Materiale utilizate n implantologia oral Implantele,n general, sunt confecionate din materiale strine organismului, care se introduc ntr-un

sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de biomateriale, care a fost definit de ctre European Society of Biomaterials n felul urmtor: biomaterialele sunt materiale fr via, utilizate n domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul biologic (Wagner, 1991). Materiale utilizate pentru realizarea implantelor endoosoase n cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materiale pentru confecionarea implantelor, din care au supravieuit doar cteva,care posed anumite proprieti obligatorii ce se impun n vedereaobinerii unui succes pe termen lung. O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei denocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care a componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive. n general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcional i s se adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator. Biocompatibilitatea Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s tolereze n anumite limite, fr determina apariia unor reacii de aprare, un material strin de el, inserat n intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un material este biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce reacii tisulare nedorite. Se nelege c exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie (Williams). n sensul mai restrns al termenului pot fi luate n considerare doar acele materiale la care reaciile mediului vital n care sunt introduse sunt att de nensemnate, nct acestea nu se influeneaz negativ reciproc. Un rol determinant l au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice i cele specifice de suprafa. Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite n implantologia endoosoas, este considerat n primul rnd reacia lor cu osul, cu toate c comportarea mucoasei n regiunea periimplantar este tot att de important. Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercetrilor n legtur cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din mediul chirurgiei ortopedice, care utilizeaz doar implante intraosoase i unde nu se ridic probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se confecioneaz implantele trebuie s determine reacii fiziologice la nivelul esuturilor nconjurtoare (osos, conjunctiv, epitelial). Interaciunea dintre implant i esuturile periimplantare nu are voie s induc, prin coroziune, liz ososas i biodegradare la nivelul suprafeei acestuia, modificri secundare n organism (metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului. Nu este permis dect utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaionale. Compatibilitatea mecanic Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure transmiterea forelor ocluzale esuturilor de susinere. n acest sens, ele trebuie s prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modificri n sensul exercitrii forelor fiziologice. n legtur cu proprietile mecanice ale diferitelor materiale utilizate n inplantologie, Newesely afirm c elul cercetrilor tehnologice trebuie s fie dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezisten mecanic suficient i o elasticitate adaptat osului.

Parametrii mecanici ai unui material, care atest aceste caliti, sunt modul deelasticitate i rezistena la traciune. De aici se poate conchide c materialele polimerice i aliajele pot ndeplini mai bine aceste cerine, n timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile i rigide, nu pot ndeplini n aceeai msur aceste condiii. La ora actual, nu este nc pe deplin clarificat, ce fel de modul de elasticitate este de preferat mare, mic sau o anume izoelasticitate cu osul (Rateitschak, Wolf). Funcionalitatea i adaptarea clinic Funcionalitatea i adptarea clinic se refer la implantul n sine, care trebuie: s fie clinic utilizabil, oferind posibiliti de orotezare estetice i funcionale; s permit sterilizarea i, ulterior igienizarea corespunztoare; s poat fi inserat i, eventual, ndeprtat fr manevre chirurgicale laborioase. Exist multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecioneaz implante, cea mai convenional fiind aceea implantologic. Aceasta mparte biomaterialele n patru clase: materiale autologe, omologe, heterologe i aloplastice. Implantele endoosoase sunt confecionate exclusiv din materiale alopastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic, materiale plastice. Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i heterologe sunt: disponibilitatea practic nelimitat; manipulare mai uoar dect a celorlalte; posibilitatea de a le fi mbuntite proprietile fizice i chimice; prin standardizarea lor se poate obine un nivel calitativ mai ridicat i constant. Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii unei reacii de corp strin, care va duce invariabil la pierderea implantului. Din punct de vedere histopatologic, aceasta este o reacie tisular, care n prezena unui corp neresorbabil duce laformarea de esut conjunctiv de iritaie care va tinde s expulzeze corp strin. Contactul osos periimplantar poate avea ns o reacie special de corp strin, favorabil, prin incorporarea implantului n os. n funcie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn a sistematizat n 1980 reaciile tisulare n trei grupe, mprind astfel materialele n trei clase de compatibilitate: biotolerat, bioinert i bioreactiv (bioreactiv dup Osborn). Sturz a ordonat aceste reacii tisulare a diferitelor materiale n modele histomorfologice tipice. Materilele biotolerate (oeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde aa-zisa osteogenez la distan (strat separator de esut conjunctiv format prin interaciunea osului cu ionii metalici toxici), iar materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact ntre suprafaa implantului i os). Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas, biosticl i apatite) este considerat ca tipic osteogeneza de legtur, cnd apare o legtur chimic ntre implant i os. TITANUL Titanul este un metal situat la limita dintre metalele grele i uoare, care a ctigat teren i n implantologie, datorit unor proprieti deosebite, ca: densitate redus, rezisten specific foarte mare i o deosebit rezisten la coroziune. A fost descoperit n 1791 de ctre chimistul Wiliam Gregor i izolat n 1939 de ctre W. J. Kroll, printr-un procedeu care i poart numele. Prin acest procedeu s-au obinut granule de titan, care aveau un coninut de 99,5%Ti. Astzi titanul se obine prin rafinare, dup procedeul Van Arel de Barr care, n principiu se bazeaz pe disocierea iodurii de titan. Puritatea titanului obinut prin disociere n vid la 14000 ajunge la 99,95%.

