DIGESTIVO 1 El tipo histologico mas frecuente de cancer de esfago es: Carcinoma epidermoide de tipo pavimentoso.

es el tipo celular mas frecuente con un 60-90% de presentacion, este tipo se relaciona con factores nutricionales e intoxicacin alcoholica y tabaquica. Otros tipos son el adenocarcinoma que esta directamente relacionado con el esfago de Barret. La ubicacion mas frecuente es el tercio medio, presentndose generalmente a partir de la sexta dcada de vida y en el sexo masculino 2. son factores de riesgo para el cancer de esfago: - alcoholismo y tabaquismo cronicos - esfago de barret - ingestin de causticos - acalasia - sndrome de plumer- vinson o disfagia ferropenica (en mujeres nordicas) - tilosis (enf. Congenita con engrosamiento de la palma de las manos y la planta de los pies - ingesta de alimentos calientes y de alimentos nitrosaminados, mala dentadura y mala higiene bucal, dficit vitaminicos y de oligoelementos. (predisponentes) 3.el cancer de esfago se manifiesta como: Estadios precoces: como RGE o generalmente es asintomtico Estadios mas avanzados: disfagia progresiva organica y que aparece cuando el dimetro esofagico alcanza los 12 mm que en ocasiones puede presentar una mejora transitoria por necrosis tumoral con dilatacin secundaria. En ocasiones tambien se puede asociar una disfagia funcional o motora por infiltracin del plexo mienterico produciendose dilatacin motora en forma de acalasia o espasmo esofagico. Y son sntomas tardos: la ronquera ( por compresin de los n. recurrentes) dolor abdominal, dolor persistente seo o de espalda, tos, disnea o hipo ( por compresin de los frenicos), sndrome de claude-bernard-horner (invasin de los n. simpaticos cervicodorsales) neumona por aspiracion o por formacin de fistulas y prdida de peso. Otros sntomas propios de las metastasis a distancia 4. el esofagograma de un cancer de esfago avanzado tiene las siguientes caracteristicas: - estenosis de bordes irregulares, no concentrica que desvia el eje esofagico, existe dilatacin distal. Puede verse una fistula traqueo-esofagica si existe compromiso en la bifurcacin traqueal. 5. el cancer de esfago metastisa mas frecuentemente a: Higado, pulmon y huesos, Los linfonodos comprometidos al momento del diagnostico: 75% generalmente cervicales 6. clasificacion TNM del cancer de esfago: Tx no se ha encontrado To no hay tumor Tis ca. In situ, solo en la mucosa T1 invade la lamina propia o llega hasta la submucosa T2 invade muscular propia T3invade la adventicia Nx no se sabe si hay ganglios No no hay ganglios N1 hay ganglios comprometidos Mx no se sabe si hay metastasis M0 no hay metastais M1 hay metastasis a distancia 0 Tis, N0, M0 Buen pronostico I T1 N0 M0 Sobrevida 50% II a T2-3 N0 M0 Sobre vida 15% 1

T4 invade estructuras adyacentes

II b T1-2 N1 Mo Sobrevida de un 10% Otros menor al 10 % *a 5 aos

Se asume que si el cncer ha sobrepasado la mucosa, el pronstico es malo 7. dianostico y etapificacion del cancer: -cuadro clinico - Rx EED, contrastado (esofagograma) - endoscopia y biopsia (diagnostico) - citologia - Rx trax - eco abdominal y fosfatasa alcalina - traqueobroncoscopia - TAC -endosonografa (profundidad y compromiso ganglionar) -otros: mediastinoscopia, acigrafia, etc. 8. factores pronosticos en el cancer de esfago -del tumor: profundidad de la infiltracin -del paciente: edad de presentacion, enfermedades asociades (esp cardiopulmonares), estado nutricional -del medio: relacionadas con las quirurgicas ( tecnicas, abordaje, experiencia, equipo de apoyo UCI) 9- tratamiento Curativa: para estadios I y II, (esofagectomia transtoracica, con linfadenectomia mediastinica en un tiempo y reconstitucion gastrica o colonica. Asociandose radio o quimioterapia, en algunos casos. Paliativa: gastrotomia o yeyunostomia de alimentacin, dilataciones endoscopicas, endoprotesis, entre otros. 10. que es un diverticulo de Zenckel Diverticulo faringeo-esofagico de frecuente presentacin, y constituye la protusion de mucosa y submucosa (pseudodiverticulo) en una zona de mayor debilidad existente en la cara posterior de la faringe, entre el borde inferior de las fibras musculares oblicuas del constrictor inferior y del borde sup. Del msculo cricofaringeo ( triangulo de lainert) relacionandose con los aumentos de presion y repetidos de la hipofaronge ( pulsion) debido a incoordinacion motora entre la contraccio y relajacin del EES. Es mas frecuente en el sexo masculino, despus de los 35 aos. 11. definicin de esfago de Barret Transformacin metaplasica de la mucosa esofagica, la cual puede ser de tipo gastrico o intestinal (columnar), debiendo extenderse al menos 3cm desde la union GE, o segmentos mas cortos pero con signos de metaplasia a la biopsia. Es resultado del RGE cronico. 12. el riesgo de malignizacion del esfago de Barret es: 1/ 50 a 1/150, 0.8 % de incidencia anual 2

13. la presion normal del esfnter esofagico inferior es: 15-25 mmHg 14. definicin hernia hiatal por deslizamiento: Deslizamiento axial de union EG a traves del hiato esofagico hacia el torax 15 indicaciones quirurgicas del RGE -incompetencia del esfnter esfagico bajo -presion < de 6mmHg, longitud del esfnter 2 cm, longitud de esfago abdominal < a 1 cm -aspiracion bronquial por RGE -espasmos laringeos por RGE -paciente joven con RGE y defecto del EEI - esofagitis severa endoscopica grado II-IV -estenosis en ptes con defecto de EEI - complicaiones de esofagitos por RGE - falla del tratamiento medico -asociacion a hernia del hiato esofagico 16 complicaciones del RGE. Hemorragia Estenosis esofagica Acortamiento del esfago Esfago de barret Broncoaspiracion, neumona recidivante del lbulo sup. 17 examenes especificos para estudiar necesidad de Cx por RGE -Rx EED - Manometria esofagica - Phmetria de 24hrs. 18 La manometria de una acalasia esofagica se informa como: Relajacin incompleta del EEI ( <75%) Falta de peristaltismo del cuerpo esofagico Presion elevada del EEI < 6mmHg Aumento de la presion basal intraesofagica en relacion con la basal gastrica. 19 3 alternativas terapeuticas para la acalasia - quirurgica (eleccin) miotomialongitudinal de Heller con parche de thal. -dilatacion neumatica - inyeccion de toxina botulinica 20 alternativas de trtamiento para la erradicacin del H. pilory - sunsalicilato de bismuto (4 comp/dia), metronidazol 250mg (4 comp/dia) y tetraciclina 500mg( 4 com/dia) - citrato de bismuto o ranitidina 400mg (2 com /dia), tetraciclina 500mg (2com/dia) o claritromicina mas metronidazol - omeprazol o lanzoprazol, mas claritromicina (250-500/d) o amoxicillina (1g/d) y metronidazol, 21. arterias que irrigan el estomago Gastrica derecha e izqd, con la hepatica propia (curvatura menor) nacen del tronco celiaco, Gastricas cortas, esplenica, gastroepiploicas izqd y der, con pancreatica duodenal sup. Curvatura mayor 3

22. describa un Bilroth I: Extirpacin de los 2/3 distales del estomago , con nueva anastomosis del remanente del estomago a la proxima porcion duodenal, como tecnica de reconstruccin del transito alimentario. Intervencin de eleccion en una patologa no maligna del estomago o en ulceras duodenales que requieren gastrectoma. 23. Bilroth II: Extirpacin del 75-80% del estomago distal con cierre de la primera porcion duodenal, que queda como asa ciega (aferente) y la reconstruccin del transito del alimento, mediante la sutura del remanente del estomago al yeyuno proximal, de forma lateral, creando a partir de ah un asa aferente que recoge el alimento que viene delduodeno 24 que estructura se respeta en una vagectomia supraselectiva: Esta intervncion solo denerva la zona del cuerpo gastrico que contiene las celulas parietales, dejando intactas las ramas hepaticas y celiacas del nervio vago,asi como el llamado N. de latarget que inerva el antro y el piloro. 25 que procedimiento quirurgico se debe agregar a una vagotomia troncular? En este tipo de intervencin se reduce la secrecion acida a expensas de provocar una alteracin de la motilidad gastrica que dificulta el vaciamiento pilorico, por lo anterior, exige un procedimiento de drenaje que permita el vaciamiento gastrico, lo que se consigue con una piloroplastia o gastroenterotomia 26 cual es el porcentaje de recidiva de la enfermedad ulcerosa luego de una vagotomia supraselectiva: Alrededor de un 12% (15-20%) 27 en que consiste el test de goldstein? Se introduce 750 cc de suero fisiologico a traves de SNG y luego de 30 minutos se aspira, si se extraen mas de 400 cc se demuestra retencion gastrica, lo cual es util en el estudio del sd pilorico. 28 la causa mas frecuente del sd. Pilorico es: cancer 29 son vomitos de retencion aquellos que: presentan alimentos probremente digeridos, generalmente mas de 8 horas previas, incluso dias. 30 la histologa del cancer gastrico mas frecuente es: 90-95% adenocarcinoma 31 la ubicacin mas frecuente del cancer gastrico es: 50-60 % piloro y antro 25% cardias 15-25% cuerpo y fondo *actualmente es mayor el cuerpo que el antro Curvatura menor 12%, mayor 40% 32 se define como cancer gastrico avanzado aquel que.: Infiltra mas alla de la musculares mucosae (submucosa) 33 que entiende como barreras ganglionares en el ca. Gastrico Corresponde a la funcion de obstculo a la diseminacin de un tumor por parte de los linfonodos. Lo anterior implica invasin de forma escalonada de estos por el cancer. 4

Se distinguen 16 grupos linfaticos agrupados en 3 compartimentos 1) pergastrico 1-6, 2) arterias regionales, hilio hepatico con esplenico 7-12, 3) retropancreatico y raiz mesenterica 812 34 son criterios de irresecabilidad en el cancer gastrico Enfermedad diseminada extrabdominal, carcinomatosis peritoneal extensa, metastasis hepaticas multiples, infiltracin a grandes vasos retroperitoneales. 35 a que organo metastisa frecuentemente el cancer gastrico Higado, peritoneo, pulmon, huesos, cerebro. 36 en una laparotoma de kocher se inciden los siguientes planos: Piel-celular subcutaneo-aponeurosis-musculos abdominales(oblicuo externo, oblicuo interno, transverso, recto abdominal) peritoneo parietal 37 cuales son las indicaciones quirurgicas en el control de la obesidad morbida? IMC>40 Kg/m2, IMC > 35 con alto riesgo de morbilidad asociada, Fracaso a tratamiento medico 38 son contraindicacion absoluta de ciruga electiva Shock, coagulopatia no controlada, enfermedad cardiopulmonar severa no controlada, equipo inadecuado o incompleto, inexperiencia del equipo quirurgico, IMA reciente < 6 meses, IRA alta o baja. 39 definiciones: Colostomia: derivacin temporal o definiiva quirurgica del intestino grueso o colon Colectomia: cualquiera de las tecnicas quirurgicas de extirpacin de alguna parte del intestino grueso o colon Colotomia: apertura quirurgica de la luz del colon con fin diagnostico o terapeutico 40 patologias quirurgicas incluidas en el AUGE Endoprotesis total de cadera Ca testicular en > 15 aos Fisura palatina Linfoma en > 15 aos ? Trastorno de generacion del impulso cardiaco y conduccin en > 15 aos Leucemia en < 15 Linfoma y tumores solidos en <15 Cancer Cervico uterino Cataratas congenitas y adquiridas Cardiopatias congenitas operables en <15 Escliosis en<25 Disrafias espinales Artrosis de cadera en > 65 Colecistectomia preventiva de ca vesicula en adultos de 35 -49 aos sintomatico Cancer gastrico Hiperplasia benigna de la prstata sintomatica IMA: by pass coronario, angioplastia percutanea coronaria 41. definicin de fistula Trayecto de paredes fibrosas que comunica dos superficies epiteliales. 5

