XII CONGRESSO 2008 - Anais

ASSOCIAO BRASILEI A DE PSIQUI TRIA ASSOCI O B ASILEIRA PSIQUIATRIA SECRETARIA SECR ARIA SUDESTE
DIRETRIZES PARA A ASSISTNCIA PSIQUITRICA [a formao do psiquiatra: cincia e tica] [a reforma e seus impasses] [psiquiatria e cidadania]
Belo Horizonte, 11 a 14 de junho de 2008

Associao Mdica de Minas Gerais
Av. Joo Pinheiro, 161 - Centro Tel: (31) 3213.7457 ou (21) 2199.7500
Anais Belo Horizonte, 2008
Realizao: Associao Brasileira de Psiquiatria Secretaria Sudeste Associao Mineira de Psiquiatria Associao Acadmica de Psiquiatria de Minas Gerais Associao Psiquitrica de Juiz de Fora Associao Psiquitrica do Esprito Santo Associao Psiquitrica do Estado do Rio de Janeiro Centro de Estudos do Instituto de Psiquiatria da UFRJ/ IPUB Centro de Estudos Treinamento e Aperfeioamento Jurandyr Manfredini Hospital Pinel/ Instituto Philippe Pinel Sociedade Brasileira de Psicanlise do Rio de Janeiro Sociedade de Neuropsiquiatria de Minas Gerais
ASSOCIAO B ASILEIRA DE PSIQUI TRIA ASSOCI O BRASILEI A PSIQUIATRIA SECRETARIA SECR ARIA SUDESTE
DIRETRIZES PARA A ASSISTNCIA PSIQUITRICA [a formao do psiquiatra: cincia e tica] [a reforma e seus impasses] [psiquiatria e cidadania]
Belo Horizonte, 11 a 14 de junho de 2008
Associao Mdica de Minas Gerais

Av. Joo Pinheiro, 161 - Centro Tel: (31) 3213.7457 ou (21) 2199.7500
FICHA CATALOGRFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais Jornada Sudeste de Psiquiatria (6.: 2008.: Belo Horizonte, MG) Diretrizes para assistncia psiquitrica: a formao da psiquiatria, a reforma e seus impasses, psiquiatria e cidadania / Associao Brasileira de Psiquiatria. Secretaria Sudeste. Belo Horizonte: ABP, 2008. 188p. ISBN: 1. Psiquiatria - Congressos. 2. Psiquiatras - Formao. 3. Cidadania. I. Congresso Mineiro de Psiquiatria (12.: 2008.: Belo Horizonte, MG). II. Seminrio de Ensino de Psiquiatria (6.: 2008.: Belo Horizonte, MG). III. Associao Brasileira de Psiquiatria. Secretaria Sudeste. IV. Ttulo CDU: 616.89
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VI JORNADA SUDESTE DE PSIQUIATRIA XII CONGRESSO MINEIRO DE PSIQUIATRIA VI SEMINRIO DE ENSINO
Temrio DIRETRIZES PARA A ASSISTNCIA PSIQUITRICA a formao do psiquiatra - a reforma e seus impasses psiquiatria e cidadania
Belo Horizonte, 11 a 14 de junho de 2008 Associao Mdica de Minas Gerais
CAPA Agncia Surf www.agenciasurf.com.br
IMPRESSO POR Secretria de Sade do Estado de Minas Gerais
DIGITAO/FORMATAO Liliana Vieira Fone: (31) 3284.0396
Instituio responsvel pela obra SECRETARIA SUDESTE DA ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
Nota: Este livro de teses foi elaborado a partir dos originais fornecidos pelos autores. Modificaes necessrias foram feitas no intuito de adapt-las ao formato do livro e uniformiz-las quanto apresentao. No entanto, a digitao e o contedo das mesmas so de inteira responsabilidade individual dos autores.
ORGANIZAO
PRESIDENTE: Jos Alberto Carvalho (ABP) COMISSO ORGANIZADORA Presidente: Gilda Paoliello (ABP/SUDESTE) Vice-Presidente: Maurcio Leo (AMP) Secretrio: Maria Cristina de Oliveira Contigli (AMP) Marcos Gebara Muraro (APERJ) Tesoureiro: Hlio Lauar (ABP) COMISSO CIENTFICA Presidente: Sandra Carvalhais (AMP) Membros: Almir Tavares (ANPMG), Cristina Amendoeira (SBPRJ), Elie Cheniaux (IPUBRJ), Ftima Vasconcellos (APERJ), Fausto Amarante (APES), Fernando Ramos (PinelRJ) Francisco Goyat (AMP), Gilda Paoliello (ABP/SUDESTE), Helian Nunes (AMP), Helio Lauar (ABP), Humberto Corra (UFMG), Joo Romildo Bueno (APERJ), Luciana Carvalho (AMP), Lcio Lima (ABP / Dep.Psiq. Infncia/Adolescncia), Marcia Silva (APES), Marcos Alexandre Gebara Muraro (APERJ), Maurcio Leo (AMP), Mercedes Jurema de Oliveira Alves (AAPMG), Paulo Repsold (AMP), Silvio Oliveira (APJF), Renato Dias Ribeiro (APES), Rosa Garcia (ABP). COMISSO SOCIAL Coordenador: Maria da Piedade Bruzzi (AMP) Membro: Renato Ferreira. Fabrcio Corra Duro (HC/UFMG) Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira (HC/UFMG) Guilherme Ribeiro Loss (HC/UFMG) Silvia Mendona da Matta (HC/UFMG) COMISSO DE DIVULGAO Coordenador: Adriano Simes Coelho (AMP) / Vinicius Tavares (AMP) Membro: Bernardo Mattos.Vianna (HC/UFMG) Guilherme Medeiros (IPSEMG) COMISSO DE POSTERS Coordenao: Ana Raquel Correa e Silva (AMP) / Vincius Tavares (AMP) Membros: Fernanda Vieira Mappa (APES)
www.psiquiatriamg.org.br/jornada_sudeste
DIRETRIZES PARA A ASSISTNCIA PSIQUITRICA A formao do psiquiatra: cincia e tica - a reforma e seus impassespsiquiatria e cidadania Caro Colega, Organizava estes anais quando recebi a notcia da morte de Joo Ferreira. Perplexa, fiquei algum tempo incapaz de qualquer reao. Queria falar com algum amigo comum, mas, domingo, final de feriado prolongado, no encontrei ningum. Enviei algumas mensagens e me pus a lembrar. Joo era um amigo muito querido, interlocutor atento e generoso. Foi o primeiro a responder a nosso pedido de texto para estes anais. No dia seguinte ao convite feito, me enviou o que chamou de pr-texto. Logo depois, me chega o texto que vocs encontraro aqui e que permaneceu solitrio por muitas semanas no site da jornada, at que Romildo Bueno e Carol Sonenreich lhe vieram fazer companhia. No por acaso, os trs juntos desafinando o coro dos contentes! Como me escreveu Joo Carlos Dias, solidrio na perda do querido amigo, perdem a Psiquiatria, a Academia e a Cincia um professor que muito contribuiu para a formao e o pensamento crtico de tantos profissionais por este Brasil afora. Reverenciando a memria de nosso professor Joo Ferreira, escolho seu prtexto para fazer a apresentao destes anais, documento das palavras escolhidas por nossos colegas, palestrantes da VI Jornada Sudeste e XII Congresso Mineiro de Psiquiatria, para expressarem sua viso de nosso tema, suas propostas e compromissos. Escrever um texto um ato generoso: dividir com o leitor a prpria obra. Dar a pblico esta obra em discusso um ato corajoso de enfrentamento. Somos gratos a estes colegas que, generosamente, ofereceram a si e ao seu trabalho para este enfrentamento. Mas um congresso validado pelo pblico, ao qual tambm agradecemos. Ironicamente, lembro Barthes: o nascimento do leitor pago pela morte do autor. Joo permanecer vivo entre ns, na herana de seu trabalho Leitor, o texto seu! Belo Horizonte, 25 de maio de 2008 Gilda Paoliello
Por uma Psiquiatria do Brasil Todo aquele que escreve, se pretende escritor, tem que ver a linguagem. Essa estranha doena, como diz R. Barthes. Alm disso, ele est imerso em memria, narrativas de outros, sobre outros, com outros, que o torna doutrora. Mas ele precisa de lembranas do futuro. Imaginao, o vice-versa da memria. Observao, memria e imaginao, constituem os trs tempos da criao. Nosso amigo Freud levou essa questo mais adiante, nos mostrando que a coisa mais sria da vida a brincadeira de uma criana. Portanto o oposto da brincadeira no seriedade, e sim realidade. O real no brinca, reina. Ou seja, a criao, para ser realizao, passa pela realidade e tambm pela brincadeira, para ser sria. Para ser precisa, deve estranhar e se afastar do seu pr-texto para que a construo do seu texto d-se tomando o que estuda enquanto um fato da cultura, demarcando precisamente suas fronteiras cientficas. Para isso temos sempre que ter certeza de nossas dvidas. A construo da assistncia, em Psiquiatria, no Brasil, passa alm do mar Adritico; do treizime arrondissement; de Saint Alban; de Maxell Jones; Donald Cooper; Ronald Laing e quejandos. Vem de Teixeira Brando; Juliano Moreira; Ulisses Pernambucano; Nise da Silveira; Lus Cerqueira; Portella Nunes e Domingos Svio. Joo seu apstolo. Pedro constri sua Igreja. Falta o caminho para Damasco que nos leve a Paulo e, assim, universalizao de nossa filosofia. Joo Ferreira
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11/06/2008 20:00 h Solenidade de abertura Auditrio Oromar Moreira Palavras da Secretria Sudeste ABP, Gilda Paoliello Autoridades Presentes, Caros Colegas, Senhoras e Senhores, A VI Jornada Sudeste de Psiquiatria foi efetivamente construda pelas nove federadas existentes na regio, o que nos proporcionou, alm de uma rica interlocuo cientfica, um verdadeiro aggiornamento das relaes institucionais. Ao final desses seis meses preparatrios jornada, como secretria Sudeste, muito tenho a agradecer a todos os que confiaram em ns, nos possibilitando alcanar o objetivo de construir este encontro. Desde a escolha do tema, o desenvolvimento do programa, a indicao dos convidados, o levantamento dos patrocnios, pois, como disse Freud, os sonhos precisam de um capital para se realizar, divulgao do evento, tivemos sim, muito trabalho, s vezes difceis, mas nunca pesados, pois sempre dividido de forma solidria. Sustentamos nossas idias e nossas propostas com o incomparvel conforto da certeza de que nosso discurso cientfico, poltico e ideolgico so plenamente coerentes com nossa prtica. Da a leveza desta construo. Agradeo Associao Brasileira de Psiquiatria a confiana e o apoio Jornada, principalmente atravs de seus diretores Rosa Garcia, pioneira representante feminina na diretoria da ABP e nosso querido Hlio Lauar, que desempenhou o duplo estatuto de nos acompanhar representando a diretoria da ABP e cuidar rigorosamente das finanas da jornada, como nosso tesoureiro. Aos colegas das Federadas SUDESTE, que construram conosco esta jornada, agradeo de corao o efetivo apoio e labuta. Ao agradecer a meus colegas do Rio, gostaria de dirigir as primeiras palavras a Joo Ferreira, querido amigo, obstinado companheiro da Reforma, sempre pronto a desafinar o coro dos contentes. Foi o primeiro a atender nosso convite para esta jornada, respondendo prontamente com o texto Os novos velhos desafios da sade mental, onde aponta a importncia das lembranas do velho para sustentarmos a direo do novo e de uma nica certeza em relao vida: a dvida. Quando perdemos um amigo ficamos mais pobres, um fato. Mas incorporando suas lembranas e ensinamentos em nossa memria, nos enriquecemos, esta uma possibilidade. Ao querido Joo, que ser aqui representado por seu ltimo trabalho publicado, o livro 68 e Sade Mental, que aqui lanaremos, nossa homenagem. Felizmente um amigo ausente sempre revivido no encontro com outros. As lembranas de Joo sero revividas com nossos amigos do Rio, aos quais agradeo construrem conosco esta jornada: representando a Associao Psiquitrica do Rio de Janeiro, Ftima Vasconcelos, Romildo Bueno, a quem tenho a honra de ter como interlocutor e amigo, e Marcos Gebara, nosso representante carioca na comisso organizadora; pela Sociedade Psicanaltica
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do Rio de Janeiro, Cristina Amendoeira; Fernando Ramos, representando a Pinel, Elie Cheniaux, pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Lcio Lima, representando o Departamento de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia da ABP. Agradeo Associao Psiquitrica do Esprito Santo, atravs de Renato Dias, Fausto Amarante e Mrcia Silva e s Federadas mineiras, Associao Psiquitrica de Juiz de Fora, atravs de Silvio Oliveira, Mercedes Jurema Alves pela Associao Acadmica de Minas Gerais, Almir Tavares pela Sociedade Neuro-Psiquitrica de Minas Gerais. De forma muito especial, agradeo Associao Mineira de Psiquiatria, que generosamente acolheu a Jornada Sudeste junto ao XII Congresso Mineiro de Psiquiatria, estatuariamente j agendado para esta data. Aqui tambm no posso deixar de nomear cada colega, incansveis para a realizao desta jornada: o presidente Maurcio Leo, Sandra Carvalhaes, coordenadora da comisso cientfica, Paulo Repsold; Francisco Goyata; Luciana Carvalho, Vinicius Tavares, Adriano Simes Coelho, Ana Raquel Correa e Silva, Helian Nunes, Humberto Correa, Dade Bruzzi e a querida Cristina Contigli, que abrindo mo do projeto de ter um ano sabtico, como sempre arregaou as mangas e se colocou a trabalho. Agradeo muito aos jovens colegas residentes que se aproximaram, representados por Bernardo Mattos Vianna, dividindo conosco o trabalho e nos instigando com suas questes. A todos estes colegas, manifesto aqui minha gratido e alegria pela interlocuo sempre disponvel, carinhosa, animada, indispensvel. Nosso agradecimento especial s nossas secretrias Joelma Alessandra, que se tornou a figura mais conhecida de nossa equipe, pela dedicao organizao da jornada, e lida Irma. Com muito carinho, agradeo a Marclio, meu companheiro de vida, pela afetiva e efetiva ajuda e estmulo. Caros Colegas, Ser psiquiatra uma opo ou uma necessidade? Dizendo que uma opo, deduzo a existncia de um modelo, de um ideal, que permite a expresso da vontade, do querer. Dizendo ser uma necessidade refiro-me a algo que se impe a uma causa que assumida. (1) Rilke responde ao jovem poeta que lhe perguntava se era ou no um escritor, de uma maneira que pode nos valer: investigue o motivo que o manda escrever; examine se estende suas razes pelos recantos mais profundos de sua alma; confesse a si mesmo: morreria se lhe fosse vedado escrever? Isto acima de tudo: pergunte a si mesmo na hora mais tranqila de sua noite: - sou mesmo forado a escrever? Escave, dentro de si uma resposta profunda. Se for afirmativa, se puder contestar quela pergunta severa por um simples sou ento construa a sua vida de acordo com esta necessidade.(2) Ser Psiquiatra , nessa referncia, uma necessidade. E, como ao escritor, por ser uma causa e no um ideal, implica a construo de sua possibilidade. (1)
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H 30 anos, aqui nesta mesma casa, nos reunamos para traar as primeiras diretrizes do III Congresso Mineiro de Psiquiatria, iniciando o movimento da Reforma da Assistncia Psiquitrica em Minas, liderados pelo querido Cesar Rodrigues Campos, a quem homenageamos. Desde ento, abraamos esta causa e, se estamos aqui de novo reunidos, por que o trabalho no terminou. Continuamos construindo as possibilidades da assistncia psiquitrica, donde o tema escolhido para esta jornada: diretrizes para a assistncia psiquitrica pontuada por trs coordenadas: a formao do psiquiatra, a reforma e seus impasses, psiquiatria e cidadania. Ao jovem psiquiatra que nos pergunta, como o jovem poeta a Rilke, qual a lgica destas referncias, respondemos: - se o psiquiatra tem uma boa formao, ele saber traar e seguir as diretrizes para conduzir um tratamento no sentindo de permitir ao paciente passar condio de sujeito e cidado. Entretanto, o que seria uma boa formao em Psiquiatria? Aquela que alia cincia e tica, seria uma resposta, pois, lembrando Kant, a tica sem a cincia vazia e a cincia sem a tica cega. Entretanto, a Psiquiatria um campo complexo, que no se limita tica do universal da cincia. Atuando na rea do comportamento e das emoes, em uma posio trgica, pois apoiada de um lado no psquico e de outro no biolgico, atravessada pelo social, no se pode esperar da Psiquiatria uma atividade isenta de conflitos. A convivncia desses trs estatutos - psquico, biolgico e social - gera tenses e justamente dessa convivncia que a Psiquiatria cria um corpo prprio. Lidar com as paixes da alma, vastas emoes e pensamentos incertos exige delicadeza. O reconhecimento das diferenas o ato bsico das aes em sade mental.(4) E esse reconhecimento deve se iniciar pelo convvio com a diferena das prticas, diferenas essas que devem ter um eixo comum: uma tica, que nos permita unir a previsibilidade cientfica com o imprevisvel da clnica e com o particular das diferenas, lembrando que a Psiquiatria lida com aquilo que pode ser diferente da norma. Entretanto, no devemos subestimar a importncia do conhecimento cientfico dos fatos e suas interrelaes causais; a abordagem tica conseqente requer uma apreciao realista do exeqvel. A Cincia , portanto, um campo valioso para a reflexo tica. Apliquemos esta frmula onde Psiquiatria, Cincia e tica se articulam, a Clnica, no sentido da construo de uma tica tambm do particular. A Clnica Psiquitrica lida com o imprevisvel, que remete arte da escolha. Qualquer ato de escolha, por mais trivial que seja, vai alm da competncia do saber cientfico. A Clnica nos remete sempre, Psiquiatria e Paciente, a novas posies. Nossas diretrizes se constroem no caso a caso. Portanto o Clinicar no preciso. Por outro lado, a Psiquiatria necessita urgentemente resgatar o olhar clnico, substitudo que vem sendo pelo pan-opticon da neurocincias. Portanto, Clinicar preciso. Como nos alerta Bertrand Russel: "Ns estamos em meio a uma corrida entre a destreza humana quanto aos meios e a sandice humana quanto aos
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fins; mas, se a sabedoria no avanar na medida do saber, ao avano do saber corresponder o avano do pesar." Esta a mensagem que deixamos ao jovem psiquiatra em formao. E nossa reforma, como anda? Hoje, trinta anos depois de seu incio, atingida a idade da razo, j tempo que a reforma tenha seus objetivos consolidados. Se, em um primeiro momento, por razes contingenciais, as questes sociais e polticas foram priorizadas em detrimento da clnica, j tempo desta ser resgatada. No podemos permitir que da psiquiatria social fique apenas o social. Por outro lado, a tentativa de encaixar a Psiquiatria dentro de um rigor cientfico acaba trazendo clinica um rigor mortis! No podemos permitir que da psiquiatria biolgica reste apenas o biolgico! Os dois caminhos isolados colocam a clnica em risco. Juntos, so bssolas adequadas para a construo de nossas diretrizes e conduo de nossa causa, pois o homem infinitamente maior e mais complexo que qualquer teoria de conhecimento que se construa a seu respeito.(3) Pois bem, preciso determinar e distinguir o que se constitui como os elementos fundamentais da Psiquiatria, os quais, se alterados, a degradariam, transformando-a em alguma outra coisa. um bom tema para um encontro: o necessrio e o contingente da Reforma Psiquitrica (5): foi uma contingncia, em um momento, a supremacia do social na reforma; hoje uma necessidade o resgate da clnica e o lugar do psiquiatra. Para finalizar, resumo que a proposta tica de nossa reforma deve ser no nos assujeitarmos. Indo alm da transformao do hospital psiquitrico, efetivar a construo de uma rede que possa sustentar responsavelmente a assistncia de nossos pacientes, colocando em relevo os avanos da Psiquiatria e fazendo respeitar a funo do psiquiatra dentro do modelo construdo em todos estes anos, para uma conduo do processo clnico. Definindo brevemente a direo desta reforma, podemos dizer que a articulao dos trs eixos - psiquiatria, subjetividade e dimenso scio-poltica poder nos permitir criar um modelo que possa superar as disparidades existentes entre especialistas, tratamento, sujeito e contexto, em torno a uma clnica geradora de sentido para quem dela participa: paciente, trabalhador e instituio. Assim, se justificar nosso encontro. Referncias bibliogrficas (1) Transportando a comparao feita por Jorge Forbes entre a Psicanlise e a poesia Psiquiatria (Forbes J. in Aggiornamento, 1996) (2) Rilke R.M. Cartas a um jovem poeta, Editora Globo, 1995 (3) Neves F. Da Magia Evidncia, palestra na Associao Mineira de Psiquiatria, setembro 2001 (4) Ferreira J. Os novos velhos desafios da Sade Mental, Jornada Sudeste de Psiquiatria, junho de 2008 (5) Figueiredo A.C., palestra na Associao Mineira de Psiquiatria, setembro de 2006
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SEMINRIO DE ENSINO
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DIA 11/06/2008 QUARTA-FEIRA Seminrio de ensino Auditrio Borges da Costa Tema: FHEMIG: 40 ANOS DE ENSINO Sub-tema: A Residncia de Psiquiatria do IRS de 1968 a 2008: notas preliminares Relator: Hlio Lauar1 O Instituto Raul Soares (IRS) foi inaugurado em 07 de setembro de 1922 como instituio que pretendia ser modelo para tratamento e pesquisas na rea de sade mental. Seu projeto arquitetnico de estilo sbrio e funcional se integrava ao elegante conjunto de prdios pblicos da nova capital Mineira. Projetado em Frankfurt, o hospital incorporava idias e concepes modernas para tratamento de enfermos mentais. Entretanto, nos relatos do seu diretor, Dr. Lopes Rodrigues, j em 1929 o IRS se tornara uma instituio asilar, superlotada pelos rejeitados sociais de toda a natureza, e j havia perdido seus objetivos iniciais. Na dcada de 30 foram ensaiadas experincias inovadoras de tratamento dos enfermos pela laborterapia e lazer criativo. Comandada por Lopes Rodrigues, a instituio abriu as suas portas, permitindo aos enfermos o livre trnsito por oficinas e espaos de lazer dentro do espao institucional. Durante este frtil perodo, vrios pacientes passaram a integrar os quadros de funcionrios do hospital aps o tratamento. Esta experincia inovadora no teve vida longa. No final dos anos trinta a Instituio j entrara em decadncia novamente, premida pela demanda social de segregao dos loucos e pessoas inconvenientes de toda natureza. Assim, definitivamente afastado de sua trajetria inicial, o hospital se transformou em um asilo superlotado e sem qualquer vocao teraputica. Sua nica funo era a de triar os enfermos mais crnicos ou os mais rejeitados socialmente para o Hospital Colnia de Barbacena, sem nenhuma previso de alta. Em 1963, foi planejada uma nova transformao do modelo assistencial atravs da implantao do ambulatrio Roberto de Resende, primeiro servio destinado ao atendimento de pacientes externos, na rea de psiquiatria no Estado de Minas Gerais, com objetivos de atender aos egressos do hospital e aos pacientes que no demandavam internao. No ano de 1968 foi criada a Fundao Estadual de Assistncia Psiquitrica, FEAP - que implantou a Residncia Mdica de Psiquiatria, inicialmente no Hospital Galba Veloso,e, em 1971 transferida para o Instituto Raul Soares, trazendo novas perspectivas para a instituio, pela retomada dos seus objetivos originais de ensino e pesquisa. A natureza crtica e reflexiva da RPIRS criou, naquela poca, na instituio um foro permanente de debates e crticas ao modelo assistencial psiquitrico vigente, conforme tendncia mundial.
Gerente Tcnico Assistencial IRS FHEMIG. Professor da PUC Minas.
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De 1968 a 2008 foram quarenta anos de construo de um sistema de formao psiquitrica comprometida com a assistncia pblica e seus fundamentos. Neste processo poderemos identificar trs momentos distintos: o primeiro momento, ainda no Hospital Galba Velloso, onde o nome de Jorge Paproki se mostra emblemtico aproximando investigao em pesquisa farmacolgica e os prodromos de uma reforma da assistncia onde j se testava uma aproximao entre os fundamentos da psicofarmacologia, da psicologia social e da psicanlise, na corajosa experincia do open door. Em 1971, a Residncia de Psiquiatria se transfere para o Instituto Raul Soares e neste contexto o nome de Francisco Paes Barreto passa a figurar de modo representativo de um grupo de preceptores que trabalhavam sob os auspcios do conhecimento da psiquiatria clssica, as contribuies de uma psicanlise freudo-lacaniana, e, a dimenso scio-poltica da psiquiatria e da assistncia pblica. Segundo Barreto (1999) tratava-se de exerccio terico-prtico tenso e difcil, com avanos e retrocessos, no qual se procura revelar o conceito de cidadania e uma clnica do sujeito. Os questionamentos das Instituies Asilares e do prprio modelo de Assistncia Psiquitrica j estavam sendo feitas por Basglia na Itlia, Castel e Foucault na Frana, Laing e David Cooper na Inglaterra, entre outros tantos, e estes pensadores lanaram as bases de um movimento internacional interessado na reforma psiquitrica e na reviso da concepo tradicional relativa aos transtornos mentais e seus tratamentos. No IRS este movimento teve acolhida natural na Residncia de Psiquiatria que passou a liderar os debates sobre o tema em nosso meio. Em 1977, as antigas Fundaes de Assistncia de Sade do Estado (FEAP, FEAMUR e FEAL) foram fundidas, criando-se a Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) que passou a gerir a totalidade dos hospitais pblicos do Estado, assumindo mais de sete mil leitos, incluindo os psiquitricos. Nascida sobre a gide da racionalizao administrativa e assistencial, a FHEMIG tornouse sensvel aos questionamentos do modelo psiquitrico pela sua irracionalidade, ineficcia e penalizao dos enfermos que eram mantidos em estruturas asilares arcaicas e desumanas. Desta maneira, a criao da FHEMIG marca administrativamente o momento propcio para o desencadeamento e implantao das medidas propostas pela Reforma Psiquitrica. No mesmo ano Michel Foucault vem a Minas a convite de Dr. Clio Garcia lanando crticas assistncia e ao sistema psiquitrico em Minas Gerais. Em julho de 1979, Franco Basaglia veio a Minas a convite de Dr. Antonio Simoni, ento preceptor da RPIRS, para fazer uma semana de palestras sobre Psiquiatria Social. Basaglia fez uma denncia pblica questionando responsabilidades do estado na gerao das instituies totais e dos seus crimes de lesa cidadania em tempo de paz. Em novembro de 1979 acontece em Belo Horizonte o III Congresso Mineiro de Psiquiatria, da AMP, presidido pelo Dr. Cesar Rodrigues Campos, ento preceptor da RPIRS, que polemiza institucionalmente as relaes da psiquiatria com as instituies psiquitricas e com o estado. Nesta ocasio, o filme Em
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nome da Razo foi lanado com o intuito de mobilizar os olhares da sociedade para o que acontecia no interior das instituies psiquitricas, fazendo pblicas as imagens de horror encerradas nos pores da loucura. Estas estratgias somadas clamavam investimentos para o setor e mudanas de paradigmas assistenciais, caracterizando o princpio do que mais tarde se chamaria reforma psiquiatrica. Todas as denncias foram fotografadas por profissionais e amadores e divulgadas nacionalmente pela Associao Mineira de Sade Mental em 1979. A referida associao estava vinculada internacionalmente Rede de Alternativas Psiquiatria Todas estas crticas feitas ao modelo psiquitrico vigente, propiciaram o desencadeamento da Reforma Psiquitrica em Minas Gerais, nos anos 80, liderada por profissionais que, desde os anos 60 j trabalhavam com uma perspectiva aberta e crtica. A partir da denncia nacional e internacional realizada por Basaglia, fomentada pela Residncia de Psiquiatria do IRS, a mdia passa a dar cobertura ao tema da assistncia psiquitrica no estado, criando uma srie de reportagens dirias que foram posteriormente compiladas e publicadas em Belo Horizonte no livro: Nos Pores da Loucura de Iran Firmino, em 1981. Em 1982 acontece em Belo Horizonte o VII Congresso Internacional da Rede de Alternativas Psiquiatria, presidido pelo Dr. Antonio Simoni, dando continuidade estratgia de denncia, e a sustentao da proposta de criao de alternativas ao modelo assistencial baseado nas instituies totais e dando voz ao usurio e o incluindo nos processos de mudana pleiteados socialmente, juntamente com os profissionais do setor. Nos anos oitenta, se manteve nesse movimento, atento e sntone com as indispensveis mudanas na assistncia ao enfermos mentais, com um papel fundamental no movimento de crtica ao modelo asilar psiquitrico. Neste contexto, introduziu servios inovadores como o primeiro Hospital-Dia pblico no Estado de Minas Gerais, alm das enfermarias mistas, regionalizadas e de curta permanncia. Seus tcnicos contriburam para o planejamento e implantao dos servios extra-hospitalares, servios substitutivos, contribuindo no planejamento e execuo das primeiras polticas pblicas sade mental no Estado. Em 1989 comea tramitar no cenrio poltico nacional o projeto de Lei, do deputado mineiro, Paulo Degado (Lei n. 3657) que propunha aos moldes italianos, a extino progressiova dos manicmios. A partir de meados da dcada de 90, constata-se o avano da Reforma Psiquitrica nos municpios mineiros e dos movimentos sociais ligados luta antimanicomial. A SMSA/SUS-BH vem implantando, desde 1993, uma expressiva rede de servios substitutivos e os leitos em hospitais psiquitricos comeam a reduzir significativamente, inclusive com fechamento de alguns deles. Consonante com a Reforma Psiquitrica, a Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais e a FHEMIG organizam em 2001 o Seminrio: Hospitais Psiquitricos: Sadas Para o Fim, assumindo publicamente a possibilidade do
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fechamento de seus hospitais psiquitricos, num cronograma consequente e coerente com as polticas de sade mental nacional, estadual e municipais. Desde 1998 comeamos observar um terceiro momento na vida institucional da Residncia de Psiquiatria do Instituto Raul Soares, desta vez sob a liderana de Hlio Lauar. Ex-residente do Instituto Raul Soares, trabalhando na ineterface dos discursos universitrios, pblico administrativo e da psicanlise. Em 1996 havia realizado em Belo Horizonte o Congresso Brasileiro de Psiquiatria onde se mostrava interessado nos fundamentos da psiquiatria: biologia, filosofia e politica. Discutia no interior da residencia uma reformulao do ensino e da formao terico prtica que permitisse um retorno a clinica, de modo adequado a investigao cientfica, sem excluir a subjetividade e a poltica. Num turbulento momento de transio poltica, onde o IRS se via destinado a ser destivado como hospital psiquitrico, como os seus servios substitutivos a saber: o seu Hospital Dia e o seu ambulatrio, por estarem em local condenado extino pelos projetos de reformulao da assistncia o IRS mais uma vez movido pelo inconformismo pensante e crtico da Residncia de Psiquiatria possibilita a certificao do velho hospital como o novo hospital de ensino, conforme Portaria Interministerial n 50, dos Ministrios da Sade e da Educao, em substituio ao antigo FIDEPS. O Hospital de Ensino Instituto Raul Soares (HE-IRS) agora tem como misso prestar assistncia aos portadores de sofrimento mental, atravs do Servio de urgncia/emergncia, do ambulatrio da Residncia e do Servio de internao; garantir espao de formao na rea da psiquiatria, desenvolvendo atividades de ensino e pesquisa atravs de sua Residncia, e nas demais reas da sade mental. O HE-IRS passou a dispor de um corpo tcnico com experincia no servio pblico e com titulao universitria capaz de oferecer programas de formao, atualizao, treinamento, aperfeioamento, programa de residncia mdica e especializao latu sensu. Sua estrutura e processo funcional podem ser utilizados pelos mais diversos cursos de sade mental como campo de treinamento curricular, estgio e visitas tcnicas. O programa de Residncia Mdica credenciado pelo MEC para formao em Psiquiatria Geral, passou a oferecer tambm concentrao opcional em Psiquiatria Forense e Psicoterapia. Ainda hoje o programa de treinamento e formao tem por objetivo formar psiquiatras comprometidos com a assistncia pblica, no contexto do SUS, a partir de programa mnimo baseado nas indicaes da Associao Brasileira de Psiquiatria e aprovadas pelo MEC que visa construir mentalidades cientficas e ticas capazes de atuar na assistncia clnica, no ensino, na pesquisa e no planejamento em sade. Os residentes com entrada a partir de 2007 devero cursar trs anos para a obteno do ttulo de especialista fornecido pela FHEMIG/MEC. Podero ainda cursar um quarto ano opcional de Psiquiatria Forense ou Psicoterapia que funcionam desde 2004. Nestes 40 anos de existncia da Residncia de Psiquiatria da FHEMIG a instituio comemora sua permanncia, sua vitalidade e sua capacidade de se reinventar.
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DIA 12/06/2008 QUINTA-FEIRA Painel 02 Auditrio Borges da Costa Tema: PSIQUIATRIA E CINCIA Sub-tema: Psiquiatria cientfica Relator: Carol Sonenreich (SP) 1. Consideramos a Psiquiatria como um ramo da Medicina. Um corpo de saber respondendo a um mandato social: estudo e tratamento das alteraes fisicopsiquicas que consideramos doenas. No qualquer sofrimento visto pela Medicina como "doena-. Somente as alteraes para as quais o ponto de vista mdico prope interpretao, interveno. Alteraes sempre prejudiciais para aquele que sofre. Acrescentam-se as atividades mdicas para melhorar as condies de vida. de realizaes das pessoas. 2. Intervenes com o objetivo de curar foram sempre praticadas por pessoas s quais eram atribudos poderes, conhecimentos espontneos. Os mdicos separam-se dos outros "curandeiros", na medida em que as explicaes das manifestaes do "mal" passaram a ser consideradas em termos racionais, no como fenmenos mgicos, divinos. Os "clssicos" no separavam da mesma maneira que hoje separamos o discurso cientfico do "mstico. 3. A Medicina que praticamos a cientfica. Muitos contestam esse ttulo, conforme as caractersticas que atribuem cientificidade. Ignoram, omitem, que outros tericos ou praticantes das cincias acham que rigor, causalidade, no so qualidades indispensveis para a cincia. Consideramos "cientifico" o pensamento que pode ser comunicado coletividade cientfica, portanto criticado, julgado, pela mesma. Em oposio ao estilo dos "iniciados", que "revelam" o que sabem, sem achar necessrio submeter-se avaliao. O cientista formula os fenmenos em funo de um "quadro de referncia". 4. No tem sentido excluir a tsica da lista das cincias, porque adere teoria quntica, que elimina causalidade, certeza, rigor como exigncias do conhecimento. A psiquiatria declarada no-cientfica por aqueles que proclamam que seu sistema do pensar o "nico cientfico". Quem no adota em sua pesquisa o "modelo" consagrado, perde o carter cientfico, e os direitos que esse garante. Uma questo que no pode escapar. com que objetivo colocamos a questo do carter "cientfico" da psiquiatria? Qualquer que seja nossa preferncia inadmissvel proibir a outros de ler pontos de vista diferentes, censurar suas manifestaes, trabalhos, que no so "ortodoxos".
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Painel 06 Sala 06 Tema: PSIQUIATRIA E OUTRAS ESPECIALIDADES MDICAS Relator: Marco Antnio Brasil (RJ) A presena de unidades psiquitricas em hospitais gerais como centros coordenadores de uma rede de assistncia ao doente mental vem sendo proposta, em substituio aos hospitais psiquitricos tradicionais. Desta forma, procura-se acabar com a separao entre a assistncia psiquitrica e a mdica geral, outorgando ao doente mental a condio de "enfermo de direito comum" (Hochmann). Por outro lado, a presena da psiquiatria no hospital geral faz-se cada vez mais necessria. Inmeros fatores contribuem para isto, entre eles: a progressiva conscientizao por parte do mdico da importncia dos fatores psquicos na gnese, evoluo e prognstico das doenas orgnicas e a necessidade de adquirir conhecimentos e instrumentos teraputicos para lidar com tais fatores; a crescente existncia de pacientes (velhos, alcolatras, dependentes a drogas, etc.) que requerem cuidados psiquitricos e mdicos gerais concomitantes; a introduo de medicamentos capazes de apresentar, como efeitos colaterais, distrbios psiquitricos; as cirurgias complexas e arriscadas levando a pr e ps-operatrios tumultuados e sujeitos a problemas de ordem psicolgica; a ausncia de mdicos dispostos a ouvir problemas pessoais e familiares do paciente, conseqncia de uma progressiva especializao e despersonalizao da medicina. A psiquiatria tambm necessita de uma maior aproximao com o restante da medicina. Os recentes estudos sobre imagem, fisiologia e bioqumica cerebrais tm reforado tal necessidade. Entretanto, apesar das vantagens que parecem ser bvias, este processo de integrao da psiquiatria com a medicina no tem sido fcil e tranqilo. A sade mental um aspecto especfico, mas inseparvel, da sade geral; assim, o doente mental dever ser visto como um paciente do sistema geral de ateno sade. Por outro lado, no podemos falar de sade mental sem reconhecer a doena mental. Sob o ponto de vista mdico, a anlise da questo do normal e patolgico deve ser feita a partir do par antittico: sade e doena, pois sem a doena como contraste, a sade seria evidente e inquestionvel. No Brasil, apesar das recomendaes e estmulo por parte de rgos oficiais nacionais e internacionais para criao de UPHG, temos poucos leitos psiquitricos em hospitais gerais (levantamento da Diviso de Sade Mental do Ministrio da Sade, realizado em 1998, indicou a existncia de 84 UPHG representando apenas 3% dos leitos psiquitricos do pas, com um total de 1800 leitos, correspondente a 3% do total de leitos psiquitricos (Larrobla e Botega, 2000) Entre essas recomendaes est a do Ministrio da Sade denominada "Normas para poltica de sade mental", feita h mais de trinta anos (portaria 32 de 22-01-1974). Nessa portaria, o ento Ministro, Dr. Mrio Machado de Lemos, coloca entre suas resolues - levando em considerao as recomendaes do Plano Decenal de Sade para as Amricas, aprovado na III Reunio Especial de MInistros de Sade das Amricas, realizada no Chile, em outubro de 1972 - a
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de dar prioridade, na assistncia ao doente mental, ao tratamento ambulatorial e a hospitalizao curta de preferncia em hospitais gerais (grifo nosso). Desde ento, a reforma da assistncia psiquitrica e, com ela, a proposta das UPHG, aparecem freqentemente nos discursos oficiais sobre as polticas de sade mental. O Programa de Reorientao da Assistncia Psiquitrica CONASP/INAMPS (Portaria 3108 de 1982) prope vrias diretrizes para o atendimento ao paciente psiquitrico: ser predominantemente extra-hospitalar; ser exercido por equipe multidisciplinar; incluir-se numa estratgia de ateno primria de sade (...); utilizar recursos intermedirios entre o ambulatrio e a internao integral; internao somente em casos inevitveis; promover a instalao progressiva de pequenas unidades psiquitricas em hospitais gerais. (Grifo nosso) A Declarao de Caracas, texto-documento promulgado em novembro de 1990 pela Conferncia Regional para a Reestruturao da Ateno Primria convocada pela Organizao Pan-americana de Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS), recomenda que a ateno psiquitrica no continente latinoamericano se baseie em servios centrados na comunidade como alternativa hegemonia do hospital psiquitrico, entre eles, a internao em hospitais gerais(Conferncia de Caracas, 1990). Em 1991, a Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade, atravs da portaria 189/91, ampliando e diversificando os procedimentos da Tabela do SIH/SUS e SAI/SUS, procura estimular a criao de uma rede da assistncia em sade mental extra-hospitalar e apoio abertura de leitos psiquitricos em hospitais gerais, visando a reduo das internaes em hospitais psiquitricos tradicionais. Em 1992, o Ministrio da Sade, acatando parecer da Coordenadoria de Sade Mental, atravs da portaria 224/92 que traa diretrizes e normas a respeito do atendimento aos doentes mentais em hospitais gerais, em hospitais psiquitricos tradicionais, em hospitais-dia e nos Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial. Atravs das portarias 407 e 408/93, o Ministrio da Sade (1993) determina que os servios de atendimento em sade mental substitutivos internao tradicional em hospitais psiquitricos teriam uma remunerao 20% superior a este tipo de servio. Em portaria conjunta de no 001/94, o Ministrio da Educao e Cultura e o Ministrio da Sade determina o pagamento de incentivo financeiro no valor de uma porcentagem adicional de 75% sobre o valor das internaes aos hospitais de ensino que tenham internao psiquitrica com um mnimo de quatro leitos. (Alves Brasil, 1996) No Relatrio de Gesto 2003-2006, da Coordenao Geral de Sade Mental do Ministrio da Sade enfatizado a importncia de leitos de ateno integral em sade mental em hospitais gerais e CAPS. Entretanto, h uma grande dificuldade de transformar tais discursos em uma realidade da prtica assistencial, tanto em relao proposta de instalao de
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UPHG quanto ao restante do leque de propostas alternativas ao hospital psiquitrico asilar. Painel 09 Sala 02 Tema: O PSIQUIATRA E SEUS IMPASSES Sub-tema: Os novos velhos desafios na sade mental Relator: Joo Ferreira da Silva Filho2 Todo aquele que escreve tem que ver a linguagem. Como diz Roland Barthes. Alm disso, ele est imerso em memria, narrativas de outros, sobre outros, com outros, como diz Marcel Proust. Mas ele precisa ainda de lembranas do futuro. Imaginao, o vice-versa da memria, como ensinou Antnio Vieira. Observao, memria e imaginao, constituem os trs tempos da criao. Nosso amigo Sigmund Freud levou essa questo mais adiante, nos mostrando que a coisa mais sria da vida a brincadeira de uma criana. Portanto o oposto da brincadeira no seriedade, e sim realidade. O real no brinca, reina. Ou seja, a criao, para ser realizao, passa pela realidade e tambm pela brincadeira, para ser sria. Para ser precisa, deve estranhar e se afastar do seu pr-texto para que a construo do seu texto d-se tomando o que estuda enquanto um fato da cultura, demarcando precisamente suas fronteiras cientficas. Para isso temos sempre que ter certeza de nossas dvidas. A Psiquiatria se constituiu como uma espcie singular de medicina, uma prtica heterognea, oscilando entre o fisicalismo organicista e a pedagogia moral. Uma prtica disciplinar, sem dvida, ao lidar com questes de ordem moral, mas com ambies cientficas. A loucura passou a ser objeto de estudos meticulosos, de ensaios cientficos. Os loucos, no entanto, permanecem sendo um desafio perturbador para aqueles que se arvoram a trat-los. Tomemos trs momentos histricos desse projeto de gesto dos loucos anterior ao movimento da reforma psiquitrica brasileira iniciado nos anos 80. Assim podemos fisgar o que queremos da herana do velho para sustentarmos a direo do novo. 1) O gesto fundador de Pinel: Assim comea a administrao da loucura. Num gesto humanitrio, mdico, filantrpico, a loucura enclausurada, classificada, tutelada e deve ser silenciada das mais diversas maneiras. Convm lembrar que o recurso internao parecia ser uma grande idia do sculo XIX, no apenas para a gesto dos pobres, rfos e desvalidos, mas tambm nos famosos internatos, sofisticadas escolas que formavam as elites europias, assim como os conventos, chegando at s universidades. Isso sem falar nos mdicos internos. Internar para melhor educar, tratar, segregar os sexos, enfim, formar mentalidades. O forte humanismo pineliano v na loucura um erro a ser corrigido, seno algo a ser abolido, na reeducao do louco. Mas justo esse humanismo que
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Prof. Titular de Psicopatologia Faculdade de Medicina/UFRJ.