Titranul comercial pur, este un aliaj al titanului cu oxigenul, pe suprafaa titanului formndu-se o pelicul de TiO2 n mod spontan, care se regenereaz continuu. Acest oxid de titan TiO2 confer o rezisten deosebit la coroziune (de 400 de ori mai mare dect cea a oelurilor inoxidabile). Rezistena la coroziunbe se poate mri prin aliere cu molibdenul, zirconiul, reniul, tantalul, niobiul, cromul, manganul. Aliajele de titan sunt numeroase, ns n domeniul biomedical sunt utilizate numai cele din sistemele Ti-AIV, Ti-Al-Mo, Ti-Al-Cr, Ti-Al-Cr-Mo care au biocompatibilitate deosebit, adic ntrunesc n cel mai nalt grad, cerinele de utilizare n contactul direct cu esuturile vii. Pornind de la aceste caliti, este utilizat astzi cu rezultate foarte bune n implantologia dentar, i a ctigat foarte mult teren, n ultimele dou decenii, n protetica dentar. Titanul a fost utilizat pentru tratamentul fracturilor n ortopedie, mai mult de 20 ani, fr a fi semnalat nici un caz de incompatibilitate. Coroziunea compatibilitatea chimic Exist trei motive substaniale care ne determin s considerm acest material ideal pentru implante dentare (endoosoase): 1. titanul este un material reactiv. Aceasta nseamn c n aer, ap sau n contact cu orice alt electrolit, se acoper spontan cu un oxid pe suprafaa metalului. Acest oxid este unul dintre cele mai rezistente minerale cunoscute, formnd o pelicul dens ce protejeaz metalul de atacul chimic, incluznd i atacul agresiv al lichidelor organismului. Titanul este inert n esuturi. Stratul dens de oxid, n contact cu esuturile, este practic insolubil; n mod particular, nu se elibereaz ioni ce ar putea reaciona cu moleculele organice. 2. titanul posed bune proprieti mecanice. Duritatea sa este foarte apropiat de cea a oelului inoxidabil, folosit pentru implantele chirurgicale purttoare de sarcin. Titanul este multe ori mai dur chiar dect osul cortical sau dentina, permind realizarea implantelor dentare de form subire, care sunt capabile s suporte sarcini mari. Foarte important este i faptul c metalul este rezistent i malebil, ceea ce l face insensibil la o solicitare de oc. 3. titanul nu se comport pasiv n esuturi i n os, osul crete pe suprafaa rugoas i se leag de metal, o reacie ce, n mod normal, este atribuit doar materialelor aa-numite bioactive.Aceast ancorare anchilozant, deseori numit osteointegrare, formeaz cea mai bun baz posibil pentru implant dentar funcional, care se poate opune tuturor tipurilor de solicitri posibile, de exemplu fore de tensiune, compresive i de distribuie. Solubilitatea oxizilor metalici n electrolii variaz. Oxidul de titan este solubil numai n acizi cu pH2 i n soluii puternic alcaline. n soluii neutre solubilitatea este de numai 3 micro molar (echivalentul unei molecule de hidroxid de titan n 19 milioane de molecule de ap). Chimitii susin c speciile dizolvate sunt hidroxizii fr sarcin electric. Aa cum a fost demonstrat anterior, rata sczut a coroziunii nu este suficient pentru garanta compatibilitatea, nici doza elementar nefiind singurul factor determiant. Se pare c, la fel de important este i toxicitatea intrinsec a elementelor i capacitatea lor de a forma macromolecule (Zitter, Luctay i Venugopal; Steinemann i Perren). Mecanismele reaciilor acestui tip sunt bine cunoscute. Este sau nu posibil transformarea unui hidroxid al unui metal ntr-o protein metal, potenial toxic? Datele chimice pentru titan, zirconiu, niobiu i tantal