42. definicin punto de Mc burney Punto ubicado en la unin de los 2/3 mediales con el 1/3 lateral de una linea imaginaria que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior derecha 43 que se entiende y que previene la profilaxis antibiotica en ciruga? Es la administracin de antibioticos en un paciente sin la administracin de infeccion, sin evidencias de infeccion y con lo que se desea reducir el riesgo de que esta se presente en el post-operatorio. 44. 3 antibioticos profilacticos en un paciente que va a ser sometido a apendicectomia - Ceftriaxona 1g ev + metronidazol 500 mg ev - gentamicina 80mg ev+ metronidazol 500 mg ev - clindamicina 600 mg ev 45 cual es el cancer que produce mayor mortalidad en hombres en chile Ca gastrico 18 a 20/ 100.000 hbts 46 cual es el cancer que produce mayor mortalidad en mujeres en chile Ca vesicula biliar 47 en relacion a la clasificacion de herida operatoria, defina - Herida limpia: ciruga electiva sin transgresion dela tecnica quirurgica, no hay inflamacin, no se accede a territorio contaminado, no es provocada por traumatismos. - Limpia-contaminada: procedimiento quirurgico que penetra en areas del organismo que contiene flora endogena, existe minima transgresion de la tecnica quirurgica, reoperacin a traves de una incisin limpia < a 7 dias. - Contaminada: tecnica quirurgica en que existe entrada al tracto biliar y urinario, con bilis y orina infectadas, presencia de inflamacin sin pus. Se rompe la tecnica esteril, trauma pentrante < a 4 hrs. - Sucia condicion quirurgica en que se encuentra pus o tejido previamente infectado heridas traumaticas de origen sucio o contaminado retardado, contaminacin fecal, cuerpos extraos, visceras desvitalizadas o pus. 48 en relacion a la clasificacion de herida operatoria, cual es el riesgo de infeccion de: Herida limpia. 1-5% (circuncisin, herniorrafia con malla) Limpia contaminada: 3-11% (histerectoma) Contaminada: 18-20% (colecistectomia con colecistitis aguda) Sucia: 30-40 % (peritonitis) 49 criterios de positividad de un lavado peritoneal diagnostico - al momento de insertar la canula 10 ml o mas de sangre - GR>100.000/ mm3 - bilis positiva - bacterias en la tincion de gram - fibras vegetales - amilasa> 100 u somogy PATOLOGIA BILIAR-HEPATICA 50 cuales son las ventajas de la colecistectomia laparoscopica sobre la colecistectomia tradicional o laparotomica - trauma parietal minimo, menos tiempo de hospitalizacion 6

-evita exposicin, enfriamiento, desecacion, manipulacin, y retraccion forzada de los tejidos y organos. - dolor post-operatorio y complicaciones como infecciones y deshicencia son menores - recuperacion mas rapida con reintegracin laboral pronta. - menor formacin de adherencias - las complicaciones respiratorias restrictivas estan reducidas. - mejora la visualizacion por efecto magnificador del telescopio y mejor exposicin anatomica. - menor o nulo contacto del cirujano con la sangre y fluidos corporales del paciente. - mejores resultados esteticos. 51 que caracteristicas tiene que tener el gas con el cual se realiza el neumoperitoneo para la cirugua laparoscopica? Debe ser difusible, soluble, no irritante, no inflamable, no toxico, bajo costo 52 porque se recomienda desarrollar una presion intrabdominal no mayor a 15 mmHg de neumoperitoneo en laparoscopia? Porque sobre ese nivel se dificulta el retorno venoso de la cava inferior y porta desarrollandose secundariamente sobrecarga ventricular izquierda. 53 cuales son las contraindicaciones de la colecistectomia laparoscopica Absolutas: Espcificas: ca de vesicula, fistula biliar digestiva, hipertensin portal y/o cirrosis hepatica. Generales: intolerancia a la anestesia general de causa cardiovascular o respiratoria, coagulopatias no corregidas, gran hemorragia que requiera operacin para salvar la vida (trauma, shock hipovolemico) Relativas: Obesidad, grandes eventraciones, o cirugas previas en hemiabdomen superior, embarazo avanzado, IMA reciente. 54 cual es la causa mas fercuente de obstruccin intestinal alta en el adulto? Bridas y adherencias (50-70%) 55 cual es la causa mas frecuente de obstruccin intestinal baja en el adulto? Neoplasias >50%, 75% colon izquierdo. 56 el sntoma principal de la apendicitis aguda es: dolor 57diagnosticos diferenciales de apendicitis en el sexo femenino Enfermedad inflamatoria pelvica Embarazo tubario Quiste ovarico roto o torcido Endometriosis Cistitis aguda Otros. Sd de mittleschmerz 58 el examen gold estndar para el diagnostico de apendicitis aguda es: TC con contraste rectal 59 cual es la causa mas frecuente de ciruga de urgencia en nuestro medio: Apendicitis aguda 60 cual es la composicin de un litro de solucion glucosalina NaCl 4.5 gr, 77 meq Na, 77 meq Cl 7

Glucosa anhidra 25 g Osmolaridad 293 ---85 calorias 61 composicion de 1 litro de solucion glucosada al 5% Glucosa anhidra 50 gr--- osmolaridad 278---170 cal 62 composicion de 1 litro de solucion fisiologica NaCl 9gr, con 154 meq c/u, osmolaridad 308 63 cual es la composicin de 1 litro de ringer lactato NaCl 6 gr KCl 0.3 gr Cloruro de calcio dihidrato 0.2 gr Lactato de sodio 3.1 gr Osm 273 Meq: Na 130, Cl 109, K 4, Ca 2.7, lactato 27.7, calorias 9. 64 Segmentacin hepatica segn coineud : Coinud propuso una division funcional del higado en relacion con su triada portal ( vena, arteria, conducto biliar) 65 clasificacion de los tumores solidos hepaticos. Benignos Malignos primarios Hepatocelulares. HNF, adenomas hepatocelular Biliares: cistoadenoma biliar, hematoma biliar (complejo de von Meyenburg) Mesenquimales hemangioma cavernoso, lipoma, angiomiolipoma, fibroma, teratoma, tumor fibroso solitario, mielolipomas, mixomas Otras: infiltracin grasa local, pseudotumor inflamatorio Hepatocelular: ca hepatocelular, hepatocolangiocarcinoma, hepatoblastoma Biliares: colangiocarcinoma, cistoadenocarcinoma Mesenquimales: angiosarcomas, hemangioendotelioma epiteliodes, fibrosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma, sarcoma indiferenciado, carcinosarcoma, rabdomiosacoma Otros: linfomas metasttico Adenocarcinoma: colon, pulmon, mama, estomago, pncreas, prstata, ovario, tracto urinario, tiroides. Escamoso: pulmon, esfago, laringe, perineales. Otros: sarcomas, linfomas, melanomas, neuroendocrinos.

66 clasifique las lesiones quisticas hepaticas Quistes no parasitarios: a) congenitos. Enf renal quistica del adulto b) neoplasicos: primarios( cistoadenoma, sacota quistito) secundarios necrosis, ovarios, pncreas, colo, rios, quistes simples, absceso hepatico (ameba, piogenos) enf corola quistes parasitarios hidatidosis 8

67 cuales son las causas mas frecuentes de abscesos hepaticos: Piogenos colangitis por obstruccin biliar (40%), bacteremia portal secundaria (diverticulitos, apendicitis), septicemia generalizada a circulacin arterial hepatica, extensin de infeccion intraperitoneal, trauma. Amebiano 68 conducta ante un paciente portador de un absceso hepatico. Drenaje percutaneo por us o tac Drenaje abierto Reseccion hepatica 69 clinica de un abseso hepatico amebiano Antecedentes de amebiasis intestinal o diarrea (33%) Dolor en cuadrante superior derecho, fiebre de 38-39 Molestar general, CEG, tos no productiva Dolor sordo constante o agudo y punzante aumenta con la respiracin y la tos, se puede irradiar al hombro derecho Hepatomegalia dolorosa, dolor puntual a la palpacion intercostal o subcostal Ictericia, distensin abdominal, irritacion peritoneal. Disminucin del murmullo pulmonar en base derecha. 70 como se trata un absceso hepatico amebiano No complicado: frmaco amebicida (metronidazo 750 mg c/8 hrsx 10 a 14 dias) En casos seleccionados aspiracion percutanea o drenaje abierto del abseso Aspiracion. Cavidad > 5cm de dimetro, ubicado en lbulo izqd, falla a tratamiento medico Drenaje quirurgico: ruptura a cavidad peritoneal. 71 como se diagnostica y trata un hemangioma hepatico Generalmente es un hallazgo radiologico, la eco muestra una lesion hiperecogenica bien definida. La RM es la tecnica fundamental para distinguir el hemangioma tipico de los t malignos, es hipertenso en T2 y presenta captacin de contraste, cintigrafia con Gr marcados es excepcional. El tratamiento es sintomatico, y en casos excepcionales se realiza reseccion. 72 como se diagnostica y trata un adenoma hepatico Es sintomatico en la mayoria de los casos, dolor en hipocondrio derecho, hemoperitoneo, diagnostico difcil<. Eco, TC RM hipertenso en T2, ocasionalmente en T1 Debe sospecharse en mujer con ingesta de ACO. El tratamiento sintomatico o no es quirurgico por el riesgo de malignizacion 73 como se diagnostica y trata una hiperplasia focal hepatica Hallazgo generalmente asintomtico, es raro que produzca dolor en HD, la RM es de eleccion para el diagnostico: isotensa en T1 e iso o levemente hipertensa en T2, excepto la cicatriz central claramente hipertensa, tambien observable en TAC. El tratamiento es conservador, se recomienda retirar ACO. Pudiendo disminuir su tamao. La reseccion quirurgica se realiza en caso de duda diagnostica con adenoma 74 epidemiologia de la hidatidosis hepatica en chile 9

Existe subnotificacion que varia segn el ao estudiado llendo de 3.5-7.5:1, entre casos reportados y no reportados. Incidencia aproximada 2.38 x 100000hbts. La distribucin geografica: aumenta 10 de incidencia a medida que se avanza hacia el sur (act. Agrcola y ganadera) IV region: 4.03 IX region 48 X region 60 Aysen 80 75 diagnostico de la hidatidosis hepatica Examenes de rutina: -Hemograma: eosinofilia > 5% o 300 cel x mm3, leucositosis si existe complicacin -Perfil hepatico: elevacin de transaminasas o hiperbilirubinemia sugieren complicacin Serologia: (reaccion Ag-Ac, asociar 2) -Inmunoelectroforesis 100% especifico, baja sensibilidad -Hemoaglutinacin sensibilidad 80% -ELISA IgG sensibilidad 93%, falsos positivos < 3 % Imgenes -Rx torax, excelente rendimiento, elevacin diafragmatica - ecografia abdominal: quistes uni-multivesiculares -TAC util en quistes de gran tamao o complicados - RM para decisin de abordaje quirurgico, demarcar uso en areas no endemicas 76 cual es el tratamiento del quiste hidatidico hepatico Definitivo: quirurgico Tecnicas conservadoras. Periquistectomia parcial, posadas, marsupializacion, capitonaje, epliploplastia, periquistoyeyunoanastomosis. Tecnicas radicasles: periquistectomia total, reseccion hepatica segmentada o lobar. Para disminuir el riesgo de siembra se usa albendazol 10 mg/Kg/d, en ciclo de 21-28 dias (2-4 ciclos) con 15 dias de intervalo 77 traduccion de ictericia en quiste hidatidoco complicado: puede significar rotura o abscedacion en via biliar, puede agregarse colico biliar y urticaria. 78 cuales son los factores de riesgo para el hepatocarcinoma CH > si se asocia al VHB o VHC Aflatotoxina (aspergillus flavus) Ingesta de OH + VHB Hemocromatosis Sd budd-chiari Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Wilson. 79 cuando es resecable un hepatocarcinoma Diagnostico en estapa precoz, nodulo unico < 5 cm. 3 nodulos < 3cm de dimetro cada uno Buena funcion hepatica Ausencia de hipertensin portal Ausencia de diseminacin, sin invasin vascular 80 cuales son los tumores malignos mas frecuentes en el higado 10

