C APTULO 21

LCERAS POR PRESIN

Claudia Arango Salazar Olga Fernndez Duque Blanca Torres Moreno

L a lcera por presin (UPP) es una lesin de origen

isqumico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con prdida de sustancia cutnea producida por presin prolongada o friccin entre dos planos duros (1). Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial.

vadas, pero slo durante cortos perodos de tiempo, por lo que se puede afirmar que la presin y el tiempo son inversamente proporcionales (1). Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son: Presin Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguneo con posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si contina. Representa el factor de riesgo ms importante. Friccin Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre. La humedad aumenta la friccin aparte de macerar la piel. De pinzamiento vascular Combina los efectos de presin y friccin; por ejemplo, la posicin de Fowler que provoca presin y friccin en sacro.

Epidemiologa
La incidencia y prevalencia de las UPP vara ampliamente dependiendo de su ubicacin. Diversos estudios estiman que entre un 3-11% de los pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan UPP; cerca del 70% de stas se producen en las primeras dos semanas de hospitalizacin. La incidencia de UPP en la comunidad se cifra en 1,7% anual en edades comprendidas entre los 55-69 aos y 3,3% entre 70-75 aos. En las residencias asistidas oscila en torno al 9,5% en el primer mes de estancia, y hasta el 20,4% a los dos aos. Los pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%, y el riesgo de muerte aumenta de 2 a 5 veces en las residencias asistidas. Por tanto, el mejor cuidado de las UPP es su prevencin, estimndose que al menos el 95% de las mismas son evitables (11, 13).

Figura 1. Fuerzas de presin

Fisiopatologa
Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una prominencia sea y la superficie externa durante un perodo prolongado. La presin capilar mxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presin tisular media entre los 16-33 mm Hg. Presiones superiores ejercidas sobre un rea concreta durante un tiempo prolongado desencadenan un proceso isqumico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis. En la formacin de la UPP parece tener ms importancia la continuidad en la presin que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones ele217

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Figura 2. Fuerza de friccin

b) Derivados del tratamiento Inmovilidad impuesta por tratamiento. Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia. Sondajes con fines diagnsticos o tratamiento. c) Situacionales Falta de higiene. Arrugas en la ropa. Objetos de roce. Inmovilidad por dolor, fatiga.

Friccin

Factores de riesgo
a) Fisiopatolgicos Lesiones cutneas: envejecimiento y patolgicas. Trastornos del transporte de oxgeno: Insuficiencia vascular perifrica, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares. Dficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias. Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin. Alteraciones del estado de conciencia: frmacos, confusin, coma. Dficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas. Dficit sensoriales: prdida de la sensibilidad trmica y dolor. Alteraciones de la eliminacin: urinaria y fecal.

d) Del entorno Falta o mala utilizacin del material de prevencin. Desmotivacin profesional por falta de formacin y/o informacin especfica. Sobrecarga de trabajo. Falta de criterios unificados en la planificacin de las curas. Falta de educacin sanitaria de cuidadores y pacientes. Deterioro de la propia imagen de la enfermedad (12).

Valoracin clnica
Es esencialmente interdisciplinaria, desempeando el personal de enfermera un papel primordial.

Figura 3. Posicin de Fowler

Hiperflexin cervical Dificultades respiratorias Alteracin del retorno venoso

Escara en el codo

Escara en el taln

Equino

Cifosis lumbar Escara sacra Sonda urinaria estrangulada bajo la piel

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1. Valoracin del paciente Las lceras por presin no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente. Una valoracin general debe incluir la identificacin y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP. Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoracin de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevencin. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos peridicos y cuando se produce algn cambio en el nivel de actividad o movilidad. La escala de Braden y la escala de Norton (tabla 1) son los instrumentos ms utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP. La escala de Braden tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 64-77%; la escala de Norton tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%. Otras escalas son: Waterlow, Arnell y las derivadas de Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina y la de Norton modificada del Insalud) (11, 13, 14). Las pruebas imprescindibles de laboratorio incluyen: hemograma, coagulacin, VSG y bioqumica completa.

