal si hipomaniacal: 1. stima de sine exagerata sau grandoare, 2. scaderea necesitatii de somn (de ex. se simte refacut dupa numai trei ore de somn), 3. mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu, 4. fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt accelerate, 5. distractibilitate (atentia prea usor de atras de stimuli externi fara importanta sau irelevanti), 6. cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere sexual) sau agitatie psihomotorie, 7. implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (ex. angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii nesabuite in afaceri) In cazurile grave, pot sa apara idei delirante de grandoare sustinute sau nu de halucinatii. Din cauza ca acesti pacienti nu au constiinta bolii si pentru ca starea lor se poate transforma usor in ceea ce se numeste "furie maniacala" (extrem de periculoasa), acesti pacienti sunt considerati urgente psihiatrice si trebuie internati in spital imediat, chiar cu ajutorul Politiei. Interventia in manie. Mania in faza acuta se trateaza strict medicamentos, in perioadele de remisiune poate fi utila psihoterapia (Eisikovits, 2009).

Sinuciderea Notiunea de suicid tinde sa fie inlocuita cu cea de conduita suicidara care include: suicidul reusit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar (restrangerea constiintei si afectivitatii si inclinatia catre fantasmele suicidului), suicidul
34

vezi modelul psihosocial al bolilor psihice si curentul cognitivist

32

disimulat (o acoperire a actului suicidar sub aspectul unui accident), parasuicidul (gesturi de autovatamare care nu vizeaza decesul: automutilarile, refuzul alimentar sau al tratamentului, intoxicatia cu medicamente/ substante chimice, conduitele de risc/ sinucideri cronice alcoolismul si toxicomania - ele asemanandu-se cu comportamentul suicidar prin caracterul simbolic, prin tendintele la autodistrugere,) (Tudose, 2007). Etimologia cuvantului vine de la "sui"=sine si "ucidere"= a omori. O.M.S. sustine ca circa o jumatate de milion de oameni se sinucid anual, mai ales la populatiile nordice si la unguri. Femeile comit mai multe tentative de sinucidere, in timp ce la barbati este mai frecvent intalnit suicidul reusit. In sinucidere se descriu doua faze: 1. Suicidatia, adica ideile de sinucidere; 2. Suicidactia, adica trecerea la actul propriu-zis. Deoarece persoana care a avut tentative de suicid in trecut poate repeta acest act, asistentul social care face interviul va fi atent sa puna intrebari relevante in acest sens. Cauzele cele mai cunoscute ale suicidului sunt: depresia, abuzul de toxice, schizofrenia, evenimentele majore negative de viata cum ar fi: pierderile, decesele sau trasaturi de personalitate precum rezistenta redusa la frustrare, impulsivitatea, agresivitatea. Pentru asistentul social, ideatia suicidara reprezinta nevoia interventiei in criza pentru care asistentul social trebuie sa fie special pregatit. Daca nu este special pregatit, atunci va recurge la profesionistii sau institutiile care pot manageria acest gen de situatie (Eisikovits, 2009). Edwin Schneidman defineste suicidul ca o moarte intentionata, ca o moarte autoprovocata in care o persoana face eforturi constiente, directe si intentionate de-a isi pune capat vietii (Comer, 1992). Multe persoane cu intentii suicidare devin frecvent preocupate in plan cognitiv cu problemele lor, isi contabilizeaza pierderile suferite, dezvolta un sentiment al lipsei de speran si percep suicidul ca singura soluie la dificultatiile lor. Gandirea lor este dominata de convingerea pesimista ca circumstantele lor prezente, problemele si dispozitia negativa nu se vor schimba. Cei care se joaca cu ideatia suicidara pot deasemenea sa dezvolte un stil dihotomic de a gandi, o gandire de tip alb-negru care nu permite nici-o alta nuanta (oamenii si lucrurile sunt bune sau rele, minunate sau oribile, incantatoare sau intolerabile). Cel mai mare pericol in gandirea polarizata este impactul asupra modului de a te judeca pe tine insuti. Ai putea crede ca daca nu esti perfect sau genial, atunci trebuie sa fi un ratat sau un imbecil. Unii clinicieni (Comer, 1992) sunt de parere ca sentimentul lipsei de speranta este singurul si cel mai

33

puternic indicator al intentiei suicidare, asadar acorda o atentie speciala in cautarea semnelor care indica lipsa de speranta atunci cand evalueaza riscul suicidar. Lipsa de speran este indicata de raspunsurile Adevarat la urmatoarele afirmatii: 1. as putea abandona pentru ca nu exista nimic ce as putea eu sa fac ca lucrurile sa se imbunatateasca pentru mine, 2. nu-mi pot imagina ce va fi cu viata mea peste 10 ani, 3. viitorul meu pare intunecat, 4. nu ma pot relaxa si nu am motive sa cred ca va fi altfel in viitor, 5. tot ceea ce vad in viitor sunt mai degraba lucrurile neplacute decat placute, 6. nu astept sa obtin ceea ce vreau cu adevarat, 7. lucrurile nu vor merge in felul in care imi doresc eu, 8. eu niciodata nu voi obtine ceea ce vreau ca urmare este prostesc sa mai vreau ceva, 9. este foarte putin probabil ca voi obtine vreo satisfactie reala in viitor, 10. viitorul mi se pare vag si incert, si de raspunsurile Fals la urmatoarele afirmatii: 1. privesc spre viitor cu speranta si entuziasm, 2. cand lucrurile merg prost ma ajuta sa stiu ca ele nu vor ramane la fel asa pentru totdeauna, 3. am suficient timp sa realizez ceea ce imi doresc foarte mult sa fac, 4. in viitor ma astept sa am succces in ceea ce ma preocupa cel mai mult, 5. sunt in mod particular norocos si ma astept sa obtin lucrurile bune in viata intr-o masura mult mare decat cei mai multi oameni, 6. experientele mele trecute mau pregatit pentru viitorul meu, 7. cand privesc spre viitor ma astept sa fiu mult mai fericit decat sunt acum, 8. am mare incredere in viitor, 9. astept sa mi se intample lucruri bune mai degraba decat rele (chestionarul lipsei de speranta Beck, Weissman, Lester et al., 1974/ Comer, 1992) Perspectiva biologica pledeaza pentru functionarea anormala a sistemului neurotransmitatorilor la persoanele suicidare. Mania, ca si depresia, in tulburarile bipolare, este asociata cu un nivel scazut de serotonina, in plus mania cu un nivel crescut de norepinefrina si depresia cu un nivel scazut de norepinefrina (compusi de tipul adrenalinei ce tin de clasa catecolaminelor). Nivelul scazut de serotonina, acompaniat de un nivel scazut sau normal de norepinefrina duce la depresie, respectiv nivelul scazut de serotonina acompaniat de nivel crescut de norepinefrina duce la manie. Studii recente au pus in evidenta faptul ca nivelul scazut de serotonina poate determina, chiar in absenta tulburarilor depresive, dezvoltarea unor sentimente puternice de ostilitate, agresivitate, iritabilitate, nervozitate si ca persoanele cu nivel scazut de serotonina pot sa constituie un pericol pentru sine sau pentru altii. Studiile au pus in evidenta un nivel scazut de

34

serotonina si la pacienti suicidari cu tulburari de personalitate, tulburari schizofrenice, tulburari de anxietate, nu numai la cei cu tulburari depresive (Comer, 1992) Perspectiva socioculturala (Durkheim). Cu cat o persoana este mai bine ancorata in societate (familie, comunitate religioasa, munca, etc.) cu atat riscul suicidar este mai scazut. Cu cat persoanele sunt mai izolate social sau implicate in relatii slabe cu mediul social, cu atat riscul suicidar este mai mare. Aceasta perspectiva, cat si faptul ca asistentul social poate recurge la utilizarea ecohartii in evaluare si interventie (ecoharta pentru prezent, trecut si viitor) pledeaza pentru rolul asistentului social in evaluare riscului suicidar si depistarea precoce a tentativelor de suicid. Durkheim defineste trei tipuri de suicid pe baza relatiei pe care individul o are cu societatea: 1. suicidul egoist, comis de persoane asupra carora societatea are un control slab sau inexistent, care nu sunt integrate in societate si nu sunt preocupate de normele si regulile societatii, de regula aceste persoane sunt izolate, alienate si nonreligioase, 2. suicidul altruist, comis de persoane care, in contrast, sunt foarte bine integrate in structurile societatii si care comit actul suicidar pentru bunastarea societatii, de ex. pilotii japonezi kamikaze care isi sacrifica viata in timpul atacului aerian, calugarii si calugaritele budiste care au protestat impotriva razboiului din Vietnam dandu-si foc, 3. suicidul anomic, comis de persoane care traiesc in medii sociale care esueaza in a oferi structuri sociale stabile (familii, comunitati religioase, etc.) care sa sprijine viata si sa dea sens vietii. Spre deosebire de suicidul egoist, care este actul unei persoane care respinge structurile societatii, suicidul anomic este actul unei persoane dezamagite de o societate inadecvata, adesea este in dezintegrare (Comer, 1992) Interventia in criza cu persoanele suicidare (Comer, 1992). Dupa tentativa de suicid, nevoia primara a victimelor care s-au ales cu probleme medicale este ingrijirea medicala. Procesul psihoterapeutic poate incepe de indata ce s-a realizat o stabilizare din punct de vedere medical. Terapia se realizeaza de regula dupa externare. Scopul terapiei este de a sprijini clientii pentru a obtine o stare mentala nonsuicidara si de a dezvolta modalitati mai constructive de a face fata la stres si de a rezolva problemele. Centrele de prevenire a suicidului definesc persoanele suicidare ca persone in situatii de criza, adica, in stres puternic, incapabile de a face fata, care se simt amenintate

35

sau ranite si care interpreteaza situatia lor ca fiind de neschimbat. Aceste centre incearca sa ajute persoanele suicidare sa perceapa lucrurile cu mai multa acuratete, sa ia decizii mai bune, sa actioneze intr-un mod mai constructiv si sa depaseasca situatia de criza. Deoarece crizele se pot intampla la orice ora din zi si din noapte, aceste centre pot sa ofere servicii telefonice 24 din 24 de ore si primesc clientii fara programare, in regim de urgenta. Apelantii, cei care suna, iau legatura cu un consilier, de regula un paraprofesionist fara o instruire profesionala anterioara care lucreaza insa, sub supravegherea unui profesionist din domeniul sanatatii mentale. In timpul contactului initial, consilierul are urmatoarele sarcini (Comer, 1992): 1. Stabilirea unei relatii pozitive; ascultare, intelegere empatica fara judecarea clientilor pentru construirea unei relatii de incredere care sa faciliteze interventiile ulterioare. 2. Intelegerea si clarificarea problemei; consilierii incearca sa inteleaga intreaga sfera de actiune a situatiei de criza cu care se confrunta apelantul, apoi ajuta persoana sa perceapa criza in termeni clari si constructivi. In particular, consilierii ajuta apelantii sa identifice problemele centrale si natura trecatoare a crizei prin care trec si sa recunoasca alternativele la actiunea suicidara. 3. Evaluarea riscului suicidar; unele persoane sunt intr-o criza mai mare decat altele si mai aproape de a comite un suicid. Strategia pe care consilierul o alege, va depinde de gradul riscului suicidar, prin urmare evaluarea riscului suicidar - cu cat mai mare acuratete - a devenit o preocupare majora pentru clinicieni si cercetatori. Asistenta in criza la centrul de prevenire a suicidului Los Angeles utilizeaza o scala a letalitatii pentru a estima riscul suicidar. Acest instrument ii ajuta pe consilieri sa determine gradul de stres, caracteristici relevante de personalitate, cat de detailat este planul de suicid, severitatea simptomelor, resursele de adaptare care sunt la indemana celui care a apelat telefonic centrul. Consilierii (crisis workers) pot prin urmare evalua daca apelantii ar trebui internati pentru propria lor siguranta, recomandati pentru terapie sau angajati in alte cai de actiune35 4. Evaluarea si mobilizarea resurselor apelantului; cu toate ca se percep pe sine fara eficienta si neajutorati, persoanele cu tentativa de suicid au de regula unele
35

vezi anexa 4, scala centrului de prevenire a suicidului Los Angeles

36

capacitati, puncte tari si resurse, inclusiv resurse precum rude si prieteni. Este sarcina consilierului de a recunoaste, indica sau puncta si reactiva aceste resurse. 5. Formularea unui plan; consilierul impreuna cu apelantul formuleaza un plan de actiune. In esenta, ei negociaza si cad de acord asupra unei modalitati de a iesi din criza, asupra unei alternative constructive la actiunea suicidara. Cu toate ca ambii participa in formularea planului, consilierului poate sa isi asume un rol de conducere, un rol mai activ si directiv, oferind sugestii, poate chiar favorizand o relatie de dependenta (temporara). Daca apelantii se afla in mijlocul unei tentative de suicid, consilierii vor incerca sa stabileasca locatia apelantilor si sa trimita ajutor medical imediat. Cele mai multe planuri de actiune includ o serie de sesiuni de consiliere, fellow-up, pentru urmatoarele zile sau saptamani, fie in persoana - fata in fata, fie prin telefon. Consilierii negociaza de regula cu apelantii un contract, un pact de non suicid36 care se refera la promisiunea de a nu recurge la suicid sau cel putin promisiunea de a restabili contactul daca apelantul are din noi idei suicidare. Dincolo de acest aspect, fiecare plan necesita de regula ca apelantul sa faca anumite schimbari si sa ia anumite masuri in viata sa personala. Membrii familiei si prietenii sunt de regula implicati in acest plan. Cu toate ca pentru unele persoane suicidare interventia in criza pare sa fie un tratament suficient, conform studiilor, pentru 60% dintre ei este necesara terapia de lunga durata. Acestea sunt cazuri in care criza suicidara deriva din probleme cronice de adaptare si existentiale care sunt cel mai bine abordate intr-o terapie de lunga durata. Daca centrul de interventie in criza nu ofera acest gen de terapie, consilierul va recomanda acestor persoane terapia de care ele au nevoie (Comer, 1992). Schizofrenia si alte tulburari psihotice37

Schizofrenia, tulburarea schizofreniforma, schizoafectiva, deliranta, psihotica scurta, psihotica indusa, psihotica datorata unei conditii medicale generale si cea indusa de o substanta au in comun un aspect proeminent: simptomele psihotice. Definitia ingusta

36 37

pact de non agresiune fata de sine DSM IV. Vezi si Anexa 6. Reabilitarea psihosociala a persoanelor cu tulburari psihice cronice

37

a termenului de psihotic include: idei delirante sau halucinatii proeminente, cu halucinatii care survin fara ca natura lor patologica sa fie recunoscuta. Definitia mai larga include si alte simptome pozitive ale schizofreniei (ex. dezorganizarea limbajului, comportament flagrant dezorganizat sau catatonic). Simptomele pozitive se refera la exces, distorsionare a functiilor normale (idei delirante, halucinatii, dezorganizare a limbajului, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat). Simptomele negative se refera la diminuarea sau pierderea functiilor normale: restrangere in gama si intensitatea expresiei emotionale aplatizarea afectiva, in fluenta si productivitatea gandirii si limbajului alogia, in initierea unei activitati orientate spre scop avolitie.

