SNDROME DEL SENO SILENCIOSO

SILENT SINUS SYNDROME

Mara Teresa Mantilla Martin1 Sara Patricia Nez Malaver2

Resumen
Esta revisin busca difundir las caractersticas del sndrome del seno silencioso. Se recopilaron tres casos del sndrome del seno silencioso entre 2005 y 2007 (un caso por ao). Los tres pacientes fueron remitidos para escanografa de rbitas o de senos paranasales por presentar enoftalmos progresivos de seis meses a un ao de evolucin y antecedente de haber completado tratamiento para sinusitis con mejora clnica; dos de ellos son asintomticos y uno presenta recada con dolor facial y escurrimiento posterior. Se describen la fisiopatologa y los hallazgos imaginolgicos (en escanografa y resonancia magntica) de este sndrome. En conclusin, el sndrome del seno silencioso consta de asimetra facial y enoftalmos secundarios a la prdida de volumen del seno maxilar. Imaginolgicamente se caracteriza por obstruccin del orificio de salida, opacificacin del seno y disminucin en su volumen por retraccin de las paredes del seno.

Palabras clave (Decs)

Senos paranasales Asimetra facial Seno maxilar Imagen por resonancia magntica

Key worDs (MesH)

Paranasal sinuses Facial asymmetry Maxillary sinus Magnetic resonance imaging

summaRy
The purpose of the following display is to review and to divulge the silent sinus syndrome. This collection consists of three cases of the silent sinus syndrome diagnosed between 2005 and 2007. One case per year, of this syndrome was diagnosed. The three patients were referred for computed tomography (CT) orbit or paranasal sinuses to evaluate progressive enophthalmos of 6 months to 1 year; given the past history of treated sinusitis with clinical improvement. Two patients were free of symptoms and one complained of facial pain and posterior discharge. The physiopathology and the imaging findings of this syndrome are described. The silent sinus syndrome consists of facial asymmetry and enophthalmos caused by volume loss of the maxillary sinus. The imaging features of this syndrome include maxillary sinus outlet obstruction, sinus opacification and sinus volume loss due to inward retraction of the sinus walls.

Introduccin

Mdica radiloga. Departamento de Neurorradiologa, Clnica Reina Sofa-Colsnitas. Bogot, Colombia.

1 2 Mdica radiloga. Neurorradiologa, Clnica Universitaria Colombia-Colsnitas. Bogot, Colombia.

Soparkar y cols. (1,2) denominaron en 1994 sndrome del seno silencioso a la presentacin de enoftalmos e hipoglobo progresivo sin dolor, asociada a opacificacin del seno maxilar y a sinusitis crnica maxilar subclnica. Si bien en 1964 Montgomery haba descrito esta asociacin, no aclar la fisiopatologa; sta slo fue demostrada en 1993 por Eto (3), quien concluy que el enoftalmos resulta de la remodelacin de la arquitectura sea del seno maxilar. Dicha remodelacin es secundaria a la enfermedad obstructiva del seno. En 2003, se propuso el nombre de sndrome

de implosin del antro para describir el sndrome del seno silencioso (4-9). El propsito de esta presentacin es revisar y difundir las caractersticas del sndrome del seno silencioso.

materiales y mtodo

Se recopilaron tres casos del sndrome del seno silencioso, entre 2005 y 2007. Se diagnostic un caso por ao. Uno de los tres casos es de sexo femenino. El rango de edad est entre 27 y 44 aos. Los tres pacientes fueron remitidos para escanografa de rbitas o de senos paranasales por presentar enoftalmos progresivo, de 6 meses a

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1 ao de evolucin y antecedente de haber completado tratamiento para sinusitis con mejora clnica. Dos de ellos asintomticos y uno presenta recada con dolor facial y escurrimiento posterior. Uno de los tres casos presenta hipoglobo. Ninguno de los tres pacientes tiene antecedentes quirrgicos ni traumticos.

Hallazgos imaginolgicos

Fig. 1. Corte escanogrfco coronal en ventana sea, en el cual se ilustra la anatoma del infundbulo maxilar (espacio entre el proceso uncinado y la bula etmoidal, flechas rectas), del meato medio (espacio entre el proceso uncinado y el cornete medio, lnea curva) y del orificio del seno maxilar (cabeza de flecha).

