Sunteți pe pagina 1din 23

PUNCTIILE D = defini ie, Cl = clasificare, S = scop, I = indica ii, CI= contraindica ii, Pp = preg tirea pacientului, Mn = materiale necesare,

Le = loc de elec ie, T = tehnic , Au = ac iuni ulterioare tehnicii, AI = accidente i incidente, Pr = preg tirea produsului recoltat, R = reorganizarea locului de munc , N = notare, ! aten ie, av. = avantaje, dezav = dezavantaje, Sd = surse de dificultate, Md.as = manifest ri de dependen ce trebuie depistate obligatoriu de asistenta medical , Mdx = alte manifest ri de dependen , MnV = materiale necesare pentru vizita medical , O = obiective, Rp = rol propriu, Rd = rol delegat, Iv = interven ii, P.a. = prim ajutor, Co = complica ii, i.v. = intravenos, i.m. = intramuscular, s.c. = subcutanat, i.d. = intradermic D Cl S: opera ia prin care se p trunde ntr-un vas, ntr-o cavitate natural sau neoformat , ntr-un organ sau orice esut al organismului, cu ajutorul unui ac sau a unui trocar, venoas , arterial , pleural , abdominal , pericardic , articular , rahidian , osoas , a vezicii urinare, a fundului de sac Douglas, a ventriculului cerebral, punc ia biopsic i punc ia unor colec ii purulente, diagnostic  pentru a stabili prezen a sau absen a lichidului dintr-o cavitate, explorator  pentru a stabili natura, cantitatea i caracteristicile lichidului existent ntr-o cavitate ,  pentru examinarea histo-patologic a fragmentelor de esut ob inute prin punc ie, terapeutic  punc ia evacuatoare,  administrarea de medicamente, lichide hidratante, aer sau alte solu ii, asigur recoltarea unor produse biologice i patologice, metode invazive, existnd riscul unor infec ii, hemoragii, etc., n func ie de tipul de punc ie, n func ie de tipul de punc ie,  n func ie de punc ie,  pentru dezinfec ia minilor: o ap curent , s pun, alcool medicinal, m nu i de cauciuc sterile (! la integritatea ambalajului i data de valabilitate),  pentru dezinfec ia i protec ia cmpului cutanat: o ap , s pun, aparat de ras, alcool iodat, tinctur de iod, alcool medicinal, pense, porttampon, cmpuri sterile pentru izolarea locului,  pentru anestezie local : o solu ii anestezice (xilin 1%, clorhidrat de procain 1%,  instrumente specifice punc iei: o seringi, o ace sterile (tuburi metalice de lungimi i grosimi diferite, cu bizou lung sau scurt), o trocarele (o canul boant asem n toare cu un ac gros cu vrful t iat + mandrenul cu vrf ascu it),  alte materiale: o vase colectoare (eprubete, cilindru gradat, lam de microscop, sticl de ceasornic), o materiale pentru pansarea locului punc iei (tampoane, comprese sterile, leucoplast, fa ), o recipiente pentru colectarea de eurilor (acestea se vor plasa ntotdeauna n acela i loc, departe de materialele sterile - ex. t vi a renal se va a eza ntotdeauna pe raftul de jos al c ruciorului de tratamente), psihic  explicarea necesit ii efectu rii tehnicii,  informarea corect a pacientului i asigurarea confortului psihic necesar, fizic  const n asigurarea pozi iei corespunz toare fiec rei punc ii,  executat de: o asistenta medical - punc ia venoas , o de medic ajutat de 1-2 asistente - celelalte punc ii,  asistenta: - dezinfecteaz locul punc iei dezinfec ie de tip I (alcool) sau tip III (sp lare, radere, degresare i badijonare) a cmpului cutanat, - protejeaz patul sau masa pe care se execut punc ia, 47 =

Av Dv I CI Le Mn:

Pp:

T:

PUNCTIILE - supravegheaz pacientul n timpul punc iei, - ngrije te locul punc iei, - nmneaz medicului instrumentele (n condi ii de asepsie), - ajut medicul la recoltarea i evacuarea produselor din cavitatea punc ionat , Au:  pacientul: e instalat comod n pat, supravegheat, Pr,R se eticheteaz eprubetele, se completeaz formularele de trimitere pentru examenele de laborator, se m soar cantitatea, materialele refolosibile: se dezinfecteaz , se spal i se preg tesc pentru o nou sterilizare, de eurile: se ndep rteaz cu aten ie i responsabilitate: o seringile folosite cu acul montat, instrumentele ascu ite folosite se ndep rteaz prin depozitarea n recipiente de colectare de PVC, incasabile i rezistente, o recipientele pline trebuie s prezinte un sistem sigur de nchidere, AI punc ia alb : o cantitate mic de lichid (acul dep e te lichidul), o lichid de consisten mult prea mare fa de diametrul acului, hemoragie prin punc ionarea unui vas, infectarea cavit ii, N se face n FO sau foaia de temperatur , men ionndu-se cantitatea de lichid evacuat, aspectul lui, punc ia alb , !  se verific nainte de utilizare (integritatea ambalajului, data expir rii valabilit ii steriliz rii), o materialele de unic folosin , o materialul moale - existent n casolete, o instrumentarul sterilizat,  trebuie evitat atingerea produsului evacuat din cavitate - risc de mboln vire profesional Desen: acul Haindl - lungimea i grosimea acelor Nr. Culoare Utilizare lungime diametrul Gauge mm mm 1 galben injec ii i.m. 35-40 0.90 20 2 verde injec ii i.v., recoltarea sngelui 0.80 21 12 negru injec ii s.c. cu cantit i mari i pentru tegumente 30-32 0.70 22 14 lila ngro ate 0.60 23 16 albastru injec ii s.c. cu un unghi de injectare mai mic de 45* 25-35 0.60 23 18 portocaliu 20 verde injec ii s.c., i.d. 20-22 0.40 27 injectarea insulinei sau heparinei (unghi de injectare de 900) 12-14 0.40-0.45 26 1. Punc ia venoas : D = crearea unei c i de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de punc ie S: diagnostic  recoltarea sngelui pentru examene de laborator-biochimice, hematologie, serologie i bacteorologie, terapeutic  administrarea unor medicamente sub forma injec iei i perfuziei intravenoase,  recoltarea sngelui n vederea autotransfuz rii,  transfuzie de snge sau derivate ale sngelui,  sngerare, Av ob inerea de produse biologice pentru determinarea parametrilor biologici, se pot administra medicamente la care dorim ca ac iunea s se fac ct mai rapid i absorb ia s fie ct mai mare, Dv metod invaziv , necesit o tehnic bun , I administrarea unor medicamente, solu ii izotone, hipertone, edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial - cnd e indicat sngerarea (300- 500 ml), toate cazurile n care e indicat transfuzia (hemoragii, anemie), CI pentru abordul venos periferic: o celulit , tromboflebit , fistula arterio-venoas , pentru abordul venos central: o celulit , tromboflebit , antecedente chirurgicale locale, radioterapie local , tulbur ri de coagulare, protez vascular , 48

PUNCTIILE Le  vena cefalic : o avantaje: dimensiunea mare a venei, u or accesibil , poate fi palpat , o dezavantaje: poate fi mascat de tendoane, punc ionarea defectuoas poate afecta mi carea articular , vena bazilic : o avantaje: ven de dimensiuni mari, poate fi u or palpat , o dezavantaje: acces dificil datorit localiz rii, alterarea mobilit ii articulare, greu de supravegheat locul punc iei de c tre pacient, vena median : o avantaje: dimensiuni medii, u or accesibil , u or de fixat, o dezavantaje: poate fi dificil de vizualizat i palpat, punc ionarea poate fi dureroas , venele de pe fa a dorsal a minii: o avantaje: localizare distal , pot fi u or vizualitate i palpate, u or accesibile, o dezavantaje: pozi ie incomod a minii, mai mici dect a venelor antebra ului, turgor diminuat, esut subcutanat diminuat la vrstnici sau n exces la copii, venele subclaviculare - n unghiul costo-clavicular, razant la marginea inferioar a claviculei la unirea treimii medii cu cea intern : o avantaje: u or accesibil , suprafa plat pentru men inerea pansamentului, delimitare anatomic bun , o dezavantaje: datorit contrac ie musculaturii locale canula poate fi rupt , venele supraclaviculare: o avantaje: distan mic de la tegument la ven , u or accesibil , o dezavantaje: asociere frecvent cu pneumotorax, hemotorax, hidrotorax, alterarea plexului nervului brahial, ductului toracic, venele femurale - la 2 cm sub arcada crural (spre interior fa de arter ): o avantaje: abordabil n urgen e, o dezavantaje: pansament greu de fixat, frecven a mare a infec iilor, trombozelor, venele maleolare interne: o avantaje: u or accesibile, o dezavantaje: necesit o pozi ie incomod , venele jugulare i epicraniene - mai ales la sugar i copilul mic: o avantaje: u or accesibile la copil, o dezavantaje: necesit o bine cunoa tere a tehnicii, vena jugular intern - n centrul triunghiului Sdillot - unghiul format de cele 2 inser ii ale mu chiului sterno-cleido-mastoidian: o avantaje: dimensiuni mari, u or accesibil , traseu direct spre vena cav superioar , o dezavantaje: afectarea arterelor carotide, complica ii mai frecvente dect n abordarea subclaviei, vena jugular extern : locul de ncruci are cu marginea extern a mu chiului sterno-cleido-mastoidian: o avantaje: ven mare, u or accesibil n situa iile de urgen , o dezavantaje: imobilizarea gtului, pansament greu de men inut, necesit o tehnic foarte bun , re eaua venoas dorsal a piciorului: o avantaje: u or accesibil , o dezavantaje: poate s nu fie u or palpabil datorit vrstei sau datorit modific rilor induse de unele afec iuni, greu de imobilizat regiunea, limitarea mobilit ii, venele safene (mare i mic ): o avantaje: vene largi, u or vizibile sau palpabile, o dezavantaje: apar frecvent complica ii, de protec ie: o mu ama, alez , pentru fixarea locului de elec ie: o pern elastic pentru sprijinirea bra ului, o atel dac vena aleas este deasupra unei articula ii i punc ionarea venei se face n scopul unei perfuzii sau transfuzii, (aten ie, metoda de fixare - fa a sau scai, s nu aib efect de garou), pentru dezinfec ia tegumentului: alcool etilic, betadin , tinctur de iod, instrumentar i materiale sterile: 49