Schizofrenia. Simptome pozitive si negative. Schizofrenia este o tulburare mentala ce presupune pentru cel putin o luna existenta unei faze active de boala (criteriul A): existenta a 2 sau mai multe dintre urmatoarele simptome pozitive (idei delirante, halucinatii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat) si simptome negative (aplatizare afectiva, alogie sau avolitie). Daca ideile delirante sunt bizare sau daca sunt prezente halucinatii auditive, un singur simptom este suficient pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie. Simptomele si semnele caracteristice de la criteriul A sunt asociate cu disfunctii in sfera relatiilor interpersonale, munca sau educatie sau autoingrijire (criteriul B). Semnele continue de tulburare dureaza cel putin 6 luni (criteriul C). Se exclud tulburarea schizoafectiva, tulburarile afective, patologia somatica si efectele datorate unei substante sau drog (criteriile D si E) Ideile delirante sunt convingeri eronate ce implica de regula o interpretare falsa a perceptiilor si experientelor, sunt idei in dezacord evident cu realitatea dar in a caror realitate persoana crede, persoana este impenetrabila la argumentele logice. Temele prezente in continutul lor sunt: de persecutie - cele mai frecvente (persoana crede ca este urmarita, inselata, spionata, etc.), de referinta (persoana crede ca anumite gesturi, comentarii, pasaje din carti, ii sunt adresate in mod special), somatice, religioase, de grandoare. Ideile delirante sunt considerate bizare daca sunt clar implauzibile si incomprehensibile, nu deriva din experientele de viata cotidiana, de ex. convingerea unei persoane cum ca un strain i-a indepartat organele si i le-a inlocuit cu organele altcuiva

38

fara a lasa vreo plaga sau cicatrice, convingerea unei persoane ca i-au fost sustrase gandurile de o forta exterioara, ca gandurile unui strain au fost introduse in mintea sa. Halucinatiile sunt perceptii fara obiect care pot surveni in orice mod senzorial (pot fi auditive, vizuale, olfactive, gustative, tactile) dar halucinatiile auditive sunt de departe cele mai frecvente si mai caracteristice pentru schizofrenie. Halucinatiile sunt patologice cand lipseste constiinta sau critica cu privire la natura lor patologica. Dezorganizarea gandirii si limbajului. Persoana poate aluneca de la un subiect la altul (deraierea sau relaxarea asociatiilor); raspunsurile la intrebari pot fi doar indirect in legatura cu acestea sau complet fara nici-o legatura (tangentialitate); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat asa de sever ca devine aproape incomprehensibil (incoerenta salata de cuvinte). Comportamentul flagrant dezorganizat se poate manifesta intr-o varietate de moduri. Pot fi notate probleme in orice fel de comportament orientat spre scop, acestea ducand la dificultati in indeplinirea activitatilor vietii cotidiene, cum ar fi prepararea mancarii sau mentinerea igienei. Persoana poate parea a fi extrem de dezordonata, se poate imbraca intr-o maniera insolita (de ex. imbraca mai multe paltoane, poarta esarfe si manusi intr-o zi calduroasa) ori poate manifesta un comportament sexual clar inadecvat (de ex. se masturbeaza in public) sau agitatie nedeclansata de ceva si imprevizibila (de ex. strigate sau injuraturi). Comportamente motorii catatonice include o reducere marcata a reactivitatii la ambianta, uneori atingand gradul extrem de inconstienta completa (stupor catatonic), mentinera unei posturi rigide si rezistenta la eforturile de a fi mobilizat (rigiditate catatonica), rezistenta activa la instructiuni ori la tentativele de a fi mobilizat (negativism catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare (postura catatonica) ori activitate motorie excesiva, fara scop si fara stimul declansator (excitatie catatonica). Aplatizarea afectiva este extrem de frecventa si este caracterizata prin faptul ca faciesul persoanei pare a fi imobil si indiferent, cu contact vizual redus si reducerea limbajului corporal. Desi o persoana cu aplatizare afectiva poate zambi si deveni mai calda ocazional, gama expresivitatii sale emotionale este evident diminuata cea mai mare parte a timpului. Poate fi util sa se observe interactiunea persoanei cu egalii pentru a stabili daca aplatizarea afectiva este suficient de persistenta pentru a satisface criteriul.

39

Alogia (saracirea limbajului) se manifesta prin raspunsuri scurte, laconice, seci. Individul cu alogie pare a avea o diminuare a stocului de idei, care se reflecta in scaderea fluentei si productivitatii limbajului. Aceasta trebuie distinsa de refuzul de a vorbi, judecata clinica necesitand observarea in timp si in diverse situatii. Avolitia se caracterizeaza prin incapacitatea de a initia si persevera in activitati orientate spre un scop. Persoana poate sta asezata lungi perioade de timp si manifesta putin interes in a participa la munca sau la activitati sociale.

Subtipurile de schizofrenie. Elemente esentiale, criterii si prognostic. Tipul paranoid. 1. prezenta de idei delirante sau de halucinatii auditive proeminente in contextul unei prezervari relative a functionarii cognitive si a afectului. Temele ideilor delirante (persecutie, grandoare, mixte, gelozie, religiozitate, somatizare) sunt organizate in jurul unei teme coerente. Halucinatiile sunt de regula in raport cu continutul temei delirante. 2. nu sunt proeminente: limbajul dezorganizat,

comportamtentul catatonic sau dezorganizat, afectul plat sau inadecvat. Prognostic: bun, in ceea ce priveste functia profesionala si capacitatea de a duce o viata independenta; fara deteriorari la testarile neuropsihologice, cognitive. Tipul dezorganizat (istoric, in alte sisteme de clasificare, acest tip se numea hebefrenic) 1. Oricare din urmatoarele sunt prezente: limbaj/ comportament dezorganizat, afect plat sau inadecvat. 2. nu sunt satisfacute criteriile pentru tipul catatonic. Observatie: ideile delirante sau halucinatiile, daca sunt prezente, nu sunt organizate intr-o tema coerenta, sunt fragmentare. Prognostic: prezinta deteriorarea performantei la diverse teste neuropsihologice si cognitive. Tipul catatonic. Tabloul clinic trebuie sa satisfaca mai intai complet criteriile pentru schizofrenie si sa nu fie explicat mai bine de o alta etiologie (indus de o substanta, de ex. parkinson indus de neuroleptice, sau cauzat de o conditie medicala generala sau aparand in cursul unui episod maniacal sau depresiv major). Catatonia se refera la perturbarea psihomotorie marcata de ex: imobilitate motorie (prin catalepsie, stupor), rigiditate catatonica, negativism catatonic, postura catatonica, excitatie catatonica (vezi mai sus, la catatonie), mutism, ecolalie (repetarea patologica, asemenea unui papagal si evident fara sens, a unui cuvant sau expresii abia pronuntate de alta persoana) sau

40

ecopraxie (imitatia repetitiva a miscarilor altei persoane). Exista risc de autovatamare sau vatamarea celorlalti in cursul stuporului sau excitatiei catatonice severe, exista riscuri potentiale pentru subnutrire, epuizare, febra, leziuni autoprovocate. Tipul nediferential. Sunt prezente simptome care satisfac criteriul A dar nu sunt satisfacute criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat, catatonic. Tipul rezidual reprezinta o tranzitie intre un episod pe deplin dezvoltat si remisiune completa sau poate fi prezent continuu timp de multi ani cu sau fara exacerbari acute. Prin urmare, acest tip apare cand a existat deja cel putin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezinta simptome psihotice pozitive proeminente (ex. idei delirante, halucinatii, etc.). Exista proba continuitatii perturbarii indicate de prezenta de simptome negative ori 2 sau mai multe simptome A prezente intr-o forma atenuata (ex. convingeri bizare, experiente perceptive insolite).

Alte tulburari psihotice. Tulburarea schizofreniforma, cu exceptia duratei sale (perturbarea dureaza de la 1 la 6 luni) si absenta cerintei ca sa existe un declin in functionare, este caracterizata printro prezentare simptomatologica echivalenta cu cea a schizofreniei. Tulburarea schizoafectiva este o perturbare in care un episod afectiv si simptome caracteristice fazei active a schizofreniei apar impreuna si sunt precedate sau sunt urmate de cel putin 2 saptamani de idei delirante sau halucinatii, fara simptome afective notabile. Tulburarea deliranta este caracterizata prin cel putin 1 luna de idei delirante nonbizare, fara alte simptome caracteristice fazei active a schizofreniei (tip erotoman, de grandoare, de gelozie, de persecutie, mixt cand nu predomina nici-o tema deliranta). Tulburarea psihotica scurta este o perturbare psihotica care dureaza mai mult de o singura zi si care se remite pana intr-o luna. Tulburarea psihotica indusa (impartasita) este caracterizata prin prezenta unei idei delirante la un individ influentat de cineva care are un delir existent de mai mult timp, cu continut similar. Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecinta fiziologica a unei conditii medicale generale

41

(maladii cerebrovasculare: dementa Alzheimer/ dementa vasculara, epilepsie de lob temporal, cancer, conditii endocrine hiper/ hipotiroidism, hiper/ hipoparatiroidism, etc.) Tulburarea indusa de o substanta, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a unui abuz de drog, medicament sau expunerii la un toxic. Comunicarea double bind in schizofrenie38. Echipa lui Bateson, scoala de la Palo Alto, a abordat fenomenul comunicarii schizofrenice dintr-un perspectiva radical diferita de acele ipoteze care priveau schizofrenia in primul rnd ca pe o tulburare intrapsihica (tulburare de gandire, functionare slaba a eu-lui, inundarea sau scufundarea constiintei, etc.) ce afecteaza in mod secundar relatiile pacientului cu alti oameni si eventual relatiile acestora cu pacientul. Bateson et al. au inversat abordarea si s-au intrebat ce secventa a experientei interpersonale ar induce comportamente ce ar justifica diagnosticul de schizofrenie. In situatii de expunere a copiilor la mesaje discrepante, contradictorii, lipsite de congruenta, copiii nici nu pot parasi situatia pentru a nu-i supara pe parinti, nici nu-i pot confrunta pe parinti, orice fac nu este corect. Copiii care se afla prinsi in astfel de contradictii pot reactiona prin dezvoltarea de simptome de schizofrenie. Adultii, spre deosebire de copii, pot iesi din confuzia generata de mesajele incongruente prin evitarea persoanelor care emit astfel de mesaje sau prin confruntarea lor. Copiii care sunt expusi in mod repetat la situatii de double bind pot dezvolta o strategie speciala de a face fata la aceste situatii, iar unele din aceste strategii pot duce la dezvoltarea de simptome de schizofrenie. Exemple de astfel de strategii sunt: 1. ignora mesajele verbale si raspunde doar la mesajele nonverbale (metacomunicare). Aceasta strategie implica o permanenta suspiciune cu privire la ceea ce o persoana spune, cautare a adevaratei semnificatii, cautare de indicii in gesturile si tonul vocal al persoanei (persoanele care raspund la situatii incongruente in acest fel pot manifesta simptome paranoide de schizofrenie), 2. raspunde in exclusivitate la mesajele verbale, interpretandu-le ad literam. Aceste persoane nu vor invata sa aprecieze subtilitatile comunicarii (persoanele care raspund la situatii incongruente in acest fel pot manifesta simptome schizofrenice de tip dezorganizat), 3. ignora complet mesajele. Neauzind mesajele, persoanele nu vor mai fi
38

teoria dublei legaturi enuntata de scoala de la Palo Alto (Bateson et al)/ Comer,1992

42

confuzate, devin din ce in ce mai rupte de lumea externa, izolate (persoanele care raspund la situatii incongruente in acest fel pot manifesta simptome catatonice de schizofrenice). Aceasta teorie este foarte asemanatoare cu cea care a emis ipoteza mamei schizofrenigene mame hiperprotectoare si care isi resping in acelasi timp copilul, mame reci si dominante care par ca se sacrifica pentru altii insa de fapt isi folosesc copii pentru gratificarea propriilor nevoi. Mamele deopotriva protective si care resping genereaza confuzie la copii si creeaza premisele pentru functionarea schizofrenica. Alte studii infirma aceasta ipoteza si sustin ca marea majoritate a persoanelor cu schizofrenie au mame care sunt timide, retrase, cu anxietate, suspicioase si cu incoerenta in timp ce mamele cu stil asa-zis schizofrenic nu au copii cu schizofrenie. Alte teorii sustin ca in familiile in care mama si tatal se afla in conflict deschis si fiecare cauta sa castige de partea sa copilul sau loialitatea lui, copilul se afla prins, tras in 2 directii diferite si orice incercare de a-i face pe plac unuia duce la respingere din partea celuilalt, riscul fiind retragerea copilului in simptome de schizofrenie care il ajuta sa ia distanta de dinamica disfunctionala a interactiunilor din familie si de conflictele generate de conflictele si luptele dintre parinti.