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tambm v ali uma possibilidade de tratar, restaurar a razo que ainda resta no meio da loucura. O fracasso dessa empreitada, ao trazer do alienismo uma psiquiatria desacreditada, abre as portas para o cientificismo ctico que condena a loucura ao intratvel. Como conceber o alienismo? Prtica desumana que encarcera a loucura? antes um humanismo disciplinar (bem ao gosto do sculo XIX), domesticador da loucura sim, mas em favor de uma reeducao, de uma ambio ressocializadora. Uma primeira medicina social, como disse Castel1, que contava com voluntrios dedicados aos cuidados dos internos. Segundo Castel: os primeiros alienistas eram jovens de boa vontade, ambiciosos, freqentemente pobres e com idias sociais (...) eram atrados pelo ensino da Salptrire, com o mestre Esquirol, seduzidos pelo que ento aliava o aparente rigor de uma cincia com as grandes aspiraes da filantropia e os prestgios da parisianidade. Isso no nos parece de todo estranho. Pussin, que nem mdico era, egresso de uma longa internao por tuberculose em Bictre, ali permaneceu inicialmente como voluntrio e chegou chefia de um pavilho que tratava de loucos. Encantou Pinel com sua extrema habilidade em lidar e conviver com eles. Pussin assim se referia a seu trabalho: A experincia me demonstrou, e me demonstra diariamente, que para avanar na cura destes infelizes, preciso trata-los tanto o quanto possvel com doura, se impor a eles mas no maltrata-los, ganhar sua confiana, combater o objeto que os afetou, e faze-los considerar um futuro feliz (...) principalmente atravs dos remdios morais que eu sempre combati esta doena2. A derrocada do alienismo corresponde ao triunfo do cientificismo. Vai-se da medicina moral medicina do sistema nervoso central (do crebro como rgorei). O humano vai se reduzir ao biolgico e a qumica deve ser o nico instrumento teraputico. A doena mental decretada incurvel at que os progressos da cincia (aqui uma verso rudimentar como prottipo das neurocincias) possam descobrir sua verdadeira etiologia orgnica. Como conseqncia, h cada vez menos o que tratar, e mais a investigar. Os loucos so entregues sua prpria condio sem sada. 2) A Psiquiatria e a Resistncia Tudo comeou ainda nos anos 1940. A abertura das portas do hospcio, as trocas entre interior e exterior do origem aos grupos teraputicos, e aos novos dispositivos de cuidados em ritmo experimental, como por exemplo: os clubes, as cooperativas, o envolvimento da comunidade, dos intelectuais e artistas no processo, o questionamento das hierarquias profissionais e da psiquiatria estritamente mdica. Essa experincia pioneira acontece em plena resistncia ao nazismo no hospital psiquitrico de Saint-Alban, na Frana3. frente da empreitada, um nome: Franois Tosquelles. O que deu certo em Saint-Alban? Nas palavras de Tosquelles4: Se St Alban teve certo sucesso porque havia gente de todo tipo: intelectuais, refugiados, camponeses. Um limite perigoso do setor poderia ser
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exatamente este de envolver no sistema de cura pessoas que sejam iguais entre si: mesma profisso, mesma cultura, mesmo grupo social. (...) Essas trocas (entre exterior e interior) eram muito importantes. Eram as pessoas que vinham para dentro do hospital, por exemplo, cada vez que se fazia uma festa, (...) St Alban j era um hospital psiquitrico aberto (...) Os camponeses, para ir feira, passavam dentro do hospital com suas vacas. Os doentes ficavam esperandoos e vendiam aos camponeses seus trabalhos, suas obras de arte. (...) Os protestantes de Cevennes tinham a esquizofrenia florida, um delrio muito belo parafrenias, paranias, alucinaes em quantidade ao passo que os catlicos do norte adoeciam do que chamamos schizofrenia simplex pensamentos de um idiota... eles no diziam e no faziam nada. Preguiosos, no havia modo de mov-los. (...) Enquanto os protestantes sabiam o valor da palavra, da criao da palavra. Ento, se algum dentre os catlicos foi curado espontaneamente, foi graas queles protestantes do sul. E falando de sua experincia anterior como psiquiatra num campo de concentrao de refugiados espanhis na Frana, onde improvisou um atendimento, Tosquelles nos confessa: Este pequeno servio curou doentes com sucesso e, por outro lado, tambm verdade que eu o utilizei para fazer as pessoas entrarem por uma porta e sarem por outra, que dava para fora. Portanto muito mais fcil sair de um campo de concentrao passando por um servio de psiquiatria do que sair diretamente. E finaliza nos dando uma direo: O servio de psiquiatria no mais do que um lugar de passagem. Eis o que no podemos esquecer, o que faz toda a diferena para a concepo asilar que tanto nos assombra. Ao mesmo tempo sabemos que preciso acolher, preciso permanecer um tanto que seja para criar laos, estabelecer referncias e transferncias, construir lugares. S assim podemos pensar no ir e vir. preciso poder chegar, sair e at voltar, esse o movimento que deve ser sustentado seja onde for: desde o grande hospital, at os pequenos servios, as oficinas, as moradias assistidas etc. 3) A Psiquiatria das comunidades teraputicas5 O movimento internacional das comunidades teraputicas no foi homogneo. Um importante divisor de guas foi o recurso maior ou menor psicanlise6. A proposta brasileira de trabalho da comunidade teraputica dos anos 60/707 trazia em seu bojo a idia que pode ser resumida neste exemplo do Prof. Roberto Quilleli, um de seus idealizadores: a orientao psicanaltica [deve ser] aplicada no s no atendimento individual pacientes como tambm na organizao e funcionamento da Diviso como elemento de valor teraputico.8 Tratava-se, portanto, de aplicar os procedimentos psicanalticos, ao funcionamento da prpria instituio, onde o psicanalista seria o pice da pirmide. O psiquiatra deveria ser tambm psicanalista. Estava implcita a idia de que aqueles que se dedicassem ao penoso trabalho de cuidar dos doentes mentais deveriam confrontar-se com sua prpria doena. Isto , havia uma espcie de patologizao s avessas: l onde deveria estar a sade, poderia se encontrar a doena. A herana freudiana de que h
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um fundo de razo na prpria loucura levada ao limite em que haveria um fundo de loucura na prpria razo. Essa inverso subverte o princpio pineliano afirmando o primado da psicanlise. As comunidades teraputicas tinham a proposta de reabilitar ao invs de segregar; buscar uma convivncia comunitria ao invs de uma hierarquia rgida, flexibilizar o tratamento criando um ambiente teraputico no combate cronificao asilar. Tudo isso vai ser retomado no movimento da reforma. O que envelhece uma certa concepo da psicanlise que atualmente no mais professada. Hoje estamos em outro momento. O nosso trabalho tem outra perspectiva. No se trata de psicanalisar os profissionais, nem a instituio. O tratamento possvel o de trazer o sujeito cena e apostar nele, seja com quantos recursos teraputicos forem necessrios. Ento o que ficou de valor? Qual a nossa herana? Somos descendentes do tratamento moral de Pinel; discpulos da inventividade de Tosquelles; da ousadia de Basaglia; sucessores das comunidades teraputicas e crticos de certa concepo da psicanlise que transborda interpretaes, patologiza a instituio e reduz ao psicolgico campos da poltica, da cultura e das relaes sociais. Herdeiros da clnica, vamos caminhando caso a caso. Atentos ao sujeito, vamos cham-lo a responder por si e convoc-lo a estar no mundo, na rua, na cidade (at onde ele suporta e lhe interessa) seguindo o seu estilo. Compromissados com nosso mandato teraputico, nas mais diversas instncias, nos novos dispositivos de cuidados e convivncia, mantemos viva a psiquiatria como um conjunto de prticas heterogneas mas no infundadas. Cabe a cada um tomar para si sua tarefa e fazer dela uma razo do seu desejo. Quanto reabilitao em sade mental, especialmente no Brasil, e em alguns lugares da Amrica Latina, desvinculou-se da compulso ao trabalho, caracterstica dos seus primrdios, assumindo, hoje, a construo restituio e reconstruo de direitos humanos. Ensinando aos habilitados a conviver com os desabilitados; ativando os recursos da comunidade; incentivando a solidariedade social; impedindo a formao de guetos de desvalidos; construindo leis inovadoras; produzindo justia, tratando desigualmente os desiguais; organizando e avaliando servios de sade mental; habilitando, enfim, os humanos, a perceberem que tudo deficiente. E por isso pode ser permanentemente transformado. 9 Que valores ticos orientam a assistncia, o ensino e, especialmente, a pesquisa no campo da sade mental na universidade? A resposta complexa, pois os valores transformam-se rapidamente, os sistemas de crena so questionados e muitos, desorientados, reclamam ordem na busca de resgatar uma tica perdida. Na base das virtudes ticas fundamentais est a vontade de conhecer para compreender, antes de traar regras de conduta ou criar leis e cdigos para prescrever ou proibir. Quanto mais limitado o nosso conhecimento, mais somos levados ao terreno confuso dos ditames morais e da procura por restrio da
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liberdade daqueles cujas aes e pensamentos escapam ao nosso conhecimento. Reconhecer e respeitar diferenas o ato tico fundamental de toda a atividade de estudo e cuidado na sade mental10. Na universidade e na sade em particular, o saber deve aparecer em toda sua universalidade, sem coeres a discusses, a proposies cientficas, a tcnicas assistenciais, a tudo aquilo que pode ser feito e que, portanto, deve ser feito. Os desafios antigos e recentes na construo da assistncia em Psiquiatria no Brasil, passam alm do mar Adritico; do treizime arrondissement; de Saint Alban; de Maxwell Jones; Donald Cooper; Ronald Laing; Gerald Caplan e quejandos. Vm de Teixeira Brando; Juliano Moreira; Ulisses Pernambuco; Nise da Silveira; Lus Cerqueira; Portella Nunes; Domingos Svio. Passam por Joo que um dos seus apstolos. E por Pedro que sustenta sua Igreja. Agora que j falamos as lnguas dos pagos podemos percorrer o caminho que leva a Damasco e, assim, universalizarmos nossas realizaes na Sade Mental. Elas sempre passaram pela realidade e tambm pela brincadeira. So, portanto, muito srias. Palavras-chave: Psiquiatria _ Assistncia _ Sade Mental Notas 1 CASTEL, R.A Ordem psiquitrica: a idade do ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal, 2a edio, 1991. 2 SERPA JR. , O.D. Sobre o nascimento da Psiquiatria in Cadernos IPUB, n 3, 3a edio, 1997, Instituto de Psiquiatria, IPUB/UFRJ, p. 26. 3 Essa experincia uma espcie de matriz do movimento da Psicoterapia Institucional nos anos 50/60 na Frana, que toma a clnica como critrio. contemporneo do movimento italiano de desinstitucionalizao liderado por Basaglia em Gorizia, que vai em outra direo, criticando o institucionalismo e o apoliticismo. 4 GALLIO, G.; CONSTANTINO, M., Franois Tosquelles a Escola de Liberdade em Sade Loucura, n 4, So Paulo: Ed. HUCITEC, 1993. 5 FIGUEIREDO, A.C, Psiquiatras, psicanalistas e psiclogos: o jogo profissional no campo psi em RUSSO, J & SILVA FILHO, J.F. (orgs.) Duzentos anos de Psiquiatria, Rio de Janeiro:Ed. Relume Dumar/UFRJ, 1993. 6 O movimento das comunidades teraputicas nos anos 50/60, teve diferentes representantes na Europa e na Amrica como, por exemplo, a experincia inglesa pioneira de Maxwell Jones no Belmont Hospital, que inaugura a antipsiquiatria; a americana de Chestnut Lodge (uma clnica nos arredores de Washington que oferecia tratamento psicanaltico aos pacientes psicticos), e ainda, a experincia francesa de Jean Oury e o grupo de La Borde, representantes da psicoterapia institucional. 7 No Brasil, tivemos, entre outras, a experincia inicial da Clnica Pinel de Porto Alegre sob a direo de Marcelo Blaya; do servio comunitrio na Diviso Melanie Klein do Hospital Psiquitrico So Pedro, tambm em Porto Alegre. No
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Rio de Janeiro, tivemos os trabalhos do Hospital Odilon Galloti com Osvaldo dos Santos e Wilson Simplcio; da Comunidade Teraputica do Hospital Pinel com Eustachio Portella Nunes e Roberto Quilelli; e, j no incio dos anos 70, a experincia da Vila Pinheiros e da Penso Margaridas, para citar os principais. 8 QUILELLI, R. e cols. Uma experincia de comunidade teraputica p. 73 em Arquivos Brasileiros de Psicologia Aplicada, vol. 22, n 2, Rio de Janeiro, Fundao Getlio Vargas, 1970. 9 SILVA FILHO, J.F. A sade mental, a cincia e o bom cuidado. In: FIGUEIREDO, A.C.; CAVALCANTI, M.T. (Orgs). A Reforma Psiquitrica e os Desafios da Desinstitucionalizao. Rio de Janeiro: Ed. IPUB/CUCA, 2001, pp 51-58. 10 SILVA FILHO, J. F.; FIGUEIREDO, A.C. tica e Sade Mental. Rio de Janeiro: Topbooks, 2000, 2 Ed.
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DIA 13/06/2008 SEXTA-FEIRA
Painel 06 Sala 06 Tema: URGNCIA E EMERGNCIA NA REDE Sub-tema: O caso da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro Relator: Mrio Barreira Campos3 (RJ), Srgio Levcovitz4 (RJ) A natureza das emergncias psiquitricas tem mudado enormemente nos ltimos anos. Antes restritas aos hospitais psiquitricos, com a quase extino destes, passaram a ser atendidas principalmente nas emergncias dos hospitais gerais?. O Prefcio da 2 edio (2008) do substancial e til volume sobre Emergncias Psiquitricas?, de nossos colegas do Sul (Quevedo, J., Shimitt, R., Kapczinski, F.), parece se lamentar do destino destes dispositivos. No entanto no esta a posio da Direo do Instituto Municipal Nise da Silveira, da Secretaria de Sade do Rio de Janeiro, que apoiada em pressupostos como regionalizao da assistncia, desospitalizao, acessibilidade e tomada de responsabilidade por um dado territrio, vem obtendo resultados alentadores, aps a transferncia de seu PS para o PAM Rodolpho Rocco, o qual est situado em uma das reas Programticas das quais o Instituto referncia. Com o deslocamento para o Pronto Socorro Geral do atendimento s grandes emergncias e a criao de espaos de Recepo no prprio Nise para casos de menor gravidade, a oferta de vagas no Ambulatrio da Unidade para a absoro de novos clientes e a abertura de Centros de Ateno Psicossociais na regio, os quais passaram a se responsabilizar pelo acompanhamento de clientela grave, habitual usuria de servios de internao, tem ?se observado despencar as taxas de internao , para valores quase 1000% inferiores s medias de nosso Estado. Assim, por exemplo, para o 1 semestre de 2006, foi de 0,34/1000 habitantes/ano a taxa de internaes realizadas no PS do PAM, considerada apenas a clientela da AP 3-2, sob total responsabilidade do IMNS (Ncleo de Informaes Gerenciais, IMNS). Enquanto isto, mesma poca, era de 3,20 (!!!) a mesma taxa para o Estado do Rio de Janeiro, o Campeo Brasileiro na modalidade, seguido por Pernambuco (Sade Mental em Dados, MS, julho 2006 ) O Instituto Philippe Pinel, que abriga uma das mais procuradas Emergncias Psiquitricas de nossa cidade, tambm administrado pela S.M.S./RJ, estuda cuidadosamente estas experincias e dialoga com Unidades Gerais de sua rea, no exame do melhor local para o acolhimento destas aes, desenvolvendo tambm alternativas de recepo de novos casos e seu acompanhamento posterior. Urgente nos parece a passagem da internao do dependente alcolico em abstinncia inicial para Unidade Geral, haja vista a freqncia significativa de complicaes clinicas e no raro o bito, nestas circunstncias.
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Diretor Geral do Instituto Municipal Philippe Pinel (IMPP). Diretor Tcnico do IMPP/SMS/RJ.
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Apresentaremos dados e reflexes, para conhecimento e exame pelo Debatedor e a platia, visando o aprofundamento das questes e a contribuio para tomada de decises embasadas tecnicamente e amplamente discutidas, que apontem as melhores solues, consideradas as circunstncias, para este segmento de nossa Sade Publica. Painel 08 Sala 08 Tema: A FAMLIA NA REDE Sub-tema: O lugar da famlia nos cuidados do portador de sofrimento mental Relator: Pedro Colen (MG)5 A reforma psiquitrica nos leva construo de um novo modelo de cuidados do portador de sofrimento mental necessariamente em torno da reabilitao psicosocial. A desconstruo do modelo asilar coloca a famlia nesta dinmica de maneira inevitvel, buscando reparar sculos de segregao. Nos dois sentidos, o movimento de decomposio familiar teve fora at o incio do processo de humanizao da psiquitaria ps-segunda guerra: seja pelas famlias esgotadas pela precariedade de resultados teraputicos na penria da psiquiatria prpsicofarmacolgica, seja pelo papel do poder mdico, com suas interpretaes etiolgicas equivocadas, que criava mtodos ainda mais equivocados, prometendo a cura graas construo artificial de meios sociais supostamente mais sadios que aqueles domsticos. Desde as obras assistenciais crists prrevoluo francesa, passando por Pinel e pela construo do manicmio, at a criao das comunidades teraputicas de orientao analtica, separar o paciente de sua famlia se constitua muitas vezes no fato teraputico em si, com os resultados catastrficos que conhecemos. Teorias de inspirao psicodinmicas como a da me esquizofrenognica de Fromm-Reichmann (1848), onde mes frias e desafetivadas estariam na fonte do adoecer do paciente, ou a teoria do double bind de Bateson (1958), onde a patologia era explicada como uma doena da comunicao, mais que do pensamento, elegeram a famlia, de certa maneira, como agentes causais do transtorno, complicando as j difceis relaes entre equipe, famlia e paciente. Estudos prospectivos posteriores mostraram a pouca pertinncia dessas explicaes nicas, em universo to complexo como o da esquizofrenia. Estudos genticos mais recentes revelam a etiologia multifatorial do transtorno, com evidente implicao gentica. A evoluo das pesquisas e da reforma psiquitrica, os melhores resultados teraputicos da psicofarmacologia fizeram com que a famlia assumisse novamente uma posio essencial no quotidiano dos pacientes. As diferentes escolas (cognitivista, sistmica, psicanaltica) souberam reinventar o vnculo entre famlia e equipe de cuidados, na construo da aliana teraputica, pedra
Mestre em Psicanlise Universidade de Paris 7 Psiquiatria Universidade de Paris VI
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angular nos cuidados da esquizofrenia. Ela o fato de vrias pessoas que se juntam para atingirem o mesmo objetivo, adotando as mesmas atitudes e os mesmos comportamentos. So variados os estudos que mostram a relao entre intervenes familiares precoces e preveno de recada na evoluo da esquizofrenia. Alguns estudos questionam igualmente o fato que, mesmo conhecendo os benefcios destas intervenes, elas no estejam na prioridade do trabalho das equipes, comumente saturadas, tanto aquelas de cuidados primrios (clnicos, enfermeiros e membros da UBS), quanto das especializadas (psiquiatras, psiclogos e outros). Muitas vezes os contatos entre famlia e cuidadores se fazem atravs de reivindicaes agressivas junto equipe, movimentos de rejeio em relao ao paciente, em flagrante incapacidade em administrar os sintomas deste (sobretudo os positivos, uma vez que os negativos trazem habitualmente certa calma ao domiclio, no sendo vistos como doena propriamente dita, mas como problemas do carter preguioso, desleixado e desorganizado do paciente). A arquitetura da rede de cuidados deve levar em conta estes fatores, sobretudo na formulao de programas de formao que capacitem as equipes de cuidado primrio e especializado a intervirem adequadamente neste sentido. Se as formas de interveno so mltiplas (contatos informais, reunies em torno da produo do paciente, grupos de famlia, psicoterapias psicodinmicas ou comportamentais, trabalho psico-educativo, etc.), os objetivos permanecem os mesmos: aliviar o sofrimento do paciente e de seus prximos, restabelecer uma comunicao intra-familiar quando todos esto em um impasse, criar uma relao onde o clima de confiana e os laos positivos para ajudar os pais a suportarem as mudanas do paciente, que podero sobrevir secundariamente, e a abordar os conflitos em um outro contexto, com menos culpa para eles. Insistir na parentectomia condenar o paciente segregao familiar e social. Neste sentido, o meio associativo, por sua organizao inclusiva no tecido social de usurios e familiares, por ser uma organizao pouco onerosa na construo da rede, uma alternativa altamente vivel para construir uma interface de articulao entre equipe de cuidados e famlias. No nosso trabalho estas intervenes tm sido profcuas, levando usurios e seus familiares a transmitir experincias da doena e suas solues a pais e mes inquietos sobre a sade de seus filhos. De toda evidncia, quanto mais laos construmos, maior a segurana e a eficcia de nossa rede. Bibliografia: ASSODOLLAHI G.A. et ali, Training families to better manage schizophrenics behavior, in Eastern Mediterranean Health Journal, vol 6, issue 1, 2000, pp 118127. BOUCHER L., LALONDE P., La famille du schizophrne: interfrente ou allie? in Sant Mentale au Quebec, vol 7, junho 1982, p. 50-56. MARI J.J., STREINER D., the effects of family intervention for those with schizophrenia. The Cochrane Data-base of Systematic Reviews. 1996, n.3.
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REYNAUD M. et ali, Le traitement de la schizophrnie, 1991, Paris, Ed. FrissonRoche. VIDON G. et ali, La rhabilitation psychosociale en psychiatrie, 1995, Paris, Ed. Roche-Frisson. Painel 09 Sala 02 Tema: PSIQUIATRIA E COLETIVIDADE Relator: Uriel Heckert (MG) O psiquiatra, cada vez mais, chamado a ir alm do seu setting de trabalho, que tradicionalmente prioriza a relao dual mdico-paciente. A magnitude das questes ligadas sade mental est a exigir seu envolvimento em aes de mbito coletivo, capazes de beneficiar grupos e comunidades. Tais iniciativas de alcance maior ganham eco na convocao da Organizao Mundial da Sade (OMS) por uma ao global pelo enfrentamento do crescente impacto causado pelos transtornos mentais na qualidade de vida das populaes. A repercusso dos mesmos sobre os servios de sade em geral reconhecida, exigindo a elaborao de novas estratgias. Espera-se dos profissionais do campo psi habilidades que vo alm das habituais. Em bom momento a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) promoveu o resgate do conceito de pessoa humana, pois ele constitui uma contribuio genuinamente crist e permanente cultura universal. Assim, pode ser evocado, muito adequadamente, como propulsor de uma tica capaz de balizar as aes que o momento nos impe. Nos ltimos anos, as polticas pblicas tm aberto espao significativo para as demandas da rea da sade mental. Amparados em leis que respaldam a mudana do modelo assistencial, novos servios tm surgido, visando o resgate da pessoa cidad, digna em seus direitos, potencialmente capaz e responsvel. Entretanto, eles ainda so insuficientes, sobretudo porque no se garante a realocao dos recursos financeiros. Disputas de natureza poltico-ideolgicas, alm de interesses corporativistas, tm gerado confrontos desgastantes e contraproducentes. Faz-se necessria a superao dos mesmos no interesse do bem coletivo. Experincias locais bem sucedidas devem ser reconhecidas, pois podem apontar caminhos criativos. A integrao com a rede bsica de servios, em articulao com o Programa de Sade da Famlia (PSF), tem sido a marca, por exemplo, do Sistema Municipal de Sade Mental de Juiz de Fora (MG), desenvolvido desde 1984. O autor aponta a sua participao, destacando o papel da universidade pblica como agente de mudanas no setor. Igualmente, iniciativas da sociedade civil no podem ser desprezadas, pois somam recursos e mobilizam novos agentes sociais espontaneamente motivados. Algumas so destacadas pelo autor: programa de sade mental para moradores de rua; trabalho psiquitrico comunitrio; grupos de reflexo/ao com populaes especficas (homens, mulheres, jovens, idosos); grupos de apoio em situaes especiais (gravidez precoce/indesejada, doenas
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sexualmente transmissveis, sexualidade egodistnica); comunidades teraputicas para drogadictos. O campo de trabalho amplia-se e os trabalhadores disponveis e capacitados so poucos. O desafio est lanado a todos.
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DIA 14/06/2008 SBADO
Painel 01 Teatro Oromar Moreira Tema: A CONSTRUO DA SUBJETIVIDADE Sub-Tema: A Psiquiatria entre o saber e a verdade Relator: Hlio Lauar6 Tendendo a uma oposio entre clnica e cincia, a psiquiatria vem construindo-se ora como emprica, ora como dogmtica, ora como ecltica. Devemos resgatar histricamente sua dimenso epistmica para mostrar que uma rede discursiva pode substituir uma causa natural faltante por uma positividade discursiva, capaz de operar a clnica. Este processo poderia fundar as bases de um novo paradigma, no fosse a insistncia da psiquiatria em se colocar como uma cincia emprica que exclui do saber do sujeito em nome de uma pretensa universalidade, que valoriza mais o objeto do que o saber sobre o mesmo, se afastando do acordo tcito das intersubjetividades que formataram este saber. Para lidar com este paradoxo as classificaes nosolgicas so construdas como consensos, oriundo da praxis. Esta estratgia nos faz pensar que h uma espcie de dubiedade neste procedimento, que ao mesmo tempo em que espera o encontro de uma causa formal que sustente a nosologia se vale de um pacto social para classificar as doenas, que presta contas dos seus efeitos na clnica. Estaramos, pois no diante da causa como categoria da lgica, mas como causando todo efeito7. Contra esta lgica podemos observar na uma outra cincia que se fundamenta numa posio antiempirista, advogando a passagem da natureza para a cultura. Neste movimento a natureza passa a ser pensada como incognoscvel, e admite que um saber sobre ela s fosse possvel atravs da linguagem e neste sistema no haveria natureza que no fosse produto da subjetividade. Assim a percepo da natureza passa a ser produto da apreenso subjetiva que toma como verdade o que nunca foi antes possvel de ser percebido. Esta lgica parte de uma arbitrariedade fundante, produto da subjetividade, determinada por uma exterioridade incognoscvel por definio, que demanda saber e se faz saber, por ao do sujeito-estrutura, que como suporte desta exterioridade e sobre determinado por ela nasce no mesmo momento deste saber. Portanto til anotar que o sujeito do cogito, caro cincia moderna, ao enunciar cogito ergo sum (penso: logo existo), poderia indicar que o pensamento s funda o ser ao se vincular a fala, e que toda esta operao toca a
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Gerente Tcnico Assistencial IRS FHEMIG. Professor da PUC Minas. LACAN, J. Cincia e Verdade, in Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar ED., 1998. p 883.
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experincia da linguagem8. A polaridade Cogito sum: Cogito ergo tornada algbrica por Heidegger, indica que o ser depende do pensar, donde se evidncia que nada falado seno apoiando-se numa causa. No se pode colocar fim a esta diviso e nem tratar o assunto admitindo-se que exista algum que seja causa de si mesmo, nos dir Lacan. Como sustentar ento que h intimidade entre o ser e aquilo que o causa? Freud ns dar a chave desta operao com sua frase Wo Es war, soll Ich werden, que em portugus pode indicar o eu deve advir, l onde isso estava. Esta proposio coloca em curso uma estranheza onde o eu se faz de trs para frente. Apesar de supor a uma diviso que parece capaz de se superar, tornando atual um trao anteriormente instalado, com vocao totalizante, funda uma espcie de dupla inscrio, entre saber e verdade, que se ver reproduzida no sujeito - operao e resultado desta operao - demonstrvel topologicamente onde o verso e anverso de uma fita podem encontrar condies de se ajuntar por toda parte, como na Banda de Moebius. Podemos aproximar Descartes e Freud frente certeza do sujeito, como prope Lacan9. Em Descartes a dvida hiperblica, no seu discurso do mtodo, se constri a partir do engano, da evidncia de um paradoxo extremo, onde a dvida metdica desconfia de toda evidncia, a certeza do sujeito pensante. Para o autor, se a certeza irredutvel, a relao pensamento e mundo, ou seja, a verdade, no pode ser garantida insuficientemente pelo pensamento. Assim surge o apelo para um saber fora do pensamento, que possa garanti-lo. O verdadeiro fica fora do pensamento e ele recorre a um Outro, Deus, que no seja enganador, que possa garantir s por sua existncia as bases da verdade, em sua prpria razo objetiva10. O sujeito em Descartes tem dupla acepo. A primeira se refere ao sujeito despojado de todas as suas garantias, atributos e significaes ditas naturais, mantido por uma incerteza metdica, intervalo onde o ser se encontra com o pensar. A segunda se refere ao Outro, Deus, a quem se supe um saber. Nestes termos Descartes e Lacan se pactuam. Admitem que o pensamento seja constitudo pelo saber, que no existe um significante que se refira a coisa em si, e que ser atravs da transferncia ao Outro, como suposto saber, que o sujeito poder responder pelo objeto do seu desejo11. Mesmo assim, com pontos em comum, o esforo cartesiano produz um efeito distinto do psicanaltico, no que se refere apreenso da realidade, e mesmo da posio final do sujeito em relao a esta realidade. Para Descartes a realidade dada a priori, e deve ser percebida pelo sujeito atravs da sua subjetividade. A dvida metdica deve lev-lo a desalojar-se da sua experincia subjetiva para perceber o mundo assim como ele . O ato
LACAN, J. Cincia e Verdade, in Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar ED., 1998. p 879. Ver para isso LACAN, J. O Seminrio. Livro Os Quatro Conceitos Fundamentais em Psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1979. p 39. Indicamos tambm comentrios de Ana Beatriz Freire em FREIRE/FERNANDES/SOUZA. A Cincia e a Verdade - um comentrio. Rio de Janeiro: Revinter, 1996. pp 38 a 50. 10 LACAN, J. 1979 11 FREIRE/FERNANDES/SOUZA. Idem, ibiden.
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perceptivo, ainda fica a merc da comprovao, ou confirmao de algo exterior ao sujeito: Deus. Neste vis o conjunto de representaes que o sujeito tem do mundo parece ser antecipatrio a qualquer percepo do mundo. como se pudesse sustentar que a viso do mundo do sujeito antecipa a viso do mundo em si. Preso a essa viso representativa do mundo o sujeito deve ultrapass-la, e chegar ao plano da percepo. Caso sigamos Husserl, que oferece seu arcabouo terico tradio fenomenolgica da Psiquiatria, estamos diante do problema de precisar como distinguir a presena do ser no mundo, da presena do mundo, ou seja, da idia que o sujeito faz do mundo, a partir das suas representaes, e ainda da possibilidade de existncia do mundo para alm das representaes do sujeito. Ser que poderemos supor que as representaes que o sujeito faz do mundo e o mundo so idnticos? Se assim fosse os acontecimentos reais se desenrolariam, tal qual existam ou existiriam no mundo. No passado, no presente, ou no futuro, as representaes garantidas por um sujeito sempre constante, ganham dimenso temporal. Assim o mundo adquire uma unidade e uma totalidade. Esta totalidade no se refere s representaes articuladas uma s outras, mas aos objetos, que do sentido s representaes do sujeito. Assim que o Cogito (o que eu penso) acompanha todas as representaes. O sujeito se mostra presente como pensamento em todas as suas representaes do mundo, por mais objetivamente afastadas que elas estejam da situao, em que o sujeito se mostre como elemento deste mundo. De modo que o sujeito, enquanto possuidor de um mundo aparece essencialmente como sujeito do conhecimento, ou do saber, ainda que o mundo, na sua temporalidade prpria, impea que a realidade seja sempre conforme seu sentido antecipado pelo saber, como prope Descartes. Assim que poderemos acompanhar as crticas de Heidegger, que dizem que o mundo no pode se reduzir extenso de uma dominao caracterstica do saber sobre o mundo. O sujeito, no lugar de senhor, confere sentido, que ordena antecipadamente um saber sobre o que mundo. Se, este saber adquire um estatuto sgnico, ou seja, o de conferir ao mundo uma unidade com a representao, ele perderia o estatuto de saber, uma vez que no faz nascer nenhum conhecimento sobre o objeto, mas sim uma pressuposio sobre ele. No garante o endereamento de algo para o sujeito que pudesse ter um significado para ele, mas ao contrrio, marca a independncia e a clausura do seu mundo. O signo parece advir do exterior, apesar de ser originado pelo sujeito. Criado pelo sujeito e para o sujeito, uma representao sempre idntica a si mesma no tempo, passa a ser indicativa de uma exterioridade, capaz de convenc-lo de que o mundo que ele pensa e o mundo que so finalmente idnticos, e determinados pelo mundo12. Mesmo considerando que a realidade, na Psiquiatria, fica marcada por sua dimenso sgnica, no se pode deixar de anotar que todo este processo sgnico ou no, est marcado por uma leitura mundo que pelo mundo do sujeito e que o mundo e o sujeito se mostram inseparveis da lgica da linguagem, uma vez que a linguagem um sistema de signos.
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JURANVILLE, A . Lacan e a Filosofia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1987. pp. 30 a 39.
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Admitindo que o saber, como linguagem, a nica forma de se ter acesso ao mundo, e que ele uma condio atributiva ao sujeito, ainda assim teremos que nos haver com as garantias do saber. O que validaria este procedimento cognitivo? Estamos diante do problema da Verdade. Classicamente13 ela poderia ser pensada segundo cinco tendncias distintas, como correspondncia, como revelao, como conformidade a uma regra, como coerncia, ou como utilidade14. O conceito de correspondncia, o mais difundido de todos os discursos sobre a verdade, tem mltiplas acepes. Aristteles nos diz que a verdade est no pensamento, ou na linguagem, no no ser ou na coisa. Ainda dizia que a medida da verdade est no ser ou na coisa, e no no pensamento ou no discurso. Aponta para uma diviso entre critrio e conceito de verdade, que ora se mostram compatveis, ora incompatveis. So Toms localiza a questo da verdade como a adequao entre o intelecto e a coisa, mas esta adequao para alguns est definida pela coisa, por outros pelo intelecto, e por outros ainda pelo sujeito que pensa, ou por Deus que tudo sabe. Na polmica sobre o tema, devemos localizar a coisa. Ela seria exterior ou interior ao pensamento? Dito de outro modo: quando se pensa a coisa, se pensa a coisa pensante ou algo que exterior no se faz saber seno deste modo, mas que resiste a ser reduzido ao pensamento? Os empiristas se recusam a admitir que a verdade seja um atributo do sujeito, limitando-se a admitir que a verdade ateste a correspondncia entre as proposies do intelecto com as das coisas. O nominalismo tambm capaz de admitir que esta correspondncia se estabelea entre as proposies e a coisa representada. A verdade nos coloca diante de uma lgica complexa, onde os elementos podem ser definidos como um sistema diferencial, marcado por descontinuidades: a coisa, a representao da coisa, o pensamento reprodutivo, o sujeito e o Outro (aluso a Deus em Descartes). No sistema emprico podemos demonstrar a valorizao da dimenso da coisa, e admitiremos que no exista verdade, porque a coisa em si mesma. Podemos admitir que a coisa e o pensar se correspondam idealmente, atravs de multiplicidades relativas. Coerncia aproximativa e imperfeita, mas harmnica (idealistas). Podemos valorizar a dimenso do sujeito, admitindo a coisa radicalmente impossvel e o mundo do conhecimento se transforma numa reflexo do sujeito sobre si mesmo (metafsicos). Ou ainda que a verdade tenha um carter instrumental, admitindose que o pensamento estabelece uma relao arbitrria do sujeito com as coisas externas, mas que se justifica pela sua utilidade. A disjuno entre saber e verdade um fato clnico. A Psiquiatria entre o saber e a verdade, optou inicialmente, na sua tradio clinica e clssica, pela formulao de um saber como obra do sujeito, mas crivado da verdade que atesta sua validade com relao coisa, que no deixa de lhe escapar e de lhe fazer atualidade. Seu mtodo clnico prope a experincia do psiquiatra como o
Ver o conceito de Verdade na tradio filosfica em ABBAGNANO, N. Dicionrio de Filosofia. 2 ed. So Paulo: Mestre Jou, 1962. pp. 957 961. 14 ABBAGNANO, 1962 .
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campo essencial para o saber, onde cada um se constitui como o autor da sua experincia, como transmissor de uma experincia clnica traduzida como saber. Na sua vertente atual, a Psiquiatria tem se afastado dos dilemas prprios da distino saber e verdade, seguindo os passos de um neopositivismo emprico, que tem optado por deixar a coisa se entender sozinha com o nmero, que fecha o espao da verdade. Aproxima-se pela vertente numrica, que desvaloriza o saber clnico feito por um, e prope no seu lugar a clinica como campo onde o saber, destitudo de sujeito que o formulou, ganha o estatuto universal, garantido numricamente, como evidncia de uma realidade invarivel, que pode ser percebida por todos independente das diferenas culturais, e dos sujeitos que as transmitem. Aproxima-se, deste modo, do campo da Cincia de base positiva. Aliada ao pensamento matemtico, baseado na epidemiologia, discute15 a verdade como um valor relevante no sentido de decidir qual formulao terica pertinente dentre o conjunto das formulaes tericas e demonstraes produzidas16. Deste modo parece desconsiderar o saber e suas relaes com a verdade17, como fundamento do mtodo clnico e valorizando o esquecimento da Cincia em relao ao saber, que se encontra na base de toda Cincia, permitindo a forcluso do sujeito e do seu saber. Painel 09 Sala 02 Tema: A PSIQUIATRIA NO PSF Sub-tema: Relao entre Psiquiatria e PSF em cidade de pequeno porte: a experincia de Serro-MG Relator: Juarez de Oliveira Pessoa (MG)18 Serro uma cidade histrica com cerca de 22.000 habitantes distribudos em extensos 1.240 km. O Servio de Sade Mental (SSM) foi criado em 2005, e atualmente atente a cerca de 250 pacientes, o que faz com que a capacidade de atendimento esteja prxima da saturao.
Indicamos tambm comentrios de Francisco Leonel de F. Fernandes em FREIRE/FERNANDES/SOUZA. A Cincia e a Verdade- um comentrio. Rio de Janeiro: Revinter, 1996. pp 97 -143. 16 FERNANDES, 1996. 17 Fernandes, em obra citada, nos alerta para o fato que mesmo nestes procedimentos, alguns matemticos parecem reconhecer e discernir com muita clareza um nvel puramente sinttico ( prximo do que Lacan denomina saber ) de um nvel semntico ( prximo do que ele tematiza como verdade ), em suas observaes, e que estas dimenses no se sobrepem como eles supunham. Certamente o autor aponta para uma outra matemtica que lida com espaos no euclidianos, lida com os logicismos. O logicismo eleva a um plano fundamental a convico do sujeito sobre o mundo. Estas convices no se confundem com o sujeito, nem com o mundo. um princpio de independncia das ordens que caracterizam uma separao entre o mundo e a idia, o mundo e a linguagem. 18 Residncia em Psiquiatria pelo Instituto Raul Soares; Especialista em Psiquiatria pela ABP; Psiquiatra Forense pela ABP, Coordenador do Servio de Sade Mental de Serro.
