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EXAMEN NEUROLOGICO

Dr. Rodrigo Avello

En el estudio semiolgico de un paciente neurolgico incluye una anamnesis precisa y un examen fsico general y neurolgico cuidadoso, con lo cual deberamos estar en condiciones de plantear 3 niveles de diagnstico: 1.2.3.Diagnstico sindromtico Diagnstico topogrfico Diagnstico etiolgico

Se agregarn los diagnsticos generales de enfermedades concomitantes como Diabetes, Hipertensin Arterial, etc., los que a veces pueden tener relacin con la enfermedad neurolgica actual que motiv la consulta. El mtodo de la evaluacin neurolgica ser distinto si el paciente est lcido o con compromiso de conciencia, pero debe ser siempre minucioso, por lo que se recomienda un mtodo de examen sistemtico. ANAMNESIS El interrogatorio se efecta siguiendo las pautas de la semiologa general; se deber profundizar con mayor detalle los antecedentes familiares, personales, socioeconmicos y hbitos antes de investigar sus antecedentes mrbidos, farmacolgicos y sintomatologa de la enfermedad neurolgica actual. Debe obtenerse un relato espontneo del paciente, el que es dirigido por el mdico a travs de preguntas adecuadas tratando de no inducir respuestas preconcebidas. Es frecuente que se recurra a familiares o personas cercanas para precisar muchos datos, y ser obligado en pacientes comprometidos de conciencia. Se deben evaluar los distintos sntomas que refiera el paciente, agotando todas sus caractersticas semiolgicas, adems de tratar de precisar, la fecha en que comenzaron las primeras molestias de la enfermedad para determinar si es reciente (agudo) o lleva algn tiempo de evolucin como meses o aos (crnico), la forma de comienzo que puede ser sbita o gradual, y el curso que ha seguido la enfermedad, es decir, si ha sido progresivo, ha tenido mejoras o remisiones, ha tenido recadas o exacerbaciones, o se ha mantenido estable en el tiempo. Los sntomas que pueden presentarse son numerosos, y deber consignarse el orden de aparicin o sucesin de ellos, su intensidad y grado de incapacidad que conllevan, y la existencia de otros sntomas asociados no referidos espontneamente por el paciente y que el mdico preguntar dirigidamente para orientar el diagnstico. Los siguientes son algunos de los sntomas frecuentes de observar en la prctica neurolgica: 1.- Cefalea 2.- Crisis epilpticas 3.- Vrtigo y mareos 4.- Trastornos de memoria (amnesia) 5.- Trastornos de lenguaje (afasia) 6.- Parlisis 7.- Trastornos de la marcha y del equilibrio 8.- Neuralgias y dolores faciales 9.- Parestesias 10.- Disquinesias

11.- Ataxia 12.- Trastornos del sueo (hipersomnia, insomnio, parasomnias, etc.) 13.- Trastornos de la visin (hemianopsia, amaurosis fugaz, etc.) 14.- Alteraciones de conciencia EXAMEN NEUROLOGICO Durante la anamnesis es posible detectar en forma preliminar algn trastorno cognotivo (incoherencia, fallas de memoria, alteraciones del juicio, etc.), del lenguaje (fallas para comprender o expresar conceptos), y signos motores fcilmente visibles como parlisis facial, disquinesia (temblor, distona, tics, etc.), trastorno de la marcha, etc. El resto del examen neurolgico debe efectuarse dirigidamente para obtener los signos que expresen alteracin del sistema nervioso. No hay que olvidar realizar un examen fsico general previo ya que una HTA, fiebre, infecciones sinusales, oro farngeas, etc. pueden explicar el origen de un sntoma equivocadamente considerado como neurolgico como por ejemplo una cefalea. La profundidad del examen neurolgico depender del tipo de problema clnico que presenta el paciente; realizar un exhaustivo examen neurolgico a un paciente que consulta por tos es innecesario, al igual que un detallado examen de funciones cerebrales superiores a un paciente joven que acude por lesin traumtica cortante con probable seccin de nervio perifrico. No existe un orden riguroso en relacin con la secuencia a seguir en el examen neurolgico, pero el tener una pauta sistemtica es obligada para no descuidar ni omitir el estudio de determinadas funciones neurolgicas. Independiente del orden con que se realice, el examen neurolgico evala los siguientes aspectos: 1.2.3.4.5.6.Funciones enceflicas superiores Nervios craneales Facie Postura Marcha Funcin motora: a) Motilidad voluntaria a) Tono muscular c) Trofismo muscular d) Presencia de movimientos involuntarios anormales (disquinesias) Coordinacin de movimientos o Taxia Funcin refleja Sensibilidad Signos Menngeos Examen craneovertebral Examen vascular

7.8.9.10.11.12.-

FUNCIONES ENCEFALICAS SUPERIORES 1. Conciencia. Es el estado por el cual una persona se da cuenta del propio ser (de s mismo) y de lo que lo rodea (ambiente), y est constituida por 2 componentes: el contenido de la conciencia o conocimiento, y el estado de alerta o capacidad de despertar (vigilia). Al evaluar la conciencia hay que describir el estado de vigilia y la reactividad del paciente a diversos estmulos (verbales, tctiles, dolorosos, reflejos), as como la capacidad de

atencin, orientacin, coherencia del pensamiento, comprensin y ejecucin de rdenes simples y complejas, y su actitud y conducta. Segn el tipo, grado e intensidad del compromiso en el estado de alerta y contenido de la conciencia se puede llegar a clasificar sus alteraciones, entendindose por lucidez al estado de conciencia normal. Las alteraciones de conciencia pueden ser: Estado Crepuscular corresponde a un estrechamiento de la conciencia en el cual la vigilia est poco alterada pero la atencin y el conjunto de funciones mentales se orientan hacia reas limitadas de la realidad auto y alopsquica, quedando en la oscuridad el resto de la vida mental y del ambiente, dando origen a comportamientos y conductas muy circunscritas y especficas. Este es el compromiso de conciencia que se presenta en las crisis epilpticas parciales complejas. Obnubilacin: corresponde a estados retardados del despertar y de la atencin, que alternan con somnolencia, no necesariamente est desorientado pero su pensamiento no es rpido ni claro. Confusin (tambin llamado delirium) que corresponde a un estado agudo de alteracin de conciencia con falla en su contenido, manifestado por distractibilidad, desorientacin temporoespacial y autopsquica, incapacidad para mantener coherencia en su pensamiento y en una conversacin, y secuenciar movimientos con un objetivo, debido a la mala interpretacin de los estmulos. Adems pueden aparecer alucinaciones. Sopor corresponde al deterioro del alerta (paciente con ojos cerrados como si estuviera dormido), pero manteniendo an la capacidad para adquirir vigilia y reaccionar ante estmulos externos de distinta intensidad provocados por el examinador pero que, rpidamente vuelve a cerrar los ojos y quedar dormido al cesar la estimulacin. Segn el tipo e intensidad del estmulo necesario para devolverlo a la vigilia o producir respuestas motoras voluntarias inducidas (Ej. localizacin del estmulo doloroso), el sopor se clasifica en superficial (cuando el estmulo necesario es auditivo o tctil suave), medio (si el estmulo suficiente son las maniobras tctiles enrgicas sin provocar dolor), y profundo (cuando es necesario aplicar dolor). Coma es la alteracin de conciencia ms severa, existiendo incapacidad absoluta para adquirir vigilia y respuestas motoras voluntarias a pesar de la estimulacin dolorosa intensa. Los nicos movimientos que pueden estar presentes en el coma son los reflejos espinales y las posturas sinrgicas reflejas conocidas como decorticacin (movimientos sinrgicos de una o ambas mitades del cuerpo con flexin de extremidad superior y extensin de la inferior, y que traduce compromiso a nivel dienceflico) y descerebracin (patrn sinrgico extensopronador en extremidad superior y extensin de extremidad inferior, producido por lesin a nivel de mesencfalo).

2. Lenguaje. Es una funcin cortical compleja que est constituido por un conjunto de signos con contenido simblico por medio de los cuales el ser humano expresa su pensamiento, siendo la palabra oral o escrita y los gestos, formas en que transmite su pensamiento. El lenguaje oral se expresa por sonidos y palabras cuya emisin se realiza a travs de la articulacin de la palabra que es una funcin motora; el habla o emisin de palabras por medio de la articulacin de la palabra consiste en la produccin de la serie de movimientos coordinados necesarios para la correcta pronunciacin de las consonantes y vocales que componen slabas y palabras. Las alteraciones del habla o de la articulacin de la palabra son: - Anartria: prdida del habla debido a parlisis o ataxia de los msculos que intervienen en la articulacin. - Disartria: defecto en la articulacin de los sonidos, secundario a una lesin de la neurona

motora inferior, de los msculos que intervienen en la fonacin o del cerebelo. - Bradilalia: pronunciar las palabras con mucha lentitud. Palilalia: repeticin involuntaria de una misma frase o de algunas palabras de la misma frase. - Disfemia o tartamudeo - Dislalia: reemplazo de una consonante por otra (Ej. lalacin: reemplazo de la r por la l) La exploracin del lenguaje incluye: a) Expresin Verbal, considerando la fluidez, presencia de parafasias o deformacin de palabras, y elementos anmicos (no poder recordar el nombre de la palabra que desea pronunciar) b) Comprensin Verbal: evaluar capacidad de comprender y obedecer rdenes simples y complejas c) Repeticin de palabras y frases d) Nominacin de objetos e) Lectoescritura f) Entonacin o prosodia La alteracin del lenguaje de causa neurolgica se conoce como: Afasia: trastorno del lenguaje secundario a una lesin localizada del cerebro (cortical o subcortical). En el examen de una afasia se deben analizar todos los aspectos del lenguaje enumerados ms arriba, como la prosodia o lnea meldica, existencia de parafasias o palabras errneas, la agilidad articulatoria, la forma gramatical, la capacidad de encontrar palabras, la fluencia o extensin de frases, la comprensin auditiva, la repeticin, la escritura, la lectura, ya que dependiendo de sus alteraciones se clasificarn los distintos tipos de afasia. Los principales tipos de afasia son Afasia Motora (de Expresin o de Broca), Afasia Sensitiva (de Comprensin o de Wernicke), Afasia nominal (amnsica o Anmica), Afasia de conduccin, Afasia transcortical, Afasia subcortical y afasias mixtas. 3. Praxia: capacidad de ejecucin de actos motores complejos, con propsito y aprendidos previamente. La incapacidad para realizar estas tareas motoras complejas en ausencia de compromiso motor o sensorial primario (ausencia de parlisis, ataxia, movimientos anormales, trastornos gnsicos y de dficit intelectuales globales) se denomina apraxia. El examen de un enfermo aprxico depender del tipo de apraxia a buscar (apraxia constructiva, apraxia ideatoria, apraxia de la marcha, etc.). La exploracin consiste en: a) Solicitar al paciente efecte un movimiento complejo (Ej. encender un cigarrillo, colocarse un chaleco, abrocharse un botn) b) Pedir que efecte imaginariamente un acto motor complejo (hacer el saludo militar, peinarse, tocar el violn, etc.) c) Imitar gestos, colocando las manos en la misma posicin que el examinador d) Pedir que copie una figura geomtrica 4. Gnosia: capacidad de reconocer objetos o smbolos a travs de un sentido que est indemne (audicin, visin, tacto). La agnosia se refiere a una percepcin normal pero desprovista de significado simblico. As habr agnosias visuales, auditivas (o sordera verbal), tctiles (astereognosia), prosopoagnosia (agnosia para los rostros y objetos familiares) y alexia pura (agnosia para letras y palabras sin agrafia). 5. Atencin: capacidad para concentrarse en estmulos significativos. Su examen se realiza a travs de series automticas directas e inversas (das, meses), resta seriada (100-7, 93-7,

