Sobre a importncia de adoecer Uma viso em perspectiva da psicossomtica psicanaltica no sculo XX

Sidnei Jos Casetto 1 Publicado em junho de 2006 em Psych. Revista de Psicanlise. Ano X, n.17, 121-142.

Resumo O artigo tem como objetivo apresentar uma viso em perspectiva da psicossomtica psicanaltica no sculo XX. Procura-se mostrar o desenvolvimento das idias nesta rea, desde as primeiras incurses de Ferenczi at as teorias mais recentes de C. Dejours. Examinam-se as concepes do sintoma somtico como representante simblico de conflitos psquicos (Groddeck); a medicina psicossomtica de Alexander e a constituio das "doenas psicossomticas"; a ruptura epistemolgica da Escola de Paris (Marty) com a proposio da ausncia de sentido da doena; e as contribuies de J. McDougall e C. Dejours, que procuram recuperar a dimenso do sentido do sintoma somtico, sem consider-lo funo do recalcado. Ao final, lanam-se hipteses sobre o movimento geral destas teorizaes e a tendncia da psicossomtica psicanaltica contempornea. Palavras chave: psicossomtica, histria da psicossomtica, somatizao, sentido do sintoma, doena psicossomtica

Psicanlise e Psicossomtica
So conhecidos e freqentemente lembrados dois exemplos de organizaes de grande resistncia ao adoecimento fsico: o autismo, que parece incompatvel com as doenas comuns da infncia, de modo que o surgimento destas em crianas autistas costuma estar associado melhora de seu quadro; e a psicose, que parece servir de eficaz proteo imunolgica, especialmente quando em estado de descompensao. O que poderia haver nestas organizaes que favorecesse tal estado de "sade fsica"? Ou ainda: as diversas dinmicas psquicas seriam diferentemente vulnerveis disfuno fisiolgica? Estas perguntas seriam cabveis numa perspectiva psicanaltica? H um desconforto na psicanlise com investigaes que incluem processos do corpo biolgico. Tendo se diferenciado da medicina, e constitudo seu campo pela delimitao de um psquico irredutvel ao somtico, como poderia avanar para alm de suas fronteiras? Caso o faa, no comete um abuso simtrico e oposto quele que atribumos s neurocincias em sua pretenso de abarcar o psquico? De qualquer modo, as incurses psicanalticas pelo campo da chamada psicossomtica so um fato. E antes que se possa colocar os aventureiros em qualquer tribunal, propomos recuperar, embora de modo muito resumido, algumas das principais propostas feitas a este respeito por psicanalistas2.

Professor do Departamento de Cincias da Sade da Universidade Federal de So Paulo, Campus Baixada Santista, e autor de A constituio do inconsciente em prticas clnicas na Frana do sculo XIX. So Paulo: FAPESP/Escuta, 2001. 2 Desde logo preciso advertir o leitor que se notar ausncias significativas nesta reviso de autores, como Reich, Winnicott, e Lacan. Mas a idia no exclu-los e sim adiar para um outro trabalho a conexo de suas idias com este nosso roteiro. Para um panorama histrico mais amplo das idias relativas a este campo, ver Volich (2000).

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Freud, ao que tudo indica, no se interessou em estender ele mesmo a psicanlise ao campo das desorganizaes somticas3. A hiptese da converso indicava que conflitos psquicos podiam produzir sintomas corporais, mas neste caso a materialidade do distrbio no exigia qualquer dano estrutural. Pelo lado das neuroses atuais, havia sem dvida uma perturbao neurovegetativa, mas ento o que faltava era os complexos psicolgicos; nada encontrava-se neste quadro, malgrado sua determinao sexual, que justificasse situ-los como psiconeuroses. Ento, pela via freudiana, teramos a tendncia de no misturar os dados: realidade psquica, "realidade somtica", eis dois crivos indicadores de campos clnico-tericos distintos4. Verdade que Freud considerou a possibilidade de distrbios sexuais interferirem nas funes fisiolgicas: se vrias destas funes eram capazes de produzir excitao sexual, ento, por serem vias de mo dupla, perturbaes na sexualidade podiam levar a alteraes na alimentao, na excreo, na viso, etc: "Uma boa parte da sintomatologia das neuroses que eu derivei da perturbao de processos sexuais se manifesta sob a forma de perturbaes de outras funes corporais, no sexuais, e este efeito, at agora incompreensvel, torna-se menos enigmtico quando no constitui seno a contrapartida das influncias que regem a produo da excitao sexual" (Freud, [1905]1997, p.140). No seu artigo sobre as perturbaes psicognicas da viso ([1910]1981), Freud estende esta idia, argumentando que os rgos do corpo so obrigados a servir dois senhores (na poca, as pulses do eu e as pulses sexuais), o que freqentemente os leva a desconcertos no somente ligados ao do recalcamento pelo seu uso ertico; mesmo sem esta defesa, pela intensificao do uso, mudanas na excitabilidade e na inervao poderiam prejudicar seu funcionamento. Em todo caso, seriam ocorrncias ainda ligadas dimenso psico-sexual, e cuja soluo tambm estaria nela. Em "Algumas lies elementares da psicanlise", texto escrito originalmente como uma nota de rodap do Esboo de Psicanlise, de 1938, uma afirmao de Freud sugere qual poderia ter sido a sua posio final a respeito do assunto: "no se poderia passar ao largo do fato de que os fenmenos psquicos dependem em alto grau de influncias somticas e tm, por sua vez, os mais fortes efeitos sobre os processos corporais. Se alguma vez o pensamento humano encontrou-se em um 'beco sem sada', foi aqui." ([1940]1981, p.3420). Ou seja: nexos reconhecidos, mas dificuldades incontornveis em sua abordagem. Seria preciso destacar que h uma diferena entre falar do lastro corporal5 do psquico, e suas relaes, e pensar uma psicossomtica. De fato, os primeiros psicanalistas que apontaram o leme para a terra das doenas fsicas o fizeram sem usar esta noo que sugere um campo especfico de investigaes.