Figura 4. Localizacin de las lceras por presin

Vrtebras Omplato

Codos Caderas

Sacro Nalgas

Rodillas

Talones

Figura 5. Estadio I de las UPP

2. Valoracin de la lesin Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoracin integral y llevar a cabo un enfoque sistemtico que incluya: a) Localizacin y nmero de lesiones: Los trocnteres, el sacro, glteos y talones son las localizaciones ms frecuentes. b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo. Estadio I: eritema cutneo que no palidece. En paciente de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin, calor local. Estadio II: lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter
UPP: lceras por presin.

Tabla 1. Escala de Norton

Estado fsico 4. Bueno 3. Aceptable 2. Deficiente 1. Muy deficiente Estado mental 4. Alerta 3. Aptico 2. Confuso 1. Estupor Movilidad 4. Completa 3. Algo limitada 2. Muy limitada 1. Inmvil Actividad 4. Deambula 3. Con ayuda 2. Silla de ruedas 1. Encamado Incontinencia 4. No 3. Ocasional 2. Habitual 1. Doble incontinencia

Riesgo moderado < 16. Alto < 12.

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Figura 6. Estadio II de UPP

Figura 7. Estadio III de UPP

superficial. Prdida de piel de espesor parcial que involucra la epidermis, dermis o ambas. Estadio III: prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. Estadio IV: prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructura de sostn. En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos (1). En todos, retirar el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera. c) rea: registrar el dimetro de las lesiones circulares y las longitudes perpendiculares mayores de las lesiones irregulares. d) Profundidad: Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente. Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutnea. Grado III: llega hasta la fascia profunda. Grado IV: la necrosis abarca msculo y llega a afectar articulaciones y hueso (13).

Figura 8. Estadio IV de UPP

e) Secrecin de la lcera: estimar la cantidad, identificar el grado de olor y purulencia. f) Tejido existente en el lecho ulceral: si existe tejido de epitelizacin, de granulacin, esfacelado y/o necrtico, y tunelizaciones o fstulas. g) Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que rodea la

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mayora de las heridas en vas de cicatrizacin; buscar dolor, calor y enrojecimiento. h) Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesin (1, 11).

Complicaciones Pueden dividirse en primarias y secundarias: 1. Complicaciones primarias:

Diagnstico diferencial Se realizar con respecto a otras enfermedades que cursan con ulceracin de tejidos epidrmicos (tabla 2).

a) Locales: originadas por la progresin de la necrosis llegando a afectar a las articulaciones y originar fstulas y hemorragias graves. La infeccin se deber sospechar en toda lcera grado III y IV y en las superficiales con enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la lcera o la supuracin de la herida. Los patgenos ms frecuentes son grmenes gramnegativos,

Tabla 2. Claves diagnsticas de las lceras cutneas (14)

Tipos Venosas Localizacin habitual Malolo medial hasta tercio medio de pantorrilla. Sntomas Sensacin de pesadez. Dolor levemoderado, que mejora al elevar MMII. Puede desarrollarse rpidamente. Claudicacin intermitente. Dolor intenso que empeora al elevar MMII. Aparecen despacio. Morfologa Poco profundas, bordes irregulares y hemorrgicos, exudacin abundante. Exploracin fsica Dermatitis purpricapigmentada alrededor. Lipodermatosclerosis. Pulsos distales +. Enfermedades asociadas Trombosis venosa profunda.

Arteriales o isqumicas

Dedos distales, prominencias seas si es por isquemia arterial y en cara lateral de la pierna sin HTA (hipertensin arterial). Planta del pie, cabeza de los metatarsos.

Profundas, necrticas, con poca granulacin, bordes ntidos no exudativas.