arat c complexele organice ale acestui tip sunt puin probabile i, este de asemenea cunoscut c, dac exist compuii organo-metalici ai acestor elemente, sunt instabili. Titanul ca material pentru implante Prin experiene clinice s-a comparat titanul cu ceramicile oxid de aluminiu i aanumitele materiale bioactive, cum ar fi: Bioglass i Hidroxiapatita sintetizat. Comportamentul chimic al titanului este detrrminat doar de oxidul su de suprafa. Datele de fiziologie disponibile trebuie interpretate n lumina acestui fapt. Omul inger cantiti considerabile de titan pe zi, sub multe forme chimice. Aproximativ 40% din cantitatea total ingerat sau aproximativ 30g pe zi sunt metabolizate. Chiar dac aceast exemplificare nu este destul de fidel, este clar c aceast cantitate este mult mai mare (de aproximativ 10000 de ori) dect cea livrat de oxidarea unui implant de titaniu. De aceea, prezena unui implant de titaniu este irelevant fa de cantitatea total de titan din organism, iar reacii sistemice (alergii) sau depuneri n organe nu se manifest. n plus, timpul de njumtire biologic (320 zile) este mult prea scurt pentru ca titanul s se acumuleze n organism. Concentraiile raportate sunt de multe ori mai mari dect nivelele normale pentru titan n esuturile din jurul implantelor singulare i, n mod particular, n legtur cu discurile fracturate. Sunt observate impregnri inter i intracelulare, sursa o constituie fie reziduurile de la tratarea suprafeei implantului, fie produi de frecare mecanic, deoarece implantele sunt n contact strns cu osul. n ciuda acestei impregnri, funcionarea celulei nu a fost mpiedicat (Riede i colab., Simpson i colab). Chiar i particulele fine ale frecrii sunt inerte. Acoperirea cu plasm Motivul pentru care s-a apelat la acoperire este acela, de a produce o suprafa aspr a implantului, care d o putere mai mare de ancorare n os. Procesul industrial nu este nou i este folosit att pentru metale ct i pentru ceramic. El se realizeaz astfel: un gaz inert este suflat printr-un arc electric intens nclzit, iar materialul de acoperire, n acest caz titaniu hibrid, este introdus n gazul extrem de fierbinte. Gazul inert se descompune n ioni i electroni n arc; fizicienii descriu aceast stare ca fiind plasma. Titanul-hibrid se descompune i formeaz picturi de metal topit, care sunt proiectate pe suprafaa implantului pentru a forma un strat. Stratul are o grosime tipic de 20-30 m, cu o rugozitate de aproximativ 15m. Aceast variaie se datoreaz pe deplin porozitii stratului. Stratul de plasm are o suprafa efectiv de 12 ori mai mare dect o bucat de titan solid, de dimensiune identic. Osteointegrarea titanului Efectivitatea O legtur solid este observat in vivo ntre implantul de titan i os. Aceast ancorare anchilzant denumit i osteointegrare este acceptat azi ca fiind o metod foarte promitoare de stabilizare a implantelor endoosoase i a endoprotezelor. Histologic, osteointegrarea este recunoscut prin prezena osului regenerat, n imediata apropiere a suprafeei de metal. Este remarcabil c intensitile relative ale Ca i P sunt constante, ceea ce reprezint o bun indicaie c esutul osos este perfect mineralizat. Analizele cantitative asupra zonei de contact, arat c osul s-a apropiat la mai puin de 0,5m de suprafaa metalului, lsnd un spaiu foarte redus care este prea mic pentru prezena oricrui esut organizat ntre os i metal. Osteointegrarea trebuie s fie un proces care funcioneaz la nivel molecular. Implantul i, de acum ncolo implantul/suprafaa osoas este solictat n toate direciile posibile. Sarcina poate fi direcionat de-a lungul interfeei, ca for de distribuie sau ca