Metstasis hepticas ( pulmn, mama, colon, pncreas, estomago) Carcinoma hepatocelular Hepatoblastoma Colangiocarcinoma Cistoadeno carcinoma Carcinoma fibro.. 81 frente a un paciente portador de un ndulo heptico informado por ECO, proponga un estudio diagnostico a seguir

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82 etiologas de estenosis de la va biliar BENIGNA -clip en via biliar - colecistectomia - transplante con reseccion hepatica - anastomosis bilio-digestiva - colangitis: aguda, esclerosante 1 y 2 - cirrosis biliar primaria - sndrome de mirizzi - adenopatias, quistes hepaticos, pancreatitis cronica - VIH, abscesos subhepaticos - radioterapia - estenosis papilar congenita, parasitaria, traumatica MALIGNA Ca de via biliar Ca de vesicula, papila o cabeza de pncreas 83 cuales son las causas mas frecuentes de obstruccin proximal de la via biliar? Tumor: ca vesicula (85%obst proximal), colangiocarcinoma, 84 causas mas frecuentes de obstruccin de la via biliar distal (limite con el cistico) Coledocolitiasis, tumores periampulares, cancer de papila, ca cola pncreas, ca duodeno. Causas benignas de estenosis: pancreatitis cronica. 85 cuando sospecha que un paciente portador de colelitiasis puede ademas, presentar una coledocolitiasis. - colelitiasis con hallazgo de via biliar dilatada (>8mm), ictericia y/o aumento de las fosfatasas alcalinas - dolor a tipo colico en HD, ictericia intermitente mas acolia y coluria (8-16%) 86 coledocolitiasis retenida: Es la coledoco litiaisis detectada en un paciente con antecedente de colecistectomia hace menos de 2 aos, por litiasis que no se evidencio antes o en la misma ciruga. 87 alternativas teraputicas frente a coledocolitiasis Coledoco+cisto litiasis: - coledoco+cole litiasis= CPER + papilotomia y extraccin endoscopica del calculo + colecistectomia laparoscopica - coledocotomia laparoscopica - ciruga clasica + sonda T Solo coledocolitiasis: - CPER + papilotomia y extraccin de calculos - - ciruga clasica

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88 esquema de estudio diferencial en ictericia

92 triada de charcot: Triada presente en el 50-70% de los casos de colangitis. Dolor abdominal en HD + ictero + fiebre con escalofrios. 93 que representa la triada de charcot: Es la infeccion de la via biliar obstruida (colangitis) 94 describa la puntada de reynold. Dolor abdominal en HD Ictero triada de charcot Fiebre con escalofrios + Inestabilidad hemodinmica (shock) Alteracin de conciencia (obnubilacion) 13

95 bacteriologia mas frecuente en una colangitis: -e.coli - klebsiella pneumoniae - enterococcus faecalis -anaerobios: bacteriodes fragilis, clostridium, peptoestreptococus, fusobacterium 96 alternativas terapeuticas de la colangitis: 1- ciruga en caso de estenosis: - coledocotomia y extraccin de calculos + sonda T en las vias biliares < a 1.5 cm y derivacin bilio digestiva en caso de > a 1.5 cm. - hepatoyeynoanastomosis (en caso de tumor) 2. drenaje con ERPC: Si existe coledocolitiasis extraer calculo o sonda T o endoprotesis para drenaje. 3. drenaje por puncion via transparietohepatica (en estenosis altas) 97 enumere 3 esquemas antibioticos alternativos para un paciente con colangitis. Cefoperazona: 2-4 gr c/12 h. EV Ciprofloxacino: 500 mg c/12 h + metronidazol 500 mg c/8hr EV Gentamicina 4mg/Kg ev + ampicillina 2gr c/4-6 hr ev 98 que es el sndrome de mirizzi (fistula colecisto-coledociana) Entidad provocada por un calculo impactado en el conducto cistico con compresin de la via biliar principal e inflamcion locas lo que provoca dilatacin de la via biliar e ictericia. Con el tiempo, debido a episodios reiterados, se produce fusion de las paredes y erosion, formandose una fistula colecisto-coledociana. El contenido de la vesicula incluido el calculo, migran hacia la via biliar, horadando la pared comun pudiendo seccionar completamente el coledoco. Tipos: I compresin de via biliar con pared comun. II fistula colecisto-coledociana que comprende hasta 2/3 de seccion de la pared del coledoco. III fistula bilio-biliar con prdida de ms de 2/3 del permetro de la via biliar o seccion completa de esta. IV ocupa todo el dimetro de la via biliar.. 99 importancia clinica del diagnostico del Sd de mirizzi: Permite descartar la vesicula esclero-atrofica y cancer vesicular, este ultimo de mal pronostico. Ademas el diagnostico oportuno permite un tratamiento optimo y evita lesiones iatrogenicas de la via biliar. 100 examenes de imagen que permiten visualizar la anatomia biliar: -ecotomografia abdominal - TAC - colangioresonancia 101 enfermedad de carolli? Dilatacin congenita de los conductos biliares intrahepaticos de tipo segmentario y sacular, asociado a litiasis y colangitis recurrente. Herencia generalmente autosomica recesiva. 102 diferencias clinicas y radiologicas entre la estenosis maligna y benigna de la via biliar: Benigna maligna 14

Pte joven, buen estado general. Ciruga de via biliar previa, uso de sonda Kehr Ictericia con bilirrubina <12mg/dl Sin baja de peso TAC: liquido peritoneal, dilatacin ductal intra y extrahepatica

Mayor edad, malas condiciones generales Baja de peso, bilirrubinemia >15 mg/dl Aumento de Fal (x10) Dolor en aumento TAC masa, extensin a organos vecinos, metastasis ECO masa heterogenea en lumen de vesicula, pared irregular RM extensin o infiltracin portal Colangiografia: estenosis larga del hepatico comun

103 clasificacion de bismouth frente a la estenosis de via biliar: I distancia de hepatico comun a estenosis > 2cm II distancia de hepatico comun a estenosis < 2cm III estenosis hasta hepatico comun IV estenosis compromete el hepatico comun, comunicacin de via biliar derecha a izquierda totalmente interrumpida. 104 clinica de que sugiere el origen benigno de una ictericia obstructiva BEG, joven, antecedente de colico biliar, no baja de peso, ictero de reciente comienzo, intermitente. 105 porque se debe dejar sonda Kehr cuando se realiza una coledoectomia? -para descomprimir la via biliar, extraccin de litiasis residual, realizar colangiografia (por sonda T), fistulizacion hacia la piel. 106 cuando se puede retirar una sonda Kehr: Se puede retirar desde los 21 (14-21) dias, previo dscarte de coledocolitiasis residual. (entre 3-6 sem) 107 definicion de coledocolitiasis residual: Persistencia de calculo en el coledoco luego de colecistectomia con exploracion de este. 108 el flujo normal por sonda Kehr es: alredeor de 600ml/dia ( un tercio de la bilis formada) 109 incidencia de coledocolitiasis en chile. (prevalencia) 20% hombres 50% mujeres *mayores de 40 aos 110 epidemilogia de la colelitiasis en chile: Corresponde a 1/3 de las intervenciones quirurgicas, tiene una prevalencia de 38.5% en mujeres, 17.2% en hombres mayores de 20 aos. En la tercera decada la frecuencia de colelitiasis es mayor a 60% en mujeres y cercana a 50% en hombres. 111 cual es la composicin de los calculos vesiculares. Hay 3 tipos: Colesterol: unicos, de gran tamao, ovoideos, duros. Sales biliares o pigmentarios: pequeos y blandos. Mixtos: mas frecuentes. 15

112 diferencia clinica y de laboratorio entre el colico biliar y la colecistitis aguda: Clinica: dolor mas prolongado > 4 hr, solo cede parcial o transitoriamente con analgesicos, recidivando precozmente en caso de colecistitis aguda respecto a colico biliar. Tambien se asocia a vomitos, escalofrios, fiebre e ictericia. Puede haber masa palpable y resistencia muscular. Signo de iritacion peritoneal BUN ms o menos elevado, lrucocitosison desviacin a la izquierda 113 rendimiento de la eco, en el diagnostico de colelitiasis Visualiza calculos > 5mm con una sensibilidad y especificidad >95%. 114 rendimiento de la eco en el diagnostico de la coledocolitiasis: Sensibilidad de 60% 115 complicaciones de la colecistitis aguda: -empiema, gangrena -perforacion con formacin de plastron (absceso pervesicular) o a cavidad abdominal con peritonitis biliar. 116 cuales son las complicaciones de la colecistitis cronica: Cancer de vesicula, pancretatitis, fistula bilio-digestiva o bilio-biliar. Ileo biliar, coledocolitiasis. 117 que es el ileo biliar: Patologa infrecuente, producto de la obstruccin del intestino delgado distal por impactacion de un calculo de gran tamao. El calculo suele perforar el cuello de la vesicula, pasando al duodeno, llegando al estrecho ileon distal, donde se detiene causando obstruccin. 118 alternativas quirurgicas en una colecistitis aguda: - colecistectomia por laparoscopia o laparotoma, en caso de conversin o por contraindicacion de esta. - colecistostomia en caso de no poder realizar colecistectomia por su gravedad o patologas concomitantes (quirurgica o percutanea) 119 elementos clinicos y radiologicos se asocian con cancer vesicular -clinicos: CEG, dolor en HD, baja de peso, nauseas, vomitos ocasionales, hepatomegalia o masa dura palpable en HD, ictericia, ascitis. En etapas precoces solo sntomas derivados de colelitiasis. - radiologicas: (ecografia) engrosamiento aislado de pared, masas hetereogeneas, vesicula escleroatroficas, asociacin a dilatacin de via biliar intrahepatica, calcificacin de pared (en porcelana) (TAC) los hallazgos son similares, hay mayor definicin de invasin d estructuras vecinas. 120 histologia del cancer de vesicula. 80% adenocarcinoma (75% espinosas ?, 15% polopoides, 10%mucoides) 121 cual es la epidemiologia del ca vesicular -primera causa de muerte en mujer por cancer - tercera causa de muerte por cancer en hombre - 364: 1 relacion mujeres/hombres. - incidencia aproximada de 13 casos x 100 mil hbts - edad de diagnostico promedio 50 aos - es mas frecuente en mapuches - se asocia a colelitiasis. 16