Recordemos que el proceso uncinado es una extensin superior de la pared nasal lateral (pared medial del seno maxilar). En la parte anterior el proceso uncinado se fusiona con la pared psteromedial de la celdilla agger nasi y con la pared posteromedial del conducto lacrimonasal. Lateralmente, el borde libre del proceso uncinado delimita el infundbulo maxilar, que a su vez es el espacio delimitado por el proceso uncinado y la pared medial de la bula etmoidal (10). El infundbulo maxilar conecta el orificio (ostium) maxilar con el meato medio. El meato medio es el pasaje de aire entre el proceso uncinado y el cornete medio (Fig. 1) (10,11). En dos casos el seno maxilar afectado es el izquierdo. En los tres casos se encuentra aumento difuso en la densidad del seno maxilar (Fig. 2), con obstruccin del orificio maxilar y del infundbulo del mismo lado (figs. 3 y 4), asociado a retraccin lateral del cornete medio y del proceso uncinado, este ltimo est yuxtapuesto a la porcin inferomedial del piso orbitario. La retraccin del infundbulo y del cornete medio produce aumento en la amplitud del meato medio (Fig. 5). Esto se asocia a disminucin en el tamao de la cavidad comprometida, con desmineralizacin y retraccin de sus paredes (Fig. 6); adems se evidencia aumento de la grasa retroantral (Fig. 6). Hay enoftalmos por aumento en las dimensiones de la rbita (Fig. 7), secundario al descenso del piso orbitario (figs. 8 y 9). Se demuestra descenso del msculo recto inferior (Fig. 9).

Fig. 3. Se observa aumento difuso en la densidad del seno maxilar, del orificio maxilar y del infundbulo en el lado derecho, en un corte escanogrfco coronal, en ventana sea.

a b

b
Fig. 4. RM de secuencias coronales con informacin en T2 (a) y en T1 (b). Se evidencia alteracin difusa en la intensidad de seal del seno maxilar derecho, con obstruccin del orificio maxilar y del infundbulo del mismo lado.

Fig. 2 (a,b). Se demuestra el aumento difuso en la densidad (opacificacin) del seno maxilar izquierdo, en corte escanogrfco coronal en ventana sea.
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Fig. 5 (a,b). Se visualiza un au-mento en la amplitud del meato medio izquierdo (asterisco), en cortes escanogrficos coronales en ventana sea.

Fig. 6. Se evidencia retraccin de las paredes del seno maxilar izquierdo y aumento de la grasa retroantral adyacente, en cortes escanogrficos axiales en ventana sea (a, b) y en ventana de tejidos blandos (c, d).

El trmino sndrome del seno silencioso se aplica a la asociacin de enoftalmos progresivo con o sin hipoglobo, debido al colapso del piso orbitario y con opacificacin del seno maxilar, sin dolor; es decir, en presencia de una sinusitis maxilar crnica subclnica (1,2,4,7,8). Sin em-

Discusin

bargo, algunos autores lo denominan atelectasia maxilar crnica cuando se presentan sntomas de proceso inflamatorio rinosinusal (congestin nasal, rinorrea, escurrimiento posterior, dolor facial o dental) (12). El sndrome del seno silencioso y la atelectasia maxilar crnica comparten la asociacin de enoftalmos espontneo con colapso del seno maxilar

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Sndrome del seno silencioso. Mantilla M, Nez S.