tensiune sau compresiune. Cele mai multe solicitri sunt complexe, n sensul c sunt constituite din componente de distribuie sau de tensiune sau compresiune, depinznd de direcia solicitrii. Duritatea ancorrii implantului de titan nu poate ajunge niciodat la cea a osului. Distribuia maxim a interfeei este de aproximativ 1/3 din cea a osului cortical, iar traciunea este aproximativ egal cu puterea de traciune a osului spongios. Totui, acestea sunt rezultate bune. Ct de mari sunt forele funcionale care pot fi suportate de un implant tipic? Fore axiale de 100 de kg i fore orizontale de aproximativ 15 kg sunt suficiente pentru a fractura un implant lung, cilindric, cu diametru de 4 mm i cu lungimea de 10 mm. O astfel de ancorare poate fi corect descris ca anchilotic. Experiena clinic a artat, c implantele ar trebui mai nti solicitate doar la aproximativ 3-4 luni postimplantar. Microdeplasrile par s disturbe procesul de osteogenez; aceasta este valabil att pentru titan, ct i pentru materialele bioactive, cum sunt bioglassul i fosfaii. Osteointegrarea prezint o perioad de laten de aproximativ 20 zile, pentru ca apoi, osul s nceap s creasc pe suprafaa rugoas a implantului, timp de aproximativ 100 de zile. Acest proces poate fi urmrit prin documentare secvenial. Folosind aceast tehnic, n faza de vindecare trzie a implantului dentar, s-a demonstrat c remodelarea osoas se manifest dinspre suprafaa metalului spre exterior, o indicaie clar de osteointegrare total. Modelul unei legturi Conform lui Hench, un material bioactiv induce o reacie biologic specific la suprafaa sa, ceea ce are drept rezultat formarea unei legturi ntre implant i esut sau os. Reacia intens ntre metal i esutul viu indic clar prezena unei legturi fizicochimice autentice. Albrektsson a utilizat microscopia electronic nalt rezolutiv, pentru a studia interfaa os-titan. El a descoperit un strat sau o matrice 220 nm grosime i apoi, la o distan de 100 nm fibre de colagen masiv mineralizate; ntre ele, fibrilele i depozitele minerale nu erau organizate. Componentele principale ale substanei fundamentale osoase sunt proteoglicanii, molecule gigante, de aproximativ aceeai dimensiune ca regiunea de contact. Biochimitii au identificat aceste substane ca fiind lipiciul dintre celulele ct i lipiciul dintre celulele i celelalte suprafee, incluznd i acelea ale corpurilor strine. Aceste descoperiri au dus la un model pentru legtura la scar atomic i molecular. Lipirea esutului sau a biomoleculelor de titan sau, mai corect, la suprafaa acestuia, este caracteristic. Pe de alt parte, s-au observat doar pe aa-numitele substane bioactive (bioglass, hidroxiapatit) dar nu i la plastic, oxid de aluminiu sau alte metale utilizate n chirurgia osoas.

Mase ceramice
Denumirea de ceramic include toate materialele solide care se obin prin tratament termic (sintetizare la temperaturi de peste 8000C) din substane anorganice, nemetalice. Abandonarea metalelor n stomatologie face parte din cercetrile de avangard ale acestei specialiti. Bimetalismul, metalozele ca i o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la ideea nlocuirii metalelor de ctre mase ceramice cu proprieti nalte, dintre care se remarc cele pe baz de Al2O3 i mai ales ZrO2. Astfel, metalele tind s fie nlocuite din domenii n care deineau supremaia de peste un secol. Prin urmare, masele ceramice utilizate n implantologia endoosoas sunt pe baz de: oxid de aluminiu (Al2O3) bioinactiv; oxid de zirconiu (ZrO2) bioninactiv fasfat de calciu bioinactiv.