Por outro lado, estimulou sempre as especulaes de Groddeck (de quem trataremos logo a seguir) a respeito, o que atesta a correspondncia trocada entre ambos (ver Groddeck, 1994) e a acolhida dos textos deste alemo nas publicaes do grupo, inclusive na Verlag, a editora psicanaltica fundada em 1919. 4 Numa carta a Fliess, de 22/09/1898, Freud escreveu que no tinha "a menor inclinao de deixar a psicologia suspensa no ar, sem uma base orgnica. No entanto, parte esta convico, no sei como prosseguir, nem terica nem terapeuticamente, de modo que preciso comportar-me como se apenas o psicolgico estivesse em exame. Porque no consigo encaix-los (o orgnico e o psicolgico) algo que nem sequer comecei a imaginar" (Masson, 1986, p. 327). Sobre a questo das neuroses atuais e a psicossomtica, recomendo a leitura de Ferraz, 1997. 5 Seria ideal se, a esta altura, termos como "somtico", "corporal", "orgnico", "biolgico", "fsico", etc, j estivessem definidos, e se pudesse saber exatamente qual o significado que tomam neste texto. O mesmo se poderia dizer de outros termos que j apareceram ou surgiro frente, mas exigir este ponto de partida poderia levar ao adiamento indefinido desta investigao. Um trabalho que avana na discusso sobre a noo de corpo em Freud e que traz

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Pareciam somente falar de mais um tipo de sintomatologia; sem ocupar-se em demasiado com as dificuldades epistemolgicas, pretendiam apenas fazer psicanlise. Refiro-me a Walter Georg Groddeck e Sandor Ferenczi.

As primeiras formulaes
Groddeck (1866-1934), teria conhecido a ao dos smbolos e do inconsciente por via de seu trabalho em clnica mdica. Soube da existncia da psicanlise depois, por volta de 1910, mas chegou a escrever tomando posio contrria a ela em 1912, atitude que posteriormente atribuiu inveja: queria ter sido ele o primeiro a divulgar aquelas descobertas que estava fazendo. Em 1917 iniciou sua correspondncia com Freud, com cuja aprovao publicou, neste mesmo ano, "Condicionamento psquico e tratamento de molstias orgnicas pela psicanlise" no peridico Internationale Zeitschrift fr Psychoanalyse. um texto ousado e instigante. Nele j aparece o conceito de Isso, "por quem somos vividos", ao qual atribui poder de ao sobre todo o organismo. Groddeck estende a teoria do processo conversivo a todo episdio de adoecimento, raciocinando de modo finalista: o motivo do sintoma, inconsciente, elucida-se pelas conseqncias que ele provoca, seno prticas, ao menos simblicas. Assim, dores de cabea aplacam os pensamentos; magreza e fraqueza denunciam a nostalgia da condio de recm-nascido; uma barriga, o desejo de gravidez. Groddeck cita vrios de seus prprios sintomas que fez desaparecer (inclusive gota) somente com a auto-anlise6. Em 1919 Groddeck se candidata Associao Psicanaltica de Berlin e aceito. No ano seguinte apresenta, no VI Congresso Internacional, uma conferncia intitulada Sobre a psicanlise do orgnico no ser humano. Na ocasio, recebe apoio de Otto Rank, Ernst Simmel, Karen Horney, Lou Andras Salom e Ferenczi, mas tambm recebe crticas violentas (ibid.). Arrisca, neste trabalho, a hiptese de que a mulher toma inicialmente a me, e no o pai, como objeto libidinal (portanto cinco anos antes de Freud reconhecer o mesmo em Algumas conseqncias psquicas da distino anatmica entre os sexos), para explicar a ocorrncia de graves hemorragias pulmonares durante a anlise de uma paciente (Groddeck, [1920]1992, p.74). Sem nos estendermos muito nas idias deste "analista selvagem", como se auto-denominava, vale ainda ressaltar a publicao do Livro d'Isso em 1923, usando a forma literria de cartas endereadas a uma amiga. Neste trabalho, proposto para ser um trabalho de divulgao popular das idias psicanalticas, Groddeck parece, antes, usar dos conceitos freudianos para apresentar suas prprias idias. Defende ali a doena como uma das expresses do Isso, tal como seriam o formato do nariz, o jeito de andar, enfim, como uma manifestao de vida, e no como um mal a ser combatido a qualquer preo. "A doena no provm do exterior, o prprio ser humano a produz; o homem s se serve do

sobre isso esclarecimentos significativos (fazendo uma distino entre corpo da representao e corpo do transbordamento), o de Fernandes (2003), ao qual remeto o leitor. 6 Ao que parece, Groddeck no fez anlise a no ser episodicamente com Ferenczi. Em carta a Freud de 31/05/1923, Groddeck comenta da visita de Ferenczi no ano anterior sua casa, em Baden Baden, perodo em que teria tratado (como mdico) de Ferenczi e este o teria analisado "seis ou sete vezes" (Groddeck, 1994, p.58). De sua auto-anlise, entretanto, d exemplos em numerosos artigos seus. Ver, particularmente, O Livro d'Isso e Las primeras 32 conferencias psicoanalticas para enfermos.