Interventii psihosociale in schizofrenie. Boala fiind cronica, cu deficit functional (mai ales social) destul de insemnat, tratamentul este medicamentos, consilierea si psihoterapia fiind utile in perioadele de remisiune (perioadele dintre crizele acute) cand, sustine Eisikovits (2009), este posibila transmiterea de informatii despre boala, despre nevoile specifice precum si despre handicapurile clientului cu schizofrenie. Este bine ca aceste lucruri sa fie discutate si cu familia, explicand ca pacientul este stanjenit in relatiile interumane tocmai de catre boala sa, fiindu-i greu sa-si coordoneze propriile sentimente si reactii; din aceasta cauza pot sa apara handicapurile sociale, de ex. clientul este inapt sa mearga cu autobuzul, sa ocupe un loc de munca, etc. Nu este vorba de reavointa, ci de boala. O alta sarcina importanta este faza cand asistentul social ajuta clientul sa reia legaturile cu ceilalti, cu societatea. Il incurajam sa se avante in mediul social, sa reia legaturile cu persoanele din reteaua lui sociala, dar il sprijinim din umbra discutind cu el toate problemele intampinate. Autonomia clientului schizofren se obtine greu dupa un puseu acut de boala, pasii

43

trebuind sa fie marunti. Principalul scop al consilierii este sa invatam persoana cu schizofrenie sa traiasca cu boala sa (lucru valabil pentru orice boala cronica, psihica sau organica). Acest lucru inseamna sa cladim un nou concept si stil de viata, in care sa fie inclusa si boala. Un alt scop al consilierii este recunoasterea situatiilor de viata ca declansatori posibili ai unor puseuri acute si prevenirea lor, fie prin evitare, fie printr-o medicatie adecvata. Pacientul trebuie prevenit sincer asupra capacitatii lui reduse de prelucrare a informatiei, de aceea locul lui de munca ar trebui sa fie ordonat, chiar uniform, fara galagie, pentru a preveni suprasolicitarea si recaderea in boala acuta. Asadar, schizofrenia este o boala cronica, fiecare puseu acut (cu halucinatii si delir) contribuind la scaderea substantiala a functiilor cognitive; de aceea, intre puseurile acute, consilierea si monitorizarea lui de catre asistentul social este foarte importanta (Eisikovits, 2009)39. Chiar daca nu exista dimensiuni disfunctionale ale familiei care sa contribuie la debutul schizofreniei, pacientii cu schizofrenie aflati in remisie, sustine Comer (1992) sunt afectati intr-o mare masura de comportamentul si reactiile membrilor familiei cu care locuiesc (parinti, frati, sot/ sotie, copii). De ex. pacientii cu schizofrenie care locuiesc cu rude care prezinta un nivel ridicat de solicitare si expresivitate emotionala se confrunta adesea cu o rata de cadere mai mare decat pacientii care se intorc din spital in familii cu rude mai reci, distante emotional. Pe de alta parte, membrii familiei sunt si ei afectati de o ruda cu schizofrenie cu care locuiesc, pentru multi dintre ei fiind tulburatoare intr-o mare masura izolarea, retragerea sociala a rudei cu schizofrenie care interactioneaza minimal cu altii, executa sarcinile foarte incet sau arata interes scazut sau dezinteres pentru orice, tulburator este si comportamentul social care ii pune in incurcatura, fiind jenati de semnele de neliniste, posturile ciudate, ca vorbeste singur, etc. Profesionistii in domeniul sanatatii mentale (psihiatri, asistenti sociali, psihologi, terapeuti de familie, etc.) pot asista persoanele cu schizofrenie sa faca fata la presiunile vietii de familie, incurajandu-i sa isi foloseasca cu mai multa eficienta resursele existente in familie si sa evite interactiunile problematice cu membrii familiei. Ei pot asista si pe ceilalti membri ai familiei prin antrenarea abilitatilor de comunicare, rezolvarea de

39

Vezi Anexa 6. Reabilitarea psihosociala a persoanelor cu tulburari psihice cronice

44

conflicte, sugestii practice, educatie despre schizofrenie40. Profesionistii incearca sa ajute membrii familiei sa devina mai realisti in asteptarile lor, mai toleranti fata de conduitele deviante, mai putin blamatori sau autoblamatori si confuzi, incurajandu-i sa incerce noi structuri, modele interactionale de comunicare. Aceste abordari ale familiei au sansa de a reduce tensiunile in relatiile de familie si rata recaderilor. In plus, membrii apropiati se pot organiza in grupuri de suport, impreuna cu membrii altor familii care se afla in situatii similare, pentru a impartasi gandurile, sentimentele lor si sprijin reciproc (Comer, 1992).

Tulburarile de personalitate

Tulburarile de personalitate sunt un ansamblu caracteristic si persistent de trasaturi cognitive, afective si relationale ilustrate printr-un comportament ce deviaza clar si invalidant de la expectatiile fata de persoana respectiva si de la normele grupului social (Ionescu, G./ Eisikovits, 2009). Tulburarile de personalitate pot fi greu incadrate ca boala deoarece ele nu se conformeaza modelului medical al bolii, ocupand o zona gri, intre patologic si normal. Unii autori considera aceste tulburari ca reprezentante miniaturale ale bolii psihice. Diagnosticul de tulburare de personalitate poate fi pus doar dupa varsta de l8 ani, aceleasi probleme numindu-se inainte de l8 ani, tulburari de conduita. Termenul echivalent este cel de psihopatie (care nu trebuie confundat cu cel de psihoza!). Psihopatia sau tulburarea de personalitate este o structura dizarmonica de personalitate, adica inteligenta si functiile cognitive sunt normal dezvoltate, in schimb afectivitatea si vointa au ramas la un nivel infantil ; acest fapt conduce la nevoi si dorinte infantile si deci la o adaptare deficitara, problematica, la lumea adultilor. Simptomatologie: autocontrol deficitar, in sensul ca desi ratiunea este normala pentru varsta adulta, persoana se supune dorintelor si impulsurilor primare ca un copil; egoist, orientare spre obtinerea cu orice pret a placerilor proprii, totala nereceptivitate la critica, imposibilitatea de a invata din greselile proprii sau din experienta altora (ceea ce il face greu adaptabil, viata lui fiind un lung sir de incercari si erori); incapacitatea de a iubi si de
40

psihoeducatia familiei: informatii despre schizofrenie cu privire la principiile tratamentului medicamentos, efectele secundare ale medicatiei, informatii despre stres si vulnerabilitate, posibilitati de tratament, aspecte juridice, posibilitatea de autor reciproc/ self-help in grupuri de sustinere, recunoasterea timpurie a semnelor de recadere.

45

a se darui cu adevarat; impulsivitate si agresivitate; atractie spre droguri si alcool; viata sexuala neregulata, uneori perversiuni. Debutul este greu decelabil in timp. Cauzele pot fi ereditare (anomalii cromozomiale, disfunctia cerebrala minima, etc), psihologice (privarea de afectiune la o varsta mica, mai ales prin separarea de mama) si sociale , despre care vom discuta in continuare. Relatiile dizarmonice dintre parinti, mai ales cele marcate de violenta si abuz de droguri, boala psihica a unuia dintre parinti, dimensiunea mare a familiei fac ca modelele prezentate copilului in procesul de maturizare sa fie inadecvate unei functionari sociale normale. Tipul de educatie prea lax, prea restrictiv sau contradictoriu din familie, precum si banda de cartier formata din delincventi sunt matrici ideale pentru structurarea dizarmonica a personalitatii. Evolutia tulburarilor de personalitate este spre permanentizare, uneori cu episoade paroxistice determinate de dificultatile de viata. (Ionescu, G./ Eisikovits, 2009). Tulburarea de personalitate este definita, in DSM IV, ca un pattern stabil in cursul timpului, pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza considerabil de la expectatiile culturii individului, care: A. se manifesta in cel putin 2 din urmatoarele domenii: cunoastere, afectivitate, functionare interpersonala, control al impulsului; B. este inflexibil si extins in majoritatea situatiilor sociale si personale ale individului; C. duce la deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional sau alte domenii de functionare; D. are debutul in adolescenta sau precoce in perioada adulta; E. nu poate fi explicat mai bine ca o consecinta a altei tulburari mentale; F. nu se datoreaza consecintelor fizice ale unei substante sau ale unei conditii medicale generale. Cele mai cunoscute tulburari de personalitate, dupa DSM IV, sunt: - grupa A (apar adesea ca bizari, excentrici sau detasati): tulburarea paranoida - cea mai frecventa (pattern de neincredere si suspiciune, intentiile altora fiind interpretate ca reauvoitoare), tulburarea schizoida (detasare de relatiile sociale si o gama restransa de expresie emotionala) si schizotipala (de disconfort acut in relatiile intime, de distorsiuni cognitive si perceptuale, gandire magica, credinte stranii, excentricitati de comportament) - grupa B (apar adesea ca teatrali, cu grandiozitate, exibitionism, instabilitate emotionala cu fluctuatii de dispozitie, ezitari interpersonale): tulburarea antisociala (pattern de desconsiderare si de violare a drepturilor altora), borderline (de instabilitate in relatiile personale, imaginea de sine si afecte, impulsivitate manifestata prin cheltuieli abuzive,

46

joc patologic, abuz de substanta, mancat excesiv, relatii sexuale dezorganizate, etc), histrionica (de emotionalitate excesiva si de cautare a atentiei) si narcisica (de grandoare, necesitate de admiratie si lipsa de empatie) - grupa C (apar adesea ca anxiosi si fricosi): tulburarea dependenta (pattern de comportament submisiv si de aderenta in legatura cu necesitatea excesiva de a fi protejat de cineva), obsesiv-compulsiva, (preocupare cu privire la ordine, perfectionism si control), evitanta (inhibitie sociala, sentimente de insuficienta si hipersensibilitate la evaluare negativa, teama de a nu fi criticat sau umilit in public, teama de dezaprobare, respingere) pasiv-agresiva. Interventie in tulburarile de personalitate. Tratamentul poate fi medicamentos, mai ales in episoadele acute. Acesti pacienti sunt cei mai dificili in psihoterapie, prin lipsa de motivatie pentru schimbare, prin sentimentele puternice dar inconstante, prin lipsa de empatie41. Socioterapia, prin grupurile de intrajutorare, s-a dovedit pana la urma a fi cea mai eficienta metoda de psihoterapie (Eisikovits, 2009). Tudose (2007) sustine ca pacientii cu tulburari de personalitate solicita interventie terapeutica doar atunci cand apar complicatii psihiatrice sau medicale, neexistand un alt fel de motivatie pentru tratament. Tulburarile de alimentatie42 Statisticile arata ca tulburarile de alimentatie afecteaza in primul rand femeile tinere, cu varsta intre 18-35 ani, intr-un procent de 1-4%, sustine Tury et al. In deceniile trecute ne-am intalnit mai degrab cu anorexia, in zilele noastre bulimia este de trei ori mai frecventa. Din totalul imbolnavirilor barbatii se regasesc doar intr-un procent de 210%. O alta caracteristica este faptul ca apar mai frecvent la persoane cu un statut social mediu sau ridicat. Multi specialisti au aratat insa ca treptat aceste diferente sociale dispar, iar tulburarile de alimentatie devin din ce in ce mai frecvente in tarile mai putin dezvoltate, in randul barbatilor, varstnicilor si persoanelor cu un statut socio-economic

41 42

Sunt egosintonici, in acord cu comportamentele lor (spre deosebire de egodistonie, - dezacord...) Tury F., Antal I., Paszthy, B (2008), DSM IV

47

mai scazut. Tulburarile de alimentatie sunt bolile fetelor, femeilor tinere: incepe in general intre 13 20 ani, iar bulimia cu 2-3 ani mai tarziu.

anorexia

Anorexia. Criteriile de diagnostic conform DSM IV R sunt urmatoarele: A. Refuzul de a mentine greutatea corporala la sau deasupra unei greutati normale minime pentru varsta si inaltimea sa (de ex. scadere ponderala si mentinerea unei greutati corporale la mai putin de 85% din cea asteptata; incapacitatea de a lua in greutate plusul sperat in cursul perioadei de crestere, ducand la o greutate corporala de mai putin de 85% din cea sperata. B. Teama intensa a subiectului ca se va ingrasa, desi are mult sub greutatea normala. C. Tulburari ale imaginii si formei corporale datorate importantei acestora in autoapreciere sau negarea gravitatii starii subponderale actuale. D. La femeile la care s-a instalat ciclul menstrual, aparitia amenoreei, adica absenta ciclului pe o perioada de cel putin trei luni (amenoreea este diagnosticata numai in cazul in care femeia are menstra doar in urma administrarii de hormoni estrogeni.). De specificat tipul : tip restrictiv, in cursul episodului actual de anorexie nervoasa persoana nu s-a angajat regulat intr-un comportament de mancat compulsiv sau purgativ (adica varsaturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme.); tip de mancat compulsiv/ purgativ : in cursul episodului actual de anorexie persoana se angajeaza in mod repetat intr-un comportament de mancat compulsiv sau purgativ. Pentru masurarea pierderii in greutate se foloseste indicele de masa corporala (in prescurtare englezeasca BMI, de la body mass index). Aceasta se calculeaza impartind greutatea (in kilograme) la patratul inaltimii (in metri). La femei valoarea normala a acestuia se situeaz in intervalul 18.5 25, iar la barbati valorile sunt mai mari, intervalul care indica o greutate normala fiind intre 20-25. Vorbim despre slabire anorexica atunci cand indicele de masa corporala este mai mic de 17.5. Pentru o fata cu o inaltime de 170 m si o greutate de 40 kg, valoarea indicelui de masa corporala se va calcula in felul urmator: BMI = 40/1,702 = 13,84 [kg/m2]. In practica, de cele multe ori, ne intalnim cu formele subclinice ale tulburarilor de alimentatie, in cazul carora unul sau doua criterii de diagnostic nu sunt satisfacute (de cele mai multe ori cel legat de amenoree). Criteriile anorexiei cand debutul este la inceputul adolescentei, sunt: 1. Pierdere evidenta in greutate (evitarea mancatului, voma, activitate fizica in exces, utilizarea laxativelor), 2.