Ceramicile aluminoase i cele pe baz de ZrO2 produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baz de fosfat de calciu, ca i ceramica sticloas de altfel, produc osteogenez de legtur. Prin eliberarea de ioni de calciu i fosfat n mediul nconjurtor i absorbia acestora de ctre masa ososas se realizeaz o legtur fizico-chimic ntre implant i substratul osos. Ceramic pe baz de oxid de aluminiu Ceramica aluminoas este o mas ceramic care are n compoziia sa mai mult de 85% oxid de aluminiu. n general, n implantologie se utilizeaz o mas ceramic cu 99,7% oxid de aluminiu (Biolox, Frialit, Bionit), restul fiind reprezentat de oxid de magneziu, care mpiedic creterea peste msur a granulaiei n timpul cristalizrii. Ca i materie prim se utilizeaz pulbere de oxid de aluminiu de puritate crescut compactat la presiune nalt i sintetizat ulterior la temparaturi de 1600-18000C, temparatura de topire a Al2O3 fiind de 20500C. Corpul implantului din ceramic policristalin este format din cristale de carborund de 3-5 m grosime, asemntoare ca i compoziie chimic cu safirul i rubinul. Aceste cristale sunt ataate unele la altele, formnd o structur aproape fr pori. De aceea, n cazul maselor ceramice pe baz de Al2O3 se poate vorbi de un polisafir (Dorre, 1991). n faza cristalin a Al2O3 distanele atomice sunt minime, rezultnd o energie de legtur maxim. Acest lucru explic stabilitatea chimic deosebit i rezistena electric crescut a acestor mase ceramice. n ce privete proprietile mecanice, ceramica pe baz de oxid de aluminiu se deosebete esenial de metale. Astfel, implantele din ceramic aluminoas au o duritate extrem de crescut, care permite o eventual prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de ap, o rezisten la compresiune cu mult peste cea a implantelor metalice i un modul de elasticitate crescut. Din pcate rezistenele la ncovoiere i traciune sunt relativ sczute, ceea ce are drept urmare imposibilitatea realizrii unor implante cu forme glacile, deoarece apare pericolul de fractur. Rezistena electric crescut este cea mai important proprietate prin care masele ceramice aluminoase se deosebesc de metale. Ceramica monocristalin pe baz de Al2O3 realizat de japonezi (Kawahara, 1980) prezint o stabilitate mecanic crescut, rezistena la ncovoiere fiind de trei ori mai mare dect la ceramic Al2O3 policristalin. Ceramic pe baz de oxid de zirconiu n scopul mbuntirii proprietilor mecanice ale maselor ceramice ale maselor ceramice pe baz de oxizi au fost ncercate experimental ui clinic ceramicile pe baz de oxid de zirconiu. Astfel, au fost testate aa-zisele mase ceramice pe baz de oxid de zirconiu parial stabilizate, la care s-a adugat oxid de ytriu sau oxid de magneziu ca stabilizator. pentru ambele forme au fost descrise proprieti mecanice superioare (Christel 1989, Garvic 1984), rezistena la ncovoiere fiind dubl fa de cea a ceramicilor pe baz de oxid de aluminiu. De asemenea, avantaje alemaselor ceramice pe baz de oxid de zirconiu fa de cele pe baz de oxid de aluminiu sunt stabilitatea mecanic superioar i o radioopacitate asemntoare implantelor metalice. Problemele care pot apare n cazul implantelor din ceramic pe baz de oxid de zirconiu sunt stabilitatea biologic controversat i eventuala radioactivitate a acestor ceramici, dat de impuritile de oxid de uraniu i toriu, care sunt prezente ndeosebi n nisipul de oxid de zirconiu din Africa de Sud, utilizat ca materie prim pentru obinerea de mase ceramice. Aceast radioactivitate poate fi exclus prin alegerea cu grij a materiilor prime de obinere a maselor ceramice i prin analize calitative corespunztoare a materialului

finit. Dei Institutul Central de Cercetri Nucleare Julich a certificat nc din 1988 c radioactivitatea maselor ceramice pe baz de oxid de zirconiu este sub limita inferioar acceptabil, totui implantele realizate din acest material nu au gsit o rspndire clinic larg i datorit preului lor ridicat (un implant Sigma cost aproximativ 800 franci elveieni). Ceramica pe baz de fosfat de calciu i ceramica sticloas Cu scopul de a crete biocompatibilitatea n sensul unei adaptri fizico-chimice a materialelor de implantare la substratul osos au aprut biomaterialele de generaia a treia. Acestea sunt materiale bioactive care provoac o interaciune pozitiv ntre implant i atul osos, genernd aa-numita osteogenez de legtur. Au fost testate trei grupe de materiale din acest generaie: mase ceramice sticloase bioactive i biosticle; mase ceramice pe baz de TCP; mase ceramice pe baz de HA. Reactivitatea tisular Reactivitatea tisular n cazul tuturor maselor ceramice este caracterizat prin depunere de esut osos nou format pe suprafa i n pori, fr interpunere de esut conjunctiv. Depunerea osoas observat la nivelul porilor este de