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O SSM de Serro particulariza-se pela estratgia de promover atendimentos itinerantes nas prprias unidades de PSF da zona rural. Tal ao se fez necessria pela dificuldade de acesso dos pacientes ao distrito-sede e resultou em maior eficcia na identificao e acompanhamento inicial de casos novos. Uma das maiores dificuldades encontradas reside na dificuldade de (re) encaminhar casos estabilizados - ou que no tm indicao de atendimento especializado para o Programa de Sade da Famlia (PSF). Observa-se que a maioria dos profissionais mdicos no tem capacitao em sade mental nem se interessam pelo tema. As aes de capacitao so muito dificultadas pela alta rotatividade destes profissionais. Por outro lado, observa se boa resolubilidade naquelas equipes mais estveis e organizadas, demonstrando a viabilidade na parceria entre Sade Mental e PSF. Contato: juarezpessoa@uol.com.br
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12/06/2008 QUINTA-FEIRA
MESAS REDONDAS MR 01 Auditrio Lvio Renault Tema: TERAPUTICAS PSIQUITRICAS: DESAFIOS NA ATUALIDADE Sub-Tema: Transtornos Alimentares Relator: Joo Eduardo Vilela (MG) Os transtornos alimentares esto entre as condies mais desafiantes que a psiquiatria trata. As pesquisas mostram que a combinao de intervenes psicossociais e psicofarmacolgicas a melhor estratgia para o tratamento destes transtornos. Os objetivos para o tratamento dos transtornos alimentares esto bem definidos, mas como conseguir atingir estes objetivos ainda um obstculo a ser superado. Vrios autores reconhecem que o profissional que vai lidar com estes transtornos tem que reunir qualidades tais como conhecimento, pacincia, flexibilidade e dedicao, para que se consiga algum sucesso com o tratamento. So unnimes em recomendar uma equipe que inclua profissionais das reas da psiquiatria, clnica mdica, psicologia, nutrio e servio social. Alm de restaurar o peso das pacientes o tratamento visa melhorar os hbitos alimentares, tratar as complicaes mdicas, trabalhar com a famlia e prevenir recadas. Embora as medicaes psicotrpicas no devam ser usadas de maneira isolada, elas tm sido de grande valia principalmente nas comorbidades e nos chamados sintomas nucleares. Esta apresentao tem a inteno de revisar as drogas psicotrpicas mais utilizadas no tratamento dos transtornos alimentares sem desconsiderar as outras formas de abordagens teraputicas j citadas. A psicofarmacoterapia na anorexia nervosa (AN) usada para tratar a depresso e para reduzir o perfeccionismo e a perseguio magreza. A depresso muito comum na AN, chegando alguns autores a dizer que ela seria uma variante de um transtorno depressivo maior. Assim como a depresso, os pensamentos obsessivos e o perfeccionismo so presenas marcantes nestes quadros, principalmente na anorexia do tipo restritivo. Em ambos os sintomas os antidepressivos, especialmente os ISRS, tm uma atuao satisfatria. J a perseguio implacvel magreza ou o medo intenso em ganhar peso, que muitos autores comparam a uma atividade delirante, pode ser reduzida com o uso de antipsicticos atpicos, olanzapina e amisulpride, ou tpicos, haloperidol, pimozida e clorpromazina. Trabalhos vm mostrando que a fluoxetina alm de melhorar os sintomas depressivos, favorece o ganho de peso e diminui o nmero de recadas na AN. Outras drogas tm sido usadas em estudos abertos nos ltimos 30 anos: carbonato de ltio, ansiolticos, naloxone, tetrahidrocanabinol, zinco, cisaprida, domperidona e ciproheptadina. Estudos tm demonstrado que a medicao antidepressiva mais efetiva que o placebo no tratamento da bulimia nervosa (BN), especialmente a fluoxetina em
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doses altas. Duas drogas relativamente novas tm sido avaliadas atravs de ensaios clnicos randomizados: ondansetron e topiramato. Ambas apresentam resultados animadores no tratamento da BN. No tratamento do transtorno da compulso alimentar peridica (TCAP) tm sido utilizados antidepressivos, naltrexona, topiramato e sibutramina, com melhoras significativas. MR 01 Auditrio Lvio Renault Tema: TERAPUTICAS PSIQUITRICAS: DESAFIOS NA ATUALIDADE Sub-tema: Transtornos psiquitricos em pacientes com hepatite C Relator: Bruno C. Fbregas (MG) A hepatite C crnica uma doena infecto-contagiosa que acomete aproximadamente 2% da populao mundial, o equivalente a 170 milhes de pessoas. Estima-se que no Brasil a prevalncia esteja entre 1,42% e 4,9% da populao. A transmisso do vrus da hepatite C se d predominantemente por via parenteral, sendo que atualmente o principal fator de risco para infeco o uso de drogas injetveis. A hepatite C apresenta evoluo varivel, sendo que at 85% dos pacientes desenvolvem a forma crnica. Os pacientes com hepatite C crnica podem evoluir com cirrose (15% a 20%) e carcinoma hepatocelular (1% a 4% dos pacientes cirrticos). O tratamento farmacolgico, que visa erradicao do vrus, se baseia em interferon- associado ribavirina, com taxas de sucesso (resposta sustentada) que variam entre 46% e 80%. O tempo de tratamento varia de acordo com o subtipo viral: 24 semanas para os subtipos 2 e 3, e 48 semanas para o subtipo 1. Os pacientes com hepatite C crnica apresentam taxas de prevalncia de transtornos psiquitricos, significativamente mais altas do que a populao geral. Alm disso, os pacientes portadores de transtornos psiquitricos, sobretudo transtornos mentais graves e dependncia qumica, apresentam risco aumentado de estarem contaminados com o vrus da hepatite C. Ademais, o interferonapresenta efeitos adversos psiquitricos freqentes, principalmente relacionados a distrbios do humor (depresso em 15% a 45% dos pacientes tratados com interferon- ), que so desencadeados ou agravados pelo medicamento e que podem requerer a descontinuao do tratamento. H na literatura estudos clnicos de tratamento preventivo para depresso nessa populao antes do incio do tratamento antiviral e de tratamento sob demanda, de antidepressivos diversos. Os mais estudados so os inibidores de recaptura de serotonina (ISRS). A hepatite C crnica e o tratamento antiviral com interferon- constituem, pelas suas peculiaridades, importante modelo para o estudo de interaes entre o SNC, sistema imune e endcrino. A avaliao do humor do paciente antes e regularmente durante o uso do interferon- , e o adequado manejo desses efeitos adversos, ou de transtornos
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psiquitricos pr-existentes, esto associados maior adeso ao tratamento antiviral e, conseqentemente, maiores taxas de resposta sustentada. Por fim, na prtica psiquitrica, pacientes com comportamento de risco, elevao das transaminases, ou outro indcio clnico de doena heptica, devem ser considerados para investigao sorolgica para hepatite C, uma vez que o diagnstico precoce pode ter implicaes favorveis quanto morbidade e mortalidade. MR 02 Auditrio Bolivar Tema: A IMPORTNCIA DO CONCEITO DE ANGSTIA EM PSIQUIATRIA Sub-tema: O conceito de angstia e suas relaes com a doena manacodepressiva e as depresses recorrentes Relator: Joo Romildo Bueno (RJ) Angstia, em linguagem corrente um vocbulo que pode remeter a uma dupla origem: angester do dinamarqus e seu equivalente alemo angst ou anguste aperto, estreitamento e/ou angusto, are apertar , estreitar - do latim clssico, donde o portugus a ltima flor inculta e bela... ANGST do alemo pode ser traduzido como medo e tambm, aps a obra de Kierkegaard, como angstia vital. Angstia vital no pode, nem deve ser confundida com ansiedade o conhecido medo sem objeto. A melhor traduo para angst- angester seria terror ou pavor. Para melhor entendermos o conceito de angstia indispensvel reportarmos-nos inicialmente Kierkegaard, um atormentado homem religioso que nos deixou escritos filosficos e, principalmente de teologia protestante. Para Kierkegaard angester-angst traduzia o terror que cerca a certeza de nossa finitude e a inescapvel atrao exercida sobre ns por esta situao. Este terror inelutvel permeia nossa existncia, da ser Kierkegaard ser considerado o precursor, o primeiro filsofo existencialista. O terror-atrao vai ser desenvolvido por Heidegger e Sartre, mestres do ser, do tempo e do vazio. Como impossibilidade primeira, o conceito de angstia foi imediatamente incorporado psiquiatria, psicanlise, psicologia e cada corrente de pensamento de cada uma destas disciplinas apropriou-se da angstia como coisa prpria, como algo que fizesse parte de seu arcabouo terico, da a confuso que cerca o emprego do conceito de angstia. Para melhor entend-lo melhor recorrer s descries literrias e teatrais que foram utilizadas para delimitar a angstia vital. Salienta-se neste particular a escola francesa do existencialismo: de Sartre deve-se ler Huis-clos, Le mur e Les mains sales e de Camus indispensvel a leitura de La chute, Ltranger e Lexyl et le royaume. Para a percepo da angstia vital Camus recorre ao mito de Ssifo condenado que foi a rolar pedras morro acima para delas escapar correndo morro abaixo...
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Ainda de Camus outra frase paradigmtica sobre a angstia vital: ali, onde se l SOLI-D-RIO, deve entender-se SOLI-T-RIO... Em se tratando de depresses recorrentes, melanclicas ou de doena manaco-depressiva a angstia vital est diretamente ligada desesperana, inescapabilidade da situao o que nos coloca face ao dilema existencial de ser a morte a nica soluo vivel... No nos consola a certeza de Heidegger que nascemos para a morte uma vez que viver, ainda que em depresso seja nossa nica vocao. MR 02 Auditrio Bolivar Tema: A IMPORTNCIA DO CONCEITO DE ANGSTIA EM PSIQUIATRIA Sub-tema: A importncia do conceito de angstia para a Psiquiatria atual Relator: Eduardo Gastelumendi (Lima, Peru) A angstia , sem dvida, o afeto central da nossa existncia. Presente desde o inicio da vida extrauterina talvez desde antes nos acompanha at o final da mesma. Trata-se do afeto magno, que joga um rol essencial na adaptao e na sobrevivncia do individuo e da espcie: nos alerta contra os perigos e prepara o organismo para agir e pensar mais rpido e melhor. Precisamos de certo nvel de angstia na vida. Sem ela no enfrentaramos os retos cotidianos. Um pouco mais tambm est bem, nos momentos em que precisamos decidir com celeridade e enfrentando algum risco. Muita angstia j outra coisa: tornamo-nos disfuncionais, do mesmo modo como tambm muita tristeza ou at alegria podem ser patolgicos se chegam a extremos ou duram muito tempo. A angstia excessiva, em intensidade ou persistncia no tempo, nos impede desfrutar dos detalhes da vida, que a constituem. da angstia como sintoma que ns tratamos como mdicos e psiquiatras: a que nos impede viver tranqilos e que perdeu seu valor de adaptao. Para isto contamos com um arsenal farmacolgico que, usado com conscincia, est bem: ansiolticos e antidepressivos na primeira linha. Para aqueles pacientes que no desejam ser tratados apenas com frmacos, e cuja angstia deixou de ser paralisante, temos outras tcnicas teraputicas, cognitivistas, neuro-feedback. Alguns dentre ns consideramos a meditao como um instrumento muito valioso (mas, para ser convincentes devemos ns mesmos estar meditando), do mesmo modo como outras formas de higiene: exerccios, alimentao adequada, tempo de lazer. Mas para aqueles outros que tem uma sensibilidade maior e uma mais complexa compreenso da prpria existncia, o trabalho teraputico deve incluir um espao de dilogo profundo como o que uma terapia expressiva (que permita a expresso das emoes) fornece. Entre estas, a psicanlise tem um lugar preeminente. As neurocincias so constituem a disciplina que mais tem desenvolvido o conhecimento sobre os aspectos biolgicos da angstia. A filosofia tem feito aportes fundamentais para a reflexo sobre a existncia do ser humano e suas
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vicissitudes. A psicanlise a disciplina que mais tem contribudo compreenso da angstia no ser humano individual. Isto graas ao reconhecimento da poderosa ao do inconsciente, das pulses e das fantasias sobre as emoes, dos desejos, do conflito, da culpa, da experincia de vazio, do temor morte, do processo de se constituir em sujeito, da mentalizao. E a psicanlise tambm contribuiu muito na diminuio da angstia patolgica, s vezes at sua resoluo. A angstia no ser humano com conscincia autorreflexiva diferente da angstia nos animais. Ocorre igual com a sexualidade. A sexualidade, no ser humano, na realidade psico-sexualidade. Nossa mente, consciente e inconsciente, joga um papel mais complexo do que o simples desejo de descarregar uma pulso com grande prazer!- e garantir a sobrevivncia da espcie (ou dos genes). Ao ter acesso palavra, nossa sexualidade se transforma. Com a angstia ocorre o mesmo: no ser humano est gerada tambm pelas emoes que projetamos ao futuro, e pela prpria imagem de como intumos que podemos ser, projetada tambm no futuro. Freud desenvolveu duas teorias da angstia. Na primeira a libido a energia sexual- no utilizada, se estanca e se transforma em angstia, tal como o vinho em vinagre. Alguns anos depois, ao fazer mais complexa sua teoria da mente, Freud desenvolveu sua segunda teoria, e atribuiu a angstia ao conflito entre as diferentes instancias (ego, id e superego) do aparelho psquico. Tornar-se consciente do conflito e passo fundamental poder resolv-lo, a faria desaparecer. J no processo de se tornar consciente a pessoa vai adquirindo um maior conhecimento de si mesmo, e vai se tornando capaz de se pensar e aceitar a si mesma, com seus desejos mais bizarros, suas contradies, e tambm com suas possibilidades. Os diversos momentos da histria pessoal em que os conflitos foram mais intensos os chamados pontos de fixao , davam a caracterstica secundria da angstia: de morte, de castrao, de culpa, narcssica, etc., cada uma sendo resolvida com o reconhecimento dos conflitos infantis em jogo e a sua repetio na relao transferencial. Ao longo das dcadas, a psicanlise mostrou outras fontes da angstia: de separao, esquizo-paranoide, depressiva, de fragmentao mental, psictica, etc. Nenhuma destas variedades de angstia nos alheia: todos ns as vivemos em diferentes intensidades. Quando muito marcada, sofremos e fazemos sofrer. Enquanto no reconhecemos a nossa prpria responsabilidade sobre ela, estamos deriva, projetando no mundo as razes do nosso padecimento. No momento em que aceitamos que est em ns trabalhar para diminu-la, a angstia deixa de ser apenas um sintoma psicopatolgico e se transforma, se me permitem a imagem, no farol que mostra a direo para a que devemos nos dirigir. Ao mudarmos nossa atitude perante nossas emoes dolorosas, o mundo inteiro muda. J no so os outros a fonte de sofrimento e desgraas: o mundo torna-se um territrio a caminhar, a explorar e reconhecer como prprio. isto que somos agora. agora que estamos cientes, agora quando devemos detectar aquilo que nos est inquietando.
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verdade que para muitos de nossos pacientes isto pode parecer demasiado. As complicaes da vida aparecem como fortes demais e a resoluo delas exige todos os esforos, o ento as caractersticas biolgicas e as vivencias infantis so to determinantes que no da para outra coisa que acalmar o sofrimento com medicamentos. Mas para outros, o fato de tomar conscincia da prpria responsabilidade, descobrir que a vida pode ser tomada nas prprias mos, incluindo o mundo interno, pode ser um passo transcendental. Otto Rank, discpulo de Freud, dizia que existem duas grandes tendncias no ser humano: aquelas que o lanam para a vida e o desenvolvimento das capacidades e da autonomia, e aquelas que o puxam ao mais seguro, numa v tentativa de voltar ao tero: a voltar atrs, comodidade tranqila, ao esconderijo. A tenso entre ambas tendncias seria uma das bases da angstia existencial adulta. Mais adiante Freud (1920), ao postular as pulses de vida e pulses de morte como elementos bsicos de toda existncia, apontar na mesma direo, mas com um tom afetivo mais pessimista: todo ato nosso estar marcado pela tenso entre esse dois plos pulsionais, predominando, no final da vida, a morte. Mas at chegar esse momento, enquanto tivermos vida, muita coisa acontece e muito est em jogo. Dizamos que a angstia est presente desde os incios. Para a que sofre o recm nascido, nada melhor que o colo materno, o cuidado, o amor. Este cuidado no apenas calma esse afeto em aparncia: a presena tranqilizadora da me naqueles momentos de tenso e sofrimento infantil vo estruturando as conexes cerebrais de modo tal que o crtex pr-frontal estabelece uma relao cada vez mais funcional e compensadora com a amdala, sede das emoes de angstia, o que persistir durante a vida toda. Mais adiante, com freqncia voltaremos a procurar aqueles momentos de sossego, paz, calma e xtase. Ocorre que quem j os conheceu na infncia, mais facilmente os reencontrar no futuro. Passou j a poca em que os psicanalistas tentavam curar um ataque de pnico s com a psicanlise os psicofrmacos funcionam bem, ao menos para controlar o transtorno. s vezes ai termina nossa ao teraputica. Em outras ocasies, esse ou outro sintoma o inicio de um percurso que nos levar a trabalhar com o paciente para conhecer quais circunstancias vitais tem desencadeado, quando no produzido, estes sintomas. Porque nos seres humanos, ao menos alguns deles, a angstia deixa de ser predominantemente evolutiva e automtica e passa a ter uma nova funo: a de alertar-nos e mostrar-nos a direo do nosso desenvolvimento possvel como seres humanos. As pessoas cujo impulso vital intenso e cuja reflexo sobre o destino pessoal importante, sentem um desejo de conhecer mais, de alcanar suas potencialidades como seres humanos nos termos de Rank, de se afastar da comodidade do estado intrauterino; nos termos de Freud, de exprimir e atualizar com coragem as pulses de vida, se afastando das pulses de morte. Aqui a angstia tem a funo de mostrar-nos quais so os obstculos que impedem nosso desenvolvimento.
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No momento em que o impulso que nos leva a evoluir pessoalmente, no apenas a adaptar-nos ao meio, seno a question-lo e nos diferenciar dele, enfrentamos um novo tipo de angstia. O reconhecimento de esse desejo, mesmo no sendo plenamente consciente, nos compromete com um novo reto: chegar a ser quem podemos ser. Fazer, enfrentar, considerar, agir, comprometer-se socialmente gera angstia. E esta angstia a que nos deve guiar na nossa transformao. Aqui, a histria do grande matador Cordobs Manolete (1917-1947) ilustra este ponto de maneira extraordinria. Conta-se dele que quando criana sofreu durante algumas semanas graves sintomas de pnico: no podia se afastar da me e andava o dia todo prendido saia dela. Com o tempo essa angstia se resolveu e, com os anos, chegou a ser quem foi! Como ocorreu essa transformao? Desde a perspectiva psicanaltica clssica poderamos falar em mecanismos contra-fbicos, etc. Mas desde outra perspectiva, aquela que considera que desde o incio somos de algum modo cientes das nossas possibilidades, pode-se pensar que essa criana j intua quem era e o qu poderia chegar a ser no futuro: mas essa vaga conscincia de ser capaz de enfrentar a morte encarnada em animais gigantescos era demais para uma criana e desencadeou os sintomas. Nos seres sensveis e conscientes ocorre uma revoluo ontolgica. At a chegada desse momento no desenvolvimento da conscincia e da cultura , estamos por completo submetidos s leis do determinismo biolgico ou ento aceitamos os condicionamentos sociais da poca como o limite natural do desenvolvimento pessoal. Uma vez que descobrimos que nossa tarefa fundamental e conquistar a liberdade que podemos ter, liberdade para pensar e agir, alm das expectativas familiares e sociais, tudo muda. E aqui quando cada um dever, segundo o sentido que damos vida, enfrentar as angstias que surgem quando queremos chegar a ser o que intumos que podemos ser. E aqui, as angustias de castrao, de separao, esquizo-paranoides e depressivas surgem novamente, mas vo mostrando o caminho. Na medida em que as enfrentamos, nos desenvolvemos. Este o reto. O maior inimigo agora se acomodar, no entrar na luta, no se arriscar, no concluir nem se comprometer. Tal vez no seja demais dizer que o futuro da nossa espcie depende do modo em que possamos desenvolver uma conscincia mais coletiva e transpessoal.
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MR 03 Sala 05 Tema: ESPECTRO OBSESSIVO/COMPULSIVO: CONTRIBUIES PARA A CLNICA Sub-Tema: Espectro Obsessivo Compulsivo: contribuies para a clnica Relator: Hlio Lauar1 O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) caracterizado pela presena de obsesses e/ou de compulses. O diagnstico categorial permite uma circunscrio nosogrfica, mas oculta uma heterogeneidade do quadro. Neste sentido que resultados de pesquisas recentes tm enfatizado que o TOC heterogneo e que ele poderia ser estudado a partir de uma viso dimensional e contnua, ou seja, dentro de um espectro obsessivo-compulsivo2. As pesquisas recentes sobre TOC afirmam que o conhecimento dos diversos subgrupos homogneos dos pacientes permite melhor aborda-los e trat-los clinicamente. Pacientes com TOC associado a tiques apresentam mais freqentemente obsesses de agressividade e sexuais, alm de compulses de simetria, ordenao e arranjo, colecionismo e "tic-like". Compulses "tic-like" so comportamentos semelhantes a tiques complexos, mas precedidos por obsesses. O conceito de espectro est fundamentado na similaridade do TOC com determinados quadros, considerando a psicopatologia, a idade de incio, as comorbidades, o curso clnico, a resposta e tipo de tratamento e, talvez, at a etiologia3. O espectro-compulsivo compreende: o transtorno obsessivo-compulsivo (caracterizado por obsesses e compulses), os transtornos de tiques (incluindose a sndrome de Tourette, caracterizada pela presena de tiques vocais e motores), a tricotilomania (caracterizado pelo ato repetitivo de arrancar pelos), o transtorno dismrfico corporal (caracterizado por preocupaes excessivas com partes do corpo), o jogo patolgico, o "comprar" compulsivo, compulses sexuais e certos transtornos dos hbitos alimentares entre outros. Embora esses transtornos sejam tradicionalmente classificados como categorias diagnsticas distintas, mais recentemente diversos autores tm sugerido que eles podem se distribuir ao longo de um continuum. Entre esses, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) o mais prevalente e acomete cerca de 3% da populao (a quarta doena psiquitrica em termos de freqencia). Dos estudos sobre a associao entre os diversos transtornos desse espectro, a relao entre Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Sndrome de Tourette a mais bem estabelecida, sendo fundamentada por estudos clnicos, genticos e farmacolgicos. Essas evidncias, somadas a outras,
Gerente Tcnico Assistencial IRS FHEMIG. Professor da PUC Minas. Hollander E, Benzaquen SD. The obsessive-compulsive spectrum disorders. Int Rev Psych 1997;9:99-109. 3 Hollander E, Benzaquen SD. The obsessive-compulsive spectrum disorders. Int Rev Psych 1997;9:99-109.
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sugerem que alguns tipos de Transtorno Obsessivo-Compulsivo podem representar diferentes formas da Sndrome de Tourette. Pensar num continuum entre os transtornos dos movimentos repetitivos, variando dos tiques simples ideao obsessiva, constitui um modelo eficaz para o avano do conhecimento fisiopatognico4. Esta associao entre TOC e ST tem sido descrita h vrios anos, mas, apenas recentemente, tem sido comprovada atravs de estudos clnicos, genticos, de neuroimagem e neurofisiolgicos5. A relao entre o transtorno obsessivo-compulsivo e os outros transtornos do espectro, com exceo da sndrome de Tourette, ainda, apenas uma hiptese que precisa ser testada cientificamente. Portanto, o conceito de que haveria um "espectro obsessivo-compulsivo" precisa ser visto com crtica e comedimento, at que estudos adequados sejam realizados, mas os achados clnicos epidemiolgicos j permitem pensar e operar clinicamente com pretensas semelhanas entre os diversos transtornos especialmente no que se refere ao tratamento psicofarmacolgico e comportamental. MR 03 Sala 05 Tema: ESPECTRO OBSESSIVO/COMPULSIVO: CONTRIBUIES PARA A CLNICA Sub-tema: Efeitos teraputicos rpidos no tratamento de uma neurose obsessiva Relator: Srgio de Campos6 Joo um jovem universitrio, inteligente, que faz sucesso com as garotas, mas h alguns anos que tem convivido com uma angstia que acabou por lhe desenvolver o hbito repetitivo de lavar as mos. Joo chega ao consultrio com a demanda de tratar sua mania de lavar as mos e de aliviar sua angstia, a qual permanece constituda a despeito das dezenas de vezes ao dia que ele lava suas mos. Em decorrncia dessa compulso, Joo apresenta uma dermatite esfoliativa na pele das mos e em seus antebraos. Ele tem gasto - em sua jaula obsessiva - cerca de trs horas de seu dia nesse ritual. Antes, lavava apenas as mos, depois, passou a lavar os antebraos. E, mais recentemente, tem lavado tambm o tronco, o rosto e a cabea. noite, antes de dormir, Joo reinicia o processo. Quando finaliza a lavao, ele no pode encostar em nada. Fecha a torneira com
Miguel EC, Coffey BJ, Baer L, Savage CR, Rauch SL, Jenike MA. Phenomenology of intentional repetitive behaviors in obsessive-compulsive disorder and Tourette's syndrome. J Clin Psych 1995;56:420-30. 5 McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, Lee NC, Heninger GR, Price L. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: a double blind, placebo controlled study in patients with and without tics. Arch Gen Psych 1994;51:302-308. 6 Coordenador da Residncia de Psiquiatria do Instituto Raul Soares; Preceptor da residncia de Psiquiatria do IPSEMG; Membro da Escola Brasileira de Psicanlise e da Associao Mundial de Psicanlise.
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o cotovelo, depois passa lcool no cotovelo e se dirige para a cama com os braos levantados, como um cirurgio antes da cirurgia, sem se encostar em nada. Joo, angustiado, descreve suas compulses que no se revelam propriamente um sintoma. Consistncia do sintoma7: Quando teria iniciado a mania de lavar as mos? Surpreendentemente, ele responde: Dia 01 de maio de 1994. Mas, o que aconteceu nesse dia? Creio que nada aconteceu de especial, a no ser o fato do Senna ter morrido. Joo ressalta que aprecia a velocidade, mas aps a morte do Senna perdeu todo o interesse pela Frmula Um. Relata que ele e seu pai eram admiradores8 do Senna e que os homens da famlia cultuam a velocidade. Quando mais jovem, queria ser piloto de corrida como Senna. Confessa que tem uma motocicleta possante e que abusa da velocidade tanto no campo como na cidade, s vezes enfrentando situaes de risco. Assinala que tem muito medo da morte, mas mesmo assim, no entende por que tem colocado a vida em perigo em vrias ocasies por causa da alta velocidade. Encerro a sesso deixando essa questo como enigma. O sujeito tem na velocidade o seu mais gozo e sua causa de desejo. Na sesso seguinte, Joo considera absurdo esse procedimento de lavar as mos repetidamente e confessa todo esse aparato com certo constrangimento. Joo confidencia ser um sujeito muito angustiado. Pergunto se a lavagem das mos alivia a angstia. Ele revela que no incio, o ato de se lavar praticamente acabava com a angstia, mas atualmente ela se atenua, fugazmente, apenas no momento do ritual. Narra que sofreu nos ltimos tempos uma intensificao da angstia. Assinalo, ento, que houve alguma serventia em se lavar e que esse ato deve lavar mais alguma coisa alm das mos. Talvez fosse necessrio, hoje, encontrar outro mtodo mais consistente de aliviar sua angstia, ponderei. Joo comenta: Todo esse processo demorado, porque aps lavar as mos, eu no as enxugo e aguardo pacientemente a gua escorrer certo. Mas a gua escorre sempre errado e eu no paro de lavar as mos at que ela escorra certo pelos meus antebraos e minhas mos. Relata que no pode deixar de lavar as mos ainda que considere esse ato absurdo e sem sentido. Sou coagido por mim mesmo a lavar as mos. Indagado sobre as razes dele se lavar tanto, Joo responde que aparentemente no v motivo. No entanto, quando questionado o que aconteceria se ele no se lavasse, ele responde: Se eu no lavo, surge uma sombra negra em minhas mos. Trata-se de um negro que no um sujo de minha mo. Se eu olho para minhas mos, vejo que elas esto limpas e brancas
Com referncia ao Texto de ric Laurent publicado em Mental, Revue internationale de sant mentale et psychanalyse applique 13 dcembre 2003. 8 ric Laurent comenta que a admirao pode deslizar para o culto da personalidade, que faz com que o mais-gozar da admirao penda para o sacrifcio. Laurent recorre a um texto de Miller sobre As paixes cartesianas primrias para ressaltar que quando se reconhece o tipo de mais-gozar que faz com se diga isso algum, o sujeito se torna uma espcie de carne de pancada do Partido como se fosse baby sitter da histria. (LAURENT, . Verses da clinica psicanaltica, Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., p. 129, 1995).
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e que no h negro algum. Mas, apesar disso, eu tenho a impresso que h uma mancha negra e tenho que lavar as mos at que esse negro desaparea. Quando no h mais negro algum nas mos, ele surge ora no antebrao, ora no tronco, ora na face, o que me faz persistir lavando vrias partes do corpo. Pergunto: afinal, que relao o negro tem com o fato da gua escorrer certo ou errado? Joo ressalta: Quando a gua escorre certo, significa que a sombra negra foi lavada e desapareceu e quando a gua escorre errado significa que o negro permanece, devendo eu continuar lavando as mos. Joo comenta que a mancha negra tem aparecido tambm sobre os seus sapatos. Se sente incomodado, pois, s vezes, surpreendido pelos seus familiares lavando seus sapatos sem necessidade aparente. absurdo mas parece que a gua limpa e purifica o negro. Sinto que a gua tem haver com a vida e o negro tem haver com a morte. Parece que a gua me purifica da morte. O analista acolhe suas ruminaes, procurando extrair delas um sintoma propriamente analtico. ric Laurent ressalta que o obsessivo tem um vu9. Nesse caso, pode-se indagar se Joo revela um trauma, cujo real da morte se apreende sob o vu da mancha negra. Com efeito, Joo tenta recobrir em vo pela compulso de lavar as mos essa sombra negra que vela o real. Interpretao: Noutra sesso: O negro me angustia porque ele me reporta morte. Morro de medo de morrer. Penso que a morte uma escurido negra. Lembro-me que a primeira coisa que fiz, depois da morte do Senna, foi entrar dentro de um chuveiro. Acho que eu queria me lavar todo. Foi a que os sintomas apareceram? Acho que sim. Me senti contaminado pela morte dele. Fiquei horas no banho. Sentia a gua escorrendo no meu corpo e de repente pareceu que um dedo deslizou sobre as minhas costas. Foi o dedo do Senna? Intervenho na tentativa de permitir uma convergncia de suas ruminaes em um sintoma mais consistente. Ele ri muito e nega que era o dedo do Senna. Mas, continua: Parece coisa de maluco, mas num flash pensei o Senna na escurido. Penso que na morte deve ser tudo negro. Um longo sono negro sem sonho numa noite escura em que nunca se acorda. Na realidade, eu me coloquei no lugar do Senna. Na sesso seguinte, Joo traz um sonho: no sonho estava dormindo e o Senna vem me abraar. Fico feliz em v-lo. Mas, quando ele me abraa, sinto que ele est frio. Acordo angustiado. O sujeito entrelaa Senna como o mestre, a velocidade como mais de gozo e a morte como o real. Se por um lado, andar em alta velocidade pode ser considerado uma formao reativa contra a morte, por outro, o excesso de velocidade em que o sujeito se coloca pode ser considerado tambm um acting out. O acting out no da ordem do desejo, mas da natureza da pulso escpica. Ele uma mostrao que se deixa velar para o prprio sujeito da ao. Em seu exibicionismo, o acting
LAURENT, E., Mental, Revue internationale de sant mentale et psychanalyse applique 13 dcembre 2003.
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out visvel ao mximo, mas que est localizado no registro do invisvel para o sujeito com relao a sua causa, onde o essencial ele se mostrar como resto10. Aps o sujeito se exceder na velocidade, sobrevinha-lhe o medo da percepo do perigo que correra. O sujeito morre de medo de morrer e, na velocidade, faz um jogo com a morte para testar se est realmente vivo. Lacan nos adverte que o medo do perigo no seno a angstia. A noo do perigo interior funciona como uma estrutura de conservao ligada defesa11. Ainda sobre o mecanismo de atenuao da angstia, pode-se considerar que a lavagem das mos uma defesa da angstia de separao, dado que o sujeito no consente com a separao vivida como luto. A angstia um sinal do real que surge na experincia de separao do objeto12. O sujeito no tolera a separao do objeto, acarretando uma insuficincia na pulso e uma insatisfao pulsional de tal sorte que a repetio se faz automtica e sem novidade. Numa outra sesso, Joo mais uma vez descreve seu ritual de lavar as mos. Ele comenta que, aps a lavagem apurada, observa a gua escorrer lentamente pelo seus braos e mos. Ento, o ritual deve ser repetido, sempre mais uma vez, at que a gua escorra certo. Mas, a gua escorre errado, comenta repetidamente. Interrompo a sesso, intervindo: es (S) corre errado13. Ele perplexo e surpreso no compreende14. Na sesso seguinte, Joo chega muito abatido. Senna correu errado. Murmura. Morreu porque correu errado. Como pode Senna ter corrido errado? Logo ele? Voc acha que eu fico tentando me livrar dessa idia de que Senna correu errado? Silncio. Se ele que era o campeo, morreu correndo errado, claro que isso pode acontecer comigo que fico andando em alta velocidade pelo trnsito. Silncio. Parece que a morte tem haver com o negro. Na verdade, todo o tempo, eu luto contra o negro. Intervenho: Ento, o luto o negro? Ser que quero me livrar do negro lavando as mos, para no fazer o luto? A interpretao confronta o sujeito com a causa de desejo, numa localizao subjetiva, ao assinalar o ndice da separao do objeto. Assim, o sujeito faz o luto do objeto nada no qual gravitava sua angstia constituda. Enfim, o sujeito confrontado com o real da causa e suporta colocando em ato a fabricao de uma aparelhagem sintomtica. A interpretao subjetivou a angstia oferecendo uma consistncia ao sintoma e elevando-o a dignidade do conceito psicanaltico. Eu luto contra a idia da morte do Senna, que no fundo a idia da minha prpria morte. Penso que toda essa compulso tem haver com a minha
LACAN, J. Langoisse, Le Sminaire, Livre X, 1962-1963, Paris: ditions du Seuil, 2004:146. LACAN, J. Langoisse, Le Sminaire, Livre X, 1962-1963, Paris: ditions du Seuil, 2004:188. LACAN, J. Langoisse, Le Sminaire, Livre X, 1962-1963, Paris: ditions du Seuil , 2004:195. 13 A interpretao atravs do equvoco da homofonia isolou a letra na qual cifrava o gozo. Lacan assinala que o equivoco com o qual acabo justamente de jogar, quando nele reconheo a abordagem predileta do inconsciente para reduzir o sintoma: contradizer o sentido. (LACAN, J. (1975), Peut-tre Vicennnes, Autres crit, Paris: ditions du Seuil, 2001, p. 314). 14 Lacan assinala que o inconsciente um lugar diferente de todo e qualquer apreenso do sujeito que se revela um saber, visto que ele se oferece naquilo que do sujeito o engano...O saber que s se revela no engano do sujeito (LACAN, J. (1967), La mprise du sujet supose savoir, Autres crits, Paris: ditions du Seuil, 2001, p. 337).
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dificuldade de lidar com a minha morte. Mas, isso uma coisa que terei de aprender a lidar e s eu terei condies de responder por isso. Com a interpretao o sujeito percebeu que ele enlaara o negro imaginrio com o luto simblico enodando-o com o real da angstia de tal sorte que, diante desse n, ele incluiu a exteriorizao do objeto a. Transferncia: Aps essa sesso, Joo retornou mais algumas vezes. Seus relatos, agora, so de que, gradativamente, a idia do negro em sua mos foi sendo deixada de lado fazendo com que o ritual de lavao fosse perdendo toda sua fora e relevncia, pois agora estava esclarecido que essa rotina se destinava a fazer com que Senna corresse certo. Portanto, Joo se sentia ridculo toda vez que se lavava. O saber construdo fez com que o ritual se tornasse risvel. A interpretao provocou um corte no funcionamento pulsional do supereu. O interessante que o imperativo categrico do supereu lave as mos para dar conta do negro do imperativo do gozo cedeu lugar para o afeto superegico da vergonha e para um humor experimentado como ridculo, tentativas do sujeito em lidar com o supereu. A interpretao trouxe uma perda do sentido que provocou um reenodamento de RSI de forma a resultar na perda de gozo e em uma nova orientao do gozo opaco a partir da queda dos efeitos imaginrios, propiciando uma angstia constituinte da exteriorizao do objeto perdido. Alis, a angstia no sem objeto15. Um dia, Joo veio sesso e disse que no voltaria mais uma vez que no estava precisando mais da anlise, pois sua angstia se deslocara. Tambm, no estava mais lavando as mos e para ele isso era o bastante. Joo deixou a anlise h alguns anos. Na poca, considerei que fosse uma interrupo e cogitei se houve uma vacilao do desejo do analista. Hoje, considero que Joo conclura uma anlise teraputica. Segundo Graziela Brodsky, no V Congresso da EBP (2005) : necessrio elevar a interrupo dignidade de um conceito na lgica da cura. Sobre isso, cabem alguns comentrios. Primeiro, houve uma anlise. Segundo, houve uma psicanlise aplicada teraputica. Terceiro, os efeitos teraputicos foram obtidos sem delongas, haja visto que a anlise no durou mais do que seis meses. De acordo com Lacan, os bons efeitos da anlise duram apenas um certo tempo, o que no impede que seja uma sada. melhor do que no fazer nada. A prtica com a psicose ensinou a Lacan que no possvel enodamentos definitivos e, sim, apenas solues provisrias com enodamentos contigenciais. guisa de concluso, pode-se dizer que a psicanlise aplicada teraputica um mdium que coloca a psicanlise no sculo XXI, haja visto que ela ensina os analistas a desidealizarem a psicanlise
Enunciao de Lacan no Seminrio: Langoisse retomada por Miller no texto Angustia constituda, angustia constituinte durante as ultimas jornadas de outono da ECF.
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pura, atualizando a psicanlise em conformidade com o declnio dos ideais no contemporneo. Recentemente, o pai de Joo morreu em um acidente com motoclicleta. A moto, em alta velocidade, saiu da pista e bateu contra um poste. Fui at o cemitrio para oferecer minhas condolncias. Joo, agradecido pela minha presena, me disse que, se precisar de ajuda, voltar. MR 06 Sala 07 Tema: ESQUIZOFRENIA: ESTRATGIAS DIAGNSTICAS Sub-tema: Neuro-imagens Relator: Marcos Alexandre Gebara Muraro (RJ) Desde seu surgimento, na dcada de 80, quando as tcnicas de neuroimagem permitiram uma visualizao mais acurada do encfalo, os psiquiatras, associados aos neurorradiologistas vm tentando estabelecer padres que subsidiem o diagnstico e o acompanhamento da evoluo e do tratamento da esquizofrenia. Inicialmente, a Tomografia Computadorizada do Crnio no trouxe nenhum auxlio no intuito supramencionado. Na dcada de 90, comearam a surgir mtodos mais sofisticados. A Ressonncia Magntica Estrutural, a princpio com aparelhos de baixa capacidade, j revelava alguns dados que, embora no patognomnicos, mostravam-se extremamente freqentes nesta entidade nosolgica. Podemos citar o aumento ventricular, o alargamento de sulcos, o cavum do septo pelcido e a atrofia hipocampal e amigdaliana como os mais encontradios. Anos mais tarde, com o advento das tecnologias funcionais, acrescentaramse mais elementos teis para o melhor entendimento da doena. A Tomografia por Emisso de Fton nico (SPECT) permite, atravs do tracejamento de contraste radioativo, estudar com detalhes e em vrios cortes o fluxo sanguneo cerebral, obtendo tambm informaes indiretas a respeito do metabolismo. Na esquizofrenia possvel observar reas de hipofluxo, principalmente frontotemporais. A Tomografia por emisso de Psitrons (PET) ainda mais sensvel, possibilitando o estudo do metabolismo, captando o consumo de glicose marcada radioativamente e, traando radiofrmacos, expe as propriedades e funes dos receptores de diversos neurotransmissores envolvidos na esquizofrenia. No final da dcada, a engenharia mdica produziu aparelhos de Ressonncia Magntica com capacidade superior a 1.5 Tesla, o que permitiu aos pesquisadores, de posse de uma tcnica no invasiva, pela simples captao do retorno do sinal emitido, criar os Mapas de Perfuso e a Espectroscopia de Prtons, que consiste num verdadeiro mapeamento, utilizando tecnologia de voxel nico que estuda pequenas reas especficas e multivoxel, que abrange reas mais extensas na percepo da presena de substncias marcadoras do funcionamento neuronal. A queda da relao entre o N-Acetil-Aspartato e a Creatina (NAA-CR) na rea anterior do giro do cngulo e lobo frontal direitos j vem se estabelecendo como caracterstica. Adveio em somatrio a Ressonncia Magntica Funcional de Ativao, que estuda a
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atividade de determinadas regies do crebro, capturando a acelerao metablica no momento da funo, seja motora, seja sensitiva, ou mesmo mental. A partir da, abriu-se um universo infindvel de linhas de pesquisa, aumentando sobremaneira a compreenso da intrincada complexidade que cerca a esquizofrenia. Em brilhante palestra no Cogresso Mundial de Psiquiatria de 2005 na cidade do Cairo, Egito, o Prof. Tonmoy Sharma do Clinical Neuroscience Research Centre, UK, apresentou trabalho versando sobre Os Efeitos cognitivos dos Antipsicticos no Primeiro Episdio: Estudos Randomizados com Ressonncia Magntica Funcional. O objetivo foi demonstrar se os padres de imagem na ativao cerebral previamente relatados na Esquizofrenia crnica estavam tambm presentes no primeiro episdio. Tcnicas de Ressonncia Magntica Funcional de Ativao (RMf A) foram usadas para comparar a funo cerebral durante um teste verbal de memria. Seis pacientes masculinos esquizofrnicos em primeiro episdio, destros, foram pareados com esquizofrnicos crnicos segundo a PANSS. Dois do primeiro grupo eram virgens de tratamento, enquanto todos os outros recebiam terapia antipsictica em doses semelhantes. No havia diferena entre os dois grupos quanto ao QI pr-mrbido. Todos foram submetidos RMf A enquanto executavam o teste denominado Two-Back Task. Quando comparados a um grupo de controles normais, ambos os grupos de esquizofrnicos, tanto os de primeiro episdio quanto os crnicos apresentaram hipoativao evidente no crtex pr-frontal direito, giro pr-central e cortex parietal posterior bilateral. Mostraram tambm hiperativao difusa no giro cuneiforme esquerdo. A ativao no grupo dos esquizofrnicos agudos e crnicos foi menor difusa e desordenada, enquanto no grupo controle mostrou-se mais intensa, concentrada e delimitada s reas especficas da rede neural envolvida no teste. Os pacientes virgens de tratamento apresentaram alteraes mais intensas que o grupo de agudos sob tratamento. Concluindo, as anormalidades observadas no foram devidas cronicidade da doena nem ao efeito de curto ou longo prazo dos antipsicticos, porm a introduo do tratamento parece atenu-las. O trabalho do Prof. Sharma, apesar de abranger uma amostragem diminuta desperta o interesse daqueles que vislumbram na Neuroimagem um poderoso mtodo de exame complementar em Psiquiatria, descortinando a imensa vastido do campo de pesquisa a ser esquadrinhado. MR 08 Teatro Oromar Moreira Tema: VIOLNCIA E SUICDIO Sub-tema: Suicdio, um comportamento complexo Relator: Humberto Corra (MG)16 O suicdio considerado um problema de sade pblica na maioria dos pases e figura entre as dez principais causas de morte. Dados da Organizao
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MD, MsC, PhD. Chefe do Departamento de Sade Mental da UFMG.