Prdida de anejos. Diabetes, HTA. Pulsos distales Tabaco. dbiles o Ateroesclerosis. ausentes. La pierna est fra y plida. Piel atrfica alrededor. Callosidad periulcerosa. Diabetes mellitus. Otras neuropatas.

Neuropticas

Indolora. Deformidad de Charcot.

Profundas, a menudo infectadas. Formacin de ampollas. Segn estadio: eritema, ampolla, abrasin profunda hasta hipodermis pudiendo llegar a planos profundos.

Por presin

Sacro, piel sobre las tuberosidades isquiticas y trocnteres, taln.

Su origen se debe a una compresin excesiva y prolongada sobre los tejidos. Percepcin del dolor en funcin de enfermedad subyacente.

Pigmentacin roja-marrn perilcera. Prdida parcial o total del grosor de la piel.

Diabetes mellitus. Estado psquico deteriorado. Alteraciones circulatorias. Enfermedades respiratorias.

Neoplsicas

Piel expuesta A menudo al sol. indolora Crecimiento lento y progresivo.

Hipertrficas o hemorrgicas. Bordes irregulares.

Lesiones actnicas alrededor. Adenopatas.

Cncer de piel previo. Dermatoheliosis. Ulceracin o cicatriz crnica.

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anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente. La osteomielitis se debe sospechar ante lceras de evolucin trpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG mayor o igual a 120 mm/h. Otra de las complicaciones que puede condicionar el manejo y tratamiento es el dolor. b) Sistmicas: entre las que debemos destacar la anemia, sepsis, amiloidosis secundaria, endocarditis, ttanos, carcinoma de clulas escamosas, fstulas, complicaciones del tratamiento. 2. Complicaciones secundarias Algunas son de origen econmico, como la mayor estancia hospitalaria y el aumento del costo asistencial; y otras de tipo clnico, como el retardo en la recuperacin y rehabilitacin, las infecciones nosocomiales y la yatrogenia (13).

los problemas mdicos. El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de friccin y rozamiento. Deben realizarse cambios posturales cada dos horas evitando el contacto directo entre las prominencias seas con almohadas o cualquier otra superficie blanda. Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por s mismos. Si no fuera as, se debe hacer sistemticamente cada hora. El uso de flotadores o similares para sentarse est contraindicado. 3. Superficies de apoyo A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocrsele un dispositivo de apoyo que disminuya la presin. Existen dos tipos: Estticas: hule espuma, aire esttico, gel o agua o su combinacin. Dinmicas: aire alternante, prdida limitada de aire, aire fluidificado. Los dispositivos estticos son menos costosos y se consideran apropiados para la prevencin de las UPP. Se tomara en consideracin una superficie dinmica ante dos situaciones: Tocar fondo: cuando la superficie esttica comprimida mide menos de 2,5 cm. Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una prominencia sea, a pesar del uso de una superficie esttica de apoyo (1, 11, 13).

Prevencin
El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparicin. 1. Cuidados de la piel El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presin para prevenir una lesin. Se debe realizar: Inspeccin sistemtica de la piel una vez al da por lo menos. Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritacin y resequedad de la piel. Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel (baja humedad < 40% y exposicin al fro). Tratar la piel seca con agentes hidratantes. Evitar el masaje sobre las prominencias seas. Evitar la exposicin de la piel a la orina, materia fecal, transpiracin y drenaje de la herida mediante el uso de paales desechables que se cambiarn con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad. Reducir al mnimo la friccin y rozamiento mediante tcnicas adecuadas de posicin, transferencia y cambios de posicin. Tratar la desnutricin y mejorar la movilidad. Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presin sobre prominencias seas. 2. Cargas mecnicas La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado ms bajo de elevacin posible compatible con
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Tratamiento de las lceras por presin