   

 

  

Mn:

 

PUNCTIILE pense, m nu i chirurgicale, tampoane, ace de 25-30 mm, diametru 6/10, 7/10, 10/10 mm, seringi, canule venoase (cateter sau branul ) pentru cateterizarea venei; se aleg n func ie de m rimea venei i de scopul propus:  terapie medicamentoas - de obicei cateter mic,  rehidratare - cu ct diametrul e mai mare cu att debitul fluidelor e mai mare, - debite aproximative/minut, n func ie de diametrul branulei 22 G 18 G 16 G 14 G Dimensiune n Gauge 31 ml 80 ml 170 ml 213 ml Fluxuri aproximative  branulele mici au o proprietate special care le face mai dificil de inserat; nv a i s le folosi i n situa ii calme, nu de urgen ,  alte materiale: o garou sau band Esmarch, o eprubete uscate i etichetate, o cilindru gradat, o fiole cu solu ii medicamentoase, solu ii perfuzabile, o t vi a renal (materialele se vor preg ti n func ie de scopul punc iei), o medii de cultur , psihic  explicarea necesit ii administr rii medicamentului,  se informeaz asupra scopului punc iei, fizic  pozi ia: o pentru punc ia la venele bra ului, antebra ului se a eaz n decubitul dorsal - pozi ie confortabil att pentru pacient, ct i pentru persoana ce execut punc ia, o pentru punc ionarea venelor jugulare, pacientul se a eaz n decubit dorsal, n Trendelenburg sub un unghi de 150 , cu capul ntors contralateral, o pentru vena femural : n decubit dorsal, cu membrele inferioare n abduc ie i rota ie extern , o pentru vena subclavie: n decubit dorsal, n Trendelenburg sub un unghi de 150, cu capul ntors contralateral, cu un rulou ntre omopla i i bra ele de-a lungul corpului,  se examineaz calitatea i starea venelor,  se ndep rteaz hainele care mpiedic circula ia de ntoarcere,  se protejeaz patul cu o mu ama,  se a eaz bra ul pe perini n abduc ie i extensie maxim ,  se degreseaz i dezinfecteaz tegumentele,  se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punc iei, strngndu-l astfel nct s opreasc circula ia venoas f r a o ntrerupe pe cea arterial ,  pacientul va strnge pumnul, venele devenind astfel turgescen e,  efectuat de: asistenta medical n punc ionarea vaselor periferice sau de medic pentru cele centrale,  ac iuni premerg toare: o sp lare cu ap i s pun, mbr carea m nu ilor, o pozi ia asistentei: vis-a-vis de bolnav, o fixarea venei cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul punc iei, comprimnd i trac ionnd n jos esuturilor vecine,  pozi ia seringii: cu grada iile i acul ata at cu bizoul n sus, n mna dreapt , ntre police i restul degetelor,  tehnica propriu-zis : o se p trunde cu acul traversnd tegumentul (oblic sub un unghi de 30 grade), peretele venos, pn cnd apare senza ia de naintare n gol, o se schimb direc ia acului pentru a p trunde 1 -2 cm n lumenul venei, o se controleaz p trunderea acului n vena prin aspira ie cu sering , o se continu tehnica n func ie de scopul punc iei venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzie, o n caz de sngerare, se prelunge te acul de punc ie cu un tub din polietilen care se introduce n vasul colector, garoul r mnnd legat pe bra , o o o o 50

Pp:

T:

PUNCTIILE terminarea tehnicii: o se ndep rteaz staza venoas prin desfacerea garoului i a pumnului, o se aplic tamponul mbibat n solu ie dezinfectant la locul de p trundere a acului, o se retrage brusc acul, o se comprim locul punc iei 1- 3 minute, bra ul fiind n pozi ie vertical ,  recoltarea cu sistem vacutainer: o se ine acul n carcasa sa protectoare cu ambele mini; carcasa protectoare poate avea trei culori n func ie de diametrul acului: galben-20G (0,9 mm), verde-21G (0,8 mm), negru - 22G (0,7 mm), o se verific integritatea benzii de siguran dintre partea alb i cea colorat , o se efectueaz o mi care de rota ie dintr-o parte spre cealalt , o se n urubeaz acul n holder f r a se scoate carcasa protectoare a acului de punc ie, o se respect ordinea recolt rii n flacoane:  flacoane pentru hemocultur ,  flacoane f r aditivi,  flacoane pentru studiul coagul rii (citrat, diatube-h),  alte tuburi cu aditivi (EDTA, heparina, trombina), o se introduce primul tub n holder, f r a se perfora dopul acestuia, o se ine ansamblul format din holder i tub ntre degetul mare i index, o se punc ioneaz vena, o n timp ce ar t torul i mediusul opun rezisten a pe cele 2 aripioare ale corpului, cu policele se mpinge flaconul n holder ca pentru o injec ie cu o sering ; nu se exercit presiune asupra acului aflat n ven , o cnd n tub s-a recoltat cantitatea potrivit de snge, se schimb flaconul, cu cealalt mn , men innd holderul imobil, o se omogenizeaz con inutul tubului, ! Dac sngele nu se scurge n tub: v asigura i c tubul este corect mpins n holder: o sngele - curge (acul nu perforase dopul) se termin recoltarea, o nu curge: se trece la etapa urm toare, mpinge i u or acul ncercnd s intra i n ven : o sngele - curge (acul nu intrase suficient n ven ), o nu curge: se trece la etapa urm toare, r suci i acul cu 1800: o sngele - curge (peretele intern al venei ader la orificiul acului, o nu curge: se trece la etapa urm toare, retrage i cu aten ie acul, dar f r a-l scoate din ven : o sngele - curge (acul traversase vena)- desface i garoul, o nu curge: se trece la etapa urm toare, scoate i tubul pentru a l sa vena s revin la forma ini ial , apoi reintroduce i tubul: o sngele - curge (vena era colabat ), o nu curge: se trece la etapa urm toare,  scoate i acul dup desfacerea garoului i c uta i alt loc de punc ie (vena este n ntregime colabat sau acul este lng ven ),  toaleta local a tegumentului,  schimbarea lenjeriei dac este murdar ,  asigurarea unei pozi ii comode n pat,  supravegherea pacientului, produsul recoltat: o transportul la laborator se face ct mai rapid, o se eticheteaz , se nso e te de biletul de trimitere, reorganizarea locului de munc : o ndep rtarea materialului de protec ie, o ndep rtarea materialului folosit n condi ii de siguran (colectare n cutii speciale care vor fi transportate la incinerator), 51

Au:

Pr,R

PUNCTIILE se dezinfecteaz instrumentarul folosit i se preg te te pentru sterilizare (cel care nu e de unic folosin ), hematom - se retrage acul i se comprim locul punc iei 1-3 minute, AI str pungerea venei (perforarea peretelui opus)- se retrage acul n lumenul venei, ame eli, paloare, lipotimie - se ntrerupe punc ia, pacientul se a eaz n decubit dorsal f r pern , se anun medicul, extravazarea solu iei perfuzabile, tromboz venoas , septicemie, lezarea venei, arterei, canalului limfatic sau nervului adiacent, crearea unei c i false, embolie gazoas , N notarea n foaia de temperatur sau de observa ie, !  pentru eviden ierea venelor: o la care nu se poate aplica garoul se face o presiune digital pe traiectul venei deasupra locului punc iei (n sensul circula iei venoase), o se fac mi c ri n sensul circula iei de ntoarcere cu partea cubital a minii pe fa a anterioar a antebra ului, o aduce i membrul la marginea patului i pozi iona i-l decliv fa de restul corpului, o frec iona i, masa i cu un unguent cu ac iune vasodilatatoare, o scufunda i antebra ul i mna n apa cald ,  prin punc ia venoas , se pot fixa pe cale transcutanat catetere din material plastic - ace Braunulen sau Venflons (cateterul este introdus n lumenul acului cu care se face punc ia, dup punc ionarea venei acul se retrage r mnnd numai cateterul),  se utilizeaz numai materiale de unic folosin ,  NU se punc ioneaz vena din lateral,  trebuie evitate urm toarele erori de tehnic : o punc ionarea venei cu acul avnd bizoul n jos, o manevrarea incorect a instrumentului steril, o atingerea produsului recoltat (punc ia crend o leg tur direct ntre mediul exterior i sistemul vascular pot intra i ie i germeni patogeni), o flectarea antebra ului pe bra cu tamponul la plica cotului, deoarece mpiedic nchiderea pl gii venoase, favoriznd rev rsarea sngelui, !Aten ie: o sunt de preferat venele pe suprafa ntins , cu traiect drept, nu peste articula ii, o de multe ori, o ven care se poate palpa e de preferat uneia care doar se vede, o aten ie - la persoanele n vrst , venele se v d bine dar sunt foarte fragile, o folosi i venele cele mai distale, o folosi i venele membrelor inferioare doar n cazuri extreme, o nu v gr bi i n a alege vena de punc ionat, o verifica i staza (trebuie s fie doar venoas pentru a permite umplerea venelor), o dac dup montarea garoului pacientul are senza ia de rece sau prezint frisoane, se sl be te garoul care este fie prea strns, fie a fost pus de prea mult timp, o dac ntre extremitatea bra ului i garou apare o cianoza se sl be te de asemenea garoul,  o staz venoas prea lung (mai mult de 3 min.) antreneaz modific ri ale parametrilor biologici, 2. Punc ia arterial : D = crearea unei c i de acces cu o arter prin intermediul unui ac de punc ie, S: diagnostic  analiza gazelor sanguine,  introducerea substan elor de contrast pentru examenul radiologic arteriografie,  m surarea direct , pe cale sngernd a TA, terapeutic  injectarea medicamentelor cu ac iune vasodilatatoare,  epurare extrarenal n condi ii de urgen prin introducerea unui cateter cu dublu curent n artera femural , Av permite abordarea sistemului arterial i determinarea valorii gazelor sanguine, Dv metod invaziv , tehnic dificil , I tulbur ri ale compozi iei gazelor sanguine, arteriografie, administrarea vasodilatatoarelor n arteriopatii, o 52

PUNCTIILE ocul hemoragic grav - transfuzia intraarterial , hemodializa n condi ii de urgen i la bolnavii n colaps, infec ii, tulbur ri de coagulare, hipertensiune arterial necontrolat ,  artera femural ,  artera humeral ,  artera radial ,  artera cubital ,  de protec ie: mu ama, alez ,  pentru dezinfec ie tip II: tinctur de iod, alcool medicinal,  instrumentar i materiale sterile: o ace de m rimi diferite n func ie de artera punc ionat , o seringi (heparinizate pentru examenul gazelor sanguine), o seringi pentru injectarea substan elor de contrast i anestezice, o m nu i, pense, comprese, tampoane, cmp chirurgical,  medicamente: solu ii anestezice, substan e de contrast,  alte materiale: eprubete, s cule cu nisip, t vi renal , psihic  i se explic scopul punc iei, pozi ia n care va sta n timpul punc iei i dup ,  este ajutat s i exprime frica, teama,  i se va insufla ncredere n echipa medical ,  i se acord tot sprijinul moral necesar, fizic  loc de elec ie: artera femural , humeral , radial , cubital ,  pozi ia: o pentru punc ia arterei femurale, pacientul st n decubit dorsal pe un plan tare cu coapsa n extensie, o pentru punc ia arterei radiale, pacientul n decubit dorsal cu mna ntins , cu articula ia pumnului n hiperextensie sprijinit pe un s cule cu nisip-sub regiunea punc ionat ,  se examineaz calitatea i starea arterelor,  se protejeaz patul cu o mu ama,  se degreseaz i dezinfecteaz tegumentele,  este executat de medic ajutat de asistent ;  cei doi se sp l pe mini, se dezinfecteaz , mbr c m nu i sterile,  medicul: o alege locul punc iei, o face anestezia local , o acoper locul punc iei cu cmpul steril, o execut punc ia, o retrage acul de punc ie,  asistenta: abord arter brahial o dezinfecteaz locul punc iei, o serve te m nu ile sterile, serve te cmpul steril, o prepar seringa cu acul de punc ie i le serve te n mod aseptic, o men ine pacientul n pozi ia dat , o l supravegheaz , o aplic tamponul compresiv pe care l ine cu pensa porttampon 5 minute,  ! la orice modificare asistenta anun medicul, medicul retrage acul, iar asistenta aplic un tampon compresiv, men inndu-l 5 minute, dup care aplic pansament uscat pe care-l comprim cu un s cule cu nisip de 1-5 kg n func ie de arter ,  pacientul este a ezat ntr-o pozi ie comod n pat,  repaus de 1-6 ore;  asistenta medical va controla locul punc iei i aspectul pansamentului i supravegheaz n continuare pacientul (inclusiv temperatura local ), preg tirea sngelui pentru examen de laborator: sngele recoltat se fere te de contactul cu aerul, recipientele vor fi etichetate i trimise la laborator, reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observa ie, n timpul punc iei: o punc ionarea altor forma iuni, o hemoragie, 53

CI Le

Mn:

Pp:

T:

Au:

Pr,R

AI

PUNCTIILE o injectare periarterial , etc. dup punc ie: o hemoragii, hematoame cu compresiunea esuturilor, o obstruc ie vascular din cauza spasmelor i trombozelor, o abcese, fistule arterio-venoase, N notarea punc iei n foaia de observa ie, !  prin punc ia arterial , se poate introduce un cateter n vederea unor explor ri ale parametrilor sngelui arterial,  de evitat: atingerea produsului, pentru a preveni mboln virea persoanelor care lucreaz cu sngele, 3. Punc ia pleural sau toracocenteza: D = stabilirea unei leg turi ntre cavitatea pleural i mediul exterior prin intermediul unui ac, diagnostic  punerea n eviden a prezen ei lichidului pleural, S: explorator:  recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativ i calitativ (elemente figurate ale sngelui, dozarea proteinelor, glucozei sau amilazelor, eviden ierea celulelor maligne) i pentru examen bacteriologic,  recoltarea pentru biopsie pleural , terapeutic  evacuarea lichidului, aerului,  administrarea medicamentelor n cavitatea pleural (antibiotice, citostatice) dup sp larea cavit ii, Av asigur posibilitatea explor rii lichidului pleural, Dv metod invaziv , boli inflamatorii sau tumori pulmonare, I insuficien a cardiac nso it de colec ii lichidiene n cavitatea pleural , pneumotorax cu supap , hemotorax, chilotorax, colec ii pleurale cronice, rev rsate pleurale neoplazice pentru instilare de agen i chimioterapici sau sclerozan i, instilare intrapleural de agen i sclerozan i, CI tulbur ri de coagulare a sngelui hemofilie, tratament cu anticoagulante, pneumotorax traumatic ventilat mecanic, Le  se alege dup con inutul spa iului pleural: o pleurezie nenchistat - n spa iu VII-VIII intercostal pe linia axilar posterioar sau scapular , o pleurezie nchistat - n zona de matitate, o colec iile purulente i tuberculoase - ct mai aproape de nivelul lor superior (evit fistulizarea), o pentru extragerea aerului - spa iul II intercostal pe linia medio-clavicular ,  punc ia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul punc iei, Mn:  materiale nesterile: o de protec ie a patului: mu ama, alez , o pentru dezinfec ia tegumentului - tip II (tinctur de iod, spirt sanitar), o aparate aspiratoare (Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, o t vi a renal ,  instrumentele i materiale sterile: o 2-3 ace de 10 cm lungime (calibru 16 sau 18 G), cu diametrul de 1mm; o trocar din metal sau canulele din teflon, (dup scoaterea mandrenului ne mai existnd pericolul lez rii pl mnului), o 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5 ml i ac pentru anestezie (20 G), robinet cu 3 c i, o pense, m nu i, cmp chirurgical, tampoane, comprese,  alte materiale: o romplast, eprubete, lampa de spirt, aparate aspiratoare (Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului, t vi a renal ,  pentru drenajul pleural o dispozitiv de drenaj sub ap (a la Beclere sau Bulau) - asigur aspira ia pasiv a fluidelor intratoracice i constituie o supap de siguran mpotriva p trunderii intratoracice a aerului sau sngelui evacuat, o un flacon de 1500-2000 ml, prev zut cu un dop cu dou orificii: printr-unul din ele coboar pn aproape de fundul borcanului un tub pentru evacuarea lichidului sau a aerului din cavitatea pleural , iar prin cel lalt, un tub mai scurt permite evacuarea aerului, pe m sur ce 54

