Gastroparesia, nuseas, vmitos, hipo, bezoar.

Autor: A. Balboa Rodrguez

Tomado de: www.aegastro.es

Introduccin
La inclusin de distintos trastornos como la gastroparesia, las nuseas y los vmitos, el hipo y los bezoares en este Captulo no es debida al capricho del editor, sino a que todos estos trastornos tienen en comn, de una manera o de otra, una alteracin de la motilidad gastroduodenal. Dado que la fisiopatologa y el tratamiento de cada uno de estos trastornos es diferente, los comentaremos por separado.

Gastroparesia
Definicin
La gastroparesia es un sndrome definido por un retraso en el vaciamiento gstrico esencialmente de slidos, sin evidencia de obstruccin mecnica. Este trmino debe limitarse a aquellos pacientes con sntomas sugestivos y con alteraciones del vaciamiento o de la motilidad gastrointestinal demostrables mediante exploraciones complementarias. La clnica de la gastroparesia puede variar desde formas leves, en las que el paciente refiere sntomas disppticos, como saciedad precoz, plenitud posprandial o nuseas, hasta formas graves con retencin gstrica que se manifiesta como vmitos de repeticin, incluso con importante compromiso nutricional.

Etiologa
La etiologa de la gastroparesia es muy variada, tal como queda reflejado en la tabla 9-1, y en muchos casos no se puede demostrar ninguna causa, etiquetndose de idioptica. La frecuencia relativa entre las distintas etiologas se puede observar en la figura 9-1.

Tabla 1: Causas de gastroparesia.

(Haga click en la imagen para verla ms grande)

Figura 1: Frecuencia relativa de las principales causas de gastroparesia.

(Haga click en la imagen para verla ms grande)

Diagnstico
El diagnstico del sndrome de gastroparesia se realizar al demostrar una alteracin en la funcin motora gastroduodenal que condicione un vaciamiento gstrico enlentecido. As, en aquellos

pacientes con sntomas graves e incapacitantes, o que no respondan al tratamiento mdico inicial, estar indicado el estudio diagnstico. La funcin motora gastroduodenal se puede evaluar midiendo directamente su capacidad contrctil mediante manometra gastrointestinal o electrogastrografa, o cuantificando su resultado, es decir, el vaciamiento gstrico mediante radioistopos, marcadores radioopacos o ultrasonografa. Una alteracin significativa en alguna de estas exploraciones puede permitir, en pacientes con clnica sugestiva, el diagnstico de gastroparesia.

Manometra gastrointestinal
La manometra gastrointestinal permite medir los cambios presivos de la luz intestinal mediante catteres perfundidos o sensores intraluminales. Se obtiene as una valoracin cualitativa que permite discernir entre alteraciones de tipo mioptico (se observarn ondas de menor amplitud de la normal, aunque con una correcta coordinacin entre ellas), y alteraciones de tipo neuroptico (las ondas pueden tener amplitud normal, aunque no se observa una coordinacin motora entre las distintas reas). Se obtienen adems datos cuantitativos mediante la determinacin del ndice de motilidad, que valora el nmero, la amplitud y la duracin de las ondas. La manometra tambin se puede realizar de forma ambulatoria, mediante un registro de 24 horas, con la ventaja de que se evalan varios perodos posprandiales, as como la fase nocturna.

Electrogastrografa
La electrogastrografa consiste en la medicin de los cambios elctricos que se producen en la musculatura del estmago. Los electrodos de registro se pueden colocar sobre la pared abdominal (electrogastrograma cutneo), en el interior de la cavidad gstrica (electrogastrograma mucoso), o en la cara externa de la pared gstrica (electrogastrograma seroso). Tiene una aplicabilidad clnica limitada, siendo su reproducibilidad y especificidad dudosas.