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mundo exterior como instrumento para ficar doente, escolhendo em seu inesgotvel arsenal de acessrios ora a espiroqueta da sfilis, ora uma casca de banana, depois uma bala de fusil ou um resfriado..." ([1923]1988, p. 219). Levando o determinismo ao limite, Groddeck implica o Isso at nos acidentes que nos acontecem. Donde uma teraputica bem mais voltada para a decifrao dos sintomas do que para um furor curandis. A idia deste autor nunca parece ter sido a de desenvolver uma tcnica poderosa de tratamento; a vida e a morte estariam sempre nas mos do Isso7. Groddeck tornou-se amigo e foi mdico de Ferenczi (1873-1933) por anos. H referncias mtuas em seus textos, o que mostra que houve um intercmbio de idias entre eles. Mas, ao que parece, Ferenczi interessava-se pelas relaes da libido com o orgnico mesmo antes de conhecer Groddeck. Freud, no artigo de 1914 sobre o narcisismo, afirma que suas prprias menes doena orgnica seguiam uma "sugesto verbal" de Ferenczi (Freud, ([1914]2004). Em 1917, este ltimo publica As patoneuroses, em que descrevia perturbaes neurticas desencadeadas por doenas orgnicas ou ferimentos. Ferenczi aproveitou de um ponto de observao privilegiado de ocorrncias desta natureza quando serviu num hospital militar durante a Primeira Guerra (Kamieniecki, 1994). A idia que a libido, concentrada na parte doente ou ferida do corpo, levaria genitalizao desta parte, e sua correspondente manipulao para a obteno de prazer, o que tambm favoreceria a persistncia dos sintomas. Seria o processo inverso ao da converso, em que a manifestao corporal secundria. Ainda neste trabalho, Ferenczi sugere que a cura de leses dependeria, em parte, desta distribuio alterada da pulso sexual: "De acordo com tudo o que precede, muito provvel que no sejam apenas os glbulos brancos que se renam nas partes feridas do corpo por 'quimiotaxia' para exercer a sua atividade reparadora, mas que tambm se acumule a uma quantidade maior de libido proveniente de outros investimentos orgnicos. Talvez esse recrudescimento libidinal participe tambm da deflagrao dos processos de cura" (Ferenczi, [1917]1992, p.299). Em 1926, Ferenczi prope uma nova categoria de neurose, que chamou de neurose de rgo. Teria, com ela, encontrado a possibilidade de pensar a origem psquica de certas disfunes orgnicas. Por desenvolverem simultaneamente distrbios "subjetivos e objetivos", poderiam ser situadas entre a histeria e outras doenas orgnicas. Nesta categoria intermediria estariam as neuroses atuais, certas doenas como a asma nervosa, as neuroses do estmago, as neuroses cardacas, a enxaqueca, etc. A

7 O que Freud pensava destas idias? Uma pista encontra-se em carta a Groddeck de 05/06/1917: "Gostei muito das amostras das observaes que o senhor apresentou e espero que, mesmo depois de uma rigorosa triagem crtica, muitas delas se mantenham. Embora todo o campo no nos seja novo, exemplos como o do seu cego at agora nunca haviam sido dados. E agora, minha segunda objeo! Por que o senhor, saindo do seu excelente ponto de observao, mergulha no misticismo, cancela a diferena existente entre os fenmenos psicolgicos e os fsicos e se entrega a teorias filosficas que no cabem? Suas experincias, afinal de contas, no vo alm da compreenso de que os fatores psicolgicos desempenham um papel inesperadamente importante na origem das doenas orgnicas. Mas so estes fatores psicolgicos os nicos responsveis pelas doenas, e eles pem em dvida a diferena existente entre o psquico e o fsico? Para mim parece to arbitrrio dotar toda a natureza de uma psique quanto negar radicalmente que ela no tem nenhuma. Concedamos natureza sua infinita variedade que se eleva do inanimado ao organicamente animado, do apenas fisicamente vivo ao espiritual. No h dvida de que o Inconsciente o mediador certo entre o fsico e o mental, talvez seja o 'elo que falta' e h muito procurado. Mas s porque finalmente reconhecemos isso, h razo para recusar ver qualquer outra coisa?" (Freud, [1917]1982, p.370, grifos do autor. Ver tambm carta de 12/02/1922, Groddeck, 1994, p.47). A despeito desta diferena, porm, Freud manteve com Groddeck um intercmbio longo e cordial de idias, reconhecendo-o como analista e escritor de talento (carta de 08/02/1920, ibid., p.20). Em O Eu e o Isso, de 1923, Freud d o crdito do termo "Isso" a Groddeck, que no mesmo ano publicou O livro d'Isso, do qual Freud disse gostar muito (carta de 25/03/1923, ibid., p.53). Oskar Pfister escreveu que Freud teria lhe declarado aps a publicao do Livro d'Isso: "Groddeck decerto

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hiptese de Ferenczi que a disposio de qualquer rgo do corpo para a obteno de prazer pelo seu simples funcionamento (o prazer de rgo, termo que atribui a Adler), poderia adquirir uma importncia excessiva, a ponto de perturbar a atividade til da funo correspondente. Isto aconteceria quando a sexualidade fosse perturbada por razes psquicas. No se trata, portanto, de uma determinao psquica direta, como o era para Groddeck, embora ocorra pela via da sexualidade. Sendo assim, seria possvel compreender os benefcios somticos obtidos com a teraputica analtica: uma vez restabelecida a "harmonia da vida afetiva do paciente e, de um modo mais particular, de sua vida sexual" (Ferenczi, [1926]1993, p.382), os efeitos se seguiriam. Mas no s isso: com o apoio da transferncia, conseguir-se-iam xitos importantes no tratamento de doenas orgnicas, o que demonstra "que a regenerao necessria cura vai haurir suas foras na fonte da energia sexual, como se a auto-conservao, em caso de perigo muito grave (doena), tivesse de recorrer conservao da espcie" (ibid.). Talvez se pudesse dizer que, a rigor, Ferenczi no avanara, neste tema, mais do que j o fizera Freud, ao apontar os diversos efeitos possveis sobre as funes orgnicas dos caminhos da pulso sexual, como apontamos anteriormente. Mas Ferenczi fez algo que Freud no fizera: criou conceitos para estes fenmenos, dando-lhes uma cidadania indita na clnica e na nosologia. Alm disso, era hngaro, o que pode ter tido alguma influncia no fato de seu conterrneo Franz Alexander retomar, mais tarde, uma de suas noes. Porm, antes de tratar de Alexander, devemos mencionar o papel de Flix Deutsch (18941963) em nosso enredo.