86-7, 79-7, 72-7) 6. Memoria: capacidad de fijar o registrar acontecimientos y de evocarlos cuando es necesario, en funcin de un mejor rendimiento del organismo. Existen 2 sistemas de memoria: la memoria declarativa que comprende a la memoria episdica y la memoria semntica, y la memoria procedural. La memoria declarativa es aquella accesible a la conciencia y adaptada al aprendizaje inmediato, cuyo sistema anatomofuncional se encuentra en los sistemas hipocmpicos (temporal medial) y diencfalo (mamilotalmico). La memoria episdica involucra la capacidad de retener, conservar y evocar informacin sobre sucesos bien localizados en el tiempo y el espacio referibles a la biografa de la persona. La memoria semntica se refiere a la capacidad de almacenar conceptos o categoras, por ejemplo la informacin de qu es una bicicleta o qu items se pueden incluir en la categora animales. La memoria procedural es un sistema de aprendizaje de habilidades o memoria automtica, no accesible en forma directa a la conciencia, y cuya adquisicin se logra a travs de repetidos ensayos (ej. aprender a andar en bicicleta, saber vestirse); su sustrato anatmico es principalmente cortical. Clsicamente se realiza una distincin entre memoria de fijacin o antergrada (pedir que repita inmediatamente la secuencia de nmeros o palabras que se le van a enunciar), memoria reciente (nombrar 3 objetos con latencia de 5 minutos) y memoria de evocacin, remota o retrgrada (hechos lejanos comprobables). 7. Juicio y razonamiento: capacidad de abstraccin frente a situaciones problemas, semejanzas y diferencias, proverbios, clculo aritmtico. 8. Inteligencia 9. Iniciativa o volicin: capacidad de iniciar actos o tareas 10. Afectividad: estado emocional del paciente. Evaluar la existencia de labilidad, aplanamiento afectivo, apata, etc. Los trastornos de la afectividad se observan especialmente en lesiones del sistema lmbico, lbulo frontal o lbulo temporal. 11. Apariencia, cuidado personal y conducta 12. Percepcin: describir alteraciones como ilusiones, alucinaciones. Orientacin derecha-izquierda: se estudia usando la prueba mano-oreja de Head (Test de Head directo y cruzado). Lateralidad: la dominancia manual tiene gran relacin con la dominancia para el lenguaje y en el pronstico de las afasias. NERVIOS CRANEALES Los ncleos de los nervios craneales estn ubicados en pares en el tronco cerebral recorriendo toda su altura y recibiendo la denominacin de I a XII segn su ubicacin. Como se ubican a cada lado del tronco, se llaman tambin Pares Craneales. Estos ncleos reciben inervacin proveniente de la corteza, a travs del Haz Piramidal Cortico-

Nuclear, que va inervando cada uno de los Pares Craneales (o Nervios Craneales) del lado opuesto, a medida que baja por el Tronco Cerebral. Los Nervios (o Pares Craneales), emergen del crneo por los agujeros de la base del crneo y se distribuyen a territorios motores y sensitivos fijos. Los Nervios Craneanos pueden ser: Nervios Sensoriales: I: II: VIII: III: IV: VI: XI: XII: V: VII: IX: X: Olfatorio Optico Auditivo Motor Ocular Comn Pattico Motor Ocular Externo Espinal Hipogloso Trigmino (Motor y Sensitivo) Facial (Motor, Sensorial, Sensitivo) Glosofarngeo (Motor, Sensitivo y Sensorial) Neumogstrico (Motor, Parasimptico y Sensitivo)

Nervios Motores

Nervios Mixtos:

En los primeros centmetros de su trayecto, los nervios craneales pueden ser comprimidos por tumores, (por ej: meningiomas), aneurismas, tabicamientos menngeos o por tumores de la base del crneo (Sarcoma o Condroma). La afectacin de varios nervios craneanos se manifiesta por los Sndromes Troncales. SINDROMES TRONCALES Producen manifestaciones clnicas que dependen de la regin del tronco cerebral comprometido. I SINDROMES MESENCEFALICOS

1.-

Sndrome de Parinaud Aparece una parlisis de la mirada conjugada hacia arriba, por lesin de los tubrculos cuadrigminos superiores, por ej: Tumor de epfisis. Sndrome de Benedickt Se encuentra oftalmopleja ipsilateral con disquinesia contralateral (corea, atetosis, temblor, etc.). Se produce por lesin del nervio motor ocular comn y del ncleo rojo de un lado. Sndrome de Weber Se produce oftalmopleja ipsilateral y hemiplejia contralateral, por lesin del pednculo cerebral por donde pasa el haz piramidal y el motor ocular comn.

2.-

3.-

II SINDROMES PONTINOS

1.-

Hemiplejia Alterna Oculomotora Hay una paresia ipsilateral del recto externo y hemiplejia contralateral, por compromiso del rea paramediana de la protuberancia en su regin ventral e CC inferior. Sndrome de Millard-Gubler Existe una parlisis facial ipsilateral con hemiplejia contralateral Sndrome de Foville Se produce parlisis de los nervios craneales VI y VII ipsilateral con una hemiplejia contralateral. Sndrome del Angulo Pontocerebeloso

2.3.-

4.-

De origen tumoral (neurinoma del acstico), compromete habitualmente la regin lateral de la protuberancia. Especialmente los pares V y VIII, pero adems puede comprometer al VI, VII, IX y XII Pares Craneales. 5.Hemiplejia Alterna del Trigmino Se origina por compromiso del Haz Piramidal y fibras del Trigmino a nivel de la regin ventral de la protuberancia. Aparece parlisis de los msculos mandibulares con compromiso de la sensibilidad de la cara del mismo lado de la lesin y hemiplejia contralateral.

III SINDROMES BULBARES

Las lesiones de la regin superior y anterior del bulbo pueden producir la hemiplejia alterna del hipogloso con una parlisis ipsilateral de la lengua y hemiplejia contralateral. Sndrome de Wallenberg Alteraciones de la porcin postero lateral de la regin inferior producidas generalmente por compromiso de la arteria cerebelosa postero inferior (PICA) produce parlisis de lengua, faringe y laringe, prdida del gusto en el tercio posterior de la lengua, compromiso de la sensibilidad trmica y dolorosa de la cara y sndrome de Horner ipsilateral a la lesin. Adems se describen otros sndromes como el de Avellis (X y XI bulbar), de Schmidt (X y XI), de Jackson (X, XI y XII), de Tapia (X y XII), entre otros.

SINDROMES BASALES

1. Sndrome de la Hendidura Esfenoidal y de la pared externa del Seno Cavernoso: III,IV,V, VI 2. Sndrome de Gradenigo o de la punta del peasco: V y VI 3. Sndrome del Angulo Pontocerebeloso: V, VII, VIII 4. Sndrome del Agujero rasgado posterior: IX, X, XI, XII 5. Sndrome Condileo-Rasgado Posterior, compromiso del IX, X, XI, XII 6. Sndrome Total de Garcin

NERVIOS CRANEALES

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I NERVIO CRANEAL: NERVIO OLFATORIO Anatoma: Se origina en las clulas sensoriales bipolares de la zona olfatoria de la mucosa nasal (1 neurona), cuyas prolongaciones centrales atraviesan la lmina cribosa del etmoides y penetran en el Bulbo Olftatorio. Ah hacen sinapsis con una 2 neurona cuyo axn forma la cintilla olfatoria. Esta se divide en 2 races, una interna que se pierde en la parte anterior del cuerpo calloso, y otra externa, que es la ms importante se dirige hacia el rea olfatoria de la corteza (ncleo amigdaliano y uncus del hipocampo) Funcin: Olfato Exploracin: Se realiza colocando frente a cada uno de los orificios nasales (mientras se ocluye el otro por compresin digital), una serie de frascos conteniendo diferentes sustancias con olores fcilmente identificables. Estos deben ser de aroma agradable (menta, vainilla, caf, limn, etc), y tambin desagradable (asa ftida). Durante el examen, el paciente debe permanecer con los ojos cerrados. No deben utilizarse sustancias irritantes como el amonaco o cidos, ya que ellos estimulan terminaciones sensitivas del Trigmino.

SEMIOLOGIA Respuesta Normal: Los sujetos deben poder determinar la sustancia presentada. Respuesta Patolgica: A) Puede encontrarse una disminucin (hiposmia) o abolicin (anosmia) del olfato

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Causas No Neurolgicas 1.- Anosmia congnita: bilateral 2.- Rinitis aguda: bilateral Causas Neurolgicas 1.- Fractura de la base del crneo, generalmente unilateral 2.- Tumor cerebral de la fosa anterior (meningioma o glioma): unilateral 3.- Causa psquica (histrica) es generalmente bilateral 4.- En relacin con meningitis o esclerosis mltiple B) Parosmia: se percibe un olor diferente al real. Es siempre de origen cortical. C) Cacosmia: se perciben olores desagradables. Va generalmente asociada a parosmia. D) Alucinaciones Olfatorias: percepcin de olores sin que haya estmulo. Puede ser un aura en una crisis epilptica que se inicia en el lbulo temporal (uncus): crisis uncinada.

II NERVIO CRANEAL: NERVIO OPTICO Anatoma: Est constituido por los cilindroejes de las clulas multipolares de la retina (conos y bastones), que convergen hacia la papila ptica, atraviesan la coroides y la esclertica y forman un nervio voluminoso que se extiende desde el globo ocular al quiasma ptico. La va ptica, que se entrecruza parcialmente en el quiasma forma ms all de l, las cintillas pticas que llegan al cuerpo geniculado externo o lateral. De all nacen las radiaciones pticas que rodean el ventrculo lateral por sobre el cuerno temporal (Asas de Meyer) y van a terminar en la cisura calcarina, ubicada en la rea interna del lbulo occipital. El rea visual se desborda hacia los lados de esta cisura por el rea 17 de Brodman, llega al polo occipital ocupando adems una pequea superficie de su cara externa. A los lados de estas reas primarias existen reas secundarias que tienen que ver con funciones asociativas principalmente. Fuera de las fibras propiamente "visuales", existen otras que van a los Tubrculos Cuadrigminos Superiores, de los que salen vas homo y contralaterales hacia el Ncleo de Edinger-Westphal, cuyas fibras parasimpticas viajan junto al Nervio Motor Ocular Comn (III Par) para regular la motilidad pupilar durante el reflejo fotomotor. Funcin: Visin Exploracin: Se realiza evaluando 4 aspectos: 1.2.3.Agudeza visual: Se examina con tablas especiales para medir la visin: Tablas de Snellen. Generalmente lo hace el Oftalmlogo. Percepcin cromtica: Se realiza mediante las tablas de Ishihara pidiendo al paciente que identifique nmeros formados por crculos de diferentes colores. Campimetra: campo visual es aquella porcin del espacio en la cual los objetos son vistos en forma simultnea con la mirada fija en una direccin constante: Existe una gran variedad de tcnicas para estudiar el Campo Visual: a) tcnica por confrontacin: se realiza colocndose el examinador frente al paciente a una distancia de ms o menos 1 metro. Se solicita al paciente que ocluya con una

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mano su ojo izquierdo y que mire el ojo izquierdo del examinador, el cual ya ha cubierto su ojo derecho. Luego el examinador desplaza un objeto o solamente su mano, colocada a igual distancia entre ambos, en forma radial desde la periferia al centro pidiendo al paciente que avise cuando comienza a ver el objeto, as se explora todo el permetro de cada ojo por separado. Esta tcnica no permite detectar pequeas alteraciones del campo visual especialmente escotomas. Identifica con facilidad hemianopsias y cuadrantopsias. b) otras tcnicas utilizan instrumentos como el campmetro de Goldman que consiste en una media esfera dentro de la cual se mueve un punto luminoso. Este mtodo es ms preciso que el anterior (se realiza en Oftalmologa). 4.Fondo de ojo: se realiza mediante un oftalmoscopio, interesa observar la retina, los vasos sanguneos (arterias y venas) y la papila.

