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Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74(5):652-6.

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Acesso transmaxilar base do crnio: avaliao de 11 casos

Transmaxillary approach to the cranial base: an evaluation of 11 cases


Palavras-chave: maxila, osteotomia. Keywords: maxilla, osteotomy.

Antonio Figueiredo Caubi1, Carlos Augusto Pereira Lago2, Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos3, Emanuel Dias e Oliveira Silva4, Nelson Studart Rocha5, Hcio Henrique Arajo de Morais6

Resumo / Summary

acesso cirrgico regio de base do crnio sempre difcil principalmente pelas estruturas anatmicas nobres associadas. A osteotomia maxilar proporciona viso direta regio de clivus e coluna cervical, alm de apresentar uma menor morbidade em relao aos diversos acessos descritos na literatura. Objetivo: Avaliar 11 casos submetidos osteotomia transmaxilar, descrevendo tcnica cirrgica, resultados e complicaes ps-operatrias. Pacientes e Mtodos: O estudo retrospectivo de onze pacientes foi submetido cirurgia transmaxilar para acesso regio do tronco enceflico. Registros quanto ocluso dentria, hemorragia trans e psoperatria, necrose ssea e alteraes de tecido mole foram estudados. Todos seguiram o mesmo protocolo cirrgico e acompanhamento mdio de dois anos. Resultados: Aps o tratamento todos os pacientes apresentaram melhora do quadro clnico e nenhum dano neurolgico, hemorragia trans e ps-operatria ou intercorrncias maiores foram identificadas. Dentre as complicaes, em dois pacientes ocorreu fratura incompleta da maxila, dois apresentaram lacerao da mucosa nasal e um apresentou como complicao tardia uma fstula bucossinusal. Concluso: A osteotomia transmaxilar possibilitou adequado acesso a regio de clivus para descompresso do tronco enceflico com baixo ndice de complicaes nesta srie de casos.

urgical access to the skull base is always difficult, especially because of the noble anatomic structures present there. Maxillary osteotomy provides direct view to the clivus region and the neck spine, and it also bears less morbidity when compared to the many other accesses described in the literature. Aim: to assess 11 patients submitted to transmaxillary osteotomy, describing the surgical technique and postoperative results and complications. Materials and Methods: A retrospective study involving eleven patients submitted to transmaxillary approach to the brainstem. We studied dental occlusion, trans and postoperative bleeding, bone necrosis and soft tissue alterations. All followed the same surgical protocol and were followed up for two years. Results: after treatment, all the patients improved in their clinical status and had no neurological complication, trans and postoperative hemorrhage or major complications were seen. Among the complications, two patients had incomplete maxilla fracture, two had laceration of their nasal mucosa and one had, as late complication, an oral-sinusal fistula. Conclusion: Transmaxillary osteotomy provided proper access to the clivus for brainstem decompression with low rate of complications in this series.

Especialista e Mestre em CTBMF / Doutorando em CTBMF da FOP/UPE, Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia de Pernambuco, FOP/UPE. Especialista e Mestre em CTBMF / Doutorando em CTBMF da FOP/UPE, Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia de Pernambuco, FOP/UPE. Especialista, Mestre e Doutor em CTBMF, Professor Adjunto de CTBMF da Faculdade de Odontologia de Pernambuco, FOP/UPE. Coordenador do Programa de Mestrado e Doutorado em CTBMF da FOP/UPE. 4 Especialista em CTBMF, Regente da Disciplina de CTBMF - FOP/UPE. 5 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Cirurgio Buco-Maxilo-Facial do Hospital Getlio Vargas - PE. 6 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Cirurgio Buco-Maxilo-Facial do Hospital da Restaurao. Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE. Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - Av. General Newton Cavalcanti 1650 Camaragibe PE 54753-220. E-mail: belmiro@pesquisador.com.br Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBORL em 29 de abril de 2007. cod.4481 Artigo aceito em 15 de julho de 2008.
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INTRODUO O acesso cirrgico a patologias envolvendo a base do crnio constitui sempre um desafio ao tratamento, visto que essa regio anatmica cercada por estruturas anatmicas nobres e essenciais vida.1,2 A Osteotomia Le Fort I modificada vem sendo empregada para remoo de leses nesta regio por proporcionar viso frontal ao clivus, no possuir incises cutneas e apresentar menor risco de leso vascular ou nervosa.3,4 Acesso frontal atravs de craniotomia ou lateral atravs osteotomia dos ossos da face envolve retrao excessiva dos tecidos e maior risco de leso vascular e nervosa, acarretando em dficit permanente motricidade facial.1,5 Neste trabalho temos por objetivo apresentar uma srie de casos que se submeteram ao acesso transmaxilar base do crnio descrevendo a tcnica operatria, resultados e suas complicaes. MATERIAIS E MTODOS Onze pacientes portadores de quadro neurolgico decorrente de invaginao basilar e com compresso do tronco cerebral pela apfise odontide foram submetidos abordagem maxilar para acesso a regio de clivus (Figura 1). Os principais sintomas apresentados foram os distrbios de marcha e a fraqueza nas pernas, com tempo de evoluo de dois anos. (Tabela 1).