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Mundial de Sade estimam em 1.000.000 as mortes por suicdio em todo o mundo no ano 2001, constituindo um srio problema social, econmico e familiar. Projees dessa mesma organizao estimam que at 2020 cerca de 1,5 milho de mortes ocorrero no mundo por suicdio, cerca de 2,4% de todas as mortes (Bertolote et al., 2002). Embora as maiores taxas de suicdio sejam atualmente observadas nos pases desenvolvidos, estima-se que um grande aumento na mortalidade por suicdio ser observada nos paises em desenvolvimento nas prximas dcadas, em decorrncia das mudanas socioeconmicas e comportamentais que se processam nesses pases (Diekstra, 1993). No Brasil, por exemplo, observamos um aumento global nas taxas de morte por suicdio de 21% entre os anos 1980 e 2000 e esses dados so ainda mais impressionantes se levarmos em conta o perfil etrio. No nosso pas, embora as maiores taxas de morte por suicdio ocorram em idosos, constatamos que, a populao mais jovem est se matando cada vez mais e um impressionante aumento de 1900% foi observado na mortalidade por suicdio na faixa etria que vai 15 a 24 anos entre os anos 1980 e 2000 (Mello-Santos et al., 2005). Autpsias psicolgicas mostram que a maior parte dos suicidas teria algum transtorno psiquitrico. Recentemente dois estudos independentes foram publicadas e mostraram que mais de 90% dos suicidas teriam um transtorno psiquitrico (Cavanagh et al, 2003; Arsenaul-Lapierre, et al., 2004). Entretanto, se a existncia de um transtorno psiquitrico parece ser condio necessria para a ocorrncia do suicdio esse no suficiente visto que a maioria dos indivduos nunca ir se suicidar. Sabendo-se que o suicdio ocorre quase exclusivamente em pacientes psiquitricos, poderamos imaginar que a preveno fosse mais efetiva, principalmente porque cerca de 60 a 70% dos suicidas consultaram-se com um mdico nas semanas que antecederam seu ato (Roy et al., 1986). A realidade, entretanto, que temos poucos preditores que sejam robustos o suficiente para serem efetivamente teis na preveno do suicdio. Uma tentativa de suicdio conhecida como o melhor preditor de futura tentativa e de suicdio completo, mas, ainda assim, no um bom preditor, j que a maioria dos suicidas vo morrer em sua primeira tentativa e a maior parte das pessoas que fazem tentativas de suicdio nunca iro se matar (Malafosse, 2005). Esses dados, servem, entretanto, para nos alertar para a complexidade desse fenmeno. De fato, o suicdio comportamento humano complexo onde interagem mltiplos determinantes biolgicos, sociais e psicolgicos, ou seja, do gene cultura, passando pelo econmico, poltico, neuroqumico, emocional, vnculos afetivos, etc,. etc, etc...A sua abordagem, seja a nvel individual seja a nvel de sade pblica exige desprendimento. Desprendimento para cuidar do outro, desprendimento em relao a dogmas s amarras ideolgicas. Na VI Jornada Sudeste de Psiquiatria, na mesa-redonda sobre suicdio, teremos uma amostra dessa necessidade de diversidade. O prof. Neury Botega falar sobre o impacto das mortes por suicdio em termos de sade pblica. A dra. Silvia Pelaez abordar tema importante, embora frequentemente negligenciado, a relao entre violncia domstica e suicdio. Finalmente o prof
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Alessandro Serretti falar sobre tema inevitvel visto o ser humano ser, tambm, ser biolgico: a gentica e o comportamento suicida. Aproveitemos essas oportunidades!!! Referncias Bibliogrficas Bertolote JM, Fleischmann A. A global perspective in the epidemiology of suicide. Suicidologi 2002; 7: 6-8. Cavanagh JT, Carson AJ, Sharpe M, Lawrie SM. Psychological autopsy studies of suicide: a systematic review. Psychol Med 2003;33:395405. Diekstra RFW. The epidemiology of suicie and para-suicide. Acta Psychiat Scand 1993; 371: 6-20. Mello-Santos C, Bertolote JM, Wang Yan-Pang. Epidemiology of suicide in Brazil (1980-2000): Characterisation of age and gender rates of suicide. Revista Brasileira de Psiquiatria 27(2), 2002. Genevieve Arsenault-Lapierre, caroline Kim, Gustavo Turecki: Psychiatric diagnosis in 3275 suicide a meta-analysis. BMC Psychiatry 2004; 4:37 Malafosse A. Genetics of suicidal behavior. Am J Med Genet 2005;133C:1-2. Roy A, Linnoila M. Alcoholism and suicide. Suicide Life Threat Behav 1986;16:244-73. MR 08 Teatro Oromar Moreira Tema: VIOLNCIA E SUICDIO Sub-tema: Violencia domstica, abuso sexual: Una causa de suicidio que muchos callan Relator: Silvia Pelez (Uruguai) En el poliedro que integra la situacin de riesgo suicida y su abordaje tenemos como herramienta ineludible a la perspectiva de gnero, dicho instrumento nos ha permitido incluir como parte de esas situacin al abuso sexual y a la violencia domstica. Fueron ellos, en un porcentaje de mas de un 40 por ciento, variable segun la muestra, el descencadenante del comportamiento suicida. Cuando se trataba de mujeres ellas ocupaban el rol de victimas, cuando nos referimos a hombres ms frecuentemente se trataba de victimarios. En el caso del abuso el suicidio mostr la intencin de matar los aspectos internalizados del victimario y preservar fuera la imagen deseada y necesitada del varn, en el caso de los varones su comportamiento suicida represent un intento mas de controlar a las victimas. En el trabajo detallaremos los mecanismos vinculares de sus actores, entre s y con la comunidad con la intencin de acordar un abordaje valido de prevencin.
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13/06/2008 SEXTA-FEIRA MR 01 Auditrio Lvio Renault Tema: AVALIAO DOS PROTOCOLOS DE DISPENSAO DOS ANTIPSICTICOS ATPICOS Sub-tema: Avaliao do Protocolo e modus operandi atual Relator: Cludio Lyra Bastos (RJ) Procuramos discutir o protocolo situando os diversos aspectos do uso de antipsicticos atpicos no atendimento pblico em psiquiatria no Rio de Janeiro e no Brasil. Destacamos a necessidade de se estudar melhor, de forma comparativa, as questes relacionadas eficcia, eficincia, aderncia e aos resultados teraputicos. Discutimos os perfis de efeitos colaterais em relao com o benefcio teraputico real, assim como a relao custo-benefcio no sentido econmico. Levantamos questes relacionadas aos problemas de diagnstico, de follow-up adequado, de formao, seleo, preparo e treinamento de recursos humanos na rea de sade mental e por fim, discutimos os problemas relacionados ao acesso informao e aos conflitos de interesses, tanto econmicos como polticos. MR 01 Auditrio Lvio Renault Tema: AVALIAO DOS PROTOCOLOS DE DISPENSAO DOS ANTIPSICTICOS ATPICOS Sub-tema: Dispensao dos antipsicticos atpicos no ES Relator: Vicente Ramatis (ES) Objetivando proporcionar rapidez na liberao de medicaes antipsicticas atpicas, a gerencia da farmcia da Secretaria de Sade (SESA-ES), criou uma srie de medidas que facilitam a avaliao dos processos, que so as seguintes: Formao de uma equipe tcnica composta por mdico especialista em psiquiatria e farmacuticos. O psiquiatra avalia cada processo como auditor, tendo at 05 dias teis para a concluso, porm a meta que sejam avaliados ainda no 1 dia. A abertura do processo realizada por uma equipe de farmacuticos que tem treinamento para conhecer o protocolo e somente abrir o processo quando a prescrio e o laudo do mdico assistente cumprem os requisitos mnimos necessrios para a liberao da medicao, como por exemplo: informao das medicaes utilizadas anteriormente; se na ausncia de informao destas medicaes existem justificativas de acordo com os critrios de incluso ou excluso do protocolo. Observao de detalhes como as datas de emisso das receitas. Evitando que os processos sejam indeferidos por questes tcnicas, acarretando o nus da no liberao com a perda de tempo do paciente. Os farmacuticos para ingressarem no setor, tm que fazer um curso direcionado especificamente para este tipo de atendimento, inclusive com teste final.
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Para otimizar o fluxo do atendimento no balco de retirada das medicaes, elas so liberadas para 03 meses, para aqueles usurios que j esto em uso contnuo. Exceo para a medicao clozapina que depende de exame mensal. Esta medida tambm ajuda a diminuir a carga na rede ambulatorial. Quando ocorre mudana de medicao ou o paciente deixa de pegar a medicao no tempo estipulado, o processo reavaliado pelo mdico auditor. Quando ocorrem vrios indeferimentos em processos encaminhados por um mesmo mdico assistente, feito um contato com o mesmo a fim de orientar sobre o protocolo e os critrios de dispensao, buscando assim que o usurio no seja penalizado e fique sem medicao. A diretriz da farmcia trabalhar em rede com os demais setores da Secretaria de Sade e observar metas como a de reduzir atendimentos em pronto socorro, causados por reagudizao de quadros psicticos e tambm de diminuir a busca de internaes psiquitricas reincidentes. Para cumprir estas metas, visto que em alguns lugares no tem mdicos psiquiatras atendendo na rede publica, so aceitas receitas da rede privada, desde que cumpram com o protocolo. Para garantir que no falte medicao, existe um controle constante dos processos ativos. No momento a rede de assistncia abrange alm da grande Vitria todos os municpios do Estado, sendo que o paciente recebe sua medicao num perodo mximo de 05 dias, graas organizao e empenho da equipe e investimento de uma poltica pblica sria em sade. MR 01 Auditrio Lvio Renault Tema: AVALIAO DOS PROTOCOLOS DE DISPENSAO DOS ANTIPSICTICOS ATPICOS Sub-tema: Proposta de Novo Protocolo Relator: Mercdes J.O. Alves (MG)17 Considerando que o Protocolo de Dispensao de Antipsicticos Atpicos, criado pela Portaria MS 486 de 212 de outubro de 2002, limitador de seus usos e, visando a melhoria da Sade Pblica, foi feita uma reviso do processo, em todos os Estados Brasileiros e ouvidos os colegas sobre o contedo deste Protocolo. Foi constatado que, revelia desta Portaria, o modus operandi da dispensao destes medicamentos diferente entre as Unidades Federativas Brasileiras. Tambm foi constatada a insatisfao por parte da maioria dos Psiquiatras Brasileiros que julgam o Protocolo atual (?), j caduco e falho. Baseados em sugestes tericas, na literatura e nas sugestes dos colegas, criamos uma verso que possa atender melhor populao portadora de sofrimento mental.
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Presidente da AAP-MG.
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Esta proposta prestigia medicamento e transtorno mental que a Portaria MS 486/2002 no lista e coloca o critrio mdico como soberano nas indicaes dos medicamentos. nossa inteno que a Secretaria Sudeste ABP encaminhe ABP esta proposta, e que a ABP a encaminhe ao Ministrio da Sade para avaliao. MR 02 Auditrio Bolivar Tema: DEPRESSO: DA TRADIO CLSSICA AO CONCEITO ATUAL Sub-tema: Conceito de transtornos depressivos menores Relator: Marco Antnio Brasil (RJ) A depresso um dos grandes temas da psiquiatria, mas tambm um dos mais confusos. Alm dos psiquiatras, um grande nmero de pessoas tentam tratar, aconselhar ou de alguma maneira ajudar aquelas pessoas que estariam sofrendo de depresso. O conceito deste estado, sndrome ou transtorno obscuro. Apesar dos sistemas classificatrios e suas revises, o planejamento de novas classificaes e a multiplicao de escalas de mensurao, a palavra depresso usada para cobrir uma ampla e diversificada coleo de conceitos de maneira que continuam as contradies e as confuses. Teoria so construdas e tratamentos so planejados sob a areia movedia de um conglomerado de conceitos reunidos sob a gide do termo. A palavra depresso no foi frequentemente usada na literatura mdica at a segunda dcada do presente sculo; ela aparece apenas uma vez no Journal of Mental Science (primeiro ttulo do British Journal of Psychiatry) antes de 1909, quando Clouston em seu informe anual do Morningside Asylum escreveu em 1890 que : estados de depresso esto se tornando to comuns quanto os estados de exaltao como causas de admisso no asilo". Em 1883, na primeira edio do seu livro, Kraepelin faz referncia a depressionzustande e em 1896, em edio posterior o termo manisch-depressive iresein (psicose manaco-depressiva) foi introduzido. At o incio do sculo passado, o termo melancolia era usado para estados de depresso grave, mas gerando confuso em torno do termo. interessante comentar que o termo "depresso" foi introduzido como uma tentativa de clarificar o conceito de uma doena psiquitrica especfica; em 1905, em um simpsio sobre classificao, Adolpho Meyer conclamou para que o termo melancolia fosse substitudo pela palavra depresso, de uma maneira que as pessoas pudessem saber exatamente o que esta palavra significava. Passado mais de um sculo, e a esperana de Adolfo Meyer no se realizou. A falta de clarificao das diferenas entre os quadros depressivos graves (psicticos), suas formas leves, e as outras formas variadas de estado de infelicidade e tristeza uma questo que at hoje desafia a psiquiatria acadmica. Muitas incertezas continuam, e se tornam mais acentuadas quando ns afastamos dos estados depressivos graves e nos dirigimos ao outro polo dos quadros depressivo leves ou menores. Apesar dos avanos conseguidos na confiabilidade do diagnstico da depresso atravs dos critrios operacionais introduzidos pela DSM III, a validade de diversas sub-categorias de depresso
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menores presentes nas principais classificaes diagnsticas atuais CID 10 e DSM IV-TR ainda uma questo em aberto. MR 02 Auditrio Bolivar Tema: DEPRESSO: DA TRADIO CLSSICA AO CONCEITO ATUAL Sub-tema: Banalizao da Depresso e seu Tratamento Relator: Sylvio Velloso Introduo: A opo por este sub-tema deu-se por dois motivos: o primeiro foi a lembrana do atendimento que, quando estudante, fazamos no ambulatrio da Faculdade de Medicina da UFMG quando, ento, verificvamos que os pacientes mesmo saudveis somente se sentiam bem atendidos quando recebiam uma receita desnecessria e indevida. A sim, tinham sido bem atendidos. Era a banalizao do receiturio. O segundo motivo nos acompanha h anos: o aumento absurdo daqueles que nos procuram com a suspeita ou o autodiagnstico de depresso ou j em uso de algum psicofrmaco freqentemente em doses e indicaes teraputicas indevidas. Discusso: Acredito que a pletora de informaes que chega ao indivduo seja, em grande parte, a responsvel por esse aumento de deprimidos so revistas, jornais, entrevistas, testes em revistas ou impressos os livretos postos em salas-de-espera para esclarecer se a pessoa tem ou no depresso. H, tambm, programas de TV com verdadeiras mesas redondas que abordam o tema de modo superficial ou complexo e finalmente a fatdica internet que aceita tudo, mas informa muito mal. Com tamanha onda de informaes, fica fcil que algum sentindo-se triste, abatido, com dores, choro, mal-estar geral e desanimado chegue a concluso de que est deprimido. A maior parte no tem a doena depressiva est influenciado pelo que viu, ouviu ou leu; est passando por algum momento difcil da vida e freqentemente est ansioso por estas situaes, mas no deprimido. Corolrio desta situao ocorre quando h oscilaes do humor, tipo alegria e tristeza, por algumas horas ou dias logo vem o charmoso diagnstico de bipolar doena grave, crnica e de evoluo totalmente diferente. Infelizmente no s os leigos se diagnosticam erroneamente. Psiquiatras, terapeutas ou clnicos de diversas especialidades tm enorme facilidade em diagnosticar como quadro emocional, possivelmente depressivo quando os exames (vrios) no esclarecem as queixas trazidas pelo indivduo. a banalizao da depresso. De imediato surge uma receita de antidepressivo e/ou ansioltico. E como h antidepressivos e ansiolticos. Vejamos agora a banalizao dos antidepressivos e outros psicofrmacos: - O problema o tabagismo? Receite o produto X.
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- O diagnstico alcoolismo? Empregue tal frmaco. - Trata-se de transtorno bi-polar? Recentes estudos mostram a eficcia do frmaco tal que antes s era indicado para esquizofrenia. - portador de T.O.C.? Nada melhor que o antidepressivo X que por anos foi usado com sucesso em verdadeiros quadros depressivos. a banalizao do receiturio. Para cada queixa existe um remdio. Cabe, aqui, lembrarmos que raramente um no especialista prescreve algo quando o diagnstico de mania, onde h intensa euforia, ideao de grandeza, conduta perdulria, agitao psicomotora e RISCO DE HETERO AGRESSIVIDADE chamem o psiquiatra mais prximo e o mais rpido possvel. Diante de tais consideraes negativas, sobre o falso diagnstico de depresso, como proceder? Tomo a liberdade de apresentar, com algumas alteraes, o esquema do Diagnstico Pluridimensional do Prof. Leme Lopes e do Prof. Alonso Fernandez. MR 02 Auditrio Bolivar Tema: DEPRESSO: DA TRADIO CLSSICA AO CONCEITO ATUAL Sub-tema: Linguagem do Afeto nos Transtornos Depressivos Relator: Juarez Oliveira Castro (MG)18, Patrcia Vieira Sales (MG)19, Csar Reis (MG)20, Ana Cristina Crtes Gama (MG)21 um bilhete na minha porta 22 estou em busca de mim da que no me encontrem por enquanto at l o que parece comigo s a embalagem A depresso uma das doenas que mais atinge o homem, impedindo-o de viver plenamente. Ela ataca sorrateiramente, quando a pessoa percebe, ela est invlida, s que de uma forma interna. A depresso no aparece em exames de
Professor Associado Doutor - Departamento de Sade Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. jcastro@medicina.ufmg.br 19 Fonoaudiloga, Mestre - Laboratrio de Fontica da Faculdade de Letras da UFMG. 20 Professor Doutor - Coordenador do Laboratrio de Fontica da Faculdade de Letras da UFMG. 21 Professora Doutora - Chefe do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da UFMG. 22 Entre a guerra e o muro - Hans-Curt Flemming - Trad. Rui Rothe-Neves & Georg Wink -Tessitura Belo Horizonte -2006- pag. 82.
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laboratrio, no tem sinais chamados patognomnicos. As pessoas relatam que preferiam ter um cncer ou uma perna ou brao quebrado, porque a todos veriam e ela se sentiria legitimada no seu sofrimento. Se ela aparece de uma forma to discreta, que sinais e sintomas, ou melhor, qual a linguagem que a depresso utiliza para se manifestar? Como podemos perceber que estamos diante de uma pessoa que est doente, triste, a vida parou, no tem mais alegrias, j chorou tudo que podia e, talvez considere a possibilidade de sua morte para no fazer sofrer os demais? Esta forma de expressar no uma ameaa, uma sofrida conscincia que a pessoa deprimida chega aps rever sua vida e verificar que ela um ser sem futuro, suas possibilidades de resistir esto restritas ou nulas. No um mero estar triste frente presena de um evento adverso, a perda de um ente querido, do emprego ou estar vivendo em condies sociais absolutamente estressantes. algo mais duradouro, onde a forma que a pessoa vivia desaparece, ela no sabe mais qual vai ser seu destino, a propsito, ela tem medo do porvir. Ele vivido com muita apreenso, ela reflete muito sobre pequenos eventos como se estivesse ruminando. Talvez j tenhamos a uma das alteraes cognitivas que a impedem de encontrar um caminho entre as diversas possibilidades que aparecem como mais um peso a suportar. A comunicao entre os seres humanos est repleta de conotaes afetivas que podem estar declaradas ou ocultas na emisso da voz, fenmeno este muito estudado, e que interfere no contato entre os indivduos e no estudo clnico da fala. As emoes subjacentes a esta fala podem ser conscientes ou estarem reprimidas de tal maneira que o indivduo no consegue correlacionar suas dificuldades com a voz e a fala com fatores afetivos. A pessoa pode apresentar a parte fsica de sua estrutura vocal em perfeitas condies, mas sua fala sai modificada como se houvesse uma leso orgnica. Em outros momentos sua fala est alterada como defesa a um estresse, defesa esta que causa um transtorno na sua comunicao com os demais. Os aspectos afetivos podem representar a estrutura de fundo que est comprometida na emisso dos contedos e, sofrem uma profunda influncia do contexto social em que um determinado indivduo est vivendo. Em determinados momentos temos dificuldade em correlacionar a voz do indivduo com sua estrutura orgnica. Mais ainda, correlacionar sua voz com sua fala. A dinmica desta voz, desta fala, tem fundamentaes psicopatolgicas representadas por processos cognitivos e estes por sua estrutura emocional atual. Os transtornos depressivos, ansiosos, psicticos e neurolgicos modificam a capacidade de expresso deste indivduo, prejudicando sua estrutura de relao com as demais pessoas de sua comunidade. Esta dificuldade necessita uma correta avaliao e um estudo multi- e transdisciplinar, permitindo assim uma melhor compreenso e abordagem dos pacientes que apresentam dificuldades emocionais e alteraes da voz e da fala.
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A fala representa um passo importante na evoluo do homem e, neste processo, ela incorpora suas vivncias, sua histria, seu presente, ou seja, nela est representada a nossa vida. Complementando, depresso uma doena psiquitrica, caracterizada pelo humor depressivo e pela anedonia (falta de prazer em atividades que antes estimulavam o indivduo). O termo depresso pode referir-se a um sintoma, a uma sndrome e tambm a uma entidade nosolgica. O doente sente, sempre, um estado de tristeza profunda, descrita como uma dor emocionalmente agonizante, que invade mais ou menos todo o campo da sua conscincia. Tem dificuldade para exprimir todo o seu sofrimento moral, que feito de sentimentos fortes e vagos, de aborrecimento, de desgosto, de desencorajamento, de desespero e de lamentaes. A presena de fadiga ou perda de energia e a agitao ou retardo psicomotor esto quase sempre presentes. Garcia-Toro (2000) diz que, como os distrbios psicomotores afetam a articulao, a sua caracterizao pode ajudar, e muito, a detectar o quadro depressivo. A inibio psquica o sintoma mais freqente, em que o paciente apresenta capacidade diminuda de concentrao e esquecimento. A reduo global de todas as foras que orientam o campo da conscincia constitui um tipo de paralisia psquica, estando a linguagem bloqueada por essa inibio, manifestando-se em frases raras e muitas vezes monossilbicas. Segundo Kaplan e Sadock (1997) muitos pacientes apresentam reduo na velocidade e volume da fala. A depresso uma doena que causa comprometimento do funcionamento interpessoal, social e profissional. A depresso no pode ser explicada por simples diminuies das funes biolgicas, pois, no conjunto, observamos que o sistema nervoso simptico encontra-se excitado, enquanto que o parassimptico est inibido (Henry Ey et al, 1989). As bases biolgicas da depresso tm sido descritas, assim como os fatores que influenciam no adoecimento psquico, tais como: ambientais, genticos, traumticos e de personalidade. Neste trabalho, o tratamento de referncia foi o farmacolgico. Ele se d base de antidepressivos que agem de forma distinta no sistema nervoso central, apresentando, com isso, inmeros efeitos colaterais, tais como agitao, ansiedade e sonolncia diurna, o que pode mudar significativamente o padro de fala do paciente. Darby et al (1984) afirmaram que o uso de antidepressivos melhora significativamente a voz e a fala de pacientes deprimidos. Foi padronizado um antidepressivo, a fluoxetina e uma dosagem fixa de 20 mg/dia. A comunicao oral envolve aspectos articulatrios (musculares), acsticos e perceptivos, sendo um complexo processo interativo. atravs dos aspectos prosdicos que o interlocutor recebe e compreende a inteno de comunicao e a atitude do falante. Crystal (1969) define a prosdia como efeitos vocais constitudos por variaes ao longo dos parmetros de altura, intensidade, durao e pausa. Assim, verifica-se que qualquer situao que modifique a prosdia, pode alterar todo o processo comunicativo.
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Nilsonne (1987) analisou variaes da fala de pacientes deprimidos durante a depresso e depois da melhora do quadro, encontrando variaes na freqncia fundamental que poderiam ser correlacionadas com o estado do paciente. Nilsonne et al (1988) analisaram sete parmetros diferentes de voz, todos envolvendo a freqncia fundamental, em um esforo de desenvolver parmetros acsticos vocais para pacientes deprimidos. Alpert (2001) afirmou que a avaliao da prosdia pode constituir-se em importante elemento de anlise do tratamento da depresso. A prosdia Aps o levantamento destes dados, foi proposta a realizao de uma pesquisa onde o projeto tinha como objetivo estudar o impacto dos sintomas da depresso na comunicao oral do paciente, atravs da anlise dos seus aspectos prosdicos. Tendo em vista a alterao de humor e a diminuio das atividades globais, caracterizamos os aspectos prosdicos e, a nova nuance da fala assumida pelo indivduo. De acordo com o que foi apresentado, acreditamos que a depresso altera os aspectos prosdicos da fala do indivduo, e que a caracterizao sistemtica destes aspectos poderia ajudar a definir melhor o quadro e sua severidade, assim como avaliar o andamento do tratamento. A avaliao prosdica feita atravs e uma anlise instrumental auxilia de modo objetivo na abordagem dos dados de forma cientfica, ajudando no trabalho de lingistas, fonoaudilogos, psiquiatras e psiclogos envolvidos com pacientes deprimidos. A prosdia considerada como a variao na altura, intensidade, tom, durao e ritmo da fala. A prosdia dos indivduos deprimidos do sexo feminino foi analisada no momento do diagnstico e aps trinta dias de tratamento antidepressivo. Avaliamos a fala do indivduo deprimido via parmetros de freqncia fundamental e intensidade, a organizao temporal da fala das pacientes via parmetros de durao, velocidade de fala e tempo da resposta e, o deslocamento da slaba tnica proeminente como um aspecto estrutural do estudo prosdico. A escolha de uma populao feminina, no fumante, da regio metalrgica foi decidida em funo de evitar variaes regionais da prosdia e deste grupo ter uma voz mais definida e pelo fato do cigarro ser um fator predisponente de alterao da qualidade vocal. Pesquisamos dois grupos de indivduos: grupo deprimido (GD) e grupo controle (GC) que foram pareados em idade. Utilizamos as seguintes hipteses: (1) tempo que o grupo GD gasta para iniciar um proferimento comparado com o grupo GC. (2) O GD apresentaria um abaixamento da freqncia fundamental usual, haveria uma reduo da intensidade, da freqncia fundamental e um aumento da durao das slabas tnicas. (3) O GD teria uma diminuio da velocidade de fala. Para anlise deste corpus, utilizamos o programa WinPitch, verso 1.92. Na realizao da anlise estatstica os dados foram cruzados nos tempos zero e trinta. Os seguintes resultados foram encontrados para o GD x GC. No T0
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o GC responde mais rapidamente que o GD. O GC possui valores maiores de intensidade de fala e o intervalo meldico ocorre em freqncias mais baixas. Houve uma maior variao da taxa de subida meldica para o GC; a variao meldica foi maior para este grupo; a durao e o nmero de slabas por segundo foram maiores no GD. Para o GD x GC no T30, o GD respondeu mais rapidamente; houve um aumento da taxa de variao meldica no GD; a tessitura continuou maior no GC. Na anlise do GD no T0 e no T30, os intervalos meldicos ocorreram em freqncias mais baixas no T0. Os valores de fo foram mais baixos. Os indivduos deprimidos demoram mais para iniciar o proferimento; apresentaram uma diminuio da tessitura e da velocidade de fala. Em concluso, este estudo constituiu mais um instrumento que permite reconhecer as diversas alteraes da fala que ocorrem na expresso do afeto. Neste contexto tem sido possvel uma melhor compreenso da influncia da cultura e do momento histrico na linguagem cotidiana. O processo da fala frente ao estresse e suas repercusses sociais, a dinmica das disfonias emocionais, permitindo uma discusso do agir humano face s emoes e sua influncia na fala do sujeito. Bibliografia Alpert M, Pouget ER, Silva RR Reflections of depression in acoustic measures of the patient's speech. J Affect Disord. 2001 Sep;66(1):59-69. Crystal, D. Prosodic systems and intonation in english. Cambridge, The Cambridge University, 1969. Darby JK, Simmons N, Berger PA Speech and voice parameters of depression: a pilot study. J. Commun. Disord. 1984 Apr;17(2):75-85. Ey H, Bernard, P., Brisset, Ch.. Manuel de Psychiatrie. 6e dition, Paris: Masson,1989. Garcia-Toro M, Talavera JA, Saiz-Ruiz J, Gonzalez A. Prosody impairment in depression measured through acoustic analysis. J. Nerv. Ment. Dis. 2000 Dec; 188 (12): 824-9. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. Grebb J.A., Compndio de Psiquiatria. Cincias Comportamentais. Psiquiatria Clnica. 7 ed., Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. Nilssone A. Acoustic analysis of speech variables during depression and after improvement. Acta Psychiatr. Scand. 1987 Sep;76(3):235-45. Nilsonne A, Sundberg J, Ternstrm S, Askenfelt A. Measuring the rate of change of voice fundamental frequency in fluent speech during mental depression. J Acoust. Soc. Am. 1988 Feb; 83 (2): 716-28. Nilsonne A. Speech characteristics as indicators of depressive illness. Acta Psychiatr. Scand. 1988 Mar; 77 (3): 253-63.
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MR 03 Sala 05 Tema: SINTOMAS OBSESSIVOS E PSICOSE: DIAGNSTICO DIFERENCIAL E DIREO DO TRATAMENTO Sub-tema: Quando falham as defesas Relator: Gilda Paoliello (MG)23 DE BSSOLAS E ERRNCIAS tenho duas bssolas: o sexo e o fraseado Philippe Sollers Proponho discutir o diagnstico diferencial entre neurose obsessiva e parania, considerando a construo da estrutura clnica. Esta questo nem sempre clara na clnica; ao contrrio, chama-nos a ateno o grande nmero de casos diagnosticados e conduzidos como neurose obsessiva ou TOC e que em situaes cruciais desvelam uma estrutura paranide. Pesquisando na literatura psiquitrica vemos que h algumas sinalizaes sobre a proximidade de determinados quadros de esquizofrenia paranide e TOC. O DSM e a CID colocam estes quadros como diagnsticos diferenciais e h alguns estudos descrevendo esta relao, como o de Hoch e Polatin (1949), que prope um subtipo de esquizofrenia pseudoneurtica, a partir da descrio de quadro clnico que se caracterizava por uma ansiedade difusa e idias hipocondracas, evoluindo, finalmente, em idias auto-referenciais e persecutrias, e alucinaes auditivas. Entretanto, estes relatos, se restringem ao aspecto descritivo, no cuidando, do sentido desses sintomas. Na Psicanlise encontrei sustentao para a hiptese de que os sintomas obsessivos poderiam ser uma tentativa de manter uma organizao defensiva contra um desfecho trgico em uma estrutura paranica e no uma comorbidade como quer a Psiquiatria atual. A ateno s referncias que a psicanlise nos d, dectando as errncias da estrutura mesmo na estabilidade do quadro, permitem um diagnstico diferencial e a conduo do tratamento de forma mais adequada, tornando possvel evitar-se uma exposio do sujeito a uma crise, possibilitandolhes a construo de bssolas menos traioeiras. Desde o incio de suas elaboraes, Freud coloca a Parania em srie com a neurose obsessiva e histeria, designando-as como neuropsicoses de defesa. , sobretudo, no Rascunho K, com a inteno de abordar a origem sexual e traumtica das neuroses, que Freud demonstra a formao de cada um desses quadros clnicos, descrevendo a parania em comparao, principalmente, com a neurose obsessiva. Freud destaca os pontos em comum desses quadros, descrevendo-os como aberraes patolgicas de estados afetivos normais, colocando em relevo que estes estados patolgicos conduzem a algo que no se resolve, com prejuzo para o Eu. Destaca que as diferenas entre a parania e as
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Psiquiatra/Psicanalista. Professora da Residncia de Psiquiatria do IPSEMG. Secretria SUDESTE ABP.
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demais neuropsicoses de defesa so evidenciadas na maneira como os sintomas se formam e no rumo tomado pela doena, mas que o carter especfico de um determinado quadro est no modo como se realiza o recalque e na forma como retornam as idias recalcadas. Por esta proximidade os limites entre neurose obsessivo e parania s vezes so muito tnues. A partir de trs fragmentos clnicos das histrias de Joo, Maria e Jos, procuro mostrar como os sintomas obsesivos se organizam como defesa em estruturas psicticos e como esta defesa falha nas situaes cruciais. Abordando as diferenas estruturais entre os dois quadros, proponho referncias para um diagnstico diferencial cuidadoso, permitindo uma direo para o tratamento. Morando a 600km de BH, Joo procura-me atormentado por pensamentos de que est contaminado por AIDS, a partir de uma gota de sangue no avental de seu dentista. Nos primeiros encontros ele persiste no medo da contaminao, entremeando com os relatos de sua vida, na qual pensamentos obsessivos imperam desde muito cedo, tendo recebido aos 16 anos, diagnstico de TOC, de um psiquiatra a quem chama de terrorista. O aspecto mais relevante de sua histria que, aos 38 anos tem vida afetiva e sexual literalmente nulas, deixando-nos entrever que onde o ser-para-o-sexo no se sustenta surge o serpara-a-morte. Aps o terceiro encontro liga-me em pnico, dizendo-se envenenado pelo remdio. Peo que venha. No me ouve e inicia srie de fax acusando-me e ameaando-me. As mensagens se repetem como uma metonmia desenfreada, mantendo a cadeia de significantes vinculada a mim. Para tentar esvaziar o gozo permaneo calada. Seis meses aps o ltimo encontro, ele me liga pedindo atendimento. Extenuado, fala do encontro com um rapaz, que sempre o atrara. Apenas um abrao e algumas carcias, das quais ele fugiu alucinado com a certeza de que fora contaminado pela AIDS. A partir da, seu delrio passa a apresentar uma estrutura de rede, onde todos so colocados em seu caminho para enlouquec-lo: o terrorista, o dentista, eu, o moo que o seduziu. As acusaes so entremeadas com o terror despertado pelo encontro, do qual qualquer sinal de sensualidade fora substitudo por repulsa e medo, a acusaes a mim e aos outros que cruzaram seu caminho. No final da sesso, extremamente fragilizado, pergunta, emocionado, se pode me dar um abrao. Com a bssola das defesas obsessivas quebrada, colocando-o em uma errncia angustiante, vejo este pedido como tentativa de ancoragem. Percebo que neste fio sempre tnue da transferncia, a condio para instalar uma possibilidade de trabalho manter num nvel suportvel este amor, pois a virada para uma erotomania, tanto quanto o dio persecutrio, inviabilizaria o tratamento. Atenta a estes riscos, vejo que o trabalho ser possvel. Maria, excelente profissional da Polcia Civil, chega ao Servio Mdico de Urgncia em quadro de grande excitao. Dizia-se a pessoa mais honesta e a escriv mais competente do mundo e que, por isso mesmo, queriam elimin-la para queima de arquivo. A crise se desencadeou quando a corregedora chefe a convocou para esclarecimentos de rotina sobre o servio. Exaltada, Maria tenta agredi-la, necessitando ser contida por policiais. A vida dessa mulher me perseguir. Ela ps toda a Polcia Civil atrs de mim para me matar. Ela precisa
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morrer. Mas vou pr uma roupa preta e sair noite para fazer justia. Vou ser a Justiceira. Relatrio do mdico que a acompanha h alguns anos explicita diagnstico de TOC e depresso. A famlia conta que Maria sempre gostou de tudo muito organizado, certinho e asseado. Limpa a casa vrias vezes ao dia, toma vrios banhos, no deixa que entrem em sua casa de sapatos, exigindo o uso de pantufas. Chegou ao cmulo de exigir que o marido morasse em casa separada: ele um porco. Leu no pronturio que a corregedora tem um TOC com relao a ela. Eu no tenho raiva dela, ela que tem raiva de mim. Ela sapato e quer ficar comigo. Jos me chega encaminhado por seu ex-analista, com diagnstico de neurose obsessiva. Sua vida se resume em uma palavra: preterido. Deu dignidade namorada drogada e ela o abandona para voltar ao ex. O pai apresenta o irmo caula, que causara a morte da me no parto, como o filho s seu, que criou sozinho. Seu melhor amigo se afastou, por que ele disse-lhe que sua esposa tentou seduzi-lo. Em nosso segundo encontro, chega e me diz que tomara uma deciso: iria matar uma pessoa. A namorada rompera com ele para voltar com o ex-namorado, aquele que a iniciara nas drogas. Sente-se duplamente trado, no amor prprio e na ingratido e imperativo matar o rapaz para lavar sua honra! Tem j todo o plano traado, pois conhece todos os seus passos; vinha seguindo-o h vrios dias. Intervenho dizendo que ele vinha aqui para pedir minha cumplicidade e eu no seria cmplice. Marco sesso para o dia seguinte. Ele chega e me diz para ficar tranqila, desistira de matar o rapaz. J se vingara: ligou para ele, e disse-lhe uma dura verdade - que seu membro sexual muito maior e mais grosso que o dele. E que fazia a namorada gozar muito melhor que ele! Algum tempo depois sua ateno deslocada para uma sensao de que est sendo seguido. O telefone de sua casa toca e, ao ser atendido, emudece; seu outlook invadido por mensagens estranhas e apcrifas. A partir de um encontro com o ex-amigo, que o abandonara pela mulher, chega certeza de que ele quem o persegue. Retomando as diretrizes que Freud nos traa, colocando o recalque e a forma como retornam as idias recalcadas como as coordenadas-chave para a escolha da patologia, vejamos como este passos ocorrem na neurose obsessiva e na parania. Lembrando o encontro com o sexo como a origem da neurose, ainda no Rascunho K, Freud nos mostra que, tanto na neurose obsessiva quanto na parania, a experincia de gozo vivenciada com prazer. Na neurose obsessiva o sujeito se recrimina quando o prazer relembrado, indicando que o gozo proibido. O significante (S1) ento recalcado, originando a escrupulosidade. Quando ocorre o retorno do recalcado o afeto de recriminao se desloca para um significante substitutivo, que vai constituir a idia obsessiva e a compulso acompanhada de culpa, desvelando novamente a escrupulosidade. Na parania, entretanto, em conseqncia da foracluso, no h e reconhecimento da lei e, portanto, no h a barra do recalque, no havendo tambm reconhecimento da auto-recriminao, que vai retornar, ento, no real, como um sintoma produtivo, incidindo sobre o sujeito como perseguio, como vemos claramente em Maria ou nas injrias alucinadas de Joo. sempre o Outro o responsvel pelas
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recriminaes e a hostilidade, como ilustra a histria de Jos, que desnuda a gramtica do cime proposta por Freud - eu no o amo, eu o odeio, porque ele me persegue. No caso de Maria, vemos que o tema central do delrio de perseguio , ela quer me destruir, vinculado idia que o justifica porque ela sapato e me deseja. Percebemos que a prpria idia delirante uma tentativa de punio rejeio a um suposto desejo homossexual da corregedora por ela, na verdade, um desejo seu, projetado no Outro. Vejamos o que temos em comum nos trs casos e quais as diretrizes para o diagnstico diferencial: 1) Sintomas obsessivos levando a um diagnstico encobridor de transtorno obsessivo compulsivo. 2) O encontro com o sexo como o fator desencadeante do surto paranico, deixando clara tambm a ambivalncia sexual: em Maria, a provvel atrao pela corregedora, transformada em objeto persecutrio; em Jos, o rompimento com a namorada e a confrontao com o rival, alm da atrao pelo amigo traidor, iniciando um delrio erotmano; em Joo, a confrontao com a castrao, ameaa exacerbada pelo desejo sexual, causando sua desestabilizao. 3) A diviso do sujeito, caracterstica da neurose, aparece aqui, principalmente em Joo e Jos, como simulacro. Em Joo, primeira vista, poderamos considerar o medo da AIDS uma formao reativa em relao ao desejo homossexual e suas ruminaes obsessivas como auto-recriminaes por no cumprir a determinao superegica. Mas vemos que essas defesas falham, se desvelando a estrutura psictica com as ruminaes se expondo como verdadeiro delrio de contaminao. 4) Os casos ilustram, tambm, o que Kretschmer chama de mecanismo de reteno, conceito que Lacan retoma no Caso Aime e que Antonio Quinet desenvolve (Psicose e Lao Social), propondo ser o mecanismo fundamental da parania, nos permitindo entender porque o paranico se fixa em um significante-mestre que no se desloca na cadeia significante, transformando-se no alvo da mira de todos, formando o principal fenmeno da Parania, que a auto-referncia mrbida. Por isso o paranico se considera nico, o um da lei, do ideal e do gozo, como explicita Maria: sou a pessoa mais honesta e a escriv mais competente do mundo, por isso querem me eliminar. 5) Vemos que, diferentemente do neurtico obsessivo, onde o sujeito o carrasco e a prpria vtima de sua recriminao, o paranico projeta esta recriminao. Quando ameaado imaginariamente ou no real, o paranico se protege do Outro ou parte para extermin-lo, seja com expurgos, como Joo e Jos, seja literalmente em uma passagem ao ato, como Maria. 6) Encontramos, tanto na parania quanto na neurose obsessiva, o Outro gozador, mas que no se manifestam da mesma maneira: na neurose obsessiva esse Outro gozador aparece no sintoma como um imperativo superegico, que reconhecido pelo sujeito como dele - o obsessivo juiz e ru, ele no se v perseguido, se v em sofrimento; alm disso, o sintoma sempre articulado edipianamente. J na parania o gozador sempre projetado externamente; como diz Lacan a parania a identificao do gozo no lugar do Outro, o que nos faz propor a posio frente ao Outro como
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a mais importante diretriz para o diagnstico diferencial entre parania e TOC. Sartre dizia ser o homem uma paixo intil. No paranico, identificamos estas paixes do ser como o amor pelo um, o dio pela diferena e a ignorncia da diviso subjetiva. Mas somos menos pessimistas que Sartre. Pensamos que o homem sofre de si mesmo e que desta paixo que ele deve curar-se. Se o paranico nos procura, no podemos perder a chance de, em nvel subjetivo, mobiliza-lo e implica-lo, seja em seu sintoma seja em seu delrio, no sentido de se reposicionar como sujeito, seguindo a orientao de Freud de ir atrs das relaes que o paciente faz com seu delrio, quando nos lembra que a formao delirante, que presumimos ser um produto patolgico, , na realidade, uma tentativa de restabelecimento, um processo de reconstruo, Talvez uma bssola, mesmo que precria, para a errncia psictica.