48

Distorsionarea perceptiei imaginii corporale, 3. Preocupari excesive privind silueta i greutatea corporal Bulimia. In cazul bulimiei, greutatea corporala este de obicei normala, insa tulburarea poate sa apara in orice stare nutritionala. Mai precis, daca simptomele bulimiei apar in intervalele greutatii corporale caracteristice anorexiei, vorbim despre anorexie, subtipul bulimic. Criteriile de diagnostic conform DSM IV R sunt urmatoarele: A. Episoade recurente de consum alimentar caracterizat prin: 1. mancatul intr-o anumita perioada de timp (de exemplu in decursul unei perioade de doua ore) a unei cantitati de hrana mult mai mare decat aceea pe care ar manca-o alte persoane in aceeasi perioada de timp si in conditii similare; 2. sentimentul lipsei de control asupra episoadelor de alimentare excesiva (subiectul simte ca nu se poate opri din mancat si/sau nu poate controla ce si cat mananca). B. Comportament compensator inadecvat recurent menit sa previna cresterea in greutate: voma provocata, utilizare excesiva de laxative, diuretice sau alte medicamente pentru slabit; regim alimentar, exercitii fizice in exces. C. Mancatul compulsiv si comportamentele compensatorii se manifesta, in medie, cel putin de doua ori pe saptamana, pe o perioada de minimum trei luni. D. Preocupari privind forma si greutatea corporal. E. Tulburarea nu apare in mod exclusiv in cursul episoadelor de anorexie nervoasa. Bulimia are dou subtipuri: tipul de nonpurgare, in cursul episoadelor curente de bulimie nervoasa persoana a utilizat alte comportamente compensatorii cum ar fi repausul alimentar periodic sau exercitiile excesive, dar nu s-a angajat in mod regulat in varsaturi autoinduse sau in abuzul de laxative, diuretice sau clisme; tipul de purgare (autocuratare): aceasta se caracterizeaz prin autoprovocarea de vrsturi i alte metode de autocurare. Se mai vorbeste despre o forma apropiata bulimiei, tulburarea de mancat compulsiv, care nu este caracterizata de comportamentele compensatorii caracteristice bulimiei, ci doar de aparitia unor episoade recurente de consum compulsiv de alimente. Acesti bolnavi de obicei sunt supraponderali. O forma de bulimie cu un prognostic mai nefavorabil este bulimia multimpulsiva. In aceasta situatie controlul impulsurilor, emotiilor este dificil pentru bolnav, iar acest lucru poate sa aiba diferite consecinte: cleptomania (furturi compulsive), consumul de alcool si droguri, dezinhibitie sexual, tentative de automutilare si de suicid.

49

Cele mai eficiente forme de interventie in cazul tulburarilor de alimentatie, sustine Myers (2001), sunt: terapia cognitiv comportamentala si psihoterapia interpersonala atat in anorexie cat si in bulimie, terapia de familie mai ales in cazurile de anorexie la adolescenti in care prezenta si cooperarea parintilor devine foarte importanta, terapia comportamentala pentru scadere ponderala si controlul greutatii in obezitate, interventie si educatie nutritionala, autoajutorarea (self help) si educatia psihosociala, grupurile de suport, terapia medicamentoasa (medicatie antipsihotica in anorexie, pentru reducerea gandirii obsesive, compulsivitatii si anxietatii; medicatia antidepresiva cand persoanele cu bulimie/ obezitate sunt vulnerabile la sau prezinta simptome depresive) Tulburarile psihice diagnosticate in copilarie si adolescenta43 Intre tulburarile copilariei si perioadei adulte nu exista vreo distinctie clara. Desi cei mai multi adulti cu probleme psihice, de intensitate clinica sau subclinica, se prezinta pentru atentie clinica in copilarie sau adolescenta, uneori tulburarile nu sunt diagnosticate pana in perioada adulta. Multe tulburari descrise in alte sectiuni din DSM debuteaza adesea in cursul copilariei sau adolescentei (ex. tulburarile de anxietate, distimice, psihotice, de personalitate, de alimentatie, etc.). Adultii pot fi, de asemenea, diagnosticati cu tulburari incluse in aceasta sectiune a tulburarilor diagnosticate de regula pentru prima data in perioada de sugar, in copilarie sau adolescenta, daca tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic relevante (ex. balbism, pica). De asemenea, daca un adult a prezentat in copilarie simptome care au satisfacut complet criteriile pentru o tulburare iar acum prezinta doar o forma atenuata sau reziduala, se specifica in remisiune partiala. Pentru cele mai multe tulburari descrise in DSM IV este prevazut un singur set de criterii care se aplica copiilor, adolescentilor si adultilor. Variatiile in prezentarea unei tulburari, atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise intr-o sectiune intitulata elemente specifice culturii, varstei si sexului. In aceasta sectiune din DSM IV sunt incluse: retardarea mentala cu functionare intelectuala semnificativ sub medie/ QI 70 sau sub, debut inainte de 18 ani si deficite in functionarea adaptativa; tulburari de invatare cu functionare scolara substantial sub cea asteptata, de ex. dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia
43

Conform DSM IV, si cateva criterii (doar A, doar B sau A si B)

50

(tulburarea expresiei grafice); tulburarea aptitudinilor motorii care include tulburarea de dezvoltare a coordonarii; tulburarile de comunicare caracterizate prin dificultati in vorbire sau limbaj, inclusiv tulburarea de limbaj expresiv si/sau receptiv, balbismul, etc.; tulburari de dezvoltare pervasiva caracterizate prin deficite severe si deteriorare pervasiva in multiple domenii ale dezvoltarii. Acestea includ deteriorarea in interactiunea sociala reciproca, deteriorarea in comunicare si prezenta de comportamente, preocupari si activitati stereotipe (tulburarea autista, tulburarea dezintegrativa a copilariei, tulburarea Asperger, etc.); deficitul de atentie si tulburarile de comportament disruptiv cu referire la tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie si tulburarile de conduita; tulburari alimentare ale perioadei de sugar si micii copilarii; ticurile; tulburarile de eliminare (enurezis, encomprezis), anxietate de separare, etc. In continuare prezentam rezumativ cateva dintre aceste tulburari. Balbismul se refera la o perturbare in fluenta normala si in timpul de structurare a vorbirii si se caracterizeaza prin repetitii frecvente sau prelungiri ale sunetelor, silabelor sau cuvintelor, cuvinte intrerupte de ex. pauze in interiorul unui cuvant, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice, etc. Perturbarea fluentei interfereaza cu performanta scolara sau profesionala ori cu comunicarea sociala. Balbismul este adesea absent in cursul lecturii orale, al cantatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu animale favorite. Tulburarea autista se caracterizeaza prin prezenta unei dezvoltari/ functionari/ intarzieri anormale sau a deteriorarii, inainte de varsta de 3 ani, in: 1. interactiunea sociala reciproca (in uzul comportamentelor nonverbale cum ar fi privitul in fata, expresia faciala, posturile corpului si gesturile pentru reglarea interactiunii sociale; capacitatea de a promova relatii cu egalii; cautarea de a impartasi bucuria, interesele sau realizarile cu alti oameni; reciprocitate emotionala sau sociala, etc.), 2. in limbaj, asa cum este utilizat in comunicarea sociala (intarziere sau lipsa totala a dezvoltarii limbajului vorbit fara compensarea in sfera nonverbala, gestica sau mimica; la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativa in capacitatea de a initia sau sustine o conversatie cu altii; uz repetitiv si stereotip de limbaj ori un limbaj vag; lipsa unui joc spontan si variat de-a... ori a unui joc imitativ social corespunzator nivelului de dezvoltare), 3. si in repertoriul de activitati si interese (preocupare restransa la unul sau mai multe patternuri

51

stereotipe de interese, care este anormala fie ca intensitate, fie ca focalizare; aderenta inflexibila evidenta de anumite rutine sau ritualuri nonfunctionale; manierisme motorii stereotipe si repetitive, de ex. fluturatul sau rasucitul egetelor sau mainilor, preocupare persistenta pentru parti ale obiectelor) Tulburarea de hiperactivitate/ deficit de atentie se refera la un pattern persistent de inatentie si, sau de hiperactivitate impulsivitate, care este mai frecvent si mai sever decat este observat de regula la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare. Unele simptome, care cauzeaza deteriorarea semnificativa clinic in functionarea sociala, scolara sau profesionala, au fost prezente inainte de varsta de 7 ani. Criterii: A. 1 sau/si 2. 1. sase (sau mai multe) din 9 simptome de inatentie au persistat cel putin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare (incapabil adesea de a da atentie detaliilor, in sustinerea atentiei asupra sarcinilor de joc, de a asculta cand i se vorbeste direct, de a-si termina temele pentru acasa/ sarcinile casnice/ obligatiile la locul de munca; dificultati de organizare a sarcinilor si activitatilor; are aversiune sau evita sarcinile care necesita efort mental sustinut; pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini/ activitati; usor de distras de stimuli irelevanti; uituc referitor la activitatile cotidiene). 2. sase (sau mai multe) din 9 simptome de hiperactivitate impulsivitate au persistat cel putin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare (hiperactivitate: adesea: se joaca cu mainile sau cu picioarele sau se foieste pe loc, isi lasa locul in clasa sau in alte situatii in care este de dorit sa ramana asezat, alearga in jur sau se catara excesiv de mult in situatii in care acest lucru este inadecvat, are dificultati in a se juca sau in a se angaja in activitati distractive in liniste, este in continua miscare sau actioneaza ca si cum ar fi impins de un motor, adesea vorbeste excesiv de mult; impulsivitate, adesea: tranteste raspunsuri inainte ca intrebarile sa fi fost complet formulate, are dificultati in a-si astepta randul, intrerupe sau deranjeaza pe altii, de ex. intervine in conversatiile sau jocurile altora). Tulburarea de conduita se refera la un pattern persistent si repetitiv de comportamente in care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale majore corespunzatoare varstei sunt violate. Aceste comportamente se incadreaza in patru grupe principale: 1. conduita agresiva care cauzeaza sau ameninta cu vatamarea fizica alti oameni sau animale, 2. conduita nonagresiva care cauzeaza pierderea sau prejudicierea

52

proprietatii, 3. fruda sau furt, si 4. violari serioase ale regulilor (minte frecvent sau face promisiuni spre a obtine bunuri sau favoruri, vine acasa noaptea tarziu, fuge de acasa, chiuleste de la scoala, etc.). Trei sau mai multe comportamente caracteristice trebuie sa fi fost prezente in timpul ultimelor 12 luni cu cel putin un comportament prezent in ultimele 6 luni. Perturbarea in comportament cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in functionarea sociala, scolara sau profesionala. Tulburarea de conduita poate fi diagnosticata la indivizii in etate de peste 18 ani dar numai daca nu sunt satisfacute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala. Opozitionismul provocator se refera la un pattern de comportament negativist, ostil, provocator care dureaza cel putin 6 luni; in aceasta perioada sunt prezente patru sau mai multe dintre urmatoarele: adesea copilul/ adolescentul isi pierde cumpatul, adesea se cearta cu adultii, adesea sfideaza sau refuza in mod activ sa se conformeze cererilor sau regulilor adultilor, adesea enerveaza in mod deliberat pe altii, adesea blameaza pe altii pentru propriile sale erori sau purtare rea, adesea este susceptibil ori usor de enervat de catre altii, adesea este plin de resentimente, ranchiunos si vindicativ. Comportamentul de opozitie in mica copilarie sau adolescenta este un element tipic de dezvoltare, poate fi datorat procesului normal de individuatie normala daca nu cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in functionarea sociala, scolara si profesionala. Tulburarile alimentare in perioada de sugar si mica copilarie (pica, ruminatia44, tulburarea de alimentare specifica acestei varste). Pica se refera la mancatul persistent de substante nonnutritive o perioada de cel putin o luna, este inadecvat nivelului de dezvoltare si nu este o parte a unei practici sanctionate cultural. Sugarii si copiii mici mananca de regula vopsea, plastic, sfoara, par sau imbracaminte. Copiii mari pot manca excremente de animale, nisip, insecte, etc. Adolescentii sau adultii pot manca argila sau lut. Tulburarea de alimentare in perioada de sugar sau mica copilarie se refera la incapacitatea persistenta de a manca adecvat asociata cu incapacitatea semnificativa de a lua in greutate ori cu pierderea ponderala semnificativa in decurs de cel putin o luna. Perturbarea nu se datoreaza unei conditii gastrointestinale sau altei conditii medicale asociate (de ex. reflux esofagian).