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ipsolateral. El primero es utilizado en la literatura oftalmolgica y el segundo en la otorrinolaringolgica (8). La atelectasia maxilar crnica es un trmino descriptivo que se refiere a disminucin persistente en el volumen del seno maxilar, debido a retraccin de las paredes de este seno. En 1997, Kass (13) describi la clasificacin de la atelectasia crnica maxilar, en tres etapas de acuerdo con el grado de deformidad de las paredes: I (deformidad mucosa) lateralizacin de la pared medial del infundbulo maxilar y de la fontanela maxilar, II (deformidad sea) retraccin de una o varias paredes del antro maxilar y III (deformidad clnica) marcada deformidad del antro con manifestacin clnica de enoftalmos, hipoglobo y/o depresin del tercio medio facial. Brandt realiz una revisin sistemtica (metaanlisis) de los casos de sndrome del seno silencioso y de atelectasia maxilar crnica (publicados en ingls desde 1960 hasta 2006) y encontr que la diferencia entre stos se perda en los casos de sndrome del seno silencioso incluidos en la revisin. Lo anterior, en razn a que 85% de estos casos tambin cumplan con los criterios de atelectasia maxilar crnica. La literatura de atelectasia maxilar crnica brinda algn discernimiento respecto al papel de los sntomas (rinosinusales), al encontrar que stos se presentan en etapas tempranas de la atelectasia maxilar crnica y tienden a calmarse en etapas avanzadas de la enfermedad (8,9,13-16). Brandt considera que el sndrome del seno silencioso corresponde con la etapa III de la atelectasia maxilar crnica. Este sndrome se presenta entre la tercera y quinta dcadas de la vida, sin predominio de gnero ni de lado (17). Por lo general, el motivo de consulta es la asimetra facial progresiva con o sin diplopa. Usualmente se evidencia enoftalmos (desplazamiento posterior del globo ocular respecto al margen seo orbitario) (17,18) con o sin hipoglobo (desplazamiento inferior del globo ocular) (17-19). El enoftalmos unilateral se considera cuando hay una diferencia de 2 mm relativa en la posicin de los ojos, medidos con el exoftalmmetro (el de Helter es ms usado); por otra parte, si hay asimetra entre los mrgenes orbitarios laterales, se usa el orbitmetro (de Naugle, por ejemplo), el cual descansa sobre los rebordes orbitarios superior e inferior. Sin embargo, algunos autores mencionan que clnicamente el enoftalmos puede hacerse obvio cuando hay diferencia de 3-4 mm (18). En la serie de 68 casos de Soparkar el enoftalmos vara entre 2-6 mm (media de 3,4 mm) y el hipoglobo vara entre 1-6 mm (media de 3,2 mm). La presencia de disminucin aparente en el tamao del globo ocular, la retraccin del prpado superior (20), el aumento en profundidad del surco palpebral superior, el lagoftalmos, la seudoptosis (21) y la depresin malar es variable. Algunos pacientes pueden referir un ruido ligero al parpadear; esto se relaciona con aire atrapado en el receso conjuntival (17-19). Los antecedentes y/o las manifestaciones clnicas de sinusitis pueden o no estar presentes (2,8,9,12-16). Los estudios imaginolgicos descartan lesiones neoplsicas o traumticas orbitarias, vrices orbitarias, microftalmos, neurofibromatosis con ausencia del ala esfenoidal, enfermedad del tejido conectivo y atrofia de tejidos blandos (22). Los hallazgos imaginolgicos incluyen aumento parcial o difuso en la densidad (opacificacin) del seno maxilar bien desarrollado, con obstruccin del infundbulo maxilar (1,2,4,9,12,23,24). Puede haber o no nivel hidroareo (15). Hay retraccin lateral del proceso uncinado con aposicin de este proceso hacia la regin inferomedial de la pared de la rbita (4,7,9,15,16). Se evidencia aumento en la amplitud del meato medio adyacente, con retraccin variable del cornete medio. Tambin hay retraccin de las paredes del seno maxilar, con disminucin en el tamao de este seno, descenso del piso orbitario y aumento en el volumen de la rbita. Este ltimo explica el enoftalmos (1,2-4,9,22-26). El globo ocular est desplazado en sentido posterior (enoftalmos) o inferior (hipoglobo). Los tejidos blandos orbitarios inferiores descienden con el globo ocular. El msculo recto inferior siempre est comprometido y rara vez puede producir una hipotropia restrictiva del globo ocular causando diplopa. El msculo recto medial, el msculo recto lateral y el msculo oblicuo inferior tambin pueden descender con el globo ocular (4,9). Se puede ver seudoneumo-orbitario debido a aire atrapado debajo de los prpados, en los frnices conjuntivales (19). Antes de analizar la fisiopatologa de este sndrome, vale la pena recordar algunos detalles anatmicos que predisponen a este sndrome. El seno maxilar se airea a travs de un orificio (orificio maxilar) natural; el cual se abre al meato medio en el aspecto posteroinferior del infundbulo. En aproximadamente 41% de la poblacin el seno maxilar tiene un orificio accesorio localizado en la fontanela maxilar. La pared medial del infundbulo yace opuesta al orificio natural a una distancia de 0,5 a 3 mm, en la mayora de las personas. Esta pared incluye el proceso uncinado y tiene una altura notable (mayor a 5 mm) en 28% de la poblacin. La pared medial del infundbulo es delgada y de baja resistencia en el plano coronal. El orificio natural tiene un dimetro que vara en 1 y 13 mm, y su abertura es perpendicular al plano de la pared medial del infundbulo. La pared medial del infundbulo est bastante prxima al orificio maxilar; entonces, cualquier edema o cambio polipoide en esta rea puede producir oclusin parcial o total de este orificio (26). El proceso uncinado es una extensin superior de la pared nasal lateral (pared medial del seno maxilar). El proceso uncinado se fusiona en su parte posterior al cornete inferior y en su parte anterior con la pared posteromedial de la celdilla agger nasi y con la pared posteromedial del conducto lacrimonasal. Lateralmente el proceso uncinado delimita el infundbulo, que es el pasaje de aire que conecta el orificio maxilar con el meato medio. El punto de unin superior del proceso uncinado tiene tres variantes anatmicas, stas determinan la configuracin y el drenaje del receso frontal, a saber: El proceso uncinado puede extenderse lateralmente para fusionarse con la lmina papircea o con la bula etmoidal, formando un receso terminal del infundbulo. En esta variante, el receso frontal se abre directamente al meato medio. El proceso uncinado puede extenderse medialmente y unirse a la superficie lateral del cornete medio. El proceso uncinado puede extenderse en sentido medial y superior para fijarse directamente a la base del crneo. En los dos ltimos casos, el receso frontal drena al infundbulo (10). El proceso uncinado en su parte inferior se fusiona a la base del cornete inferior. En conjunto, tapan la mayora del defecto seo de la pared medial del seno maxilar. El resto de la pared medial del seno maxilar no es sea sino mucosa. Esta mucosa forma las fontanelas anterior y posterior (27).