MR 04 Auditrio Borges da Costa Tema: TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR: TRATAMENTO PADRO, REFRATARIEDADE E ABORDAGEM DA SUBJETIVIDADE Sub-tema: Tratamento farmacolgico do TAB: uma reviso crtica Relator: Elie Cheniaux Jnior So apresentados e discutidos os resultados dos estudos farmacolgicos randomizados e controlados com placebo sobre o tratamento do transtorno bipolar. Mostraram-se eficazes na mania o ltio, o divalproato, a carbamazepina, e vrios antipsicticos atpicos tais como a olanzapina, a ziprasidona, a risperidona, o aripiprazol e a quetiapina. Na depresso bipolar, h resultados positivos com o ltio, a fluoxetina, a imipramina, a lamotrigina, a combinao olanzapina / fluoxetina, a quetiapina e o divalproato. No tratamento de manuteno, o ltio, a olanzapina, o aripiprazol e a lamotrigina foram superiores ao placebo. So apontadas as limitaes metodolgicas desses estudos, como a excluso de pacientes mais graves, as altas taxas de abandono e as baixas propores de pacientes respondedores. A experincia clnica indica que a eletroconvulsoterapia seria eficaz, mas esta modalidade teraputica tem sido sub-investigada, sendo na prtica reservada para casos refratrios ou especialmente graves.
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MR 05 Sala 08 Tema: TRANSTORNOS DE CONDUTA NA INFNCIA E ADOLESCNCIA Sub-tema: Transtornos de Conduta - diferenas entre ato transgressor ou criador Relator: Cristina Luce (RJ)24 O diagnstico psiquitrico transtorno de conduta - presente tanto na CID-10, quanto na DSM-IV, descreve um padro de comportamento repetitivo e persistente relativo a agressividade e destrutividade, assim como a apropriao de objetos alheios e transgresses de normas. Este diagnstico descreve vrios fenmenos. O que os une? O preponderante desta clnica o desafio ao outro. Desafio existente ao agredir (algum); ao destruir algo (de outrem); ao se apossar de objetos (de outras pessoas); ou transgredir normas compartilhadas (por vrios) na sociedade. O indivduo que encena este desafio transgressor curiosamente est alienado aos valores dos outros. Seu agir compulsivo no primariamente para si mesmo. Diferencia-se da criana que capaz de estar s e sentir-se acompanhada, da criana que capaz de viver criativamente. Este agir compulsivo pode permitir ao jovem obter benefcios secundrios de monta e a partir da reao da sociedade, um quadro de delinqncia. Os profissionais de psiquiatria e sade mental ao atenderem crianas e adolescentes com predomnio de provocaes aos pais, escola e sociedade, tm diante de si um desafio: como permitir se possvel, uma virada para um viver mais criativo, ao invs de confirmarem que seus destinos j esto traados. Um dos possveis percursos j determinados: a criana com transtorno de conduta se desdobrar em adolescente infrator e/ou usurio de drogas. Nesta clnica, a equipe interdisciplinar e a intersetorialidade so imperiosas. O projeto teraputico possvel deve abranger desde uma escuta singular a esta criana/adolescente e seus cuidadores, como privilegiar aes de protagonismo infanto-juvenil. MR 06 Sala 07 Tema: ESQUIZOFRENIA: TRATAMENTO PADRO E REFRATARIEDADE Sub-tema: Os aspectos cognitivos da esquizofrenia e implicaes para o tratamento Relator: Joo Vincius Salgado (MG) A esquizofrenia uma doena mental grave, incapacitante, complexa, heterognea, pouco compreendida e para a qual ainda no dispomos de tratamento satisfatrio. Atualmente, a farmacoterapia significativamente eficaz apenas para tratar os sintomas chamados positivos como delrios, alucinaes e comportamento desorganizado. Ainda assim, cerca de 35% dos pacientes tm sintomas positivos resistente medicao. Os sintomas chamados negativos
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Psicanalista (Instituto da SBPRJ), Coordenadora do CARIM (IPUB/UFRJ), Especialista em Psiquiatria (ABP).
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como apatia e retraimento social; e os dficits cognitivos, de modo geral, no respondem bem aos psicofrmacos disponveis atualmente. Nos ltimos anos, a deteriorao cognitiva na esquizofrenia tem recebido especial ateno, pois h evidncias de que seja elemento nuclear e persistente da sndrome, que no depende de outros sintomas e que intimamente relacionado ao desempenho social, vocacional e qualidade de vida dos pacientes. Tem sido demonstrado, inclusive, que pacientes com menor prejuzo cognitivo apresentam menos sintomas positivos e negativos. Nesse contexto, cada vez mais consensual que o tratamento de pacientes com esquizofrenia deve ir alm do controle dos sintomas positivos e incluir terapias psicolgicas, sociais, ocupacionais e cognitivas. Vrios neurotransmissores tm sido relacionados s alteraes cognitivas observadas na esquizofrenia. Os mais pesquisados so a dopamina, a serotonina, o glutamato, a acetilcolina e o GABA. A compreenso dos aspectos neurobiolgicos do dficit cognitivo na esquizofrenia importante para o desenvolvimento de novos medicamentos e para a escolha da medicao disponvel atualmente mais apropriada para cada paciente, j que os frmacos usados na terapia da esquizofrenia tm efeitos sobre a ao de vrios destes neurotransmissores. A avaliao cognitiva importante tambm no manejo no farmacolgico da esquizofrenia. A escolha das estratgias de reabilitao psicossocial, por exemplo, deve variar conforme o perfil cognitivo de cada paciente. importante lembrar que, embora os portadores de esquizofrenia, em conjunto, exibam padro de dficit cognitivo distinto de outras doenas, h variaes importantes de paciente a paciente. Assim, conhecer os dficits cognitivos de cada paciente e suas implicaes para o tratamento farmacolgico e no-farmacolgico fundamental. MR 06 Sala 07 Tema: ESQUIZOFRENIA: TRATAMENTO PADRO E REFRATARIEDADE Sub-tema: Comportamento violento na esquizofrenia: clnica e abordagem farmacolgica para casos comuns e refratrios Relator: Alexandre Valena (RJ)25 At o incio dos anos 80, havia um consenso de que a esquizofrenia no levaria a um risco maior de comportamento violento do que aquele encontrado na populao geral. Entretanto, novas evidncias epidemiolgicas tm se acumulado nos ltimos vinte anos indicando que indivduos com transtornos mentais graves, especialmente aqueles com esquizofrenia, apresentam um risco maior (comparados populao geral) de cometer um crime violento, embora a proporo de violncia social atribuvel a este risco seja pequena. Para
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Doutor em Psiquiatria-IPUB/UFRJ. Especialista em Psiquiatria Forense pela ABP. Professor Adjunto de Psiquiatria da Universidade Federal Fluminense Niteri-RJ. Professor do Programa de Ps-Graduao em Psiquiatria e Sade Mental do IPUB/UFRJ.
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indivduos com transtornos psicticos, considera-se que a prpria condio psicopatolgica seja um fator de risco para comportamento violento. O tipo paranide, por ser caracterizado principalmente por idias delirantes de cunho persecutrio, a forma de esquizofrenia mais propensa a apresentar um quadro clnico associado a periculosidade. Na maioria dos casos o indivduo pratica o crime como se fosse por autodefesa. Ao contrrio do criminoso no portador de doena mental, o esquizofrnico costuma permanecer no local do crime, sem se preocupar em dissimular, alm de no temer relatar o fato, j que no avalia a gravidade dele. Em geral, o que motiva o paciente esquizofrnico paranide a praticar um homicdio a sensao de que est sendo sistematicamente perseguido, ameaado, e por isso tem a convico de que est agindo em legtima defesa. Outro estudo examinou os antecedentes criminais de 2861 indivduos que tiveram uma primeira internao hospitalar devido esquizofrenia, dos anos de 1975 a 2000, sendo comparados a igual nmero de indivduos na comunidade, pareados por idade, sexo e regio residencial. Foram considerados atos violentos: agresso, leso fsica sria e homicdio. Observou-se que os pacientes com esquizofrenia foram significativamente mais condenados por pelo menos um ato violento, comparados aos indivduos da comunidade (8,2% e 1,8%, respectivamente). Outro achado importante que os pacientes com problemas de abuso de substncias tiveram mais condenaes por delitos do que aqueles que no utilizavam drogas (68% e 11,7%, respectivamente). Comparados ao grupo controle, indivduos com esquizofrenia tiveram um risco 3,6 a 6,6 vezes maior de ter pelo menos uma condenao por comportamento violento. Na Inglaterra, um estudo examinou 500 indivduos que foram condenados por homicdio, em um perodo de 18 meses. Este grupo representou 70% das condenaes por homicdio no perodo estudado. Foi encontrado que 6% destes homicidas apresentavam esquizofrenia e 44% tinham histria de qualquer transtorno mental, porm outros diagnsticos no foram especificados. A maior parte destes indivduos no tinha histria de contato com servios de sade mental, sugerindo que este fator tivesse contribudo para a criminalidade. Um estudo epidemiolgico de Link e Stueve encontrou que subgrupos particulares de delrios com caractersticas de controle e perseguio aumentavam fortemente o risco de comportamento violento. Estes achados foram reforados pelo estudo de Beck, que encontrou uma relao positiva entre delrio, abuso de substncia e crime violento. Cheung e col. compararam 31 pacientes esquizofrnicos com outros 31 no violentos, todos de enfermaria psiquitrica comum e sem comorbidade com uso de substncias psicoativas. Foi encontrado que os pacientes do grupo violento eram mais influenciados por delrios persecutrios, enquanto os do grupo no violento eram mais influenciados por delrios de grandeza. O tratamento farmacolgico da esquizofrenia acompanhada de comportamento violento inclui antipsicticos clssicos em dosagens otimizadas, medicaes de depsito e antipsicticos atpicos como a clozapina e outros. Casos refratrios podem receber uma combinao destes agentes com
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estabilizadores do humor (ltio, carbamazepina, cido valprico), agentes betabloqueadores, benzodiazepnicos e Inibidores Seletivos de Recaptura de Serotonina, alm de eletroconvulsoterapia. importante a associao destes psicofrmacos com intervenes psicossociais. Sugestes para leitura 1. BARRETO BA, VALENA AM, JOZEF F, MECLER K. Periculosidade e Responsabilidade Penal na Esquizofrenia. Jornal Brasileiro de Psiquiatria 2004; 53: 302-308. 2. VALENA AM, MORAES TM. Relao entre Homicdio e Transtornos Mentais. Revista Brasileira de Psiquiatria 2006; 28 (Supl II): 62-68. 3. HOGINS S, MULLER-ISBERNER R. Violence, Crime and Mentally Disordered Offenders. England: John Wiley & Sons Ltd, 2004. MR 07 Sala 06 Tema: CUIDADOS ESPECIAIS EM TERAPUTICA PSIQUITRICA: A SADE MENTAL DA MULHER Sub-tema: Transtorno disfrico pr-menstrual em mulheres belohorizontinas Relator: Gislene C. Valadares (MG); Dbora M. Miranda (MG); rico C. Costa (MG); Humberto Correa (MG); Wolfanga L. Boson (MG); Luis A. de Marco (MG); Marco A. Romano-Silva (MG) Resumo: Introduo Transtorno Disfrico Pr Menstrual (TDPM) constituda por um conjunto de sintomas emocionais, cognitivos e fsicos que acometem milhares de mulheres, em diversas culturas, em idade reprodutiva. Estes sintomas interferem de maneira significativa no funcionamento social, ocupacional e sexual dessas mulheres. O Objetivo deste estudo foi diagnosticar prospectivamente os quadros de TDPM (CID 10 e DSM IV), descrever e classificar estes quadros de acordo com sua gravidade e comorbidades, nesta populao feminina. Mtodo: As pacientes com sintomas de TDPM foram triadas e avaliadas por profissionais treinados para avaliao diagnostica e aplicao de questionrios e escalas, e acompanhadas em psicoterapia de grupo cognitiva comportamental durante dois a trs meses quando foram orientadas a preencher dirio de sintomas. A anlise descritiva dos testes de x2; Student (teste t) foram realizados para avaliar as variveis categricas e contnuas respectivamente, quando os grupos caso e controle foram comparados. Resultados; Constatou-se elevao de sintomas de transtornos de humor e impulsividade nas portadoras de TDPM quando comparadas ao grupo controle.
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Concluso: A compreenso e tratamento do TDPM devem priorizar a correlao entre neurotransmisso e hormnios gonadais, bem como as experincias existenciais das pacientes. Palavras-chave: Transtorno Disfrico Pr Menstrual; Ciclo Menstrual; Diagnstico, Classificao, Preveno e Controle, Psicoterapia, Farmacoterapia. MR 07 Sala 06 Tema: CUIDADOS ESPECIAIS EM TERAPUTICA PSIQUITRICA: A SADE MENTAL DA MULHER Sub-tema: Violncia domstica em mulheres de baixa renda internadas na Santa Casa de Misericrdia de Vitria: prevalncia, caracterizao e associao com agravos sade fsica e mental Relator: Maria Carmem Viana (ES)26, Silvia Da Matta (ES), Raquel Alto (ES), Tain C. Almeida (ES), Andr E. Henriques (ES), Thas E. Henriques (ES), Bruno Lorentz (ES), Raphael Doyle Maia (ES), Gustavo M. Vieira (ES) Introduo A violncia domstica ocorre dentro do mbito familiar, impactando a vida e sade de milhares de crianas, adolescentes, idosos e, sobretudo, mulheres, com srias e graves conseqncias no s para o pleno e integral desenvolvimento pessoal, como mostra-se associada a taxas mais elevadas de agravos sade fsica, mental e reprodutiva. Alm disso, mulheres que foram fisicamente agredidas ou sexualmente molestadas na infncia apresentam maior risco de revitimizao na vida adulta (Coid e cols 2001). Objetivos Este estudo teve por objetivo avaliar 1) a prevalncia e o perfil da violncia domstica entre casais e a sua associao a agravos sade fsica e mental, incluindo o uso de lcool e outras drogas, e com histria pregressa de exposio a experincias traumticas e/ou violentas na infncia e adolescncia; 2) avaliar a ocorrncia de re-vitimizao na idade adulta associada exposio infantil a experincias traumticas, em mulheres de baixa renda internadas na Santa Casa de Misericrdia de Vitria. Materiais e Mtodos Pacientes do sexo feminino internadas em enfermarias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria foram selecionadas aleatoriamente e avaliadas durante o perodo de Agosto de 2006 a Agosto/2007. Foram excludas pacientes apresentando quadros crebro-orgnicos, com dficits cognitivos ou
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MD, PhD - Psiquiatria Clnica.
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rebaixamento do nvel de conscincia, ou que estivessem muito debilitadas. Todas as pacientes selecionadas foram entrevistadas por alunos de iniciao cientfica, usando instrumentos de avaliao padronizados, includos em um programa de palmtop. Foram utilizados instrumentos padronizados: mdulos diagnsticos componentes do Composite International Diagnostic Interview da OMS (doenas crnicas, uso de lcool e outras substncias psicoativas, avaliao do funcionamento, deficincia e incapacitao, transtorno de estresse ps-traumtico), Self Report Questionnaire para avaliao de sintomas inespecficos, Inventrio de Depresso e de Ansiedade de Beck, Escala de Conflitos Domsticos, alm de informaes demogrficas e clnicas colhidas no pronturio mdico. Foi conduzida anlise descritiva padro (distribuio de freqncias para variveis qualitativas e mdias e desvios-padro para variveis quantitativas) e testes de correlao no-paramtricos (rho de Spearman). Resultados Foram entrevistadas 434 pacientes, com idade mdia de 43,3 anos (DP 16,3), 60,3% casadas, 88,9% alfabetizadas. A ocorrncia de conflitos e violncia domstica mostrou-se positivamente associada ocorrncia de transtornos mentais (rho 0,222; p=0,000), depresso (rho 0,173; p=0,002), transtornos de ansiedade (rho 0,213; p=0,000), uso e dependncia de lcool (rho 0,149; p=0,002). Alm disso, tambm mostrou-se associada a histrico de conflito e violncia domstica entre os pais ocorrida na infncia (rho 0,205; p=0,000) e de histria pregressa de exposio a experincias traumticas e/ou violentas na infncia (rho 0,42; p=0,003). Foi, ainda, avaliada a distribuio e freqncia da natureza dos conflitos e agresses praticadas entre os cnjuges e das experincias adversas ou traumticas ocorridas na infnciae o perfil clnico dos agravos sade apresentados na idade adulta. Concluses Esse estudo demonstrou que a ocorrncia de situaes de conflito, agresso verbal e fsica entre casais freqente e suas configuraes so variadas e identificou correlaes significativas entre estas e agravos sade fsica e mental e o uso de lcool e outras drogas na idade adulta. Identificou, ainda, a importncia destas enquanto fator marcador de exposio a situaes adversas, traumticas e ou violentas na infncia e de violncia domstica na famlia de origem, identificando um perfil de re-vitimizao na idade adulta associada exposio na infncia. Auxlio Financeiro Fundao de Apoio Cincia e Tecnologia do Esprito Santo (FAPES) Processo 32956347/06 - mcviana@intervip.com.br
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MR 07 Sala 06 Tema: CUIDADOS ESPECIAIS EM TERAPUTICA PSIQUITRICA: A SADE MENTAL DA MULHER Sub-tema: Depresso e puerprio Relator: Virgnia Loretto (RJ)27 O nascimento de um filho representa para a maioria das mulheres um momento de alegria e de felicidade. Vale lembrar que tambm representa um perodo de vulnerabilidade para o aparecimento dos transtornos mentais, em particular da depresso, a Depresso Ps-Parto ou Depresso Ps-Natal. A maior parte dos quadros de Depresso Ps-Natal, comea na gravidez. O Mito da Maternidade Feliz perpetuado pela mdia e pela sociedade impede que a mulher busque ajuda e dificulta o diagnstico. Para fazer o diagnstico importante distinguir entre a Disforia do Ps-parto (Baby Blues), que um quadro benigno, de resoluo espontnea, com inicio nos primeiros dias aps o parto, e a Depresso Ps-Natal propriamente dita. A Depresso Ps-Natal mais grave e preenche os critrios diagnsticos para Depresso Maior, do DSM IV e da CID X.Tem efeitos devastadores nas mes mas tambm tem um impacto negativo no beb. As conseqncias da depresso nas interaes me/filho e no seu desenvolvimento, vo alm do primeiro ano de vida e podem ser classificadas em moderadas graves. Isto pode determinar alteraes no desenvolvimento emocional e cognitivo das crianas a curto e mdio prazo. preciso fazer um diagnstico precoce e instituir uma teraputica eficaz para prevenir complicaes. Na ausncia de diagnstico e de um tratamento, a mulher pode ficar deprimida por um ano e as Interaes maternas podem se tornar patognicas, se no tratadas adequadamente. Quando necessria deve ser feita uma interveno na relao me/beb. Diante desses dados evidente a necessidade de criar programas e estratgias de ateno precoce que envolva acolhimento, diagnstico e apoio mulheres na gravidez, no ps-parto imediato e no primeiro ano de vida de seu filho. MR 08 Teatro Oromar Moreira Tema: VIOLNCIA E HOMICDIO Sub-tema: Violncia e homicdio na clinica da psicose Relator: Fernanda Otoni de Barros (MG)28 O presente trabalho relata a experincia do Programa de Ateno integral ao paciente judicirio portador de sofrimento mental infrator (PAI-PJ), alternativa ao manicmio judicirio e metodologia capaz de substituir a prtica secular de privao de liberdade dos portadores de sofrimento mental que atravs de uma
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Mestre em Psiquiatria UFRJ. Psiquiatra do Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth - SMS - RJ. Coordenadora Clnica do PAI-PJ do Tribunal de Justia de Minas Gerais, Professora e Coordenadora da Ps-Graduaao em Criminologia da PUC-Minas, Psicanalista membro da Escola Brasileira de Psicanlise - AMP, Membro da Comisso Nacional de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia. paipj@tjmg.gov.br, telefone: 031-3295-5692.
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passagem ao ato, cometeram crimes ou delitos violentos, como por exemplo, homicidios os designados loucos infratores. O PAI-PJ demonstra a importncia do lao social e da referncia aos direitos humanos, como condio de cidadania e sociabilidade, ao considerar na prtica que a experincia da loucura um lugar onde a capacidade e a responsabilidade se apresentam. Segue orientao intersetorial, antimanicomial, prtica feita por muitos, numa perspectiva de rede por uma poltica de solidariedade que subverte a noo de periculosidade que sempre esteve indexada a estes casos. O que se tem podido colher dessa subverso o desenho de laos sociais razoveis, inditos e plurais que, de modo razovel, mostram que l onde a cincia previu o monstro louco e perigoso pode-se encontrar, ao ampliar os recursos, um sujeito capaz de responder por sua posio. MR 08 Teatro Oromar Moreira Tema: VIOLNCIA E HOMICDIO Sub-tema: Homicdio em Psiquiatria Relator: Alan de Freitas Passos (MG) As relaes entre homicdio, violncia e psiquiatria sero abordadas, primeiro, de forma genrica e conceitual, e, segundo, na especificidade do ato homicida cometido pelo doente mental, tanto sob o aspecto quantitativo quanto qualitativo, com base na literatura e na experincia do relator em duas dcadas de exerccio da percia psiquitrica criminal. MR 09 Sala 02 Tema: TRANSTORNOS ALIMENTARES Sub-tema: Anorexia nervosa Relator: Ftima Vasconcellos (RJ)29 um transtorno alimentar que ataca a mente e o corpo. A pessoa com Anorexia se caracteriza pela resistncia em manter o peso do corpo dentro dos padres normais para idade e altura; medo intenso ganhar peso e de ficar gorda mesmo estando abaixo do peso; ainda distrbio da imagem corporal e negao do emagrecimento; em alguns casos amenorria. Existe uma recusa em se alimentar mesmo na presena da fome. A anorexia se inicia na adolescncia, tem uma prevalncia entre 0.5 a 1% da populao, tem alta morbidade e mortalidade. Os sinais de alarme para o transtorno so o emagrecimento acentuado; a excessiva preocupao com peso, calorias e dietas; alteraes da imagem corporal; recusa de comer determinados alimentos e restries severas a certos grupos alimentares ( carboidratos por exemplo); ansiedade em ganhar peso ou ficar gorda; negao da fome, rituais
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Presidente da Associao Psiquitrica do Estado do Rio de Janeiro-APERJ Profa. de Psiquiatria da Universidade Gama Filho Chefe de Clnica do Servio de Psiquiatria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro.
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para se alimentar comer numa determinada ordem, ficar re-arrumando a comida no prato e no comer; prtica vigorosa de exerccios fsicos, independente de tempo, cansao, doena, ferimentos; isolamento dos amigos e de atividades coletivas eventualmente purgao. A anorexia envolve desnutrio provocada pela recusa em se alimentar, despeito da fome. Leva a conseqncias fsicas como: diminuio do batimento cardaco, presso arterial, temperatura corporal; osteoporose; fraqueza muscular, desidratao grave entre outros. um dos mais graves transtornos na psiquiatria tendo elevada taxa de morbidade e mortalidade. Muitas vezes necessita de internao pelas graves conseqncias clnicas da desnutrio podendo levar ao bito. Seu tratamento complexo exige uma abordagem do Psiquiatra, do Clinico Geral, do Nutricionista, do Psiclogo, abordagem individual e da famlia. Abordaremos, portanto, as questes ligadas ao diagnstico, e tratamento de pacientes anorticas, dentro do espao hospitalar e no ambulatrio o que exige uma equipe multiprofissional muito coesa. MR 09 Sala 02 Tema: TRANSTORNOS ALIMENTARES Sub-tema: Anorexia e bulimia nervosa: casos graves Relator: Ana Raquel Corra e Silva (MG)30 A clnica da Anorexia Nervosa e da Bulimia Nervosa instiga a reflexo sobre a prtica clnica e sobre as articulaes tericas que a sustentam. Apesar dos avanos sobre o tema nas ltimas dcadas nos estudos clnicos, psiquitricos, psicolgicos e psicanalticos, a Anorexia e a Bulimia ainda representam um desafio aos profissionais de sade, por sua natureza sindrmica, no completamente esclarecida do ponto de vista etiolgico e nosolgico e pela ausncia de propostas teraputicas bem consolidadas. Os servios de sade brasileiros, pblicos e privados, que prestam assistncia a pacientes com Anorexia e Bulimia, surpreendem-se com a crescente demanda de pacientes de diferentes classes sociais e de uma ampla faixa etria. Essa crescente demanda tornou necessria e atual a discusso a respeito das estratgias de tratamento desses pacientes, atualmente diversas e controversas. As prticas clnicas e psiquitricas detm um saber sobre a Anorexia e a Bulimia, mas, separadamente, mostram-se pouco eficientes para a conduo dos casos graves. A escuta do sujeito com esses quadros ensina que a subjetividade insiste e escapa proposta teraputica normativa. H critrios para o diagnstico de Anorexia e de Bulimia nas classificaes psiquitricas (CID-10 e DSM-IV), que os consideram transtornos alimentares,
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Psiquiatra; Psicanalista; Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da UFMG; Especialista em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia; Psiquiatria do NIAB - Ncleo de Investigao em Anorexia e Bulimia do HC-UFMG.
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porm tal classificao pouco auxilia na conduo dos casos. A clnica da Anorexia e Bulimia marcada pela gravidade e mostra que essa compreenso universal e fenomenolgica das classificaes e o conseqente uso de frmacos so insuficientes para a assistncia a estes pacientes. So freqentes as atuaes, passagens ao ato, risco de auto-extermnio, empobrecimento simblico e rgida identificao com o sintoma. A prtica do diagnstico mdico, proposta pelas classificaes, com critrios gerais, possibilita uma nomeao, mas no acrescenta sobre a singularidade do caso. Conseqentemente, as classificaes facilitam a identificao e a aderncia dos prprios pacientes aos diagnsticos nosolgicos e simplificam e ampliam a indicao e o uso de psicofrmacos. Aps a classificao como transtornos, uma conduo teraputica normativa indicada, revelia do sujeito, sem possibilitar uma escuta sobre o seu sofrimento e excluindo o saber do paciente sobre o seu mal. A conseqncia da prtica desvinculada do sujeito pode ser vista nos dados estatsticos de insucesso teraputico, com altas taxas de morbidade (incluindo a cronificao) e mortalidade. Inseridos na atualidade, a Anorexia e a Bulimia, sintomas contemporneos, parecem no querer dizer nada, no ter sentido e nem ser mensagem para decifrao, mas isso no quer dizer que no tenham funo. Pensar na funo deste sintoma para cada sujeito o eixo tico de orientao da clnica da Anorexia e Bulimia. E para pensar a funo desses sintomas para cada sujeito imprescindvel o diagnstico estrutural, ditado pelo estatuto do Outro para o sujeito. A sintomatologia anorxico-bulmica transestrutural e tem em cada estrutura um estatuto diferente. sobre a estrutura subjetiva (neurose, psicose e perverso) e no sobre o fenmeno que se orienta a clnica. A remoo do sintoma, desconhecendo-se a sua funo no caso clnico, pode ser desastrosa. O furor curandis pode ter como conseqncia o desencadeamento de uma psicose at ento compensada pela Anorexia ou Bulimia. Segundo Vigan (1999), em sua Conferncia sobre Bulimia e Anorexia: No possvel tratar a Anorexia e a Bulimia somente no plano alimentar, porque no so comportamentos subjetivados, mas automticos, defensivos. Por ser uma defesa do sujeito, o mdico no deve fazer uma interveno muito forte, tentando remover o sintoma, ou reeduc-lo. preciso esperar o sujeito que est atrs deste distrbio alimentar. Quando a Anorexia e a Bulimia perdem a capacidade de defesa do sujeito do gozo, a neste ponto, pode-se estruturar um sintoma neurtico ou aparecer sinais de uma psicose. A escuta do sujeito anorxico-bulmico ensina que a subjetividade insiste e escapa homogeneidade fenomenolgica e proposta teraputica normativa. A construo do caso clnico provoca o avano da teoria, estimulando a interlocuo dos diversos profissionais envolvidos. na articulao entre a clnica e a teoria que a direo do tratamento aparece e a transmisso ocorre, instigadas pelo detalhe clnico que escapa ao saber constitudo. Deste modo, a conduo dos casos, sobretudo dos casos graves, exige apreenso do que h de mais singular em cada caso, ou seja, o sintoma em sua articulao entre o desejo e o gozo, para que possa surgir alguma possibilidade de interveno
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eficaz. Cada caso deve ser considerado nico na sua conduo. Trata-se, no de encaixar o caso a regra, mas de verificar o que se aplica ao caso. Segundo Recalcati (2003): Nas Anorexias psicticas importante explorar a relao possvel entre o desencadeamento da psicose e da Anorexia. Existe uma variedade de solues possveis: pode ocorrer que a Anorexia seja uma resposta transitria do sujeito que tem risco de um desencadeamento psictico ou um modo para suturar de forma compensatria uma psicose j desencadeada. s vezes, a Anorexia impede absolutamente o desencadeamento psictico ao estruturar uma identidade imaginria do sujeito. Da o risco da remoo do sintoma, desconhecendo-se a sua funo no caso clnico. O deslocamento do quadro clnico ao caso clnico, desvela uma srie de vivncias psquicas que, atravs da escuta e da construo do caso clnico, aponta para a singularidade do sujeito e reorienta a clnica. Citando Miller (2005): Chamamos sujeito ao efeito que desloca o indivduo da espcie, o particular do universal, o caso da regra. Os casos graves so aqueles quadros que pem em xeque o tratamento, ou seja, casos que pem em jogo as condies de sua tratabilidade, com risco real de morte, desafiando a equipe e exigindo esforos e inovaes teraputicos. A observao e o estudo dos casos clnicos de maior gravidade com base na literatura psiquitrica e psicanaltica apontam que a gravidade do caso no depende apenas da estrutura do sujeito, mas dos impasses durante o tratamento. E, os impasses observados nos casos graves foram identificados como: 1. Empuxo para a morte, verificado por duas formas distintas: o empuxo suicida, que assume forma de um ato violento e a cadaverizao progressiva do sujeito. Nas duas formas, o sujeito tem acesso precrio ao simblico e permanece colado ao Outro. Na Anorexia e Bulimia, o empuxo para a morte pode assumir duas formas distintas. O empuxo suicida, que produz um curto-circuito no real e adquire as formas de ato violento e a cadaverizao progressiva do sujeito, na qual a extino progressiva da vida, numa mortificao progressiva do sujeito, produz um apagamento do sentimento de vida, antes mesmo do corpo. Nas duas formas o sujeito tem acesso precrio ao simblico. Segundo Recalcati (2003): Na Anorexia e Bulimia melanclica, a cola do sujeito ao objeto assume mais que as formas clssicas do delrio de culpabilidade e de auto-acusao. Assume o aspecto fechado, a desvitalizao, a identificao com o corpo magro, o empobrecimento da palavra, a obsesso montona da comida e pelo peso, a anulao semntica do discurso, a ausncia de subjetivao do sentido (...) A identificao idealizante Anorexia pode funcionar como compensao ao buraco aberto no sujeito pela forcluso do Nome-do-pai. 2. Rechao do Outro, tambm verificado em duas formas distintas: o rechao como uma modalidade de relao com o Outro, quando a recusa alimentar vale de apelo ao Outro (pseudo-separao) e no como uma pura excluso do Outro. E o rechao como um modo radical do sujeito para se separar do outro de maneira absoluta e irreversvel (passagem ao ato).
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3. Deriva pulsional. A pulso se apresenta barreira, sem conteno de uma borda simblica, desenfreada. Devido a uma holfrase funcional ou estrutural, no h espao para a representao simblica que faa uma conteno pulsional. o que pode assumir as formas tpicas do empuxo bulmico para a devorao. Segundo Recalcati (2004), inclusive nos casos onde o diagnstico estrutural se orienta para a neurose, o desgoverno pulsional grave pode ser encontrado. 4. A simbiose mortfera resultando em uma relao transferencial difcil. Uma identificao no-edpica, no constituda sob o Outro paterno, mas constituda como cola entre o sujeito e o Outro materno, leva a uma especularidade imaginria e impede a separao do outro e vice-versa. O amor-dio que caracteriza a simbiose mortfera da relao me-filha marca a vida afetiva de muitas mulheres com Anorexia. Esse amor-dio vai marcar a transferncia nos casos graves, produzindo fenmenos transferenciais tipicamente psicticos. A transferncia psictica conduz ao extremo da dialtica de amor e de dio e se caracteriza como devoradora. 5. O caso resduo, que assume a forma de um desafio trgico ao saber especializado. Apresenta-se como caso intratvel, que derrota o saber do Outro. Uma forma contempornea que a pulso de morte tem assumido: o sujeito no quer se curar. Assim, o caso grave caracteriza uma dimenso clnica mais ampla que implica uma disjuno fundamental entre o campo simblico e o real de gozo. A compreenso psicanaltica da Anorexia e Bulimia como sintomas em respostas a conflitos psquicos cria novas possibilidades na direo da cura, que visa a retomada da subjetividade e a construo de uma verdadeira demanda de tratamento. A reduo do sintoma no o objetivo inicial e configura-se como efeito da retomada da subjetividade. Referncias Bibliogrficas MILLER, J.A. El Ruiseor de Lacan. In: Millar JA (ed). Del Edipo a la Sexuacin. Buenos Aires: Paids, 2005. RECALCATI, M. Clnica del vaco. Anorexias, dependencias, psicosis. Madrid: Editorial Sntesis, 2003. RECALCATI, M. La ltima cena: anorexia y bulimia. Buenos Aires: Del Cifrado, 2004. VIGAN, C. Conferncia sobre Anorexia e Bulimia. Belo Horizonte, 1999.
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14/06/2008 SBADO MR 01 Auditrio Lvio Renault Tema: ELETROCONVULSOTERAPIA: ESTUDOS ATUAIS Sub-tema: Estigmas e realidade Relator: Marcos Alexandre Gebara Muraro (RJ) Uma das ocorrncias mais importantes do Congresso Mundial de Psiquiatria ocorrido no Cairo em 2005 foi a divulgao, na Assemblia de Delegados, de um documento intitulado Declarao de Consenso Sobre o Uso e Segurana da Eletroconvulsoterapia, produzido pela Seo de Psiquiatria Biolgica da WPA e que dever pautar todos os guidelines das Associaes afiliadas pelo mundo. Resumidamente, diz o seguinte: A Eletroconvulsoterapia (ECT) um importante, porm controverso tratamento para alguns subgrupos de indivduos padecentes de graves doenas mentais. Basicamente, abrange as depresses graves, estados de mania, catatonia e, ocasionalmente, esquizofrenia. Dependendo das comorbidades, pode constituir um procedimento de risco varivel. Deve ser aplicado, de preferncia, com o expresso consentimento do paciente ou responsvel legal, num ambiente adequado s novas normas de administrao. O objetivo desta Declarao evidenciar a eficcia e segurana da ECT e prover elementos e recomendaes para otimizar sua prtica. Nos transtornos depressivos graves, a ECT largamente considerada o mais efetivo mtodo de tratamento, quando comparada a qualquer outra modalidade, mesmo ao amplo espectro de opes farmacolgicas, sendo particularmente indicada na presena de sintomas psicticos delirantes ou catatnicos e, principalmente, risco iminente de suicdio. Desde sua introduo, na dcada de 30, vem angariando importantes progressos, como o uso de anestesia e relaxamento muscular, no sentido de aumentar sua segurana e tolerabilidade. O ressurgimento da ECT nos Estados Unidos, nos anos 70, foi marcado por uma grande resistncia ao tratamento, insuflada por uma falsa imagem de barbrie e coero. Em contrapartida, a cincia mostrava cada vez mais sua importncia, e propunha modernos recursos para sua aplicao. Foram produzidos, pelas grandes Associaes da Especialidade, diversos algoritmos para humanizar seu uso. O tratamento categorizado por uma fase aguda para induzir a remisso dos sintomas, cobrindo um perodo de 6 a 8 semanas, uma fase de continuao, correspondente s subseqentes 16 a 20 semanas, no sentido de manter a remisso (evitando recadas) e atingir a plena recuperao, e uma fase de manuteno, visando prevenir as recorrncias, de durao flexvel, dependendo de critrio mdico e considerando a virulncia previa do transtorno. A boa prtica repousa ainda num correto diagnstico e minuciosa avaliao de riscos que o paciente possa infligir a si prprio ou a circunjacentes. O expresso consentimento do paciente ou responsvel legal deve ser a regra, excetuando condies extremas onde o procedimento seja necessrio para salvar vidas ou evitar rpida
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deteriorao fsica ou mental. Pode ser importante, em determinadas circunstncias, que a deciso parta de juntas mdicas constitudas. Um importante subsdio para estabelecer as bases da ECT em evidncias foi uma recente e sistemtica metanlise dos estudos randomizados controlados e observacionais feita pelo UK ECT Rewiew Group que reportou os seguintes achados: 1) Estudos comparando aplicaes efetivas de ECT versus aplicaes simuladas demonstraram ampla margem de significncia estatstica em favor das primeiras. 2) Estudos comparando ECT e farmacoterapia resultaram significativamente favorveis ECT, alm de evidenciar a menor incidncia de sintomas de descontinuao no grupo que recebeu esta teraputica. 3) A aplicao bilateral demonstrou ser superior unilateral, porm pode provocar mais efeitos cognitivos adversos, principalmente prejuzo da memria antergrada, mais encontradios na primeira semana aps o trmino da fase randomizada dos estudos, diminuindo sobremodo a longo prazo. 4) ECT em procedimentos administrados de uma a trs vezes por semana foi eficaz no sendo eliciada diferena significativa entre as trs maneiras e no houve diferena quanto aos sintomas de descontinuao. No entanto, freqncias superiores podem levar a maiores prejuzos cognitivos. 5) As doses mais altas do estmulo eltrico implicaram em melhores resultados quanto melhora dos sintomas, mas tambm produziram mais efeitos adversos. 6) As aplicaes utilizando pulso breve e onda quadrada demonstraram largamente ser mais eficazes e produziram menores efeitos adversos. Outros importantes subsdios foram a recente Cochrane Rewiew, que evidenciou a superioridade da ECT em deprimidos idosos e a NICE Rewiew, com 90 estudos randomizados controlados, que reforou os dados supramencionados e acrescentou que doses mais altas do estmulo eltrico unilateral no hemisfrio dominante podem assemelhar-se, em termos de eficcia, s aplicaes bilaterais, s custas de aumento na ocorrncia de efeitos cognitivos adversos que no devem durar mais que seis meses aps o trmino do tratamento. Estudos de neuroimagem no demonstraram qualquer indcio de que ECT possa causar destruio neuronal. Altas taxas de recadas foram relatadas aps a remisso completa dos sintomas com ECT, sendo que estas foram enormemente reduzidas com a introduo de farmacoterapia na fase de continuao, conforme estudos de Sackheim. Na Esquizofrenia, a Cochrane Rewiew, a NICE Rewiew e estudos de Suzuki, Tang, Ungvari e Sackheim evidenciaram a superioridade da farmacoterapia antipsictica quando comparada ECT (excetuando os estados de agitao psicomotora agudos e estuporosos relativos catatonia), mas enfatizaram a eficcia da ECT demonstrando benefcios clnicos significativos e como as
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variaes na administrao da teraputica influenciaram a evoluo. Poucos pacientes deixaram de se beneficiar com ECT (aplicaes efetivas), obtendo melhora dos sintomas e menores ndices de recadas quando comparados aos que receberam aplicaes simuladas. A associao de ECT com farmacoterapia nas fases de continuao e manuteno foi superior ao uso de frmacos isoladamente, mas tambm aumentou as taxas de prejuzos cognitivos. Os estudos demonstraram fartamente que a ECT pode ser muito valiosa no rpido controle de estados manacos graves e tambm no tratamento de manuteno dos Transtornos Bipolares refratrios, cicladores rpidos e estados mistos. A ECT pode ser considerada uma poderosa arma no tratamento de grande parte das emergncias psiquitricas, assim como pode ser decisiva para salvar vidas para certos casos de Sndrome Neurolptica Maligna, mormente os que no respodem farmacorterapia especfica. ECT tem demonstrado, ainda, ser de grande valia em alguns casos de TOC, demncia e Parkinson. Cabe ressaltar o bom uso de ECT em condies especiais, como gravidez, idosos e crianas, sempre obedecendo criteriosos cuidados. Quanto aos riscos, a mortalidade associada ECT menor do que aquela associada aos procedimentos menores de anestesia geral, ou seja, 1/ 100000, sendo exclusivamente devida a complicaes cardacas. No h contra-indicaes absolutas ao uso de ECT, porm deve ser evitado em condies como tumores e infarto cerebrais, arritmias cardacas graves, portadores de marca-passos, aneurismas, descolamentos de retina, infarto do miocrdio e feocromocitoma. Nos tempos hodiernos no se justifica a prtica da ECT sem anestesia, relaxamento muscular, ventilao, alm do uso de medicamentos como atropina para prevenir bradicardia vagotnica, succinilcolina como relaxante muscular, e pentotal ou etomidato como hipnticos. A freqncia recomendada das aplicaes varia de 6 a 12 para o tratamento da Depresso, enquanto na Mania o nmero pode ser superior a 16 sempre divididos em duas ou trs vezes por semana. A continuao pode ser semanal e a manuteno quinzenal ou mensal. A dosagem do estmulo eltrico, com eletrodos bilaterais, em pulso breve e onda quadrada, deve estar regulada em cerca de duas vezes a do limiar convulsivo. A observao da convulso pode ser obtida pela maioria dos aparelhos modernos, capazes de monitorizar o EEG. Quando isto no for vivel, o simples garroteamento da extremidade de um membro pode evidenciar as contraes. H muita controvrsia sobre a administrao simultnea de ECT e psicotrpicos, mas a maioria dos estudos compactua do consenso de que devem ser evitados, quando possvel, apenas aqueles medicamentos que tm ao de antagonismo como benzodiazepnicos e barbitricos. Os algoritmos, de forma geral, recomendam o uso concomitante de antidepressivos e antipsicticos, especialmente nas fases de continuao e manuteno. Concluindo, mesmo depois de 70 anos, a ECT um valioso recurso teraputico para diversas condies psicopatolgicas, alm de ser um mtodo
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seguro e bem tolerado. Considerando suas futuras perspectivas, so de alta prioridade o melhor conhecimento de seu mecanismo de ao, assim como estudos mais detalhados nas fases continuao e manuteno. Levando em conta sua inquestionvel validade, faz-se mister um esforo das Associaes afiliadas WPA no sentido de conscientizao pblica, visando desestigmatizar a ECT. MR 02 Auditrio Bolivar Tema: DEPRESSO: TRATAMENTO PADRO E REFRATARIEDADE Relator: Joo Romildo Bueno (RJ) Sumrio O ttulo desta apresentao comporta duas heresias, a saber: a) no h tratamento padro para pacientes que sofrem de depresso, seja ela unipolar, recorrente, cclica, sazonal ou melanclica. Se colocarmos em tela a fase depressiva da doena manacodepressiva, as coisas ficam ainda mais afastadas de qualquer possibilidade de padronizao; b) algo que refratrio, por definio no admite possibilidade de resposta s chamadas abordagens teraputicas, as depresses ditas refratrias no podem ser submetidas a um plano de tratamento. Podemos pensar em um projeto teraputico para uma forma de depresso que tenha exibido resistncia aos mtodos usuais de abordagem psicofarmacoterpica. Deduz-se do exposto que nossa contribuio poderia ser dada como terminada, a menos que se faa uma desconstruo do que foi proposto. Padres variam com o tempo e com o que existe a cada tempo. Houve poca em que o padro era a mini-saia para expor belas pernas, hoje se recorre a micro-saia para expor barrigas sem sempre merecedoras de mais de um olhar rpido e deixar se ver a cor e o tipo da calcinha, com ou sem rendas ou, por vezes, s rendas... Qual o padro para o manuseio teraputico das depresses? Eletroconvulsoterapia, seis aplicaes em intervalos de quarenta e oito horas e, a seguir uma aplicao mensal, como reforo? Iniciar antidepressivos e associar trs sesses de eletroconvulsoterapia a cada setenta e duas horas e continuar com tratamento de manuteno com o antidepressivo que se escolheu? Escolher um antidepressivo e administra-lo em doses crescentes at atingir a resposta desejada e manter o tratamento por perodo varivel entre sete a dez meses para se evitar possvel recada? Associar-se um antidepressivo a substncias ansiolticas e hipnoindutoras para minorar a angstia do conhecido perodo de latncia entre a administrao do antidepressivo e a apario de seus efeitos sobre o humor vital? Utilizar uma combinao de dois antidepressivos com diferentes mecanismos de ao e cuidar dos efeitos colaterais quando e se aparecerem?