1. Valoracin general del enfermo La evolucin de las heridas cutneas est a menudo ms influenciada por el estado general del enfermo que el de la lcera per se. Tambin influyen la inmovilidad y el soporte informal (6), as hay que prestar especial atencin a (figura 9): Prevencin Todas las medidas encaminadas a evitar que aparezcan las escaras siguen siendo iguales o ms importantes durante el tratamiento, van a contribuir a la cura y prevendrn la aparicin de nuevas lesiones. Estado nutricional Un buen estado nutricional es fundamental tanto para la curacin y cicatrizacin de las heridas crnicas, como para disminuir el riesgo de infeccin. La lcera es una situacin de alto gasto energtico y proteico, requiere adems buena hidratacin y aportes

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Figura 9. Abordaje de un paciente con UPP

Evaluacin de riesgos Anamnesis. Exploracin fsica. Estado nutricional. Comorbilidad. Escalas de riesgo. Paciente susceptible Formacin de cuidadores

lcera

Bsicas Medidas antipresin. Tratamiento postural. Movilizacin precoz. Cuidados de la piel. Evitar la humedad. Nutricin adecuada.

Actuaciones

Especficas Eliminar necrosis. Eliminar infeccin. Limpieza de la lcera. Uso de apsitos.

Medicine 1999, 7 *124): 5842-4. UPP: lceras por presin.

ms elevados de determinados nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc. Conviene mantener un buen estado nutricional (habitualmente difcil en estos pacientes, muchas veces hay que recurrir al uso de complementos nutricionales) y se recomienda controles analticos mensuales (1). Enfermedades concomitantes Las mltiples enfermedades que acompaan a menudo a estos enfermos van a dificultar seriamente la cura de las lceras, por lo que, un buen control sobre stas, en la medida de lo posible, nos va a ayudar siempre a su curacin. 2. Curas Dependen del estadio de la lesin, la presencia o no de infeccin o de cavitacin. Hay una gran variedad de productos en el mercado, y muchas veces es ms decisiva y curativa la experiencia y conocimientos del personal que la realiza que el producto en s. Hay que revisarla cada vez, aunque conviene mantener el mismo tipo de cura una o dos semanas antes de ver si sta es efectiva o no, y valorar situaciones concomitantes que retrasen la buena evolucin de la lcera (3). Estadio 1 Limpieza de la lesin. cidos grasos hiperoxigenados Mepentol (1, 8). Evitar la presin. Tambin estn

indicadas las barreras lquidas o los apsitos semipermeables (2), si alto riesgo de ulceracin poner hidrocoloides. Estadio II Si flictena perforar con seda. Algunos autores sugieren que la irrigacin con fenitona podra mejorar la evolucin de la lcera (3). Estadios III y IV a) Desbridamiento El tejido necrtico en las lceras favorece la infeccin e impide la curacin, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos mtodos no excluyentes entre s, que se pueden usar concomitantemente. Cortante o quirrgico: requiere tcnica estril. Deber realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirfano), siempre comenzando por el rea central, procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Si sospecha de infeccin y ante el riesgo de bacteriemia usar antisptico tpico antes y despus del desbridamiento. Dejndolo actuar al menos durante tres minutos, pueden disminuir la accin de la lidocana. Prevenir el dolor con analgsico

