* Daprs les recommandations HAS

Quelle VALUATION raliser pour une prise en charge prcoce de la PR ?

Comment voquer et confirmer au plus tt le diagnostic de PR ? (1)

Reprer les signes cliniques vocateurs

I Raideur matinale > 30 minutes I Arthrite touchant au moins 3 articulations I Arthrite touchant les poignets ou les mtacarpophalangiennes et les interphalangiennes proximales des mains I Douleur la pression des mtatarsophalangiennes I Atteinte symtrique I Dure dvolution des symptmes > 6 semaines

Confirmer le diagnostic de PR initiale en ralisant

Un bilan biologique pour rechercher I Le facteur rhumatode I Des anticorps anti-CCP ou ACPA I Un syndrome inflammatoire biologique
- Mesure de la VS - Dosage de la CRP

Un bilan dimagerie pour rechercher I Une rosion ou pincement articulaire

- Radiographie des mains et poignets de face, des pieds de face et de en grandeur normale - Radiographie de toute articulation symptomatique

I Dventuelles rosions en cas de radiographies normales et de doute diagnostique

- chographie ou IRM

Des explorations minimales pour liminer un diagnostic diffrentiel I Une recherche danticorps antinuclaires
pour orienter vers une connectivite ;

I Un examen du liquide synovial la recherche

dune arthropathie microcristalline et pour liminer une arthrite infectieuse ;

I Une recherche de protinurie et dhmaturie (bandelette urinaire) et un dosage de cratininmie la recherche

dune nphropathie, secondaire par exemple une connectivite ou contre-indiquant certains traitements ;

I Un hmogramme la recherche dune leucopnie

ou dune lymphopnie orientant vers un lupus ou un syndrome de Gougerot-Sjgren, une thrombopnie orientant vers un lupus ;

I Une radiographie du thorax la recherche

par exemple dune sarcodose, dune tuberculose, etc.

I Un dosage des ASAT et des ALAT.

La prcocit du diagnostic est un lment dterminant dans la prise en charge optimale de la PR (1)

Quelle VALUATION raliser pour une prise en charge prcoce de la PR ?

Comment valuer au plus tt son pronostic ? (1)

Identifier prcocement la prsence de facteurs de mauvais pronostic

Pour le pronostic structural I Syndrme inflammatoire biologique intense et persistant I Prsence de facteur rhumatode IgM I Prsence danticorps anti-CCP I Prsence drosions prcoces limagerie I Score HAQ 0,5 Pour le pronostic fonctionnel

I Maladie active dfinie par un score DAS > 3,2 I Prsence drosions prcoces limagerie

Identifier partir du bilan initial les signes de svrit

I HAQ 0,5 OU I Existence ou progression de lsions structurales limagerie OU I Manifestations systmiques extra-articulaires (autres que tnosynovites)

Rechercher au plus tt les facteurs de risque cardio-vasculaires

I La PR tant un facteur de risque de morbidit et de mortalit cardiovasculaire, il est recommand de rechercher et si possible de corriger dautres facteurs de risque cardiovasculaires (1,2) :
- Tabac - Dyslipidmie - HTA - Diabte - Obsit - Corticothrapie

Les signes de svrit sont des lments importants dans le choix de la stratgie thrapeutique (1)

Pourquoi instaurer un traitement de fond le plus prcocement possible et quels en sont les objectifs ?

Dbuter un TRAITEMENT DE FOND

le plus prcocement possible dans une polyarthrite persistante depuis plus de 6 semaines ou rosive car elle est susceptible dtre identifie comme une PR. (1)

Dfinir les OBJECTIFS du traitement (1)

I La rmission (score DAS 28 < 2,6) ou dfaut un contrle de lactivit de la maladie
(faible niveau dactivit de la maladie score DAS < 3,2).

I La prvention des lsions structurales et du handicap fonctionnel I La limitation des consquences psychosociales I Lamlioration ou la prservation de la qualit de vie du patient

CHOISIR le traitement : se reporter

Choix de traitement de fond

Quel traitement de fond choisir ?