44

remestecarea repetata a alimentelor partial digerate in stomac, care apoi fie este eliminata din gura, fie reinghitita

53

Ticurile. Ticurile vocale sau/si motorii unice sau multiple (vocalizari sau miscari motorii stereotipe, bruste, rapide, recurente, nonritmice) survin de mai multe ori pe zi, aproape zilnic. Ticurile motorii simple, de ex.: clipitul, incretirea nasului, scuturarea capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale, dureaza mai putin de cateva sute de milisecunde. Ticurile motorii complexe, de ex. gesturi manuale, saritul, atinsul, mersul cu pasi de dans, mirosirea repetata a unui obiect, ghemuitul, mersul inapoi, etc., au o durata mai mare, cateva sec sau chiar mai mult. Cele tranzitorii survin cel putin patru saptamani, nu mai mult de 12 luni consecutiv. Ticurile vocale si cele motorii cronice survin aproape in fiecare zi sau intermitent o perioada de mai mult de un an iar in cursul acestei perioade nu a existat nici-o perioada fara ticuri mai lunga de trei luni consecutiv. Diagnostic diferential: tulburarea nu se datoreaza unor stimulente sau unor maladii somatice (boala Huntigton, encefalita postvirala, etc). Ticurile vocale simple sunt sunete fara sens (de ex. dresul vocii, fornaitul, inspiratul si expiratul fortat pe nas, suieratul). Ticurile vocale complexe se refera la pronuntarea brusca a unui singur cuvant sau fraze, blocarea vorbirii, modificarea brusca si fara sens ale inaltimii vocii, volumului, etc. Encoprezis se refera la eliminarea repetata de fecale in locuri inadecvate (de ex. in pantaloni ori pe jos), fie ca este involuntar sau intentionat. Incontinenta de fecale nu se datoreaza exclusiv efectului fiziologic direct al unei substante (de ex. laxativ). Varsta la care apare tulburarea sau nivelul de dezvoltare echivalent este de cel putin 4 ani. Enurezis se refera la emisiunea repetata de urina in pat sau in pantaloni (fie involuntar, fie intentionat). Incontinenta urinara nu se datoreaza exclusiv efectului fiziologic direct al unei substante (de ex. diuretic) ori unei conditii medicale generale (ex. diabet, spina bifida, epilepsie). Varsta la care apare tulburarea sau nivelul de dezvoltare echivalent este de cel putin 5 ani. Anxietatea de separare se refera la anxietatea excesiva in legatura cu separarea de casa sau de persoanele de care copilul este atasat (de regula parintii). Cand sunt separati de ei, copii sau adolescentii cu aceasta tulburare sunt adesea preocupati de teama de a nu fi pierduti si de a nu se mai intalni niciodata cu parintii, teama ca parintii lor sau ei insisi se vor imbolnavi/ vor suferi un accident. Mutismul selectiv se refera la incapacitatea considerabila de a vorbi in anumite situatii sociale (in care exista expectatia de a vorbi, de ex. la scoala) in dispretul faptului

54

ca insul vorbeste in alte situatii. Perturbarea interfereaza cu performanta educationala sau profesionala ori cu comunicarea sociala. Tulburarea reactiva de atasament in perioada de sugar sau mica copilarie. Incepe inainte de 5 ani si se manifesta fie prin 1. incapacitate persistenta de a initia sau a raspunde intr-o maniera adecvata evolutiv la cele mai multe interactiuni sociale manifestata prin raspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilenta sau extrem de ambivalente si contradictorii (copilul poate raspunde infirmierelor printr-o mixtura de apropiere, evitare, rezistenta la consolare ori poate manifesta o vigilenta rece), fie prin 2. atasamente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativa cu incapacitate marcata de a manifesta atasamente selective adecvate (ex. familiaritate excesiva cu rudele straine sau lipsa de selectivitate in alegerea persoanelor de atasament) Tulburarea de miscare stereotipa se refera la comportamentul motor stereotip, aparent directionat si nonfunctional (ex. strangerea/ fluturatul mainilor, leganarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, muscaturile autoprovocate, piscarea tegumentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp. Comportamentul interfereaza considerabil cu activitatile normale si poate duce la vatamari corporale autoprovocate. Diferentierea acestor miscari de ticurile simple (de ex. clipitul) este relativ simpla, in schimb diferentierea lor de ticurile motorii complexe poate fi foarte dificila datorita similitudinii in ceea ce priveste intentionalitatea, ritmicitatea, directionarea. Interventii psihosociale45. Este foarte important ca parintii si asistentii sociali sa fie extrem de precauti si sa verifice validitatea si eficienta interventiilor larg popularizate pe internet. Asistentii sociali au un rol important in explorarea in literatura stiintifica de specialitate a dovezilor care probeaza eficienta cu privire la diferite interventii si tratament in cazul tulburarilor psihice, precum si in discutarea acestor probe cu alti profesionisti. In autism, de pilda, sunt doua tipuri de tratament care pana in prezent si-au dovedit eficienta prin cercetari stiintifice: 1. interventia comportamentalista, de ex. analiza comportamentala aplicata46, antrenarea cat se poate de intensa (ex. 40 ore/

45 46

Gerdtz, J., Gerdtz, S (2007), Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescence Applied behavior analysis (ABA)

55

saptamana) si progresiva, adica intr-o anumita ordine, a deprinderilor (ex. de a sta pe scaun, de a urmari instructiunile, de a asculta, etc.) intr-o faza cat mai timpurie, imediat dupa depistarea primelor simptome de autism, precum si antrenarea parintilor ca ei sa continue munca de terapie in mentinerea si consolidarea rezultatelor obtinute, ceea ce abiliteaza copilul intr-o faza ulterioara pentru a invata deprinderi mult mai avansate47, si 2. tratamentul psihofarmacologic (adica medicamentos). Asistentii sociali au un rol important in a asista familia pentru a accesa resursele comunitatii, ca de ex. grupurile de suport, terapia sistemica de familie, programele de interventie precoce, programele educationale pentru parinti, programele speciala de educatie pentru copii cu autism, etc. In deficitul de atentie cu/ fara hiperactivitate (ADHD) cea mai eficienta forma de interventie s-a dovedit a fi tratamentul multimodal care include: 1. medicatia psihostimulenta, in combinatie cu 2. educarea copilului si a parintilor cu privire la diagnostic si tratament, 3. interventii comportamentaliste. Cele mai eficiente interventii de educatie psihosociala s-au dovedit a fi: 1. educatia parentala in grup pentru dezvoltarea deprinderilor de managment comportamental, atat a propriilor

comportamente in raport cu copilul cat si a simptomelor de ADHD (ex. time-out/ timp de liniste ca intarire pozitiva a comportamentelor dezirabile, laudarea comportamentelor dezirabile, sistematizarea zilnica a recompenselor si a consecintelor nedorite, etc). 2. educatia profesorilor pentru dezvoltarea deprinderilor de managment al simptomelor la scoala, in clasa; interventii in clasa pentru prevenirea simptomelor de ADHD. In tulburarile de conduita si opozitionism provocator, cele mai eficiente forme de interventie s-au dovedit a fi cele care se bazeaza pe abordarea ecologica a conduitelor antisociale, care tintesc preventia agravarii acestor conduite si care focalizeaza

interactiunile dintre parinti si copii (antrenarea parintilor, terapie de familie) si in grup (terapii cognitiv comportamentale de grup: exercitii si jocuri de rol pentru gestionarea furiei, dezvoltarea asertivitatii, deprinderilor de rezolvare de probleme, etc.).

47

Early intensiv behavioral intervention (EIBI)

56

Exercitii: Cititi 2 romane sau vizionati 2 filme care ilustreaza simptomele unor tulburari psihice/ ecranizeaza suferintele unei persoane/ mai multor persoane cu diagnostic psihiatric precum si atitudinea celor din jur fata de aceasta persoana/ aceste persoane (de ex. Vanatorul de cerbi 1978 regizat de Michael Cimino, Vertigo 1958 regizat de Alfred Hichcock, Mai bine nu se poate 1997 regizat de James L. Brooks, Veronica hotareste sa moara 2009 regizat de Emily Young, O minte sclipitoare 2001 regizat de Ron Howard, Zbor deasupra unui cuib de cuci 1975 regizat de Milos Forman, Rain Man 1988 regizat de Barry Lavinson, etc). Bazandu-va pe cunostintele si deprinderile acumulate pana in prezent, folosindu-va de notele de curs si sursele bibliografice indicate pentru realizarea fiselor de lectura, realizati 2 compozitii in care: 1. descrieti simptomele identificate, 2. evaluati nevoile persoanei/ persoanelor in suferinta, dificultatile cu care se confrunta in mod curent si schitati un plan ipotetic de interventie la nivel individual, nivel familial sau comunitar, sau/ si (dupa caz) 3. descrieti resursele pe care persoanele in suferinta le-a accesat de curand, resursele si sprijinul actual pe care ele pot conta (2-3 pagini)

57

ANEXE
Anexa 1: Clasificarea tulburarilor psihice dupa DSM IV.

DSM IV este un sistem de clasificare propus de Asociatia Americana de Psihiatrie. Unul din meritele acestui sistem de clasificare consta in faptul ca propune formularea diagnosticului pe 5 axe. Sistemul multiaxial al diagnosticului consta in : Axa 1 diagnosticul tulburarilor clinice Axa 2 tulburarile de personalitate si retardarile mentale Axa 3 conditiile medicale generale Axa 4 stresori psihosociali si de mediu se acorda un punctaj pe o scara ordinala de la 1 la 5 (punctajul creste proportional cu nivelul de stresori), pe baza evaluarii urmatoarelor aspecte: probleme legate de grupul de suport primar, legate de mediul social, probleme educationale, probleme profesionale (ocupationale), probleme legate de conditiile de locuit, probleme economice, probleme determinate de accesul la serviciile de sanatate, probleme legate de incalcari ale legii, alte probleme psihosociale si de mediu Axa 5 scorul GAF (Global Assessment of Functioning) reprezinta o cuantificare a modului in care simptomele tulburarii psihice afecteaza nivelul global de functionare al pacientului scorul GAF se exprima in intervale de 10 puncte, intre cele doua extreme: GAF = 100 - 91 lipsa oricaror simptome, cu functionare normala GAF = 10 - 1 pericol crescut si persistent de a cauza injurii lui sau altora; incapacitate persistenta de mentinere a unei igiene personale minime; acte suicidare cu intentie si expectanta clara de a muri Categoriile diagnostice cuprinse in DSM IV pe axa 1, schematic: 1. tulburarile diagnosticate de regula pentru prima oara in perioada de sugar, copilarie sau adolescenta: retardarea mentala, tulburarea autista, hiperactivitatea cu deficit de atentie, tulburari de comportament, etc

58

2. delirium, dementa (dementa in boala Alzheimer, din boala Parkinson, din cadrul infectiei HIV, dementa posttraumatica, etc.), tulburarile de memorie si alte tulburari cognitive 3. tulburari mentale datorate unei conditii medicale generale 4. tulburari induse de consumul de substante psihoactive: alcool (dependenta la alcool, abuzul de alcool, tulburari induse de alcool: intoxicatia alcoolica, starea de sevraj la alcool, deliriumul din intoxicatia alcoolica, stare de sevraj cu delirium, dementa indusa de alcool, tulburare amnestica indusa de alcool, tulburare psihotica indusa de alcool - deliranta si/ sau halucinatorie, tulburare afectiva indusa de alcool, tulburare anxioasa indusa de alcool, disfunctie sexuala indusa de alcool, tulburari de somn induse de alcool); tulburari in relatie cu consumul de amfetamine, cofeina, cannabis, cocaina, halucinogene, substante inhalante, nicotina, opioide, sedative, hipnotice sau anxiolitice, mai multe substante psihoactive, etc. 5. schizofrenia dezorganizata, si alte tulburari psihotice: schizofrenia reziduala), (paranoida, tulburarea

catatonica,

nediferentiata,

schizofreniforma, tulburarea schizoafectiva , tulburare deliranta, tulburare psihotica acuta, tulburare psihotica indusa, tulburare psihotica determinata de o conditie medicala generala (deliranta, halucinatorie) 6. tulburari afective: tulburari depresive, tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica, tulburarea bipolara (tip I, tip II, tulburarea ciclotimica) 7. tulburari anxioase: anxietate generalizata, panica cu/ fara agorafobie, agorafobie fara istorie de panica, fobie specifica, fobie sociala, tulburare obsesiv-compulsiva, stresul posttraumatic, stresul acut, tulburare anxioasa datorata unei conditii medicale, tulburare anxioasa indusa de o substanta 8. tulburari somatoforme: de somatizare, de somatizare nediferentiata, de conversie, tulburare dureroasa, hipocondrie, tulburare dismorfica 9. tulburari factice: tulburari factice cu simptome predominant psihologice, cu simptome predominant fizice (somatice), cu simptome psihologice si fizice

59

10. tulburari disociative 11. tulburari sexuale (disfunctii sexuale: tulburari ale dorintei sexuale, ale excitarii sexuale, tulburari orgasmice, tulburari sexuale dureroase, dispareunia (nedeterminata de o conditie medicala generala), vaginismul (nedeterminat de o conditie medicala generala), parafiliile si tulburari ale identitatii sexuale 12. tulburari de alimentatie: anorexia nervosa, bulimia nervosa 13. tulburarile de somn: tulburare de somn primara, dissomnii, insomnie primara, hipersomnie primara, narcolepsia, tulburari de respiratie in timpul somnului, tulburari ale ritmului circadian, parasomnii, cosmaruri, teroare in timpul somnului (pavor nocturn), somnambulism, tulburari de somn in relatie cu alte tulburari mentale, insomnie in relatie cu alte tulburari mentale, hipersomnie in relatie cu alte tulburari mentale, alte tulburari de somn, tulburari de somn determinate de o conditie medicala generala, tulburari de somn induse de substante psihoactive 14. tulburari ale controlului impulsului neclasificate in alta parte: tulburare exploziva intermitenta, cleptomania, piromania, jocul de noroc patologic, tricotilomania 15. tulburari de adaptare: depresiva, anxioasa, mixta depresiv anxioasa, cu tulburari de conduita, mixta cu tulburari de conduita si emotionale 16. alte conditii care se pot afla in centrul atentiei: factori psihologici care afecteaza conditia medicala, tulburari motorii induse de medicatie (parkinsonism indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acuta indusa de neuroleptice, akatisia acuta indusa de neuroleptice, diskinezia tardiva indusa de neuroleptice, tremor postural indus de medicatie, tulburare motorie indusa medicamentos nespecificata in alta parte Categoriile diagnostice cuprinse in DSM IV pe axa 2: 1. tulburarea de personalitate paranoida, 2. tulburarea de personalitate schizoida, 3. tulburarea de personalitate schizotipala, 4. tulburarea de personalitate antisociala, 5. tulburarea de personalitate borderline, 6. tulburarea de personalitate histrionica, 7. tulburarea de

60

personalitate narcisistica , 8. tulburarea de personalitate evitanta, 9. tulburarea de personalitate dependenta, 10. tulburarea de personalitate obsesiv compulsiva, 11. tulburarea de personalitate FAS, 12. retardarea mentala Categoriile diagnostice cuprinse in DSM IV pe axa 3: maladii infectioase, neoplasme, maladii endocrine, de nutritie si metabolice si tulburari imunologic, maladii ale sistemului nervos si ale organelor de simt, etc Anexa 2: Chestionarul lui Hamilton (instrument in evaluarea anxietatii)48

(14 itemi) - 14 aspecte urmarite de examinator, completate de catre examinator acordand din punct de vedere al fiecarui aspect un punctaj intre 0-4. Semnificatia acestor valori: 0 : absenta simptomului. 1 : prezenta ei intr-o masura redusa. 2 : intensificarea moderata a simptomului. 3 : prezenta accentuata a simptomului. 4 : simptom prezent intr-o intensificare grava.