Estudio del vaciamiento gstrico mediante radioistopos

La medicin del vaciamiento gstrico mediante radioistopos permite valorar de una forma sencilla, precisa y no invasiva el vaciamiento gstrico tanto de lquidos como de slidos. La tcnica consiste en administrar una comida estandarizada, en la que se ha incorporado un marcador isotpico para slidos (suele ser tecnecio) y otro marcador para lquidos (suele ser indio). El uso de una gammacmara para mltiples istopos permite discriminar entre el vaciamiento gstrico de slidos y lquidos. sta es una tcnica que puede ser muy til cuando se sospecha una alteracin grave de la motilidad del estmago, y actualmente es considerada como la tcnica diagnstica de referencia en el estudio del vaciamiento gstrico.

Estudio del vaciamiento gstrico mediante marcadores radioopacos

Tambin se puede estudiar el vaciamiento gstrico administrando un nmero determinado de marcadores radioopacos, y posteriormente realizando radiografas simples de abdomen en perodos concretos de tiempo (habitualmente tras 0, 2, 4 y 6 horas tras la ingesta de los marcadores). Esta tcnica presenta la ventaja de ser de fcil realizacin y muy accesible, aunque presenta el inconveniente de medir el paso de una sustancia no fisiolgica, como es un marcador slido no digerible, a travs del ploro. Pese a ello, se pueden obtener resultados muy fiables.

Estudio del vaciamiento gstrico mediante ultrasonografa

El vaciamiento gstrico se puede evaluar mediante ultrasonografa de dos maneras: midiendo el rea de una serie de cortes transversales del estmago, y calculando as el volumen de lquido a

diferentes intervalos de tiempo; o bien midiendo el rea de corte de una seccin antral y calculando el vaciamiento gstrico a partir de la disminucin progresiva del tamao de esta rea durante el perodo posprandial. Esta tcnica tiene la ventaja de no ser invasiva, no irradiar y de estar disponible en la mayora de centros. Como inconveniente ms importante es que valora el vaciamiento de lquidos, ya que los resultados no son buenos con slidos.

Tratamiento
El tratamiento de la gastroparesia depender de su gravedad. As, en pacientes graves, con un cuadro agudo, con distensin gstrica, ser importante aliviar esta situacin mediante la colocacin de una sonda nasogstrica con aspiracin que descomprima el estmago. Tambin es fundamental corregir los posibles desarreglos del equilibrio cido-base y de los electrlitos. Una vez superada la fase aguda es preciso instaurar una serie de medidas teraputicas, que se comentan a continuacin.

Modificaciones en la dieta
Las medidas dietticas pueden ser de ayuda en algunos pacientes con gastroparesia sintomtica. Es recomendable que la ingesta sea frecuente y en pequeas cantidades, con bajo contenido en grasas y sin fibras no digeribles. Si estas medidas no son suficientes, est indicado aadir comidas homogeneizadas o lquidas suplementadas con vitaminas, as como la utilizacin de frmacos procinticos. nicamente es preciso utilizar la nutricin enteral a travs de sonda yeyunal permanente en algunos pacientes con afectacin grave. En casos excepcionales, cuando el estmago y el intestino delgado se hallan afectados por una dismotilidad grave, es necesaria la nutricin parenteral.

