ENCEFALITIS VIRAL DEFINICIN Se define como proceso no supurativo del parnquima cerebral asociado casi siempre a inflamacin de las

meninges, con un amplio margen de manifestaciones clnicas y patolgicas. Se pueden dividir en encefalitis primarias por afeccin inicialmente cerebral y secundarias a complicaciones sistmicas. EPIDEMIOLOGIA En la mayora no se conoce el agente patgeno y de las que se conoce, un 80 % es producido por enterovirus y en menor proporcin se encuentran arbovirus, virus herpes, y virus paratiroideo. Influyen diferentes factores como el clima, la regin geogrfica, relacin con animales, condiciones sanitarias, vacunacin, y factores patgenos virales. FISIOPATOLOGIA La transmisin se hace persona a persona o por vectores ( mosquitos y artrpodos ). Que entran por las mucosas del tracto gastrointestinal o respiratorio, por va hematgena o nerviosa; tiene un periodo de incubacin de 4 a 6 das. Se multiplican usualmente en el sitio de infeccin ( primo infeccin ), y se diseminan por va hematgena, linftica o nerviosa a mltiples rganos. Son fagocitados por macrfagos y llevados a diferentes tejidos, especialmente al reticuloendotelial, conectivo y muscular que sirven como focos secundarios para aumentar la viremia y al mismo tiempo producir inactivacin del sistema reticuloendotelial en su produccin de anticuerpos. Si es mayor la viremia que los anticuerpos, los virus llegan rpidamente al SNC por medio de los eritrocitos o leucocitos, atacando los plexos coroideos e invadindolos, produciendo una nueva multiplicacin viral. La viremia en el SNC coincide con aumento de los anticuerpos circulantes y por tanto con la presentacin clnica y patolgica. La diseminacin va neuronal inicia por la mucosa nasal, adonde se ubica el nervio olfatorio que es una prolongacin directa del encfalo. Patolgicamente se observan diferentes alteraciones por afeccin de: los astrocitos que por su ubicacin vascularneuronal proliferan como respuesta al dao neuronal, afeccin de los oligodendrocitos con disminucin de la mielina, lesin ependimaria que puede producir hidrocefalia, edema cerebral que puede llevar a anoxia e invasin y destruccin o tolerancia neuronal mostrando: 1) Infiltrados perivasculares y parenquimatosos de mononucleares (linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos), 2) Ndulos gliales, 3) Neuronofagia, 4) Cuerpos de inclusin intracelulares, 5) afeccin de ciertas areas de acuerdo al tipo de virus y su interaccin con el receptor celular, la va de entrada al sistema nervioso y la capacidad viral genmica, 6) La latencia de algunos tipo de virus. Los efectos secundarios son la desmielinizacin paravenosa inmunitaria sin entrada al SNC y malformaciones congnitas. ETIOLOGA Agentes causales de encefalitis viral 1. Virus DNA Herpes 1

VHS I y II, VZV, CMV, VEB. Adenovirus Encefalitis postvacunales (poxvirus) 2. Virus RNA Mixovirus Gripe, Parainfluenza, Parotiditis, Sarampin. Arbovirus Transmitidos por mosquitos E. de California, E. De Saint Louis, E. Equina del Oeste, E. Equina del Este, E. Japonesa, E. Equina Venezolana. Transmitidos por garrapatas E. Rusa, E del Louping ill, E. De Europa Central. No transmitidos por artrpodos Rubeola Picornavirus Enterovirus Poliovirus, Coxsackievirus, Ecoirus Rinovirus Arenavirus Virus de la coriomeningitis linfocitaria, Fiebre Hemorragica. Rabdovirus Rabia Retrovirus VIH, HTLV 1 y 2 Virus lentos Kuru, Enfermedad de KreutzfeldtJacob, Leuconencefalopata multifocal progresiva. MANIFESTACIONES CLNICAS

