ROTURA UTERINA

PROTOCOLO Patologa obsttrica del msculo uterino que se caracteriza por una solucin de continuidad localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior del tero grvido. Cuando sta perforacin ocurre en embarazos tempranos se designa como perforacin uterina, mientras que si se presenta en embarazos cercanos al trmino constituye la rotura propiamente dicha. Es una condicin grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepcin; adems pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.
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ETIOLOGA.

Se reconocen 2 tipos de causas:

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Causas Predisponentes: existen en el tero condiciones que favorecen en mayor o menor grado la produccin de la rotura, entre ellos se encuentran: Multiparidad Hipoplasias y malformaciones del tero Cicatrices de intervenciones anteriores (cesreas, en especial las corporales; miomectomas, etc.) Legrado uterino a repeticin, con adelgazamiento de la musculatura, van seguidos por una degeneracin hialina y grasa, que condicionan a la alteracin de la pared, hacindola propensa a la rotura. Acretismo placentario.
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Causas Determinantes: que pueden ser: roturas espontneas y roturas traumticas.



Rotura espontnea se presenta con el tero indemne y normal, debido a una hiperdistensin sostenida del segmento inferior, el cual, termina de sobrepasar su lmite de distensibilidad. Entre las posibles causas se mencionan:Hiperdinamia por Obstculo: anomalas de la presentacin (presentacin transversa, la rotura se presenta por lo general del lado de la cabeza fetal), pelvis estrecha,
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tumor previos (asentados en la pelvis sea, miomas, tumores de ovario, etc.), estenosis cicatrizal del cuello, exceso de volumen del feto (gigantismo fetal, pero se ve en especial en la cabeza, hidrocefalia fetal), vicios de actitud (presentaciones de frente o cara). Dinmica normal: cicatriz anterior malformaciones uterinas.


Roturas traumticas se originan producto de una violencia externa, los cuales pueden ser naturales o provocadosRoturas Naturales: cada o la contusin directa sobre el abdomen o el contragolpe en la cada de la mujer sentada.Roturas Provocadas: intervenciones incorrectamente realizadas: perforacin por curetas, manipulaciones intrauterinas (versin interna), frceps altos (en especial en la desproporcin fetopelviana), maniobra de Kristeller; uso incorrecto de los oxitcicos (otra va de administracin diferente a la IV, [supositorios vaginales de prostaglandinas E]).

CUADRO CLNICO.


Sntomas de Amenaza de Rotura Uterina. SNTOMAS LOCALES.

Dolor: a nivel del segmento inferior del tero, presente durante y despus de la contraccin uterina, se acenta con la palpacin suave. Elevacin del Anillo de Retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo), de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras que si se encuentra a su altura ya la rotura es inminente. Aumento creciente de la actividad contrctil del tero: existe un aumento de la dinmica, habiendo acortamiento del tiempo entre cada contraccin, pudiendo llegar al ttano uterino. SNTOMAS VAGINALES.

Edematizacin y cianosis del cuello: con aumento de su friabilidad, por la compresin permanente determinada por la presentacin, que se extiende ms adelante a la regin vulvovaginal.

Hemorragia externa de sangre oscura, de escasa cantidad. ste sntoma puede estar presente o no. SNTOMAS GENERALES.

Alteraciones del estado emotivo: la paciente se encuentra inquieta, agitada, angustiada, a veces con taquicardia y fiebre, pero NO HAYan signos de anemia o shock
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Sntomas de Rotura Consumada SNTOMAS LOCALES.