Medicina Psicossomtica
Parece ter sido este psicanalista que recuperou o termo psicossomtica cunhado por J.C. Heinroth (1773-1843) no incio do sculo XIX numa publicao sobre as paixes na tuberculose e epilepsia (Kamieniecki, op.cit, pp. 24 e 45). Deutsch apresentou um trabalho no mesmo congresso que Groddeck, em 1920, que depois foi publicado no primeiro nmero da Revue Franaise de Psychanalyse com o ttulo "Da influncia do psiquismo sobre a vida orgnica". Mas o diferencial da proposta de Flix Deutsch parece ter sido projetar algo bem diferente de uma psicanlise ampliada: o termo psicossomtica lhe valeu para imaginar uma medicina do homem total uma medicina psicossomtica (ibid.). Obrigado a emigrar, foi para os Estados Unidos, onde colaborou nos trabalhos de Helen Dunbar e Alexander, talvez os nomes mais importantes na criao da medicina psicossomtica americana. Depois, Deutsch fundou a Associao Psicanaltica de Boston. Foi no ano fatdico de 1929 que Alexander (1891-1964) chegou Amrica, fixando-se em Chicago. Estudos sistemticos nos EUA sobre a etiologia de doenas, particularmente a arteriosclerose, estavam ento sendo financiados, ao que consta, por companhias seguradoras, movidas por interesses que se imaginam (ibid., p.47). O principal modelo desenvolvido a partir da parece ter sido o da relao entre doena e perfil de personalidade. Os trabalhos de Dunbar, psicanalista novaiorquina, procuraram detectar traos comuns entre pacientes de diversas patologias, inclusive fraturados, a partir de um protocolo complexo de dados e caractersticas individuais. O prprio Alexander cita a famosa descrio

tem quatro quintos de razo quando atribui a doena orgnica ao Isso e talvez esteja certo tambm quanto ao resto"

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do paciente coronariano elaborada por Dunbar: "tal paciente geralmente uma pessoa permanentemente batalhadora, com grande controle e persistncia, visando ao sucesso e realizao. Ele planeja a longo prazo; tem, freqentemente, uma aparncia distinta. Ele exibe, em alto grau, o que Freud chamou de 'princpio de realidade', a capacidade de adiar e subordinar aes a objetivos a longo prazo' " (Alexander, [1950]1989, p.59). Alexander tinha crticas a esta correlao, argumentando que freqncia estatstica da ocorrncia de traos de personalidade associado a doenas no significa o mesmo que relao causal; ademais o nmero de casos no includos no tipo padro era sempre significativo. De seu ponto de vista, o nexo deveria ser feito com certos estados emocionais, mais especificamente com determinados tipos de conflitos. Sua idia era que, sendo reprimidos, estados emocionais provocavam a cronificao de alteraes fisiolgicas que normalmente acompanham as emoes, alteraes que se regularizam quando tais emoes se expressam e se desfazem. Assim, por exemplo, a raiva acompanhada por um aumento da presso sangunea; trata-se de um concomitante fisiolgico que no tem finalidade expressiva: apenas uma resposta regida pelo sistema nervoso simptico preparando o organismo para a ao. Mas se a raiva no pode se expressar diretamente e nem encontrar um caminho alternativo, as alteraes neurovegetativas associadas, como as relativas presso, devero se manter num patamar elevado. Os sintomas psiconeurticos corresponderiam, na viso de Alexander, construo de caminhos alternativos, individuais, para a expresso de emoes reprimidas. Portanto, no seriam eles os responsveis pelas organoneuroses, como chamou os quadros que estudava, ecoando a noo de neurose de rgo de Ferenczi8. Ao contrrio, Alexander encontrava uma relao antittica entre sintomas neurticos e respostas neurovegetativas cronificadas pela represso. Citando as observaes de George Draper, afirma que a presso sangunea de alguns hipertensos se normalizava quando do desenvolvimento de certos sintomas neurticos. "Aparentemente os impulsos hostis reprimidos podiam ser liberados atravs dos sintomas neurticos e, portanto, eles deixavam de ser a fonte de excitao crnica dos mecanismos vasomotores" (ibid., p.118). Ou seja: a psiconeurose seria uma forma de expresso alternativa do reprimido, mas a organoneurose no. Alexander rompia com a tradio que situava os males orgnicos como resultado direto ou indireto da psiconeurose9. A Escola de Chicago, como ficou conhecido o grupo que liderava, estudou basicamente sete patologias: asma brnquica, lcera gstrica, artrite reumatide, retocolite ulcerativa, dermatoses, tireotoxicose e hipertenso essencial. Para cada uma procurou localizar um conflito especfico. No caso da lcera pptica, por exemplo, identificou nos pacientes um anseio pela condio de dependncia, de cuidados maternos, desejo via de regra reprimido e sobrepujado por uma atitude contrria: empreendedora, independente, ousada, com tendncia sobrecarga de responsabilidades. A aspirao por uma posio dependente, no realizada, e portanto no extinta, levaria ao acionamento do sistema nervoso
(ibid., p. 53, n.r.54). 8 Mas distanciando-se da convico de Ferenczi de que a origem destes distrbios seria sempre uma perturbao da sexualidade. 9 Alexander cita e usa o conceito de estresse, nascido em trabalho de Hans Selye de 1936. Mas, se lana mo de elementos da fisiopatologia do estresse, h uma importante diferena entre a organoneurose e esta sndrome orgnica: enquanto o estresse corresponde a uma resposta inespecfica do organismo, no sentido de que ela razoavelmente padro a despeito dos agentes poderem ser muito diferentes, a organoneurose uma reao especfica a um conflito. Ver, a respeito de estresse, Arantes e Vieira (2002).

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parassimptico, regente da atividade gastrointestinal. As conseqncias se deduzem: em consonncia com os anseios infantis de dependncia, o organismo se prepararia para receber alimento, secretando suco gstrico, por exemplo, e criando as condies para gastrites e lceras. Havia vantagens importantes em relacionar a doena com um conflito e no com um tipo de personalidade: era bem mais fcil explicar que diferentes personalidades pudessem ter a mesma doena, e que uma mesma pessoa pudesse ter doenas diferentes ao longo da vida. Note-se, porm, que a categoria que organiza todo o raciocnio a de doena. Parte-se das doenas descritas e isoladas pela medicina e relaciona-se a elas um conflito especfico. No seriam, portanto, construes sintomticas individualizadas: na origem de toda lcera pptica estaria o mesmo conflito bsico. Bem distante da concepo de Groddeck, portanto, que propunha a decifrao de cada um dos doentes, a medicina psicossomtica uma psicossomtica da doena. Porm, entre a carta de intenes de uma teoria e a sua realizao podem existir diferenas. E, de fato, quando se estuda a anlise dos quadros apresentada por Alexander, fica-se com a impresso de que a recusa procura de personalidades tpicas no se deu integralmente. No caso da artrite reumatide, por exemplo, Alexander oferece detalhes que seriam tpicos da vida dos pacientes, desde peculiaridades dos pais, reaes comuns na infncia, padres defensivos contra impulsos, etc, que chegam a um desenho de personalidade, na contracorrente do que havia sido proposto. Por outro lado, Alexander no reproduz o modelo dos perfis de Dunbar, algo restrito a traos psicolgicos visveis e diretamente observveis, mas faz uma anlise que descobre conflitos inconscientes, arranjos complexos no manejo de impulsos contraditrios; enfim, uma discusso propriamente psicanaltica. Talvez por isso, este desvio de rota tenha inspirado o surgimento de uma outra concepo de psicossomtica, no mdica, no mais organizada segundo as doenas, mas segundo a estrutura psquica do doente.