Scala cuprinde doua subscale: A) Anxietate psihica. B) Anxietate somatica.

Anxietate psihica I. Primul simptom: dispozitie anxioasa manifestata prin: neliniste, pregatire pentru ce poate fi mai rau, groaza (teama anticipata) si sensibilitate crescuta in sensul de receptionare crescuta fata de stimuli. II. Al doilea simptom: senzatie de incordate, fatigabilitate, incapacitatea de a se relexa, labilitate afectiva, tremurul, incapacitatea de a se mentine intr-un loc (impulsul de a se misca, de a umbla tot timpul).

48

Vargha (1993)

61

III.

Al treilea simptom: teama (de intuneric, de straini, de singuratate, de animalele mari, de circulatie, de multime, etc).

IV.

Al patrulea simptom: insomnia (dificultate la adormire, treziri frecvente, somn insuficient urmat de oboseala la trezire); visele chinuite (cosmarurile).

V.

Al cincilea simptom: functia intelectuala (dificultate de concentrare, memorie slaba).

VI.

Al saselea simptom: stari depresive (pierderea interesului), lipsa sentimentului de bucurie, depresia, oscilatiile dispozitiilor in timpul zilei si insomnia dupa trezire in cursul noptii.

Anxietate somatica I. Simptome somatice generale musculare: durerea musculara, senzatia de rupere musculara, ridigitate musculara, scrasnirea din dinti. II. Simptome somatice generale senzoriale: vedere neclara, valuri de caldura, frig ce invadeaza corpul, senzatie de slabire, furnicaturi. III. Simptome cardiovasculare: tahicardie, palpitatie, dureri in piept, senzatii pulsative in vasele sanguine, senzatii de lesin, etc. IV. V. Simptome respiratorii: apasare in piept, suspine, senzatie de asfixiere, gafaiala. Simptome gastro-intestinale: dureri inainte sau dupa masa, balonare, voma, greata, dificultati la inghitire, dureri abdominale, diaree, pierderea greutatii, constipatie. VI. Simptome genito-urinare: mictiune frecventa, amenoreea, frigiditatea, ejacularea precoce (sex contra cronometru), impotenta. VII. Simptome SNV: uscarea gurii, paloarea, crize de roseala, ameteala, transpiratie abundenta, cefalee, ridicarea pilozitatii. VIII. Comportamentul pacientului pe perioada examinarii (semne):

nelinistea mainilor, atingerea pumnilor, tremurul mainilor, incordarea fruntii, expresia incordata a fetei, respiratie sacadata sau paloarea fetei, inghitirea frecventa a salivei, tahicardia de repaos.

reflexe vii, tremur, dilatarea pupilei, exoftalmie, transpiratie abundenta (acestea pe parcursul examinarii, nu cele relatate de pacienti).

62

Anexa 3: Chestionarul lui A.T. Beck (inventar pentru evaluarea depresiei)49

A. Dispozitie Nu ma simt trist/a (0) Uneori ma simt trist/a si abatut/a (1) Sunt trist/a si abatut/a tot timpul si nu pot sa-mi revin (2) Tristetea si nefericirea mea au devenit apasatoare, penibile (3) Sunt asa de trist/a sau nefericit/a incat nu mai pot suporta (4)

B. Pesimism Nu sunt pesimist/a sau descurajat/a in mod deosebit in legatura cu viitorul. Ma simt descurajat/a in legatura cu viitorul. Simt ca nu voi scapa niciodata de necazurile mele. Simt ca viitorul este fara speranta si lucrurile nu pot fi imbunatatite.

C. Sentimentul ratarii Nu ma simt ca un ratat/o ratata. Simt ca m-am ratat (ca nu m-am realizat, ca n-am reusit in viata), mai mult decat media. Simt ca in viata am realizat foarte putin, care este lipsit de valoare sau care nu inseamna nimic. Cand imi privesc retrospectiv viata nu pot sa vad decat un sir de nereusite. Simt ca m-am ratat complet ca persoana (parinte, sot, )

D. Lipsa de satisfactie Nu sunt nemultumit/a in mod deosebit. Sunt plictisit/a in cea mai mare parte a timpului. Lucrurile nu ma bucura asa cum ma bucurau inainte. Nu ma satisface nimic (nimic nu imi mai produce bucurie) Sunt nemultumit/a de orice.

E. Sentimentul de vinovatie 49

Nu ma simt vinovat/a in mod deosebit.

Vargha (1993)

63

F. -

Ma consider un om rau nevrednic o buna parte din timp. Ma simt destul de vinovat/a. Acum ma consider un om rau sau nevrednic practic tot timpul. Ma simt ca si cum as fi un om foarte rau sau ca un om de nimic. Ideea pedepsei Nu am sentimentul ca voi fi pedepsit/a. Simt ca ceva rau mi se poate intampla. Simt ca sunt sau ca voi fi pedepsit/a. Simt ca sunt vrednic/a de pedeapsa. Doresc sa fiu pedepsit/a.

G. Nemultumire in raport cu propria persoana Nu ma simt deceptionat/a de mine insumi. Sunt deceptionat/a de mine insumi. Numai tin la propria mea persoana. Sunt dezgustat/a de mine insumi. Ma urasc.

H. Autoacuzari I. J. Nu consider ca sunt mai rau/rea decat altii. Sunt foarte critic/a cu mine insumi pentru slabiciunile si greselile mele. Ma blamez ori de cate ori lucrurile ies rau. Consider ca am foarte multe sa-mi reprosez. Dorinte de autopedepsire Nu am nici un fel de intentii rele in legatura cu persoana mea. Am intentii rele in legatura cu persoana mea, dar nu le pun in aplicate. Cred ca ar fi fost mai bine daca as fi murit. Am intentia de a sfarsi cu viata (de a ma sinucide). Pana la urma tot ma voi omori (daca voi putea). Crize de plans Nu plang mai mult ca de obicei. Plang mai mult decat obisnuiam. Acum plang tot timpul. Nu ma mai pot stapani.

64

Inainte puteam sa plang, dar acum nu mai pot deloc, chiar daca vreau.

K. Iritabilitate Nu sunt mai suparacios/suparacioasa (irascibil/a) decat am fost vreodata. Ma supar sau ma enervez mai usor decat de obicei. Sunt plin de nervi tot timpul. Nu ma mai enervez deloc pentru lucruri care altadata ma scoteau din sarite.

L. Retragere sociala Nu mi-am pierdut interesul pentru oameni. Sunt mai putin interesat/a de oameni decat inainte. Mi-am pierdut increderea/interesul pentru oameni si tin mai putin la ei. Mi-am pierdut complet interesul pentru oameni si nu-mi mai pasa deloc de ei.

M. Indecizie Iau hotarari la fel de usor ca si alta data. Sunt mai putin sigur/a pe mine si caut sa evit sa iau hotarari. Nu mai pot sa iau hotarari fara ajutor. Nu ma mai pot hotari deloc.

N. Imaginea corporala Nu gasesc ca arat mai rau ca de obicei. Imi fac griji din pricina faptului ca par mai batran/a si neatragator/neatragatoare. Simt ca infatisarea mea se schimba permanent si asta ma face sa fiu neatragator/ neatragatoare. Am impresia ca sunt urat/a si ca trezesc repulsie cand sunt privit.

O. Inhibitia activitatii P. Pot sa lucrez la fel de bine ca si inainte. Trebuie sa depun un efort suplimentar pentru a ma apuca de ceva. Nu mai muncesc la fel de bine precum obisnuiam. Trebuie sa fac multe eforturi pentru a realiza ceva. Nu mai pot sa muncesc deloc. Tulburari de somn Pot sa dorm la fel de bine ca de obicei. Dimineata ma trezesc mai obosit ca de obicei.

65

Ma trezesc cu 12 ore mai devreme decat de obicei si imi vine greu sa readorm. Ma trezesc devreme in fiecare zi, nu pot sa dorm mai mult de 5 ore.

Q. Fatigabilitate Nu obosesc mai repede ca de obicei. Obosesc mai usor ca de obicei. Orice fac ma oboseste. Sunt prea obosit/a ca sa mai pot face ceva.

R. Scaderea apetitului S. Pofta mea de mancare nu este mai scazuta ca de obicei. Pofta mea de mancare nu mai este la fel de buna ca altadata/de obicei. Pofta mea de mancare este mult mai scazuta acum. Nu mai am deloc pofta de mancare. Pierdere in greutate Nu am slabit in ultima vreme. Am slabit mai mult de 2 kg. Am slabit mai mult de 5 kg. Am slabit mai mult de 7 kg.

T. Preocupari somatice Sanatatea mea nu ma preocupa mai mult ca de obicei. Sunt preocupat/a de durerile sau deranjamentele de stomac, constipatie sau senzatii neplacute in corpul meu. Sunt asa de preocupat/a de sanatatea mea somatica incat nu ma mai pot gandi la altceva Sunt complet absorbit/a de ceea ce simt.

U. Scaderea libidoului Nu am remarcat vreo schimbare recenta a interesului meu pentru probleme sexuale. Sunt mai putin interesat/a de sex ca de obicei. Acum sunt prea putin interesat/a de probleme sexuale. Mi-am pierdut complet interesul pentru sex

66

Anexa 4: Scala letalitatii pentru evaluarea riscului suicidar

elaborat de Centrul de prevenire a suicidului Los Angeles (Comer, 1992)

evaluare: 1 2 3 4 5 6 17 8 9 ( 1 - Risc suicidar minim), ( 9 - Risc suicidar maxim)

Varsta si sex (1-9)

Masculin peste 50 (7-9) 35- 49 ( 4-6) 15-34 (1-3)

Feminin

peste 50 (5-7) 35- 49 ( 3 -5) 15-34 (1-3)

Simptome (1-9)

Depresie severa: tulburari de somn, anorexie, pierderi in greutate, retragerea sociala, deznadejde, pierderea interesului, apatie (7-9) Sentimentul lipsei de speranta, neajutorare, epuizare (7-9) Delir, halucinatii, pierderea contactului, dezorientare (6-8) Jocuri de noroc complusive (6-8) Dezorganizare, confuzie, haos (5-7) Alcoolism, dependenta de droguri, homosexualitate (4-7) Agitatie, tensiune, anxietate (4-6) Sentimente de vinovatie, de rusine, stanjeneala (4-6) Sentimente de furie, suparare, ostilitate, razbunare (4-6) Control impulsiv scazut, capacitate scazuta de decizie (4-6) Altele (descrie): Pierderea unei persoane iubite prin moarte, divort sau separare (5-9) Pierderea locului de munca, bani, prestigiu, statut social (4-8) Imbolnavire, boala grava, interventie chirurgicala, accident pierderea unui membru (brat, picior) (3-7)

Stres (1-9)

67

 Plan suicidar (1-9) Resurse (1-9) Comporta

Amenintarea cu urmarirea penala, implicare penala, expunere (4-6) Schimbari in viata, mediu, locative (4-6) Succes, promovare, cresterea responsabilitatilor (2-5) Fara stres semnificativ (1-3) Altele (descrie): Acut versus cronic (1-9) Debutul unor simptome specifice in mod brusc, vizibil, ascutit (1-9) Izbucnire recurenta de simpome similare (4-9) Fara schimbari recente semnificative (1-4) Altele (descrie): Letalitatea mijloacelor propuse foc de arma, prin cadere de la etaj, spanzurare, inec, cutit, pastile, otravire, aspirina (1-9) Detalii specifice si claritate in organizarea planului (1-9) Specificitate in planificarea timpului (1-9) Plan bizar (1-9) Evaluarea tentativelor de suicid anterioare (1-9) Fara nici-un plan (1-3) Altele (descrie): Fara surse de suport (familie, prieteni, agentii, angajare in munca) (7-9) Familie si prieteni disponibili fara dorinta de a ajuta (4-7) Probleme financiare (4-7) Ajutor profesional, agentie sau terapeut disponibil (2-4) Familie si/ sau prieteni dornici sa ajute (1-3) Istoria vietii stabila (1-3) Medic sau preot disponibil (1-3) Angajat (1-3) Fara probleme financiare (1-3) Altele (descrie): Una sau mai multe tentative cu letalitate ridicata (6-7)