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Escolher-se um tratamento com antidepressivos trciclicos ou inibidores de monoaminoxidase, seja em funo da histria prvia do paciente ou da preferncia e experincia do psiquiatra? So mltiplas as possibilidades e viveis todas elas. E quando ocorre uma resistncia aos modelos teraputicos conhecidos? Seria til aumentar as doses dos medicamentos que esto sendo empregados? Ou descontinu-los progressivamente enquanto se aumenta a dose de um seu substituto? Aumentar as sesses de eletroconvulsoterapia? Utilizar substncias potencializadoras dos efeitos antidepressivos? Ou talvez, somar-se um estabilizador de humor? Ou, quem sabe adicionar um neurolptico atpico? Ou recorrer velha associao de dois tricclicos com mecanismos de ao diferenciados? Como se v, desconstruir muito fcil que blowing in the wind... Quando se trata de um padecente de depresso pode-se fazer tudo e mais o cu tambm, depende do que o paciente nos ensinar: ele o padro... Por isto proponho que passemos a discutir como se trata uma pessoa deprimida. MR 03 Sala 05 Tema: TRANSTORNO OBSESSIVO/COMPULSIVO: ESTRATGIAS TERAPUTICAS (INFNCIA, ADOLESCNCIA, ADULTO) Sub-tema: Adulto Relator: Wander Lemos (MG) O Transtorno Obsessivo-Compulsivo, doravante TOC, uma patologia crnica e muitas vezes incapacitante, classificada polemicamente, devido heterogeneidade, dentro do grupo dos transtornos de ansiedade, caracterizada por pensamentos obsessivos intrusivos, indesejveis e recorrentes e por atos compulsivos, como comportamentos repetitivos ou atos mentais que so realizados como respostas ao pensamento obsessivo. O TOC quase sempre se apresenta com comorbidades com transtornos depressivos e/ou outros transtornos de ansiedade. Os pacientes com TOC sofrem significativos prejuzos pessoais e sociais e podem ter dificuldade para manter ou finalizar atividades, bem como desenvolver relaes interpessoais, com evidente incapacitao. O tratamento seria basicamente psicoterpico ou farmacolgico, sendo o prottipo do tratamento farmacolgico um ensaio clnico de 12 a 20 semanas com um inibidor de recaptura de serotonina (IRS), seletivo ou no, desde que em doses adequadas. Na maioria dos casos, o tratamento deve ser iniciado com um ISRS por causa da sua superioridade nas questes de segurana, tolerabilidade, e eficcia equivalente desta classe de drogas quando comparada com a clomipramina, droga considerada padro ouro no tratamento do TOC. Quando os pacientes no respondem a um ISRS especfico, as alternativas incluem mudanas para diferentes ISRS, ou para a clomipramina ou combinao destas
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e/ou outras medicaes. A terapia cognitivo-comportamental a abordagem psicoterpica mais indicada estando associada ou no terapia medicamentosa. Caso a refratariedade permanea deve-se considerar novos tratamentos, muitos ainda experimentais, como abordagens biolgicas no farmacolgicas, tais a eletroconvulsoterapia, a psicocirurgia, e mais recentemente a estimulao magntica transcraniana. Nossa apresentao consistir numa discusso sobre as estratgias disponveis de tratamento do TOC em faixas etrias diferentes. MR 04 Auditrio Borges da Costa Tema: REFLEXES SOBRE A REFORMA DA ASSISTNCIA PSIQUITRICA Relator: Antnio Schirmer (ES)31 A poltica de sade mental do Estado do Esprito Santo, seguindo as diretrizes emanadas da poltica nacional e, posteriormente da Lei n. 10.216/01, tem como eixo norteador a construo de uma Rede de Ateno em Sade Mental capilarizada nos 78 (setenta e oito) municpios capixabas. H que se destacar que todo este processo tem seu nascedouro no Movimento da Reforma Psiquitrica, movimento social complexo32, que buscou e busca a construo de novas formas de lidar com o sofrimento psquico para alm da assistncia psiquitrica por meio da construo de espaos de sociabilidade, de ampliao de garantias legais e de produo de conhecimentos. No Esprito Santo a consolidao desta poltica teve como marco o ano de 1995 a partir da incluso do campo da sade mental na poltica estadual de sade e com a ampliao da participao de diferentes atores no Frum de Sade Mental e no Ncleo Estadual da Luta Antimanicomial. Desde ento se constata que servios foram criados, grupos de trabalho e eventos foram realizados com o foco na construo de novos espaos para a loucura. Ao longo desses anos podem-se destacar os encontros quadrimestrais do Frum de Sade Mental realizados desde 1999, a realizao da II Conferncia Estadual de Sade Mental, em 2001, encontros anuais em comemorao ao Dia Nacional da Luta Antimanicomial como tambm encontros promovidos por servios municipais e instituies de ensino superior, dentre outros. Recentemente, no ano de 2007 o municpio de Vitria sediou o Encontro Nacional do Movimento da Luta Antimanicomial, Do ponto de vista tcnico foram estruturados grupos de trabalho, seja para a criao dos servios residenciais teraputicos SRTs., para reorganizao dos servios estaduais existentes como tambm para a estruturao da linha-guia de sade mental a ser lanada oficialmente dia 20 de junho corrente. A linha-guia um instrumento de normalizao do processo de trabalho em sade cuja funo a comunicao entre o sistema de servios de sade, os
Mdico psiquiatra e Coordenador Estadual de Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo SESA / ES 32 AMARANTE, Paulo. A ateno psicossocial. RJ: Ed. Fiocruz, 2007.
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profissionais e usurios deste sistema, buscando normalizar as aes desenvolvidas em todos os pontos de ateno, obedecendo ao coordenadora da Ateno Primria Sade (Mendes, 2004). Este panorama inicial teve como finalidade apresentar sucintamente o movimento sociotcnico e poltico realizado no sentido de disseminar na sociedade capixaba uma poltica que atenda os princpios do SUS e da Reforma Psiquitrica. A Construo da Rede de Ateno em Sade Mental no Esprito Santo A ateno psicossocial destinada s pessoas em sofrimento psquico est sendo estruturada por meio de uma Rede de Ateno em Sade Mental, que est vinculada ao Plano Diretor de Regionalizao PDR que delineou para o estado 03 macrorregies, 08 microrregies e 16 mdulos assistenciais definindo um conjunto de aes e servios que dever ser oferecido aos cidados, de forma descentralizada e o mais prximo de sua residncia. O desenho da rede de ateno em sade mental est estruturado considerando os seguintes servios: CAPS, Servio Residencial Teraputico, Leitos Psiquitricos em Hospital Geral, Servio Hospitalar de Referncia para Ateno ao Usurio de lcool e outras Drogas SHR- ad, Urgncia Psiquitrica no Hospital So Lucas, e Hospitais Psiquitricos. Estes servios seguiram os parmetros estabelecidos atravs de um conjunto de fatores que se entrecruzaram com os j definidos no PDR: a cobertura populacional, o coeficiente de internao psiquitrica, dados epidemiolgicos disponveis, a existncia de servio extra-hospitalar e de recursos humanos disponveis, como tambm a existncia de hospital geral pblico ou conveniado ao SUS. Foram previstos CAPS por cada mdulo assistencial, leitos em hospital geral por microrregio e CAPS ad e i por macrorregio (SESA, 2008). Segundo a linha-guia da sade mental (SESA, 2008) a ateno psicossocial [...] abrange no s a Psiquiatria, mas tambm, assistncia mdica, odontolgica, social, jurdica, reabilitao, educao e garantia de trabalho protegido ou no (...) [e], deve ser realizada (...) em servios abertos o menos restritivo possvel [...]. Nesse sentido, o desafio colocado a criao permanente de servios articulados numa Rede que inclua cada vez mais o sofrimento psquico. H que se destacar que a construo desta Rede no estado tem ocorrido de forma lenta, gradativa e contnua, em que se destacam no s a criao dos CAPS, mas a criao das equipes de sade mental vinculadas s Unidades Bsicas ou Regionais de Sade. Estas tm por finalidade estabelecer o cuidado e articular aes com as Equipes de Sade da Famlia, principalmente em municpios com base populacional inferior a 20 mil habitantes. Atualmente, os servios extra-hospitalar que compem a Rede de Ateno em sade mental esto presentes em cerca de 46 (quarenta e seis) municpios, sendo 16 (dezesseis) CAPS em 12 (doze) municpios e Equipes de Sade Mental em 31 (trinta e um) municpios. H ainda oferta de consulta psiquitrica
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em 05 (cinco) municpios e a este conjunto integram os 05 (cinco) Servios Residenciais Teraputicos. No mbito hospitalar a ateno s pessoas com transtornos mentais prestada nos seguintes hospitais especializados: Hospital Adauto Botelho HAB no municpio de Cariacica; o Centro de Atendimento Psiquitrico Dr. Aristides Alexandre Campos CAPAAC e a Clnica de Repouso Santa Isabel no municpio de Cachoeiro de Itapemirim. Os hospitais gerais que possuem leitos psiquitricos so: Hospital da Polcia Militar HPM; Hospital So Lucas - HSL com a urgncia psiquitrica, localizados na capital e o Hospital Beneficente Santa Rita de Cssia em So Gabriel da Palha no norte do estado. Esta Rede insuficiente para atender as demandas da populao capixaba e diante desta situao a Secretaria de Estado da Sade - SESA tem realizado esforos para o fortalecimento do SUS e ampliao do acesso. Em 2007 criou o Plano Estadual de Expanso da Rede de Sade Mental com o objetivo de ampliar a ateno aos usurios de lcool, de outras drogas e s pessoas com transtornos mentais, em que co-financiar a implantao de 05 (cinco) Centros de Ateno Psicossocial, nas 03 (trs) macrorregies: 03 (trs) CAPS I, localizados em Nova Vencia, Santa Maria de Jetib e Castelo e 02 (dois) CAPS ad em Cachoeiro de Itapemirim e So Mateus. H que se destacar, que mesmo com todo o esforo de gestores e profissionais de sade mental a cobertura de CAPS no Esprito Santo, seguindo os parmetros do Ministrio da Sade, em 2008, se apresenta como regular baixa totalizando uma cobertura de 0,37 por 100.000 habitantes. Esta ser superada aps o processo de pactuao em curso. A incluso de indicadores da sade mental no Pacto pela Sade possibilitou uma ampla discusso e reflexo entre estado e municpios por ocasio das Oficinas Macrorregionais de Pactuao realizadas no ms de maio do corrente ano, bem como possibilitar a ampliao desta cobertura, Reflexes finais O debate acerca da ampliao da rede de ateno em sade mental extrapola a criao de um conjunto de servios, sendo necessrio inclurem neste debate a educao permanente, pois qualquer mudana de modelo depende do envolvimento e de mudanas de prtica social dos profissionais de sade envolvidos. Desta forma, compete ao estado financiar e estimular a educao permanente como meio de reviso dos processos de trabalho e ampliao da noo de cuidado aos usurios do SUS. Outros desafios impostos para a reorientao do modelo de ateno psicossocial e ampliao da Rede so: a criao do Servio Hospitalar de Referncia para Ateno Integral ao usurio de lcool e outras drogas SHR ad, a articulao da sade mental na ateno primria sade, por meio da matricialidade ou de equipes situadas em Unidades Bsicas / Regionais de Sade e a reestruturao da assistncia psiquitrica do Hospital Adauto Botelho -
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HAB, sob gesto estadual, onde a reduo dos leitos de longa permanncia se da atravs da criao de novos Servios Residenciais Teraputicos - SRTs, uma vez que, aes neste sentido, implicam expandir a noo do cuidado em sade mental para alm da psiquiatria e dos demais profissionais de sade mental. MR 05 Sala 08 Tema: TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL: DIAGNSTICO E TRATAMENTO Sub-tema: Transtorno de Personalidade Anti-Social: Clnica e Responsabilidade Penal Relator: Alexandre Valena (RJ)33 De acordo com a APA (1994), a caracterstica essencial do transtorno antisocial de personalidade um padro invasivo de desrespeito e violao dos direitos dos outros, que inicia na infncia ou comeo da adolescncia e continua na idade adulta. Para KOLDOBSKY (1995), os indivduos com transtorno anti-social da personalidade apresentam padres de conduta que entram em conflito com a sociedade. Estes indivduos no so capazes de serem leais aos valores individuais, grupais e sociais de uma determinada cultura. Mostram-se egostas, insensveis, impulsivos e incapazes de sentirem-se culpados ou de aprender atravs da experincia. SYMS (1995), afirma que a anormalidade fenomenolgica essencial no transtorno anti-social de personalidade a falta de empatia. H uma incapacidade de analisar os sentimentos das outras pessoas, especialmente para compreender como as outras pessoas se sentem sobre as conseqncias de seu comportamento (anti-social). H uma incapacidade de se sentir desconfortvel pelo que os outros experimentam como resultado de suas atividades anti-sociais. O fato da existncia de transgresses legais ou sociais no significa diagnstico de transtorno anti-social de personalidade. A criminalidade e a personalidade anti-social podem acontecer juntas, mas no so sinnimos. Muitos psicopatas no seguem uma carreira de crimes e podem ser igualmente exploradores, enganadores e irresponsveis em profisses socialmente aceitveis. Segundo KOLDOBSKY (1995), o curso do transtorno anti-social de personalidade mostra ser este um transtorno irreversvel. A mxima incidncia encontrada na adolescncia tardia e incio da vida adulta. Aps 20 anos, 12% est livre de sintomas, 27% tem melhora notvel e 60% permanece sem modificaes.
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Doutor em Psiquiatria-IPUB/UFRJ. Especialista em Psiquiatria Forense pela ABP. Professor Adjunto de Psiquiatria da Universidade Federal Fluminense Niteri-RJ. Professor do Programa de Ps-Graduao em Psiquiatria e Sade Mental do IPUB/UFRJ.
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Para o diagnstico de transtorno anti-social de personalidade necessrio colher dados relativos histria pessoal, verificao do padro de relacionamento do indivduo com outros e obteno de informaes de outras fontes como a famlia, o cnjuge ou vizinhos. sempre necessrio mais de uma entrevista para se conseguir afirmar este diagnstico com algum grau de certeza. Um indivduo com transtorno anti-social da personalidade em geral ter trado a confiana de todos.O transtorno de personalidade considerado uma perturbao da sade mental. HUNGRIA, apud VARGAS (1990), afirma que os transtornos de personalidade representam uma variao mrbida da norma, e estes indivduos so responsveis, mas com menor culpabilidade, em virtude de sua inferioridade biotico-sociolgica, isto , de sua menor capacidade de discernimento tico-social ou de auto-inibio ao impulso criminoso. Quando enquadrados no pargrafo nico do artigo 26, os indivduos com transtornos de personalidade podem ter reduo da pena (de um tero a dois teros) ou esta pode ser substituda por medida de segurana. O artigo 98 do Cdigo Penal dispe que necessitando o condenado de especial tratamento curativo, a pena privativa de liberdade pode ser substituda pela internao ou tratamento ambulatorial, pelo prazo mnimo de um a trs anos. Sem dvida, recomenda-se bastante prudncia ao juiz na opo do que mais necessrio ao condenado, face s suas condies atuais: imposio de pena reduzida ou, alternativamente, a internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico (se o crime era punvel com recluso) ou tratamento ambulatorial (se era prevista pena de deteno). Esta escolha pode representar um dilema, em virtude da precariedade de nossos sistemas carcerrios e psiquitricos. De acordo com LUTZ (1941), a defesa da sociedade quando so aplicadas medidas de segurana (nos transtornos de personalidade) ampla, porque a medida de segurana s cessa com a verificao de que cessou a periculosidade. JOZEF (1997), num estudo com 29 indivduos condenados por homicdio ou tentativa de homicdio, que achavam-se detidos em delegacia policial, encontrou que 51,72% eram caracterizados como psicopatas (transtorno anti-social de personalidade). Alm de anamnese semi-estruturada, o principal instrumento diagnstico utilizado por este autor foi o PCL-R (PSYCHOPATHY CHECKLISTREVISED), de HARE (1984), que contm uma lista de caractersticas relativas a estilo de vida, traos de carter e comportamento (necessidade de estimulao/inclinao ao tdio, estilo de vida parastico, controle comportamental precrio, impulsividade, irresponsabilidade, etc.). O prprio JOZEF (1997) afirma que estudos recentes estimam em 25% o percentual de psicopatas entre presos, indicando srias implicaes no tocante a provvel recidivismo, possibilidade de recuperao e comportamento prisional esperado. A questo do diagnstico dos transtornos de personalidade, em especial o tipo anti-social, envolve aspectos polmicos. O conjunto de critrios anti-sociais do DSM-IV e da CID-10 atingiu uma confiabilidade relativamente alta por enfatizar comportamentos especficos, mas pode ter perdido o trao central da psicopatia, por selecionar muitos criminosos que no so psicopatas e ao mesmo
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tempo omitir psicopatas que no so criminosos. Esta preferncia por uma definio orientada para manifestao comportamental aumenta a confiabilidade, sendo til para a pesquisa. Por outro lado, leva a uma avaliao reducionista e puramente criteriolgica da personalidade. Diante de todos estes dados, podemos afirmar que a resposta para a seguinte questo parece no estar ainda completamente respondida: estes indivduos devem ser considerados responsveis por suas aes ou devem receber tratamento? De fato, esta questo envolve conseqncias de ordem prtica. Quando enquadrados no pargrafo nico do artigo 26 (responsabilidade diminuda) os indivduos com transtornos de personalidade podem ter sua pena reduzida ou receberem medida de segurana e serem encaminhados a um tratamento psiquitrico compulsrio (internao em manicmio judicirio, tratamento ambulatorial, etc.). No podemos ter dvidas quanto complexidade destas situaes principais levantadas. A reduo da pena significa colocar novamente em liberdade (em menor tempo) um indivduo cuja probabilidade de recidiva criminal bastante elevada. Por outro lado, a eficcia do tratamento psiquitrico neste casos ainda no est bem estabelecida pela literatura sobre o assunto. Isto ainda se torna mais srio quando levamos em conta as precrias condies de nossos sistemas manicomiais. Vale salientar que aps encaminhamento a um manicmio judicirio, por exemplo, esta medida de segurana vai perdurar por um perodo mnimo de 1 a 3 anos. Este indivduo s poder receber alta aps exame de verificao da cessao de periculosidade (realizado pela percia psiquitrica) e autorizao do juiz. Outra questo que podemos levantar a importncia do termo transtorno de personalidade ser bem entendido pelos juizes, em especial aqueles que exercem atividades na rea de direito penal. Talvez fosse interessante os juizes receberem reciclagens sobre classificao psiquitrica internacional e fenomenologia psiquitrica, para melhor poderem se posicionar frente a um caso de transtorno de personalidade. fundamental que estas autoridades saibam que o grupo que recebe diagnstico de transtorno de personalidade extremamente heterogneo, cobrindo um espectrum que vai de assassinos perigosos e sequestradores a mulheres jovens cujo transtorno se manifesta, por exemplo, por comportamento repetitivo de auto-flagelao. As questes de tratamento e responsabilidade dos indivduos com transtornos de personalidade continuam a ser desafiadoras para a justia criminal, a psiquiatria e a sociedade. A avaliao da responsabilidade penal de extrema importncia, para que se possa ajustar em cada caso a aplicao de medidas de segurana e de sanes penais e correcionais adequadas. Sugestes para leitura 1. VALENA A.M. Os limites da responsabilidade penal nos transtornos de personalidade. Jornal Brasileiro de Psiquiatria 1999; (11): 499-507. 2. FAULK M. Basic forensic psychiatry. 2. ed. London: Blackwell Scientific Publications; 1994.
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3. JOZEF F. O criminoso homicida: estudo clnico-psiquitrico. Rio de Janeiro:Tese de Doutorado. Instituto de Psiquiatria - UFRJ ;1997. 4. REISS D, GRUBIN D, MEUX C. Young psychopaths in special hospital: treatment and outcome. British Journal of Psychiatry 1996; 168 :99-104. MR 06 Sala 07 Tema: ESQUIZOFRENIA: A CONSTRUO DA SUBJETIVIDADE Sub-tema: A construo da subjetividade nas psicoses delirantes Relator: Simone Scarioli (MG)34 Gostaramos que essa leitura fizesse surgir a inscrio potencial da loucura no prprio cerne das estruturas constitutivas da condio humana Introduo Nossa pesquisa consiste em delimitar os momentos constitutivos da estrutura da subjetividade e suas particularidades, expressos de forma evidente nas apresentaes sintomticas das psicoses35. Nesse campo, ainda to obscuro, onde os enigmas e as questes superam nossas certezas e nosso conhecimento, reconhecemos neste tema um tipo de abordagem, simultaneamente filosfico e psicanaltico, que nosso interesse. Os loucos encarnam uma das formas possveis de fracassar na travessia, da natureza cultura, que todo ser humano tem que realizar, sob pena de sucumbir s exigncias que lhes so impostas. Trata-se, a nosso ver, de deixar claro que o sujeito no um dado inicial, mas o resultado de uma srie de vicissitudes por que passa o ser humano vicissitudes essas que podem resultar na psicose. O que vem a ser a loucura e o que ela significa para e no destino humano? Como e por que se introduz? Nosso esforo ser em captar o sentido e a estrutura das modificaes ocorridas no psictico, em suas relaes consigo mesmo, com os outros e com o mundo. Tomamos a questo da loucura como ponto de encruzilhada para o qual convergem os trabalhos da psiquiatria, da filosofia e da psicanlise. Encontramos nesse tema os pontos de tenso e de debate entre os campos do saber, que tentaram realizar uma apreenso sobre o fenmeno da loucura. Sabemos que para os autores psiquitricos o que distingue o louco do normal um catlogo de dficits. Nesse sentido nossa interlocuo com o saber psiquitrico ressalta mais os limites do que as contribuies desse saber.
Psiquiatra, Psicanalista, mestre em filosofia. Trabalho baseado na tese de mestrado da autora intitulada A Constituio da Subjetividade e seu Fracasso na Psicose segundo Alphonse De Waelhens. As citaes referem-se traduo brasileira da obra de De Waelhens, A. A Psicose: ensaio de interpretao analtica e existencial. Rio de Janeiro: J.Z.E., 1990.
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Na psiquiatria, a psicose tomada pelo vis das explicaes causalistas e funcionais ou pela leitura descritivo-existencial, sem permitir a elucidao do que vem a ser o fato psictico. Essa insuficincia reside na inexistncia de uma referncia a um inconsciente constituinte, tal como nos prov a psicanlise de Freud e Lacan. Na filosofia trabalhamos com dimenso da subjetividade e suas diferenas no campo filosfico e psicanaltico. Fazemos um percurso do cogito cartesiano ao sujeito lacaniano. Quanto psicanlise, trata-se de estabelecer um dilogo a partir da idia de que o discurso analtico poderia acrescentar algo ao discurso filosfico sobre a loucura e a prpria subjetividade. De um ponto de vista psicanaltico, o tornar-se sujeito subordina-se s regras dos significantes e, decorrncia disso, que a no inscrio do significante paterno, o Nome-do-Pai, determina a estrutura psictica. Na teoria psicanaltica a constituio do sujeito passa por uma srie de crises em que se opera, a cada etapa, uma remodelao do si mesmo, do mundo e do outro. As crises constitutivas da subjetividade se desenrolam no inconsciente e s se expressam, sob a forma de no-resoluo, nas diversas patologias, que por sua vez nos possibilitariam a compreenso e a identificao dos momentos constitutivos da estrutura da subjetividade. Se uma dessas crises no leva sua resoluo, o sujeito fica marcado, quanto a seu sentido e o seu estatuto, pelo sinal prprio da etapa em que falhou. Nesse sentido, poderamos afirmar que o normal no inteligvel sem o patolgico, e que a estrutura patolgica se relaciona com este ou aquele momento da constituio do sujeito. Cada um dos momentos da constituio subjetiva est ligado ao seguinte, de forma que o prximo delimita e fecha o anterior. Assim, o recalque propriamente dito confirma o recalque originrio e o narcisismo superado apenas na vigncia do complexo de dipo. Ao mesmo tempo, cada momento que precede um outro dever ser atravessado, como forma de preparao para a entrada nos momentos seguintes. Assim, um sujeito que no ultrapassou as relaes puramente especulares do mesmo e do outro, no poder entrar no dipo nem conseguir super-lo. O acesso subjetividade significa a aquisio de uma identidade pessoal, da identificao de um verdadeiro outrem e o estabelecimento da realidade plena e inteira. Abordamos os momentos constitutivos da estrutura da subjetividade, segundo a doutrina psicanaltica: o auto-erotismo, a conquista da unidade corporal atravs da imagem especular e o complexo de dipo, esclarecendo o papel constitutivo e estruturador da subjetividade, que lhe atribudo no "normal". Estabelecidos os momentos constitutivos da estrutura da subjetividade, indicamos as falhas na construo dessa estrutura, responsveis pelo resultado psictico, considerando o plano freudiano, segundo o qual a falta e / ou a insuficincia do recalcamento originrio so responsveis pela psicose; e que a
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sada do narcisismo s pode se realizar pela entrada no complexo de dipo e sua dissoluo. Acompanhar as teses freudiana e lacaniana sobre a psicose, desenvolvidas no cap. 4 de La Psychose, significa analisar os elementos particulares organizao da subjetividade psictica, configurando a esquizofrenia e a parania. Analisamos os critrios analticos e existenciais da psicose, relativos imagem do corpo prprio como corpo despedaado, confuso entre o significante e o significado; " nessa confuso que se inscreve o no-acesso do sujeito ordem simblica"; perturbao do tringulo edipiano, bissexualidade, conseqncia da no-inscrio da diferena dos sexos e, finalmente, identificao do nascimento com a morte. Manifestaes indiretas do mecanismo da foracluso do nome-do-pai. Esses traos, identificados pelo autor, possibilitam uma maior clareza sobre a subjetividade psictica. Acompanhar as teses freudiana e lacaniana sobre a psicose, desenvolvidas no texto de De Waelhens, La Psychose, significa analisar os elementos particulares organizao da subjetividade psictica, configurando a esquizofrenia e a parania. Entendemos, pois, que a psicanlise ofereceu um progresso decisivo ao estudo das psicoses possibilitando um entendimento do que o fato psictico. Ao fim, esperamos que esse trabalho possa contribuir para o debate, sempre atual, entre filsofos, psicanalistas e psiquiatras no que concerne questo da loucura. Referncias Bibliogrficas 1. BERCHERIE, P. Os Fundamentos da Clnica. Rio de Janeiro: J. Z.E., 1989. 2. DESCARTES, R. Os Pensadores. 4a ed. So Paulo: Ed. Nova Cultural, 1991. 3. DE WAELHENS, A. La Psychose Essai dinterprtation analytique et existentielle, Louvain-Paris, Nauwelaerts, 1972. - A Psicose: ensaio de Interpretao analtica e existencial. Rio de Janeiro: J.Z.E., 1990. Traduo de Vera Ribeiro. 4. Inconscient, sujet, verit", in Rvue Phiosophique de Louvain, Mai. 1974. pp. 269-283. 5. FREUD, S. Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud (E.S.B.). Rio de Janeiro: Imago, 24 vols. 1980. "A Interpretao dos sonhos." cap. VII (1900), v. V. "Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade" (1905), v. VII. Notas psicanalticas sobre um relato autobiogrfico de um caso de parania (1911), v. XII. Sobre o narcisismo: uma introduo (1914), v. XIV. "As pulses e suas vicissitudes" (1915), v. XIV. Recalque (1915), v. XIV. "Neurose e psicose" (1924), v. XIX. "A perda da realidade na neurose e na psicose" (1924), v. XIX. 6. KRAEPELIN, E. Introducion a la Clinica Psiquiatrica. Espanha: Ed. Nieva,1988.
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7. LACAN, J. Escritos. Rio de Janeiro: J.Z.E., 1998. "O estdio do espelho como formador da funo do eu". "Formulaes sobre a causalidade psquica". De uma questo preliminar a todo tratamento possvel da psicose. "A cincia e a verdade". 8. Livro 3: As psicoses (1955/56), Rio de Janeiro: J.Z.E., 1985. 9. Livro 11: Os quatro conceitos fundamentais da psicanlise (1964), 2a ed. Rio de Janeiro: J.Z.E., 1985. 10. R.S.I. (1974 / 1975), ed. mimeo. 11. LAPLANCHE, J. et PONTALIS, J-B. Vocabulrio de Psicanlise. 8a ed. So Paulo: Ed. Martins Fontes, 1985. 12. MILLER, Jacques-Alain. Percurso de Lacan. 2a ed. Rio de Janeiro: J.Z.E., 1987. 13. "Esquizofrenia y Paranoia", In: Psicosis y Psicoanalisis. Buenos Aires: Ediciones Manantial, 1985. 14. "Accion De La Estructura", In: Matemas I. Buenos Aires: Ed. Manantial, 1987. MR 06 Sala 07 Tema: ESQUIZOFRENIA: A CONSTRUO DA SUBJETIVIDADE Sub-Tema: Psiquiatria e cidadania Relator: Francisco Goyat (MG) 36 A conquista da erradicao do bcio endmico cresce de valor quando se lembra que sade, higiene, educao e obras sanitrias nunca foram prioridade no Brasil. Podem, no mximo, servir como cnicas desculpas para criar ou aumentar impostos; e o dinheiro arrecadado logo desviado em nome de indecifrveis imperativos de ordem econmico-financeira. ((PORTUGAL, Cabo Frio, 1957) No falarei como cientista social nem como cientista poltico nem como antroplogo. Trata-se de propor ao psiquiatra encargo complexo de conduzir uma clnica no sem princpios e que as diretrizes, que se colocam a partir da, so oriundas de uma prtica entre sujeitos. Eles falam, e, ao falar, tratam de si, dos outros e de outrem. Falam desde no sei quando e como falam fazem e seu fazer provoca e invoca outros fazeres. Como clnico da psiquiatria na cidade me autorizo. Como cidado, proponho que meu falar seja o do Chico, Chiquinho, Chico, Goyat, dos Reis, Jos e Francisco. No me chamem de bipolar, deprimido, psictico, transtornado ou doente. No me reduzo a isso. Somos, por vezes, obrigados a uma nomeao desenfreada, dada essa nossa poca em que
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Psiquiatra, Psicanalista, membro da Associao Brasileira de Psiquiatria e Associao Mineira de Psiquiatria; membro da Escola Brasileira de Psicanlise, seo Minas Gerais da Associao Mundial de Psicanlise do Campo Freudiano. Mestre em Psicologia pela UFMG.
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Jacques-Alain Miller tratou de chamar de nominalista e pragmatista desenfreada digo eu, que sou, da chamada por mim, no sei se estou me citando bem, classe mdia devastada. O psiquiatra clinicando faz uma prtica discursiva. Podemos dizer, ento, que a palavra de que trato a palavra que consiste e insiste em ato, faz corpo, toma corpo, decide, dobra e corta como fez nosso poeta neoconcreto Amilcar de Castro. Suas esculturas com a chapa do ferro retirado do fundo da montanha, apontam freqentemente para o cu, vazadas e penetrveis, como slidas e silenciosas, nas praas pblicas. Qual diretriz, quais as diretrizes que advm desta prtica? A cincia dita alguma coisa, a cincia dita neuro nos ensina que tomamos uma parte do corpo, do crebro, da fenda sinptica, das trocas metablicas, das partculas elementares e do que sejam para l do tomo e mede, esquadrinha e descobre, como cria um pedao de Real. As cincias, as outras, inclusive as dos Homens, por exemplo, as cincias sociais, tratam de seu rigor, por isso as nomeamos, no plural. Existem as cincias ditas exatas, duras, dos nmeros e aquelas das incompletudes, incongruncias e singularidades, as do inconsciente enquanto cincias que incluem a contingncia e podemos at forar um pouco mais: so poticas. As narrativas poticas tambm podem ser estudadas sob o signo das cincias. Como clnico receito filmes, teatros, passeios, flores e pssaros. Como um clnico vou poder dizer com Manoel de Barros que uma gara que o rio passa ao lado primordial. Como disse Leonardo Boff, em artigo recente, Deus pode ser um dos nomes da rvore que vive 300 anos e mais anci que ns. Que cincia essa? No cincia, arte. A arte toca o singular de cada caso que em sua intimidade parcialmente decifrvel. Aprendi com a professora Snia Viegas, de grata memria, que pensamos e poetizamos desde muito cedo e admiramos a vida ao nosso lado, assim como somos marcados, individual e coletivamente, pela morte e pela loucura. No embate com Henri Ey, Jacques Lacan nos lembrou que a loucura limite da liberdade. Na insegurana estamos, e uma vida dedicada ao bem, uma instituio dedicada ao amor e um estado ou uma empresa e hoje elas existem maiores que as naes dedicadas chamada promoo da felicidade, no nos garantem de crimes, de acontecimentos srdidos arquitetados para matar. Questo de tica: a psiquiatria uma prtica complexa, sem adjetivos que necessita das cincias e das artes, dos encontros srios e alegres, para tomar corpo porque lida com humanidade. Tudo poderia ser muito simples mineral, produo, produto, propaganda, embalagem e prateleira do supermercado. O que atrapalha a cadeia o homem. O tal homenzinho horroroso de ruim; mata, escraviza, sofre e faz sofrer. O tal homem danado de bom; , inventa, joga, chuta e faz gol. Nessa prtica especfica e coletiva estamos ns, os homens cheios de ns. Desembolemos e proponhamos: por uma psiquiatria que converse de fato com a cidade, nos shopings, nas ruas e nas favelas.
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Por uma psiquiatria que aproveite o que os cidados inventam para no serem to sofridos assim. Uma psiquiatria alegre em que prevalea a boa convivncia. Os psiquiatras sem adjetivos conversem uns com os outros porque no existe possibilidade deles nem individual nem em seus grupos, saberem tudo de cada pedao que cada um sabe do mistrio da vida e da grandeza do desconhecido humano. Por uma psiquiatria que desconverse e diga no tortura, guerra, ao subjugamento devastador da natureza pelo homem, pela sanha do lucro desmedido. Que o Brasil tenha de volta seus cientistas que se foram para outros pases, que, reconstituindo seus princpios democrticos, seus cidados possam no ser escravizados por palavras de ordem fechadas: palavras so feitas de letras e letras contornam o nonada, o oco. Por uma psiquiatria que faa parcerias. Proponho: psiquiatria e biologia, psiquiatria e arte, psiquiatria e psicanlise, psiquiatria e, e, e ..., cidadania. Uma cidadania em que mltiplos cidados, onde um to incontvel que s se possa cont-lo como multido; multides de homens, de modo que a globalizao seja vista em boa memria de nosso gegrafo Milton Santos, visitado por Slvio Tendler do lado de c. Do ponto de vista do Chico cidado, proponho laos com associaes de usurios, de doentes, de consumidores do que seja... como chamarei meu... paciente, cliente, sujeito, usurio, como o chamarei?! Josefina, Fbio, Anto, Guimares, os chamarei pelo nome e eles falaro, contrataro suas agncias e seus cientistas para um dilogo tenso, com a prtica psiquitrica. Eu tenho depresso e quero um psiquiatra que me trate, que me promova, que seja rigoroso como o meu sintoma, no que ele possa ter de inveno, mesmo que torta, de um jeito humano de ser. A o eu ficar feliz de poder dizer: aquele doutor meu aliado coloca a meu servio sua profisso. Que de f seja profcua ao fazer singular de cada um, contando com os laos que eles tm em seu territrio. A geografia viva de suas andanas prevalea para que no mate, no morra e no banalize a maldade humana nem com a plula dourada do monoplio. Junk o produto ideal ... a mercadoria suprema. O vendedor no precisa de lbia. O cliente se arrastar pelo meio do esgoto implorando uma chance de comprar ... O vendedor de junk no vende seu produto ao consumidor; vende o consumidor ao seu produto. No melhora nem otimiza sua mercadoria. Piora a qualidade da mercadoria e otimiza o cliente. Paga seus funcionrios em junk. Este cidado viveu muitos anos e ele disse isto nos anos 60. Mais frente, no livro Almoo nu, continua: A face o mal sempre a face da mais absoluta necessidade. Nas palavras da necessidade absoluta: Voc no faria o mesmo? Nestes dias disse a Da Januzzi, uma jornalista admirvel de Minas: a reforma psiquitrica no mundo foi avano das democracias. Mas as democracias ho de convir que a face do mal a mais absoluta necessidade, como nos lembrava Betinho quando nos falava da fome. A fome a mais absoluta necessidade ou antes de morrer algum tem sempre algo a dizer? Por que insistimos em modelos que em nome de dizer misria, no dizem cultura pura de pulso de morte! Alguma coisa est podre no reino da Dinamarca, ensaio com
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meus alunos em Hamlet. talvez um Country for a old man , mal traduzido para: Onde os fracos no tm vez, poderia nomear certa nostalgia nesta minha comunicao. A formao do psiquiatra, por conseqncia, permanente e descontinuada, porque no? Sem alegria, descontrao e festa no vai dar para sair no prximo carnaval: do 18 de Maio, com a parceria do Trem Tam Tam. Referncias bibliogrficas ATHAYDE, Celso... [et al.] A esperana como dever. In Cabea de porco. Rio de Janeiro: Objetiva, 2005. P. 115-125. BARROS, Manoel. A r. XI in Memrias inventadas: a infncia. So Paulo: Planeta, 2003. BOFF, Leonardo. Para Marina Silva, poltica sem teologia puro negcio. In Jornal O Tempo, Ano 12, n 4177, p. 18. Belo Horizonte. 23/5/2008. BURROUGHS, William. Depoimento: Testemunho Acerca de uma Doena. In Almoo nu. Rio de Janeiro: Ediouro, 2005. P. 247. CASTRO, Amlcar. Catlogo da Exposio Amlcar de Castro, do acervo Coleo Mrcio Teixeira e Instituto Amlcar de Castro. Belo Horizonte. 2008. JANUZZI, Da. Eles deixam as sombras. In Jornal Estado de Minas, Caderno Bem Viver, Belo Horizonte: domingo, 25/5/2008. P. 4-6. LACAN, Jacques. Formulaes sobre a causalidade psquica. (1946). In: ______ Escritos. Trad. Vera Ribeiro. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1998. P. 152[151]-194[193]. MILLER, J. A arte do diagnstico : o rouxinol de Lacan. Carta de So Paulo, So Paulo, Escola Brasileira de Psicanlise Seo So Paulo, v. 10, n. 5, p. 1832, out.-nov. 2003. NICOLELIS, Miguel. Entrevista Revista Caros amigos. Ano XII, n 134, maio 2008. P. 31-36. PORTUGAL, Henrique Furtado. A sade pblica nas serras, altiplanos, sertes e gerais. Belo Horizonte: [s. n.], 2008. P. 16. ROCHA, Guilherme Massara e ALVES JR, Douglas Garcia. A nostalgia do pai. In Jornal Estado de Minas, Caderno Pensar, Belo Horizonte: sbado 19/4/2008. P. 3 MR 06 Sala 07 Tema: ESQUIZOFRENIA: A CONSTRUO DA SUBJETIVIDADE Sub-tema: O trabalho da arte e subjetividade na esquizofrenia Relator: Maria Cristina Reis Amendoeira (RJ)37 A presente comunicao origina-se de uma pesquisa de doutorado sobre a capacidade de expresso, em pessoas com transtorno mental. Este estudo de caso, por meio das imagens, possibilita apresentar a viabilidade de comunicao
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Psicanalista da Sociedade Brasileira de Psicanlise do Rio de Janeiro Doutora em Psiquiatria do IPUB/UFRJ Membro do Conselho da Sociedade de Amigos do Museu de Imagens do Inconsciente.