Uma psicossomtica do doente

Em 1962, Pierre Marty e Michel de M'Uzan propuseram a noo de pensamento operatrio10. Tratavase da conceituao indita de uma forma de atividade psquica distinta da neurose e da psicose. Ela descrevia um modo de pensamento consciente que parecia despojado de qualquer espessura, de duplos sentidos, de metforas, de atos falhos, enfim, de atravessamentos pela fantasia. O aspecto novo da descrio destes autores parecia ser a indicao de que a falta daquilo que se percebia no discurso, na conscincia, e na transferncia, em vo se procuraria em outros estratos do psiquismo. Marty e M'Uzan defenderam a idia de que estava-se diante de processos ausentes, e no impedidos pelo recalcamento ou desterritorializados por cises. Havia-se aprendido, em psicanlise, a supor que o ausente seria presente alhures no sujeito, e evocvel pela associao livre, sonhos ou interpretao. Estava-se acostumado a supor os processos secundrios, a simbolizao, a atividade onrica como elementares no aparelho psquico dos adultos;

A comunicao ocorreu em Barcelona, no XXIII Congresso de Psicanalistas de Lnguas Romanas. O texto foi depois publicado num nmero especial (27) da Revue Franaise de Psychanalyse, em 1963. Uma apresentao sucinta dos principais conceitos da obra de Marty pode ser encontrada em Vieira (1997).

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ora, do texto de Marty e M'Uzan deduzia-se que, por isso, poderia passar despercebida a existncia de constituies distintas deste padro, por serem "corrigidas" projetivamente por quem as observasse. Os pacientes a que se referiam, cujo sofrimento tendia a ocorrer principalmente por distrbios somticos, usavam a fala menos para significar suas experincias do que como modo de livrarem-se rapidamente das tenses. As trocas que eventualmente faziam dos nomes das coisas, que seriam lidas como atos falhos, resultavam, de fato, de uma "reduo da capacidade de reteno da descarga motora" (Marty e M'Uzan, [1962]1994, p.170). O pensamento operatrio11 apontava, portanto, para um modo de representao psquica singular, cujo poder de delegao das pulses seria prximo de nada. A singularidade das representaes "operatrias" estaria no fato de seu principal apoio estar no mundo "externo", nas convenes sociais, no discurso aprendido; da as descries impessoais, montonas, cronolgicas e descoloridas do paciente. Como se fosse um pintor sustentando-se no seu prprio pincel; como se o suporte todo do psiquismo estivesse nesta superfcie. Mas as investigaes psicossomticas de Pierre Marty (1918-1993)12 haviam comeado antes: ele publicara trabalhos sobre cefalias (1951) e sobre raquialgias (com Michel Fain, 1952), nos quais se nota a influncia de Alexander: como este, fizera estudos a partir de certos quadros sintomticos, procurando identificar conflitos caractersticos vinculados aos sintomas (Debray, 1998). Nestes trabalhos, entretanto, j surgiram as primeiras indicaes de insuficincias do aparelho psquico. Em 1957 apresentou a sua principal teoria desta fase ainda "alexandrina": a "relao de objeto alrgica". Marty detectou, em pacientes de alergias diversas (asma, eczema, alergia a plen, edema de Quinke, urticria, certas enxaquecas), um modo particular de relao de objeto, tendendo fuso, a partir de processos de projeo e identificao macias. As crises alrgicas seriam desencadeadas quando, por algum motivo, a identificao ficasse impossibilitada ou quando aparecessem incompatibilidades em dois objetos igualmente investidos: "A relao objetal alrgica definia-se por uma tentativa permanente do sujeito de se aproximar do objeto, nos movimentos sucessivos de uma apreenso (identificatria e projetiva) do objeto, depois de um arranjo dessa identificao primeira. O fracasso da tentativa desencadeava uma regresso estabilizadora, correspondendo a uma fixao arcaica do tipo humoral e ocasionava as crises somticas de alergia" (Marty, [1990]1993, p.16). Mas a despeito da fora desta descrio, nenhum outro quadro pde ser estabelecido segundo este formato afeces fsicas x sistemas psquicos. Poucos anos depois, em 1962, ocorre a virada epistemolgica de suas investigaes, com a noo de pensamento operatrio. Seguiram-se outros conceitos, como o de "depresso essencial" (1966), um rebaixamento do tnus libidinal sem qualquer contrapartida: "Esta sintomatologia depressiva define-se pela falta: apagamento, em toda a escala, da dinmica mental (deslocamentos, condensaes, introjees, projees, identificaes, vida fantasmtica e onrica). No se encontra, nessa depresso 'conveniente', a 'relao libidinal' regressiva e ruidosa das outras formas de depresses neurticas ou psicticas. Sem contrapartida libidinal, portanto, como a desorganizao e a fragmentao ultrapassam sem dvida o

Mais tarde chamado de vida operatria e finalmente de funcionamento operatrio (Aisenstein; Smadja, 2003, p.410).