Cese de la Actividad contrctil: esto es repentino, en contraste con la situacin anterior. Si la rotura es pequea o incompleta, la dinmica puede ceder gradualmente. Dolor agudo, y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la rotura, localizado en todo el abdomen, se irradia al hombro. Aunque tambin puede ser espontneo e intenso a la presin en la regin que corresponde a la cicatriz de una cesrea anterior. Percepcin de partes fetales: si el feto ha pasado al abdomen, se palpa muy fcil y superficialmente. El tero se palpa como un tumor duro: a un costado, del tamao de un puo. Tenesmo urinario: pronunciado, puede haber presencia de hematuria, bien sea porque la vejiga se halla complicada en la rotura, o por simples desgarros de la mucosa. SNTOMAS VAGINALES.

la presentacin: si no ha pasado a la cavidad abdominal, se percibe alta y mvil. Tacto: se puede tactar la rotura con el dedo que explora; rotura que si es completa, permite a la mano llegar a la cavidad abdominal. SNTOMAS GENERALES.

Hemorragia: la intensidad de la misma no suele explicar los sntomas del shock que se observan. Va a depender del calibre de los vasos sanguneos,
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y su tamponamiento por la parte fetal presentada, la placenta o las asas intestinales.

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Shock: se produce no slo por la hemorragia, si no tambin por la perforacin de la vscera en la cavidad peritoneal; es anunciado por: taquicardia, hipotensin, palidez, polipnea, abatimiento y enfriamiento.

Todos los signos precedentes se desvan un tanto en el cuadro de la rotura incompleta. En l, siguen dominando los sntomas de hemorragia. El feto se encuentra en el tero. El tacto descubre la rotura, y los dedos que tactan estn separados de la masa intestinal solamente por una tenue membrana peritoneal.

PROTOCOLO DE MANEJO
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias y Bsicas FONP Y FONB- (Categoras I-1, I-2, I-3, I-4) Reconocer los signos de alarma y factores asociados. Ante la sospecha diagnstica, estabilizar y referir inmediatamente. No realizar tacto vaginal, ni colocar espculo. En caso de presentar signos compatibles con shock actuar segn lo sealado en la Gua de Prctica Clnica de shock hipovolmico. Referencia oportuna con las siguientes medidas: - Colocacin de 2 vas EV seguras de Cloruro de Sodio al 9. Con catter endovenoso N 18. - Va area permeable, si tiene oxgeno con catter nasal a 3 litros por minuto. - Posicin decbito lateral izquierdo. - Abrigo adecuado. - Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. - Estimar prdidas sanguneas. - El acompaante debe ser un potencial donante de sangre. Comunicar al lugar de referencia. Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia. Referir a establecimiento FONE, acompaado por profesional capacitado en atencin de parto y manejo de shock hipovolmico. Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categoras II-1, II-2) Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos con FONP y/o FONB. Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas. Asegurar buen acceso a va venosa: va endovenosa segura, flebotoma o catter central.
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 Realizar examen clnico general y preferencial obsttrico. Determinar el estado general de la paciente. Monitoreo materno-fetal estricto: - Presin arterial, pulso, latidos fetales, dinmica uterina y tono uterino cada 15 minutos. - Delimitar fondo y altura del tero. - Colocar pao perineal permanente para cuantificar el sangrado. - Controlar diuresis horaria. Estabilizar en emergencia segn gravedad del shock y solicitar exmenes auxiliares respectivos (ver Gua de Prctica Clnica de shock hipovolmico (ver pgina 47). Solicitar depsito de sangre. De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de hospitalizacin, cuidados intermedios, UCI) o definir que pase a sala de operaciones.MORRAGIA DE LA SEGUNDA Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar y sus posibles complicaciones. Rotura uterina Inminencia de rotura uterina: Cesrea inmediata. Rotura uterina: Laparotoma exploratoria. Proceder segn hallazgos, paridad de la paciente y estado general: Reparacin de rotura o histerectoma.

Signos de alarma. Sangrado vaginal profuso. Taquicardia materna. Hipotensin arterial. Taqupnea. tero tetnico. Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez marcada, cianosis, alteracin del sensorio, frialdad distal. Criterios de alta Paciente hemodinmicamente estable y sin sangrado pasa a su domicilio segn indicaciones de parto normal o cesrea; pasa a casa de espera segn disponibilidad.