Frmacos procinticos
En muchos de los pacientes con gastroparesia, los procinticos aceleran el vaciamiento gstrico y mejoran las nuseas, los vmitos y la sensacin de replecin posprandial. La metoclopramida fue el primer frmaco desarrollado como procintico y antiemtico. Tiene una accin antidopaminrgica D2 y es tambin agonista de los receptores de la serotonina 5-HT4. La dosis recomendada es de 10 a 20 mg cada 8 h por va oral, unos 20 min antes de las comidas. Se ha observado que en tratamientos realizados a largo plazo el efecto de este frmaco tiende a disminuir. Los efectos indeseables ms importantes son las reacciones de tipo distnico. La domperidona tiene tambin una accin antidopaminrgica, aunque con la ventaja de que no atraviesa bien la barrera hematoenceflica, por lo que tiene muchos menos efectos indeseables a nivel central. Tras la administracin crnica de domperidona se ha conseguido una mejora de la disritmia gstrica que se correlaciona con una mejora clnica, aunque sin acompaarse de cambios significativos en el vaciamiento gstrico, lo que sugiere la existencia de una disociacin electromecnica. La dosis recomendada es de 10 a 20 mg cada 8 h por va oral, unos 20 min antes de las comidas. La cisaprida, un frmaco agonista de los receptores de la serotonina 5-HT4, y en menor medida, antagonista de los receptores de la serotonina 5-HT3, es otro frmaco utilizado frecuentemente en el tratamiento de los pacientes con gastroparesia. Su administracin, tanto oral como intravenosa, mejora el vaciamiento gstrico de slidos digeribles y no digeribles. Aunque los efectos adversos son escasos, a dosis altas debe monitorizarse peridicamente el ritmo cardaco, ya que puede favorecer la presencia de arritmias cardacas. Como carece de efectos centrales, en ocasiones en que la respuesta no es satisfactoria, se pueden aadir al tratamiento frmacos como la metoclopramida, que tienen efectos a nivel central, o la domperidona, que tiene efecto

antidopaminrgico. Con la cisaprida, as como con otros frmacos procinticos, se ha constatado una discrepancia entre el efecto motor y la respuesta sintomtica. La dosis recomendada es de 10 a 20 mg cada 8 h por va oral, unos 20 min antes de las comidas. La eritromicina, un antibitico de la familia de los macrlidos, se comporta como un potente agente gastrocintico, actuando como un agonista de los receptores de la motilina en la musculatura lisa intestinal. La administracin intravenosa de eritromicina se sigue de una normalizacin en el vaciamiento gstrico tanto de slidos como de lquidos, y cuando los pacientes son tratados con eritromicina oral el efecto beneficioso persiste, pero es mucho menor que tras la administracin parenteral. La efectividad de la eritromicina en el tratamiento prolongado de la gastroparesia es discutida, ya que parece acompaarse de una prdida de eficacia progresiva, probablemente por un efecto de taquifilaxia. Por otra parte, la eritromicina no est desprovista de efectos secundarios, tales como ototoxicidad en pacientes con insuficiencia renal o colitis seudomembranosa, que en ocasiones obligan a interrumpir su administracin. Otro hecho a considerar es que la utilizacin de este antibitico como procintico comporta el riesgo de inducir resistencias bacterianas. La dosis recomendada intravenosa en los cuadros agudos es de 3 mg/kg cada 8 h. La dosis oral es de 250500 mg cada 8 h, unos 20 min antes de cada comida. En un reciente estudio metaanaltico que compar la eficacia relativa de los distintos procinticos, se recopilaron 36 ensayos teraputicos publicados, con un total de 514 pacientes con gastroparesia. Los resultados obtenidos evidenciaron que la eritromicina es el procintico ms efectivo, tanto en mejorar el vaciamiento gstrico como en mejorar la sintomatologa (fig. 9-2). En este estudio se observ tambin la falta de relacin entre los cambios en el tiempo de vaciamiento gstrico y la mejora de los sntomas con cualquiera de los frmacos estudiados.

Figura 2: Comparacin de la eficacia de los distintos procinticos, en cuanto a mejora del vaciamiento gstrico, y mejora de la sintomatologa. Los resultados estn expresados en media s desviacin estndar.
(Haga click en la imagen para verla ms grande)

Otros tratamientos
El tratamiento quirrgico debe reservarse para aquellos casos con afectacin muy grave que no responden a ninguna otra medida teraputica, dado que los resultados de la ciruga son a menudo insatisfactorios. Antes de la decisin quirrgica es absolutamente necesario realizar una adecuada valoracin de la motilidad gstrica e intestinal.

Nuseas y vmitos
Definicin
El acto del vmito tiene tres componentes: nuseas, arcadas y vmito propiamente dicho. Las nuseas pueden ocurrir sin arcadas ni vmitos, y tambin pueden producirse arcadas sin vmitos. La nusea es una sensacin sumamente desagradable, difcil de definir, que puede preceder al vmito. La nusea suele asociarse con una disminucin de la actividad motora gstrica, un incremento del tono de la pared duodenal y un reflujo del contenido duodenal al estmago.