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e reabilitao psicossocial, na esquizofrenia, por meio da expresso artstica. Com o diagnstico de esquizofrenia, Adelina Gomes freqentava diariamente o ateli de pintura do Museu de Imagens do Inconsciente. A necessidade de expresso, apesar das raras verbalizaes explcitas, levaram-na a revelar seus sonhos, alucinaes e delrios por meio das imagens, tornando visvel o mundo interno de uma mulher portadora de esquizofrenia em sua trajetria nas transformaes da psicose. A expresso artstica um recurso de compreenso e tratamento pessoa portadora de esquizofrenia. As imagens, em seus valores expressivos, so fonte de processos, de afetos e de significaes. A imagem artstica tem uma inventividade nitidamente superior de qualquer outra imagem: ela permanece na esfera da inveno e da descoberta: [...] Nise da Silveira, pessoa extremamente criativa, ensinou-nos que a criatividade pode persistir nos doentes mentais. Em seu notvel trabalho quis mostrar o que se podia fazer e aprender com eles. Nise no visava nem descobrir, nem formar artistas; sua finalidade era teraputica: que eles pudessem exprimir, expressar plasticamente sua vida interior como conflitos, vivncias positivas e negativas e at esperanas. Alguns pacientes chegaram a criaes consideradas por Mario Pedrosa e Ferreira Gullar como verdadeiras obras de arte (PERESTRELLO, 2006). A expresso artstica considerada atividade teraputica, j que uma forma de contato do sujeito com suas emoes e com o mundo. O processo criativo traz em si mesmo alguma insatisfao: o desejo de alcanar beleza, equilbrio ou expresso de um sentimento; real, mas no se pode prever o caminho que leva a esse resultado (PAREYSON, 1993). Nas diversas formas de expresso artstica experimenta-se esse processo. O potencial teraputico da arte no requer a supresso do sofrimento e, sim, a possibilidade do enfrentamento das dificuldades da busca, e da alegria de encontrar algo que intura. A necessidade humana de criar e recriar a realidade busca na arte uma via de expresso que pode trazer alvio emocional (CAVALCANTI ET AL., 2003). No incio do sculo vinte, ao se dedicar a questes da teoria da arte como a arte autntica e gnese da criao, Prinzhorn apresentou teorias inovadoras sobre a psicologia da expresso, e valorizou, historicamente, a produo dos doentes mentais que vinha sendo coletada para estudos na clnica de Heidelberg, Alemanha, demonstrando que uma pulso criadora, uma necessidade de expresso instintiva, sobrevive desintegrao da personalidade (PRINZHORN, 1972). A atividade expressiva recupera a dignidade do sujeito e o insere no em um mundo de velhos ou jovens, doentes ou sadios, mas num campo social onde o trabalho criativo mantm a todos na grande aventura de ser humano. Certamente a criatividade permanece intocada na condio esquizofrnica, j que o substrato mais profundo do homem universal, e sua linguagem se expressa atravs das imagens do inconsciente, comuns a todos ns. Nas vivncias esquizofrnicas,
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essas imagens invadem a conscincia com extrema fora e aproximam-se de forma desordenada das fontes do processo criativo. Da a importncia das atividades expressivas no tratamento, o que tambm poder revelar, atravs de extraordinrias criaes, as riquezas do psiquismo, de difcil compreenso e acesso no curso da psicose. A expresso artstica torna-se reveladora do fluxo de imagens do inconsciente possibilitando o acesso ao seu mundo psquico (JASPERS, 1971). No caso de Adelina Gomes (1916/1984), apesar de sua atitude agressiva, negativista, no houve dificuldade para que aceitasse pintar quando comeou a freqentar o ateli, em 1946. Muitas de suas primeiras figuras tm a caracterstica de ser um misto de mundo mineral, vegetal e animal. As formas humanas se mesclam nesses mundos, dando uma noo da simbiose existente no mundo interior da paciente, onde a despersonalizao era tal que Adelina no reconhecia fronteiras entre si e o mundo que a cercava. Adelina pintava todos os dias, e, ao morrer, ainda estava internada numa enfermaria do Hospital, envelhecida, com produo criativa importante (Silveira, 1992). Deixou um acervo de 17500 obras: [...] Adelina, enfim livre do medo dos duendes assustadores que habitavam os corredores do hospital e a perseguiam, ou queriam possuir. Sua personalidade incomum perde a terrvel agressividade e vencendo profundos obstculos chega a libertar-se da presso da me mtica e impor a vitria dos seus impulsos femininos de amor e afirmao. Esta transformao se reflete nas novas criaes de Adelina: a srie de idlios e para-idlios, entre imagens belas, dramticas e lricas, que so a glorificao do amor entre o homem e a mulher (PEDROSA, 1980). A figura de duas mulheres, me e filha, configuram uma srie que narra o tema mtico da Dafne. A srie da metamorfose vegetal presente desde o incio da crise, permanece na idade avanada. As temticas arquetpicas vivem na pessoa durante toda a trajetria de vida. A presena da sexualidade, o homem presente com a superao. O percurso da indiferenciao para um estgio mais integrado. Surge a imagem da mulher, afirmando-se em sua individualidade num movimento claro de integrao. A srie de casais inicia-se com figuras ainda incompletas, sem braos ou corpo. Ainda presentes temores em relao desintegrao da personalidade pela invaso do outro. Surge o homem e a tendncia da mulher a relacionar-se com ele. O casal de noivos: o sonho de Adelina, no realizado no mundo real, vivido em sua fantasia. Aps muitos anos de internao, as imagens continuam fortes, como nas mulheres crucificadas, pintura que apresenta trs figuras femininas dispostas em uma cruz, sendo a maior delas, em cor branca, a central e com maior definio do rosto. A cruz uma imagem identificada com vrias concepes religiosas, e, para Adelina, uma tentativa de conjugar opostos angustiantes, a superao dos contrrios, estabilizar o caos existente em seu mundo interno (SILVEIRA, 1992).
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Adelina transitou entre duas identidades diversas: a de esquizofrnica, na enfermaria gradeada, e a de pintora, no ateli. A mesma mulher e dois tratamentos antagnicos, contraditrios, como o retrato das contradies de uma instituio psiquitrica. Seu talento pessoal reconhecido por crticos de arte. Extramos, dessa experincia, a compreenso de que, quando a expresso atravs das palavras no se concretiza, as imagens atuam como um meio de linguagem e tambm nos possibilitam o conhecimento do que se passa no turbulento mundo interior do paciente. A existncia desses dois mundos apontou-lhe novas possibilidades de modelos identificatrios. Isso porque a construo de uma identidade carregada de sentido lhe permitida atravs da atividade expressiva. A anlise dessas imagens possibilitam uma maior compreenso do que se passava no seu interior e constituem uma mediao simblica entre a paciente e o mundo. Existe em todos ns uma necessidade de criar e recriar a realidade e, atravs da magia da arte, buscar instintivamente o sentimento de ser um sujeito que pertence a determinada poca e cultura (ZOLADZ, 2000, 2002). Essa atividade criativa torna-se um canal de expresso emocional, de comunicao para o paciente psiquitrico. A relao com a atividade artstica possibilita assimilar novas representaes em sua vida psquica, experimentar um novo sentido de identidade e reatar contato com fontes internas de vitalidade. O campo da arte o terreno da sensibilidade e revela-se mais democrtico em termos de possibilidades. As limitaes podem abrir novas sadas poticas. Este o campo no qual os obstculos podem ser superados ou subvertidos. Estes bloqueios, cises no pensamento e ciso das funes psquicas caracterizam um estado psictico da mente. No entanto, essas pinturas, ricas em smbolos e imagens, exprimem inmeros contedos numa linguagem primitiva que comum a todos ns. Referncias bibliogrficas CAVALCANTI, A.M.T.; LOUREIRO, C; SANTOS, E; AMENDOEIRA, M.C.R; CAVALCANTI, M.T. Pode a arte ser teraputica? Reflexes a partir do trabalho desenvolvido com pacientes da terceira idade no Ateli da Vida do Instituto de Psiquiatria da UFRJ- IPUB. Rev.Ter.Ocup.Univ.So Paulo,v.14, n.3,p.110-7, set./dez.2003. JASPERS, K. Psicopatologia General, 4a. ed.Buenos Aires: Editorial Beta, 1971 PAREYSON, L. Esttica: Teoria da Formatividade. Petrpolis: Vozes, 1993. PEDROSA, M. Museus: Museu de Imagens do Inconsciente. Coleo Museus Brasileiros. MEC, FUNARTE, Instituto Nacional de Artes Plsticas, 1980. PERESTRELLO, M. Texto de apresentao da exposio Criatividade e Envelhecimento no Museu de Imagens do Inconsciente, Solar da Marquesa. UFSJR, Minas Gerais, 2007. PRINZHORN, H. Artistry of the mentally ill [1922], New York, USA: SpringerVerlag, 1972. SILVEIRA, N. O mundo das imagens. So Paulo: Editora tica, 1992. SILVEIRA, N. Imagens do Inconsciente. Braslia: Alhambra, 1981.
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ZOLADZ, R.W. A propsito do imaginrio e suas representaes culturais . Arte e Ensaios, EBA/UFRJ, Rio de Janeiro, 79: 46-56,2000. ZOLADZ, R.W. A iconografia da casa. In Dulcina da Mata Ribeiro Monteiro (org), Depresso e envelhecimento, sadas criativas. Rio de Janeiro: Revinter, 2002. MR 07 Sala 06 Tema: CUIDADOS ESPECIAIS EM TERAPUTICA PSIQUITRICA: IDOSO E COMPLICAES CLNICAS Sub-tema: A conduo do tratamento na velhice: por uma clnica do sujeito Relator: ngela Mucida (MG)38 A partir de algumas indicaes j desenvolvidas39, destaco dois conceitos para a reflexo sobre o tratamento com idosos: velhice e o sujeito que no envelhece. Partamos de algumas questes:- Que a velhice? Quais os parmetros utilizados para afirmar que algum parece jovem ou envelhecido em relao a outro da mesma idade? Quando envelhecemos? Qual sujeito no envelhece? Tais perguntas, aparentemente fceis, trazem sempre uma complexidade significativa na resposta, pois na velhice est em cena uma srie de fatores que se entrelaam, mas no igualam todos os idosos. A medicina distingue pelos conceitos de senescncia e senilidade, um envelhecimento natural daquele com patologias do envelhecimento, supondo diferenas na maneira de envelhecer e associando-a a uma srie de fatores genticos, hereditrios, hbitos de vida, capacidades de respostas s mudanas entre outros. Todavia, eles no anulam a complexidade que o conceito de velhice traz a todos os saberes que se ocupam dela. Deparei-me tambm com essa dificuldade ao escrever sobre a velhice, apesar da experincia anterior trabalhando com idosos. Quando afirmamos que o sujeito no envelhece nos referimos ao sujeito do inconsciente. Para explicit-lo retomarei rapidamente em Freud a tese da constituio do aparelho psquico.40 Ele expe um aparelho psquico constitudo por traos ou estratificaes. No primeiro tempo encontram-se os primeiros traos da percepo, traos arcaicos da memria que, uma vez marcados no se alteram com a passagem do tempo, no envelhecem e no morrem. Esses traos mesmo efetivos, indestrutveis e exercendo influncia sobre tudo que vem depois, no podem ser lembrados ou trazidos conscincia. Alguns deles sofrem novas inscries, tradues e rearranjos no segundo e terceiro tempo da constituio desse aparelho, mas sob uma barra ao sentido, nomeada de
Psicloga, Psicanalista, Mestre em Filosofia, Coordenadora da Especializao em Sade Mental e Psicanlise (Newton Paiva) e autora do Livro: O sujeito no envelhece- Psicanlise e velhice. A propsito, remeto o leitor: Mucida, ngela. O sujeito no envelhece- Psicanlise e velhice. 2 edio, Belo Horizonte: Autntica, 2006. 40 Freud, Sigmund. Carta 52, 1976.
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recalque. Esse impedimento rememorao marcar todo o funcionamento da memria. Recorda-se sob a pena de uma falha inaugural. Nascemos em um mundo permeado de palavras escutadas, faladas, sentidas, esquecidas, lembradas como ecos de outro tempo, mas que no morrem. Esses traos que acompanham cada sujeito, distinguindo-o de todos os outros por no se modificarem com o tempo, oferecem a perspectiva de que afinal o tempo no passou. No inconsciente predomina o infantil. No dizer de Manoel de Barros: A um editor que me sugeriu que escrevesse um livro de memrias eu respondi que s tinha memria infantil. O editor me sugeriu que fizesse memria infantil, da juventude e outra de velhice. Estou escrevendo agora minhas memrias infantis da velhice.41 A sensao de que somos os mesmos, acarreta dificuldades de reconhecermos-nos em diferentes espelhos exibidos pela passagem do tempo. Como no envelhecemos de uma s vez, ainda bem, percebemos o envelhecimento muito mais claramente nos outros do que em ns mesmos. H uma miopia na relao do sujeito com sua imagem: velho o outro no qual no nos reconhecemos. A velhice um momento do envelhecimento, varivel para cada um, no qual se conjuga diferentes fatores inclusive a idade. Marcado por uma srie significativa de perdas e modificaes, no qual o sujeito encontra um limite ao fantasma de eternidade no real do corpo, com feridas narcsicas importantes e modificaes nos laos afetivos, sociais e aguamento de perdas, impe um intenso trabalho de luto e a criao de novas formas de enlaar a vida. No existe uma velhice simplesmente natural, e mesmo sendo um destino inevitvel, cada um envelhece de seu prprio modo, a partir de suas escolhas e daquilo que o constitui como sujeito. O sujeito no envelhece, bem como o desejo e o psiquismo, mas existe a velhice. Afirmar que o desejo no envelhece no implica que ele se inscreva da mesma forma durante a vida. A velhice ainda um efeito dos discursos, pois ela se posta hoje diferente do que foi anos atrs ou sculos anteriores ao nosso. O fato de vivermos mais devido a diferentes avanos cientficos e tecnolgicos, acarreta modificaes no modo de conceber a velhice e na maneira de viv-la. Muitas das decises e projetos importantes da vida podem hoje ser adiados, temos tratamentos de muitos dos efeitos trazidos pela passagem do tempo e pode-se viver melhor do que antes sob vrios aspectos. Por outro lado, exatamente hoje quando o mundo envelhece e presenciamos cada vez mais idosos pelas ruas, vige o imperativo do novo. A idia de que tudo deve mudar em um tempo rpido, com passagem rpida de um objeto a outro, de uma relao a outra, com a desvalorizao da histria e do antigo tem efeitos sobre a velhice. Apesar de tantos objetos disposio no fcil envelhecer no mundo atual! Para alm da tecnologia e tratamentos, no disponveis a todos, impera a segregao, o abandono e o descaso para grande parte dos idosos.
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BARROS. Entrevista concedida revista Caros Amigos, em 11-12-2006. Disponvel em: http://www.overmundo.com.br
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No discurso atual o imperativo do novo e do gozo rpido coloca em destaque um corpo ideal e um mercado de tcnicas para que ele funcione bem, no adoea, mostre-se sadio, belo, sarado, preparado para o trabalho e pronto para gozar. Nessa empreitada o corpo envelhecido encontra muitos limites e paradoxos. Convidado a existir custa de seu apagamento com tcnicas que prometem retirar da imagem as marcas prescritas pelo tempo, tornando-a por vezes irreconhecvel , concomitantemente, um corpo supostamente frgil e doente, exigindo constantes cuidados mdicos. A oferta excessiva de medicamentos, tratamentos e pronto-atendimentos destinados aos corpos doentes, tem efeitos sobre muitas das respostas sintomticas presenciadas nos idosos. Escuto na clnica que ir aos mdicos, estar doente uma forma de ser olhado e tocado, j que o corpo envelhecido, diferente do corpo jovem, alm de no ser valorizado socialmente, pouco olhado e tocado, a no ser quando doente. Agarrar-se a esse estado pode ser a tentativa para alguns de resgatarem o lao com o outro, mesmo sob o sofrimento. Entretanto, um corpo reduzido dimenso biolgica e ao campo da necessidade, no abre espao demanda e ao desejo. Apesar de muitos sintomas e patologias s aparecerem com o passar dos anos e das modificaes corporais, em especial na imagem e na motricidade, prevalecendo mudanas na capacidade de defesa a muitas doenas, pode-se envelhecer bem, adaptando-se a elas. Entretanto hoje se imputa velhice ou ao envelhecimento a partir da meia-idade, muitos dos sintomas para os quais no se encontra uma soluo. A velhice tende a ser o libi para tudo, mas qual o libi para ela? Muitos sujeitos afirmam terem se deparado com a velhice, no sentido negativo, aps uma consulta mdica. Vale ressaltar que, se de um lado presenciamos sujeitos que, negando a velhice e as modificaes inevitveis, passam de uma consulta mdica a outra procura de diagnsticos de supostas doenas, de outro pode se impor a fatdica frase: a velhice! Muitos idosos fazem pacto com esse destino irreparvel, desresponsabilizando-se diante do que sofrem e colocando empecilhos considerveis ao xito do tratamento. Consumir tratamentos, ter uma verdadeira farmcia em casa, ingerir dezenas de remdios comum aos idosos, tenham ou no sintomas diagnosticados de uma patologia. A maioria consome tambm uma srie de antidepressivos e tranqilizantes e muitos deles, com efeitos nefastos sobre a marcha e a memria. Ainda encontram-se embrionrios os estudos sobre os efeitos de tantos medicamentos sobre um corpo realmente mais fragilizado. H um corpo fragilizado pela passagem do tempo que exige cuidado, mas ali se encontra um sujeito com capacidades de enfrentar as perdas e de elabor-las, todavia que necessita ser escutado. Diante das perdas o melhor remdio o luto, mesmo que em vrios casos torna-se necessria tambm a prescrio de antidepressivos e/ou ansiolticos. O luto um trabalho para a vida, permitindo abrir as vias pelas quais o desejo possa transitar novamente. No existe velhice sem trabalho de luto, pois a se conjugam inmeras perdas, reais ou imaginrias que tocam diretamente a relao do sujeito com o mundo. Atualmente os lutos so cada vez mais evasivos
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e curtos e o espao destinado a ele na velhice ainda menor. Na clnica encontramos sujeitos que clamam por um espao para falarem de suas perdas, j que encontram poucos dispostos a ouvi-las; a perda de um ente prximo ao idoso incide de maneira diferente sobre os outros membros da famlia. Cada perda toca de perto seu sentimento de finitude e pode despertar perdas anteriores. No obstante geralmente os idosos conseguem suportar bem as perdas, desde que tenham espao para o luto. Esse buraco aberto por elas, impreenchvel, s pode ser contornado com palavras, lembranas, histrias que buscam dar sentido ao no-sentido. Dessa forma, no tratamento do idoso, seja em instituies, famlia, clnica ou no meio social, est em cena um sujeito que no envelhece, mas que sofre sua maneira os efeitos da velhice. Distinguir o luto da depresso, respeitar o tempo necessrio a ele, escutar sentimentos de solido, abandono e insegurana so pontos a serem considerados para o diagnstico e o tratamento. Perdas e lutos mal-elaborados afetam a memria e nos tempos do Alzheimer nunca pouco lembrar que, junto a diferentes hipteses de seu desencadeamento, este passa sempre pelo sujeito. De minha experincia clnica com alguns casos diagnosticados ou de suspeita de Alzheimer, pude depreender que vige um rombo significativo, sempre singular, da relao do sujeito com o Outro antes do desencadeamento dos distrbios da memria. Ele inclui perdas significativas, nem sempre facilmente detectveis, nas relaes familiares, trabalho, imagem, diagnstico de doena grave, etc., que sem o trabalho de luto acarretam um recuo a um passado como defesa contra um real avassalador. Presenciamos no Alzheimer uma mistura dos tempos da memria, com predomnio, sobretudo, no final, do retorno ao tempo do balbucio; pequenas frases, pedaos de palavras, msicas s quais o sujeito tenta se agarrar na tentativa de recuperar algo de si. Um sujeito com 93 anos acentua que depois da perda do marido comeou a esquecer os nomes das coisas. Afsica para alguns nomes cotidianos, tenta enlaar com muitos fios sua histria de amor, tempo que no se apaga, vida que continua. Como falar na falta dos referentes? Como pensar sem as palavras? Insiste em falar pelas lembranas, mas no todas; no quer se lembrar da perda, mas apenas do que vive do objeto amado. Mesmo com afasias esse sujeito agarra-se s lembranas que lhe interessam e isto no a deixa sair do tempo. Resposta subjetiva diante de alguns dos percalos da velhice. Referncias bibliogrficas FREUD, Sigmund. Carta 52. In: Edio S. Brasileira das Obras C. de S. Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1976. BARROS. Entrevista concedida revista Caros amigos, em 11-12-2006. In: http://www.overmundo.com.br. MUCIDA, ngela. O sujeito no envelhece-Psicanlise e velhice. 2 ed. Belo Horizonte: Autntica, 2006.
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MR 07 Sala 06 Tema: CUIDADOS ESPECIAIS EM TERAPUTICA PSIQUITRICA: IDOSO E COMPLICAES CLNICAS Sub-tema: Apnia obstrutiva do sono em idosos e suas repercusses clnicas Relator: Jos Soares Mol Filho42 A difuso e atualizao dos conhecimentos a respeito dos distrbios do sono nos idosos podem contribuir para a adoo de medidas no medicamentosas para melhorar a qualidade do sono e para tornar o envelhecer mais saudvel. O envelhecimento ocasiona alteraes na quantidade e qualidade do sono, as quais afetam mais da metade dos adultos acima de 65 anos de idade que vivem em casa e 70% dos institucionalizados, com impacto negativo na sua qualidade de vida. Essas alteraes provocam impactos negativos no sistema imunolgico, na funo psicolgica, na performance, na resposta comportamental, no humor e na habilidade de adaptao, alm de aumentar o risco para doenas cardacas e crebro vasculares e o risco para acidentes no trabalho e no trnsito. Os fatores que contribuem para os problemas de sono na velhice podem ser agrupados nas seguintes categorias: 1) dor ou desconforto fsico; 2) fatores ambientais; 3) desconfortos emocionais 4) alteraes no padro do sono. Nessa ltima categoria, incluem-se as queixas referentes ao tempo dispendido na cama sem dormir, dificuldade para reiniciar o sono, menor durao do sono noturno, maior latncia de sono e despertar pela manh mais cedo que o desejado. Alm dessas queixas, so tambm prevalentes a sonolncia e a fadiga diurna, com aumento de cochilos, o comprometimento cognitivo e do desempenho diurno, e vrios outros problemas, que, embora no sejam especficos do envelhecimento, tm um grande impacto sobre os idosos em decorrncia de seus efeitos sobre o sono: falta de adaptao s perturbaes emocionais, hbitos inadequados de sono, transtornos orgnicos e afetivos, uso de drogas (psicotrpicas ou outras), agitao noturna e quedas. Essa sintomatologia permite afirmar que sono e repouso so funes restauradoras necessrias para a preservao da vida, o que por si s justifica a necessidade dos profissionais de sade atualizarem seus conhecimentos acerca das alteraes fisiolgicas que ocorrem no sono com a velhice, assim como sobre os fatores que interferem no sono saudvel, tais como doenas clnicas, comorbidades psiquitricas e eventos psicossociais. Ressalta-se que, embora os idosos geralmente relatem suas queixas relacionadas ao sono, muitos no o fazem por no conceb-las como disfunes, mas como eventos normais do processo de senescncia. Isso contribui para o subdiagnstico e o aumento no consumo de drogas hipnticas, nem sempre
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Psiquiatria clnica e Medicina do sono.
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prescritas e consumidas com observncia sensibilidade farmacodinmica da idade e s alteraes no desempenho dirio do idoso. Atualmente, a exemplo de outras dificuldades relacionadas idade, como memria e cognio, a tendncia de considerar as perturbaes do sono e suas implicaes como acontecimentos anormais associados ao envelhecimento. Devem, pois, merecer uma criteriosa avaliao diagnstica e intervenes teraputicas, incluindo medidas no farmacolgicas, que possam melhorar a qualidade de vida na velhice, pois, embora as alteraes afetem a profundidade e a durao do sono, os idosos saudveis mantm a capacidade de dormir e restaurar a energia funcional. Por outro lado, a incapacidade para dormir foi correlacionada com a gravidade da diminuio cognitiva e, freqentemente, de abandono de cuidados domiciliares prestados pela famlia aos pacientes demenciados. Dentre os diversos transtornos do sono, os relacionados a problemas respiratrios so dos mais comuns entre os idosos e dentre esses, a apnia obstrutiva do sono a que mais deve merecer a ateno do mdico assistente, pelo seu potencial de morbi-mortalidade elevados. A apnia do sono definida como a cessao do fluxo do ar pela boca ou nariz por dez segundos pelo menos, que ocorre durante o ciclo de sono cinco ou mais vezes por hora de sono. A interrupo da respirao acompanhada por ronco intenso e contnuo, mais acentuada na posio supina, melhorando s vezes com a lateralizao. Em decorrncia da interrupo da respirao, pode ocorrer queda na saturao sangunea de oxihemoglobina, arritmias cardacas, hipertenso noturna, confuso durante a noite e comprometimento neuropsicolgico. A obesidade tem sido considerada como um fator de risco central para a apnia do sono, enquanto que o consumo de lcool, o tabaco e os sedativos tm sido apontados como fatores causais. Acima de 5 apnias por hora, aumentam os riscos de morbidade, e um ndice superior a 10 episdios por hora aumentam os riscos de mortalidade. Considera-se grave a ocorrncia de 20 ou mais episdios de apnia por hora na presena de hipertenso arterial sistmica, arritmias cardacas e sonolncia diurna. A apnia do sono mais freqente em homens e em indivduos acima de 60 anos de idade e est associada ao excesso de sonolncia diurna, depresso, cefalia, aumento de irritabilidade, diminuio da concentrao e ateno, prejuzo da memria na demncia, alm de um aumento do risco de morte sbita noturna. O diagnstico clnico das apnias obstrutivas do sono sugerido pelo roncar (obstruo da faringe), sonolncia diurna (fragmentao e superficializao do sono) e o testemunho de apnias (relato do companheiro de quarto). O padro ouro para diagnstico a polissonografia, que avalia o grau de anormalidade. O tratamento pode envolver medidas clnicas genricas, tais como perda de peso, suspenso de drogas, particularmente lcool e sedativos, dormir em decbito lateral, exerccios fsicos e suspenso do fumo. Medidas clnicas especficas, tais como dispositivos para conteno da lngua, presso positiva contnua em vias areas (CPAP) e controle de doenas clnicas (hipotireoidismo, acromegalia, doenas neuromusculares, rinite alrgica ou vasomotora), ou
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controle cirrgico (uvulopalatofaringoplastia, glossectomia a laser, osteotomia mandibular inferior, traqueostomia, entre outras). Contato: www.josemol.com.br josemol@lifecenter.com.br Referncias Bibliogrficas Neylan TC, May MG, Reynolds III C.F. Transtornos do sono e distrbios cronobiolgicos. In: Busse EW, Blazer DG. Psiquiatria geritrica. Porto Alegre (RS) : Artmed; 1999. p. 333-342 Ring D. Management of chronic insomnia in the elderly.Clin Excell Nurse Pract 2001; 5(1):13-16 Haponik EF, McCall WV. Sleep Problems. In: Hazzard WR. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill; 1999. p. 1413-1427 Avidan AY. Sleep Changes and Disorders in the Elderly Patient. Current Neurology and Neuroscience Reports 2002, 2:178185 Ceolim MF. O sono do idoso. In: Papalo Neto M. Gerontologia. So Paulo (SP): Atheneu;1996. p. 190-205 Cmara VD, Cmara WS. Distrbios do sono no idoso. In: Freitas EV, Py L, Neri AL et al. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro (RJ) : Guanabara Koogan; 2002. p. 190-195 Drager LF, Ladeira RT, Brando-Neto RA, Lorenzi-Filho G, Benseor IM. Sndrome da apnia obstrutiva do sono e sua relao com a hipertenso arterial sistmica. Evidncias atuais. Arq Bras Cardiol 2002; 78(5): 531-6 MR - 07 Sala 06 Tema: CUIDADOS ESPECIAIS EM TERAPUTICA PSIQUITRICA: IDOSO E COMPLICAES CLNICAS Sub-tema: Relao entre depresso e quadros clnicos nos idosos: desafios teraputicos Relator: Sandra Carvalhais O envelhecimento se associa com um considervel aumento de doenas noinfecciosas, geralmente crnicas e incapacitantes, chamando ateno para a depresso e outros aspectos da sade mental do idoso, como novos problemas de Sade Pblica. A depresso uma das condies psiquitricas mais comuns entre idosos, verificando-se que aqueles com sintomas depressivos apresentam maiores riscos de comprometimento funcional, aumento da mortalidade e aumento do uso de servios de sade. De uma maneira geral, a depresso entre idosos est associada presena de doenas fsicas, e tambm apresentam um potencial de agravamento destas. Desta forma, os pacientes idosos que devem ser submetidos a tratamentos psicofarmacolgicos para a depresso, geralmente j esto recebendo um ou mais frmacos para o tratamento das outras condies presentes. Tais pacientes representam ento um duplo desafio para o psiquiatra:
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medicar pacientes que apresentam sintomas que poderiam ser agravados pela medicao psiquitrica e manter uma constante observao das possveis interaes medicamentosas entre as substncias utilizadas no tratamento de todas as condies presentes. MR 08 Teatro Oromar Moreira Tema: VIOLNCIA E DROGADIO Sub-tema: Uma escuta do nosso tempo: violncia e a drogadico Relator: Regina Teixeira da Costa (MG) Minha questo a partir do convite para esta mesa foi pensar a conexo entre os dois termos: Violncia e Drogadico. A princpio a questionei. Fiz desta dvida a questo central deste trabalho. Para discutir a violncia e sua relao com a toxicomania ser preciso abordar duas vertentes: a objetiva ou poderia chamar social e a outra subjetiva. Trabalharei a disjuno entre os dois termos e sua aproximao surgir desta discusso, pois a drogadico, que situamos no nvel da subjetividade, freqentemente convocada a justificar como causa expressiva da violncia atual no cenrio social. Nossa sociedade produz a violncia e a consome em larga escala. Produo que se v na desordem das instituies garantidoras da lei, na corrupo na poltica, na desmoralizao das autoridades, no incentivo ao consumo sustentado pelo sistema capitalista que valoriza a posse de objetos como signo de status e promessa de felicidade em detrimento dos laos sociais. E no se pode desprezar o papel das mdias neste processo. A violncia vem se manifestando como fenmeno paradoxal do nosso tempo. Vivemos na modernidade um movimento que s conduz sua prpria acelerao e toda nostalgia perigosa. Mas preciso rever nosso trajeto para compreender o presente. Esperava-se que o regime democrtico, ao permitir a participao, a palavra e o direito do cidado, instaurasse maior nvel de satisfao na psditadura vivida no Brasil, porm paradoxalmente vimos aumento da violncia43. O isolamento da entidade toxicomania, nos anos 70, como flagelo social forjou a figura escandalosa do toxicmano foi inevitvel e justifica o controle social que probe o uso de substncias consideradas ilcitas. A toxicomania uma das formas de compulso, uma forma de gozo particular que cada sujeito encontra na adeso ao produto, sustenta o narcotrfico, assim incrementando a violncia. A violncia entretanto extrapola a esta causa e surge num contexto mais amplo causada tambm por outros fatores. A toxicomania uma soluo do sujeito capaz de trazer alvio para a dor existencial, anestesiada pela intoxicao. De fato, produz impacto social pela apropriao desta fatia de consumidores por comerciantes ilegais, bandidos e perversos.
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PERALVA, Angelina. Democracia e violncia. Paradoxo de nosso tempo.
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Neste sentido, estamos aqui interessados pela subjetividade estruturada a partir da linguagem, e, portanto, por aquilo que, da cultura e de seus ideais, determinam e estruturam a posio do sujeito. Devemos nos lembrar que uma das mais importantes conquistas da cultura sobre a psique humana foi interiorizao da coero externa. Na formao de um juzo crtico interno, um supereu, herdeiro do pacto legal que cobe a vontade de violncia contra o pai. A cultura se forma mediante a regulao das relaes quando retira o homem da lei do mais forte e faz lao. Mesmo assim a lei no pode inibir toda tendncia destrutiva do homem. E a violncia floresce apesar de malvinda entre ns espelhando laos mal construdos, desordem, apontando para o enfraquecimento das instituies sociais incapazes de interditar as condutas violentas. A decomposio das normas e dos vnculos tradicionais e o surgimento de uma razo subjetiva permitiu surgir um individualismo destruidor, que aliado ao sistema capitalista, se traduz na busca de dinheiro a qualquer preo, causando uma forte dessocializao que faz desaparecer as normas e os grupos que as representam produzindo um encontro direto entre as necessidades sociais e a recusa das regras44. Da os trficos ilcitos, a violncia desencadeada pelas lutas entre cls, ou entre delinqentes e policiais que dividem os mesmos ganhos ilegais ou fazem uso comparvel da violncia. Aqui podemos lembrar o filme de Jos Padilha, grande sucesso de bilheteria no ano passado, Tropa de Elite demonstra quo bem-vindos so os mtodos violentos utilizados contra narcotraficantes pelas foras policiais(BOPE: misso dada misso cumprida) e a sua grande aceitao pela sociedade. Combater a violncia com igual violncia tornou-se desejvel e espelha o desamparo da populao diante da impotncia, corrupo e desorganizao das nossas instituies de segurana. A debilidade das instituies promotoras da integrao social incapazes de lidar com os desvios promovem o pnico e o desejo de fazer justia com as prprias mos j que deixa de garantir a lei em seu vis pacificador, restando ento sua face cruel e obscena do olho por olho. Para Torraine, a forma da sociedade reside em instituies capazes de produzir integrao social e aptas para lidar com seus desvios. A criminalidade inseparvel desta desorganizao que afetou as instituies da ordem pblica, at a polcia a poltica esto envolvidas com o crime e contra a populao civil! (Peralva 2000: 87) Nos enganamos ao justificar que o motivo da violncia seja a pobreza. O Brasil saiu gradativamente de uma ditadura de trinta anos. Tivemos uma transio que durou dez anos com presidentes militares, governadores civis eleitos e uma polcia autorizada por um regime de exceo a torturar e matar, que abrigava bandidos autorizados por direito outorgado pelas prprias autoridades militares.
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Ibidem.
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E so restos da ditadura juntamente com a implantao da democracia que paradoxalmente trouxeram o aumento da violncia. A pobreza era maior antes e a violncia no ocupava a cena social. Ela hoje banalizada, qualquer um pratica ali na esquina e no h garantia da ordem. Nem pai forte o bastante para fazer valer sua palavra em casa. No Cdigo Penal Brasileiro, violncia define-se como constrangimento moral exercido sobre algum atravs de ameaa ou ofensa a integridade fsica podendo resultar em leses corporais em maior ou menor grau de gravidade. Estando a vtima sem condies de resistir. E neste contexto h o desvio das intenes originais de formao da sociedade como um corpo social. A violncia cresceu assim como as comunidade de gangues, o narcotrfico militarizado e instituies dbeis que fracassam em responder irrupo de um real insuportvel. No Brasil, vivemos o desalento de quem, abandonou os ideais, as esperanas, as iluses de alcanar um mundo melhor, uma poltica marcada pela honradez, a justia lenta, a corrupo atinge nveis desesperadores. Movimentos sociais so fracos inexpressivos e nem de longe conseguem a adeso que hoje parece cambiar para shopings e o consumo de objetos na iluso da felicidade. Vivemos em um tempo no qual a castrao simblica transmitida pela linguagem, pelo significante que nomeia, corre o risco de um colapso do simblico para as geraes que viro. Porque entrar na linguagem, adquirir a simbolizao, envolve um ato de separao que inaugura a vida subjetiva, separa a criana da entidade materna, sujeita lei da diferenciao atravs da fala.45 O papel do pai ser agente da proibio. Para tal ele tambm castrado. E a proibio tambm pode vir pelo discurso da me que se dirige criana. A falta que marca o sujeito e o inclui em laos sociais. E hoje vemos que este grande Outro como referncia sofre uma dissoluo. A lei superegica objeto da psicanlise porque ela emerge quando a lei pblica, a lei articulada pelo discurso pblico, fracassa46. Neste ponto de fracasso a lei pblica obrigada a buscar apoio no gozo ilegal. O carter no todo da lei pblica e as normas explcitas no bastam e devem ser suplementados. O supereu uma obscura lei que acompanha como sombra a lei pblica.47 E rege a subjetividade do sujeito ordenando seu ato. A busca alucinada pela felicidade realiza a traio do desejo, j que vivemos correndo atrs de coisas que de fato no queremos, e a nsia de nossa poca
SALECL. Renata. Sobre a felicidade: ansiedade e consumo na era do hipercapitalismo. So Paulo: Alameda, 2005, pg. 22. 46 ZIZEK, Slavoj. Las metstasis del goce: seis ensaios sobre a mujer y la causalidad. Buenos Aires: Pidos, 2003, Pg 87 47 BRANDO, Mnica. Qual a cor da liberdade? In: GONTIJO, Thas; RIBEIRO SOBRINHO, Milton; OLIVEIRA, Jos Marcos; PEREIRA, Vanda Pignataro. (Orgs.). Estdio do espelho. Agressividade e criminologia: efeitos da leitura dos textos de Lacan de 1948/1949. Belo Horizonte: [s.n.], 2007, p.77.
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consume o consumidor, sempre endividado. Nesta lgica, situamos a drogadico como uma das faces da alienao. H quem se pergunte, como Anelito de Oliveira em artigo recente48: Teremos sucumbido toda porcaria atual? Estamos adormecidos, entorpecidos, pacatos ou indiferentes? A omisso de nosso tempo, quando o nico projeto interessante , cinicamente, cuidar da prpria vida, nos lana ao rosto nossa prpria responsabilidade pelo que vivemos agora, nos faz refletir, e melancolicamente, admitir que a omisso cedeu espao para o cenrio atual, somos refns. Falar da atualidade falar da ps modernidade, da contradio entre o ideal e o real. Legendre aponta a possibilidade da cultura ter desistido de introduzir o sujeito instituio do limite49. O sujeito sofre uma constante presso para desfrutar ele deve encontrar maneiras de preencher a falta, apagar do cenrio qualquer negatividade, pressionado a ser ceder s ofertas de felicidade. Ser feliz a finalidade ltima do homem a busca pelo prazer sempre norteou seu caminho. O grande Outro uma ordem simblica na qual nascemos e consiste no apenas de instituies da cultura, mas tambm da linguagem que molda a esfera social.50 No existe um grande Outro mas uma ordem simblica marcada por faltas e inconsistncias. Mas as pessoas precisam de institu-lo, e por isto ele funciona, embora no exista. Ele alivia nosso desamparo fundamental, nossa falta de garantia. Ele pode tambm ser um invasor ou perseguidor, nos casos de psicoses, mas nas neuroses o sujeito se remete a ele com sua demanda acreditando que ao submeter-se ser reconhecido, amado e protegido. Cada um de ns institui o seu grande Outro, a partir de uma crena particular que chamamos fantasma fundamental em psicanlise. Ele igualmente representa como Nome-do-Pai, funo que nos outorga a proibio ou regulao de um ato ou ao do gozo desregrado de um sobre o outro. Funda a cultura e possibilita sua continuidade. Eleva a cria humana dignidade de imortal. Estrutura o ser falante faz dele desejante. A colocao e aceitao da lei deve ser uma ato de amor. Lei funda o desejo e tem dupla face, uma pacificante que contm, acalma e protege e outra face cruel e obscena que pune por punir, a lei de talio: olho por olho dente por dente. o que hoje vemos entre americanos e fundamentalistas, entre polcia do Bope e bandidos: o bem absoluto contra o mal radical, que termina por eliminar a liberdade e a democracia caso isto seja necessrio contra o terrorismo e a violncia. Outro exemplo guerra em nome de deus, a guerra na faixa de gaza onde os desterrados querem desterrar.
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OLIVEIRA, Anelito. Jornal Estado de Minas, Caderno Pensar, abril 2008. SALECL, Renata. 50 Ibidem, 20.