SEMIOLOGIA 1.- Agudeza Visual: el compromiso completo del nervio ptico produce una amaurosis, que puede iniciarse por una ambliopa, la que consiste en una disminucin de la agudeza visual. Del punto de vista neurolgico interesa determinar si la disminucin de la agudeza visual ha tenido un inicio brusco, si es reciente, si es unilateral y si se ha presentado en varias oportunidades. 2.3.Percepcin Cromtica: su alteracin, en forma aislada, habitualmente no representa un signo neurolgico importante. Campimetra: es importante ya que nos permite localizar las lesiones segn el tipo de alteracin que encontremos: a) Escotoma: zonas invisibles o puntos ciegos del campo visual, que se producen por lesin del nervio (ej. neuritis ptica) b) Hemianopsias: 1) Heternima: compromiso de las mitades externas o internas del campo visual de ambos ojos. Se produce por lesiones del quiasma, las que pueden ser de la regin central, por ej.: tumor de hipfisis, originando una hemianopsia heternima externa o bitemporal o bien pueden ser de las zonas laterales del quiasma produciendo una hemianopsia heternima interna o binasal. 2) Homnima: compromiso de las mitades derechas o izquierdas del campo visual de ambos ojos. Se producen a consecuencia de lesiones retroquiasmticas. - Caractersticas de las hemianopsias homnimas por compromiso de la cintilla (o Bandeleta) ptica. * generalmente asimtrica * compromete el rea macular * abolicin del reflejo fotomotor al iluminar el campo ciego: signo de Wernicke - Caractersticas de las hemianopsias homnimas por compromiso de las radiaciones pticas. * simtrica * no compromete el rea macular * signos de Wernicke: (-) * reflejo fotomotor: Normal 3) Altitudinal: es rara. En relacin con isquemia retiniana o de nervios pticos o con

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compresin del quiasma. c) Cuadrantopsias: generalmente son debidas a lesiones parciales de las radiaciones pticas o de la corteza occipital. d) Visin tubular: slo se conserva la visin central, y se observa en lesiones occipitales bilaterales. 4.Fondo de Ojo: a) Retina: color, presencia de hemorragias o exudados b) Vasos: arterias: grosor, brillo, tortuosidad venas: determinar si hay latido venoso o ingurgitacin c) Papila: Edema: producido por una hipertensin intracraneana principalmente Atrofia: producida generalmente por compromiso del nervio ptico III - IV - VI NERVIOS CRANEALES: NERVIOS OCULOMOTORES En el movimiento de los globos oculares intervienen 4 elementos: 1.- Msculos Oculomotores 2.- Nervios Oculomotores 3.- Vas Internucleares 4.- Vas Supranucleares Nervios Oculomotores: Anatoma: 1. Motor Ocular Comn (III Par): las fibras motoras nacen de un grupo de ncleos de la sustancia gris ventral al Acueducto de Silvio a nivel de los tubrculos cuadrigminos superiores. Sus fibras se dirigen sin cruzarse hacia la Silla Turca y Seno Cavernoso saliendo por la hendidura esfenoidal para inervar los msculos recto superior, inferior, interno, oblicuo menor y elevador del prpado superior. Las fibras para-simpticas se originan en el ncleo de Edinger Westphal situado por encima de los ncleos motores de donde salen fibras que siguen el trayecto del III Par y van a inervar las fibras circulares del iris produciendo contraccin pupilar. 2. Oblicuo mayor o pattico (IV Par): sus fibras son cruzadas y nacen de un ncleo situado caudalmente el III Par emergiendo por la cara posterior del tronco cerebral y luego acompaa al III Par hasta llegar a la rbita donde inerva el msculo oblicuo mayor. 3. Motor Ocular Externo (VI Par): sus fibras son cruzadas y nacen de un ncleo situado en la parte inferior de la protuberancia. Emerge en el surco bulbo protuberancial y despus de un largo trayecto sobre el peasco y pared externa del seno cavernoso, entra en la rbita para inervar el msculo motor ocular externo. Funcin: Nervio Motor Ocular Comn a) Recto superior: eleva el ojo especialmente cuando est en abduccin b) Recto inferior: desciende el ojo especialmente cuando est en abduccin

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c) d) e)

Recto interno: aduce el ojo Oblicuo menor: eleva el ojo cuando est en aduccin Elevador del prpado: eleva el prpado superior

Nervio Oblicuo Superior o Pattico: Desciende el ojo cuando est en aduccin Nervio Recto Externo: Abduce el ojo Exploracin: 1.- Comenzar por observar las hendiduras palpebrales (simtricas - asimtricas) D <=> I 2.- Exoftalmo - Enoftalmo 3.- Posicin de los ojos en reposo 4.- Movimientos oculares (individuales y conjugados) siguiendo un objeto colocado a 30 cms. de los ojos 5.- Convergencia 6.- Nistagmus 7.- Pupilas D <=> I 8.- Reflejo fotomotor directo 9.- Reflejo consensual 10.- Reflejo de acomodacin SEMIOLOGIA La observacin de la hendidura palpebral permite detectar una asimetra debida a una ptosis palpebral debida al compromiso del III Par Craneal. El exoftalmo puede orientar hacia un hipertiroidismo, un tumor de rbita o una tromboflebitis del seno cavernoso, etc., y un enoftalmo a un Sndrome de Claude Bernard Horner. La posicin de los ojos en reposo y durante los movimientos, as como la convergencia permiten detectar dficit, los que pueden orientar a lesiones de un nervio oculomotor determinado. En la deteccin del nistagmus hay que descartar el pseudo nistagmus que no representa patologa y que se caracteriza por ser irregular, agotable y slo en mirada lateral extrema. El tamao pupilar y su simetra as como el reflejo a la luz y de acomodacin son tambin elementos fundamentales en la bsqueda del sitio de la lesin. La parlisis completa del III Par se caracteriza por: 1) Ptosis palpebral del mismo lado 2) Derivacin del ojo hacia abajo y afuera 3) Midriasis 4) Ausencias de reflejo fotomotor directo con persistencia del consensual al iluminar el ojo hacia el lado alterado. La causa ms frecuente de compromiso del III Par es la compresin por tumor, edema, etc. Tambin puede producirse por alteraciones inflamatorias, vasculares, metablicas (diabetes), etc. Es necesario aadir que la alteracin del VI Par no siempre indica fielmente el sitio preciso de la lesin debido a la longitud de su trayecto (signo falso localizatorio). V NERVIO CRANEAL: NERVIO TRIGEMINO

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Anatoma: Consta de un ncleo sensitivo que se extiende a todo lo largo del tronco cerebral y un ncleo motor ms pequeo situado en la protuberancia. Estos ncleos originan 2 races que emergen juntas a cada lado de la protuberancia: a) Raz sensitiva: que consta de una rama oftlmica, una maxilar superior y una maxilar inferior. b) Raz motora que inerva msculos masticadores, masteros, temporales y pterigoideas. Funcin: a) Rama sensitiva proporciona la sensibilidad de la cara y cavidad bucal y nasal. b) Rama motora inerva los msculos masticadores. Exploracin: a) Funcin sensitiva: se explora estimulando cada lado de la cara y en los territorios de las diferentes subdivisiones sensitivas, con un algodn o pincel para la sensibilidad dolorosa y con tubos de agua caliente y/o fra para la sensibilidad trmica. b) Funcin motora: se palpan los msculos masteros y temporales despus de pedirle al paciente que apriete fuertemente las mandbulas. La desviacin del maxilar al abrir la boca revela tambin alteraciones motoras (pterigoideos). c) Funcin refleja: reflejo corneal, conjuntival, mandibular y del estornudo. SEMIOLOGIA 1) Dolor si hay compromiso de las ramas perifricas o del ganglio de Gasser 2) Alteracin de sensibilidad segn la rama comprometida 3) Parlisis de los msculos masticadores 4) Prdida del reflejo mandibular (cierre brusco de la boca al percutir el mentn con la boca entreabierta) 5) Sensibilidad general de los 2/3 anteriores de la lengua. Una enfermedad especfica de este nervio es la Neuralgia del Trigmino, caracterizada por dolores bruscos, breves e intensos en el territorio de una de las ramas sensitivas.

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VII NERVIO CRANEAL: NERVIO FACIAL Anatoma: el ncleo est ubicado en la protuberancia cerca del VI Par. Hay un ncleo facial superior que recibe inervacin cortical contralateral y homo lateral. El ncleo facial inferior recibe fibras corticonucleares solo contralaterales. Junto al VIII Par recorre el conducto auditivo interno. Luego de separarse sale del crneo por el agujero estilomastoideo, atraviesa la Partida y se distribuye por los msculos de la cara. Funcin: 1) Fibras motoras: Mmica de la cara 2) Fibras parasimpticas del ncleo salival superior: inervan glndulas lagrimales, nasales, submaxilares y sublinguales. 3) Fibras gustativas: gusto de los 2/3 anteriores de la lengua 4) Fibras sensitivas del conducto auditivo externo. Exploracin: Se pide al paciente que en forma sucesiva vaya arrugando los diferentes grupos musculares de la cara lo que debe ser simtrico. Se explora el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Cuando el paciente se esfuerza por cerrar un ojo el globo ocular de ste se eleva hasta que la crnea desaparece bajo el prpado superior. Es el signo de Bell y se observa en las parlisis faciales perifricas. SEMIOLOGIA 1) Existe una parlisis facial central (por dao de las fibras motoras supranucleares sin afeccin del ncleo ni nervio facial) que se caracteriza por un compromiso aislado de la rama inferior encontrndose desviacin de la comisura bucal, pero buena oclusin palpebral por la inervacin bilateral del ncleo superior. 2) En la parlisis facial perifrica (por lesin del ncleo o del nervio facial), que es la ms frecuente, hay un dficit de inervacin de toda una hemicara encontrndose falta de arrugas en la frente de ese lado con lagoftalmo y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. Esto se produce cuando la lesin del facial se origina ms afuera del agujero estilomastoideo. Si esta se produce sobre l, aparecen una serie de otras manifestaciones que dependen de la altura del compromiso: hiper o algiacusia, alteraciones gustativas, disminucin de la secrecin lagrimal, sndrome de Ramsay Hunt. La causa ms frecuente de parlisis facial perifrica es "a frigori". Se piensa que puede ser tambin viral. Adems pueden ser compresiones, afecciones del odo, neuritis del facial, traumatismos, etc.

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VIII NERVIO CRANEAL: NERVIO AUDITIVO Se compone de dos ramas: la coclear y la vestibular. Anatoma: El nervio coclear proviene del ganglio espiral conectado al rgano de CORTI. De ah las fibras penetrando al tronco por la unin bulbo protuberancial llegan a los ncleos ventral y dorsal. Luego se dirigen al tubrculo cuadrigmino inferior y cuerpo geniculado interno para terminar en la primera circunvolucin temporal. El nervio vestibular se origina en las clulas sensoriales de los conductos semicirculares, del sculo y del utrculo. Los estmulos all recogidos, son transmitidos por las clulas bipolares del ganglio de Scarpa, cuyas fibras centrales penetran en la parte superior del bulbo para llegar a los ncleos vestibulares, pasar luego, por el pednculo cerebeloso inferior y terminar en el lbulo floculonodular del cerebelo. Desde all sale una va hacia los ncleos del techo volviendo a los ncleos vestibulares del otro lado haciendo sinapsis con las clulas de origen de la cintilla longitudinal posterior y del fascculo vestbulo espinal. La cintilla longitudinal posterior se relaciona con los ncleos oculomotores, ncleo ambiguo y los ncleos motores de los nervios cervicales. Se encarga de la regulacin de los movimientos de los ojos y de la cabeza en respuesta a la estimulacin de los conductos semicirculares (Cors). Las fibras vestbulo espinales intervienen en la regulacin del tono postural necesario para mantener el equilibrio. Funcin: Rama Coclear: audicin Rama Vestibular: equilibrio

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Exploracin 1) Rama Coclear: el estudio fino de la audicin se realiza mediante la Audiometra realizada en Otorrino. Para fines prcticos del examen neurolgico habitual, se aconseja evaluarlo de la siguiente manera: se le pide al paciente que repita el nmero que el examinador le musita al odo apenas lo escuche, la intensidad de la voz se ir aumentando hasta que el paciente sea capaz de escuchar y repetir los nmeros pronunciados; se debe bloquear la audicin del odo contralateral (del que no se est evaluando) con oclusin del conducto auditivo externo presionando suavemente el trago mientras se realizan movimientos de rotacin. Para diferenciar lesiones de conduccin de los estmulos acsticos o de percepcin, se utilizan pruebas con Diapasn (Weber, Rinne, Schawabach). En la prctica neurolgica habitual, estas pruebas son poco utilizadas. Alteraciones Auditivas: a) Hipoacusia b) Sordera c) Tinitus: zumbidos, silbidos, etc. d) Alucinaciones auditivas: se originan en la corteza temporal y son ms organizadas: sonidos, melodas, etc. 2) A) Rama Vestibular: una parte de su estudio lo realiza el Otorrino. neurolgico debemos buscar: Del punto de vista

Nistagmus: oscilaciones involuntarias y rtmicas de los ojos 1) Nistagmus Pendular: los ojos realizan movimientos de oscilacin con la misma velocidad hacia derecha e izquierda. Es siempre de causa ocular. Puede ser: hereditario, por alteraciones oculares retinianas o de refraccin, producido por perodos prolongados en la oscuridad (nistagmus del minero) o nistagmus mutans en lactantes. 2) Nistagmus o sacudidas: el movimiento ocular es ms rpido en una direccin que en otra. Puede ser: a) Nistagmus provocado - al seguir con la mirada objetos en movimiento (nistagmus optokintico) - al detenerse bruscamente despus de un movimiento rotatorio (prueba rotatoria) - al instilar agua fra o caliente en el conducto auditivo externo (Pruebas calricas) b) Nistagmus espontneo: - Nistagmus perifrico por lesiones labernticas o por paresia muscular - Nistagmus central por lesiones de: 1) ncleos vestibulares del bulbo 2) sus proyecciones cerebelosas: pednculo cerebeloso inferior, ndulo y flculo, ncleos del techo (las lesiones de hemisferios cerebelosos no lo producen) 3) de la cintilla longitudinal posterior, que contiene fibras vestibulares y fibras de asociacin entre los ncleos oculomotores (nistagmus atxico)

Por otra parte, al explorar el nistagmus hay que determinar: a) Direccin del Nistagmus: horizontal, vertical, rotatoria o mixta b) tipo de nistagmus: pendular o en sacudidas c) unidireccional o multidireccional

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El pseudo nistagmus o nistagmus fisiolgico se presenta slo en mirada lateral extrema, es horizontal, irregular y agotable. B) C) D) Desviacin postural hacia un lado al estar de pie o al caminar Signo de Romberg (+) lateralizado hacia el lado de lesin Prueba de la Indicacin de Barany: se pide al paciente que haga oscilar sus brazos extendidos en sentido vertical, pasando a tocar cada vez con sus dedos, los dedos del examinador. Se hace con los ojos abiertos y luego cerrados. Se observa una desviacin hacia el laberinto hipoexitable (lesionado) cuando est alterada la prueba.