PUNCTIILE lichidul pleural se acumuleaz n flacon, 1/4 din flacon se umple cu solu ie de cloramin sau ap distilat , tubul aflndu-se pe 5 cm sub nivelul lichidului, o acul de toracocentez se racordeaz la flaconul de drenaj cu ajutorul unui tub de plastic, transparent, lung de 70-80 cm.,  medicamente: atropina, morfina, tonice-cardiace, solu ii anestezice, xilin 1%, novocain 1%,  materiale pentru reac ia Rivalta: pahar conic de 200 ml, 50 ml apa distilat , solu ie de acid acetic glacial, pipete, psihic  explicarea necesit ii efectu rii tehnicii,  este important ca pacientul s fie avertizat s nu se mi te n momentul introducerii acului pentru a preveni leziuni ale pl mnului sau pleurei; n momentul punc ion rii pleurei poate ap rea o durere vie dup descrierea pacien ilor, fizic  se administreaz cu 30 min. naintea punc iei 1 fiol atropin (scade excitabilitatea general i a nervului pneumogastric) + 1 fiol diazepam,  efectuarea unei radiografii PA, L pentru localizarea colec iei pleurale,  pozi ie: o eznd la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite pe un sc unel, cu mna de partea bolnav ridicat peste cap pn la urechea opus sau cu trunchiul u or aplecat n fa , cu antebra ele flectate pe bra e, cu minile la ceaf , coatele nainte, o c lare pe un scaun cu sp tar, antebra ele fiind sprijinite pe sp tarul scaunului (cei cu stare bun ), o decubit lateral, pe partea s n toas , la marginea patului pacien ii (cei n stare grav ),  se face de c tre medic, ajutat de dou asistente medicale,  se desf oar n salon sau n sala de tratamente,  ! dac aspirarea lichidului pleural se face alternativ cu 2 seringi de 20 ml, demontarea i adaptarea lor repetat permite p trunderea unei cantit i necontrolabile de aer,  se pot folosi robine i cu 3 c i sau aparatele aspiratoare,  De evitat: o evacuarea unei cantit i de lichid pleural mai mare de 1000-1200ml, o evacuarea complet a lichidului pleural pentru a mpiedica formarea aderen elor, medicul  i spal minile, le dezinfecteaz ,  stabile te locul punc iei,  mbrac m nu ile sterile,  efectueaz anestezia, a teapt efectul anesteziei,  a eaz cmpul chirurgical n jurul toracelui sub locul punc iei,  execut punc ia, aspir lichidul,  introduce solu iile medicamentoase,  retrage acul de punc ie, asistenta I o i spal minile, le dezinfecteaz , o preg te te radiografia pacientului, o serve te medicul cu m nu i sterile, o preg te te locul punc iei, o serve te seringa cu anestezic, m nu ile chirurgicale, apoi cmpul chirurgical, o serve te acul de punc ie adaptat la sering , dezinfecteaz locul punc iei, o preia seringa cu lichid i l introduce n eprubete, o serve te aparatul aspirator, o serve te seringa cu solu ie medicamentoas n func ie de scopul punc iei, o dezinfecteaz locul i l comprim cu un tampon steril, o aplic pansament uscat fixat cu romplast, o ajut pacientul, cu mi c ri blnde, s se a eze n pat, nvele te pacientul, o

Pp:

T:

55

PUNCTIILE asistenta II i spal minile, le dezinfecteaz , administreaz o fiol atropin cu 30 minute naintea punc iei, a eaz mu amaua, aleza, pe masa de punc ie, dezbrac toracele pacientului, a eaz pacientul n pozi ie corespunz toare locului ales, men ine pacientul, l supravegheaz , l ndrum s - i re in tusea, observ culoarea fe ei i respira ia,

Au:

Pr,R

AI

N !

toracocenteza prin sifonaj: o cu un trocar prelungit cu un tub lung de cauciuc cu pere ii rigizi o cap tul liber al tubului ntr-un recipient cu lichid a ezat mai jos dect locul punc iei  toracocenteza prin trocarul cu supap o cu trocar simplu acoperit de un deget de la o m nu de cauciuc n care s-a practicat un mic orificiu  repausul la pat;  se supravegheaz periodic pulsul, tensiunea arterial , respira ia, culoarea tegumentelor,  se informeaz imediat medicul n cazul modific rilor de tipul: cianozei, dispneei, tahicardiei, secre iilor bronhice transportul lichidului pleural la laborator, o lichidul se examineaz : H macroscopic - culoarea, aspectul i cantitatea lichidului extras;  seros sau serocitrin; este limpede, galben deschis, avnd cauze inflamatoare (tuberculoza); sau avnd drept cauz o tulburare circulatorie (insuficien a cardiac , cancer pulmonar),  tulbure - lichidul poate fi purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent,  hemoragic sau sero-hemoragic; este roz sau ro u intens n hemoragiile pleurale i pleurezia hemoragic , H biochimic - reac ia Rivalta:  n paharul conic se pun 50 ml de ap i o pic tur de acid acetic, glacial, se adaug 1-2 pic turi din lichidul de cercetat,  reac ia este pozitiv cnd pic tura de lichid se transform ntr-un nor ca un fum de igar - lichidul pleural este bogat n albumine - exsudat;  reac ia este negativ cnd pic tura de lichid cade n pahar f r s produc modificare - lichidul s rac n albumine transsudat, o pentru dozarea cantit ii de albumin , pentru examen citologic i bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la laborator, reorganizarea locului de munc conform regulilor obi nuite, minore: o durere la locul punc iei pleurale, tuse, punc ie alb , majore: o hemoragii intrapleurale, rupturi pleuro-pulmonare, o lipotimie, colaps - se suspend tehnica, se a eaz pacientul n decubit dorsal, se administreaz analeptice cardio-respiratorii, o edem pulmonar acut, determinat de evacuarea rapid a lichidului - se ntrerupe punc ia, se administreaz tonice cardiace i diuretice, o pneumotorax, o infec ia cavit ii pleurale, embolie gazoas , o lezarea ficatului sau a splinei, o tulbur ri vagale (sincope), o moarte subit , notarea n foaia de observa ie,  ! se recurge la punc ie cnd cantitatea rev rsatului pleural dep e te 1,5 l i exercit o presiune asupra inimii i pl mnului, mpiedicndu-le func iile,  aspirarea lichidului pleural se face alternativ cu 2 seringi de 20 ml, dar demontarea i adaptarea lor repetat la acul de punc ie traumatizeaz pacientul i permite p trunderea unei cantit i necontrolabile de aer,  se pot folosi robine i cu 3 c i,  aparatele aspiratoare nl tur neajunsul aspira iei cu sering , ! De evitat:  evacuarea unei cantit i de lichid pleural mai mare de 1000-1200 ml,  evacuarea complet a lichidului pleural pentru a mpiedica formarea aderen elor, ! Dac pacientul tu e te se ncetine te sau chiar ntrerupe punc ia, 56

PUNCTIILE 4. Punc ia abdominal = paracenteza = punc ia peritoneal D = const n stabilirea unei leg turi ntre cavitatea peritoneal i exterior, S: diagnostic  punere n eviden a lichidului peritoneal i recoltarea acestuia pentru explorator: examinarea sa macroscopic i microscopic n vederea stabilirii naturii sale, terapeutic  evacuarea unei colec ii libere de lichid n ascitele masive,  pentru efectuarea dializei peritoneale, Av asigur evaluarea cavit ii pleurale, Dv metod invaziv , I ascitele masive sau cele care nu se resorb prin metode obi nuite de tratament, traumatismele nchise ale viscerelor abdominale (hemoperitoneu), obstacole n circula ia portal (n ciroza hepatic , insuficien a cardiac , tumorile peritoneale), hemoragii interne posttraumatice, sarcin extrauterin rupt , chiste ovariene hematice fisurate, abcese n cavitatea peritoneal , CI chisturi ovariene mari, sarcina, hidronefroza; se execut cu pruden la pacien ii cu diateze hemoragice i n precom ; colec iile de lichid nchistate (se evacueaz numai chirurgical), distensii gazoase mari ale intestinului, multiple opera ii abdominale, Le  pe linia Monroe Richter - n fosa iliac stng , la punctul de unire a 1/3 externe cu cea mijlocie a liniei ce une te ombilicul cu spina iliac antero-superioar stng ,  pe linia ombilico-pubian , la mijlocul ei, Mn:  nesterile: o de protec ie a patului pe care se execut punc ia, o pentru dezinfec ia tegumentului, o paravan, o pentru ngrijirea locului punc iei-cearceaf mp turit pe lungime, romplast, o pentru recoltarea i colectarea lichidului (cilindru gradat, g leat gradat de 10 l),  instrumente i materiale sterile: o ace roz sau pentru pacien ii supraponderali de peridural , ace de 5-6 mm, o seringi de 5 i 20 ml, o pense hemostatice, cmp chirurgical, m nu i chirurgicale, comprese, tampoane, tuburi prelungitoare; o pentru recoltarea i colectarea lichidului (eprubete), o substan e medicamentoase, anestezice locale, tonice-cardiace, Pp: psihic  se informeaz asupra necesit ii punc iei, i se asigur securitatea i intimitatea, fizic  se invit s urineze (dac este cazul se va face sondaj vezical),  se dezbrac regiunea abdominal ,  se a eaz pacientul n pozi ie decubit lateral stng n pat, peste cear aful mp turit n lung, cu flancul stng la marginea patului i trunchiul u or ridicat,  pacientul poate fi a ezat i n pozi ie semi eznd, n fotoliu,  se m soar circumferin a abdominal , T:  se face de c tre medic, ajutat de una-dou asistente,  se deruleaz n salon sau n sala de tratamente, medicul: o i spal minile, le dezinfecteaz , o alege locul punc iei, o face anestezia local , o protejeaz locul punc iei cu cmpul steril, o execut punc ia, o adapteaz tubul prelungitor, o retrage acul, asistenta I: o i spal minile, le dezinfecteaz , o preg te te patul cu mu ama, aleza, cear af, o a eaz pacientul n pozi ie corespunz toare locului ales, o preg te te locul punc iei, dezinfec ie tip II (dezinfec ie cu alcool, apoi cu tinctur de iod, pe o suprafa de 10 x 10cm, o serve te seringa nc rcat cu anestezic (novocain ), 57