Tabela 1. Aspectos Epidemiolgicos dos Pacientes. N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Gnero Masc Fem Masc Masc Masc Masc Fem Masc Masc Masc Masc Idade 19 26 34 43 39 32 16 48 39 31 45 Queixa Principal Distrbio de marcha Fraqueza nas pernas Distrbio de marcha Distrbio de marcha Fraqueza nas pernas Distrbio de marcha Distrbio de marcha Impotncia sexual Fraqueza nas pernas Torcicolo Fraqueza nas pernas Diagnstico Invaginao Basilar Invaginao Basilar Invaginao Basilar Invaginao Basilar Invaginao Basilar Invaginao Basilar Invaginao Basilar Invaginao Basilar Invaginao Basilar Invaginao Basilar Invaginao Basilar

Figura 1. Ressonncia Magntica evidenciando a compresso do tronco cerebral pelo processo odontide.

A equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial coube a realizao da cirurgia transmaxilar. O planejamento cirrgico incluiu radiografias convencionais (panormica dos maxilares e cefalomtrica perfil), tomografia computadorizada e ressonncia magntica do crnio e coluna cervical. Todas as cirurgias foram realizadas pela mesma equipe cirrgica. O procedimento cirrgico seguiu o mesmo descrito por Eisig et al.5 Uma inciso vestibular na maxila de pr-molar a pr-molar foi realizada. Neste momento o nervo infra-orbitrio deve ser identificado e a parede lateral da maxila, abertura piriforme, pilar zigomtico da maxila deve ser exposto. Outro acesso vertical na regio de papila dentria entre os incisivos centrais foi realizado para possibilitar a separao entre as duas maxilas. As miniplacas de titnio foram posicionadas, prdobradas, e perfurados os locais dos parafusos. A osteotomia horizontal da maxila foi realizada com instrumento rotatrio partindo anteriormente da abertura piriforme e pilar canino, seguindo pela parede lateral da maxila e pilar zigomtico (Figura 2). O septo nasal foi separado da crista septal da maxila, com cinzel dotado de guia controle para que no houvesse lacerao da mucosa nasal. A osteotomia posterior foi realizada com cinzis curvos separando o processo pterigide do esfenide da poro posterior da maxila. Foi realizado o down-fracture e a osteotomia mediana foi completa de incisivos at palato duro (Figura 3).

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Figura 4. Esquema grficoda inciso em palato duro e mole / Separao da maxila e posicionamento dos afastadores.

Figura 2. Osteotomia Le Fort I da Maxila.

Figura 5. Bloqueio maxilo-mandibular e fixao interna rgida.

Figura 3. Osteotomia vertical levando a separao sagital da maxila.