122 que es el signo de curvoisier-terrier Palpacion de la vesicula biliar distendida en el HD (vesicula en porcelana) , sin inflamacin de su pared por una obstruccin completa del coledoco. Puede provocar una ligera molestia, sin llegar a ser intensa. Casi siempre es causado por tumores (habitualmente cabeza de pncreas) se acompaa de ictero franco. 123 existe la colecistitis aguda alitiasica: Es la inflamacin aguda de la vesicula biliar en ausencia de calculos. Tiene mayor incidencia en el postoperatorio de pacientes politraumatizados y en grandes quemados con estadias prolongadas en UCI. En algunos casos puede ser atribuida a causas infecciosas como el VIHSIDA o secundaria a vasculitis sistemicas (PAN; LES) 124 clasificacion clinica y etiologica de la pancreatits aguda Clasificacion clinica: - pancreatitis aguda leve: proceso inflamatorio pancreatico agudo en que el hallazgo patologico fundamental es el edema intersticial de la glandula y existe minima repercusin sistemica. - pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas organicas sistemicas y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquistes o abscesos. Generalmente es consecuencia de la existencia de necrosis pancreatica aunque ocasionalmente pancreatitis edemtosas pueden presentar evidencias de gravedad. Clasificacion etiologica: -reflujo biliar: microlitiasis <5mm - transgresiones alocoholicas - trastornos metabolicos: hiperlipidemias, hipertrigliceridemia. - hiperparatiroidismo e hipercalcemia - infecciones virales: parotiditis (pancreatitis urliana) - toxinas bacterianas -traumas abdomnales, intervenciones quirurgicas, CPRE -drogas: corticoides, azatioprina, cotrimaxozol, asulfidino, furosemida,nitrofurantoina,etc -insecticidas 125 examenes diagnosticos de pancreatitis aguda: Laboratorio: -lipasa serica:elevacin>2 veces -amilasa serica:elevacin >4 veces (ambas 24 hrs de evolucion del cuadro tienen altas especificidad y sensibilidad en tales rangos) Imgenes: -ecotomografia abdominal: mala visualizacion en 25-50% casos por distensin abdominal. Obesidad, ileo paralitico. * edema pancreatico: litiasis vesicular y/o coledociana, dilatacin de via biliar y ascitis. - TAC util en clasificacion de gravedad, raramente se usa con fines exclusivamente diagnosticos 126 cuales son los criterios de Ranson Propuestos por Ranson 1974, basados en la determinacin de mltiples factores pronsticos tanto al ingreso como al cabo de las primeras 48 hr (valor predictivo <70-80%) Al ingreso: 1. edad >55 aos A las 48 hrs 1. disminucin del Hto >10% 17

2. GB > 16mil. 3. glicemia > 200mg% 4. LDH >400UI/L 5. AST > 250 UI/L

2. elevacin BUN > 5 mg% 3. PaO2 < 60 mmHg 4. dficit de base > 4 mEq/L 5. calcemia < 8 mg% 6. secuestro de liquido estimado > 6 Lts

127 utilidad de los criterios de ranson Estos criterios a pesar de no tener altos valores de prediccion, se usan como pronosticadores de mortalidad. Asi, la pancreatitis es benigna cuando solo se detectan 3 criterios, en cambio es grave cuando se renen mas de 3 de ellos. 128. describir los criterios de bolthozer-ranson (con contraste) A pncreas normal B pncreas aumentado de volumen por edema, sin necrosis ni colecciones C A lo anterior se le agrega compromiso de la grasa peripancreatica D aparicion de una coleccin liquida o area de necrosis E aparicion de mas de una coleccin y/o gas retroperitoneal 0 1 2 3 4 0-no 2-<30% 4- 30-50% >50%

129 cuales son los elementos clinicos y radiologicos de una pancreatitis necrotica Clinicos: deshidratacin, hipotension, shock hipovolemico, embotamiento, desorientacin, alucinaciones, agitacin psicomotora, manifestaciones cutaneas (raras): grayturner y cullen (equimosis periumbilical y flancos) Radiologicas: zonas localizadas o difusas de tejido pancreatico visualizadas a la TAC como zonas de menor densidad que tejido normal, pero mayor densidad que el liquido y que no incrementa su intensidad con medio de contraste. 130 complicaciones tempranas de la pancreatitis aguda necrotica? - compromiso hemodinamico(30%) - insuficiencia respiratoria - insuficiencia renal - hiper e hipoglicemia - encefalopatia metabolica - CID, FMO - hermorragia digestiva 131 cuales son las complicaciones tardias de la pancreatitis necrotica - flegmon pancreatico (20%) masa inflamatoria no infectada, mas trombosis de la vena esplenica, esplenomegalia. Hipertensin portal pre-hepatica. - absceso pancreatico - pseudoquistes (50%) infeccion, hemorragia, ruptura. - ascitis - derrame pleural - fistulas.

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132 cuando esta indicado realizar CPRE en una pancreatits aguda Segn la sociedad chilena de gastroenterologa (2002) mayor rendimiento en etapas precoces (primeras 24-72hr) la ictericia obstructiva y colangitis son indicaciones de emergencia, cuando se sospecha calculo impactado en la papila Segn consenso: CPRE precoz (mas esfinterotomia) es util cuando bilis>5mg/dl, transaminasas >3 veces lo normal y la eco muestra el coledoco>10 mm. 133 que es un pseudoquiste pancreatico Colecciones liquidas pancreaticas o peripancreaticas, de aparicion tardia (15-30 dias) que no tienen paredes propias ni epitelio. 134 como y cuando se trata un pseudoquiste pancreatico? - generalmente un pseudoquiste<5cm regresa espontneamente - los mayores de 5cm o multiples (que persisten por mas de 4-6 sem) no regresan - la ciruga de urgencia esta indicada en caso de complicacin ( infeccion, hemorragia, o ruptura) - en los pacientes con dolor o nauseas, el tratamiento se debe posponer por 6 sem. Alternativas terapeuticas: - drenaje percutaneo: en psudoquistes wue no comunican con los conductos pancreaticos, o que no toleran la ciruga. - escisin en pseudoquistes inmaduros sintomaticos o asociados a complicaciones o pseudoquistes maduros distales. - drenaje externo: en caso de infeccion y en ausencia de pared madura. - drenaje interno (cistogastrostomia), en quistes no complicados candidatos a cirugas (tomar biopsias de pared quisticas) pseudoquistes con pared madura (>6 sem) 135 que es la pancreatitis cronica Es la inflamacin cronica del pncreas, con destruccin progresiva del parenquima el que se reemplaza por fibrosis difusa o focal, acompaado por atrofia y desdiferenciacion de celulas acinares, con o sin calcificacin. Se asocia a desarrollote diabetes y malabsorcion intestinal. 136 cual es la etiologia de la pancreatitis cronica -OH cronico - herencia: precoz, comienzo en la adolescencia , asociada fecuentemente a aminoaciduria (lisinuria). Tripsinogeno cationico tendiente a la autoactivacion y poco degradable. Mutacin del gen productor de inhibidor de tripsina. Mutaciones menores del gen de la fibrosis quistica. - autoinmune - hipercalcemia - nutricional: dsnutricion proteico-calorica, consumo crudo de casavva. 137 diagnostico de pancreatits cronica. Sospecha. OH cronico, clinica. Clinica: dolor abdominal (90%) en crisis intermitentes y recurrentes, epigastrico, irradiado a hipocondrio, dorso, angulo costovertebral izquierd, que aumenta con decubiro dorsal. Mas intenso y prolongado que un colico biliar simple, no se calma con la comida, si con los vomitos. Se asocia a hiperglicemia, hiperbilirrubinmia e hiperamilsemia fugaces. Mientras mas avanzado el cuado, menos dolor. Puede aparecer ictero obstrucitvo, diabetes, diarrea cronica de malabsorcion (esteatorroea). Determinacin de la funcion secretora del pncreas exocrino a) con sondeo duodenal: (estimulo de produccin de enzimas, bicarbonato) - prueba secretina-colecistocinina (ev) 19

- test de lundh (con comida) b) sin sondeo duodenal - enzimas en deposiciones: quimiotripsina, elastasa - medicion indirecta de funcion enzimatica: Amilolitica-almidon Lipolitica- pancreo., esteatocrito, perdida de grasa (van kamer) Proteolitica- PABA (bantiromida) Morfologico: a)sonografia: ecotomografia abdominal: endosonografia b) diagnostico radiologico: 1. rx simple 3 proyecciones, 2 TAC, 3 RNM, CPRM c)endoscopico: CPRE

138 indicacin quirrgica de la pancreatitis crnica. - dolor intratable - no poder descartar la presencia de cancer - complicaciones: estenosis de conductos, compresin del pseudoquiste, trombosis vascular, estenosis de via biliar, estenosis duodenal, obstruccin intestinal, ascitis, derrame pleural, pericarditis, trombosis esplenica o portal. 139 definicion de tumor periampular e importancia de diferenciacin: Corresponde a un grupo heterogeneo de tumores que se ubican en la cercania de la ampolla de vater. De acuerdo a su origen pueden ser tumores de la cabeza del pncreas, via biliar distal, de la ampolla de vater o tumores duodenales. Su diferenciacin tiene implicancia en el pronostico de sobrevida, siendo el ca pncreas el de peor pronostico.. 140 cuales son los tumores benignos mas frecuentes del pncreas Los tumores benignos del pncreas son raros, siendo los mas frecuentes los de tipo seroso y mucinoso. 141 cuales son los tumores malignos mas frecuentes del pncreas 20

Cancer de pncreas exocrino: adenocarcinoma de celulas ductales (90%) 142 estudio de un tumor pancreatico (Schwartz)

CABEZA Y CUELLO 143 describa y comente los factores pronsticos del melanoma cutneo. a) profundidad de la lesin: peor pronostico a mayor profundidad. b) presencia de metastasis linfatica:mal pronostico c) infiltracin del tumor por linfocitos: mal pronostico d) forma de presentacion: nodular y lentiginoso ? Peor pronostico **** el principal factor pronostico en los estadios I y II es el indice de breslow. Estadio III: numero de metastasis ganglionares Estadio IV: numero de lo localizaciones metastasicas, situacin de metastasis (visceral v/s no visceral) duracion de remision > o < a 12 meses. 144 cual es la forma de presentacion mas frecuente del cancer cutaneo: ca basocelular 145 caracteristicas clinicas y patologicas del melanoma: - Clinica: transformacin maligna del melanocito (proveniente de la cresta neural) preferentemente en piel ( tb en uvea: coroides, iris, cuerpo ciliar) aparato digestivo y respiratorio superior,canal anal, recto y vagina Incidencia en aumento afecta a ambos sexos, raza blanca mayoritariamente. Extremidades inferiores. Mujeres, tronco hombres Factores de riesgo fenotipo, antecedentes de melanoma, exposicin a la luz solar, predisposicion genetica 21

Presentacion: nevi, con asimetra, bordes irregulares, cambio de color, dimetro creciente, elevacin, ulceracin, sangramiento, dolor. - anatomia patologica melanoma de extensin superficial (70%) crecimiento horizontal, lento, generalmente a partir del nervio previo. Lentigo maligno melanoma ( 4-10%)en cara de mueres caucasicas. Grandes (3cm<), poco metastasis, crecimiento lento horizontal. Nodular (15-30%) hombres de edad avanzada, tronco cabeza y cuello, crecimiento vertical, metastasis linfaticas y hematicas. Peor pronostico Lentiginoso acral (2-8%) en region palmo.plantar, crecimiento bifasico, el mas agresivo 146 clasificacion de melanoma segn Clark y segn breslow Clark segn niveles de invasin Nivel I limitado a epidermis Nivel II atraviesa la membrana basal Nivel III limita con dermis reticular. Nivel IV se extiende por dermis reticular Nivel V se extiende a la grasa subcutanea Braslow segn la profundidad en milmetros. A: <0.75 B: > 0.76-1.5 C: 1.51-4.0 D: >4.0