PUNCTIILE serve te m nu ile chirurgicale medicului, serve te cmpul chirurgical, dezinfecteaz locul punc iei, serve te acul de punc ie cu tinctur de iod), recolteaz n eprubete lichidul de ascit ; serve te tubul prelungitor al acului (pentru evacuare), supravegheaz scurgerea lichidului n vasul colector, schimb pozi ia pacientului dac se ntrerupe scurgerea lichidului, o dezinfecteaz locul punc iei, o face o cut a pielii, o aplic pansament uscat compresiv, asistenta II: o i spal minile, le dezinfecteaz , o men ine pacientul n pozi ia dat , o supravegheaz permanent faciesul, respira ia, starea bolnavului, o strnge cearceaful n jurul abdomenului, fixndu-l cu ace de siguran , Au:  se a eaz comod n pat, astfel ca locul punc iei s fie ct mai sus pentru a evita presiunea asupra orificiului i scurgerea lichidului n continuare,  se asigur o temperatur optim n nc pere i lini te,  dup 6 ore se ndep rteaz cear aful strns n jurul abdomenului,  se m soar circumferin a abdominal i se noteaz ,  se supline te pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale,  se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial , se noteaz valorile nregistrate n primele 24 de ore,  pansamentul se schimb , respectnd m surile de asepsie, Pr,R preg tirea produsului recoltat: o examenul macroscopic const n m surarea cantit ii de lichid evacuat, aprecierea aspectului lui, determinarea densit ii, o reac ia Rivalta (vezi punc ia pleural ), examenul citologic, bacteriologic, biochimiceprubetele cu lichid, etichetate, se trimit la laborator, reorganizarea locului de munc conform regulilor generale, AI colaps vascular prin decomprimarea brusc a cavit ii abdominale, peritonita (perforarea intestinului), persistenta orificiului de punc ie prin care se scurge lichid, hemoperitoneu, hematom, insuficien renal func ional (pierderea unei cantit i mari de albumin ), fistul ascitic , hipoproteinemie, melen , N n foaia de observa ie, se noteaz cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a executat punc ia, se noteaz circumferin a abdominal nainte i dup evacuarea lichidului, !  dac scurgerea lichidului se opre te brusc, se restabile te prin schimbarea pozi iei pacientului, sau se introduce mandrinul bont pentru a ndep rta o ans intestinal sau flocoanele de fibrin care acoper orificiul canulei trocarului,  viteza de scurgere a lichidului este de 1litru la 15 minute,  la prima paracentez se evacueaz o cantitate de maximum 4-5 litri, ulterior i 10 litri,  se obi nuie te m rirea cantit ii de lichid de ascit evacuat dup administrarea de Albumin uman 20% (100 ml Albumin pentru fiecare 1000 ml lichid evacuat), De evitat:  decomprimarea brusc a cavit ii abdominale,  punc iile evacuatoare repetate, deoarece duc la st ri de hipoproteinemie i ca ectizeaz , 5. Punc ia pericardic : D = p trunderea cu un ac n cavitatea pericardic , care se transform din spa iu virtual n cavitate real , prin acumularea sngelui lichidului de transsuda ie S: diagnostic  constatarea prezentei lichidului n cavitatea pericardic , explorator  recoltarea lichidului pentru examinare n vederea stabilirii naturii sale, 58 o o o o o o o o

PUNCTIILE  evacuarea lichidului acumulat,  introducerea substan elor medicamentoase dup evacuarea lichidului, Av posibilitate de evaluare a spa iului pericardic, Dv metod invaziv , I pericardit exsudativ , CI pericardit constrictiv , Le  spa iul V intercostal stng la 6 cm de marginea sternului n cazul punc iei exploratoare;  spa iul VI-VII la jum tatea distan ei dintre linia axilar anterioar i cea medio-clavicular stng , n cazul n care cantitatea de lichid este mare (dup un control radiologic);  la extremitatea apendicelui xifoid, bolnavul fiind n pozi ie semi eznd, n cazul punc iei evacuatoare (calea epigastric ), Mn:  acelea i materiale ca i pentru punc ia pleural , n afara aparatelor aspiratoare,  acul de punc ie are o lungime de 8- 10 cm, Pp: psihic  explicarea necesitatea tehnicii, fizic  se face un examen radiologic al toracelui; oxigenoterapie;  pozi ia n func ie de scopul punc iei i cantitatea de lichid existent, o semi eznd, pentru punc ia evacuatoare, o decubit dorsal, n celelalte cazuri, T:  se face de c tre medic, ajutat de dou asistente, medicul:  i spal minile, stabile te locul punc iei, efectueaz anestezia, a eaz cmpul sub locul punc iei, aspir lichidul, retrage acul de punc ie,  preg te te radiografia pacientului, asistenta I:  i spal minile,  preg te te locul punc iei, dezinfec ie tip II,  serve te seringa cu anestezic, m nu ile chirurgicale, cmpul chirurgical,  serve te seringa cu acul de punc ie,  preia seringa cu lichid pe care l introduce n eprubete,  dezinfecteaz locul punc iei,  aplic pansament steril, uscat la locul punc iei, fixat cu benzi de romplast,  a eaz pacientul n decubit dorsal cu toracele u or ridicat, asistenta II:  administreaz o fiol de atropin cu 30 min. nainte,  i spal minile,  a eaz materialul de protec ie pe pat,  dezbrac toracele pacientului,  a eaz pacientul n pozi ia recomandat de medic,  men ine pacientul n pozi ia dat ,  men ine pacientul imobilizndu-i bra ele,  supravegheaz culoarea fe ei, respira ia, pulsul, apari ia dispneei, Au:  se asigur repausul fizic i psihic,  se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial , respira ia,  comprese reci n regiunea precordial (dac se presupune o hemoragie intrapericardic ),  se administreaz la indica ia medicului - tonice-cardiace, Pr,R ca i pentru lichidul pleural, AI p trunderea acului n miocard (apar mi c ri ale acului sincrone cu mi c rile inimii), insuficien cardiac prin decomprimarea brusc a cavit ii pericardice, infec ii ale mediastinului - dac con inutul pericardic este septic, oc pericardic, N Notarea n foaia de observa ie, cantitatea i aspectul lichidului extras i eventualele accidente survenite, !  n timpul punc iei, pacientul trebuie s fie imobilizat pentru a se preveni orice deviere de la pozi ia dat , fapt ce poate avea urm ri periculoase prin lezarea inimii sau a vaselor mari, 6. Punc ia rahidian : D = reprezint p trunderea cu un ac n spa iul subarahnoidian, printre vertebre S: diagnostic  m surarea presiunii lichidului cefalorahidian, explorator  recoltarea lichidului n vederea examenului macroscopic i de laborator,  injectarea de substan e radioopace pentru examenul radiologic al m duvei (aer sau substan e pe baz de iod), terapeutic 59

PUNCTIILE decomprimarea n cazul sindromului de hipertensiune intracranian , introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune n spa iul subarahnoidian,  scop anestezic: introducerea substan elor anestezice-rahianestezia, asigur evaluarea lichidului cefalo-rahidian, metod invaziv , boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningita, encefalita), scleroza multipl , hemoragie subarahonidian , tumori cerebrale maligne, interven ii chirurgicale - cu scop anestezic, infec ii ale tegumentelor sau ale spa iului peridural n vecin tatea locului punc iei, tratament cu anticoagulant, coagulopatii, hipertensiune intracranian (edem papilar), refuzul bolnavului,  punc ia lombar - D12 - L1 sau L4 - L5, L3- L4,  punc ia dorsal - D6 - D7,  punc ia suboccipital - ntre protuberan a occipital extern i apofiza axisului, pe linia median ,  nesterile, o de protec ie a mesei sau a patului, o pentru dezinfec ia pielii tip II- tinctur de iod, o alte materiale: eprubete, lampa de spirt, t vi a renal , manometru Claude,  instrumente i materiale sterile: o ace lungi cu diametrul 1- 1,5 mm cu mandrin, seringi, ace i sering pentru anestezie, o cmpuri chirurgicale, comprese i tampoane, m nu i de cauciuc, pense hemostatice anatomice, o medicamente - anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate cortizonice, xilin 1%, psihic  se informeaz pacientul cu privire la necesitatea efectu rii punc iei, i se explic pozi ia n care va sta, fizic  pacientul a jeun,  pozi ia - n func ie de locul punc iei i starea pacientului, o decubit lateral n pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, b rbia atinge pieptul (pozi ie spate de pisic sau asem n toare cu cea a embrionului), o eznd pe masa de opera ie sau de tratament cu minile pe coapse, capul n hiperflexie, pozi ia de coco de pu c ,  pacientul este men inut n aceste pozi ii de asistenta medical ,  se face de c tre medic, ajutat de una - dou asistente medicale,  se desf oar n salon, n sala de tratamente sau n sala de opera ie (punc ia anestezic ), a eaz cmpul steril sub locul punc iei, medicul:  i spal minile, se dezinfecteaz ,  stabile te locul punc iei,  face anestezia local ,  execut punc ia,  scoate mandrinul, m soar tensiunea L.C.R., retrage acul de punc ie, asistenta I:  i spal minile, le dezinfecteaz ,  preg te te locul punc iei, dezinfec ie tip II,  serve te seringa cu anestezic (dac e cazul), m nu ile chirurgicale, cmpul steril,  dezinfecteaz locul punc iei,  serve te acul de punc ie cu mandrin,  men ine eprubetele pentru recoltarea lichidului,  serve te manometru Claude, serve te seringa cu solu iile medicamentoase,  dezinfecteaz locul punc iei,  comprim cu o compres steril locul punc iei,  aplic pansament uscat fixat cu romplast,  a eaz pacientul n pat n pozi ie decubit dorsal, f r pern , asistenta II:  i spal minile, le dezinfecteaz , 60 terapeutic  