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domnio mental, o fenmeno comparvel ao da morte, onde a energia vital se perde sem compensao" (ibid., p.19, grifo do autor). A depresso essencial decorreria de acontecimentos traumticos; sua durao varivel, de horas a meses, colocaria o sujeito em posio particularmente vulnervel ao adoecimento. O pensamento operatrio poderia se estabelecer na cronificao deste estado, no qual a capacidade de elaborao psquica do impacto da vida cotidiana restaria bastante comprometida. Com esta descoberta e corpo terico inicial nas mos, Marty abriu em 1968 um "Centro de consultas e tratamentos psicossomticos" com Michel Fain, Michel de M'Uzan, e C. David. Este Centro tornou-se o atual IPSO Instituto de Psicossomtica de Paris, vinculado SPP, que oferece formao em psicossomtica a psicanalistas. Completa a instituio um hospital-dia, que recebe pacientes para tratamento. Na dcada de 70 Marty escreveu seus dois trabalhos principais: Les mouvements individuels de vie et de mort Essai d'conomie psychosomatique (Movimentos individuais de vida e morte Ensaio de economia psicossomtica) (1976) e L'ordre psychosomatique (A ordem psicossomtica) (1980), ambos ainda sem edio brasileira. Nestes textos Marty raciocina sobre os organismos em termos da organizao e hierarquizao de funes, em conjuntos cada vez mais complexos, cuja evoluo seria regida pelos Instintos de Vida13. A desorganizao seria expresso dos Instintos de Morte, e faria o movimento contra-evolutivo. Sempre haveria o predomnio de um dos instintos, num equilbrio dinmico e instvel. O fator principal do desequilbrio seriam os traumatismos, capazes de desestabilizar as funes superiores. Mas haveria tambm o "peso" dos anos, que aumentaria, de forma gradativa, a fora relativa dos Instintos de Morte. O psiquismo pensado por Marty como um conjunto de funes complexas, evolutivamente mais recentes que as somticas, e por isso mesmo mais facilmente desorganizveis. Seriam as primeiras a serem convocadas ao trabalho de lidar com o impacto afetivo de situaes de vida, e seus recursos incluiriam solues de compromisso do tipo neurtico (e sua sintomatologia conseqente), por cises psicticas ou perversas (e at aqui ainda seriam arranjos psquicos), ou poderiam fracassar, desorganizando-se francamente. Neste caso, um processo regressivo atingiria algum ponto de fixao somtico, fazendo com que um distrbio se estabelecesse na funo correspondente a este ponto, de modo a estancar o processo involutivo e permitir a reorganizao posterior e gradual do sujeito. Os pontos de fixao somticos seriam em parte herdados, em parte constitudos na embriognese e na prpria histria. Eles determinariam o tipo de distrbio que se instalaria, pelo que se percebe a ausncia de relao entre a doena particular resultante e o traumatismo desencadeador de todo o processo. Da a impropriedade, segundo este ponto de vista, de uma psicossomtica especfica de cada doena.

Marty fez medicina e psiquiatria. Comeou sua anlise pessoal com Ajuriaguerra em 1947, e logo depois a sua formao em psicanlise. Em 1954 era membro titular da SPP (Sociedade Psicanaltica de Paris) e ocupava o cargo de secretrio quando o presidente era Jacques Lacan (Debray, 1998). 13 Como Marty est fazendo o que me parece ser uma "metabiologia", prefere o termo instinto para falar deste impulso organizao, reservando o de pulso para referir-se sua expresso psquica (Ver Marty, [1990]1993, p.22).

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Mas seria necessrio tambm considerar a diferena entre o aparecimento de doenas reversveis (benignas, de prognstico favorvel, mesmo sem nenhuma interveno), das doenas graves (aquelas que atingem processos vitais cuja evoluo pode levar morte). As regresses estariam associadas a doenas reversveis; j as doenas graves seriam resultado de processos que Marty denominou de desorganizao progressiva, evidncia de que o movimento contra-evolutivo no pde ser interrompido pelo recurso das regresses. A nfase da teoria de Marty posta no aspecto econmico: "Definitivamente, o fluxo das excitaes instintuais e pulsionais, de essncia agressiva e ertica, constitui o problema central das somatizaes" (ibid., p.31). A ligao das excitaes dependeria da quantidade e da qualidade das representaes psquicas disponveis. Nos anos 70, Marty chamou de "mentalizao" o recurso desigual entre os sujeitos de se derivar psiquicamente as excitaes: quanto melhor a mentalizao, menor probabilidade de somatizao, pois mais se conseguiria sustentar o choque dos traumatismos no registro psquico (Marty, 1998)14. A ltima fase da obra de Marty foi dedicada construo de uma classificao psicossomtica. Marty descreve categorias nosolgicas de mentalizao inferior das psiconeuroses. Inicialmente as chamou de neurose de comportamento e neuroses de carter, e depois subdividiu estas ltimas em neurose mal mentalizada, neurose de mentalizao incerta e neuroses bem mentalizadas. No o caso de descrever cada uma delas neste texto, mas pode-se ficar com a idia de que correspondem a estruturas psquicas deficitrias na capacidade representativa e de elaborao simblica, em graus diversos, e que esto mais vulnerveis que neurticos, psicticos ou perversos ao adoecimento grave. Quanto teraputica, Marty recomendou mudanas na tcnica quando do atendimento de pacientes com somatizaes graves, sobretudo se encaminhados por mdicos, e sem, efetivamente, uma demanda de anlise. Sua proposta era a de um trabalho psicoterpico que visasse "o estabelecimento ou o restabelecimento do melhor funcionamento possvel" do psiquismo do paciente (Marty, [1990]1993, p.57). Sesses face-a-face (para no deixar o paciente no desamparo frente pobreza/ausncia de sua atividade onrica diurna), apenas uma vez por semana (pela sobrecarga psquica que representam para uma estrutura frgil), e a substituio de interpretaes por um trabalho de maternagem de nomeaes de estados psquicos, sobretudo afetivos, de forma muito gradativa, visando compor/recompor a atividade do pr-consciente. Esta teoria, cuja tese principal que a doena no sintoma no sentido clssico, que ela no tem um sentido, e cuja tcnica modifica o setting e as pretenses do trabalho teraputico clssico, caberia na psicanlise "intra-muros"? Na prtica, no so muitos os psicanalistas que aceitam e utilizam tais idias. O prprio Marty imaginava outros muros; pensava em uma "cincia psicossomtica" que englobaria a psicanlise, a medicina, a fisiologia e a biologia (Marty, 1984, p.102). Talvez esta seja uma das

14 Chama a ateno o contraste entre esta idia e a concepo de mente de Winnicott, cuja operao excessiva, e de qualidade dissociativa, pode levar a diversos tipos de distrbios, como os psicossomticos. Para Winnicott, a atividade mental, nascida de falhas do ambiente, e diferenciada da psique, no deve ultrapassar certos limites. Para Marty, a atividade mental sempre protege as funes somticas, mesmo que seja ao preo de arranjos patolgicos. Sobre esta questo em Winnicott, ver A mente e sua relao com o psique-soma ([1949]1988) e Transtorno psicossomtico ([1966]1994). Uma esclarecedora apresentao e discusso destas idias pode ser encontrada em Gurfinkel, 1998.