tip centripet i se pare c se datoreazunui efect stimulativ al materialului n sine. O serie de implante funcioneaz ca adevrai catozi care atrag ionii de Ca2+. Datorit acestei depuneri osoase centripete, spre deosebire de cea centrifug observat n cazul celorlalte materiale de implante, se presupune ca masele ceramice pe baz de fosfat de calciu au proprieti osteoinductive, care, dup Newesleys-ar dtora osteotropiei structurale. Stabilitatea biologic Prezena de ioni strini influeneaz, de asemenea, stabilitatea biologic a maselor ceramice. Astfel, ionii de magneziu cresc stabilitatea maselor ceramice pe baz de TCP, iar cei de fluor pe cea a ceramicilor de HA. Stabilitatea biologic scade odat cu diminuarea valorii pH-ului mediului nconjurtor, ceea ce explic stabilitatea crescut a maselor ceramice ntr-un mediu inflamator (Heughebaert i Bonel, 1986). Biolabilitatea, respectiv instabilitatea biologic reprezint o problem a acestor materiale de generaie nou. Pe de o parte este de dorit o uoar solubilizare sau resorbie superficial a materialelor de implant pentru inducerea proceselor de remaniere osoas, iar pe de alt parte trebuie evitat solubilizarea complet a implantelor inserate. Stabilitatea mecanic Proprietile mecanice necorespunztoare ale maselor ceramice pe baz de fosfat de calciu au condus la utilizarea acestora doar ca materiale de substituie osoas (implante de adiie) i pentru acoperirea implantelor metalice.

Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas n tehnicile de augmentare osoas (numit i regenerare osoas ghidat - ROG) se utilizeaz cu precdere dou tipuri de materiale: - implantele de adiie i membranele. i la ora actual acestea sunt ntr-un continuu proces de optimizare i perfecionare, experimentndu-se n permanena noi tipuri de materiale care s ntruneasc ct mai multe dintre condiiile cerute (biocompatibilitate, manipulare uoar, pre de cost redus).

Materiale de adiie osoas n ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat sunt utilizate tot mai des n diferite situaii clinice. Astfel prin ROG se poate obine: un substrat osos favorabil inserrii implantelor; un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare; refacerea unor defecte osoase. Diversitatea tehnicilor de regenerare tisular nu ar fi fost posibil fr dezvoltarea i punerea la punct a unor procedee care s permit obinerea de noi tipuri de materiale. Toate materiale utilizate n ROG n scopul substituirii esutului osos constituie o nou clas de materiale cunoscute sub numele de implante de adiie. Acestea, n funcie de sursa de provenien i de structura lor sunt clasificate n: materiale autologe, omologe, heterologe i substituieni sintetici de os. Materiale autologe Materialele autologe (transplantele autogene)sunt reprezentate de fragmente de esut osos recoltate i transplantate la acelai individ. Mai exact sediu de recoltare i locul de inserare aparin aceluiai individ (organism). Aceast tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme. Materialele autologe se pot clasifica n funcie de regiunea de recoltare n: intraorale sau extraorale. Transplantele autologe (autogene) intraorale: Transplantele autogene de diniu au fost practicate de foarte mult timp, dinii aceluiai individ fiind replantai sau transplantai se ncorporeaz n os, cu timpul ns apare resorbia rdcinii lor. Transfixarea acestor dini le poate oprelungii ntr-o oarecare msur persistena pe arcade, procedeul neinfluennd ns resorbia rdcinilor. Exist i posibilitatea efecturii unor osteo-dento-transplante autogene, cnd reuitele sunt mai longevive dac interfeele transplantului sunt exclusiv ososase. Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraoral de esut osos a fost raportat pentru prima dat n 1960. Sediile de recoltare intraoral pot fi: tuberozitatea maxilar, mentonul sau crestele edentare. Transplante autogene extraorale n recoltrile extraorale se prefer spongioasa i medular prin creasta iliac, datorit potenialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint avantajul c fragmentele osoase obinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o cortical i un miez spongios asemntor ca dispoziie structural cu oasele maxilare. Mai exist i alte zone se recoltare a grefelor osoase extraorale cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian. Materiale omologe Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferii din punct de vedere genetic ai aceleiai specii. Se descriu trei tipuri de os alogenuman care se pot obine de la banci de os: spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios crioconservat din capul femural; os alogen refrigerat i uscat FDBA (freeze dried bone alografts); os demineralizat refrigerat i uscat DFDBA (demineralized freeze dried bone allgrafts).