La arcada consiste en movimientos respiratorios espasmdicos con la glotis cerrada. Durante la arcada, el antro gstrico se contrae mientras que el fundus y el cardias se relajan, estando la boca cerrada. El vmito es la expulsin violenta del contenido gstrico por la boca. El mecanismo por el que se produce el vmito consiste en un aumento sbito de la presin intraabdominal, debido al descenso de los diafragmas y la contraccin intensa de la musculatura abdominal. La elevacin refleja del paladar blando y el cierre de la glotis durante el vmito evitan que el material vomitado pase hacia la nasofaringe o las vas respiratorias.

Etiologa
Las causas de la nusea y el vmito son muy variadas y quedan reflejadas de forma esquemtica en la tabla 2.

Tabla 2: Enfermedades que causan nuseas y vmitos.

(Haga click en la imagen para verla ms grande)

Diagnstico
El diagnstico de los pacientes con nuseas y vmitos (fig. 9-3) se basa en una correcta anamnesis y una completa exploracin fsica. La historia clnica nos permitir recoger datos claves, como la existencia de procesos patolgicos subyacentes, la ingesta de frmacos o las alteraciones psiquitricas. La presencia de estasis gstrica (vmitos de alimentos ingeridos ms de 12 h antes) o de vmitos abundantes (ms de 1.500 ml/24 h) nos orientar ms hacia un trastorno orgnico que funcional. El examen radiolgico baritado y la endoscopia pueden ser de ayuda cuando los vmitos son debidos a alteraciones estructurales intestinales. Otras pruebas que pueden ser tiles dependern de la sospecha diagnstica, como por ejemplo la tomografa computarizada craneal o abdominal, las pruebas de funcin laberntica, o de funcin autnoma. Tambin en algn caso es necesaria la valoracin psiquitrica. Si llegados a este punto an no hemos logrado el diagnstico, se realizar el estudio de la funcin motora gastrointestinal.

Figura 3: Algoritmo diagnstico del paciente con vmitos de origen desconocido.

(Haga click en la imagen para verla ms grande)

Finalmente, en casos muy graves o prolongados, puede ser necesaria la laparotoma exploradora. Las indicaciones de la laparotoma sern: a) cuando no se pueda excluir la obstruccin mecnica distal del intestino delgado por las pruebas realizadas, y b) cuando despus de realizar todas las exploraciones, no se identifique la causa del vmito persistente asociado con incapacidad significativa y compromiso del estado nutricional.

Tratamiento
El tratamiento de las nuseas y los vmitos depender inicialmente de la etiologa de stos. En los casos graves habr que restablecer el equilibrio hidroelectroltico. En aquellos pacientes en los que no haya una causa clara de los vmitos, o no podamos evitarla, se pueden utilizar distintos agentes farmacolgicos.

Procinticos
Los procinticos son tiles en el tratamiento inicial de las nuseas y los vmitos. As, la metoclopramida a dosis convencionales puede controlar los vmitos del embarazo, los postoperatorios, los relacionados con diversos procesos digestivos agudos, los que acompaan a los ataques de migraa y los inducidos por frmacos no citotxicos, como los opiceos o la digital, entre otros. A dosis ms elevadas, adems del efecto antidopaminrgico, tiene un efecto antagonista de los receptores de la serotonina 5-HT3, lo que resulta til para combatir los vmitos inducidos por frmacos citotxicos o por la radioterapia. A estas dosis tan elevadas, de 2 mg/kg i.v., cada 2 h, suelen aparecer reacciones adversas en forma de sedacin, diarrea y movimientos distnicos. La domperidona tambin puede utilizarse con xito en los pacientes con vmitos asociados a uremia, migraa, pancreatitis, dismenorrea, sndrome posgastrectoma o dispepsia. La cisaprida tambin ha demostrado una moderada eficacia en el control de los vmitos en pacientes con gastroparesia, reflujo gastroesofgico, seudoobstruccin intestinal crnica o dispepsia. La eritromicina es til, tal como hemos comentado, en los pacientes con vmitos asociados a gastroparesia. Los antagonistas selectivos de los receptores 5-HT3 (ondansetrn, granisetrn y tropisetrn) son frmacos con un potente efecto antiemtico en los pacientes con vmitos inducidos por la quimioterapia o la radioterapia. Tambin son eficaces en el control de los vmitos postoperatorios y en los inducidos por opiceos. Las dosis de estos frmacos varan dependiendo del poder emetizante del agente citotxico a utilizar, de forma que se administran 15 min antes de aplicar la medicacin citotxica por va intravenosa, y se pueden mantener por va oral 5 o 6 das despus.