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principais dificuldades no dilogo entre esta Escola Psicossomtica de Paris e a psicanlise da qual nasceu. Mas, ao menos na Frana, no mais possvel falar de psicossomtica sem ao menos fazer oposio s idias de Marty. De fato, alguns psicanalistas da gerao seguinte que ganharam expresso discutindo o assunto vm apresentando suas objees, mas tendo como referncia esta teoria "negativa" da psicossomtica. Refiro-me a Joyce McDougall e Christhophe Dejours.

Revendo (e questionando) Marty

H aspectos comuns nas idias de ambos, como questionar a ausncia de sentido do sintoma fsico, sem, entretanto, supor que se trate de um sentido equivalente ao da converso histrica, ou de qualquer outro sintoma neurtico. Esto de acordo que se trata de uma configurao particular, que merece ser reconhecida na sua especificidade, mas reconhecem a significao do acontecimento somtico. McDougall diz que suas observaes derivam de pacientes em anlise que adoecem no processo, o que pode representar uma casustica diferente daquela reunida no hospital-dia do IPSO (McDougall, [1989]1991). Um dos conceitos que sugere para falar de seus casos o desafetao, que corresponderia a uma defesa capaz de ejetar do psiquismo percepes, pensamentos e fantasias capazes de (res)suscitar afetos insuportveis, ou seja, relacionados a experincias traumticas primitivas. Este recurso exigiria a utilizao de formas alternativas de disperso da energia expulsa, o que poderia acontecer por comportamentos aditivos, por um certo uso da atividade sexual como droga, e pelas somatizaes. Note-se diferenas importantes deste modelo em relao ao anterior: McDougall pensa numa defesa do psiquismo, a ser acrescentada ao conhecidos recalcamento (Verdrngung), denegao (Verneinung), recusa (Verleugnung) e rejeio (Verwerfung), e no num processo de desorganizao. A desafetao ocorreria precisamente para evit-lo. Mais ainda, pensa tratar-se de um esforo de auto-cura, protetor da sobrevida psquica, em que pesem suas conseqncias eventualmente mortferas. Quanto ao sentido da doena, supe tratar-se do sinal de que h ali um drama no representado, e que precisaria s-lo atravs da anlise, para que advenha ao mbito da linguagem. A meio caminho entre Groddeck e Marty, McDougall parece falar da somatizao como uma "demanda" de sentido: "podemos perceber que as manifestaes psicossomticas situam-se no contexto de uma histria que preciso reconstituir, ou de uma mitologia que preciso construir" (ibid, p.46). Seria possvel falar, pergunta-se, em uma "histeria arcaica" ou em uma "psicose atual" (assim como Freud falou em neurose atual)? A relao da somatizao com a psicose inevitvel, seja pela remisso freqente a processos primitivos, constitutivos do aparelho psquico, seja pelo dficit de simbolizao que se detecta aqui e l. E no fcil dizer o que decidiria pela prevalncia de um ou outro destes caminhos, cuja distncia futura parece marcada pela resistncia imunolgica notvel dos psicticos. Mas a idia de uma "psicose atual" instigante: seria como dizer que, se uma somatizao tivesse sido evitada pela tramitao psquica, teria se desencadeado uma descompensao psictica. Dejours tambm se perguntou pela relao entre a somatizao e os demais destinos do afeto. E props que o mecanismo especfico da primeira fosse a represso (Unterdrckung), que corresponderia

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ao processo consciente de afastamento de um afeto desagradvel, mas capaz de inibi-lo ou elimin-lo do psiquismo. Este recurso impediria a subverso libidinal15, essencial para o trabalho psquico das pulses, e sobretudo para a atenuao da violncia que representam em estado bruto. Se, diante da mobilizao destas foras no cotidiano, no houver a possibilidade de representao, restam os caminhos da atuao (violenta) ou a somatizao. Seria, portanto, para evitar a ao destrutiva partindo-se do veto representao - que se adoeceria. As idias de Dejours transformaram-se desde que comeou a publicar sobre psicossomtica, mas no o caso de recapitular este desenvolvimento aqui, bastando-nos esboar suas ltimas discusses. Dejours tem questionado alguns pressupostos importantes da teoria do Marty. Um o destaque dado ao traumatismo, o que decorreria, a seu ver, da nfase nos aspectos intra-subjetivos envolvidos no processo. Vendo o paciente de forma algo solipsista, Marty faria anlises restritas aos movimentos psquicos individuais, dando menos ateno que a merecida pelo exterior, e particularmente pelo outro mais implicado no acontecimento. Pensa, em contrapartida, que seria necessrio afirmar o primado da intersubjetividade nesta discusso: "o sintoma somtico endereado a um outro: eu adoeo por algum. A crise somtica acontece no mbito de uma relao com o outro, quando esta relao me coloca num impasse psquico que, evidentemente, devido a mim, mas que tambm um pouco devido ao outro" (Dejours, 1998, p.41, grifo do autor). Pode-se chamar de sintoma a ocorrncia somtica pois ela teria um significado, ligado precisamente a uma "trama intersubjetiva", embora no recalcada. Com este modo de pensar, poderamos inserir plenamente a "escuta" das somatizaes na anlise, e prescindir de consider-las como apangio das ms mentalizaes. Dejours relata casos de pacientes que, segundo os critrios de Marty, deveriam estar protegidos das somatizaes graves e que, sem o menor indicador, so acometidos por uma delas. Lembra inclusive que Freud e quem poderia duvidar da qualidade de sua mentalizao? teve um cncer. Sendo o sintoma somtico dirigido a um outro, ele teria uma intencionalidade16. E mais precisamente, uma intencionalidade expressiva. Ele ocorreria exatamente porque a captura libidinal no pode ser feita e transformada num "agir expressivo" dirigido francamente (mesmo com todas as ambigidades) a um outro. Afinal, convoca-se sempre o corpo para produzir significaes, e sobretudo para produzir efeitos seduo, medo, sono... no outro. Mas isto depende do corpo ergeno, de haver sido constitudo pela gradativa "colonizao" do orgnico pelo psquico. Entretanto, algumas funes do corpo podem ficar de fora desta transformao, por dificuldade dos pais em "brincar" com ela, de modo a no colocarem-se "a servio do agir expressivo dos movimentos e estados afetivos (ou emocionais) do corpo" (Dejours, 1999, p.30). A esta impossibilidade Dejours chama de "forcluso da funo". Quando, no contexto de uma dinmica intersubjetiva, uma funo no subvertida for convocada, estar criado o contexto mais favorvel somatizao. O seu sentido, no entanto, no est na origem, e sim no a posteriori de seu surgimento, j que dever ser produto elaborado no contexto da relao com um outro: "o sentido do sintoma somtico, se que ele existe, no est no sintoma, mas no trabalho de