Utilizarea bosului alogen este foarte limitat datorit procedurii complicate de a gsi poteniali donatori, necesitnd efectuarea probelor de compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de ctre organism i transferul de maladii. Materialul osos necesar pentru producia de os alogen refrigerat i uscat freeze dried bine allografts (FDBA) i os demineralizat refrigerat i uscat demineralized freeze dried bone allofrafts (DFDBA) se recolteaz n 24 ore post-mortem i parcurge un numr de etape succesive fizice i chimice de liofilizare. Substituieni sintetici de os n istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul, gipsul sterilizat a fost utilizat ca suibstituient sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau n urma cistectomiilor (chisturi mari i/sau gigante) sau a unor tumori benigne erau umplute cu gips. Am avut ocazia s vd asemenea cazuri dup 10, 20 i chiar 30 ani de la inserarea materialului care n aceste intervale nu a generat nici o reacie fiind foarte bine tolerat. De altfel, exist o tendin de a reactualiza metoda, bineneles, cu produse mai sofisticate de CaSO4. Un exemplu n acest sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA) care conine 35% sulfat de calciu semihidratat. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticl Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat , care influeneaz pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar care determin precipitarea dirijat a proteinelor pe suprafaa lor. Datorit faptului c stratul superficial al biosticlelor prezint un grad variabil de solubilitate, bn funcie de compoziia chimic, succesul lor pe termen lung este redus. Prin creterea coninutului de elemente alcaline se obine o reactivitate osoasa superioar dar care concomitent crete i solubilitatea biosticlelor. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat tricalcic (TCP) Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot obine din hidrogen fosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 12000C. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz hidroxiapatit (HA) Ceramicile pe baz de Ha au o importan clinic deosebit ca materiale de augmentare fie ca implante de adiie pentru acoperirea implantelor endoosoase metalice, nclocuind n acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit proprietilor mecanice superioare. n prezent, hidroxiapatita este larg utilizat ca material de augmentare osoas fiue asociat cu materiale osoase autogene fie ca atare. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas n regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de folii din diferite materiale (care se resorb sau nu n timp), pentru izolarea defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Acest folii sunt cunoascute sub numele de membrane. Aadar, membranele sunt bariere confecionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos umplut (refcut) sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lambiul muco-periostal . Pe lng rolul de contenie al implantelor de adiie enumerate mai sus, membranele mpiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-perioastal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare ososas de calitate. Membranele n funcie de materialul din care sunt confecionate se clasific n: neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latrex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuiesc ndeprtate dup o anumit perioad, printr-o nou intervenie;

 resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici, de exemplu acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (colagen) i care nu necesit a fi ndeprtate printr-o nou intervenie. Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas Pentru augmentarea stabilitii primare a membranelor pe lng mijloasele care confer o fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese de coagulare, compresiune periferic a mucoasei) au fost imaginai pini de dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al desingn-ului pot fi comparai cu pionezele. Pn n prezent sunt descrise dou tipouri de pini: neresorbabili, realizai din materiale neresorbabile (exemplu: titanul) Frios (Friatec, Germania) Menfix (Intitute Straumann, Elveia) resorbabili, realizai din materiale resorbabile (exemplu: acid polilactic) Resor-Pin (Geistlich, Elveia) Lead Fix (Calcitek, SUA).