Neurolpticos
Los frmacos neurolpticos son eficaces en el tratamiento de las nuseas y los vmitos inducidos por frmacos, radiacin o gastroenteritis. Principalmente se emplean fenotiacinas, como la proclorperazina, la metopimazina o la tietilperazina, que tienen todas ellas un efecto antidopaminrgico D2, antihistamnico H1 y antimuscarnico. Su eficacia e indicaciones son similares a las de la metoclopramida en los diversos tipos de vmitos, aunque tienen ms riesgo de producir sedacin, reacciones distnicas, acatisia e hipotensin. La tietilperazina se utiliza especialmente en vmitos de origen vestibular (vrtigos). Por su capacidad antiemetizante, tambin se utilizan butirofenonas, como el haloperidol, que acta como antidopaminrgico D2, sin actividad antihistamnica ni antimuscarnica, y que se utiliza en el control de los vmitos inducidos por citotxicos. El droperidol es otra butirofenona que ha demostrado ser til en el control de los vmitos postoperatorios y los inducidos por opiceos.

Anticinetsicos
Los frmacos anticinetsicos se utilizan para prevenir los sntomas derivados de la anormal estimulacin del laberinto, sea por causa del movimiento (cinetosis) o por enfermedad vestibular. Los ms utilizados son antihistamnicos, como la difenhidramina y su derivado, el dimenhidrinato, y anticolinrgicos, como la escopolamina.

Corticosteroides
Los corticosteroides se utilizan como tratamiento coadyuvante en los vmitos por citostticos, consiguiendo elevar la eficacia y reducir los efectos secundarios de otros frmacos antiemetizantes. Se suele utilizar dexametasona o metilprednisolona intravenosas. Tambin han demostrado ser eficaces en la prevencin de la nusea y el vmito postoperatorios.

Cannabinoides
Los frmacos derivados de la marihuana, como el dronabinol (tetrahidrocannabinol), la nabilona o el levonantrodol, han demostrado ser eficaces en el control de los vmitos inducidos por quimioterapia. Tienen el inconveniente de presentar reacciones adversas, especialmente en ancianos, que pueden variar desde una discreta somnolencia hasta crisis de ansiedad, paranoia o alucinaciones visuales.

Hipo
Definicin
El hipo es una contraccin involuntaria y espasmdica de la musculatura inspiratoria, asociada con un cierre brusco de la glotis, que ocasiona un peculiar sonido. Afecta a todas las edades, desde el feto hasta la edad adulta. El hipo puede ser agudo, desencadenado normalmente por distensin gstrica (comidas copiosas, ingesta muy rpida, bebidas carbnicas), ingesta de comidas muy picantes, muy calientes o muy fras, alcohol, frmacos, entre otros. Este hipo agudo suele ceder con mltiples y, en ocasiones, curiosos remedios. El hipo crnico se ha definido como aquel que dura ms de 48 h, o como el que cursa con ataques recurrentes de hipo. Las causas de hipo crnico pueden ser muy variadas, y ser labor del mdico intentar deducir cul es la enfermedad subyacente causante del hipo (fig. 9-4). Entre las causas digestivas de hipo crnico hay que destacar el reflujo gastroesofgico como uno de los trastornos ms comnmente asociados a ste.