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Processo pelo qual funes fisiolgicas seriam "colonizadas" por jogos erticos no contexto da relao afetiva materna. Corresponde constituio do corpo ergeno a partir do corpo biolgico. O conceito de subverso libidinal vinculado por Dejours ao trabalho de exegese feito por Jean Laplanche sobre a noo de apoio em Freud (Dejours, 1991).

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interpretao eventualmente desencadeado por ele" (ibid., p.40, grifos do autor). O sentido do sintoma precisa ser criado, mas isto no se far seno com algum. Para que o analista seja este algum, diz Dejours, ele precisar se deixar questionar por este acontecimento, revendo sua compreenso da transferncia, repensando suas hipteses de trabalho. Em outras palavras, ele dever permitir que a surpresa (no h previsibilidade em anlise) ou que a concretude do sintoma transforme-se num enigma da relao (e no somente do paciente); ele dever se deixar afetar. Percebe-se ainda que, particularmente com Dejours, ainda que traos desta tendncia sejam j perceptveis com McDougall, deslocou-se o centro geogrfico do fenmeno psicossomtico para a relao afetiva. A anterior oposio entre doena com ou sem sentido foi transformada na admisso de que o sentido (e a significao) estariam no cerne do processo de adoecimento, mas no na sua origem. E o reconhecimento da especificidade deste processo, em relao aos tradicionalmente descritos na clnica psicanaltica, no dependeria necessariamente da incluso de novas estruturas ou categorias nosolgicas. Estamos em casa tambm com as somatizaes, parece dizer Dejours. Haveria ainda um outro motivo para isso. Segundo este autor, seria um equvoco supor a neurose como uma das condies mais protegidas da somatizao, conforme pensava Marty. Isto porque a participao no jogo afetivo das relaes significa um risco ampliado de adoecimento, na medida em que sempre se pode ser solicitado em alguma funo no subvertida. A idia que a representao psquica dos excitantes corporais no confere imunidade; antes fragiliza o sujeito que passa a ter como sustentao no o solo firme da carne, mas a superfcie mvel e incerta do smbolo: "a subverso libidinal adiciona uma vulnerabilidade suplementar ao corpo animal: a vulnerabilidade ligada aos impasses da expresso da intencionalidade no mundo de interao simblica mediado pela linguagem. De modo que, para concluir, eu diria que a humanizao do corpo (e sua desnaturalizao) aumenta sua vulnerabilidade em relao ao que seria sem a linguagem humana" (Dejours, 1997, p.65, grifos do autor).

Olhando em perspectiva
O percurso que realizamos pelas idias da psicossomtica mostrou diversas tentativas de abordar o adoecimento fsico no campo psicanaltico, ora considerando-o com tendo o mesmo estatuto do sintoma neurtico, ora supondo-o como par antittico da elaborao psquica, ou mesmo como um fenmeno intermedirio entre o biolgico e o representacional. A questo do sentido do sintoma esteve sempre no horizonte das discusses, mas em diferentes posies: segundo uns, a doena teria um sentido a ser interpretado; segundo outros no teria sentido algum; conforme terceiros, a doena apresentaria uma demanda de sentido, um sentido a ser construdo a posteriori. No que se refere implicao do "outro" no adoecimento, tambm as teorias diferem, algumas explicando a somatizao numa perspectiva intrasubjetiva, outras defendendo a necessidade de consider-la no contexto da inter-subjetividade. Uma primeira constatao, portanto, poderia ser pelo simples desacordo das idias nesta rea. Entretanto, colocando-se estas diferenas em perspectiva no tempo, detecta-se o que parece ser um certo movimento (dialtico): a somatizao transita de um modelo mais estritamente conversivo para a
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Intersubjetividade e intencionalidade so conceitos que Dejours importa da Fenomenologia.

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sua negao, e em seguida para um terceiro estado em que apresenta-se como um horizonte de significaes ainda irrealizado. Tambm do ponto de vista da relao eu-outro, registra-se uma tendncia semelhante: de um sintoma produzido pelos conflitos neurticos do Eu, passa-se para uma reao da desorganizao do Eu, e por fim para a expresso de distrbios pr-egicos, impasses das relaes primitivas. como se, tendo-se iniciado a discusso em psicossomtica com a metapsicologia da primeira tpica freudianas, tivesse havido um reconhecimento de processos cada vez mais primitivos, fronteirios do psique-soma. Mas trata-se de uma fronteira nada estreita, em que cada vez mais descobrem-se traos elementares de mecanismos complexos (neurticos, psicticos, perversos). Donde o reconhecimento de que ali, naqueles fenmenos psicossomticos, deveramos nos deparar com as ausncias do psiquismo j constitudo, mas tambm com todas as suas pr-condies. A somatizao no seria, portanto, nem propriamente a neurose do corpo, nem o retorno regressivo ao orgnico, mas a reativao de processos elementares, aqum da conscincia e talvez mesmo do inconsciente, mas direcionados ao encontro com o outro e significao. Eis o que parece ser a tendncia das teorizaes em psicossomtica psicanaltica, e o que explicaria o ttulo deste artigo.

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