SEMIOLOGIA 1. Rama Coclear: su compromiso se manifiesta clnicamente por hipoacusia a) Hipoacusia de conduccin: por obstruccin del conducto auditivo externo o lesin del odo medio (tmpano, cadena de huesecillos) Prueba de Weber lateralizada al lado enfermo. b) Hipoacusia de percepcin (por lesiones de): 1) Aparato receptor: aplasia hereditaria (sordomudez) rubola materna (1trimestre embarazo), sndrome de Mnire, intoxicacin por quinina, estreptomicina, salicilatos; fracturas del peasco. 2) Nervio auditivo: fractura de base de crneo, tumores del ngulo ponto cerebeloso, especialmente neurinoma del acstico. Este ltimo se manifiesta inicialmente solo por hipoacusia. La prueba de Weber est lateralizada al odo sano. 3) Tronco cerebral (raro): en lesiones extensas de protuberancia 4) Corteza cerebral (raro): en lesiones de corteza temporal dando hipoacusia del lado opuesto, si la lesin es unilateral. Tambin se producen defectos complejos de la percepcin auditiva de tipo agnsico como sordera verbal, amusia, etc. c) Tambin pueden haber sntomas positivos como los acfenos (zumbidos, silbidos, etc) hiperacusia, o bien alucinaciones auditivas que son manifestaciones irritativas a nivel de corteza temporal. A veces pueden formar parte de una crisis epilptica, igual que las crisis uncinadas. 2.Rama Vestibular: el vrtigo es el sntoma ms caracterstico de alteracin vestibular ya sea irritativo o deficitario. Es una sensacin de movimiento casi siempre rotatorio, objetivo o subjetivo, acompaado generalmente de nuseas y vmitos e inestabilidad. El vrtigo se debe a hipofuncin o hiperfuncin de uno de los 2 aparatos labernticos. Se manifiesta por nistagmus cuya fase lenta bate hacia el mismo lado de la fase lenta. Las alteraciones vestibulares pueden ser: Perifrica: como la enfermedad de Mnire y las laberintitis de diversa etiologa. Se caracteriza por un comienzo brusco, con vrtigo intenso que aumenta con los cambios de posicin, desequilibrio corporal sistematizado (a un solo lado), fenmenos vegetativos como nuseas, vmitos, lipotimias, sudoracin, sntomas cocleares asociados, como zumbidos o hipoacusia, nistagmus generalmente horizontal, que bate al lado opuesto de la lesin y que tiende a compensarse en algunos meses. Centrales: por esclerosis mltiple, tumores de tronco cerebral, alteraciones vasculares, infecciones. El desequilibrio corporal no es sistematizado, no hay fenmenos vegetativos ni sntomas cocleares y el nistagmus es multidireccional y de larga duracin (no compensado), adems se encuentran otras alteraciones al examen neurolgico.

a)

b)

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IX NERVIO CRANEAL: NERVIO GLOSOFARINGEO Debido a que su origen y sus relaciones estn ntimamente relacionadas con el nervio vago (X) y nervio espinal (XII), no es posible examinarlo en forma aislada. Anatoma: es un nervio mixto y sale del crneo por el agujero rasgado posterior. 1.- Fibras aferentes: a) Sensitivas: parte posterior del velo del paladar de la faringe y del tercio posterior de la lengua. b) Gustativas: gusto del tercio posterior de la lengua c) Aferencias de baroreceptores y quimioreceptores vasculares que terminan en el fascculo solitario 2.3.Fibras eferentes: motores: nacen de la parte anterior del ncleo ambiguo y se dirigen hacia la musculatura farngea (constrictor superior y estilo farngeo). Fibras parasimpticas: nacen del ncleo salival inferior (sobre el ncleo dorsal del vago) y proporcionan la inervacin secretora de la Partida.

Funcin: 1.- Contribuye a la sensibilidad de la parte superior de faringe, lengua y velo del paladar. 2.- Gusto del 1/3 posterior de la lengua 3.- Contribuye a la deglucin 4.- Secrecin salival de partida 5.- Contribuye al control de frecuencia cardaca y presin arterial Exploracin: 1.- Reflejo farngeo (vmito) ausente en el lado afectado 2.- Constriccin de la pared superior de la faringe al decir "ah", ausente cuando est lesionado 3.- Reflejo del seno carotdeo, producindose bradicardia e hipotensin al presionarlo 4.- Pruebas gustativas del tercio posterior de la lengua SEMIOLOGIA: la lesin del IX Par produce prdida del reflejo del vmito, disfagia discreta, desviacin de la vula hacia el lado sano, prdida de la sensibilidad de la parte posterior de la faringe y de la lengua, falta de elevacin de la parte posterior de la faringe al decir "ah" y prdida del gusto en el tercio posterior de la lengua. La nica enfermedad exclusiva de este nervio es la "Neuralgia del glosofarngeo" caracterizada por paroxismos dolorosos intensos y breves en la regin farngea. X NERVIO CRANEAL: NERVIO VAGO O NEUMOGASTRICO Anatoma: emerge del bulbo junto al glosofarngeo y espinal, luego sigue por el cuello y mediastino para terminar en el abdomen. Participa en la inervacin del conducto auditivo externo, faringe y laringe adems de sus ramas viscerales. Funcin: - elevacin del velo del paladar y motilidad de faringe y laringe - inervacin parasimptica de vsceras toraco-abdominales

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Exploracin: 1.- Sensibilidad de faringe y laringe 2.- Reflejo farngeo (vmito) 3.- Deglucin: pedir que trague un sorbo de agua 4.- Tono de la voz 5.- Reflejo del seno carotdeo 6.- Reflejo oculo cardaco SEMIOLOGIA Las alteraciones del Neumogstrico se manifiestan por afona, disfona, voz bitonal, disfagia y dificultad para deglucin con salida de lquidos por la nariz, alteraciones sensitivas y vegetativas. XI PAR CRANEAL: NERVIO ESPINAL Anatoma: es un nervio exclusivamente motor formado por una raz externa o espinal, que sale del crneo junto a los 2 nervios anteriores. Funcin: 1.- Inervacin del msculo esternocleidomastoideo y parte superior del trapecio (rama espinal) 2.- Participa con el vago en la inervacin de msculos intrnsecos de la laringe (rama bulbar). Exploracin: Se hace girar lateralmente la cabeza contra resistencia a uno y otro lado (esternocleidomastoideo) y se hace elevar los hombros tambin contra resistencia (trapecio). SEMIOLOGIA Es raro el compromiso del nervio espinal. Podra verse en Esclerosis Mltiple, parlisis perifrica por meningitis, ostetis o traumatismo. Se afecta generalmente en sndromes que comprometen otros nervios craneanos.

XII PAR CRANEAL: NERVIO HIPOGLOSO Funcin: Motilidad de la lengua Exploracin: 1.- Posicin de la lengua: en reposo y en protrusin 2.- Trofismo: atrofia 3.- Potencia 4.- Temblor 5.- Fibrilaciones SEMIOLOGIA La principal alteracin del nervio hipogloso es su parlisis unilateral, si la lesin es perifrica, o bilateral, si es central en el tronco cerebral. En la parlisis unilateral, que es ipsilateral al lado de la lesin se observa que la hemilengua paralizada se atrofia, se arruga mostrando a veces fibrilaciones. Al sacar la lengua, sta se desva hacia el lado paralizado por la accin no

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compensada del msculo geniogloso sano. La parlisis es causada por alteraciones: 1.- perifricas como neuritis, compresiones o traumatismos 2.- nucleares por siringobulbia, esclerosis mltiples o parlisis bulbar progresiva 3.- supranucleares por hemorragias, infartos, tumores, etc. FACIE La exploracin de los rasgos fisonmicos por la simple observacin puede ser lo suficientemente caracterstica como para individualizar rpidamente algunas enfermedades neurolgicas. La inspeccin debe buscar asimetras de la cara o la mmica con especial atencin en los pliegues frontal (se compromete en las lesiones perifricas del VII Par), nasogeniano (se compromete en las lesiones faciales centrales), en la apertura palpebral (lagoftalmo o ptosis), y en la comisura labial (desviacin contralateral a la lesin del nervio facial), adems de otras caractersticas craneofaciales no motoras como presencia de alopecia, seborrea, etc. Algunos tipos de facie caractersticas son: a) Facie parkinsoniana: rostro inexpresivo, mirada fija, disminucin de parpadeo y de la mmica, y aspecto grasoso de la cara. b) Facie de la parlisis facial: asimetra de la cara con prdida de arrugas de la frente, hendidura palpebral del lado paralizado mayor que la del lado sano (lagoftalmo), epfora o lagrimeo, desviacin de la comisura labial hacia el lado sano, prdida o disminucin del surco nasogeniano (parlisis facial perifrica). En parlisis facial central existe compromiso de la hemicara inferior con nulo o escaso compromiso facial superior, lo que explica la ausencia de lagoftalmo y asimetra de arrugas de la frente. Facie del enfermo con AVE: rostro inmvil con la mejilla del lado paralizado agitada por los movimientos respiratorios, sopla hacia el lado paralizado. (signo del fumador de pipa); frecuente desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos. Facie de la Miastenia Gravis: ptosis bilateral, ojos inmviles o particos con debilidad bilateral de los msculos faciales; al tratar de mirar de frente el enfermo lleva la cabeza hacia atrs tratando de levantar los prpados. Facie pseudobulbar: ausencia de expresin interrumpida sin motivo aparente por crisis de llanto o risa de breve duracin, que se designa como espasmdica.

c)

d)

e)

POSTURA O ACTITUD La exploracin se realiza mediante la INSPECCION u observacin de la POSTURA o ACTITUD general del paciente, como as mismo de sus distintos segmentos corporales: cervical, braquial y crural. De las alteraciones de la postura general del cuerpo son importantes de mencionar las siguientes: a) Piramidal (postura del enfermo hemipljico): en lesiones establecidas (secuelares) hemisfricas puede observarse la actitud hemipljica con asimetra facial inferior, aduccin del brazo sobre el trax, flexin del codo, de la mano y de los dedos con inclusin del pulgar (mano piramidal) y extensin de la pierna y del pie (siendo tpica la marcha de Todd o "en guadaa").

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b)

Extrapiramidal (postura del enfermo parkinsoniano): lo ms frecuente de ver es la "postura en flexin" del paciente parkinsoniano quien va adquiriendo una actitud de flexin de cuello, tronco y de extremidades que le dificulta an ms su deambulacin por la prdida progresiva de sus reflejos posturales. Menngea: en el sndrome de irritacin menngea se puede observar la postura "en gatillo" o en "opisttonos". Postura del enfermo atxico: es caracterstico el aumento de la base de sustentacin (piernas ampliamente abiertas con pies separados), y con frecuentes oscilaciones del cuerpo, especialmente en lesiones cerebelosas. Postura del enfermo con miopata: en miopatas avanzadas se observa lordosis lumbar acentuada con abdomen prominente y aumento de base de sustentacin. Por otro lado es importante observar la postura o actitud de los distintos segmentos: En el cervical: una distona focal puede producir severas alteraciones de la postura normal de los msculos del cuello, como tortcolis (desviacin lateral del cuello), retrocolis (desviacin hacia atrs del cuello) o anterocolis (desviacin del cuello hacia adelante). En el braquial: fuera de la postura global en flexin o extensin especial nfasis hay que poner en la postura de la mano y los dedos: flexin completa de mano y dedos con inclusin del pulgar (mano piramidal), o semiflexin metacarpofalngica con extensin de los dedos, a veces acompaado de temblor de reposo (mano parkinsoniana). Otras alteraciones posturales caractersticas son la mano en gota (en parlisis de nervio radial) y la mano en garra (en parlisis de nervio cubital). En el crural: al igual que el anterior luego de observar la postura global, flexin o extensin; es importante observar el relieve de las masas musculares crurales proximales que en las lesiones particas recientes se aplanan adquiriendo entonces un mayor dimetro horizontal en vez de uno vertical a lo que se asocia frecuentemente una cada del pie y rotacin externa del mismo. Algunas alteraciones caractersticas son el pie cavo (vista en Enfermedad de Friedreich) y el pie equino (en lesin del nervio citico poplteo externo).

c) d)

e)

a)

b)

c)

MARCHA La marcha en el hombre es una tarea de ejecucin motora compleja, sincronizada y bilateral, cuyas estructuras involucradas en su control son poco conocidas y comprendidas. Se cree que existe un control subcortical con participacin de los ganglios basales, principalmente globo plido, sus conexiones hacia tlamo y troncoencfalo, y vas de conexin frontal. No existen modelos experimentales adecuados en animales, pero las experiencias en primates superiores sugiere que el caminar erecto est estrechamente relacionado con las conexiones recprocas entre lbulo frontal y troncoencfalo, y vas vestbulo y reticuloespinales. La marcha en el hombre ofrece distintos modos de ejecucin y coordinacin motora y sensorial que tendran control central diferente: caminar hacia atrs, caminar con los ojos cerrados, caminar en terreno disparejo, en subida, girar, caminar en espacios estrechos y haciendo equilibrio, subiendo escaleras, y finalmente, trotar y correr, implican una sucesin de vas sensoriales, sensitivas y motoras que se superponen y activan coordinadamente.