147 describa las caracteristicas clinicas y patologicas del cancer medular de tiroides - constituye el 1-6% (3-9%) del cancer de tiroides - origen: celulas C o parafoliculares derivadas de cresta neural (parte del sistema APUD) 1% de la masa del tiroides. - secretan calcitonina, histaminasa, ACTH, prostaglandinas y serotoninas. - macroscopicamente tumores bien delimitados, firmes, blanco grisaceo. - microscpicamente: celulas uniformes, poligonales, con citoplasma granular eosinofilo. Presencia de amiloide ( molculas de calcitonina y procalcitonina) - presentacion a) esporadico: 80-90% b) familiar: - no asociado a endocrinopatia - NEM IIa: feocromocitoma, hiperparatiroidismo - NEM IIb: feocromocitoma, neuronas mucosas, habito marfanoide - Clinica: Masatiroidea o un bocio multinodular, sntomas de invasin o compresin, disfonia, disfagia, disnea. Adenopatias metastasicas, habito marfanoide, neuromas mucosos (NEM IIb) - Laboratoio: medicion de calcitonina basal y post-estimulo (calcio o pentagastrina) - Diagnostico: antecedentes familiares de cancer medular, feocromocitoma + clinica y laboratorio. -Tratamiento: principio curso clinico mas agresivo que el cancer diferenciado de tiroides * no concentra yodo * multicentrico en 90% en la forma familiar, 20% en la esporadica * 50% de presentacion con metastasis linfatica * calcitonina sirve para evaluar la adecuada extirpacin quirurgica Tiroidectoma total + diseccion ganglionar central. 148 el cancer papilar de tiroides da metastasis principalmente a : linfonodos cervicales. 149 describa el estudio clinico y complemetario en caso de metastasis linfatica cervical con primario no detectado: 22

Clinica: buscar Tu primario a traves de historia, examen fisico completo, local y regional Complementarios: PAAF de metastasis, ecografia cervical. - alternativas a) adenocarcinoma: buscar sitio extracervical b) carcinoma diferenciado de tiroides: tratar segn patologa c) linfoma: biopsia incisional, derivacin a oncologia. d) TBC linfatica: tratar e) carcinoma de celulas escamosas buscar primario: Rx torax, de cavidads perinasales, TAC, RNM..etc - posteriormente: estudio endoscopico de via aerea y digestiva superiores, palpar sitio anatomicos mas probable bajo anestesia general Extirpar solo nodulo linfatico para histologa, solo si con lo anterior no se detecta el primario. 150 el factor pronostico ms importante en el ca de tiroides: edad en el momento del tratamiento 151 enumere y comente los factores pronosticadores del ca diferenciado de tiroides: a) tipo histolgico: papilar diferenciado, mejor pronostico (folicular en experiencias del HSJD) b) extensin anatmica: papilar: forma oculta e intratiroidea, mejor pronostico folicular encapsulado o no invasor, mejor pronostico c) edad mejor sobrevida en menores de 40 aos al recibir el tratamiento. d) sexo mejor en mujeres 152 describa el plan terapeutico de una paciente femenina, 35 aos, con un carcinoma papilar intratiroideo de mas de 1 cm de dimetro. - Ciruga: tiroidectoma total + diseccion de linfaticos primarios del compartimento central del cuello - radio yodo: destruye remanente tiroideo - seguimiento: control con TRGB y TSH, cintigrama (en busca de metstasis) - sustitucin hormonal con levotiroxina. 153 estudio de un paciente presuntamente portador de bocio: Estudio clinico: 1 historia: antecedentes epidemiologicos, familiares (ej ca medular), edad ( mayor riesgo de cancer en edads extremas), sexo ( mayor en mujeres, aunque mayor malignizacion en hombres), tipo de crecimiento ( rapido o lento) y sntomas de compresin e invasin local. 2 examen fisico local: presencia de nodulos, numero de estos, consistencia, movilidad, coexistencia de nodulos linfaticos. 3 complementarios: ecotomografia (tiroides y cuello): N de nodulos, tamao, naturaleza (solido-quistico), ubicacin, presencia de linfonodos aumentados de tamao. Citologia: en presencia de nodulos PAAF Rx torax y cuello: optativo Homonas: T3, T4 y TSH Anticuerpos antitiroideos. 154 indicaciones de ciruga en el bocio nodular 1. certeza de cancer 2. sospecha de cancer 3. alteraciones mecanicas de la via aerea o digestiva alta 4. fracaso del tratamiento medico con levotiroxina por 6 meses 5. peticin del paciente 23

155 describa las caracteristicas clinicas del adenoma pleomorfo en glandulas salivales mayores (y patologicas) - tumor mixto mas frecuente, constituye el 60% de los tumores de parotida, con diferenciacin epitelial y mesenquimatosa. Se constituye por nidos de celulas epiteliales, cordones o estructuras ganglionares dispersas en una matriz con distintos grados de transformacin mixoide, hialina, condral e inclusin osea. - clinica: masas indoloras, moviles, bien delimitadas, de crecimiento lento en el interior de la parotida o la zona submandibular, o bien en la cavidad bucal. Pueden recidivar cuando su reseccion no es completa con un 25% de recurrencia. - transformacin maligna en aprox. Un 10% en adenomas pleomorfos de mas de 15 aos de evolucion, generalmente como carcinoma o adenocarcima indiferenciado. 156 epidemiologia de los tumores de las glandulas salivales - comprenden el 3-4% de los tumores de cabeza y cuello. - promedio de edad de 55 aos para los malignos y 40 para los benignos. - en 80% de los tumores se desarrollan en glandulas salivales mayores, siendo un 80% benignos - el 70% tumor mixto benignos - 80 % de los tumores parotideos son benignos - el 50 % de los tumores submndibulares son benignos - el 75% de los tumores de las glandulas salivales menores son malignos, incluyendo a la sublingual. 157 errores en el manejo de los pacientes con tumores de las glandulas salivales mayores - afectan entre el 20-25% de los pacientes con esta patologa - en consulta inicial: no se hace diagnostico (postergacin de terapia efectiva), se subdiagnostica ( terapia inefectiva) a) quirurgica: anestesia inapropiada, incisin inapropiada, biopsia incisional, intento terapeutico frustrado, no confirmacion histologica, no seguimiento no derivacin. b) medica: AINES, antibioticos, analgesicos, esteroides. 158 signos y sntomas de la litiasis salival: Signos: tumefaccin del piso de la boca, adema, eritema de la caruncula, salida de pus por el conducto ( si el calculo se impacto), palpacion del calculo en el piso de la boca. Sntomas: colico salival, dolor cosntrictivo subito de corta duracion asociado a la vision o degustacin de alimentos generalmente en aerea submandibular, pudiendo ser continuo si el calculo se impacta 159 estudio complementario util en paciente con tumor de parotida, e indique la informacin que propocionan: - ecotomografia de region parotidea: examen de eleccion, informa tamao,ubicacin, numero y natualeza solida o quistica de la lesion. 160 agente etiologico mas frecuente de parotiditis septica: estafilococo aureus. 161 signos de malignidad de un tumor de parotida: Crecimiento rapido, tendencia al compromiso cutaneo, presencia de dolor, linfonodos metastasicos, trismos ( compromiso de los maseteros, ulceracin. Fractura en hueso patologica

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162 la herida penetrante cevical se define como: situacin clinica, producto de una fuerza aplicada al cuello, que produce dao a las estructuras de este, atravesando el msculo platisma. 163 origen mas frecuente del flegmon submandibular.: Habitualmente se inicia tras la infeccion de un molar inferior ( gnte estreptococos o anaerobios) 165 Signos clinicos y radiologicos de una fractura malarcigomatica. Signos: hematoma, equimosis, depresion de la eminencia malar y/o limitacion de la apertura oval, enoftalmo. Radiologicos: signos indirectos como ocupacin del seno maxilar (nivel hidroaereo) signo de la gota por herniacion de la grasa orbitaria hacia el seno maxilar, en Fx de suelo. TORAX 165 describa brevemente el ciclo del echinocercuso granulosos: Habitat normal: intestino delgado del perro, ultima proglotide es liberada con las deposiciones contaminando pastos y verduras, vacas, ovejas, cerdos y hombre ingieren alimentos contaminados con huevos, formandose quistes en estos hospederos intermediarios, que a su vez son ingeridos por el perro en forma de carne, completandose el ciclo. El hombre cuando ingiere los huevos, estos liberan embriones (hexa canto) que atraviesan la pared del intestino delgado alcanzando el sistema porta, de ah el higado (50-59%), el pulmon 40-45%), sistema arterial, otros parenquimas. Posteriormente el quiste se bascularas y vesicula, entrando en etapa larval: hidatide. 166 explique los hallazgos radiologicos en quiste hidatidico pulmonar: Quiste simple: imagen densa, redondeada u ovalada de bordes regulares y limites precisos. Sugerente no patognomonico, diferencial con cancer. Quiste complicado (ruptura) * imgenes especificas a) neumoperiquiste: membrana se despega de la adventicia penetrando aire. Imagen en semiluna (patognomonica) b) imagen de doble arco: aire entre adventicia y membrana parasitaria y entre esta y el liquido cuando la ruptura es mayor. c) camalote ? A mayor perdida de liquido la membrana cae sobre liquido remanente tomando aspecto sinuoso * imgenes inespecificas: a) retencion de membrana: se elimino casi todo el liquido, sombra radiologica irregular, ameboide b) nivel hidroaereo (supuracion) imagen de absceso cuando la ruptura se infecta. 167 pruebas diagnosticas de laboratorio de quiste hidatidico - inmunoelectroforesis (arco 5) 100% especifica, sensibilidad aprox 50% (baja) - hemoaglutinacin sensibilidad de 80% en loc hepatica, 65% en loc pulmonar - ELISA IgG sensibilidad 93% 168 tres primeras causas de empiema pleural (por frecuencia) - paraneumonicas 60-75% - post-operatorias 10-25% - iatrogenicas 5-20% - post-toracotomia 20% 25

-pos-traumatica 5-10% - otras, 10% 169 caracteristicas del liquido pleural que permiten hacer el diagnostico de empiema Liquido pleural: - ph <7.0 - glucosa: <40mg/dl - LDH: >1000 u/l - pus franco - gram o cultivo - PMN > 1500/mm3 170 estudios anatomopatologicos del empiema pleural, con tratamiento apropiado para cada uno: a) fase exudativa (0-7 dias) exudado simple, sin evidencias de infeccion, liquido claro o seroso, esteril, ph<7.2, glucosa > 60 mg/dl, LDH <1000 UI/l. manejo: toracocentesis evacuadota. b)fase fibrinopurulenta (7-21 d) pus franco y tabiques de fibrina, liquido turbio, bacterias++, ph<7, glucosa <40mg/dl, LDH >1000UI/l. manejo: pleurostomia o videotoracoscipia. c) fase de organizacin (>30 dias) peel pleural retractil y grueso (colageno + fibrina), cavidad pleural unica o multinodular manejo: aseo y decorticacion, reexpansin pulmonar, pleurodesis 171 definicion de bronquiectasia y su clasificacion anatomopatologica Dilatacin anormal y permanente de los bronquios. Clasificacion anatomopatologicas: - cilindricas: bronquios aparecen como tubos dilatados uniformemente - varicosas: patron de dilatacin irregular o en rosario. - saculares ( quisticas) aspecto de globo en la periferia. 172manejo de absceso pulmonar e indicacion quirurgica Opciones de tratamiento: a) ATB + drenaje interno ( tos broncoscopio ) ( poco eficaces, solo aprox 25%) b) drenaje externo: neumonostomia, neumonotomia c) reseccion pulmonar: ciruga: para abscesos mayores de 5 cm. Reseccion: cronicidad de sntomas, hemorragia importante, sospecha de carcinoma recurrente 173 clasificacin del cncer pulmonar, e importancia pronostica y teraputica clulas no pequeas - carcinoma escamoso 39% - adenocarcinoma 50%: Acinar, papilar, ca bronquioalveolar 5%, ca solido formado de mucus - carcinoma de celulas grandes 15%: ca celulas gigantes, ca de celulas claras - carcinoma adenoescamoso clulas pequeas - ost cell carcinoma - ca de celulas intermedias - ca mixto

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Tratamiento: Manejo con ciruga + Rterapia + quimioterapia, en la medida que el estadio de la enfermedad es mas avanzado, en general mejor pronostico

Tratamiento: de gran agresividad con gran tendencia a metastasis. Al diagnostico la mayoria esta avanzado. El tratamiento estandarizado es QMT + R terapia, peo pronostico.