Choisir un traitement de fond en fonction de la svrit de la PR (1,2)

PR ACTIVE Sans signe de svrit PR ACTIVE Svre demble

I Traitement de fond conventionnel I Traitement de fond conventionnel per os + biothrapie par anti-TNF Se reporter Initiation dun anti-TNF OU
Si contre-indication Si intolrance ou insuffisance de rponse

I Association de traitements de fond conventionnels corticodes associs

I Autre traitement de fond

I Traitement de fond conventionnel injectable (IM, SC)

Limiter la corticothrapie
I Toujours aprs confirmation du diagnostic de PR I Toujours en association au traitement de fond I ventuellement dans lattente de leffet du traitement de fond (3 8 semaines) I Dure la plus courte possible I Dose minimale efficace : 0,15 mg/kg/jour sans dpasser habituellement 10 mg/j de prednisone per os ou quivalent

Rserver les gestes locaux

I En cas dinflammation locale persistante ( 2 articulations inflammatoires)

La poursuite dun traitement de fond doit faire lobjet dune valuation rgulire de son rapport bnfice/risque dans le cadre dune dcision partage avec le patient (3)

Comment valuer le traitement de fond ?

RVALUER rgulirement les paramtres suivants (1,2) CRITRES VALUER
Activit de la maladie
I

COMMENT ?
NAD, I NAG, I Intensit de la douleur (EVA), I Dure de la raideur matinale, I VS, CRP I Calcul du DAS 28 Interrogatoire et examen clinique Radiographies des mains et poignets de face, de pieds de face et de 3/4 en grandeur normale I Radiographies de toutes les articulations symptomatiques
I I

QUAND ?
La premire anne : tous les mois jusquau contrle de la maladie puis tous les 3 6 mois si maladie stabilise I Tous les mois en cas de pousses volutives ou modification du traitement de fond chaque consultation Tous les 6 mois la premire anne puis au minimum tous les ans pendant les 3 5 premires annes et en cas de changement de stratgie thrapeutique

Recherche de manifestations extra-articulaires Atteintes structurales (progression des lsions ou survenue de nouvelles lsions)

Handicap fonctionnel Tolrance

Interrogatoire du patient ou score HAQ Selon RCP et contexte clinique

Au moins une fois par an chaque consultation I Informer le mdecin traitant et le patient
I

Facteurs de risque cardiovasculaires

Tabac, dyslipidmie, diabte, obsit, HTA, corticothrapie

chaque consultation I Informer le mdecin traitant et le patient

I

Corticothrapie gnrale (traitement des symptmes articulaires inflammatoires)

Rapport bnfice/risque - Dose journalire - Dose cumule - Comorbidits du patient - Mesures prventives associes

Rgulirement avec lobjectif de rduire progressivement la corticothrapie jusquau sevrage complet I Si en association un traitement de fond, sevrage en 2 6 mois I Si vise palliative : rechercher la plus petite dose efficace

Quand changer de traitement de fond ?

ADAPTER AU PLUS TT la stratgie thrapeutique afin de rpondre aux objectifs (1)

Envisager un changement de traitement de fond en cas de (2) :

Survenue dvnement(s) indsirable(s) ou intercurrent(s) jug(s) incompatible(s) avec la poursuite du traitement

OU
Insuffisance defficacit clinique I Absence de rponse primaire* aprs 12 24 semaines
selon le traitement de fond utilis - Soit un score de DAS 28 > 5,1 et une variation du DAS 28 < 1,2 - Soit un score de DAS 28 < 5,1 et une variation du DAS 28 < 0,6
*Critres de rponse EULAR selon lactivit de la maladie Selon le rsultat du calcul mathmatique obtenu, lactivit de la PR est classe : Activit de la PR Rmission Faible Modre Forte Score DAS 28 DAS 28 < 2,6 2,6 DAS 28 3,2 3,2 < DAS 28 5,1 DAS 28 > 5,1

I Rponse modre* aprs 12 24 semaines

selon le traitement de fond utilis - Soit un score de 3,2 < DAS 28 < 5,1 et une variation du DAS 28 > 0,6 - Soit un score de DAS 28 < 3,2 et une variation du DAS 28 entre 0,6 et 1,2

Selon lvolution de ce score au cours dune priode, la rponse EULAR est qualifie comme suit : Activit de la PR Diminution du score DAS 28 (score actuel) > 1,2 > 0,6 et 1,2 0,6 Faible bonne modre Modre nulle modre Forte nulle