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Las alteraciones de la marcha pueden producirse por trastornos de coordinacin, de postura, por dficit motores, sensoriales y sensitivos, por alteracin de movimientos asociados, de la estabilidad y equilibrio, velocidad y calidad de la marcha, etc. La Marcha se examina pidiendo al paciente que camine normalmente (marcha espontnea), en punta de pie, en talones, y en tan-dem (un pie delante del otro siguiendo una lnea, como haciendo equilibrio), lo que permite obtener diversas informaciones respecto a lo motor:

a)

Marcha espontnea: Se puede ver una marcha claudicante en el caso de paresias que afecten el segmento crural: 1. de arrastre si la lesin es reciente 2. "en guadaa" (Marcha de Todd, marcha hemipljica) si es espstica (secuela de una lesin piramidal) y se caracteriza porque el paciente avanza trazando con la extremidad afectada un semicrculo, arrastrando el pie que apoya sobre el suelo por su borde externo y punta. En el paciente parkinsoniano se pueden ver severas dificultades en la marcha la que puede adquirir las caractersticas de: 1.- Marcha "festinante": por alteraciones del control reflejo postural el paciente una vez iniciada la marcha con lentitud, tiende a inclinarse hacia adelante y va aumentando la rapidez como si corriera tras algo, apoyndose en la punta de los pies ("corre tras su punto de gravedad"). 2.- Marcha a pequeos pasos ("petit pas"): lentitud de la marcha con arrastre plantar bilateral y pasos de pequea longitud. 3.- Freezing de la marcha (congelamiento): fenmeno observable en etapa avanzada en que el paciente repentinamente detiene su andar por algunos segundos (como si estuviese adherido al suelo) para luego continuar; con el eminente peligro de cadas o accidentes (especialmente en la va pblica).

En el paciente atxico es caracterstico el aumento de la base de sustentacin, con inestabilidad y falta de medida y coordinacin de los movimientos en cada paso; existen 2 subtipos frecuentes: 1.- Marcha cerebelosa: aumento de base de sustentacin, vacilacin al caminar con tendencia a caer hacia los lados (lateropulsiones), hacia adelante (anteropulsiones), o hacia atrs (retropulsiones); al caminar en lnea recta desva su trayectoria haciendo zigzag como un ebrio. 2.- Marcha tabtica: se observa en la Tabes Dorsal por lesin de cordones posteriores de la mdula (anestesia propioceptiva). El paciente camina separando sus piernas en exceso, mirando el suelo, levantndolas sbita y violentamente para proyectarlas con energa sobre el suelo, cayendo sobre el taln. b) La marcha en "punta de pies" permite observar la potencia muscular de la musculatura de las pantorrillas: soleo y gemelos, los que se encuentran inervados por races S1 - S2; en cambio la marcha "sobre talones" activa la musculatura anterolateral (peroneos laterales y

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c)

pedio) inervados por las races L4-5. Esto es til de realizar en pacientes portadores de un sndrome lumbocitico para identificacin de compromiso radicular que sugiera la posibilidad de una HNP L5 - S1 La marcha sobre una lnea sea antergrada o retrgrada permite obtener informacin acerca del equilibrio dinmico del tronco (coordinado a nivel del vermis cerebeloso). Puede hacerse en forma espontnea o con ojos cerrados (marcha ciega). Puede observarse marcha normal (sin pulsiones) o con desequilibrio que puede ser no sistematizado (lateropulsiones definidas hacia un lado). Este tipo de marcha se integra durante la exploracin de la coordinacin (cerebelo). Fuera de la marcha en s es importante observar los movimientos asociados como el braceo (normal o disminuido) y la aparicin de movimientos asociados involuntarios como las sincinesias.

d)

FUNCION MOTORA Es quizs una de las partes del examen neurolgico ms til, ya que es posible obtener de su anlisis, importante informacin en un paciente lcido, as como en uno comprometido de conciencia e incluso en coma. La funcin motora depende de la integridad de los sistemas piramidal (movimientos voluntarios) como extrapiramidal (movimientos automticos, asociados e involuntarios). El estudio semiolgico comprende varios parmetros: A.- Motilidad Voluntaria B.- Tono Muscular C.- Trofismo Muscular D.- Presencia de Movimientos Anormales A.- MOTILIDAD VOLUNTARIA El movimiento voluntario siempre est precedido por la representacin mental del movimiento a ejecutar. El encargado de ejecutar el movimiento (aparato efector) son los msculos que intervienen en el movimiento, y las fibras nerviosas que lo inervan originadas de las neuronas motoras perifricas ubicadas en las astas anteriores de la mdula o en los ncleos motores de los nervios craneales ubicadas en el tronco cerebral. El sistema encargado de llevar la informacin desde los centros generadores del movimiento en el cerebro hasta el aparato efector es la va piramidal, la que adems tiene funcin inhibitoria o frenadora sobre la actividad refleja y las motilidades automtica y esttica, de tal manera que, una lesin de la va piramidal en cualquier punto de su trayecto deja al aparato motor perifrico sin contrapeso, producindose la aparicin de fenmenos de liberacin como espasticidad, hiperreflexia, clonus, etc., y fenmenos deficitarios como debilidad o imposibilidad de realizar voluntariamente un determinado movimiento (paresia o plejia). La exploracin comprende el examen de la motilidad activa voluntaria (aquella que realiza el paciente por s mismo) y de la fuerza o potencia muscular. Para ello es indispensable conocer los movimientos de cada una de las articulaciones, los msculos que la mueven, y las races nerviosas y nervios responsables de su activacin. La secuencia a seguir en el examen de la motilidad voluntaria, a fin de descubrir la presencia de paresia, es: 1.- MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS: Primero, se le ordena al paciente que realice diversos

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movimientos voluntarios, tanto de extremidades superiores e inferiores, siempre comparando un lado en relacin al otro.

Movimientos del hombro y del brazo

Movimientos de antebrazo y mano

Movimientos de la pierna

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Movimientos del pie

2.- PRUEBAS DE PARESIA: Segundo, se le ordena efectuar algunas maniobras clsicas como

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las Pruebas de Fatiga Muscular o de Paresia, siendo la ms usada las de Barr y Mingazzini. Se realizan como screening para objetivar una fatigabilidad precoz en una extremidad respecto a la homloga. Las ms utilizadas son las siguientes: A) PRUEBAS DE MINGAZZINI: 1. Para extremidades superiores: enfermo acostado y con ojos cerrados se le ordena que levante ambos brazos extendidos simultneamente, paralelos entre s, y con las palmas dirigidas hacia arriba (antebrazo y manos en supinacin), manteniendo dicha posicin durante varios segundos. Si una mano no es capaz de mantener la supinacin y se produce una pronacin, o si adems, el brazo comienza a caer sin lograr mantener la posicin paralela en relacin al otro, ese miembro superior est partico. 2. Para extremidades inferiores: paciente en decbito supino. Se le pide que flecte ambas caderas y rodillas en ngulo recto, con rodillas separadas. Se espera algunos segundos. La cada o desnivel de una extremidad, corresponde a un signo de paresia. B) PRUEBAS DE BARR: 1. Paciente en decbito prono. Se le pide que mantenga flectadas ambas piernas en 45 sobre el muslo. La paresia se manifiesta por la cada de una pierna despus de algunos segundos. 2. En la misma posicin, se le pide al paciente que voluntariamente flecte al mximo ambas extremidades inferiores. Quedar ms atrs la pierna partica. 3. En la misma posicin anterior (el paciente con sus piernas flectadas en decbito prono), el examinador ubicndose ms cerca de la cabeza del pacientes, le toma firmemente ambos tobillos, los lleva forzadamente hacia los glteos pidiendo al paciente que los mantenga en esa posicin y luego los suelta bruscamente. Se producir un rebote, hacia atrs de ambas piernas. La que llegue ms atrs, ser la extremidad partica. En resumen, lo positivo de observar en las extremidades superiores es una tendencia a la pronacin de la mano y luego cada del brazo, y en las inferiores una cada ms rpida de la extremidad comprometida. Puede entonces sugerir ya la existencia de una "hemiparesia" (Braquiocrural: BC) o una "monoparesia" Braquial (B) o Crural (C). Sin embargo, aunque estas maniobras sean normales, no se excluye la posibilidad que exista paresia, por eso, luego se analiza la Fuerza o Potencia Muscular contra resistencia. 3.- POTENCIA MUSCULAR Tercero, se examina la fuerza o potencia muscular realizando oposicin o resistencia al movimiento voluntario solicitado al enfermo. Se deben examinar los distintos segmentos corporales y grupos musculares (proximales, intermedios y distales) destinados a determinado tipo de movimiento siempre comparando un lado con el otro. La potencia muscular se puede ponderar en % o en escalas de 0 a 5, tcnica que habitualmente se solicita al Fisiatra o Kinesilogo en el "avalo de potencia muscular". Clnicamente en cambio se realiza una apreciacin global como paresia leve, moderada o severa, o bien pleja. Si este dficit motor compromete un solo segmento hablamos de Monoparesia o Monoplejia F (facial), B (braquial) o C (crural), o simplemente paresia o pleja F, B o C. Si compromete ambos segmentos homlogos: Diparesia o Diplejia F, B o C. En el caso de la Diparesia Crural se emplea el trmino de Paraparesia o Paraplejia. Una parlisis (imposibilidad de realizar un movimiento voluntario) traduce la existencia de una

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alteracin funcional o estructural en cualquier punto de la va motora, desde la corteza cerebral hasta la fibra muscular misma. Cuando la lesin se produce en la 1 neurona motora o central (ya sea en el cuerpo neuronal o en su axn) se denomina supranuclear o lesin piramidal, mientras que cuando se debe a lesiones de la 2 neurona motora o perifrica se denomina lesin perifrica, la que puede ser nuclear (a nivel de los ncleos de los nervios craneales o a nivel de las neuronas del asta anterior de la mdula) o infranuclear (a nivel de las fibras nerviosas). Las diferencias entre lesin de 1 y 2 neurona motora son bsicas para interpretar el significado semiolgico de una parlisis. Caractersticas de lesin de 1 neurona motora o lesin piramidal (Sndrome Piramidal): 1.- Parlisis abarca grandes segmentos corporales 2.- Hipertona que se denomina espasticidad (signo de la navaja) 3.- Hiperreflexia 4.- Clonus patolgico (no agotable) 5.- Reflejos cutneo abdominales y cremasteriano abolidos o disminuidos 6.- Presencia de reflejos patolgicos: Signo de Babinski, reflejo de Hoffman, etc. 7.- Pueden existir sincinesias (movimientos asociados en el lado paralizado al realizar ciertos movimientos voluntarios del lado sano) 8.- No existe atrofia muscular, salvo por desuso de la extremidad 9.- Electromiografa (EMG) es normal Caractersticas de la lesin de 2 neurona motora o lesin perifrica: 1.- Parlisis puede afectar a pocos msculos e incluso a msculos aislados 2.- Hipotona o flaccidez en los msculos paralizados 3.- Atrofia muscular precoz generalmente marcada 4.- Arreflexia o hiporreflexia 5.- Reflejos cutneo abdominales normales 6.- Ausencia de reflejos patolgicos 7.- EMG alterada B.- TONO MUSCULAR Es el estado de semitensin de un msculo en estado de reposo, que se diferencia de la flaccidez del msculo cuando est separado de sus conexiones nerviosas, y de la tensin fuerte y dura del msculo en contraccin activa. Es un fenmeno reflejo cuyos centros estn situados en la mdula espinal, constituyendo la resultante de la accin permanente y modulada de innumerables reflejos en su mayora propioceptivos, pero sobre los que influyen centros enceflicos que producen inhibicin o facilitacin. Por ejemplo, son centros facilitadores el cerebelo, hipotlamo y diencfalo, por lo que su lesin se asocia con disminucin del tono (hipotona), en cambio, la corteza cerebral y va piramidal son centros inhibidores, lo que origina un aumento del tono (hipertona) cuando se ven lesionados. La exploracin del tono muscular comprende la inspeccin, la palpacin, y principalmente, la realizacin de movimientos pasivos. En la inspeccin se observa la postura de los segmentos del cuerpo ya que pueden adoptar actitudes especiales, como en las hipertonas. La palpacin de masas musculares permite distinguir su consistencia, dura en la hipertona, blanda en la hipotona, y elsticas en el msculo normal. La realizacin de movimientos pasivos consiste en mover las articulaciones del paciente ejecutando el movimiento completo que le corresponde, sin que se oponga resistencia voluntaria a los movimientos que el examinador le efecta; en la hipertona los movimientos estn limitados en amplitud existiendo una resistencia muscular que dificulta su realizacin, mientras que en la hipotona los movimientos se ejecutan con gran facilidad y son de gran amplitud.