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tpico, p. ej., gel de lidocana, EMLA (1). Hay alto riesgo de sangrado local, hacer hemostasia con compresin o epinefrina al 1:1.000. Tras el desbridamiento, realizar cura seca de 8 a 24 horas. Qumico o enzimtico: en pacientes que no toleren el anterior. Agentes proteolticos y/o fibrinolticos como la colagenasa, que favorece el desbridamiento y coagulacin. Se recomienda proteger la piel perilesional y cura hmeda sobre el agente desbridante. Autoltico: se realiza con cualquier apsito de cura hmeda y en especial los hidrogeles. Factores que favorecen la actuacin de fibrinolticos y colagenasas sobre los tejidos desvitalizados. Representa un desbridamiento ms lento y menos molesto al paciente y no requiere personal especializado. Mecnico: en desuso por ser traumtico y poco selectivo. Se trata de curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas, friccin, irrigacin, etc. b) Limpieza de la herida Siempre con suero salino isotnico. No usar nunca antispticos tpicos; son productos citotxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin (3). Evitar la friccin en la limpieza y el secado. Presin de lavado entre 1 y 4 kg/cm2 (1, 2). c) Prevencin y abordaje de la infeccin Aunque todas las lceras estn en principio contaminadas, en la mayora de los casos, una buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infeccin. Si a pesar de stos persiste ms de dos-cuatro semanas, se recomienda iniciar cura con antibitico tpico [sulfadiacina argntica, AC fusdico (1), metronidazol (3)] o con apsito de plata con malla de carbn activado. De persistir sobreinfeccin ms de dos semanas, se recomienda realizar cultivos bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia cutnea y valorar tratamiento especfico segn el paciente, su estado y el de la lesin. Estara indicado el tratamiento sistmico si hay bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. d) Cura hmeda Las evidencias cientficas disponibles muestran mayor efectividad clnica y relacin coste-beneficio de la cura en ambiente hmedo, frente a la cura tradicional. El ambiente hmedo previene la deshidratacin tisular y la muerte celular; promueve la angiognesis, estimula la eliminacin de fibrina y tejido muerto y permite la interaccin celular y de factores de crecimiento para la cica224

trizacin (2). De nuevo, para elegir el apsito, hay que valorar el paciente y la lcera, sobre todo la presencia de infeccin (no estn indicados las curas oclusivas impermeables al gas), cavitacin y/o tunelizacin y cantidad de exudado. Para orientarnos un poco podemos apoyarnos en protocolos como el de la tabla 3. Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres cuartas partes (nunca ms, pues hemos de contar con el exudado que aumentar el tamao del apsito) con productos de cura hmeda, para evitar que se formen abscesos o cierre en falso (1). La frecuencia del cambio de apsito depender de sus caractersticas, recursos al alcance y exudado de la lcera. Algunos productos pueden combinarse entre s. No existe el producto ideal. Tipos de apsitos: Alginatos: placa o cinta. Absorben hasta 20 veces su peso en exudado. Rellenan cavidades. Duran hasta cuatro das. Poliuretanos: en film, espumas polimricas en placa, para cavidades o con silicona. Repelen contaminantes, heridas con ligero o moderado exudado. Ojo, se puede pegar a la herida y lesionar la piel adyacente. Son semipermeables. Cambio cada 1-5 das. Hidrocoloides: contienen una matriz de celulosa y otros agentes formadores de gel como gelatina o pepsina; los hay en placa, en grnulos, en pasta, en fibra y en malla o tul con diversos grosores. Capacidad desbridante y favorecedora de la granulacin. Absorcin ligera a moderada. Impermeables a gases. Se pueden cambiar a la semana. Producen un gel de mal olor y al principio la lcera parecer mayor (2, 5). Hidrogeles: primeros de almidn con alto contenido en agua. Rellenan cavidades e hidratan. En placa, en estructura amorfa, salinos y en malla o tul. Propiedades analgsicas. Desbridan y favorecen la cicatrizacin. No recogen mucho exudado. Cambio incluso una o dos veces por semana (2, 5). Silicona: son hidrofbicas, para heridas en granulacin, mantienen la humedad (5). Carbn activado: absorbe olores, puede combinarse con plata o alginatos. Plata: los hay de liberacin lenta. Es un buen antisptico para mantener la cura en heridas infectadas. Apsitos no adherentes impregnados: tul graso. Apsitos de colgeno: en heridas limpias, estimula la granulacin y la hemostasia. Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbn activado con plata.

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Tabla 3. Protocolo de curas de lceras por presin

Estadio I Estadio de la UPP Eritema que no palidece. Piel intacta (calor, edema e induracin). Estadio II Prdida parcial de la epidermis, dermis o ambas. Abrasin, ampolla o lcera superficial. Estadio III Prdida completa de la piel que implica dao o necrosis del tejido subcutneo con presencia de exudado. Estadio IV Prdida total de la piel con destruccin extensa. Afectacin muscular, sea y estructuras de sostn. Abundante exudado.