174 sobrevida a 5 aos de cada uno de las etapas del ca pulmonar: I 62-80% ( 70-80%) II 34-40% ( 45-60 %) III A 8-20% (20-30%) III B <5% ( 6-8%) IV 2% (1-7%) 175 definicin de ndulo pulmonar solitario, posibles etiologas: Densidad anormal de hasta 4 cm de dimetro, aspecto redondo u ovoide rodeado de una zona de tejido pulmonar en una radiografa y sin cavitacion ni infiltrado concurrente en el pulmon. 40% son malignos. En > 50 aos, 80% es maligno. Etiologias maligno: Ca broncogenico Sarcoma pulmonar Linfoma metastasis Etiologias benigno: Granulomas infecciosos 40% Tumores benignos (hamartroma)

176 manejo de paciente con diagnostico de neumotrax traumtico 1.- ABC del trauma (o2-V3) 2.- si existe estabilidad hemodinmica, Rx torax o 3.- pleurostomia 5 EI, linea media axilar con drenaje aspirativo 4.- ciruga: hemotrax masivo, hemorragia continua 5.- EKG si contusion miocardica 177 diagnostico y manejo de un hemotrax masivo - Diagnostico: antecedente de trauma abierto que haga sospechar lesion de vasos sistemicos ( pared) o hiliares, o tambien en grandes traumatismos cerrados. Al examen venas del cuello colapsadas ( hipovolemia) o ingurgitacion (desviacin del mediastino) Shock mas ocupacin pleural Se confirma con pleurostomia: mas de 1500 cca la instalacion y mas de 200cc/hr por 3hr. - Manejo: pleurostomia 5 EI en linea media axilar con drenaje espirativo, 85 % de resolucion. Ciruga exploradora. 178 diagnostico de taponamiento cardiaco: Debe sospecharse en heridas penetrantes o en traumas no penetrantes con desgarro del miocardio. Triada de beck: aumento de PVC con ingurgitacion yugular, disminucin de la TA y ruidos cardiacos apagados. Otros: pulso paradojico (disminucin de TA 10mm en inspiracin. Signo de Kussmaul: aumento de presion venosa en inspiracin Disociacin electromecanica 179 caracteristicas que se asocian a neumotorax espontaneo: -paciente joven (20-30%), - sexo masculino, - habito tabaquito, - altos, - tendencia familiar27

180 indicaciones quirurgicas de hemotrax espontaneo primario: - neumotorax recidivante - neumotorax bilateral -fugas persistentes - primer episodio en paciente con trabajo especial - primer episodio en paciente con dificultad de acceso 181 complicaciones de un neumotorax espontaneo: - fuga de aire persistente: mayor 48hr, se asocia a reexpansin incompleta. Se recomienda segunda pleurotomia. - neumotorax a tension: aire alveolar entra continuamente y por mecanismo de vlvula no es evacuado, hay taquicardia y ansiedad. Amerita descompresion inmediata. - neumomediastino: diseccion del aire a traves de bronquios y vasos pulmonares, generalmente sin consecuencias clinicas. Debe descartarse otras patologas. - hemotrax: complicacin rara producida por la ruptura de vasos localizados en adherencias entre la pleura visceral y parietal. 182 enumere los tumores mas frecuentes en mediastino Anterosuperior: timomas, linfomas, tumores tiroideos, tumores paratifoideos, tumores de celulas germinales (seminomas, teratomas, testocarcinomas, coriocarcinomas) Medio : quistes: pericardicos, broncogenos, enterogenos. Posterior: neurogenicos (neurofibromas, neurilemoma ?, neurosarcoma, ganglioneuroma, etc) 183 procedimientos diagnosticos en el estudio de masa mediastinica: Rx torax: estudio inicial en distintas proyecciones permite localizar la masa, limitando las posibilidades diagnosticas y orientando examenes posteriores. TAC: puede ordenar las densidades radiograficas, uniformes. Identifica estrcturas vasculares y tejidos blandos. Mejor discriminacin de patologa benigna. El poder diagnostico aumenta con el uso de contraste. Radioisotopos: util en masa de mediastino anterosuperior (bocio subesternal) Mediastinotomia: util para el estudio de linfomas o timomas. PATOLOGIA MAMARIA 184 pasos del examen de mamas: Inspeccion: 1. sentada o de pie, torax desnudo, brazos caidos. - tamao, forma (conica, pendula, deformidades: solevantamiento, retracciones, hundimiento, cicatrices) simetra, alteraciones cuataneas (distensin, retraccion, edema, eritema, nodulios, ulceracin, vascularizacion, pigmentacion, etc) pezon y areolas (tamao, colonizacin, umbilicacion, retraccion, desviacin, ulceracin, erosion o descamacin, polimastia, politelia. 2. Brazos elevados: retracciones de piel o pezon, lesiones del surco submamario. 3. brazos en jarra, en asa, con las manos en la cadera, con contraccin de pectorales: ascenso de mama afectada en caso de tumores adheridos a la fascia pectoral. 4. inclinacin hacia delante para evidenciar deformidades. Palpacion: con paciente acostada y manos detrs de la nuca, palpar con mano extendida, abarcando toda la superficie mamaria, por cuadrantes o circulos concentricos. - consistencia (normal, dura, blanda, tensa, fibrosa,homogenea, nodular) - si hay nodulo tamao, forma, consistencia, movilidad, dolor asociado 28

- pezon y areola: expresin, si existe secrecion: calidad, n de orificios por los que fluye, espontaneidad. Examen regional: - axila: inspeccion: mamas supernumerarias, masas ganglionares, furunculos, etc. Palpacion: en iguales posiciones de ex. de mama (sentada, brazos caidos) mano izquierda a axila derecha y viceversa, buscar linfonodos (n, tamao,consistencia,movilidad,localizacion. - reg. Supraclavicular: paciente sentada, palpar adenopatias, buscar tiroides. - fosa infraclavicular: palpar por anterior buscar linfonodos. - zona paraesternal: buscar linfonodos -edema braquial. 185 caracteristicas clinicas e imagenologicas de los tumores benignos: Clinica: tumor mas o menos firme, bien delimitado movil, no adherido a planos superficiales ni profundos. Mamografa: en caso de nodulo bien delimitado, sin compromiso de estroma, forma regular. Si son calcificaciones como palomitas de maiz, vasculares, centro radiolucido que sedimentan, difusas. Halo de seguridad, igual tamao descrito con palpacion. Ecotomografia: en caso de nodulo: hiperecogenico, forma elipsoide perfecta. Hasta 3 lobulaciones suaves, fina pseudos capsula ecogenica. 186 tumor benigno ms frecuente de la mama, caractersticas y tratamientos: El tumos benignos mas frecuente es el fibroadenoma, que corresponde al 70% de los tumores benignos de mama. Caractersticas: - origen en lobulillo primario, por crecimiento de epitelio y estroma (predominantemente) ambos bien diferenciados. - gnesis no esta clara, el influjo hormonal puede acelerar su crecimiento: - predomina enmujeres jvenes< 30 aos - generalmente unicos, 15-20% multiples, 10-15% bilaterales - tamao al momento del diagnostico 3cm, pero no es raro que sobrepasen los 5cm. O mayores en caso de fibroadenomas gigantes. - consistencia firme, gomosa, bien delimitados, desplazables, moviles, superficie lisa, forma redondeada, ovoide, lobulada - poseen pseudocapsula fina por compresin de vecindad, facil enucleacion - macroscopicamente: al corte blanco, nacarado, con hendiduras o microquistes con liquido - microscpicamente: proliferacin de estroma y epitelio. Fibroadenoma pericanalicular: estroma rodea concentricamente los conductos Fibroadenoma intracanalicular: tejido conjuntivo comprime, elonga y colapsa los ductos. - generalmente asintomaticos, o masa palpable indolora. - poco frecuente: hemorragia intratumoral, con crecimiento acelerado y dolor. Tambien infarto con necrosis secundaria (embarazo y lactancia) - rara transformacin maligna. Variantes: Fibroadenoma gigante: aquellas que miden mas de 10 cm de dimetro, comportandose de la misma forma que el resto Fibroadenoma juvnenil: (2%) en adolescente de rapido crecimiento presentan estroma mas abundante, predomina la distribucin itraductal. Comportamiento benigno con alta tendencia a recidivar. Su tamao es algo mayor que el resto, son mas blandos, lobulados y bien circunscritos. Adenomas: predomina el componente epitelial con formacin de tubulos, son mas blandos friabes de color mas pardo o rojizo, raros asociados a gestacion y lactancia. 29

Tratamiento: Palpables: extirpacin, observacin, biopsia No palpables: extirpacin, biopsia en cono, observacin 187: paciente de 40 aos presenta aumento de volumen de la mama derecha y dolor al examen, eritema, edema, aumento de la sensibilidad y zona fluctuante en UCS, region periareolar. Diagnostico: absceso retroareolar Etiologia: flora mizta aerobia y anaerobia Tratamiento inmediato: drenaje de absceso Tratamiento diferido: tratar enfermedad causal (fistulectomia, operacin de urban, tratamiento antibiotico) 188 definicion de mastopatia fibroquistica: Grupo heterogeneo de patrones morfologicos en el parenquima mamario (lobulillo): macromicroqiostes, metaplasia apocrina del epitelio, fibrosis, cambios fibromatoides, inflamacin cronica, hierplasia epitelial y adenosis. Etiologia: hormonal: existirian niveles mas altos sobretodo de estrona y estradiol especialmente en la segunda mitad del cliclo. con un parenquima mamario mas susceptible. Puede haber insuficiencia progestativa y quizas alteracin tiroidea. Dieta: metilxantinas (cafinas, teofilinas) te, caf, bebidas, medicamentos inhibirian el AMPc y CMPC fosfatidiesterasa, prolngando la vida media del AMP y GMP, lo que estimularia la fibrosis y produccin de secreciones liquidas, acumuladas en quistes. Tratamiento: medidas generales ( sostn adecuado, diureticos, AINE, analgesicos), psicoterapia, dieta (restriccin de metilxantinas), vitaminas A,B,E, hormonas: progesterona oral, danazol, tamoxifeno,bromocriptina; Puncion de quistes. Ciruga: biopsia, mastectomia precoz. 189 examenes a solicitar si se observa en mamografa de pte de 48 aos : Nodulos bilaterales BO: ecotomogrfia mamaria bilateral Microcalcificaciones en maam derechaB3: magnificacin? CC y lat. Nodulo mal definido que se ve en proyeccion lateromedial y parcialmente en la region craneocaudal: localizacion y compresin de tono sospechoso 190 definicion de: - Biopsia core: biopsia percutanea bajo guia ultrasonica (aguja de 14g) con uso de pistola. Indicacion: nodulo indeterminado o sospechoso, lesiones multiples, ca de mama y lesion dudosa contralateral, lesion mamografica vista en una sola proyeccion, lesion probablemente benigna. - Biopsia radioquirurgica: biopsia excisional, bajo anestesia general, con moriacion previa con aguja. Indicacion: las mismas de la biopsia core, mas microclacificaciones indeterminadas o sospechosas - Biopsia estereotaxica: biopsia incisional o excisional (si t >2cm) que para la localizacion de la lesion utiliza guia estereotaxica. Usa aguja 11g, conectada a bomba de aspiracion, indicaciones:igual a las anteriores 191 mastitis aguda puerperal, etiologia y manejo: Etiologia: staphilococcus aureus, via canalicular, grietas del pezon, erosiones cutaneas o eccema. Esta favorecida por la retencion lactea y la desnutricin. 30