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En las lesiones de la va piramidal el tono muscular es til en establecer su antigedad ya que cuando son recientes cursan con HIPOTONIA, en cambio en las ya establecidas o secuelares, aparece una hipertona piramidal: la ESPASTICIDAD, que se limita a las extremidades no participando los msculos de la cara ni de la nuca, observndose el signo de la navaja debido a la contraccin que se opera al inicio del movimiento pasivo y que posteriormente cede al continuar con el desplazamiento de la extremidad. Cuando la lesin neurolgica afecta el sistema extrapiramidal aparece la hipertona extrapiramidal o tambin llamada RIGIDEZ, distinguindose clsicamente 2 tipos: a) La Rigidez Plstica o en Tubo de Plomo: en que hay una resistencia pareja durante todo el movimiento del rango articular en sentido axial. Debe distinguirse de 2 condiciones que se le parecen: - COINERVACION VOLUNTARIA: el paciente incapaz de relajarse "acompaa" voluntariamente el movimiento ejecutado por el examinador; lo que suele disminuir o desaparecer con maniobras de distraccin mental (cuenta retrgrada u otras). - PARATONIA o GEGGENHALTEN: el paciente ofrece resistencia a cualquier movimiento impuesto, sobre todo si se lo efecta rpida y enrgicamente, siendo por lo tanto no solo en el eje axial. Suele asociarse a otros signos de falla de la modulacin frontal (protrusin labial, prehensin palmar, apoyo labial, plantar u otros).

b) La Rigidez en Rueda Dentada (Signo de Negro): en que hay una resistencia intermitente a
la manera de un "engranaje" en sentido axial del rango articular. Por otro lado, la HIPOTONIA puede ser producida por lesin muscular primaria (miopatas), de la va motora perifrica (radiculopatas, neuropatas, polirradiculoneuropatas), de la mdula espinal, y lesiones cerebelosas, entre otras. C.- TROFISMO MUSCULAR Una vez establecida la presencia o no de un dficit motor es importante establecer si este cursa o no con alteraciones del Trofismo Muscular. Se entiende por trofismo a la nutricin y desarrollo de ciertos tejidos como la piel, msculo, hueso y articulaciones. El trofismo muscular depende de la neurona motora perifrica o 2 neurona motora y su lesin determina atrofia muscular. Para su exploracin nos valemos tanto de la observacin como de la medicin de las masas musculares con la ayuda de una huincha mtrica. Las alteraciones que pueden observarse son atrofia (disminucin del volumen y del nmero de fibras contrctiles de uno o varios msculos) e hipertrofia (aumento de volumen y aumento del nmero de fibras de uno o varios msculos). a) Atrofia: se pueden distinguir 3 tipos de atrofia: - por desuso: ya sea por impotencia funcional o por lesiones centrales se observa una atrofia que es tarda en aparecer, de poca cuanta, comprometiendo grandes masas musculares de 1 ms segmentos. - por lesiones perifricas: cuando se compromete la 2 neurona motora o MNI (Motoneurona Inferior) o un nervio perifrico, dando origen a una "atrofia neurognica", que afecta determinados grupos musculares de una extremidad, siendo precoz en aparecer, pudiendo incluso preceder a la paresia, generalmente acentuada, y

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habitualmente acompaada de contracciones aisladas de grupos de fibras de la musculatura afectada (que no producen desplazamiento articular) denominadas "fasciculaciones", que traducen un proceso "denervatorio activo". - por afecciones primarias del msculo, en cuyo caso se denomina "amiotrofia", propio de las enfermedades musculares "distrficas". b) Hipertrofia, la que puede ser genuina, muchas veces compensatoria, como en algunas miopatas con fenmeno miotnico (Enfermedad de Thomsen), o aparente como la pseudohipertrofia, que es dada ms bien por infiltracin grasa perimuscular.

D.- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALES (Disquinesias) Adems de los movimientos voluntarios, existen los movimientos no voluntarios como los movimientos automticos y movimientos asociados, que son controlados por el sistema extrapiramidal; este sistema tambin ejerce control sobre el tono muscular y los movimientos voluntarios, siendo importante para lograr la armona, coordinacin, velocidad y tono muscular del acto motor voluntario realizado. Las alteraciones del sistema extrapiramidal se traducirn en alteraciones del tono muscular (hipo o hipertona), trastornos de la motilidad automtica y asociada (disminucin del parpadeo, ausencia o disminucin del braceo), dificultad y lentitud en la ejecucin de los movimientos voluntarios (hipoquinesia o bradiquinesia), y aparicin de movimientos involuntarios anormales (disquinesias). La presencia de movimientos involuntarios anormales o disquinesias, habitualmente traduce alteraciones de la integracin del sistema extrapiramidal. Estos pueden ser de variada ndole como los siguientes: a) Temblor es importante analizar: si ocurre en reposo, en la actitud o durante la ejecucin de un movimiento, su frecuencia, amplitud y modificacin, o no con factores ambientales o accin farmacolgica (incluyendo OH). Puede observarse en enfermedades del SNC o sistmicas. b) Movimientos Coreicos: movimientos bruscos e irregulares, ejecutados sin un propsito definido. Pueden verse en enfermedades tales como el Corea Mayor de Huntington (enfermedad degenerativa hereditaria que se asocia a demencia y muerte) o Corea Menor de Sydenham, asociado a enfermedad reumtica y ms raramente a Encefalitis, Tumores Cerebrales, Lupus Eritematoso Sistmico e Hipertiroidismo. c) Movimientos atetsicos: movimientos involuntarios lentos y reptantes con frecuente torsin sobre el eje axial de las extremidades, ms frecuentes de observar en las extremidades superiores y mano. Mioclonas: sacudidas musculares bruscas de un grupo muscular, habitualmente asociadas a una Epilepsia Mioclnica o Encefalopatas metablicas severas. Distona: contraccin muscular sostenida y simultnea de msculos agonistas y antagonistas provocando torsiones de segmentos corporales con posturas anormales y movimientos repetitivos. Los medicamentos son una de sus causas ms frecuentes en la actualidad. Balismo o Hemibalismo: movimientos involuntarios severos de proyeccin brusca de una

d) e)

f)

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extremidad, ocasionados por lesin del ncleo subtalmico o cuerpo de Luys; habitualmente incoercibles de no responder a la Clorpromazina; poniendo en peligro la vida del sujeto por agotamiento o varias lesiones traumticas de los miembros. g) Tics: movimientos estereotipados que se repiten a intervalos regulares, transitorios, coordinados y que pueden ser controlados momentneamente por la voluntad. Otros trastornos del movimiento que no son incluidos en la clasificacin de las disquinesias por tener mecanismos fisiopatolgicos distintos son: a) Convulsin: del latn sacudir consisten en contracciones involuntarias bruscas de los msculos estriados, mal coordinadas y de duracin breve. Su origen es cortical por descarga neuronal anormal exagerada. Miotona: fenmeno de dificultad en la relajacin del msculo exacerbado por el stress o fro; suele observarse en relacin con enfermedades musculares como la Distrofia Miotnica de Steinert o la Miotona Congnita deThomsen.

b)

COORDINACION O TAXIA La coordinacin depende de la integracin del cerebelo con diversas aferencias del SNC: Lbulo Frontal (Haz Fronto-Ponto-Cerebeloso), Ncleos Vestibulares: (Haces vestibulocerebelosos) Mdula Espinal (Haces Reticulocerebelosos), que se modulan a nivel de la corteza cerebelosa para luego reintegrar impulsos modulados a travs de una estacin de relevo: ncleos cerebelosos especialmente dentado, emboliforme y fastigio; siendo las eferencias principales hacia la corteza (Haz dento-rubro-talmico y sus proyecciones tlamocorticales) hacia la F. Reticular (Haces dento-Olivares y cerebelo reticulares); hacia la Mdula Espinal (Haces Dento espinales). La coordinacin desde un punto de vista semiolgico se divide en: a) Esttica: Maniobra de Romberg: se explora la estacin de pie con y sin apoyo visual, se observa: si hay oscilaciones, pulsiones, o franca cada hacia adelante, atrs o hacia los lados. El signo de Romberg se obtiene cuando al suprimir el apoyo visual, el paciente se cae, lo que implica una anestesia propioceptiva y por ende susceptible de observarse en lesiones de haces propioceptivos como puede ocurrir en la Tabes Dorsalis por lesin radiculo-cordonal posterior en la Neuroles Espinal. En las lesiones cerebelosas el paciente tiende a tener oscilaciones del cuerpo tanto con los ojos abiertos como cerrados (no se modifica). La maniobra de Romberg puede modificarse por "sensibilizacin" pidindole al paciente que coloque un pie delante del otro, lo que agrega un grado de dificultad adicional que puede evidenciar as una pequea ataxia esttica. Existe por ltimo una maniobra de Romberg vestibular que se ejecuta igual que la clsica ms rotacin ceflica unilateral a derecha o a izquierda. b) Dinmica: se exploran maniobras de coordinacin de las extremidades a travs de las clsicas pruebas cerebelosas:

Pruebas de Metra: las ms usadas son las de ndice-nariz y taln-rodilla; aunque hay otras variedades como el trazado de lneas paralelas entre lneas perpendiculares o unin de puntas (objetivacin de la dismetra). Pruebas de Sinergia: de grupos musculares agonistas-antagonistas, la ms clsica es

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la Prueba de STEWART-HOLMES o del REBOTE que puede utilizarse en la extremidad superior solicitando al paciente que contraiga enrgicamente el bceps contra resistencia, para luego repentinamente liberar la oposicin, siendo lo positivo una lentitud en el freno de decontraccin bicipital e inmediata contraccin tricipital (con el consiguiente peligro de impacto facial o torxico; por lo que debe prevenir ste interponiendo la otra extremidad del examinador). Se puede ejecutar algo similar en las extremidades inferiores pidiendo al paciente en posicin decbito ventral que contraiga contra resistencia la pierna sobre el muslo para repentinamente liberar la resistencia; pudiendo entonces, en caso de positividad, golpearse la zona gltea.

Pruebas de Diadococinesia: capacidad de realizar en forma coordinada movimientos alternantes (por ej: pronacin - supinacin del antebrazo, con dedos de la mano en semiflexin).