Av Dv I

CI

Le

Mn:

Pp:

T:

PUNCTIILE dezbrac pacientul, protejeaz patul sau masa de punc ie cu mu ama, aleza, a eaz pacientul n pozi ie corespunz toare n func ie de starea lui i locul punc iei, men ine pacientul n pozi ia recomandat , sus inndu-i ceafa cu o mn iar cu cealalt mpingnd u or regiunea epigastric , Au:  n decubit dorsal, f r pern , 24 ore,  dup 6 ore se poate alimenta i hidrata la pat,  se supravegheaz semnele vitale: puls, tensiune arterial , respira ie,  se informeaz medicul n caz de: v rs turi, gre uri, cefalee, Pr,R examen microscopic: culoare, aspect, presiunea lichidului (normal lichidul este limpede, clar ca apa de stnc , se scurge pic tura cu pic tur ); n st ri patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragic, purulent, xantocrom, iar viteza sa de scurgere poate cre te, pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic lichidul este trimis la laborator, AI sindrom postpunc ional (ame eli, cefalee, v rs turi, rahialgii), datorat hipotensiunii lichidiene provocate de punc ie - se vor folosi ace cu diametru redus; pacientul va sta n decubit dorsal cteva ore, complica ii neurologice minore, meningite i empiem epidural sau subdural, hemoragii, hernierea encefalului, punc ie irealizabil (canal rahidian situat profund la obezi, osificarea ligamentelor la vrstnici, punc ie alb , senza ie de durere pongitiv n membrele inferioare, contractura fe ei, gtului sau a unui membru prin atingerea m duvei cervicale, cnd s-a executat punc ia sub occipital, lipotimie, ocul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor preg ti mijloacele de reanimare), reorganizarea conform regulilor generale, N n foaia de observa ie, !  mandrinul, dup scoaterea din interiorul acului, se men ine steril pentru a putea fi refolosit dac se ntrerupe scurgerea lichidului n timpul recolt rii (cnd lichidul este purulent, vscos sau cu sfacele de fibrin ),  n cazul evacu rii unei cantit i mari de lichid, dup punc ie, pozi ia Trendelenburg,  punc ia suboccipital se poate executa i pacien ilor ambulatori deoarece nu necesit post punc ional pozi ia decubit dorsal 24 ore,  dac dup cteva pic turi de snge la nceputul punc iei apare lichidul clar, se schimb eprubeta; la laborator se trimite lichidul limpede, De evitat:  evacuarea unei cantit i mari de lichid cefalorahidian,  modificarea pozi iei pacientului n timpul punc iei (ndreptarea coloanei vertebrale) care poate determina ruperea acului i traumatizarea substan ei nervoase,  suprainfectarea produsului n timpul preg tirii pentru trimiterea la laborator, 7. Punc ia articular : D = reprezint realizarea unei comunic ri instrumentale ntre cavitatea articular i mediul extern S: diagnostic  punerea n eviden a prezen ei lichidului articular (seros, purulent, sanguinolent), explorator  recoltarea lichidului articular n vederea examin rii sale, terapeutic  evacuarea lichidului articular,  administrarea medicamentelor n cavitatea articular (produse cortizonice, anestezice locale, substan e de contrast pentru examen radiologic), Av realizeaz o conexiune cu o cavitate nchis , Dv metod invaziv , I artrite acute sau cronice, traumatisme articulare nso ite de hemartroz , CI procese inflamatorii tegumentare n zona care urmeaz a se face punc ia, Le  se punc ioneaz mai frecvent articula iile: genunchiului, cotului, um rului, gleznei, o articula ia scapulo-humeral - pe cale anterioar n an ul deltoido-pectoral la 1 cm n jos i n afar de apofiza coracoid sau pe cale lateral la 2 cm distal de punctul acromial, 61    

PUNCTIILE articula ia cotului: ntre epicondilul humeral i corpul radial, extern i anterior de vrful olecranului, cu antebra ul n prona ie maxim , o articula ia radio-carpian : lng vrful apofizei radiale n spa iul articular radio-carpian, o articula ia coxo-femural : la 2 cm extern de punctul rezultat din intersec ia dintre linia perpendicular pe linia ce une te spina iliac antero-superioar i simfiza pubian cu artera femural , o articula ia genunchiului: intern sau extern de tendonul rotulian, mai aproape de condilii femurali, suprameniscal, o articula ia tibio-tarsian : ntre tendonul mu chiului tibial anterior i vrful maleolei tibiale,  nesterile: o de protec ie a patului, o pentru dezinfec ia pielii - tip II, o alte materiale: romplast, fe i, t vi a renal , pahar conic gradat,  instrumentar i materiale sterile: o ace de 4-5 cm lungime, seringa de 5 ml pentru anestezie, ace de 8-10 cm lungime cu diametrul de 0,5 - 2 mm pentru aspirat lichidul, pense, m nu i, cmp chirurgical, tampoane, comprese, o medicamente anestezice locale - xilina 1%, medicamente antiinflamatoare, antibiotice, substan e de contrast radiologic, psihic  explicarea necesit ii efectu rii tehnicii, fizic  toalet riguroas cu benzin i dezinfec ie local cu tinctur de iod pe o suprafa de 6/6 cm (12/12 cm pentru articula ia oldului),  se a eaz ntr-o pozi ie care s permit executarea punc iei, cu articula ia relaxat ; eventual articula ia se a eaz pe o pern ; se ndep rteaz pilozitatea, o articula ia scapulo-humeral - decubit dorsal cu membrul homolateral punc iei n abduc ie 150 i cotul flectat la 900, antebra ul i mna sprijinindu-se pe abdomen, o articula ia cotului: n ezut, cu cotul sprijinit pe masa de consulta ie, n decubit ventral, cu cotul flectat la 900, o articula ia radio-carpian : n ezut, cu antebra ul i mna sprijinit pe masa de consulta ie, mna flectat la maxim n pozi ie palmar i n abduc ie for at , o articula ia coxo-femural : decubit dorsal cu genunchiul u or flectat sau n extensie, coapsa n abduc ie i rota ie extern de aproximativ 50 o articula ia genunchiului: decubit dorsal cu genunchiul n flexie maxim sau n pozi ie eznd , cu gamba i piciorul atrnate peste marginea mesei de consulta ii, o articula ia tibio-tarsian : decubit dorsal cu piciorul n flexie plantar ,  se face de c tre medic ajutat de una - dou asistente n sala de tratament sau n salon, medicul:  i spal minile, le dezinfecteaz ,  alege locul punc iei (zona de maxim fluctuen ),  execut punc ia, aspir lichidul, retrage acul de punc ie, asistenta I:  i spal minile, le dezinfecteaz ,  protejeaz patul sub articula ia punc ionat ,  preg te te locul punc iei, dezinfec ie tip II,  efectueaz anestezia local ,  serve te cmpul protector,  serve te sering cu acul de punc ie, colecteaz lichidul n vasul gradat, recolteaz n eprubete,  dezinfecteaz locul punc iei i comprim cu tampon steril,  aplic pansament compresiv la locul punc iei, fixat cu fa a,  aplic atele care s imobilizeze articula ia punc ionat , asistenta II:  i spal minile, le dezinfecteaz ,  men ine pacientul n pozi ia adecvat , l supravegheaz ,  serve te m nu ile sterile,  se asigur repausul regiunii,  se supravegheaz starea general i semnele vitale,  se supravegheaz aspectul pansamentului,  se men ine pansamentul compresiv i imobilizarea n atel timp de 24 - 48 ore, o 62

Mn:

Pp:

T:

Au:

