Novedades en TIVA

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Dra. ANNA ABAD TORRENT
Servicio de Anestesiologa. (Hospital de Viladecans) Barcelona

FARMACOLOGIA En la actualidad disponemos de una amplia variedad de frmacos para la hipnosis y analgesia de pacientes que van a ser anestesiados, sin embargo, no hay ningn frmaco que est exento de desventajas, como una duracin excesiva de su accin, efectos indeseados a nivel cardiovascular y respiratorio, dolor a la inyeccin o fcil contaminacin del producto. Las industrias farmacuticas realizan un importante trabajo de investigacin para conseguir mejorar las frmulas de dichos productos. El desarrollo de pro-frmacos de agentes existentes que eviten la escasa hidrosolubilidad, o la sntesis de agentes que se descompongan en metabolitos inactivos, son algunos de los actuales programas de inters. La re-formulacin de frmacos centra su atencin principalmente en el propofol y en concreto en el dolor a la inyeccin, a la hiperlipidemia que se produce con dosis repetidas, y tambin al crecimiento bacteriano asociado a lpidos. TM (SkyePharma/Endo), El ms avanzado en estos momentos, es el PROPOFOL IDD-D el cual es una frmula de propofol al 2% en una emulsin de cadena media de triglicridos con inherente propiedad antimicrobiana. Este ensayo clnico para sedaciones de larga duracin, esta en Fase III de estudio. Otras re-formulaciones de propofol incluyen un spray lingual ( Manhattan/Novadel) y un sistema de liberacin farmacolgico llamado Micelle delivery system (Maelor) que consiste en agrupar diferentes componentes del frmaco en el interior de pequeas partculas que forman polmeros. Esta nueva tcnica de formulacin permite entregar concentraciones efectivas de frmacos, que de otra forma seran insolubles. Tambin protegen el frmaco contra pH extremos y permiten una concentracin efectiva en el compartimento efecto. Finalmente en fase de investigacin, se encuentra una formulacin acuosa (Physica Pharma) y otra formulacin de ciclodextrina (CyDex), que tambin amplia su campo de accin para el etomidato. Sin dejar el propofol como centro de estudio, se estn desarrollando profrmacos que tienen por objetivo mejorar su hidrosolubilidad. El ms avanzado en este aspecto es el Aquavan (MGI Pharma) que se encuentra en Fase III de estudio para procedimientos anestsicos de sedacin. Sin embargo, el primer tiempo de la Fase III, tuvo que ser interrumpida, debido a la alta incidencia de efectos adversos (hipoxemia, hipotensin, parestesias y sensacin de quemazn). Un nuevo agente hipntico , TD-4756 ha sido desarrollado por Theravance. TD-4756 (THRX-918661) es un modulador del receptor GABA A, el cual se hidroliza rpidamente a

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un metabolito carboxilado inactivo. En estudios preclnicos produce hipnosis tras un bolus endovenoso o infusin en ratas, gatos, perros y distintas variedades de cerdos. Sus efectos hipnticos son dosis dependientes y con una mayor rapidez de supresin EEG, as como una mayor rapidez de recuperacin respecto al propofol. La recuperacin de la hipnosis es independiente de la duracin de infusin en ratas, gatos y cerdos. En contraste, el propofol retrasa su recuperacin hipntica conforme aumenta la duracin de la infusin. En otro campo farmacolgico nos encontramos con el midazolam. Las principales desventajas clnicas son su prolongada duracin de accin debido a la produccin de metabolitos activos, y la dependencia del aclaramiento por el citocromo P450. Un nuevo avance respecto al midazolam para su uso en sedaciones de corta o larga duracin es una nueva benzodiacepina CNS 7259X (0.05 -1 mg/Kg iv) que induce sedacin en un corto periodo de latencia y tiene una marcada reduccin en la duracin de accin a equipotentes dosis de midazolam. Se espera que este nuevo frmaco tenga un rpido inicio de accin y corta duracin, y por tanto sea ms predecible que el midazolam. SINDROME DE INFUSIN DE PROPOFOL El sndrome de infusin de propofol deberemos tenerlo presente como una complicacin rara pero letal, en aquellos pacientes a los que administramos dicho frmaco y no necesariamente asociado a un uso prolongado. En 1992 fue descrito por primera vez en nios que recibieron infusiones de propofol mayores de 4 mg/Kg/h durante un periodo superior a 48 horas. El denominador comn de todos ellos, no fue su exposicin prolongada en el tiempo, sino dosis superiores a las recomendadas de 4 mg/Kg/h. Se caracteriza en los pacientes adultos, por un progresivo fallo miocrdico con arritmias, acidosis lctica, insuficiencia renal, insuficiencia heptica y rabdomiolosis. La etiologa de este sndrome parece que se debe a que el propofol inhibe el metabolismo de cidos grasos libres dentro de la mitocondria, produciendo un desequilibrio entre la oferta y la demanda. La consecuencia de ello, sera una mayor incidencia de acidosis lctica y la posibilidad de fallo multiorgnico. Si a esto aadimos el hecho, que los cidos grasos son pro-arritmognicos y el propofol interacta con el calcio y los beta receptores del miocardio, podra explicarse en parte, la aparicin de arritmias. Por otra parte, Newly identific una posible susceptibilidad gentica a sufrir este sndrome. En cualquier caso, la aparicin temprana de acidosis lctica o cualquiera de los signos sospechosos, deber ser motivo para suspender inmediatamente la administracin de propofol. Y recordar que la incidencia en nios es ms elevada.

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ACCESORIOS PARA LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS EN TIVA Mediplus ha desarrollado una gama de productos dedicada a sistemas de mltiple infusin. Presenta una cnula siamesa que previene la mezcla de los diferentes frmacos administrados hasta su incorporacin en sangre y vlvulas de no retorno presin-activadas que aseguran el antirreflujo. Asimismo dispone de un asa J que impide la oclusin o acodamiento del sistema. Para ms informacin: http://www.mediplus.co.uk/pdfs/anaesthetics/tiva.pdf

Novedades en TIVA SISTEMAS TCI ( Target controlled infusion system) DE CIRCUITO ABIERTO

Diprifusor Pumps Terumo TE372 Alaris IVAC P6000 Fresenius Master TCI Graseby 3500 Sistemas TCI de circuito abierto Fresenius Base Primea Alaris Asena PK BBraun Space (no disponible todava)

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MONITORIZACIN ANALGESIA Vido-Algsie-Graphe

Este monitor permite medir el nivel de dolor durante el procedimiento quirrgico, con el objetivo de modificar las dosis de opiceos segn las necesidades analgsicas de cada paciente. Utiliza una cmara que mide en tiempo real, el dimetro pupilar mediante videopupilometra o tambin llamada pupilometra infrarroja Para ms informacin: http://www.synapsys.fr/neurologie/index_us.htm