Clnicamente es importante categorizar la incoordinacin o ataxia como un: - SINDROME DE LINEA MEDIA O VERMIANO donde predomina al desequilibrio que se manifiesta tanto en la estacin de pie (maniobra de Romberg), como en la marcha sobre una lnea hacia adelante o atrs con ojos abiertos o marcha ciega, en busca de pulsiones sistematizadas. Afecta principalmente la musculatura troncal (coordinacin de musculatura gravitatoria-antigravitatoria). - SINDROME DE HEMISFERIO CEREBELOSO que produce fundamentalmente una incoordinacin dinmica de extremidades con DISMETRIA-DISDIADOCOCINESIA Y DISINERGIA IPSILATERAL a la lesin cerebelosa. El compromiso cerebeloso adems se ve frecuentemente asociado a una palabra escandida o disartria, una hipotona muscular con ROT disminuidos o clsicamente PENDULARES, y cuando hay compromiso de las vas vestibulocerebelosas, pednculo cerebeloso inferior y lbulo floculo-modular, aparecen sntomas y signos vestibulares como son el mareo y vrtigo, habitualmente posturales, espontneo o posicional. Tambin puede verse la aparicin de un temblor que es ms bien de "accin" lo que obliga a pensar en un compromiso de vas extrapiramidales: dento-rubro-talmicas. Finalmente frente al sndrome atxico hay que realizar un diagnstico topogrfico de lesin ya que este puede ser: - de origen cortical por lesin del Lbulo Frontal: (Haz Fronto-Ponto-Cerebeloso) o Ataxia de Bruns: se obtiene un sndrome hemiatxico contralateral a la lesin (a veces difcil de distinguir de una lesin de hemisferio cerebeloso ipsilateral). - de origen Talmico (Haz dento-rubro-talmico) aqu lo que predomina es la ANESTESIA CONTRALATERAL, asociado a la hemiataxia y movimientos anormales (Coreico-atetsicos) y adems frecuentemente compromiso de la va ptica (hemianopsia). - de origen Vestibular: predomina la inestabilidad y la sintomatologa vertiginosa. Esta a su vez puede ser de origen central (ncleos vestibulares) o aparato vestibular perifrico (odo interno: aparato perifrico del equilibrio: canales semicirculares y utrculo-sculo). - de origen Espinal: por compromiso de las vas propioceptivas (espino cerebelosas o cordn posterior, haces de Goll-Burdach). - de origen Perifrico: por lesin de fibras propioceptivas en las neuropatas perifricas.

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FUNCION REFLEJA La funcin refleja nos permite establecer la funcionalidad de un segmento determinado del neuroeje, ya que cada uno tiene una integracin segmentaria precisa, ya sea a nivel del tronco o mdula espinal. Pueden en su origen ser normales o patolgicos. Profundos y Reflejos Superficiales. Los primeros se distinguen en Reflejos

1.- Reflejos Profundos u Osteotendinosos (R.O.T.): son aquellos que se obtienen al percutir un tendn directamente o su insercin en alguna saliente sea. Estos pueden ser integrados a nivel: - del Tronco Cerebral como el R. Mentoniano o Maseterino: cuyo centro segmentario se encuentra en la protuberancia, ya que tanto la aferencia como eferencia son funcin del V Par (Trigmino); es por lo tanto un reflejo trigmino-trigeminal. - del engrosamiento cervical de la mdula espinal; con los clsicos reflejos: Bicipital (C 5-6) Estiloradial (C5-6) Tricipital (C7) y Cubitopronador (C8 - D1) - del engrosamiento lumbosacro de la mdula espinal, donde podemos explorar los reflejos: Suprapatelar (L2), Patelar o Rotuliano (L 2-3) Aductores (L2-3) y Aquiliano (S5 - S2). 2.- Reflejos Superficiales: son aquellos obtenidos de la estimulacin superficial de un dermatoma definido. Al igual que los ROT, estos pueden integrarse tanto a nivel del tronco cerebral, como mdula espinal. Habiendo numerosos reflejos superficiales; los ms tiles son: - a nivel del tronco cerebral: Reflejo Corneal: estimulacin superficial de la crnea con una motita de algodn se obtiene la oclusin palpebral refleja. Su integracin es protuberancial teniendo como fuente de aferencia al V Par (crnea es inervada por el trigmino) y la eferencia conducida por el VII Par (el orbicular de los prpados es inervado por el N. Facial). Es por ende un reflejo Trigmino-Facial (V - VII). El Reflejo Farngeo se integra a nivel del Bulbo Raqudeo ya que al estimular la pared posterior de la faringe con el bajalenguas, se conduce el impulso aferente a travs del IX Par, observndose la constriccin refleja de la musculatura de las fauces por respuesta del X Par, siendo entonces un reflejo glosofarngeo-vago (IX - X). - a nivel de la Mdula dorsal se integran los reflejos CUTANEO ABDOMINALES: Superior (D8-9), Medio (D9-10) e Inferior (D11-12) superficialmente con un objeto romo en sentido oblicuo hacia el ombligo la parte superior, media e inferior la parte abdominal. - a nivel de la mdula lumbosacra se pueden obtener los siguientes reflejos: - Reflejo Cremasteriano: se estimula superficialmente la cara anterointerna del muslo obtenindose la contraccin refleja del msculo cremster con la consiguiente ascensin testicular ipsilateral. Su centro de integracin es L1 - L2. Existe un sucedneo en la mujer el Reflejo GEIGEL MLLER estimulndose de igual forma se obtiene una contraccin del labio mayor. - Reflejo Plantar: se estimula desde atrs hacia adelante por el borde externo de la planta dirigiendo finalmente el estmulo hacia el ortejo mayor; siendo la respuesta refleja normal una flexin moderada. Su integracin es L5 S1 - S2. Los Reflejos Patolgicos son numerosos, siendo ms frecuentes de observar los siguientes: A) Aquellos de origen piramidal que ocurren en lesiones establecidas a consecuencia de la

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liberacin de la modulacin segmentaria del neuroeje del sistema piramidal. Entre otros podemos encontrar: a) en el miembro superior los reflejos de Hoffman y Trmmer, se percute el pulpejo del dedo medio o se estimula la zona ungueal del mismo, obtenindose una flexin de los dems dedos y dorsiflexin de la mueca. Puede observarse en lesiones piramidales sobre el engrosamiento cervical (C5). en el miembro inferior el reflejo de Babinski o sus sucedneos en que se obtiene una extensin del ortejo mayor y una apertura en abanico del resto; por distintos tipos de estmulos aplicados en la regin plantar, ortejos, tendn aquiliano o masas musculares gemelares. Traduce una lesin piramidal sobre el segmento L4-5. Siendo la respuesta plantar normal una flexin, frente a la lesin piramidal pueden observarse 3 estadios de compromiso de este reflejo: 1) una respuesta plantar indiferente o reflejo plantar "mudo" (en que no haya respuesta plantar tras el estmulo). 2) una respuesta plantar extensora en que tras el estmulo slo se observa la extensin de ortejo mayor. 3) finalmente el Signo de Babinski en que sumado a la extensin del ortejo mayor, hay una apertura en el abanico del resto. c) En un piramidalismo completo asociado a la hiperreflexia osteotendinosa (que se caracteriza por ser una respuesta enrgica) debe existir adems: - un aumento del rea reflexgena, vale decir que no solo es posible obtener el ROT a travs de la percusin del tendn mismo sino tambin de sus inmediaciones. - una tendencia a la difusin: respuestas en segmentos vecinos del mismo miembro o en el contralateral fenmeno que traduce una difusin del impulso aferente hacia la Mdula Espinal en sentido axial (difusin intersegmentaria) o transversal (difusin intrasegmentaria). - una tendencia a la policinesia o R.O.T. policintico; que se traduce en varias respuestas repetitivas tras un slo estmulo. - la asociacin de clonus: carpiano, patelar o aquiliano: la elongacin tendinosa evoca sacudidas clnicas no fatigables. B) Aquellos producidos por fallas en la modulacin del lbulo frontal: REFLEJOS ARCAICOS o de LIBERACION FRONTAL o de FRONTALIZACION de los cuales hay numerosos; siendo los ms habituales el GLABELAR: se percute la glabela obtenindose una respuesta de oclusin palpebral refleja; el PROTRUSOR LABIAL o SNOUT: se percute el rea perioral y se obtiene una protrusin labial; el PALMOMENTONIANO: se estimula superficialmente la palma de la mano observndose una contraccin mentoniana y mandibular hacia ese lado; PREHENSION PALMAR o GRASSPING: se estimula la palma de la mano observndose una flexin forzada de la mano que atrapa la del examinador; el Reflejo de ENGANCHE PALMAR: se estimula la palma de la mano, se obtiene una tendencia a enganchar los dedos del examinador. En las extremidades inferiores se puede observar el Reflejo PLANTAR HIPERFLEXOR: se obtiene una respuesta plantar en flexin exagerada (Hiperflexin Plantar) tambin a veces denominado Reflejo SIMIANO, y el Reflejo de ENGANCHE PLANTAR: similar al enganche palmar, al estimular la planta se obtiene una flexin de los ortejos que tiende a atrapar el estmulo.

b)

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Estos reflejos arcaicos se pueden observar: normalmente en el RN y hasta cierta etapa de desarrollo del SNC, y patolgicamente en el adulto por cualquier noxa, lesin o atrofia que afecta difusamente el encfalo (intoxicaciones, encefalitis, etc.). FUNCION SOMATOSENSITIVA Desde la periferia hasta la corteza cerebral existe una va integrada por 3 neuronas con sus correspondientes axones. La primera neurona de cualquier nervio espinal est ubicada en la raz dorsal correspondiente, especficamente en un ganglio. La neurona ganglionar primaria enva una prolongacin hacia la periferia destinada a inervar un receptor sensorial, el cual percibe uno o ms tipos de estmulos. La neurona primaria enva su axn hacia el sistema nervioso central, siguiendo la va de la raz posterior, para hacer sinapsis con la neurona secundaria de la va sensitiva, que se ubica en la mdula espinal. El axn de la neurona secundaria cruza la lnea media para hacer sinapsis con la neurona terciaria. La neurona terciaria est ubicada en el tlamo, el cual difunde los impulsos hacia la corteza cerebral. Los axones de las neuronas secundarias constituyen fascculos ascendentes, que conducen sensaciones exteroceptivas y propioceptivas. Las vas exteroceptivas conducen: a) sensibilidad nociceptiva (dolor y temperatura), a travs del fascculo espinotalmico lateral; b) sensibilidad tctil protoptica (sensibilidad difusa, poco o nada diferenciada), a travs del fascculo espinotalmico anterior: c) sensibilidad tctil epicrtica (conciencia espacial y discriminativa de las impresiones tctiles), a travs de los fascculos de Goll y Burdach (junto con las fibras de la sensibilidad propioceptiva). Las vas propioceptivas conducen: a) sensibilidad propioceptiva inconsciente, a travs del fascculo espino-cerebeloso posterior o directo o haz de Flechsing y del fascculo espino-cerebeloso anterior o cruzado o haz de Gowers; b) sensibilidad propioceptiva conciente, a travs de los cordones posteriores (fascculos de Goll y Burdach), junto con la sensibilidad tctil epicrtica. El grupo de axones de las neuronas secundarias en su ascenso hacia el tlamo, constituye el menisco medial o cinta de Reil Media. Todas las sensaciones especiales, excepto el olfato, hacen estacin en un ncleo talmico especfico. As, una de las ms importantes funciones del tlamo, es difundir la informacin sensitiva a la corteza somatoestsica, localizada en la circunvolucin post-central del lbulo parietal. Como todas las vas sensitivas, cualquiera sea la modalidad de sensacin somtica que se considere, cruzan la lnea media y tienen su estacin de relevo en el tlamo, una alteracin de este ltimo puede provocar la prdida de la sensibilidad somtica del lado opuesto del cuerpo. El ncleo talmico de relevo para la sensibilidad somtica general es el ncleo ventral posterior; para la funcin visual es el cuerpo geniculado externo y para la audicin es el cuerpo geniculado interno.