La encefalitis viral es una entidad de presentacin clnica variable, suele ser de inicio agudo y precederse de un proceso febril inespecfico . Las manifestaciones de afeccin del SNC son diversas y dependen en gran medida del estado inmunolgico del hospedero y de la virulencia del germen, pudindose presentar de manera rpidamente letal o crnica y leve. Dentro de sus manifestaciones ms frecuentes se encuentran: Cefalea global, retrocular o frontal, hiperestesia, fiebre, nauseas, vmito, fotofobia, dolor de cuello, espalda y extremidades, alteraciones del estado de conciencia como confusin estupor y coma, convulsiones tnicas o clnicas de inicio focal con o sin generalizacin, signos de focalizacin como hemiparesia, disartria, compromiso de pares craneanos o se manifiesta por signos de hipertensin endocraneana en el contexto de una enfermedad febril. En los lactantes se manifiesta por signos de irritabilidad y letargia. En los nios mayores de 2 aos se manifiestan alteraciones de la conducta y alucinaciones. Si hay compromiso del tronco cerebral se presenta compromiso de los pares craneanos, ataxia y signos piramidales. Si hay compromiso del cerebelo se evidencia ataxia y polimioclonas lo que se asocia con infecciones por VZV,Enterovirus y virus de parotiditis. Pueden acompaarse de exantema con las caractersticas propias de cada agente que los produce ( VZV, Sarampin, Echovirus,Rubeola y Coxackie). Estas infecciones pueden seguirse de encefalitis postinfecciosa y leucoencefalopatas desmielinizantes. Existe una forma de clasificar las encefalitis segn el grado de afectacin clnica as: Estadio 1: Alteraciones del comportamiento con cambios en su respuesta social sin llegar a manifestar un cuadro mental orgnico. Exmenes paraclnicos negativos, por lo cual es imposible hacer diagnstico . Es necesario observar la evolucin del cuadro clnico y paraclnico. Estadio 2: Signos de confusin sin focalizacin, con paraclnicos positivos. Estadio 3: Los signos y sntomas anteriores ms marcados, paraclnicos francamente positivos y signos de focalizacin. Estadio 4: Necrosis focal o multifocal con hipertensin endocraneana. DIAGNSTICO El primer elemento de diagnstico es la presentacin clnica de la entidad como est previamente descrita. El segundo est constituido por elementos epidemiolgicos, dentro de los que se incluye: edad, sexo, condicin inmunolgica, condiciones madioambientares y las caractersticas epidmicas y endmicas de la regin donde habite. El tercer elemento del cul podemos valernos son las ayudas paraclnicas dentro de las cuales estn: Estudio de LCR: puede estar normal en los primeros estados de la enfermedad pero ms tardamente aparece aumento de la celularidad con predominio de clulas mononucleares, protenas normales o aumentadas en la medida en que haya mayor destruccin tisular , la glucosa es normal o disminuida en caso de algunos virus 3