Figura 4: Algoritmo diagnstico del paciente con hipo.

(Haga click en la imagen para verla ms grande)

Tratamiento
El tratamiento farmacolgico del hipo crnico no siempre es eficaz, por lo que se han probado numerosos agentes teraputicos y combinaciones entre ellos, a los que se suele aadir algn

antisecretor para controlar el posible efecto causal del reflujo gastroesofgico. Los frmacos que han demostrado mayor eficacia en el tratamiento del hipo son: 1. La clorpromazina, que en caso de necesidad puede administrarse por va intravenosa (2550 mg) inicialmente y posteriormente por va oral (50-60 mg cada 6 h). 2. El haloperidol, otro neurolptico que logra tambin el control del hipo en muchas ocasiones, se utiliza a dosis de 2 mg por va intramuscular y posteriormente 5-10 mg cada 6 h por va oral. 3. Procinticos como la metoclopramida o la cisaprida, a las dosis ya comentadas con anterioridad. 4. El baclofeno es un anlogo del cido gammaaminobutrico del que recientemente se han publicado numerosos ensayos teraputicos (a dosis de 10-50 mg cada 6 h por va oral), en los que su eficacia ha quedado demostrada, de tal forma que para algunos autores, ste sera actualmente el tratamiento de eleccin. El listado de otros frmacos empleados en el control del hipo es extenso, aunque el poco nmero de pacientes tratados hace que no se pueda generalizar ni recomendar su uso.

Bezoar
Definicin
Los bezoares son concreciones gstricas formadas por diversas sustancias, de forma que dependiendo de su composicin se pueden denominar: fitobezoar (fibras vegetales), tricobezoar (pelos) o farmacobezoar (medicamentos). Las manifestaciones clnicas comunes a los bezoares son de dolor epigstrico, plenitud posprandial, nuseas y vmitos, en algunos casos asociados a prdida importante de peso. Pueden manifestarse por alguna de sus complicaciones, tales como formacin de lceras gstricas por decbito prepilricas, hemorragia digestiva, obstruccin intestinal, y, en algunos casos, perforacin gstrica.

Fitobezoar
El fitobezoar es una concrecin de fibras vegetales. Su aspecto y dureza dependern de la composicin de ste y del tiempo de evolucin que lleve. El factor predisponente principal para la formacin del fitobezoar es la existencia de gastroparesia, que generalmente suele ser posquirrgica, aunque tambin puede darse en pacientes con gastroparesia diabtica, secundaria a hipotiroidismo, o incluso en pacientes consumidores de frmacos que inhiban la motilidad gastrointestinal, como los opiceos. El tratamiento de los fitobezoares puede ser mdico, endoscpico y, en algunos casos, quirrgico. El tratamiento mdico se puede realizar con enzimas como la papana o la celulasa, con las que se obtienen unos resultados buenos en ms del 85 % de los casos. Entre estos dos agentes farmacolgicos, la celulasa logra mejores resultados teraputicos, sin efectos adversos, mientras que con la papana se han descrito lcera gstrica, perforacin esofgica e hipernatremia. El tratamiento mdico puede ser insuficiente si el fitobezoar tiene un gran tamao, por lo que se han ideado mltiples tcnicas endoscpicas para fragmentar y extraer los bezoares, llegando a utilizarse lazos, pinzas, o agua a presin, para lograr este objetivo. Una vez fragmentado, es importante extraer los fragmentos mayores de 1 cm de dimetro, para evitar que puedan ocasionar con posterioridad una oclusin intestinal.

Finalmente, en algunos casos de fitobezoares muy grandes o duros, no queda ms remedio que recurrir a la ciruga, extrayndose el bezoar por gastrotoma. No hay que olvidar que una vez extrado el fitobezoar, el paciente debe recibir tratamiento procintico e intentar evitar comidas con mucha fibra no digerible, a fin de evitar la formacin de un nuevo fitobezoar.