Manejo: disminuir el dolor (analgesia, sostn adecuado), vaciamento lacteo, combatir infeccion, generalmente cloxacillina 1g c/8 a 6hr oral o ev segn clinica. Aplicacin de frio o calor, ciruga en caso de absceso con drenaje y curaciones. 192 mastitis aguda no puerperal: Etiologia: estafilococcus aureus, flora mixta peptoestreptococos,bacteriodes. Infeccion favorecida por obstruccin de grandes conductos. Tratamiento: ABT, drenaje si absceso, fistulectomia, operacin de urban. 193 tumor philoydes Lesion fibroepitelial, pseudoencapsulada, destaca la gran celularidad y plomorfismo del componente estromal Clnicamente hay una masa grande, mayor a 5cmde dimetro, indolora de consistencia firma, no petrea con superfice abollonada o lobulada, bien delimitada, movil, no adherida a piel ni planos profundos. Hay dilatacin de las venas superficiales. Es mas frecuente en adolescentes y mujeres jvenes, histolgicamente benignos. Se disemina por via hematica a pulmon, hueso, higado 3-12%. Alta recidiva local. Se clasifica segn el elemento conjuntivo: benignos, borderline, malignos Manejo segn tipo histologico (no existe relacion entre este y la clinica) ciruga: escisin con margen de tejido sano o mastectomia en caso de compromiso extenso 194 manejo de un absceso retro areolar en una pte adolescente: analgesia, aine, ABT, drenaje y observacin 15-30 dias. 195 posibilidades diagnosticas y manejo antes una pte de 45 aos, EF normal, Mx Bo y ecografia con nodulo bien delimitado en UCE: Fibroadenoma: observacin, biopsia y extirpacin Quiste simple: observacin, aspiracion segn corresponda (dolor, aumento de tamao) 196 enfermedad de mordor: Flebitis y periflebitis de las venas superficiales de la pared toracoabdominal, afectando las venas toracicas lateral o toracoepigastrica; de etiologia desconocida se asocia a trauma quirurgico o ejercicios. Se presenta con un comienzo doloroso, con aparicion de depresion lineal inicialmente bajo el pezon o region lateral externa de la mama que prosigue hasta el abdomen 197 aumento de volumen de ambas mamas hace alrededor de 2 aos en joven de sexo masculino con resto del examen fisico negativo: Posibilidad diagnostica: ginecomastia (puberal??) Manejo: mamografa bilateral, estudios hormonales (TSH, estrgenos, testosterona, LH, FSH), examenes de quimica hepatica o renal si lo precisara, eco testicular. Diagnostico diferencial: carcinoma, ginecomastia de origen gonadal, por la morbimortalidad que ellos implica. Conducta: observacin si se demuestra origen fisiologico, tratar causa, tomoxifeno, ciruga. 198 causas de descarga hematica por el pezon Ectasia del conducto: operacin de urban Papiloma intraductal: extirpacin quirurgica con biopsia diferida Mastopatia fibroquistica: tratar patologa asociada. 31

199 indicacion de conducta quirurgica en lo fibroadenomas: Certeza diagnostica, rapido crecimiento, lesion mayor a 3 cm, problemas psiclogicos o esteticos 200 clasificacion de BIRDS Criterios propuestos por el colegio americano de radiologa para informar la mamografa ( Breast Imaging Report and Data System 1993) O evaluacion incompleta, faltan estudios complementarios (eco) 1 Examen normal, control anual 2 Hallazgos benignos, control anual 3 hallazgos probablemente benignos que requieren de control cada 6 meses x 2 aos. 4 hallazgos sospechososo, se recomienda una biopsia 5 hallazgos altamente sugerentes de cancer, la recomendadion es ciruga con o sin biopsia percutanea previa, a decidir segn el caso. 6 cancer confirmado por biopsia, antes del tratamiento definido 201 tasa de incidencia y mortalidad del cancer de mama: Incidencia: 36.8/100 mil (2003) Mortalidad: 13.3/100 mil (2002) Actualmente constituye el tercer lugar de muerte por cancer en mujeres bajo el ca de vesiculas y vias biliares y el ca de estomago. 202 garantias explicitas para el cancer de mama (AUGE) I criterios de inclusin: - toda persona beneficiaria > 15 aos, que consulta espontneamente con: a) factores de riesgo de cancer de mama (herencia, linea materna, antecedente de cancer mamario, histologas premalignas de mama) con o sin examen fisico de mama compatible con PPM b) mamografa sospechosa B4-5 c) ecotomografia sospechosa: nodulo indeterminado o sospechoso. - examen fisico de mama compatible con PPM II acceso: Beneficiario de mas de 15 aos con sospecha tendra acceso a diagnostico, luego de este acceso a tratamiento y seguimiento. En caso de recidiva tb tendra acceso a diagnostico, tratamientoy seguimiento. III opotunidad: Diagnostico : atencin por especialista dentro de 30 dias desde la sospecha, con resultado de la mamografa Confirmacion diagnostica: incluye etapificacion, dentro de 45 dias de atencin por especialista. Tratamiento: inicio dentro de 15 dias desde la confirmacion diagnostica Seguimiento: primer control dentro de 90 dias finalizado el tratamiento. 203 a que edad se realiza la primera mamografa: se recomienda en mujeres mayores de 40 aos, y posteriormente una anual. En mujeres con antecedentes familiares directos se debe hacer 10 aos antes. 204 proyecciones convencionales de una mamografa: craneo caudal y oblicua medio lateral. 205 que examen complementario indica si presenta microcalcificaciones en las proyecciones convencionales?? Magnificacin en 2 proyecciones. 206 conducta frente a microcalcificaciones 32

B2 magnificacion CC y lat, control anual B3 control en 6 meses con mamografa y magnificacin alternadas por 2 aos. B4 biopsia estereostatica o radioquirurgica B5 biopsia radioquirurgica. 207 biopsia radioquirurgica e indicaciones. Extirpar tumor con margenes de tejido sano previa marcacin con aguja bajo US con posterior control radiologico para ratificar exceresis. Se indica en caso de lesiones no palpables, microcalcificaciones sospechosas, distorsion del parenquima. 208 metodo percutaneo que se usa para biopsiar las microcalcificaciones, ventajas y desventajas. Biopsia estereotaxica y biopsia radiquirurgica. Ventajas: tecnica ambulatoria, indolora, dura 1 hr, no tiene complicaciones importantes, da diagnostico histologico definitivo. Evita biopsias innecesarias en lesiones benignas, mas economica que la ciruga, no deja cicatriz, permite el tratamiento de lesiones multifocales. Desventajas: equipo de alto costo, difcil en mamas muy pequeas, precisa paciente cooperadora, da falsos negativos 209 lesiones histologicas de alto riesgo para cancer de mama: Carcinoma lobulillar in situ, hiperplasia ductal y lobulillar atipica, pailomatosis, tumor phyloides, cicatriz radiada. 210 factores de riesgo para el cancer de mama: -edad mayor de 45 a 65 - APF de primer grado, premenopausicos, bilateral. -antecedente personal de cancer de mama - dieta rica en grasas - consumo de OH (+TRH) - nivel socioeconomico medio-alto - radiaciones ionizantes entre pubertad y 30 aos - menarquia precoz - menopausia tardia - nuliparidad: EPP> 35 aos. - TRH, especialmente >10 aos - no lactancia materna - ACO. 211 caracteristicas clinicas del cancer de mama -asintomatico, tumor (80%) masa dura, indolora, limites porco precisos, asociados a adenopatias axilares. -descarga por el pezon hematica, serosa o como agua de roca (14-20%) - dolor en caso de crecimiento rapido - alteraciones cutaneas: retraccion de piel, distensin, infiltracin, ulceracin. - alteraciones del pezon: ulceracin, retraccion y/o desviacin del pezon - fijacin a aplanos profundos - adenopatias de cosnsitencia dura - metastasis a distancia. 212 caracteristicas ecograficas y mamograficas del ca de mama.

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Ecografia: nodulo de forma y contorno regular, capsula especulada, mas alto que ancho, sombra acustica, marcada hipoecogenicidad, microcalcificaciones intranodulares, extensin ductal, microcirculacion,estructura ramificada. Mamografa: - nodulos: forma irregular bordes mal definidos y bordes especulados, densidad mayor o igual al tejido mamario circundante. Progresin en el tiempo. - calcificaciones: mas de 5 calcificaciones por cm2, cada una de ellas < a 1mm de dimetro agrupadas y pleomorfas. - zonas de densificacion asimetricas o irregulares con aspecto radial que no se detecta en la otra mama o que no existia en mamografas previas. - distorsion de arquitectura del parenquima mamario en un sector, que no esta producido por alguna causa benigna como la cicatriz de una biopsia previa. 213 examenes radiologicos complementarios en caso de encontrarse desorden de arquitectura: localizacion y compresin de zona sospechosa. 214 definicion: - Mastectomia radical modificada: extirpacin de la mama en forma completa y de contenido axila niveles 1,2 y 3 preservando los pectorales. - mastectomia total: exceresis de la mama en forma completa, incluyendo areola y pezon, respetando los pectorales. - mastectomia parcial: extirpacin de un sector de la glandula mamaria en la que se incluye una lesion frontal o otra, dejando un margen de tejido sano - tumorectomia (biopsia excisional): extirpacin completa de un nodulo, dejando solo un pequeo margen de tejido sano, sin estudio complementario de bordes. - ciruga conservadora: mastectomia parcial, mas vaciamiento axilar seguido por radioterapia: 215 indicaciones y contraindicaciones de una mastectomia parcial: - Indicaciones: cancer infiltrante < a 5 cm, cancer multifocal cuyas lesiones estan en un mismo cuadrante cuyas lesiones tan separadas por una distancia menor a 5 cm, tumor > 5 cm con una buena respuesta a quimioterapia, que no exista contraindicacion de radioterapia, posibilidad de margenes negativos con un resultado cosmetico aceptable. Microcalcificaciones cuya extensin sea < 5 cm, posibilidad de seguir con control adecuado. - Contraindicaciones absolutas: imposibilidad o contraidicacion para radioterapia, (embarazo, radioterapia previa), multicentricidad, microcalcificaciones difusas no claramente benignas. Imposibilidad de obtener margenes negativos de aproximadamente 10 cm con resultado cosmetico aceptable. - contraindicaciones relativas: tumores bifocales, tumores > 5 cm, dificultad para realizar radioterapia, enfermedades del mesenquima, mamas muy voluminosas o pendulas. Imposibilidad de realizar ujn buen seguimiento. 216 vaciamiento axilar: Limites anatomicos: anterior pectoral menor, posterior dorsal ancho, superior vena axilar, medial msculo subcalvio/ serrato mayor. Indicaciones: axila clnicamente positiva, asociado a estudio de ganglio centinela, mastectomia radical modificada, C conservadora. 217 diferencias histologicas entre un cancer in situ y un cancer infiltrante: La diferencia radica en la ausencia de invasin de la membrana basal, la que se mantiene intacta. 34