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No es necesario examinar las distintas partes de la superficie cutnea para cada modalidad de sensacin en cada paciente. Sin embargo, se aconseja examinar las cuatro extremidades para la sensacin dolorosa y el sentido de posicin en los dedos de las manos y los pies en forma rutinaria, ya que esto muchas veces pondr en evidencia un trastorno sensitivo desconocido para el propio paciente. Existen indicaciones bien definidas para hacer un examen ms detenido de las otras modalidades sensoriales: 1.- Todo sntoma de tipo adormecimiento, pinchazos, frialdad o dolor, debe llevar a un examen cuidadoso de la sensacin de tacto, dolor y fro, sentido de posicin y vibracin en la parte afectada. 2.- El hallazgo de atrofia o paresia localizadas 3.- La presencia de ataxia debe siempre llevar a un examen cuidadoso del sentido de posicin y vibracin. 4.- Los trastornos trficos, especialmente lceras dolorosas, ampollas y afecciones articulares, obligarn a hacer un estudio detallado de la prdida de la sensibilidad dolorosa. 5.- Cuando se sospecha una lesin cerebral, debe investigarse la sensibilidad discriminativa de ambos lados. A. Sensibilidad Superficial Todo el examen de la sensibilidad se realiza con ojos cerrados. El sentido del tacto se examina mediante algodn retorcido de tal manera que queden slo unas pocas hebras en la punta, y debe evitarse el contacto con los pelos porque los folculos pilosos son receptores groseros. Tngase presente que tanto la piel de la palma de la mano y planta del pie son ms gruesas. Si se emplea un cepillo de pelos de camello, tquese la piel con unos pocos pelos cada vez. La sensibilidad dolorosa se examina mediante el pinchazo, y los pinchazos deben ser suaves y no demasiado repetidos (alrededor de uno por segundo). Si se encuentra una zona de hipo o analgesia conviene precisarla en sus lmites procediendo desde la regin afectada en varias direcciones, marcando el punto en que se alcanza la sensacin normal. Es importante comprender que en muchos trastornos sensitivos el lmite no es neto y existe una zona de transicin. Por lo tanto, los pinchazos profundos mostrarn una zona de prdida de dolor de

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tamao ms reducido que si se emplean pinchazos suaves. Cuando existe suficiente cooperacin puede delimitarse un cambio leve haciendo que el paciente indique cuando cambia la sensacin al pasar la punta de un alfiler sobre la piel. Al trazar un mapa sensorial, trate de establecer si el dficit corresponde a un dermatoma o a la distribucin de un nervio perifrico o grupos de nervios. Si hay prdida o disminucin de la sensibilidad por debajo de un cierto nivel, compare si es igual a ambos lados. El rea puede corresponder a una zona o banda de varios segmentos, o puede ser el resultado de la afectacin de las fibras ms largas, como en algunos tipos de neuritis. Esto se determina fcilmente para la sensacin al pinchazo, y luego se reexaminan los otros tipos de sensibilidad para ver si la distribucin igual o distinta (prdida sensorial disociada). La falta de coherencia en las respuestas debe llevar siempre a la sospecha de sugestin y obligar a emplear otros mtodos de examen de la sensibilidad (ej: hay incoordinacin o astereognosia acordes con el supuesto dficit sensorial, o es posible cambiar el tamao de la zona por sugestin). Es muy fcil sugerir un defecto sensorial en un paciente ansioso por el solo hecho de estar examinndolo. Generalmente esto empieza por la exageracin por parte del paciente de una pequea diferencia; si el paciente afirma que hay una pequea diferencia entre un lado y otro, trate de decidir si la diferencia es grande mediante pinchazos de distinta intensidad. Es generalmente posible vencer los estados iniciales de la analgesia histrica mediante pinchazos dolorosos repetidos. En algunas formas especiales de dficit sensorial (por ej: en la siringomielia), la presencia de una sensibilidad tctil aguda permite al paciente decir "pincha" aunque no perciba dolor. Si sospecha que esto es lo que ocurre, pdasele que indique cuando el pinchazo le duele. La observacin de tipo de mueca que producen pinchazos similares en distintas reas provee un criterio ms objetivo. En las lesiones del haz espinotalmico y a veces en algunas lesiones corticales cerebrales se encuentra "umbral elevado para la sensacin dolorosa con hiperreaccin". En este caso los pinchazos rpidamente son bruscamente percibidos como intensamente dolorosos, ms desagradables que en el lado sano. Un solo pinchazo aislado puede persistir tambin durante un tiempo ms largo. La sensibilidad al calor y al fro se estudia mediante tubos de agua caliente y fra. El rea de prdida de sensibilidad al calor es generalmente ms grande que la prdida al fro. Se toca la piel con cada tubo al azar y se le pide al paciente que indique los cambios de temperatura. Cuando se encuentra un dficit mueva el tubo a lo largo de la piel hasta que aparezca un cambio.

39 TOPOGRAFIA SENSITIVA RADICULAR DE LA PIEL (CARA ANTERIOR Y POSTERIOR)

TOPOGRAFIA SENSITIVA RADICULAR DEL PERINEO EN EL HOMBRE

TERRITORIOS SENSITIVOS DEL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR

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B.

Sensibilidad Profunda

Al examinar el sentido de posicin postural (actitudes segmentarias o batiestesia) es necesario sujetar firmemente ambos segmentos de la articulacin, para evitar que la diferencia de contacto cutneo indique el movimiento. El grado de movimiento debe variarse constantemente, ya que la prdida de la capacidad de reconocer movimientos amplios sobreviene slo cuando hay una lesin grosera del sentido de posicin. En las enfermedades espinales la prdida del sentido de posicin es generalmente mxima en los dedos de las manos y de los pies, pero en algunos tipos de polineuritis puede afectar las articulaciones proximales y no las distales, provocando una ataxia de la marcha sin prdida del sentido de posicin de los dedos. Para demostrar esto haga que el paciente cierre los ojos, coloque su pierna en un cierto ngulo y pdale que seale hacia el punto en que se cree se encuentra su dedo gordo. La sensibilidad vibratoria (palestesia) es una variedad de sensacin cutnea profunda, una alteracin rpida en el sentido de la presin. Se le aprecia mejor sobre cualquier superficie dura, y por lo tanto generalmente sobre las prominencias seas, aunque puede ser igualmente bien percibido sobre la piel suelta, por ejemplo en la pared abdominal, si se sostiene un pliegue de piel entre el diapasn y un objeto duro. Debe usarse un diapasn con una frecuencia baja (128 vibraciones por minuto) y cuanto ms pesado mejor. Para el uso clnico corriente es suficiente consignar la prdida o disminucin de la sensacin. Asegrese que el paciente comprenda que es la vibracin y no la presin lo que se desea saber si siente. A veces la prdida de la sensibilidad vibratoria es ms severa que la del sentido de posicin (por ej. en la esclerosis combinada), otras veces ocurre lo inverso (esclerosis mltiple), pero generalmente ambos tipos de sensaciones estn afectadas simultneamente y en igual grado excepto en las lesiones corticales. La sensibilidad vibratoria disminuye con la edad avanzada y con la obesidad. C. Sensibilidad Cortical (Parietal)

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Sensibilidad Discriminativa: la lesin de la va sensitiva por arriba del nivel del tlamo afecta la capacidad de efectuar algunas discriminaciones sensoriales. La ms obvia y ms fcil de examinar es la capacidad de apreciar el movimiento articular. Por lo tanto, en lesiones corticales puede estar abolido el sentido de posicin o ubicacin (ASTATOGNOSIA) y existir ataxia, sin prdida de la sensibilidad vibratoria. Cuando esto sucede debe existir tambin una cierta prdida en la capacidad de discriminar dos puntos de un punto. Para esto se usa un comps de punta roma, y se ajusta la separacin de acuerdo al umbral normal para cada rea examinada (por ej: 3 mm, en la punta de los dedos, 1 cm. para la palma de la mano, 4 a 7 cm. para la superficie corporal). Comience primero por el lado supuestamente sano y asegrese de que el paciente puede discriminar el contacto ligero de uno o dos puntos aplicando una ligera presin durante dos o tres segundos (el tiempo exacto no tiene importancia). Luego examine el lado anormal. La misma prdida de sensacin puede ser demostrada ms fcilmente, pero no en forma tan adecuada, escribiendo nmero con un objeto romo sobre la piel del paciente mientras ste permanece con los ojos cerrados y trata de decir el nmero. La prdida de la capacidad de reconocer el trazado grfico sobre la piel del paciente se denomina AGRAFOGNOSIA o AGRAFOESTESIA. A este tipo de defecto sensorial, se asocia una dificultad en la localizacin de los puntos tocados (ATOPOGNOSIA). La capacidad de reconocer la textura y forma exacta de un objeto a travs de la palpacin (ESTEREGNOSIA) requiere una diferenciacin sensorial compleja. Cuando hay prdida de la discriminacin de dos puntos hay generalmente tambin prdida de la capacidad de reconocer la forma de un objeto colocado en la mano (llave, moneda, anillo, etc). Esto se denomina "ASTEREOGNOSIA". La astereognosia es por definicin un defecto de nivel superior, una falta de percepcin de la forma del objeto tocado, estando intacto los datos sensoriales primarios (sensibilidad superficial y profunda). Depende de la prdida de la sumacin espacial y es un defecto en la funcin del lbulo parietal en lo referente a la percepcin. En realidad, corrientemente existe un defecto de la discriminacin tctil. Sin embargo, la falta de reconocimiento de la forma puede encontrarse en lesiones de los haces posteriores de la mdula espinal y en lesiones bulbares, y est relacionado entonces con un desorden ms elemental del sentido postural y tctil. La sensacin como fenmeno subjetivo. El paciente puede inconscientemente distorsionar la informacin derivada del examen sensitivo. Si todos los hallazgos anormales son de tipo positivo, plantee la posibilidad de que hayan sido sugeridos por el examen y que no sean el resultado de la enfermedad. Sospeche de la realidad de un hallazgo sensitivo que no est acompaado de adormecimiento, parestesia, o ataxia. D. Signos radiculares Cuando se flexionan las caderas manteniendo las rodillas extendidas, el nervio citico tracciona las races y el plexo citico. El ngulo desde el plano de la cama es un ndice de esta limitacin en los casos de citica, trauma o compresin de races, plexo o nervio. Puede as anotarse por ej: "levantamiento de la pierna extendida limitado a 45 a derecha y a 90 a izquierda". La presencia de tal limitacin se conoce como "signo de Lasgue". El movimiento debe ser lento, ya que el movimiento brusco puede provocar un dolor intenso.

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En resumen, las alteraciones de la sensibilidad pueden ser subjetivas (aquellas experimentadas por el paciente sin que se puedan objetivar al examen fsico), u objetivas (aquellas encontradas en el examen fsico). Las alteraciones subjetivas corresponden a: 1.- Dolores espontneos a) Cefalea b) Neuralgia: dolor que sigue el trayecto de un nervio perifrico ocupando todo o parte de su territorio de distribucin, siendo paroxstico, en accesos, y que desaparece brusca o progresivamente. c) Radiculalgia: dolor provocado por lesin de races raqudeas y que siguen su trayecto de distribucin d) Raquialgia: dolor producido por lesin sea a nivel de la columna vertebral 2.- Parestesia: percepcin de sensaciones sin estmulo, como hormigueo, pinchazos, sensaciones de fro o calor, adormecimiento, vibraciones, sensacin de electricidad, etc. Las alteraciones objetivas corresponden a: 1.- Disminucin o abolicin de la sensibilidad (hipoestesia, anestesia). Dependiendo de la sensibilidad alterada se denomina: a) Hipoalgesia o analgesia (dolor) b) Hipoestesia o anestesia tctil (tacto) c) Hipoestesia o anestesia trmica (temperatura) d) Hipobarestesia o abarestesia (presin) e) Hipopalestesia o apalestesia (vibracin) f) anestesia posicional o abatiestesia (posicional) 2.- Exageracin de la percepcin del estmulo (hiperalgesia) que dependiendo de la sensibilidad alterada tendr su denominacin especfica. El trmino alodinia se refiere a la percepcin de dolor ante la aplicacin de un estmulo no doloroso. SIGNOS MENINGEOS Consisten en signos que traducen la presencia de irritacin menngea. Se le debe buscar flexionando las caderas con las rodillas extendidas producindose dolor y flexin de las rodillas (signo de Kernig). En la meningitis o inflamacin menngea, la limitacin correspondiente de los movimientos del cuello debido al dolor de las races cervicales es ms intensa, ocurre ms precozmente y tiene ms valor que el signo de Kernig; se manifiesta por resistencia a la flexin pasiva del cuello y se denomina "rigidez de nuca". Cuando al final de la bsqueda de la rigidez de nuca aparece dolor y flexin de las rodillas, se dice que existe signo de Brudzinski. EXAMEN CRANEO VERTEBRAL Determinar por palpacin presencia de puntos dolorosos, hundimientos, exostosis, tanto en el crneo (calota) como en la columna vertebral (apfisis espinosas). Regin Craneofacial: 1.- Inspeccin para determinar las caractersticas de: a) Heridas b) Contusiones c) Equimosis periorbitaria (ojos de mapache) y en mastoides (signo de Battle) que sugieren fractura de base de crneo d) Licuorraquia (liquorragia) nasal y tica (otorraquia) que indican TEC abierto

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e) Fracturas y hundimientos f) Asimetras y tumoraciones 2.- Palpacin, en busca de: a) Rasgos de fracturas y hundimientos b) Dolor focal c) Aumento de volumen y tumores Columna Vertebral: 1.- Inspeccin para evaluar las caractersticas de deformaciones y desviaciones (xifosis, escoliosis, hiperlordosis). 2.- Palpacin en busca de dolor focal, aumentos de volumen y tumores. EXAMEN VASCULAR El examen vascular en neurologa comprende: 1.- Inspeccin en bsqueda de alteraciones vasomotoras en la piel, y de arterias superficiales induradas (arteritis de la temporal) 2.- Palpacin de pulsos carotdeos y perifricos, pesquisando ausencia o asimetra de ellos; palpacin de arterias induradas. 3.- Auscultacin, con la campana del fonendoscopio, en zona carotdea, temporal y orbitaria, pesquisando soplos. til cuando se sospecha estenosis arteriales (ateromatosis carotdea), malformaciones arteriovenosas, o fstula cartido cavernosa)