Procedimiento Identificacin de la UPP y registro. general Cura: Limpieza lcera con suero fisiolgico [C]. Aplicar apsito sin recortar y excediendo en al menos 3 cm del borde de la lesin. Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la lcera siempre hmedo. Si se ha de desbridar aplicar povidona yodada en la piel circundante, dejando secar tres minutos Valoracin diaria [C]. Continuar protocolo de prevencin. Registro de la actuacin realizada. Apsito Cambios de apsito Procedimiento especfico Hidrocoloide extrafino Hidrocoloide extrafino Hidrocoloide protector Deterioro Evolucin UPP. Deterioro Mximo cada siete das. Si flictena: perforar con seda y seguir procedimiento. Valorar cantidad de exudado en la aplicacin del apsito. Fenitona tpica: (100 mg en 5 ml de solucin salina NaCl al 09% empapar una gasa y aplicar sobre la lcera) [C]. Hidro-regulador Deterioro Mximo cada cuatro das. Hidro-regulador Deterioro Mximo cada tres das.

Si esfacelos: retirar con Igual al Estadio III bistur. Si necrosis: Cortes en placa necrtica. Desbridamiento enzimtico. Si no es eficaz desbridamiento quirrgico. Si UPP limpia: rellenar saco ulceroso con material hidroactivo.

Infeccin

Si existe antibiograma, administracin sistmica de antibiticos segn prescripcin mdica. Cura de UPP: se realizar cada 24 horas o si existe deterioro del apsito [C]. Se seguir el procedimiento general y adems se recomienda: Aplicar antisepsia previa al procedimiento cortante y esperar al menos tres minutos para permitir su actuacin. Cubrir herida con compresas hmedas estriles dejando almohadillada la zona. Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante: aplicar apsito de Carbo-flex + apsito secundario. Despus de dos-cuatro semanas de seguir protocolo, si no mejora usar antibitico tpico para limpiar la lcera, durante dos semanas.

Modificacin de 3 sobre esquema de informacin cientfica sobre apsitos. Laboratorios Convatec, SA.

3. Situaciones especiales Otros tratamientos, como cmara hiperbrica, infrarrojos, ultravioletas, factores de crecimiento, pentoxifilina sistmica, no han demostrado su eficacia (3); la electroterapia parece ser efectiva en casos selecciona-

dos. El futuro parece estar en los cultivos de queratinocitos o fibroblastos, terapia larval y la cicatrizacin por vaco (5). Reparacin quirrgica de las lceras en heridas III y IV que no responden a tratamiento habitual, siempre valorando las perspectivas futuras del paciente y su
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riesgo quirrgico, posibilidades de apoyo y cuidado postoperatorio, etc. Paciente terminal: valorar ms las molestias que podemos causar que la definitiva curacin de las heridas, recomendndose el tratamiento con desbridamiento enzimtico, apsitos de larga duracin, carbn activado, etc. (4). Dolor en las lceras por presin: no todos los pacientes experimentan dolor. Su valoracin es difcil sobre todo si hay deterioro cognitivo; adems puede tener otros componentes, como ansiedad, miedo, tristeza, agitacin, que hay que valorar y tratar si es preciso. El dolor que se produce durante los cambios de apsito es el ms frecuente (9). Cuando no es tratado, perjudica la cicatrizacin de la herida y repercute sobre la calidad de vida del paciente.

Bibliografa
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Lectura recomendada
Atencin integral de las heridas crnicas. Coordinador Javier Soldevilla Agreda; Joan Enric Torra i Bou. Madrid: SPA; 2004. Pgina web de GNEAUPP: Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas. Disponible en: http://www.gneaupp.org/.

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