218 que es un ganglio centinela: primer linfonodo de una cadena linfatica que drena un territorio tisular determinado. 219 indicaciones y contraindicaciones de determinacin de ganglio centinela: Indicaciones: diagnostico histologico de ca de mama invasor, T1,T2, N0 y T3 susceptible de tratamiento conservador, cancer multifocal cuyo dimetro no sea mayor de 2 cm. Contraindicaciones: cancer localmente avanzado, tumor multifocal mayor a 2 cm, radioterapia o tratamiento sistemico previo, embarazadas o lactancia. 220 tecnicas que se utilizan para identificar el o los ganglios centinelas: colorante azul pastene (isosulfan), tecnesio 99 221 que es el tomoxifeno: Antiestrogeno no esferoidal, actua como un estrgeno debil, compitiendo con los estrgenos endogenos a nivel de los receptores citoplasmaticos. Incrementa la produccin de receptores de progesterona y sntesis de globulinas ligadas a hormonas sexuales con la consecuente reduccion de estrgenos libres disponibles. Por lo anterior tiene efecto citostatico con disminucin de la proliferacin celular con detencion en G0-G1 - Indicaciones: pacientes tratadas con ciruga conservadora y radioterapia con RE +, cancer de mama con metastasis, prevencion del ca de mama en lesiones de alto riesgo. - contraindicaciones: uso de terapia anticoagulante oral, TVP, TEP, embarazo en los primeros 4 meses. - efectos adversos: nauseas, vomitos, bochornos, calambres, mialgias, vaginitis o secrecion vaginal, retencion hidrica. Retinopatas, leucopenias, trombocitopenias, enfermedad tromboembolica y cuadros depresivos. Hipercalcemia, en especial frente a metastasis oseas, desarrollo de cancer de endometrio, teratogenesis, muerte fetal, aborto espontaneo. 219 conducta a seguir frente a una sospecha clinica de ca de mama derecha - ecotomografia: enviar a unidad de patologa de mama - confirmacion anatomopatologia: puncion- BRQ,estudios de factores pronosticos.} - etapificacion: manejo segn decisin del comit de UPM VASCULAR 220 enumere complicaciones de varices y su tratamiento: 1)- flebitis superficiales ( trombosis de venas del sistema venoso superficial) : retirar agente causal ( cateter venoso, venoclisis repetidas..) + AINES, vendaje compresivo. - varico flebitis: Bajo la rodilla: AINE, vendaje compresivo, deambulacion. Sobre rodilla: si es mas alla del tercio medio del muslo: ligadura del cayado de la safena interna, eventualmente anticoagular si se retrasa ciruga. 2) varicorragia: ruptura de la pared de vena varicosa con irrupcin de la sangre al exterior. Manejo: cubrir punto sangrante con gasa y comprimir con un dedo, elevando la extremidad. Luego limpiar herida con suero fisiologico y aplicar vendaje compresivo. En ocasiones es necesario usar punto transfixiante. 3) ulcera varicosa: manejo; limpieza y desbridamiento, ATB si existe infeccion, curacion periodica. Terapia compresiva, ciruga: escleroterapia, flebectomia simple, safenectomia hasta ligadura de perforantes. Manejo quirurgico en menores de 70 aos. 35

221 enuncie los metodos de estudio de una ulcera venosa: - dopler manual - fotoplestimografia - ecodoppler color - plestimografia neumatica 222 concepto y causas de insuficiencia arterial aguda: Interrupcin parcial o total del flujo sanguineo arterial con isquemia variable del segmento irrigado. Causas: embolia (30%), trombosis (60%), trauma, farmacologicas (ergotamina) 223 explique los criterios de viabilidad y amputacion de las extremidades por causa vascular: - viabilidad: * ausencia de parestesias y paralisis que indican anoxia de terminaciones nerviosas sensitivas o motoras. Ambos son un dato ominoso. * ausencia de cianosis, gangrena, necrosis. - amputacion: dolor de reposo, extremidades no revascularizables, sin respuesta a tratamiento medico. Lesiones isquemicas o necrosis extensas. 224 signos y sntomas del aneurisma de aorta abdominal complicado: Dolor lumbar, abdominal, en los costados. Existe una triada: hipotension, distencion abdominal, masa pulsatil. 225 aplicacin del doppler manual en el diagnostico de Trombosis venosa profunda. - provee orientacin rapida de reflujo mediante maniobras de valsalva o compresin muscular proximal y distal al punto de estudio - no invasiva, operador dependiente. - no puede cuantificar el reflujo y puede proporcionar informacin anatomica ? 226 pacientes quirurgicos con alto riesgo de presentar TVP - ciruga mayor en paciente > 40 aos con factores de riesgo adicionales (ciruga abdominal o pelvica en cancer, ciruga ortopedica mayor, fractura de cadera o MI, paralisis de MI, amputacion de MI. - ciruga mayor en paciente > 60 aos. Sin factores de riesgo adicionales 227 clasificacion de las varices y respectivos tratamientos: Tipo I: dilatacin varicosa a nivel de colaterales: generalmente asintomaticas, solo afeccin estetica. Manejo: evitar ortostatismo, reducir peso, medias elasticas. Ciruga: extirpacin de colaterales con anestesia local y microincisiones, ambulatoria. Tipo II insuficiencia de la union safeno femoral o safeno poplitea ( al doppler) reflujo en los cayados. Presenta dolor y pesadez al decubito. Manejo: crosectomia ?, eliminacin de colaterales (reseccion de strpting) Tipo III colaterales y perforantes insuficientes, generalmente bajo la rodilla con safena competente en . Manejo: crosectomia, safenectomia parcial, reseccion de colaterales, vendaje elastico. Tipo IV insuficiencia de la union safeno femoral o safeno poplitea, dilatacin varicosa en todo el trayecto de la safena, varices de las colaterales con o sin alteraciones troficas. Manejo: ciruga radical. Tipo V complicaciones: tromboflebitis, varicorragia, ulcera 228 complicaciones inmediatas de la ciruga aortofemoral: Quirurgicas: hemorragias, deshicencia, embolizacion distal, trombosis distal, microembolizacion, colitis isquemica, lesion uretral. No quirurgicas: IMA por sobrecarga IV, broncoespasmo, IRA, ICC. 36

229 causas de recidiva de varices: - manejo inadecuado de los afluentes venosos de los cayados - noeformacion de perforantes - variaciones anatomicas no bien corregidas (duplicacin parcial o total de la safena) - reflujo anomalo de la pared abdominal o pelviana - mala indicacion quirurgica. 230 diagnostico diferencial entre embolia y trombosis arterial: Embolia Severidad Instalacion Territorio afectado Multiples sitios Fuente embolica Claudicacin previa Palpacion de arteria Pulsos contralaterales Diagnostico Tratamiento Completa toma de colaterales Seguida en minutos Pierna 3:1 brazo >15% + FA No hay Suave blanda + clinico Embolectomia, anticoagulacion Trombosis Incompleta por indemnidad de colaterales Horas o dias Pierna 10:1 brazo Raro No hay + Dura calcificada Negativos Angiografa By pass, trombolisis

231 definicion de isquemia critica y tratamiento: depende de instalacion a) aguda: amenaza viabilidad de extremidad, reversible sin una amputacion mayor siempre y cuando la obstruccin arterial se corrija oportunamente. Manejo : anticoagulacion con heparina, embolectomia si procede, trombectomia, reconstruccin con puente o protesis b) cronica: dolor de reposo o perdida tisular menor ( ulcera o gangrena localizada) manejo: prtesis,puentes. 232 signos de no viabilidad de una extremidad isquemica: Anestesia >6 hr, paralisis >6 hr, gangrena necrosis, cianosis. 233 profilaxis de TVP Riesgo bajo: <40 aos, ciruga no complicada >40 aos, ciruga menor, sin factores de riesgo. Riesgo moderado: >40 aos sin factores de riesgo <40 aos con factores de riesgo Sometidos a ciruga mayor 37

*deambulacion precoz * hidratacin adecuada * medidas de compresin gradual hasta muslo Riesgo alto: >40 +FR >60 sin FR Sometidos a ciruga mayor * heoarina fraccionada a dosis bajas ( c/8h) o HBPM hasta movilidad completa * compresin neumatica intermitente * modos de compresion

* heparina no fraccionada (c/12h) a dosis bajas. HBPM,dextran 70 * compresin neumatica intermitente hasta el alta * medias elasticas Riesgo muy alto >60 con TVP previa, Cancer, ciruga ortopedica de MI, trauma, fractura de cadera, AVE, lesion medular. * heparina NF en dosis altas fija o en gotas, HBPM dosis alta fija * tac oral preoperatorio: INR2-3 encasos especiales

234 prevencion de varices durante el embarazo: - evitar aumento de peso excesivo - evitar ortostatismo prolongado - ejercicios y deambulacion - reposo en trendelemburg - zapatos se contraindican con terraplen - evitar valsalva (comidas ricas en fibras) 235 defina insuficiencia venosa cronica y enumere los examenes de laboratorio vascular para su diagnostico anatomico y hemodinamico. Conjunto de sntomas y signos que reflejan la dificultad del retorno venoso en forma cronica en su camino al corazon central. - ecodoppler: no da informacin anatomica - doppler en onda continua no da informacin anatomica - plestimografia, igual. - flebografia: permite estudio anatomico limitado por incapacidad de ver vlvulas distales a vlvulas competente

236 caracteristicas clinicas de la ulcera venosa: Ubicacin en el 173 distal de la pierna, e region perimaleolar , cara interna. Sobre piel enferma color ocre aprdo, indurada debil, poco dolorosa, bordes netos, fondo rosado. 237 diferencial entre pie diabetico vascular o neuropatico vascular Ulcera dolorosa Claudiccion intermitente Dolor de reposo + + Alvia en reposo no en la 38 Neuropatico Indolora Negativa Se alivia con la marcha

marcha Piel seca Deformidad Callosidades cabeza de metarsiano Inestabilidad a la marcha T Pulsos ROT ------+ + + + + ++ Mas amplios --

236 determinacion del nivel de amputacion en un pte isquemico arterial? Clnicamente, segmento distal, ultimo pulso palpable. 237tipos de trauma vascular y manejo - perforacin: orificio generalmente transfixiante (agujas, sondas, catteres) reparacion con rafia - dislaceracion: perdida de un sector de la pared de un vaso. Reseccion de tejido daado con anastomios T-T si los bordes no quedaron tensos o interponer inhjerto de safena invertida ( miembro contralateral) - seccion: corte neto de la pared de un vaso: Parcial: sutura lateral Completa: anastomosis T-T -contusion trauma no inciso de pared. Resecar zona confundida con seccoion en tejido vascular sano e interponer injerto venoso 238 sitios frecuentes de aneurisma arterial Aorta abdominal (80%), aorta toracica ( 15%) toracico abdominal 2%) 239 estadios clinicos de indicacion de heparina de bajo peso molecular - ciruga ortopedica mayor, prtesis de cadera ode rodilla, fractura de cadera. - ciruga ginecologica u oncologica 240 conducta ante pte con dolor en pantorillas durante el ejercicio Anamnesis: dolor, tiempo de aparicion, desencadenante a distancia de lo que parece, si desaparece o no con ejercicio, si aparece estando de pie, dolor de reposo, AVP Antecedentes. HTA, DM, tabaco, dislipidemias EF: estado de la piel, faneras, pulsos y soplos. Estudios no invasivos: indice de tobillo y brazo, doppler continuo, eco doppler arterial, plestimografia,angioRM. Estudios invasivos: arteriografa. Manejo: medico: controlar FR, enfermedades asociadas, control de dislipedemia, dejar de fumar. Baja de peso, AAS Ejercicio (marcha controlada) Ciruga si no resuelve con lo anterior. 39