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Fig. 7. Cortes escanogrficos axiales, en ventana de tejidos blandos (a, b, c). Se visualiza enoftalmos izquierdo.

Fig. 8 (a,b). Cortes escanogrficos coronales, en ventana de tejidos blandos. Se demuestra descenso del piso orbitario (flecha) y del msculo recto inferior izquierdo (cabeza de flecha).

Fig. 9 (a,b) . RM de secuencia coronal con informacin T2. Se observa descenso del piso orbitario (cabeza de flecha) y del msculo recto inferior derecho (flecha).

Fisiopatologa
La teora principal acerca de la fisiopatologa del sndrome del seno silencioso se basa en la obstruccin crnica del seno maxilar con hipoventilacin, que lleva eventualmente a presin negativa dentro de la cavidad (2,3,7,9,13,25,26). Sin embargo, se desconoce el evento exacto que produce la obstruccin ostiomeatal. Las posibles causas incluyen plipos, moco espeso, obstruccin del drenaje del seno por celdilla de Haller, hipermovilidad y lateralizacin del cornete medio (28). Este proceso se asimila a lo que pasa en la atelectasia del odo medio secundaria a la disfuncin crnica de la trompa de Eustaquio. La hipoventilacin a lo largo del tiempo resulta en la reabsorcin del

gas a travs de los capilares de la cavidad sinusal cerrada (23). Kass recalca que la altura del tercio posterior del infundbulo debe ser suficientemente alta para poder cubrir el orificio maxilar y actuar como vlvula oclusiva (26). Luego de la oclusin del infundbulo maxilar, las secreciones mucosas se acumulan hasta ocupar totalmente el seno maxilar. Inicialmente es un trasudado acelular y luego un moco espeso (29). Estas secreciones estancadas producen una respuesta inflamatoria de bajo grado dentro del seno y causan osteolisis de las paredes de esta cavidad. Las paredes adelgazadas por la inflamacin se retraen por presin negativa. El promedio de la medida manomtrica de la presin negativa (del seno maxilar) registrada por Kass de -8,4 con desviacin estndar de + 2,6 cm de H2O de presin (26).
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En resumen, la acumulacin de secreciones y la inflamacin subclnica crnica llevan a la atelectasia del seno maxilar y al colapso de sus paredes (2,3,7,9,13,23-26). Inicialmente, se pens que se requera predisposicin para este sndrome con hipoplasia del seno maxilar; pero actualmente est demostrado que la disminucin en el tamao del seno maxilar es adquirida (2,6,7,9,13,17,18,24-26,28-32). se corrige al colocar un implante en el piso orbitario. La mayora de los autores utilizan el abordaje subconjuntival o subciliar; sin embargo, Borges describe la va transnasal y transantral (41). Se pueden utilizar varios materiales para la reconstruccin del piso orbitario, los cuales incluyen material autlogo (injerto seo craneano) o material aloplstico (polietileno, hidroxiapatita, malla de acero inoxidable, silicona, metilmetacrilato, tefln, Supramid y malla de titanio) (34,37,38). El implante en el piso orbitario corrige el hipoglobo y disminuye el enoftalmos. El intentar la correccin de la deformidad del surco palpebral superior solamente con este implante lleva a distopia vertical del ojo. Se puede realizar un injerto complementario (de grasa drmica y aponeurosis o con material aloplstico), para corregir la deformidad del surco palpebral superior (34). Rodrguez (39) describi el caso de un paciente con sndrome del seno silencioso, quien tuvo varios intentos fallidos de correccin con los mtodos convencionales descritos, por complicacin con infeccin. Rodrguez utiliz un colgajo libre osteoseptocutneo de peron, lo cual le permiti reconstruir el piso orbitario, obliterar el seno maxilar y aumentar el contorno de la deformidad periorbitaria, en el mismo procedimiento.