PUNCTIILE Pr,R se preg tesc eprubetele cu lichid pentru trimiterea la laborator; se eticheteaz men ionndu-se examenul cerut (citologic, bacteriologic), examenul macroscopic se face imediat, m surndu-se cantitatea i apreciindu-se aspectul lichidului (seros, purulent, sanguinolent), reorganizarea conform regulilor generale, AI imediate - lezarea pachetului vasculo-nervos tardive infec ii, N n foaia de observa ie: cantitatea i aspectul lichidului extras, !  tehnica se desf oar n condi ii de asepsie des vr it ,  seroasele articulare prezint receptivitate deosebit fa de infec ii, De evitat:  zonele tegumentare n care se g sesc procese inflamatoare pentru execu ia punc iei, 8. Punc ia osoas : D = crearea unei comunic ri ntre mediul extern i zona spongioas a osului, str b tnd stratul sau cortical, prin intermediul unui ac S: diagnostic  recoltarea m duvei osoase hematogene pentru examinare, terapeutic  administrarea de medicamente, lichide hidratante i nutritive,  transfuzia intraosoas ;  recoltarea m duvei de la persoane s n toase n vederea transplant rii, Av asigur stabilirea structurii, compozi iei i pentru studierea elementelor figurate ale sngelui n diferite faze ale dezvolt rii lor, Dv metod invaziv , I boli hematologice, Le  la 5 cm napoia spinei iliace postero-superioar , antero-superior pe creasta iliac ,  sternul - manubriul sau corpul - la n l imea coastelor a IV, V- n spa iul II, III intercostal, pu in n afar de linia median ,  maleolele tibiale: pe fa a intern a tibiei, la 1-2 cm sub tuberozitatea anterioar ,  calcaneul: la mijlocul osului calcaneu, pe fa a intern , perpendicular pe suprafa ,  apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale i primelor vertebre lombare, Mn:  nesterile: o materiale pentru protec ia patului, o materiale pentru dezinfec ie - tip II, o sticl de ceasornic, lame de microscop,  instrumentar i materiale sterile: o ace de punc ie Rohr, Rosegger, Klima (de cca. 5 cm lungime, rezistente, cu diametrul de 12mm, vrful scurt, ascu it, prev zute cu mandrin); seringi de 10- 20 ml, ace i sering pentru anestezia local , pense, tampoane, comprese, cmp chirurgical, m nu i, mediul de cultur , o medicamente: anestezice, ser fiziologic, solu ii perfuzabile i medicamentele recomandate n cazul punc iei terapeutice (la 370), Pp: psihic  explicarea necesit ii efectu rii tehnicii,  se explic c se va nl tura durerea prin anestezie, fizic  se controleaz n preziua punc iei timpul de sngerare, timpul de coagulare i timpul Quick,  se a eaz n pozi ia adecvat locului de punc ie i anume: o decubit dorsal cu toracele pu in ridicat, pe un plan dur pentru punc ia sternal , tibial , o decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flecta i pentru punc ia n creasta iliac ; o decubit lateral cu picioarele desf cute pentru punc ionarea calcaneului,  se rade pilozitatea, T:  se face de c tre medic ajutat de una - dou asistente,  se desf oar n sala de tratament, medicul:  i spal minile, le dezinfecteaz , stabile te locul punc iei,  face anestezia,  a eaz cmpul chirurgical,  execut punc ia, scoate mandrinul, adapteaz seringa,  aspir 1-2 ml de m duv ,  retrage acul de punc ie, 63

PUNCTIILE i spal minile, le dezinfecteaz , preg te te locul punc iei, dezinfec ie tip II,  serve te seringa nc rcat cu anestezic 2-5ml solu ie novocain (2-4% pentru adul i, 1% pentru copii), m nu ile chirurgicale, cmpul chirurgical,  dezinfecteaz locul punc iei,  serve te acul de punc ie medicului,  ia mandrinul cu pensa i l a eaz pe un cmp steril,  serve te seringa pentru aspira ie, seringa cu medicamente,  dezinfecteaz locul punc iei i face compresiune cu un tampon steril, asistenta II:  i spal minile, le dezinfecteaz , protejeaz patul, dezbrac regiunea, a eaz pacientul n pozi ie corespunz toare locului ales, men ine pacientul n pozi ie fix , l supravegheaz , aplic comprese sterile pe locul punc iei pe care le fixeaz cu benzi de romplast - mbrac pacientul, l a eaz comod n pat, Au:  se asigur repausul la pat, se supravegheaz starea general i semnele vitale,  se observ pansamentul dac se mbib cu snge, Pr,R medicul evacueaz imediat produsul aspirat din seringa pe sticla de ceasornic sau pe o lam de sticl mare 20/30 cm, efectueaz frotiurile i ns mn rile pe medii de cultur , reorganizarea conform regulilor generale, AI imediate: o punc ie alb , o perfora ie ale organelor interne (inima, pl mni), o fracturi, o pneumotorax, o hemoragie, tardive: o hematoame, o infec ii ale osului (osteomielita), o tulbur ri de cre tere la copii dup punc ia tibial , N notarea punc iei: n foaia de observa ie, !  mandrinul acului de punc ie se p streaz steril pentru a ncerca desfundarea acului n cazul punc iei albe,  serul fiziologic se va p stra c ldu i va fi servit medicului n sering dac , de i acul a p truns n cavitatea medular , nu se ob ine m duva; va fi introdus i apoi aspirat,  pe cale transmedular se administreaz numai solu ii izotone, ritmul de administrare fiind de 1520 pic turi /minut, De evitat:  manipularea incorect a instrumentarului steril (pericol de infec ii ale osului), 9. Punc ia vezicii urinare: D = introducerea unui ac, pe cale transabdominal , n interiorul vezicii urinare, S: diagnostic  recoltarea urinei, explorator  injectarea substan ei de contrast pentru examenul radiologic al vezicii urinare, terapeutic  evacuarea urinei n cazurile de reten ie acut de urin , cnd sondajul vezical nu poate fi executat, Av prelevarea urinei direct din vezica urinar pentru examenul de laborator, f r pericolul contamin rii sale, Dv metod invaziv , I stricturi uretrale sau hipertrofie de prostat cnd ncerc rile de p trundere cu sonda n vezica urinar r mn f r rezultat, traumatisme uretrale sau ale vaginului, cistostomie permanent , de lung durat , CI cnd sondajul vezical este contraindicat, diatez hemoragic , interven ii chirurgicale n antecedente pe abdomenul inferior, 64 asistenta I: 

PUNCTIILE infec ii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene, obezitate excesiv , tumori vezicale, tumori abdominale inferioare, ascit , sarcin , ocluzie intestinal , peritonit ,  pe linia median abdominal la 1-2 cm deasupra simfizei pubiene,  nesterile: o de protec ie a mesei pe care se execut punc ia, o pentru dezinfec ia locului punc iei tip II, o vase colectoare, cilindru gradat, t vi a renal , o perna tare,  instrumente i materiale sterile: o trocar sub ire sau un ac pentru injec ie intramuscular de 10-12 cm lungime, seringi de 2-20 ml, ace pentru anestezie, pense anatomice i hemostatice, tub sub ire din polietilen , cmp chirurgical, comprese, tampoane, m nu i din cauciuc, eprubete, o medicamente: anestezice locale, xilina 1%, psihic  explicarea necesit ii efectu rii tehnicii,  se informeaz privind necesitatea punc iei, se asigur securitatea i intimitatea sa prin a ezarea paravanului n jurul patului, fizic  se a eaz n decubit dorsal, sub bazin se introduce o pern tare, se dezbrac regiunea abdominal ,  se rade p rul pubian,  nu urineaz cu cteva ore naintea punc iei exploratoare sau dac vezica este pu in plin i se administreaz lichide sau diuretice,  se face de c tre medic, ajutat de una-dou asistente medicale, medicul:  i spal minile, le dezinfecteaz ,  determin gradul de umplere a vezicii urinare,  execut anestezia local ,  a eaz cmpul chirurgical sub locul punc iei,  executa punc ia,  aspira urin ,  adapteaz tubul prelungitor pentru scurgerea urinei,  retrage acul de punc ie, asistenta I:  i spal minile, le dezinfecteaz ,  preg te te locul punc iei, dezinfec ie tip II,  serve te seringa nc rcat cu anestezic,  serve te cmpul chirurgical, serve te m nu ile chirurgicale,  serve te acul de punc ie adaptat la sering ,  recolteaz urina n eprubete sterile,  urm re te scurgerea urinei,  dezinfecteaz locul punc iei i l comprim , asistenta II:  i spal minile, le dezinfecteaz ,  preg te te materialul de protec ie,  a eaz pacientul n decubit dorsal,  dezbrac partea inferioar a corpului pacientului,  men ine pacientul i l supravegheaz ,  aplic pansament,  ajut pacientul s se mbrace,  pacientul r mne la pat, se supravegheaz semnele vitale,  se observ locul punc iei, pansamentul, pentru a sesiza scurgerea n continuare a urinii, prin traiectul neoformat, eprubetele cu urina recoltat se eticheteaz i se trimit la laborator pentru urocultur , se determin volumul de urin , se m soar densitatea acesteia, reorganizarea locului de munc conform regulilor generale, punc ie negativ n cazul n care peretele abdominal prezint un strat gros de gr sime i acul nu p trunde profund n vezica urinar , hemoragie vezical , 65

Le Mn:

Pp:

T:

Au:

Pr,R

AI

PUNCTIILE astuparea acului cu flocoane de fibrin sau esut, infec ii postpunc ionale care apar tardiv, formarea de fistule urinare, N n foaia de observa ie, se noteaz cantitatea de urin evacuat , aspectul i densitatea ei, !  este o interven ie de urgen . Se practic numai dac vezica urinar este supradestins , existnd pericolul ruperii ei,  mandrinul acului se men ine steril pentru a se folosi n caz de nevoie,  n caz de ntrerupere a scurgerii urinei se va introduce mandrinul pentru desfundarea acului,  vezica urinar se gole te ncet i incomplet (500 ml urin ),  punc ia se poate repeta, la nevoie, de mai multe ori, De evitat:  comprimarea abdomenului n timpul evacu rii urinei, 10. Punc ia fundului de sac Douglas: D = punc ie intraperitoneal ce face leg tur ntre fundul de sac i mediul extern, S: diagnostic  pentru confirmarea prezen ei unei colec ii lichidiene, explorator  stabilirea naturii colec iei (puroi, snge, ascit ), terapeutic  evacuarea colec iei de lichid,  administrarea unor solu ii medicamentoase (antibiotice), I suspiciune de sarcin extrauterin , colec ii purulente, Le  n dreapta sau n stnga colului uterin i u or napoia acestuia, urm rind s ajung n regiunile parauterine; punc ia se execut pe cale vaginal , Mn:  nesterile: o de protec ia mesei pe care se execut punc ia, o pentru dezinfec ia mucoasei vaginale - solu ie permanganat de potasiu 0,2- 0,3; alcool iodat, o t vi renal , irigator,  instrumentar i materiale sterile: o ace cu diametrul de 2mm i lungi de 12-14cm, seringi de 5-20ml, valve vaginale, pense pentru prins colul uterin, pense lungi porttampon, sonde vezicale, eprubete sterile, tampoane, comprese din tifon, m nu i chirurgicale, cmpuri chirurgicale, canul vaginal , o medicamente: anestezice, Pp: psihic  explicarea necesit ii efectu rii tehnicii,  se asigur c durerea este nl turat prin anestezia local ,  i se asigur intimitate, fizic  pacienta urineaz (se poate face sondaj vezical),  se asigur pozi ia ginecologic pe mas ginecologic ,  se face sp l tur vaginal cu solu ie de permanganat de potasiu 0,2-0,3, T:  se face de c tre medic asistat de c tre una sau dou asistente,  se desf oar n sala de tratamente, medicul:  se spal pe mini, se dezinfecteaz ,  mbrac m nu i chirurgicale sterile,  introduce valvele vaginale (una superior, alta inferior),  prinde colul uterin cu pensa,  dezinfecteaz fundul de sac posterior al vaginului,  face anestezia,  execut punc ia,  aspir lichidul alternnd dou seringi,  retrage acul de punc ie,  badijoneaz locul punc iei cu tamponul mbibat n alcool,  ndep rteaz pensa de prins colul i valvele vaginale,  aplic tampon vaginal, asistenta I:  se spal pe mini, se dezinfecteaz , mbrac m nu i chirurgicale sterile,  serve te medicul cu pensa pentru prins colul uterin,  preia pensa de col, o fixeaz cu mna,  serve te medicul cu tamponul mbibat cu alcool iodat fixat n porttampon,  ofer seringa cu anestezic, 66

PUNCTIILE  ofer acul de punc ie adaptat la seringa de 20 ml pentru punc ie,  recolteaz lichid n eprubeta gole te pe rnd seringile, asistenta II:  se spal pe mini, se dezinfecteaz , mbrac m nu i chirurgicale sterile,  ine valvele vaginale dep rtate, Au:  se transport la pat,  se supravegheaz pulsul, tensiunea arterial , pansamentul, Pr,R eprubetele cu lichidul extras se eticheteaz i se trimit la laborator; din lichidul purulent se fac ns mn ri pe medii de cultur , examen macroscopic: aspectul lichidului: seros, purulent, hemoragic sau snge pur, reorganizarea locului de munc conform regulilor generale, AI colaps, infec ii, N notarea punc iei n foaia de observa ia; se noteaz cantitatea de produs extras, aspectul i con inutul lui, 11. Punc iile biopsice: D = introducerea unui ac de punc ie ntr-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de esut. C hepatice, splenice, renale, a ganglionilor limfatici, pulmonare, tumorale, S: explorator  pentru stabilirea calit ilor histo-patologice a esuturilor, Av asigur material pentru examenul histo-patologic al esutului extras, Dv metod invaziv , I punc iei biopsice hepatice, o investiga ia hepatomegaliei, splenomegaliei, o diferen ierea colestazei intra i extrahepatice, o evaluarea unei hepatite cronice sau ciroze, o diagnosticul bolii Wilson, cancer hepatic, o monitorizarea r spunsului bolilor acute i cronice, o investiga ia hipertensiunii portale, o diferen ierea ntre atrezia biliar i hepatic neonatal , punc ia splenic : o sindroame hematologice cu splenomegalie, punc ia ganglionar , o adenopatii, punc iei biopsiei bron ice, transbron ice, o inflama ii acute ale bron ice, inflama ii cronice, cancer bronho-pulmonar, limfoame maligne, punc iei biopsiei pleurale, o TBC pulmonar, cancer pleural, CI diateze hemoragice, rinichi unic (anatomic, func ional): pentru punc ia renal , pentru punc ia hepatic : infec ii severe ale tractului biliar, chist hidatic, ficat fibrotic, ascit , anemie, Le  punc ia hepatic : o fa a anterioar sau lateral a ficatului pe linia medio-clavicular imediat sub rebordul costal sau n plin matitate (dac ficatul este m rit), o de-a lungul liniei axilare posterioare n spa iul IX sau X intercostal drept (dac ficatul se men ine n limite normale sau sub aceste limite),  punc ia splenic : spa iul VII sau IX intercostal stng, ntre linia axilar anterioar i cea medie, n afara rebordului costal,  punc ia renal : regiunea lombar n dreptul discului intervertebral L1 -L2 la 8 cm de linia median ; se prefer punc ia rinichiului drept fa de cel stng pentru a evita lezarea splinei sau a unor vase mari,  punc ia ganglionar i a tumorilor solide: locul se alege n func ie de masa ganglionar sau tumoral selec ionat pentru examenul histo-patologic, Mn:  nesterile: o de protec ie a mesei de opera ie, o pentru dezinfec ia pielii tip II, o lame de microscop, hrtie de filtru, vas cu 50 ml ser fiziologic, t vi renal ,  sterile: 67

PUNCTIILE 2-3 ace: Vim-Silverman, Menghini (pentru punc ia hepatic ), ace lungi de 10 cm, cu bizoul alungit (pentru punc ia splenic ), ace cu diametrul de 1-2 mm i lungimi diferite pentru punc ia ganglionar , ace Iversen Brown sau Vim-Silverman pentru punc ia renal , o seringi de 5-20 ml, ace pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, m nu i, comprese, tampoane, trus de perfuzie, pense hemostatice, o medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, snge izogrup, izoRh, novocain , psihic  se informeaz asupra necesit ii punc iei, a pozi iei n care va sta,  se asigur c durerea este nl turat prin anestezie,  se instruie te cum s se comporte n timpul punc iei, fizic  se controleaz cu cteva zile mai nainte timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin , num rul trombocitelor,  se administreaz cu dou zile naintea punc iei medica ie coagulant , tonico-capilar (vitamina C, K, preparate de calciu) care se continu i dup punc ie 1-2 zile (aceasta preg tire se face n deosebi pentru punc ia hepatic , splenic , renal ),  se asigur pozi ia pentru punc ia: o hepatic - decubit dorsal cu trunchiul u or ridicat sau decubit lateral stng cu mna dreapt sub cap, o splenic - decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp, necontractate sau decubit lateral drept cu mna stng sub cap, o renal - decubit ventral cu un s cule de nisip a ezat sub abdomen, o tumorilor i ganglionilor - n func ie de localizarea i m rimea lor,  dac la anestezia pentru punc ia biopsie cutanat se folose te adrenalina trebuie s a tept m timp de 5 min.,  este f cut de c tre medic ajutat de dou asistente,  se desf oar n sala de tratament, medicul:  i spal minile, le dezinfecteaz ,  alege locul punc iei,  face anestezia local ,  protejeaz locul punc iei cu cmp steril,  serve te m nu ile chirurgicale sterile,  execut punc ia,  aspir esutul (cu excep ia punc iei efectuate cu acul Vim-Silverman care e prev zut cu obturator despicat),  ndep rteaz acul prin aspira ie, asistenta I:  i spal minile, le dezinfecteaz ,  preg te te locul punc iei, dezinfec ie tip II,  serve te medicului seringa cu acul pentru anestezie,  serve te cmpul chirurgical, acul de punc ie, seringa pentru aspira ie,  badijoneaz locul punc iei cu tinctura de iod,  aplic pansament uscat compresiv fixat cu benzi de romplast asistenta II:  i spal minile, le dezinfecteaz ,  a eaz pacientul n pozi ie corespunz toare,  men ine pozi ia pacientului,  supravegheaz pacientul: pulsul, respira ia, culoarea fe ei,  pacientul r mne la pat 24-48 ore n decubit lateral drept, pentru punc ia hepatic i n decubit dorsal, dup punc ia splenic i renal ; pentru celelalte punc ii r mne n repaus 4-5 ore,  la locul punc iei se aplic un pansament compresiv,  se administreaz calmante ale tusei, dac e cazul,  se controleaz urina 3-4 zile dup punc ia renal pentru a sesiza apari ia hematuriei, fragmente de esuturi se ndep rteaz din ace prin insuflare de aer cu seringa i sunt preg tite de medic sub form de amprente pe lama de sticl sub form de frotiuri, se ntocme te buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologic , reorganizarea locului de munc conform regulilor generale, tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleural , oc pleural, hemoragie care se combate prin administrarea medica iei hemostatice, peritonit biliar , 68 o

Pp:

T:

Au:

Pr,R

AI

PUNCTIILE infec ii, notarea punc iei n foaia de observa ie,  acele de punc ie se sterilizeaz numai prin c ldur uscat (umezeal altereaz esuturile), De evitat:  mi carea pacientului n timpul punc iei poate duce la ruperea acelor i lezarea organelor punc ionate

N !

69