68

mente suicidare anterioare (1-7) Status medical (1-7)

Una sau mai multe tentative cu letalitate scazuta (4-5) Istorie de amenintari si depresii repetate (3-5) Fara istorie suicidara sau depresiva anterioara (1-3) Altele (descrie): Boala debilitanta cronica (5-7) Tipar de esec in terapia anterioara (4-6) Multe experiente de esec repetat cu medici (4-6) Boala psihosomatica, de ex. astm, ulcer, hipocondrie (1-3) Fara probleme medicale (1-2) Altele (descrie): Comunicare deteriorata cu respingerea eforturilor de restabilire atat de catre pacient cat si de altii (5-7) Comunicarile prezinta scop internalizat, de ex. declaratia de vinovatie, sentimente al lipsei de importanta, blamare, rusine (2-4) Comunicarile directionate fata de lume si oameni in general (3-5) Comunicarile directionate fata de una sau mai multe persoane specifice (1-3) Altele (descrie): Atitudine defensiva, paranoida, de respingere, de pedepsire (5-7) Negarea nevoi de ajutor, pentru sine sau pentru pacient (5-7) Fara sentimente de preocupare fata de pacient; nu intelege pacientul (4-6)

Aspecte de comuni care (1-7)

Reactii ale persoane lor de referinta (1-7)

Nehotarare, sentimente de neajutorare (3-5) Alternanta intre sentimente de furie si respingere si sentimente de responsabilitate si dorinta de a ajuta (2-4) Simpatie si preocupare plus recunoasterea nevoii de ajutor (1-3) Altele (descrie):

69

Anexa 5. Mituri legate de sinucidere50

Cei ce spun ca vor sa se sinucida, nu se sinucid. In realitate, in saptamanile precedente gestului fatal, majoritatea persoanelor ce se sinucid isi comunica, n diverse maniere, intentiile. Daca o persoana vrea sa se sinucida, nu o poti impiedica. Riscul decesului prin suicid poate fi redus daca recunoastem semnele de alarma si oferim sprijin persoanelor aflate in criza ce se gandesc la sinucidere. Persoanele suicidare sunt complet decise sa se sinucida. Majoritatea persoanelor suicidare oscileaza, pana in ultimul moment, intre dorinta de a trai si cea de a-si curma viaa (ambivalenta). Cei ce au tentative de sinucidere in antecedente nu se sinucid. Riscul de deces prin sinucidere este de 100 de ori mai mare la cei ce au incercat sa se sinucida in trecut 4 din 10 persoane decedate prin sinucidere au mai incercat sa se sinucida. Daca vorbesti despre sinucidere, o incurajezi. Dac oferim persoanei ce se gandeste sa se sinucida posibilitatea de a vorbi despre trairile si gandurile sale, ii oferim si posibilitatea de a-si intelege altfel situatia si de a constientiza existenta alternativelor. In realitate, doar persoanele bolnave psihic se sinucid. Sentimentele de disperare si pierdere a sperantei pe care orice persoana le poate trai la un moment dat in viata sunt cei mai puternici indicatori ai suicidului. O spalatura stomacala le va da o lectie celor ce au inghitit pastile ca sa se sinucida. Orice tentativa de sinucidere trebuie luata in serios, iar reactiile celor din jur sunt cruciale in recuperarea persoanei care a incercat sa se sinucida. Persoana suicidara ramane suicidara toata viata. Persoanele suicidare sunt suicidare pentru o perioada limitata de timp, iar durata acesteia scade prin interventie de specialitate si suport adecvat. Sinuciderea este o usurare nu doar pentru cel ce se sinucide, ci si pentru cei din jur. Sinuciderea este o modalitate gresit de solutionare a problemelor si genereaz o reactie de doliu si sentimente de vinovatie rudelor si prietenilor.

50

Compediu de suicidologie/ Doina Cosman (2006)

70

Anexa 6. Reabilitarea psihosociala a persoanelor cu tulburari psihice cronice51

Reteaua si suportul social in psihopatologie Pentru prima data in 1986, O.M.S. a considerat sistemul de suport social o problema prioritara a politicii sanitare generale in Europa. In acest context, se discuta mult despre problema "coping-ului" si a "abilitatilor sociale de rezolvare de probleme" ca si problema co-participarii pacientilor la proiectele de preventie, terapie si reabilitare. O alta problema discutata aici este cea a retelei sociale, definita ca un set complex de interrelatii umane constante, directe ori indirecte, pe care le stabileste individul cu un grup social. Acesta variaza in functie de ciclurile vietii individului, de contextul socialistoric si cultural, de clasa sociala, de zona urbana sau rurala, de evenimentele de viata, etc. Reteaua sociala se clasifica in primara (familia), secundara (colegii de munca) si tertiara (biserica, clubul, etc.). Studiul retelei sociale se face din mai multe puncte de vedere: structura, intensitatea legaturilor, schimbarile ei (numarul persoanelor, caracteristicile demografice, frecventa comunicarilor, felul legaturilor - asimetrice, unilaterale sau reciproce, felul contactelor - de rudenie, profesionale, etc., persoana cu rolul principal in retea, etc. In psihopatologie este importanta studierea retelei sociale deoarece, inca din anii 1980, cercetatorii au constatat diferente intre retelele sociale ale persoanelor sanatoase si bolnave, fapt ce intretine boala. Astfel, in general la bolnavii psihici retelele sunt mai mici cantitativ decat la persoanele normale. La nevrotici scade marimea, densitatea si interconectarea, membrii familiei ramanand principalele persoane din retea. In psihoze, mai ales la schizofreni, reteaua este redusa cantitativ dramatic, cu o densitate a legaturilor mult diminuata. Cu cat reteaua sociala este mai mica si mai putin densa, cu atat riscul recaderilor in boala este mai mare; tocmai de aceea exista institutii post-spitalicesti, de ex. clubul terapeutic 'Estuar" in Cluj, care incearca mentinerea retelei sociale in limite normale. Suportul social se desprinde din reteaua sociala, fiind constituit din persoanele cu care clientul intretine relatii continue si intime, cu care realizeaza "tranzactii psihice", care raspund unor nevoi psihosociale proprii, care asigura sprijin continuu sau in situatii
51

Marta Eisikovits (2009)

71

de criza. Suportul este subsumat retelei, el nu se refera la aspecte cantitative si indeplineste anumite functii. Principalele functii ale suportului social sunt: a. Functia instrumentala, adica sprijin pentru rezolvarea problemelor practice, concrete; b. Functia psihologica (afectiva): prezenta unui confident in care clientul sa aiba incredere, de care sa se simta sprijinit si incurajat, aceasta constituind o nevoie specific umana.

Tranzactiile din suport cuprind schimbari ale unor parametri intrapsihici cum sunt: dispozitia afectiva, atitudinea, cognitiile legate de diferite evenimente. Strategiile de coping obisnuite in aceste tranzactii sunt relaxarea, negarea, obisnuirea cu evenimentul respectiv, adica o adaptare interioara cognitiva si/sau emotionala. Suportul social este un "tampon" intre client si situatia de criza, uneori el poate deveni insa o sursa de stres, de ex. critica familiei apropo de un schizofren constituie un stres ce poate determina

recaderea in boala, sau, in cazul unui depresiv, "incurajarea" de genul "trebuie sa ai vointa, de fapt totul e in capul tau" contribuie la adancirea starii de depresie. In asemenea cazuri, membrii suportului social ar trebui instruiti de profesionisti. Uneori, exista diferente intre reteaua sociala prezentata de subiect si realitatea obiectiva. De ex., depresivul sau schizofrenul pot da opinii deformate de chiar starea lor de boala, de aceea, pe langa intervievarea clientului, se recomanda intervievarea cel putin a unui membru al suportului social. O mentiune merita facuta, faptul ca exista persoane care din punct de vedere tipologic, temperamental au o nevoie crescuta de contacte sociale, de ex. extrovertul. De aceea, reteaua si suportul social trebuie apreciate tinand seama de tipologia persoanei concrete, a nevoilor, reprezentarilor si cerintelor sale de relationare sociala. In psihopatologie, suportul social este important deci in aparitia bolii psihice, in protectia fata de recaderile in boala psihica sau in evolutia cazului in general. Serviciile sociale ar trebui sa cunoasca bine suportul si reteaua sociala a fiecarui pacient, printr-un studiu individual aprofundat al fiecarui caz in parte, gasind aici "partenerii" viabili de dialog, posibilitatea ca acestia sa monitorizeze cazul din "interior", serviciul social beneficiind vizibil de aceasta degrevare de sarcini. Bineinteles, pentru a face acest lucru, anumiti profesionisti (psihologi, asistenti sociali) ar trebui instruiti special.

72

Serviciile de suport comunitar Aceste servicii s-au nascut intre anii 1950-1960, concomitent cu aparitia medicatiei psihotrope, apta sa controleze simptomele pozitive ale bolii psihice, permitind astfel pacientilor sa traiasca inafara zidurilor spitalului de psihiatrie. A inceput ceea ce se numeste "dezinstitutionalizarea", adica 'eliberarea" pacientilor psihici din spitale, aparind in mod firesc nevoia unui sistem de suport comunitar care sa vina in sprijinul nevoilor acestui segment populational (anii 1970). Acest sistem trebuie sa cuprinda un sir intreg de servicii, institutii si posibilitati oferite persoanelor cu probleme psihice, pentru a-i face sa functioneze la nivel optim in societate. Sistemul indeplineste 10 indeplinirii nevoilor persoanelor cu boli psihice cronice: 1. Identificarea clientilor cu nevoi speciale, informarea lor asupra serviciilor oferite. 2. Asistenta nevoilor umane de baza: hrana, imbracaminte, siguranta personala, asistenta medicala generala. 3. Asistenta asistentei de sanatate mintala: accesul la tratamentele psihiatrice si psihologice, monitorizarea tratamentului medicamentos. 4. Asistenta in criza: linii "fierbinti", functionind 24 ore din 24 si care ofera inclusiv optiuni pentru spitalizari sau aranjamente de scurta durata pentru a locui altundeva decat acasa. 5. Servicii psihosociale si vocationale: grupuri pentru instruirea in deprinderi sociale, pentru dezvoltarea intereselor si activitatilor de timp liber; gasirea unor posibilitati de angajare adecvata. 6. Servicii ce asigura locuinte. 7. Servicii pentru consultanta si educatie: suport educational, asistenta si consultanta pentru familie, prieteni, angajatori. 8. Sisteme naturale de suport: grupul de intrajutorare, biserica, clubul, vecinii 9. Protectia drepturilor clientului: stabilirea unor proceduri de plangere in cazul unor prejudicii si/sau protectia clientilor in interiorul si inafara institutiilor. 10. Case-management: facilitarea contactului doar cu o persoana sau echipa care sa ajute clientul in luarea deciziilor. Oricare dintre verigile acestei retele sistemice trebuie sa accentueze dezvoltarea potentialelor de crestere, dezvoltare, autonomie ale clientilor, adica sa accentueze functii in scopul

73

autodeterminarea clientului, individualizarea serviciilor, optimizarea ajutorului mutual si al autoajutorarii clientilor. Dupa Thornicroft si Tansella (1999), scopurile acestor servicii sunt la trei nivele: national, local si la nivelul clientului. La nivel national se formuleaza legislatia, politicile de sanatate mintala si principalele structuri. La nivel local, scopurile serviciilor de sanatate mintala sunt: furnizarea de servicii de sanatate mintala care sa acopere nevoile intregii populatii; colaborarea cu alte organizatii locale; coordonarea programelor de interventie preventiva. La nivelul clientului, scopul primar al serviciului este: reducerea suferintei acestuia si a suferintei familiei acestuia, precum si restabilirea competentei sociale (Goldberg, Huxley, 1992). Elementele cheie pentru furnizarea de interventii clinice eficace la nivelul pacientului sunt: alegerea celei mai eficace metode, considerarea pacientului ca partener in tratament, folosirea familiei pacientului ca resursa, recunoasterea intregii game de nevoi a fiecarui pacient, adoptarea unei abordari longitudinale, promptitudinea in oferirea si retragerea interventiilor. Informarea pacientului si ulterior negocierea tratamentului cu acesta consuma timp, dar creste complianta la tratament si deci, scade numarul recaderilor in boala. In ce priveste familia ca resursa in terapie, vom enumera mai intai cele mai frecvente preocupari ale familiei pacientului psihic: a. Ce se va intimpla cu pacientul cand persoana din familie care o ingrijeste direct va muri? b. Griji in legatura cu comportamentul suicidar sau agresiv al pacientului, c. Preocupare in legatura cu hiperactivitatea pacientului, d. Nevoia de informatii in legatura cu implicatiile genetice (de transmitere genetica) ale bolilor mintale; e. Dorinta de a sti evenimentele din viata timpurie care ar fi putut constitui cauze ale bolii actuale, f. Consultatii in legatura cu drepturile la beneficii de protectie sociala. In legatura cu toate aceste lucruri, asistentul social poate si trebuie sa furnizeze informatii clientului bolnav mintal, familiei acestuia, membrilor echipei terapeutice (medic, psiholog, asistenta medicala) sau altor organizatii si agentii care se ocupa de acelasi pacient, de ex. tribunalul, spitalul de medicina interna, scoala sau universitatea, etc. Bineinteles, acest fapt se petrece diferentiat, luandu-se in considerare deontologia profesionala (mai ales aspectele legate de confidentialitate), etica personala si grija de a