Tratamiento
El tratamiento del sndrome del seno silencioso tiene dos objetivos precisos. El primero es regularizar la aireacin del seno maxilar a travs de la normalizacin del drenaje desde la cavidad nasal. El segundo es restaurar la arquitectura orbitaria (33). A nivel del seno maxilar se busca realizar un orificio de salida para permitir el drenaje de las secreciones dentro del seno. Esto se puede lograr por va endoscpica al crear una ventana nasoantral o antrostoma maxilar (28, 29,34-38). Se realiza primero la infundibulotoma (uncinectoma) para poder acceder al orificio maxilar (27,37-39). La sinusotoma maxilar se refiere a la ampliacin del orificio maxilar natural. Si ste se ampla en sentido posterior menor a 1 cm es tipo I, si se ampla en sentido posterior e inferior menor a 2 cm es tipo II y si se ampla en todas las direcciones es tipo III. A 5 mm de la pared posterior del seno maxilar hay una rama de la arteria esfenopalatina. El tener en cuenta esta informacin anatmica es importante en la sinusotoma maxilar tipo III, porque se requiere la cauterizacin de la rama arterial (27). Vale la pena insistir en la importancia de identificar las variantes anatmicas (en la escanografa prequirrgica a la ciruga sinusal endoscpica funcional), tales como curva paradjica del proceso uncinado en 1%, neumatizacin de este proceso, curva paradjica del cornete medio en 11%, cornete medio bfido, entre otras, por las implicaciones que tienen para el procedimiento (33). La evolucin postoperatoria de la configuracin del seno es variable; puede permanecer sin modificacin en sus paredes hasta restaurar su configuracin. Independiente de la apariencia posquirrgica funcional, se detiene la progresin de la enfermedad sin que la deformidad avance (2,3,6,28,29). La reparacin del piso orbitario depende de la evolucin postoperatoria, de la severidad de la diplopa o de la alteracin cosmtica (2,3,23,29,35-37). Esta reparacin se puede realizar en forma diferida (2,3,23,29,35-37) o simultnea (23,34,35,38-42). Algunos autores consideran que si la progresin del enoftalmos mejora o se detiene con la antrostoma, se debe esperar por los menos 2 meses antes de realizar la correccin del piso orbitario para permitir la expansin del seno maxilar y la disminucin del enoftalmos. Lo anterior, debido a que se han descrito casos de regresin del enoftalmos posterior a la antrostoma y dado que la reparacin simultnea del piso orbitario conlleva riesgos. Estos riesgos incluyen: infeccin postoperatoria del implante orbitario, hematoma, prdida de visin y diplopa (2,3,6,28,29). Sin embargo, otros autores (34,38,40), prefieren realizar los dos procedimientos simultneamente. Behbehani considera que las complicaciones asociadas a estos procedimientos son raras y en cambio, el efectuar simultneamente los procedimientos evita una segunda anestesia y hospitalizacin. La recuperacin de la apariencia normal de la rbita requiere abordar tres anormalidades: el enoftalmos, el hipoglobo y la deformidad del surco palpebral superior. Aunque estas tres alteraciones estn relacionadas, pueden requerir intervenciones complementarias. El hipoglobo
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Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de este sndrome incluye hipoplasia del seno maxilar, secuelas traumticas y cambios postoperatorios. En el seno maxilar hipoplsico la neumatizacin no llega hasta la eminencia malar o al receso alveolar del seno maxilar (43,44). Adems, el seno puede ser pequeo pero tener densidad normal y estar aireado. En cuanto a las secuelas postraumticas o posquirrgicas, se requiere descartar fracturas u osteotomas. Adicionalmente, puede carecer de enfermedad de la mucosa (22). Ross reporta el caso de una paciente, que present colapso del seno maxilar y enoftalmos 6 meses despus de la ciruga para la correccin de la fractura del piso orbitario. En la escanografa se evidenci opacidad del seno maxilar y retraccin de sus paredes superior, medial y posterior. En la reintervencin quirrgica se demostr que la fractura haba comprometido el complejo ostiomeatal; entonces, se repararon los defectos de las paredes medial y superior del seno maxilar con implante de polietileno. Adems se practic antrostoma endoscpica. Esta descripcin ilustra la simulacin del sndrome de seno silencioso como complicacin de trauma (45). Otros autores han reportado implosin posquirrgica (46) y postraumtica del seno maxilar (47). Rose describe 6 casos de implosin sinusal maxilar posterior a descompresin orbitaria por orbitopata tiroidea. Este autor recomienda (para evitar el enoftalmos por implosin maxilar) conservar la interfase etmoidomaxilar, la cual mantiene la aireacin del seno maxilar. Cuando el hueso es removido involuntariamente (como suele suceder en la descompresin etmoidomaxilar), se debe realizar antrostoma del meato medio (46). Baujat describe el enoftalmos progresivo posterior a tratamiento conservador de fractura del piso orbitario. La escanografa demostr la herniacin de la grasa orbitaria a la fosa pterigopalatina y colapso de las paredes del seno maxilar. Plantea como hiptesis (con base en este caso) que el sndrome del seno silencioso es causado por un fenmeno de aspiracin como resultado de los movimientos de los msculos masticatorios (temporal y pterigoideo lateral) (47). Es importante recordar que Soparkar excluy de la definicin del sndrome del seno silencioso la lesin traumtica; sin embargo, esto no impide que la propuesta de Baujat contribuya a la implosin del seno maxilar.