Tricobezoar
El tricobezoar es una concrecin gstrica formada por pelos, que se observa en pacientes con alteraciones psiquitricas (tricofagia). En estos casos no tiene por qu haber gastroparesia previa. En algunas ocasiones el tricobezoar es de tal tamao que ocupa todo el estmago y llega a prolongarse por el intestino delgado, llegando incluso al colon, y ocasiona cuadros de oclusin intestinal (sndrome de Rapunzel). El tratamiento del tricobezoar es bsicamente endoscpico y, en la mayora de casos, quirrgico, extrayndose mediante gastrotoma una masa oscura y ftida.

Farmacobezoar
Recientemente se han publicado casos de bezoares formados por medicamentos como sucralfato, preparaciones a base de psilio, geles de hidrxido de aluminio, goma guar, entre otros. En este caso tambin suele existir previamente gastroparesia, o la concurrencia de otros factores, como la deshidratacin, o el uso de frmacos anticolinrgicos u opiceos. El tratamiento ser nuevamente la extraccin endoscpica, que en la mayora de casos ser suficiente. Al igual que con el fitobezoar, es aconsejable corregir la gastroparesia con procinticos.

Referencias bibliogrficas
1. Bityutskiy LP, Soykan I, McCallum RW. Viral gastroparesis: a subgroup of idiopathic gastroparesis. Clinical characteristics and long-term outcomes. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1.501-1.504. 2. Kovac AL. Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Drugs 2000; 59: 213-243. 3. Launois S, Bizec JL, Whitelaw WA, Cabane J, Derenne JP. Hiccup in adults: an overview. Eur Respir J 1993; 6: 563-575. 2. 4. Lee M, Feldman M. Nuseas y vmitos. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Enfermedades gastrointestinales y hepticas, 6. ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana S.A., 2000; 128-138. 2. Malagelada J-R, Camilleri M. Unexplained vomiting: a diagnostic challenge. Ann Intern Med 1984; 101: 211-218. 6. Malagelada J-R, Distrutti E. Management of gastrointestinal motility disorders. A practical guide to drug selection and appropriate ancillary measures. Drugs 1996; 52: 494-506. 2. 7. Mearin F. Trastornos motores gastroduodenales. En: Rods J, Guardia J, eds. Medicina Interna. Barcelona: Masson S.A., 1997; 1.273-1.278. 2. 8. Mearin F, Flrez J. Farmacologa de la motilidad digestive y del vmito. En: Espulgues JV, Piqu JM, Ponce J, eds. Teraputica farmacolgica de las enfermedades del aparato digestivo. Pamplona: Ediciones Universidad de Navarra S.A., 1996; 103-126. 2. 9. Mearin F, Malagelada J-R. Exploracin de la motilidad gastroduodenal. En: Vilardell F, Rods J, Malagelada JR, Pajares JM, Prez A, Moreno E, Puig J, eds. Enfermedades digestivas, 2. ed. Madrid: Grupo Aula Mdica S.A., 1998; 513-518.

10. Poitras P, Picard M, Dry R, Gigure A, Picard D, Morais J et al. Evaluation of gastric emptying function in clinical practice. Dig Dis Sci 1997; 42: 2.183-2.189. 2. 11. Serra J, Malagelada J-R. Trastornos motores del estmago. En: Vilardell F, Rods J, Malagelada J-R, Pajares JM, Prez A, Moreno E, Puig J, eds. Enfermedades digestivas, 2. ed. Madrid: Grupo Aula Mdica S.A., 1998; 519-526. 12. Stack PE, Thomas E. Pharmacobezoar: an evolving new entity. Dig Dis 1995; 13: 356-364. 2. 13. Sturm A, Holtmann G, Goebell H, Gerken G. Prokinetics in patients with gastroparesis: a systematic analysis. Digestion 1999; 60: 422-427. --> 14. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GNJ. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45 (Supl II): 37-42. 15. Walker-Renard P. Update on the medicinal management or phytobezoars. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1.663-1.666.