74

nu rani prin informatia data. Recomandam (in masura posibilitatilor), formarea asistentilor sociali in terapia de familie. Vom expune ca exemplu un model larg raspandit in SUA (peste 2000 de agentii), numit "Modelul reabilitarii psihiatrice sau psihosociale" si care, ca alte asemenea sisteme, dispune de o definitie, un scop, o filosofie de lucru, un anumit tip de populatietinta, anumite etape ale interventiei si evaluarii, desfasurate in anumite tipuri de agentii. Ca definitie, reabilitarea psihosociala este o abordare terapeutica in tratamentul bolnavilor mintal ce incurajeaza fiecare pacient sa-si dezvolte pe deplin capacitatile restante prin procedee de invatare si import situational (Liebermann, 1988). Filosofia acestui model consta in opt concepte interrelationale: 1. Incurajarea individului bolnav psihic de a-si dezvolta pe deplin capacitatile restante. In acest sens, fiecare interventie este individuala, specifica fiecarui pacient in parte, 2. Se reliefeaza importanta factorilor de mediu, in doua sensuri: fie capacitatea de adaptare a clientului la mediu, fie transformarea mediului in sensul nevoilor clientului; ne referim aici la mediul fizic si social, 3. Exploatarea capacitatilor restante ale clientului, 4. Restabilirea sperantei la persoanele ce au suferit diminuari marcate ale respectului fata de sine din cauza bolii. De aici rezulta clar orientarea eminamente pozitiva a reabilitarii psihosociale. 5. Optimismul fata de potentialul vocational al clientilor. Ne referim aici la rolul benefic al muncii, care are cinci avantaje clare: asigura independenta financiara, structurarea spatiului si timpului, largirea contactelor sociale, asigurarea unui rol in societate ce asigura implicarea si activismul clientului; 6. Preocupare pentru timpul liber al clientilor, 7. Implicarea activa a clientilor in programul personal de reabilitare, acesta fiind construit pe valorile, experienta, sentimentele, ideile si scopurile pacientilor (Anthony si col., l993), 8. Continuitatea ingrijirii in diverse institutii, de ex. in spital daca este cazul. Scopul acestui model este "inarmarea" individului cu abilitati si cunostinte,

pentru ca acesta sa elimine sau sa compenseze deficitele functionale, barierele interpersonale cauzate de incapacitate, sa-si refaca deprinderile de a trai independent, de a se resocializa si de a-si conduce efectiv independent viata. Populatia tinta este caracterizata de trei criterii: diagnostic, durata bolii psihice si nivelul invaliditatii. Astfel, ca diagnostic, acest program se ocupa de schizofrenie, tulburarea maniaco-depresiva si tulburarile severe de personalitate. Durata bolii trebuie sa fie de boala cronica, cu mai

75

mult de cinci spitalizari, iar dizabilitatea sa conste in alterarea clara a functionalitatii sociale, cauzate de boala psihica respectiva. Etapele parcurse sunt de evaluare (definirea ariilor specifice de functionare afectate de boala in viata cotidiana, in socializare sau in aria cognitiva) si interventie (activitati zilnice reale, pentru a reface sau a invata deprinderile necesare care sa compenseze deficitele functionale). Limbajul utilizat este destinat sa scoata pacientul din rolul sau de pacient, astfel se foloseste tutuirea cu personalul agentiei, nu se foloseste termenul de 'bolnav" ci de "membru" , "asociat" sau "beneficiar" (ca de exemplu, la Estuar, in Cluj); in general, intregul limbaj folosit in aceste agentii este nonmedical. Serviciile oferite de acest model cuprind 4 arii: 1. Servicii social recreationale ce utilizeaza resursele comunitatii, de ex. salile de sport, cinematografele,etc. 2. Servicii vocationale: evaluare vocationala, posibilitati prevocationale, slujbe de proba, etc. 3. Servicii rezidentiale: de la apartamentele supervizate pana la camine de zi sau de noapte. 4. Servicii educationale, programe academice pentru acei clienti care doresc sa-si continue studiile. Astfel, se ofera posibilitatea ca cei care doresc, sa-si continue studiile scolare sau universitare (deoarece mai ales schizofrenia apare in tinerete, implicind uneori intreruperea acestora), ori sa opteze pentru studii legate de roluri sociale (gatit, etc.), de medicatie, psihoigiena, etc. Mentionam ca reabilitarea psihosociala poate fi realizata atat prin activitati ce au loc in comunitatea reala (de ex. ore de sport in salile de sport ale unui liceu, inchiriate in acest scop de catre agentie), cat si in cadrul institutiilor psihiatrice si in familie. Mai specificam ca munca si educatia oferite nu sunt un scop in sine, dupa cum a invata sa inoti nu este scopul hidroterapiei. O schizofrena nu invata sa gateasca neaparat deoarece vrea sa se angajeze ca bucatareasa, ci pentru ca aceasta activitate contracareaza deficitele functionale datorate bolii, cum sunt lentoarea motorie si ideativa, apatia, izolarea sociala, intelegerea si comunicarea. Astfel, ea invata sa urmeze niste directive (retete), sa ceara clarificari daca nu intelege, sa execute si sa finalizeze sarcina, sa se raporteze la altii controlandu-si comportamentul bizar, adica invata sa-si stapaneasca si sa-si monitorizeze

76

simptomele bolii intr-o situatie reala, normala. Mai important chiar, prin finalizarea activitatii, ii creste stima de sine, increderea in propriile forte, se combate neajutorarea si depresia care survin inevitabil prin constientizarea gravitatii bolii.

Stigmatizare si destigmatizare in psihiatrie; legislatie Toate tulburarile psihice afecteaza gandirea, sentimentele si comportamentul in grade diferite de intensitate si cu o evolutie diferita de la un caz la altul; astfel, orice pacient poate avea dificultati in atingerea unui potential normal de adaptare in societate, ca individ si ca membru al comunitatii. OMS considera ca cele trei categorii majore de afectiuni psihice ce provoaca cele mai grave dizabilitati la grupa de varsta dintre 15 si 44 de ani sunt: depresia majora unipolara, tulburarea afectiva bipolara si schizofrenia (Murray, 1996). O persoana cu dizabilitate sufera de o boala ce produce semne si simptome ce ii afecteaza randamentul personal pe plan fizic, psihic si social. Consecintele sunt pierderea capacitatii de a avea o viata normala, probleme la locul de munca, pierderi financiare, decadere sociala, imposibilitatea recreerii si petrecerii timpului liber in mod placut. Definitia cea mai concisa a stigmatizarii este etichetarea sau semnul care indica o insusire sau o particularitate jenanta, reprobabila a unui individ in grupul populational din care face parte. Stigmatizarea este un proces social, care poate fi controlat sau macar estompat prin vointa societatii. Psihologic, o persoana stigmatizata este "altfel", diferita de ceilalti, fapt vazut in mod negativ de restul membrilor societatii. Cu acest fapt se poate lupta doar prin toleranta, care este o achizitie conditionata social si atinsa cu dificultate. Pe parcursul istoriei, toate bolile grave s-au asociat cu un anumit grad de stigmatizare, in functie de mentalitatile existente la acea data. Pentru a fi stigmatizate, bolile respective trebuiau sa puna in pericol viata persoanei sau sa-i afecteze aspectul fizic si estetic sau sa nu ii mai permita sa munceasca. Ciuma, lepra, bolile cu transmitere sexuala, cancerul au fost si sunt inca stigmatizate. Tulburarile psihice au o particularitate care contribuie la accentuarea si perpetuarea stigmatizarii. Spre deosebire de bolile somatice, tulburarile psihice afecteaza aspectele fundamentale ce caracterizeaza omul. Ele sunt dificil de inteles, starnind nedumerire, animozitate si frica. Este mai usor de inteles si de suportat cand un om

77

slabeste si moare de un cancer, fata de faptul ca un om care isi pierde memoria, nu mai stie sa vorbeasca sau are halucinatii. Necunoasterea cauzalitatii este un alt factor ce contribuie la stigmatizarea bolii psihice. O tulburare psihica nu poate fi evitata printr-un anumit regim de viata, o anumita alimentatie, nu are legatura cu prosperitatea persoanei, in consecinta nimeni nu este imun, oricine poate sa se imbolnaveasca psihic oricind, ceea ce produce frica. Odata cu evolutia terapiei medicamentoase, frica de boala psihica pare sa inceapa sa scada. Un alt factor care contribuie la stigmatizare sunt prejudecatile, transmise intergenerational. Cele mai frecvente prejudecati in cazul bolii psihice sunt: tulburarile psihice sunt incurabile, ele sunt determinate de lipsa afectiunii parintesti, ele sunt contagioase, pot fi create de demoni sau spirite malefice; bolnavii psihici sunt retardati mintal, trebuie sa fie tinuti inchisi si izolati, ei nu pot lua decizii in legatura cu tratamentul bolii lor, sunt predispusi spre violenta si nu pot sa lucreze. Cel mai sever impact in stigmatizare il are asocierea (in viziunea populara) intre tulburarile psihice si violenta (sau macar comportamentul imprevizibil). Datele stiintifice nu sustin acest fapt, persoanele cu tulburari psihice necomitand mai multe fapte de violenta decat restul populatiei. Factorii de risc pentru violenta sunt atat pentru populatia generala cat si pentru bolnavii psihici: sexul masculin, decaderea sociala, un istoric de comportament violent, consumul de alcool si droguri. Singurii factori de risc proprii bolnavului psihic sunt delirul de persecutie si comportamentul halucinator, dar acestea sunt rapid observate de anturaj si bolnavul ajunge repede la spital. In urma cercetarilor medico-sociale, Monahan (1996) ajunge la concluzia ca perceptia publica ce asociaza boala psihica cu violenta se datoreaza reportajelor din mass media si filmelor care urmaresc prezentarea aspectelor iesite din comun, precum si utilizarea frecventa si inadecvata, peiorativa a termenilor de "psihotic", " psihopat", "oligofren", etc. Consecintele stigmatizarii sunt complexe, ele referindu-se la finantarea scazuta a serviciilor de psihiatrie, pierderea locului de munca, izolarea sociala, impactul negativ asupra familiei. Atenuarea stigmatizarii poate fi obtinuta doar prin metode complexe, cu actiune simultana si efecte sinergice. Un real sprijin va veni in momentul in care se vor cunoaste cu exactitate cauzele bolii psihice, caci ipotezele sociale ce blameaza societatea nu fac

78

decat sa mareasca ostilitatea si stigmatizarea. De asemenea, imbunatatirea metodelor terapeutice va scadea stigmatizarea, astfel, odata cu aparitia tratamentului antidepresiv modern, stigmatizarea depresiei recurente a scazut semnificativ. Modificarea atitudinii familiei este foarte importanta pentru reducerea stigmatizarii. Asistarea familiei de catre asistentul social, prin discutarea deschisa a problemei, fara retinere si jena contribuie la scaderea stigmei. Familiile pot fi antrenate in actiuni directe (seminarii, campanii de informare,etc.), sau de formare a unor grupuri de intrajutorare, ca sa inteleaga natura problemelor psihice si sa inteleaga ca nu ele sint vinovate de aparitia lor. Campaniile educationale la nivel local sau regional, initiate de asistentii sociali au efecte benefice de destigmatizare a persoanelor cu boli psihice. Prin acestea, interesul membrilor comunitatii si cunostintele lor sunt sporite, conducand la contacte sociale active cu pacientii. Informarea populatiei poate fi realizata prin materiale scrise, video, discutii si intalniri directe organizate cu anumite ocazii, etc. S-au constatat chiar relatii sociale robuste, prietenii solide gratie acestor programe. Implicarea mass media duce la o audienta sporita si la focalizarea grupurilor tinta. Mentionam ca o campanie educationala nu trebuie facuta fara o informare completa asupra prejudecatilor, convingerilor religioase, miturilor si folclorului populatiei tinta. In general, aceasta campanie se realizeaza prin incurajarea atitudinilor pozitive si repudierea celor negative, producand identificarea treptata a membrilor comunitatii cu personajele si astfel, modelandu-se comportamentul printr-un proces de invatare sociala (Rogers, l995). Reducerea discriminarii si a stigmatizarii tulburarilor psihice implica sustinerea prin initiative legislative, canalizate pentru sustinerea intereselor pacientilor, a protectiei acestora. Din pacate, in Romania, aceste actiuni sunt de abia la inceput. Pana in anul 2002, de soarta pacientilor psihici se ocupau doar doua articole din Codul Penal si anume: articoul 313, care prevedea tratamentul obligatoriu si articolul 314 care prevedea tratamentul si internarea obligatorie in spitale psihiatrice de mare securitate pentru acei bolnavi psihici care au comis infractiuni din cauza tulburarii mintale. Internarea obligatorie era realizata dupa o expertiza medico-legala psihiatrica care decidea daca pacientul avea sau nu discernamant in momentul comiterii infractiunii. Aceste spitale exista si azi (dupa cum exista in toata lumea), pacientii internati aici fiind supusi unei

79

evaluari psihiatrice din sase in sase luni sau din an in an, in functie de spital si de fapta comisa. In anul 2002 apare legea nr. 487, numita "Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice", publicata in Monitorul Oficial nr. 589 din 8 august 2002, lege care nici azi nu dispune de normele metodologice dupa care poate fi pusa legea in practica. Aceasta lege are 64 de articole, grupate in urmatoarele capitole: I. Dispozitii generale (prin care se defineste sanatatea mintala, organele care se ocupa de aceasta, definitiile persoanei cu tulburari psihice, a serviciilor si competentelor celor care se ocupa de ea, etc.); II. Promovarea si apararea sanatatii mintale si prevenirea

tulburarilor psihice; III. Evaluarea sanatatii mintale si a procedurilor de diagnostic ale tulburarilor psihice; IV. Serviciile medicale si de ingrijiri de sanatate mintala; V. Internarea intr-o unitate de psihiatrie; VI. Sanctiuni; VII. Finantarea serviciilor de sanatate mintala; VIII. Dispozitii tranzitorii si finale.

80

81

82

83