TITANUL N PROTETICA IMPLANTOLOGIC Titanul este indicat i pentru realizarea suprastructurilor pe implante din titan, din cel puin dou motive: apariia curenilor galvanici ntre materialul implantului i materialul suprastructurii este mpiedicat; elasticitatea suprastructurilor din titan permite o solidarizare mai puin rigid a pilierilor, considerent cu att mai important cu ct ntinderea punii este mai mare, i mai cu seam la mandibul, care n cursul actului masticator sufer deformri elastice. Utilizarea titanului este salutar att la confecionarea RPF i demontabile, ct i n cazul realizrii protezelor mobilizabile ancorate pe implante, tehnicile de meninere magnetic revenind n actualitate i n acest domeniu. Protetica implantologic reprezint o seciune relativ recent a proteticii, caracterizndu-se prin materiale i tehnici aparte, datorit unor particulariti legate n principal de stlpi lipsii de periodoniu care transmit direct solicitrile osului. n aceste condiii, forele recepionate de implante vor fi mai mari dect solicitrile corespunztoare dinelor naturali. Astfel, suprasolicitrile de diferite cauze la nivelul suprastructurii, se vor transmite direct osului, cu posibilitatea apariiei n timp a periimplantitelor sau chiar a fracturii implantelor. O problem major n realizarea suprastructurii protetice pe implante este legat de obinerea adaptrii pasive (pasive fit) care s previn apariia oricror solicitri la nivelul stlpilor implantari atunci cnd suprastructura , respectiv mezostructura este fixat n poziie. O astfel de precizie este ns greu de obinut. n acest sens utilizarea elementelor prefabricate din titan, a unor materiale de amprent i model extrem de fidele (gume polieterice la amprentare, gipsuri din clasa a IV-a la realizarea modelelor, preparate corespunztor n vacuum-malaxor) ca i a unor procedee tehnologice alternative cum ar fi electroeroziunea, procedeele CAD/ i sudura cu laser sunt salutare. Materialele din care se confecioneaz suprastructurile pot influena distribuia stresului datorit modulului lor diferit de elasticitate (care, n ordine cresctoare, se prezint astfel: aliaje nobile, titan, Co-Cr). Efectul modulului de elasticitate al acestor materiale este direct proporional cu lungimea corpului de punte. Datele de stimulare numeric au permis enunarea unor concluzii, referitoare la utilizarea diferitelor materiale pentru suprastructurile protetice agregate pe implante sau mixt, precum i la oportunitatea folosirii rupturilor de fore: 1. Pentru agregrile pur implantare, varianta favorabil este cea n care suprastructura este realizat din materiale ct mai rigide, cum sunt aliajele Co-Cr, titanul caracterizndu-se printr-un comportament intermediar, n timp ce aliajele nobile sunt mai puin recomandate. 2. n agregrile mixte dento-implantare, varianta favorabil este reprezentat de materiale cu modul de elasticitate sczut (Au i Ti), n timp ce utilizarea aliajelor Cr-Co nu este recomandat. Excepie fac situaiile agregrilor mixte cu afectarea parodontal a stlpilor naturali, unde superastructura joc un rol de in de imobilizare. 3. Utilizarea rupturilor de for, n cazul restaurrilor protetice fixe agregate mixt este benefic n situaia suprastructurilor realizate din materiale metalice cu modul de elasticitate crescut (aliaje Co-Cr), nefiind necesari n condiiile suprastructurilor din aliaje nobile i titan (cu modul de elasticitate sczut). Utilizarea unor procedee tehnologice alternative cum ar fi electroeroziunea, procedeele CAD/CAM, combinate cel mai adesea cu metoda sudurii cu laser este de

asemenea salutar n vederea obinerii adaptrii pasive, sub rezerva preului foarte ridicat al acestor instalaii. n ceea ce privete placarea componentelor metalice ale RPF implanto-purtate se prefer materiale compozite i sistemele tip ceromer, datorit unor avantaje legate de posibilitatea amortizrii solicitrilor, asigurarea unei legturi durabile titan-compozit, rezultatul estetic fiind mai mult dect mulumitor .