como el de la parotiditis. Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos. Neuroimgenes: El compromiso de la infeccin viral aumenta el contenido de agua en las reas afectadas que son ms frecuentemente la corteza, la unin de la sustancia gris con la sustancia blanca y los ganglios basales, lo que se evidencia en las imgenes de TAC y RNM. Electroencfalograma: Muestra lentificacin difusa con aumento de la amplitud de la actividad de base. La gravedad vara segn el grado de compromiso cerebral y el nivel de conciencia. Aislamiento del virus : Se toman muestras de los lugares primarios de multiplicacin viral como, del tracto respiratorio superior, del tracto gastrointestinal, de vesculas cutneas, de orina, heces o sangre, o se toma una muestra por biopsia del tejido nervioso para cultivo celular, aislamiento e identificacin del virus especfico. Estudios serolgicos: Para hacer una titulacin de anticuerpos se deben tomar dos muestras del suero del paciente: una en la fase inicial del cuadro y otra en la fase de recuperacin para as poder comprobar el aumento en la tasa de anticuerpos especficos. Este tipo de prueba es til para confirmar la presencia de un tipo viral en caso de epidemia. La reaccin en cadena de la polimerasa constituye una prueba de orientacin rpida y altamente especfica para la identificacin de un tipo viral. Estudios neuropatolgicos: Los estudios de microscopa ptica y electrnica con fluorescencia muestran lesiones especficas del tejido nervioso como es la presencia de antgenos virales, de inclusiones citoplasmticas, destruccin neuronal y lesiones gliares. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es importante hacer el diagnstico entre las diferentes entidades virales con la clnica, los datos epidemiolgicos y los estudios paraclnicos. Entre las otras causas de pleocitosis en LCR estn la TBC, criptococosis, toxoplasma, absceso cerebral, colagenosis, hemorragias intracraneales, y reacciones a frmacos. Tambin deben tenerse en cuenta otros factores como bacterias y sustancias txicas, y sobretodo no pasar por alto una meningitis tratada parcialmente. Es primordial el estudio del LCR y obtener muestras de otros tejidos, ya que el estudio de virologa es complicado y muchas veces no se logra aislar el germen, por lo cual resulta ms preciso cuando se logra identificar los anticuerpos. PROFILAXIS Existen vacunas contra polio, sarampin, rubeola, parotiditis y la rabia. Para el control de Arbovirus se hace control del vector. TRATAMIENTO Las infecciones virales del sistema nervioso central frecuentemente reciben tratamiento sintomtico. Lo que consiste en tratamiento antibitico de infecciones bacterianas secundarias, anticonvulsivantes para las crisis, terapia para la hipertensin endocraneana si est indicada y un adecuado manejo de lquidos y electrolitos. Estas seran las medidas bsicas las cuales estn sujetas a variacin segn las caractersticas de cada paciente: El tratamiento de la encefalitis herptica est recomendado ante la sola sospecha, con Aciclovir a razn de 30mg/kg/da, divididos en tres dosis, con vigilancia estricta de la funcin renal y heptica. Porque a dosis altas 4

puede originar cristaluria a nivel tubular con la subsecuente necrosis tubular aguda o la elevacin reversible de creatinina. El tratamiento se recomienda por 14 a 21 das, la respuesta depende de los estadios en que se encuentre el paciente, teniendo mejor pronstico en los estadios iniciales I y II. El tratamiento del cuadro epilptico debe iniciarse en la fase aguda con fenitoina, a una dosis inicial de tres a cinco mg/kg/da y dosis de mantenimiento de cuatro a seis mg/kg/da para un mximo de 500 mg, los niveles sanguneos teraputicos de 10 a 20 (g/ml, y luego con carbamazepina a dosis de 400 mg . En la encefalitis por herpes neonatal se recomienda administrar Aciclovir 30mg/kg/da, en tres dosis por 10 das dependiendo de pruebas inmunitarias para su seguimiento (PCR), el pronostico es reservado. En el caso de infeccin por CMV se recomienda dar Ganciclovir IV a dosis de 5mg/kg/cada 12 h por 14 das, y en pacientes con VIH dosis de mantenimiento de 5mg/ kg/da, produce frecuentemente leucopenia y trombocitopenia ( hasta en un 20% ), inhibe la espermatognesis. En varicela se recomienda tratamiento con Aciclovir IV 500mg/m2 o 30mg/kg/da en tres dosis por 5 a 7 das. En la infeccin por VIH depende si el paciente es asintomtico o sintomtico, se utiliza Zidovudina. PRONOSTICO La mayora de los pacientes se recuperan completamente. El pronstico depende de la gravedad de las lesiones y de las caractersticas del hospedero. Pueden quedar dficits intelectual, motor, psiquitrico, epilptico, visual y/o auditivo. ______________________________________________________________ BIBLIOGRAFA Nelson, Tratado de pediatra. 15a Edicin. 1997. Mc Graw Hill Interamericana Alvarez, Palau. Infecciones en pediatra. 2a Edicin. 1997. Mc Graw Hill Interamericana Arroyo, Bologna. Encefalitis viral, Revista de neurologa. 1997.Vol 25, No. 142. Pgs 912919.