I chappement thrapeutique aprs une rponse initiale :

aggravation persistante des paramtres dactivit lors de 2 consultations de 1 3 mois dintervalle

I Impossibilit de rduire une corticothrapie associe une posologie acceptable quant au rapport bnfice/risque individuel (corticodpendance)

OU
Insuffisance defficacit structurale I Progression de lsions existantes ou survenue de nouvelles lsions values sur des radiographies standard comparatives et reproductibles

Lvaluation de la rponse au traitement est une dcision partage avec le patient (2)

Quand initier un traitement par anti-TNF ?

Quels sont les critres dinstauration dun traitement par anti-TNF ? (1)

En deuxime intention aprs chec dun premier traitement de fond* :

PR svre PR potentiellement svre : I Trs active (DAS > 5,1) I Modrement active (DAS > 3,2) associe une corticodpendance I Prsence de lsions structurales radiographiques, I Syndrome inflammatoire biologique important, I Prsence danticorps anti-CCP, de facteurs rhumatodes

OU
En premire intention en cas de PR active svre ou volutive :
Demble en prsence notamment dune atteinte structurale radiographique prcoce

En cas dinsuffisance ou dchappement de rponse un 1er traitement anti-TNF : I Un second anti-TNF est recommand I Lutilisation dune autre biothrapie est actuellement propose en cas de contre-indication ou dchec 2 anti-TNF

COMMENT INITIER UN ANTI-TNF ? se reporter

Initiation dun anti-TNF

* Utilis dose optimale tolre au moins 3 mois

Comment initier un traitement par anti-TNF ?

Quelles modalits pratiques (1) ?
Rechercher linterrogatoire et lexamen clinique les comorbidits qui sont des contre-indications linstauration dun traitement par anti-TNF (1) : I Contre-indications absolues :
- Tuberculose active ou latente non traite RCP Avis dexperts - Infections svres - Insuffisance cardiaque modre svre grade III et IV (NYHA) - Hypersensibilit lun des composants - Tumeurs malignes et troubles lymphoprolifratifs (< 5 ans) - Infections non contrles - Infection par le virus de lhpatite B - Infection par le VIH - Grossesse et allaitement

I Contre-indications relatives :
Avis dexperts - Carcinomes basocellulaires - Lsions prcancreuses - Infection par le virus de lhpatite C - Situations risque dinfections svres - Antcdents datteintes dmylinisantes

I Il est recommand deffectuer les vaccins vivants si ncessaire avant linitiation du traitement

Choisir lanti-TNF (1)

Il ny pas de donnes disponibles permettant de diffrencier les anti-TNF en fonction de lefficacit.

Le choix se fera sur : I Les donnes actualises de tolrance I Les caractristiques patients et sa prfrence

Raliser la prescription initiale lhpital et renouvellement tous les 12 mois lhpital selon les produits (2)

Associer un traitement de fond lanti-TNF est recommand. I Si contre-indication ou intolrance, une monothrapie peut tre envisage uniquement pour certains anti-TNF

Une rmission stable est lun des objectifs thrapeutiques des traitements (1)

Que faire en cas de rmission ?

PR peu active (DAS 28 < 3,2) ou en rmission clinique (DAS 28 < 2,6) (1) : I Rduire progressivement puis arrter les traitements symptomatiques :
- AINS - Corticodes : dcroissance puis sevrage

PR en rmission prolonge (6 - 12 mois) et en labsence de progression structurale : I Envisager dabord la rduction progresive de la posologie du traitement de fond avant arrt dfinitif si possible (1)

Cette proposition doit saccompagner dune information patient sur les possibilits de rcidive aprs larrt des traitements de fond (1).

1- HAS. Polyarthrite rhumatode : diagnostic et prise en charge initiale. Recommandations professionnelles. Septembre 2007. 2- HAS. Polyarthrite rhumatode : synthses des recommandations. Recommandations professionnelles. Septembre 2007. 3- HAS. Polyarthrite rhumatode : diagnostic et prise en charge en phase dtat. Recommandations professionnelles. Septembre 2007.

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