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Los hallazgos imaginolgicos de atelectasia del seno maxilar y aumento del volumen orbitario deben estar presentes para el diagnstico del sndrome del seno silencioso. En ausencia de estos hallazgos se deben buscar otras causas de enoftalmos espontneo e hipoglobo, incluyendo trauma, metstasis de carcinoma escirroso de seno, vrice orbitaria, osteomielitis, sndrome de Parry-Romberg (atrofia hemifacial progresiva), lipodistrofia y esclerodermia lineal (35,38,48,49). Los mucoceles maxilares son relativamente raros, pues representan slo el 10% de los mucoceles de los senos paranasales, y generalmente producen proptosis. Sin embargo, existen reportes de erosin del piso orbitario producido por mucocele maxilar, el cual conlleva a enoftalmos. En los casos de mucocele o de plipo del seno maxilar, adems de la antrostoma se requiere la remocin completa de estas lesiones (50-53). Fidan report un caso de sndrome de seno silencioso secundario a cuerpo extrao intranasal en una joven de 17 aos, con retardo mental. Al realizar el procedimiento endoscpico se demostr que el cuerpo extrao estaba localizado entre el cornete inferior y el tabique nasal. Dicho cuerpo extrao condujo a infeccin nasal y a obstruccin del complejo ostiomeatal. Se realiz uncinectoma y antrostoma. No se necesit reparacin del piso orbitario (54).

Conclusin

El sndrome del seno silencioso consta de asimetra facial y enoftalmos secundario a atelectasia crnica del seno maxilar. Imaginolgicamente se caracteriza por obstruccin del orificio de salida, opacificacin del seno y disminucin en su volumen por retraccin de las paredes del seno. Se deben descartar secuelas traumticas y quirrgicas, al igual que las otras etiologas del enoftalmos espontneo descritas.

agradecimientos

Queremos agradecer al Dr. Bruno Mantilla Martin por su invaluable colaboracin en la consecucin de la gran mayora de los artculos para la presente revisin. Tambin deseamos expresar nuestra gratitud a la Dra. Claudia Casas de Salcedo por las correcciones de redaccin realizadas.

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Correspondencia

Mara Teresa Mantilla Martin Departamento de Imgenes Diagnsticas Clnica Reina Sofa-Colsnitas Carrera 21 No. 125-03 Bogot, Colombia teremantill@yahoo.com

Recibido para evaluacin: 15 de abril del 2009 Aprobado para publicacin: 18 de mayo del 2009

Rev Colomb Radiol. 2009; 20(2):2634-41

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