Uma inciso lateral vula na regio de palato mole e mediana seguindo todo o palato duro at gengiva entre incisivos foi realizada. Na regio de palato mole a inciso foi de espessura total, expondo a nasofaringe. Os dois retalhos palatinos foram descolados, preservando a artria palatina maior. A maxila foi ento dividida em dois segmentos e posicionada lateralmente com retrator de palato de Coldman (Figura 4). A equipe de neurocirurgia abordou a regio de clivus atravs de inciso na parede posterior da faringe e realizou odontoidectomia com instrumento rotatrio. Aps trmino e sutura da faringe, a maxila foi posicionada atravs de guia cirrgico de resina acrlica previamente confeccionada com a ocluso dentria properatria do paciente. As miniplacas de titnio foram colocadas nos locais j perfurados (pilar canino e zigomtico) e no assoalho da abertura piriforme (Figura 5).

A sutura do palato mole foi realizada por camadas com Vycril da Ethicon, o palato duro foi suturado em um s plano com o mesmo fio. A sutura da mucosa na regio vestibular foi realizada de forma contnua em um plano com o mesmo fio. Todos os pacientes foram acompanhados por um perodo mdio de 2 anos de ps-operatrio. Foram avaliadas a ocluso dentria pr e ps-operatria, hemorragia trans e ps-operatrio, deiscncia da ferida cirrgica, fstula oronasal e necrose ssea. O trabalho julgado e aprovado pelo comit de tica da instituio segundo processo CEP/UPE: 038/08. RESULTADOS Em todos os casos a osteotomia maxilar em dois segmentos permitiu acesso a regio de base do crnio e abordagem do processo odontide sem registro de complicao ou intercorrncia de grande porte. Qualquer dficit sensorial ou motor foi identificado, assim como hemorragia trans ou ps-operatria foi registrada. Nenhum caso de infeco foi observado, bem como de necrose ou seqestro sseo. Meningite e/ou

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fstula liqurica tambm no foram observados no psoperatrio. A cicatrizao da mucosa vestibular e palato mole foram normais, no entanto um paciente apresentou deiscncia de sutura na regio de palato duro. Esse caso evoluiu para uma fstula buconasal, que foi tratada em um segundo tempo operatrio. Em dois casos ocorreram fraturas indesejveis na regio posterior de maxila, decorrentes da osteotomia incompleta da regio. A conduta nestes casos foi completar a osteotomia posterior, o que no comprometeu o resultado final do procedimento. Em outro dois casos foi observada a lacerao da mucosa nasal, decorrente do descolamento insuficiente da mucosa nasal na regio de assoalho e parede lateral da abertura piriforme. A sutura da mucosa foi realizada antes do reposicionamento e fixao da maxila. Quanto inciso em palato mole e duro, no foi identificada incompetncia velofaringiana nesta srie de casos, em relao ocluso dentria, tambm no foram observadas alteraes no ps-operatrio e nenhum elemento dentrio perdeu vitalidade pulpar. DISCUSSO O emprego da osteotomia Le Fort I para abordagem de doenas envolvendo a base do crnio se confunde com a prpria histria do procedimento, primeiro descrito por Cheever (apud Moloney e Worthington, 1981)6 que utilizou a osteotomia maxilar para remoo de tumor na regio nasofaringiana. O acesso intra-oral possibilita menor risco de dficit da motricidade facial por no manipular o stimo par craniano, alm de apresentar melhor esttica por no possuir incises cutneas, no entanto, o comprometimento vascular da maxila decorrente de uma tcnica cirrgica inapropriada pode acarretar em necrose maxilar. 3,4 O risco sobre a viabilidade vascular dessas osteotomias foi motivo de questionamento por muitos autores durante dcadas. As complicaes decorrentes de leses vasculares variam da perda de elementos dentrios a necrose de segmentos alveolar e total da maxila. Bell7 apresentou as bases biolgicas para reparao e revascularizao ssea aps osteotomia Le Fort I. Com achados histolgicos e microangiogrficos, esses autores constataram que o pedculo bucal associado vascularizao da mucosa palatina provia o suprimento sanguneo necessrio para uma reparao tecidual adequada. Nos casos apresentados de cirurgia transmaxilar, alm da tcnica convencional de osteotomia horizontal da maxila foi realizado um acesso por toda extenso do palato e a separao sagital das maxilas e mesmo assim nenhum caso de consolidao inadequada ou infeco foi observada. importante considerar uma tcnica cirrgica hbil, sem tracionamento excessivo do pedculo vascular da maxila

e sem um descolamento excessivo da mucosa palatina, medidas que favoreceram uma vascularizao adequada no ps-operatrio; mesmo em cirurgias de grande porte como estas que apresentaram um tempo cirrgico mdio de 10 horas.8,9 As hemorragias trans-operatrias podem ser causadas por estiramento excessivo da artria palatina descendente ou leso do plexo pterigide durante a disjuno do processo pterigomaxilar, principalmente por um posicionamento inadequado do ostetomo ou uso de fora excessiva durante a osteotomia. Alguns autores sugerem a ligadura da artria palatina descendente com finalidade de minimizar o risco de sangramento no transoperatrio.10,11 Nossa conduta foi preservar o feixe vascular e sua ligadura indicada em casos restritos no qual o mesmo no possibilite a mobilizao da maxila. Williams et al.12 apresentou sua experincia em sete casos submetidos cirurgia transmaxilar. Um caso apresentou meningite associado fstula liqurica, que foi tratado com antibioticoterapia. Em trs casos foi identificada m-ocluso dentria no ps-operatrio e um paciente apresentou incompetncia velofaringiana. Outro paciente necessitou de inciso e drenagem cirrgica de um abscesso em tecido mole. Eisig et al.5 apresentou uma reviso de nove casos de osteotomia transmaxilar para remoo de tumores na regio de clivus. Entre as complicaes, dois casos de fstula liqurica associados meningite foram identificados. O tratamento consistiu em antibioticoterapia por 21 dias. Outro paciente apresentou perda de dois dentes e parte do osso alveolar. A reabilitao da regio envolveu outro procedimento para instalao de implantes dentrios. O quarto paciente apresentou pseudo-aneurisma da artria cartida interna e necessitou de segunda interveno para tratamento. Nossa srie de casos apresentou uma fstula buconasal no ps-operatrio decorrente de deiscncia de sutura na regio palatina. Williams et al.12 no recomenda a sutura da regio o que na opinio do autor minimiza o risco de formao de fstula. Eisig et al.5 utiliza de rotina a sutura do palato e no apresentou casos de fstula no ps-operatrio. Anatomicamente a regio mediana onde se realiza a osteotomia vertical o local de maior resistncia ssea por ser onde se encontra o septo nasal e ao mesmo tempo de menor quantidade de mucosa palatina13, isso explica o risco de formao de fstula no ps-operatrio. Nossa conduta realizar sutura no local da inciso normalmente com fio de reabsoro lenta e boa resistncia. A sutura por planos do palato mole fundamental para minimizar o risco de incompetncia velofaringiana no ps-operatrio.14 Neste onze casos nenhum registro de fstula liqurica ou meningite foi observado, o que se deve provavelmente ao acesso restrito ao tronco enceflico e

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processo odontide da segunda vrtebra cervical, diferente dos autores que abordaram uma rea cirrgica mais ampla levando a uma comunicao da cavidade craniana com o meio externo. Os dois casos de fratura indesejvel decorrentes de osteotomia incompleta no comprometeram o resultado final do procedimento. A completa exposio e descolamento da regio posterior da maxila so medidas importantes para visualizao e correto seccionamento na placa perpendicular do osso palatino e da sutura pterigomaxilar. A utilizao de guia cirrgico previamente confeccionado atravs de modelos de gesso que reproduzem a ocluso dentria pr-operatria do paciente minimiza a possibilidade de desocluso no ps-operatrio. Essa medida contribuiu para a no-ocorrncia de desordens dentrias no ps-operatrio nesta srie de casos. CONCLUSO A osteotomia transmaxilar permite um amplo acesso frontal base do crnio sem acarretar em dficit da motricidade ou da esttica facial associado a um baixo ndice de complicaes na srie de casos apresentada.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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