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No caso brasileiro o mesmo ocorre entre narcotrfico e polcia: usam mesma lgica da violncia. A violncia uma as repostas lgica do Um que no permite a expresso das pluralidades. O narcotrfico mantido na ilegalidade lucra e defende seu direito de fornecer o preciosos objeto de gozo que lhe demandam. Ele existe porque h toxicmanos. E estes obedecem os mandamentos da sociedade hiperconsumista que incitam a compulso ao agir em busca de anestesiar o mal-estar existencial, quase proibido nos dias de hoje pela gerao Prozac. Luto medicado, tristeza proibida, sofrer desnecessrio. aqui que vejo o ponto de aproximao ente violncia e drogadico. aqui que somos responsveis pelas vrias formas de intoxicao e empanturramento com as quais gozamos nos dias de hoje. O contemporneo tem a marca da dissoluo, da degradao do pai como agente de uma lei que sujeita e ordena o ser falante e que influencia todos os seus atos. Resulta disso que muitos no foram nomeados e marcados pela lei do pai, nem contaram com um ancoramento, um suporte simblico que os nortear. Outros contando com a impotncia do pai atuam trazendo no ato um pedido de socorro. Mas nem sempre o pai pode ouvir... A conseqncia da degradao da lei, e a partir do exemplo de um pai impotente em legislar ou o das autoridades perversas, que garantem seu direito ao gozo ilegal, e por outro lado a impunidade, tm como uma possibilidade a irrupo do ato de violncia, j que a lei se apresentou apenas em sua face cruel e obscena, sem a face pacificante e seu poder interventor do caos e do desregramento. O sujeito busca o gozo, mas o desejo se apaga. Para se tornar desejante, o sujeito deve ser castrado, aceitando a perda de alguma coisa. Haver um objeto perdido para sempre. a partir desse objeto que o sujeito dever se separar do Outro, o Outro parental, social, e de todos os semblantes encarnados pelo Outro familiar e social. H crise, porque h queda dos semblantes. Por isso h crise em relao ao pai, j que h crise em relao a todos os semblantes que serviam como Nomes-do-Pai. E por isso que h encontro com o pior o pior contra o pai, ou seja, encontro com o objeto maisde-gozar, que faz com que se espatifem as figuras do Outro e se soltem todos os tampes como insgnias do pai. (SOLANO, 1997). A droga pode ser um Outro para o toxicmano e em determinados momentos de fissura lev-lo a cometer passagens ao ato violentas, furtos, assaltos. Nestes casos porm a violncia secundria e no um fim em si. O drogadicto um consumista que obedece o ordenamento superegico do mercado: Goza! Esta voz suplementa a lei escrita que fracassa. Em psicanlise, a traio do desejo tem um nome preciso: felicidade51. No entanto, somos forados todos os dias a escolhas entre milhes de ofertas de felicidade nas quais o prazer cada vez mais reduzido.
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ZIZEK, Slavoj. Bem-vindos ao deserto do real. Coleo Estado de Stio! So Paulo: Boitempo, Editorial, 2003. p. 77.
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Se o sujeito por um lado obedece lei superegica, por outro se auto-segrega resistindo a responsabilizao sobre seu desejo, do qual nada que saber. Ele se reduz a organismo apagando o sujeito do inconsciente. A psicanlise no pode dar uma definio da toxicomania, pois seu objeto nem droga nem lcool, mas essencialmente o sujeito. Um dos primeiros preconceitos que a escuta psicanaltica derruba a droga como autodestrutiva. O uso das drogas pode ser entendido como automedicao, uma tentativa paradoxal de autoconservao j que visa conservar o corpo ao abrigo de uma dor insuportvel. Alm disso, o mercado moderno incita busca de plenitude e oferece objeto, proposta que atende muito bem estrutura metonmica do desejo humano. A droga realiza um fechamento narcsico do sujeito, produzindo uma anestesia da dor existencial, o sujeito torna-se mdico de si mesmo e assegura ludibriar seu mal-estar. A droga, portanto, vem neutralizar momentaneamente o sofrimento, a melancolia, a nostalgia de plenitude nesta supresso txica. E vejamos que h outros objetos capazes de oferecer ao sujeito o gozo. A droga vem situar-se como mais um excesso onde toda forma de excesso bem-vinda. Se a psicanlise chamada a dizer algo sobre a toxicomania certamente ser porque a nica que prope ao mundo uma forma de agir sobre o gozo de um modo eficaz (SANTIAGO, 2003). O toxicmano pode ser definido como um indivduo que encontrou uma forma muito particular de administrar seu gozo. E em nome deste gozo que ele se apresenta, seja em tratamento, em Instituies. Estas criadas pelo Outro da lei, pelo social, por um mestre que sempre Outro. Porm, nenhum tratamento sob presso funciona, no o Outro que decide isto. A psicanlise s pode ento tentar fazer uma subverso do sujeito. Subverter toda esta ordem e idia segundo a qual a droga faz o toxicmano, este determinismo s pode fazer impossvel a concepo de sujeito: para ns o toxicmano quem faz a droga. Depois da auto medicao ter passado para controle mdico e policialesco como se pudssemos, atravs de um ideal maior, dizer ao sujeito o que ele pode ou no fazer com sua dor. Em sua Carta ao Sr. Mountonnier, - legislador da lei de 1936, aprovada pelo decreto de julho de 1917 sobre estupefacientes e chamado por Artaud52 de Sr. Castrado , Artaud requer seu direito sobre seu prprio corpo. Ele diz: Lucidez ou no lucidez, h uma lucidez que ningum me arrebatar jamais, aquela que dita o sentimento de minha vida fsica. Se eu a perdi a medicina no tem outra coisa a fazer seno dar-me as substncias que me permitam recobrar o uso desta lucidez...se h um mal contra o qual o pio soberano, este chamasse Angstia...ela faz os loucos, os suicidas, os condenados. Angstia que a medicina no conhece, que seus doutores no entendem. A angstia tira a vida.Por sua lei inqua vocs pem em mos de quem no confio castrados em medicina, farmacuticos de porcaria, juizes fraudulentos, inspetores doutorais, o direito de dispor da minha angstia, que em mim to aguda como as agulhas
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ARTAUD, Antoin. Carta ao SR. Legislador in: PHARMAKON. Buenos Aires: Tya, [s.d.].
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de todas as bruxas do inferno. Sr. legislador no por amor aos homens que deliras, por tradio de imbecilidade. Tua ignorncia daquilo que um homem s comparvel estupidez que o limita. Desejo que tua lei recaia sobre teu pai, tua me, mulher e filhos e toda posteridade.Enquanto isto suporto tua lei. O desejo no se impe por decreto. Neste sentido, coibir a tentativa de calar a dor do sujeito por decreto pode ser entendido como ato de violncia, fazer calar por uso de fora ou coero moral. Porm aqui, falamos da escuta nem sempre considerada como aquela que abrir portas da causalidade psquica, da verdade particular de cada um, nica forma de liberdade para dizer no ao gozo e outros excessos ofertados, suportar o real e nossa cota de mal-estar inevitvel pela humanizao, superando o desamparo atravs da visada do desejo. A tica da psicanlise ultrapassa os cdigos porque pode lidar com o inusitado, sem recorrer aos cdigos restritos. Pretendemos com a psicanlise no recuar diante dos impossveis, suportar a tenso permanente entre o animal mortal e o homem imortal, saindo da adaptao para a possibilidade do novo. MR 09 Sala 09 Tema: ATENO COMPATILHADA NO DESENVOLVIMENTO INFANTIL Relator: Antnio Jos Nunes Faria (ES) Conceituando Ateno Compartilhada: o constructo estudado tem sido foco de pesquisas j h alguns anos apesar do termo como hoje conhecemosAteno Compartilhada-ter sido proposto por Seibert e colaboradores em 1982 (Mundy e Sigman 2006). Em 1963, Werner e Kaplan na tentativa de compreender o desenvolvimento simblico em crianas descreveram a situao de compartilhamento primordial na qual a criana e o outro se apercebiam de suas percepes comuns sobre o mesmo objeto.Estudos de Bruner em 1975 sugeriram que as crianas possuam uma base cognitiva no lingstica que contribuiria para o desenvolvimento subseqente da linguagem. Tais estudos propunham que as crianas possuam uma ateno e comunicao social anterior verbalizao e seus estudos baseavam-se em pesquisas com crianas de 6 meses de idade e indicavam a capacidade de seguir uma dica, a movimentao da cabea em direo a um objeto e gestos de apontar. Tais observaes foram de encontro a teoria piagetiana vigente na poca que descrevia as crianas como sendo egocntricas e portanto incapazes de se colocarem no lugar do outro at a idade de 2 anos. Metodologia: A abordagem de pesquisa, reviso sistemtica da literatura, leva a um aprofundamento sobre o tema a partir de um mtodo para avaliao de um conjunto de dados. A escolha dessa metodologia possibilita uma viso crtica e panormica de uma grande variedade de estudos sobre o tema escolhido. A pesquisa bibliogrfica foi realizada mediante a busca eletrnica de artigos indexados nas bases de dados Medline, Lilacs, e Scielo, a partir da palavrachave joint attention, lactentes e autismo, e artigos que tratavam de AC sem
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estar diretamente relacionados com transtornos invasivos do desenvolvimento entre os quais se destaca-se o autismo infantil. Critrios: os critrios adotados para o desenvolvimento da pesquisa foram escolhidos com base na importncia dada atualmente aos estudos sobre ateno compartilhada em bebs na idade de 1 a 12 meses para o desenvolvimento social-cognitivo e comunicao-linguagem, que apontam para uma melhor compreenso da ateno compartilhada nesta faixa etria. A reviso sistemtica da literatura tem sido um dos meios mais confiveis de pesquisa nos dias atuais de tantas informaes disponveis sobre os diversos assuntos. Os critrios de incluso adotados nesta reviso foram: que compreendesse bebs de 1 a 12 meses de idade, e que fossem de extrema relevncia para o total entendimento do assunto estudado; autores conhecidos e de reconhecimento acadmico; artigos publicados em lngua inglesa, espanhola e portuguesa e ano de publicao compreendido entre 1997 a maro de 2008. Assim, podemos inferir que os artigos revisados constituram fontes primrias de conhecimento sobre a ocorrncia de ateno compartilhada, e que esto acessveis nas 3 bases de dados consultadas. Na base de dados Medline identificamos um total de 170 artigos relacionados ao tema,sendo que 66 foram previamente selecionados por contemplarem pesquisas sobre AC, sem relao direta com autismo ou quaisquer outros transtornos invasivos do desenvolvimento.Destes, 20 foram considerados pertinentes com o contedo da pesquisa em desenvolvimento e tambm devido a relevncia dos autores. Alm dos artigos foi selecionada uma monografia, considerando a completeza da discusso sobre a temtica. Resultados e Discusses: a ateno compartilhada uma das formas mais precoces de aprendizagem cultural humana pois quando o beb consegue seguir e dirigir ativamente a ateno do adulto para estmulos exteriores usando deliberadamente gestos comunicativos, e considerando os adultos como referncias sociais. Entre 9 e 12 meses de idade os bebs conseguem apresentar sintonia com a ateno e o comportamento dos adultos em objetos e/ou eventos. Nesse aspecto, Carpenter,Nagell e Tomasello (1998) desenvolveram seus estudos observando, numa freqncia mensal, 24 crianas em ambiente de laboratrio, na faixa etria de 9 a 15 meses. Dentre as variveis analisadas os autores mediram os seguintes aspectos: 1) habilidades cognitivas-sociais; 2) interaes com as mes; 3) capacidade de linguagem e comunicao a partir de informaes relatadas pelas mes. Nesse ambiente, os autores focalizaram o surgimento e a relao da cognio social e da AC,evindenciando o desenvolvimento entre ambos. O segundo experimento desenvolvido por tais autores, est voltado para analisar a AC e a interao social, buscando relao com o potencial cultural e as habilidades lingsticas das crianas. Ao conclurem seus estudos, consideram a ateno compartilhada como precursor que d condies para o desenvolvimento da fala, alm de citarem alguns comportamentos a serem observados,tais como: o engajamento conjunto; seguir
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o apontar e o olhar; imitao instrumental e de ao arbitrria; gestos declarativos e imperativos; e linguagem referencial. Este trabalho parte da dissertao de mestrado, em andamento, no Programa de Distrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie de So Paulo, com orienteo do Prof. Dr.Jos Salomo Schwartzman, o que no possibilita a apresentao de resultados conclusivos.
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MESA EIXO
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DIA 12/06/2008 QUINTA-FEIRA Mesa-Eixo Teatro Oromar Moreira Tema: A FORMAO DO PSIQUIATRA: CINCIA E TICA Relator: Eduardo Gastelumendi (Lima, Peru) A formao do psiquiatra complexa e prolongada nunca conclui e exige o desenvolvimento de diversas habilidades, desde um conhecimento suficiente, quanto mais profundo melhor, da medicina e biologia at das outras disciplinas que estudam o ser humano, principalmente a dimenso mental, antropolgica, poltica e social. Tudo isso passando por um treinamento e sensibilidade para o contato adequado com o paciente, que permita estabelecer uma relao teraputica. Porque o principal instrumento para tratar o paciente somos ns, nossas prprias pessoas. E quanto mais nos conheamos, tanto melhor. Os avanos da neurocincia e o frentico ritmo de vida atual com suas contradies, so dois temas que marcam a formao do psiquiatra hoje. Saber mais um reto importante e um dever para ns. Saber melhor o grande desafio. Saber melhor implica poder cultivar o contato com o prprio mundo interno, com um ritmo mais sadio, assim como reconhecer a complexidade da realidade, aceitando tambm os limites de cada um dos campos das nossas subespecialidades. Para isso devemos conhec-los bem. Assim, se recebermos um paciente no qual percebemos um questionamento existencial, uma sensibilidade e ateno determinadas, faremos bem se o encaminhamos para uma psicanlise. Se o paciente chegar desbordado, com um quadro de angstia geral, ou sofrendo de ataque de pnico, dever ser medicado. Ou se, no decurso de uma terapia o paciente manifesta inquietudes espirituais, devemos ouvi-las e aceita-las, no apenas interpreta-las, e reconhecer o legitimo processo de busca. do paciente. O psiquiatra deve ser capaz de tolerar a angstia nele mesmo e que provem de diversas fontes: do encontro com o sofrimento do paciente; do desejo de ajudar e da aceitao dos limites do que podemos fazer; do rduo processo de integrao dos diversos conhecimentos sobre o ser humano e o meio em que vive, do contato com o prprio mundo interior. O contato com os professores soe ser outra fonte de conflito, especialmente quando estes encontram-se to identificados com a sua prpria linha de subespecializao que transmitem uma sutil denigrao das outras. De quanta ajuda aqui um bom mestre ou mentor! Por ltimo, o psiquiatra deve ser capaz de tolerar no saber, tal como acontece com freqncia durante o tratamento dos pacientes. A urgncia em achar a soluo para o paciente pode limitar nossa capacidade de seguir escutando e compreendendo o que vai surgindo na experincia do contato com o paciente.
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Em termos amplos, a formao do psiquiatra devia contar com os seguintes espaos, alm dos imprescindveis cursos de psicopatologia, psiquiatria clnica, bioqumica, entre outros: 1. O estudo profundo do prprio campo de especializao em psiquiatria a) Seus aportes e seus limites b) Sua relao com outros campos. 2. O estudo de outros campos de especializao em psiquiatria, at poder sentir algum insight sobre a compreenso do ser humano desde outro campo de especializao diferente do prprio. 3. O estudo de outros campos do conhecimento: a) Filosofia da mente e tica b) Sociologia e psicologia de massas c) Poltica e crtica social d) Literatura 4. A aprendizagem por outras vias: a) Psicoterapia pessoal b) Discusso em grupo de pares: com estmulo no pensamento crtico: o rol da indstria, os limites das convenes sociais, as convenincias polticas e econmicas c) Participao ativa nas diversas atividades cientificas e outras d) Experimentao prpria com outros estados de conscincia (desde a meditao, exerccios psico-corporais, at a experincia direta com o que os povos de cultura tradicional conhecem).
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DIA 14/06/2008 SBADO Mesa Eixo Teatro Oromar Moreira Tema: PSIQUIATRIA E CIDADANIA Sub-tema: Psiquiatria e cidadania: a nova clinica1 Coordenador/Debatedor: Hlio Lauar Contra Descartes e seu saber sem histria, devemos acompanhar as origens recusadas do saber que deu origem cincia, renovando sua inconcluso, deixando-a sempre atual nos constantes debates com a no cincia, no interior da cultura e dos seus lastros de autorizao social. O objeto cientfico assim pensado substitui o suposto objeto natural, convertendo-se na causa do discurso cientfico, forando a passagem da psiquiatria do registro da natureza para o registro do discurso. Devemos nos distanciar de uma psiquiatria que acredita que o real pode ser apreendido pelo conhecimento, e reconhecer uma nova lgica, onde a causa no pode ser pensada nem como positiva, nem como negativa, em relao ao conhecimento, mas estrangeira a ele, fico que se oferece como resposta ao enigma que a demandou. A histria, a arqueologia, a episteme e a estrutura do saber psiquitrico atestam o esforo da linguagem de dar conta de uma causa sempre faltante. As descries clssicas da Psiquiatria baseada na clnica, ainda conservam sua atualidade discursiva, mesmo diante do crescente ideal neurocientfico baseado em evidncias materiais de natureza tecnolgica e numrica. Num tempo onde a palavra tende a ceder lugar ao nmero, no discurso da cincia, e a psiquiatria se v condenada a abdicar da sua vocao discursiva, que paradoxalmente encontraremos uma psiquiatria interessada numa clinica que no exclui a subjetividade e se prope como modelo para pensar uma cincia-linguagem capaz de ficcionar e fixar a causa impossvel, conferindo a ela operatividade clnica e suporte para a construo da subjetividade do sujeito que sofre. Os nmeros so capazes de conferir aos achados cientficos o sentido que eles podem realmente ter? Eles no devem ser pensados a partir da sua interpretao e valor distintivo a partir das suas relaes com a clnica? A psiquiatria que tende ao nmero se afasta da clnica ou a toma como campo de replicao prtica do conhecimento cientfico. Considera o psquico como comportamento expressivo de uma condio biolgica e no se interessa pelo que o sujeito pensa sobre o que vive, sofre ou quer. Forosamente, psiquiatria discursiva se impe o difcil binmio crebro/mente e uma pergunta sobre o lugar do sujeito em relao ao saber. A variedade dos modelos que tentam dar conta da relao crebro mente tem gerado dificuldades na interpretao dos resultados oriundos da pesquisa, proliferando dados empricos, e trazido muita informao, mas pouco conhecimento. Uma alternativa a esses impasses nos faz retomar a noo de
1 Baseado em LAUAR, H. A Psiquiatria: da causalidade verdade como causa. Belo Horizonte: Edies do campo Social, 2001.
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uma causa impossvel, sob os pontos de vista epistmico e arqueolgico, para ultrapass-los, pensando a cincia como discurso. Diante da falta objetiva da causa, a linguagem, com seu poder ficcional aproximam cincia e subjetividade. Ambas se esforam na tentativa de fornecer uma significao possvel para o impossvel. A epistemologia no resolve o problema da subjetividade, mas revela o campo onde o conceito formulado, apontando para a vocao claudicante de todo conceito que se organiza como algo em torno do nada. Sob a gide de uma descontinuidade, ao mesmo tempo em que mostra as tentativas e os limites da cincia na apreenso da coisa, regula a teoria do conhecimento, evocando o lugar ao sujeito na relao com o inesgotvel da causa. A linguagem, orbitando entre a coisa e o ser, pode sustentar que a coisa possvel, produzindo uma espcie de naturalizao do saber, ou pode demonstrar que o sujeito produtor de sentidos e que no existe a coisa sem a sua mirada, e mais, que da conformidade entre o ser e a linguagem que a coisa ganha estabilidade e existncia. A estes jogos de correlaes chamamos verdade e o seu lugar no discurso produzir efeitos variveis. A nova psiquiatria, baseada no estatuto da cincia como discurso, se despoja do seu ideal empirista e, ao transformar o objeto natural em cientfico, admite um distanciamento marcado por descontinuidades artificiais entre os vrios momentos da observao cientfica, que vo desde o relato do paciente at o conhecimento cientfico que permite sua leitura universalizante. Assim sendo, o estabelecimento de relaes entre o relato clnico, oriundo do senso comum, e o fato biolgico subjacente uma arbitrariedade, fruto de uma artificialidade, um efeito de traduo entre linguagens. Destacar uma diferena entre o fato e sua apreenso, dizendo que o fato inacessvel no fosse sua apreenso, nos coloca a questo: o que assegura a verdade da apreenso? Todo processo discursivo est permeado por uma estratgia comum, a linguagem, uma vez que ela permite crer que existe aquele que , e aquele que percebe o que existe e tambm permite formular o lugar da verdade conformidade entre o ser e a linguagem. A linguagem permite um acesso quilo que , na medida em que o transforma em indagao e se faz passar por aquilo que de outro modo no se teria acesso, conferindo o estatuto de verdade impostura substitutiva de toda resposta, atravs da relao do sujeito com seu dito e da possibilidade de compartilhamento discursivo da decorrente. O objeto tomado por uma rede de elementos discursivos ganha nova dimenso, admitindo-se uma exterioridade ao discurso, que como causa fora do sistema se torna expectante de uma srie de efeitos. O objeto pensado como expervivncia sempre formatado por uma subjetividade determinada pelo tempo interior da apreenso, apontando para a relao da palavra com o sujeito. A exterioridade causal se atualiza e se virtualiza como expervivncia, como falta estruturante que dar suporte a toda ao futura da estrutura assim constituda. Cada expervivncia, ainda que referida ao que dela exterioridade, recolhe evidncias de si a partir de outra expervivncia, fazendo parte de um sistema de diferenas do qual retira sua realidade. H algo nesse sistema que o afasta e o circunscreve como diferente do seu exterior, e h algo no mesmo sistema que permite um
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encontro imaginrio com aquilo que nele no est, a no ser como uma ausncia simbolicamente inscrita que permite a uma percepo fabricada pelo sistema ser tomada como verdade, como equivalente a uma primeira percepo nunca vista. O sistema se v marcado por duas caractersticas primordiais. A primeira concernente falta que produz ao e a segunda decorrente da exterioridade que produz subordinao. Neste segundo modo de operar, o sistema est reduzido a um suporte, h a um desconhecimento daquilo que o determina e, paradoxalmente, um conhecimento possvel, na medida em que o sistema, produzindo um substituto para algo que lhe falta, encontra-se com aquilo que nunca teve. Se o sistema funciona, desde a sua fundao, como subjetividade, poderemos reconhecer nele duas dimenses para o sujeito: a de suporte, idntico estrutura, e outra, a de que, mesmo determinado pela exterioridade, vem saber sobre aquilo que o determina, ao tom-lo como indagao a qual deve fornecer uma resposta. Pelo menos dois mecanismos devem operar nesse processo: um que produz uma identidade de situaes descontnuas e tomadas como semelhantes pela memria, e outro, que reconhece diferenas entre semelhantes, admitindo o processo como aproximativo, substitutivo e por isso mesmo capaz de ser submetido ao juzo judicativo da dissemelhana. Nesse modo de estruturar o saber, as representaes so colocadas em cena porque elas disfaram a razo da sua existncia, elas dissimulam a sua vocao ficcional, estabelecendo com a realidade uma nica e mesma coerncia, porque o que estrutura a realidade tambm as estrutura. Ao aproximarmos a psiquiatria da cincia da linguagem estamos introduzindo no seu campo de interesses a questo do sujeito, que de hbito no se deixa pensar como objeto da reflexo psiquitrica, se colocando sempre exteriormente ao conhecimento que o refere. Admitindo que o saber, como linguagem, a nica forma de se ter acesso ao mundo, e que ele uma condio atributiva ao sujeito, ainda assim teremos que nos haver com as garantias do saber. A disjuno entre saber e verdade um fato clnico. Diante dessa concepo, cincia e psicanlise se opem. A cincia acredita que no discurso pode haver o princpio da no-contradio perfeita, ou seja, que numa seqncia de signos haver um saber absoluto. A psicanlise, de um modo diferente, toma a verdade na ambigidade da palavra, nos seus tropeos, no caminho das suas equivocaes, nesse mal-entendido que produz mltiplos sentidos, que alude diviso do sujeito e a sua subordinao s leis do inconsciente. Freud recupera desse modo o que no discurso da cincia positiva estaria condenado dimenso do erro, do equvoco, da contradio. Ao articular a palavra com a verdade, somos remetidos ao texto freudiano, ao registro do erro, do equvoco, da mentira. E por referncia a esse registro que podemos situar a questo do sujeito. isto que interessa particularmente a Lacan em sua anlise. Dizer que a verdade habita a interioridade do sujeito no significa eliminar o fato de que a palavra se instaura e se desloca na dimenso da verdade, mas sim que em presena das palavras no sabemos se elas so verdadeiras ou no; elas esto tambm inevitavelmente situadas no registro do erro, da
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equivocao, da mentira. porque o outro capaz de mentir, que se sabe que se est em presena de um sujeito. Se dois interlocutores fossem impedidos de mentir, de enganar, de ocultar, se fossem obrigados por alguma fora superior a dizer apenas a verdade e nada mais que a verdade, no se poderia, a rigor, falar de relao intersubjetiva. A subjetividade cederia lugar objetividade plena. O minto, logo sou, ou o equivoco-me, logo sou, seriam antecipaes legtimas do cogito, ergo sum de Descartes. A verdade certamente inseparvel dos efeitos de linguagem tomados como tais. A verdade s pode ser localizada no campo onde ela se enuncia, e a se inclui o inconsciente. Freud, sem se desviar dos ideais cientificistas, compe a idia de inconsciente como uma memria daquilo que no se esquece. Uma memria singular concebida como uma linguagem, atualizada como percepo, uma primeira percepo, nunca vista. Essa fico do sujeito, substitutiva de algo impossvel de ser acessado de outro modo, tem o carter de convenc-lo, pelo jogo significante. Desse modo podemos afirmar que o significante em relao a outro significante se passa por aquilo que ele no . No se sustenta por estabelecer uma relao material com a coisa apresentada, mas por estar referido a ela, estar solicitado por ela, no seu afastamento, e por atender ao sujeito que se forma nesse jogo. no sentido produzido na via significante que o significado se faz saber e o sujeito encontra sua primeira evidncia. Sujeito falante, dividido entre a enunciao e o enunciado, vai centrar-se mais alm da relao significante e significado (como quer a cincia) e se deixar tomar pelos poderes do significante, se colocando como -feito de linguagem. Sujeito em excluso interna a seu objeto, faltante, sujeito de desejo, que busca um objeto para sua satisfao, sem nunca encontr-lo. Capaz de fazer saber sobre ele, devendo estabelecer com esse saber uma apropriao que confira a ele uma relao de autoria, no a posteriori da sua produo. Marcado por uma garantia antecipatria, o sujeito falante, fala-a-ser, levado a dizer quem ele e o que deseja. a mesmo que o sujeito do desejo e o sujeito do cogito encontram sua refrao. O sujeito da cincia e o sujeito do desejo, a princpio idnticos, o sujeito do significante se divide respectivamente em sujeito senhor do seu saber e sujeito responsvel. O sujeito responsvel est marcado por uma abertura para apreender o que ali ele recebe da verdade. Dividido entre o saber e a verdade, o sujeito deve ultrapassar o saber, advindo l onde o impossvel no cessa. Segundo Lacan, esse momento, tomado de trs para frente, um modo de se chegar a um front, um limite, um trao, uma letra que mais nitidamente marca o sujeito na sua diviso, anunciando o que lhe dado a saber. A psiquiatria pelo avesso se faz valer daquilo que a destitua diante do olhar positivista, da sua condio de bastarda, para salvar o sujeito e a clnica da morte. A favor da subjetividade, convoca guardies poderosos: a histria, a epistemologia, a arqueologia do saber, a noo de discurso e suas implicaes. Baseada nesses pilares, que indicam uma posio de parceria com a psicanlise, confia ao dispositivo analtico a posio de dizer a verdade sobre a cincia e espera que o sujeito da cincia, impossvel de ser circunscrito, e cuja representao no encontra nenhum lugar no corpo do saber cientifico seja
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reconhecido como sujeito do inconsciente. O que foi rejeitado pela cincia retorna na psicanlise. impensvel que a psicanlise como prtica, que o inconsciente (o de Freud) como descobrimento, tivessem tido lugar antes do nascimento da cincia. A psicanlise se institui ento como produto da rejeio do sujeito pela cincia. A nova psiquiatria, motivada pelos ideais neurocientficos, causada e alianada com a psicanlise, passa a ser guardi dos seus fundamentos histricos, epistmicos e ticos, figurando como cincia do discurso capaz de, no dispositivo analtico, construir o sujeito rejeitado pela cincia. Sujeito responsvel, sujeito cidado que capaz de se retificar com o seu inconsciente, vindo a ser l onde isso era. Sujeito causado pela verdade, verdade do desejo, em suplncia impossibilidade causal. O sujeito do desejo passa a ser o militante da nova psiquiatria na intimidade da cultura, permitindo que a cincia faa lao social.
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CURSOS
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CURSOS (Salo Multimeios Hilton Rocha) Curso 03 Sala 06 - PSICOGERIATRIA Dia 12: Tema: Delirium no idoso Professor: Almir Ribeiro Tavares (MG) (Coordenador); Cludia Vieira (MG); Antnio Alvim (MG) A idade avanada convive com grande aumento na prevalncia de transtornos mentais orgnicos. As apresentaes clnicas so complexas e diferem daquelas em pacientes jovens. O presente curso visa: a) o estudo do manejo de alguns dos quadros mais comuns; b) e de quadros com potencial para gerar enganos clnicos. Dia 13: Tema: Manifestaes psquicas e comportamentais nas demncias Professor: Helga Sartori (MG) Sub-tema: Transtorno da expresso emocional involuntria (afeto pseudobular) Professor: Almir Tavares (MG) Sub-tema: Hypersexualidade Professor: Guilherme Loss (MG) Sub-tema:Manifestaes psicticas em demncias Dia 14: Tema: Funes frontais nas demncias Professor: Gerson Laks Sub-tema: Funes frontais na doena de Parkinson Professor: Almir Ribeiro Tavares Jnior (MG) Sub-tema: Desinibio e inadequao social nas demncias Curso 05 Sala 08 - PSICOPATOLOGIA Dia 12: Tema: A sintomatologia e o diagnstico psiquitrico Professor: Maurcio Viotti Daker (MG) Ao longo da histria da psiquiatria so abordados de vrias formas os sintomas psicopatolgicos com vistas classificao e ao diagnstico dos transtornos mentais. A elaborao da classificao psiquitrica j foi considerada um trabalho de Ssifo, o que no deixa de ser ainda verdade. Numa anlise dos primrdios das classificaes psiquitricas foram observadas vrias formas de agrupar os sintomas, originando classificaes com poucas ou muitas categorias, emprico-descritivas, dialticas (hiper ou hipo), baseadas nos poderes ou funes mentais, somticas, etiolgicas e mistas. Alm dessas possibilidades, h os que defendem uma abordagem dos transtornos mentais como um todo unitrio. Kahlbaum colocou certa ordem na casa. Diferenciou entre elementos ou sintomas, complexos de sintomas e doenas, confuso em muito responsvel
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pelas dificuldades terminolgicas e classificatrias da poca. Mostrou como os elementos se agrupavam em complexos de sintomas, em certa ordem psicofisiolgica. Estes eram os hbitos ou a roupagem das verdadeiras doenas, roupagem que poderia mudar ao longo do tempo, do curso natural de cada doena. Kraepelin seguiu nessa linha e erigiu sntese classificatria psiquitrica at hoje insupervel. O prprio Kraepelin, Kleist e Leonhard procuraram fragmentar tal sntese com a descrio de mais transtornos e subformas, sem a mesma repercusso. Bleuler queria ver esquizofrenia em vasta gama de transtornos e mesmo em aspectos da normalidade. Kurt Schneider cuidou da confiabilidade dos sintomas. Interessantes foram concepes em torno das quais se baseou Kretschmer, com a necessria considerao da personalidade ou da constituio psico-corprea, originando o diagnstico multidimensional. O velho Kraepelin, Conrad, Ey e outros retomaram a idia gestltica de um todo. Predominaram aps a segunda guerra abordagens que passaram a valorizar a biografia e situaes existenciais e psicossociais em detrimento da classificao e do diagnstico de transtornos universais. Hoje reina o neo-kraepelineano DSM III e sucessores, com sintomas e critrios estatisticamente manipulados. No bojo dessa discusso ser abordada tambm diferenciao entre nosografia, nosologia e o processo diagnstico. Aps essa avaliao histrica das abordagens da sintomatologia e do diagnstico psiquitrico, introdutria ao curso, ser lanado o glossrio de sinais e sintomas psicopatolgicos do Projeto Casos Clnicos do site da ABP. Dia 13: Tema: A falta de uma linguagem comum na psicopatologia descritiva Professor: Elie Cheniaux (RJ) Com o objetivo de examinar se existe uma uniformidade entre os diversos autores quanto aos conceitos e termos da psicopatologia descritiva, foi realizada uma reviso de alguns dos principais livros dessa rea, tanto brasileiros como internacionais. Constatou-se que no h verdadeiramente uma linguagem comum: determinados conceitos so considerados por alguns autores, mas so ignorados por outros; um mesmo termo utilizado com diferentes sentidos; e um mesmo conceito designado por termos diferentes. Alguns pontos de divergncia entre os diversos psicopatlogos so aqui exemplificados e discutidos. Curso 08 Auditrio Borges da Costa Tema: ASPECTOS PSICODINMICOS DO ENVELHECIMENTO. ELABORAO DAS PERDAS: LUTO, SUICDIO E FINITUDE Professores/Coordenao: Maria Cristina Reis Amendoeira (RJ); Eliane Cotrin Levcovitz (RJ); Fortune Nigri (RJ) 1. Aspectos psicodinmicos do envelhecimento: a elaborao das perdas, luto e depresso. 2. Vergonha, culpa e suicdio.
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Apresentao de vdeo para a discusso sobre o estigma e a discriminao do idoso com transtorno mental. 3. Famlia e rede social na finitude. Um dos desafios da clnica na atualidade a demanda de idosos que procuram tratamento, conseqncia da longevidade humana propiciada pelos avanos da cincia mdica e melhoria das condies de vida da populao. Entre os temas que apresentam-se e suscitam a necessidade de maior entendimento encontram-se os processos psicolgicos prprios a essa fase da vida, suas caractersticas normais e patolgicas, a aplicabilidade e eficcia da compreenso psicodinmica das perdas, luto e depresso na abordagem a esses pacientes. Muitas dificuldades encontradas originam-se em preconceitos relacionados velhice e ao impacto emocional que o processo do envelhecimento provoca no terapeuta, a aceitao do seu prprio envelhecimento e a constatao de sua prpria mortalidade. A abordagem famlia e a mobilizao de recursos da rede social do idoso tambm so aspectos relevantes que podem auxiliar o processo da finitude.
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APRESENTAO DE CASOS CLNICOS SERIA A AUSNCIA DE AMUSIA EM PACIENTE QUE NUNCA FALOU UM INDCIO DE AFASIA? Camila Milagres Macedo Pereira1, David Albanez Campos1, Luis Guilherme de Mendona1, Eduardo A. Queiroz2 Palavras-chave: Afasia, Transtorno Autista, Autismo, Psiquiatria. Resumo: Relatamos o caso de um paciente com transtorno autista a esclarecer e fluncia musical. Introduo: A existncia de afasia sem amusia indica autonomia funcional dos processos neuropsicolgicos inerentes aos sistemas de comunicao verbal e musical e uma independncia estrutural de seus substratos neurobiolgicos. Os transtornos autistas se manifestam por caractersticas de relacionamento interpessoal distantes, comportamento indiferente e arredio e dificuldades na fala e compreenso. Este ltimo pilar base do diagnstico diferencial com as sndromes afsicas. Relato do caso: L.A.L.M., 4 anos, foi atendido no ambulatrio Bias Fortes do HC-UFMG. No utilizou linguagem oral at os 2 anos de idade. No momento da consulta falava poucas palavras e no atendia a comandos. Encaminhado ao servio de psiquiatria, pelo neurologista, com hiptese de transtorno autista revelou-se que o paciente no interage com outras crianas, apresenta comportamentos estereotipados, repete normas e cenas, tem bruxismo, hiperatividade, e agressivo (consigo mesmo e com as outras crianas). Estava em uso de haloperidol com o qual apresentou sialorria, lentido e distonia muscular mastigatria. O haloperidol foi ento trocado por fluoxetina 6 mg/dia. Em retorno trs meses depois desapareceram o bruxismo e as tentativas de autoagresso, porm ele ainda agressivo com as outras crianas. Agitado durante a consulta apresentava linguagem laliforme, no se assentava e brincava parecendo ignorar a presena de outras pessoas na sala. A me diz, pela primeira vez, que o filho canta "bem". Aumentou-se a dose de fluoxetina para 10 mg/dia e foi prescrito risperidona 1 mg/dia. Em 15 dias a agressividade da criana diminuiu a nveis aceitveis, ele permaneceu assentado durante a consulta e novamente a me relata que o filho canta com fluncia. Insistimos para que ele cantasse durante a
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Acadmicos do 6 perodo da Faculdade de Medicina da UFMG e estagirios do ambulatrio de psiquiatria infantil e do adolescente. 2 Mdico psiquiatra e professor adjunto do Departamento de Sade Mental da UFMG.
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consulta, porm apenas quando ficou s com a estagiria que o menino cantou uma ou duas frases, ambas com fluncia. Os medicamentos foram mantidos e foi pedido RNM. Suspeita-se que apesar do caracterstico quadro autista ele apresenta afasia sem amusia. Discusso: Continuamos trabalhando com a hiptese de transtorno autista, mas pensar em todos os diagnsticos diferenciais permite que o paciente possa atingir seu pico mximo de desenvolvimento. Endereo para correspondncia com a autora: Camila Milagres Macedo Pereira - camilamilagres@hotmail.com Rua Eliseu Dias Coelho n 271 apt 205 - Bairro Cidade Nova - BH- MG - CEP: 31170-350 Tel: (31) 3234-3801/ (31) 8742-5175 ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO: RELATO DE UMA EXPERINCIA D.C.F. Macedo Instituio de origem: Universidade Federal de Minas Gerais A Reforma Psiquitrica estabeleceu novas formas de assistncia em sade mental, pautadas na construo de um novo estatuto social para o louco: o de cidado. Nesse contexto, vivel que as intervenes aconteam em um cenrio ampliado que contemple todos os espaos de circulao do indivduo. O Acompanhamento Teraputico (AT) uma modalidade de atendimento pautada no estabelecimento/manuteno dos laos e das trocas de toda ordem, materiais e imateriais, que busca viabilizar ao indivduo novas formas de estar no mundo, favorecendo sua incluso social. Este trabalho tem como objetivo destacar a importncia e alcance do AT, como estratgia e como prtica, a partir do relato de uma experincia ocorrida em um Centro de Referncia em Sade Mental de Belo Horizonte. C.R., usuria desse servio h aproximadamente seis anos, com hiptese diagnstica de Esquizofrenia Paranide, ao longo de seu processo de adoecimento psquico, deixou de realizar suas atividades profissionais, reduziu sua circulao social, tendo seus papis, laos e atividades gradativamente dissolvidos. O AT de C.R. foi desenvolvido por uma estagiria de Terapia Ocupacional do servio, atuando em parceria com o Psiquiatra e a Tcnica de Referncia da usuria e ocorreu com o consentimento e participao de seus familiares. Durante o percurso do AT estimulou-se o envolvimento ativo da usuria e seus familiares na construo de possibilidades de resgate de diversas atividades interrompidas devido ao desenvolvimento do quadro psiquitrico, influncia negativa da institucionalizao e falta de estmulos. Apesar da complexidade do quadro e das limitaes do servio, pode-se afirmar que o AT imprimiu alteraes na rotina da usuria, possibilitou sua aproximao ou
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reaproximao a pessoas da comunidade e permitiu a retomada de atividades de seu histrico ocupacional. Desse modo, pode-se constatar que o AT entendido como uma estratgia de ao em sade mental, favorece que os indivduos se tornem protagonistas dos projetos e processos de suas vidas e que, em meio aos cenrios do cotidiano, palco de relaes complexas, eles resgatem e exeram de modo pleno a sua cidadania. Palavras-chave: Acompanhamento Teraputico; Sade mental; Cidadania MANIFESTAES PSIQUITRICAS DA SNDROME PSEUDOBULBAR NA INFNCIA David Albanez Campos3, Camila Milagres Macedo3, Lus Guilherme de Mendona3, Eduardo A. Queiroz4 Palavras-chave: Sndrome Pseudobulbar, Tracto cortico bulbar, Labilidade emocional. Resumo: A sndrome pseudobulbar se manifesta com disartria, disfonia e disfagia causada pela leso bilateral dos tractos cortico-nucleares que seguem para o bulbo. Nesse trabalho relatamos um caso de um paciente de 9 anos de idade que apresenta associada a afeco, sintomas de ordem psiquitrica, descritos como aes agressivas contra si prprio e a familiares, bem como a teraputica utilizada. Introduo: A sndrome pseudobulbar uma afeco decorrente da leso bilateral do tracto crtico-nuclear, que se manifesta clinicamente com paralisia ou hipotrofia da musculatura inervada pelos pares cranianos bulbares, o que leva, principalmente, a disfagia, disartria, disfonia, que se associam a labilidade emocional desses pacientes, exploses de risos e choros. Relato do caso: L.F.P. foi atendido no ano de 2003, no servio de neuropediatria do ambulatrio Bias Fortes do Hospital das Clnicas da UFMG, com quatro anos de idade, no qual foi constatado atraso no desenvolvimento da linguagem, dificuldade no reconhecimento de formas e sono extremamente agitado. O parto do tipo cesrea teve durao aproximada de 10 horas, com alta de me e filho no mesmo dia, tendo nascido com 3,7 Kg e 49 cm de estatura, segundo relato, o
Acadmicos do 6 perodo da Faculdade de Medicina da UFMG e estagirio do ambulatrio de psiquiatria infantil e do adolescente. 4 Mdico psiquiatra e professor adjunto do Departamento de Sade Mental da UFMG.
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aleitamento materno foi realizado por 1 ano e 3 meses, com histria pregressa de 2 abortos sem uso de medicamentos. No ano de 2008 foi encaminhado ao ambulatrio de psiquiatria infantil e do adolescente da mesma instituio, apresentando queixas de ansiedade e agressividade, principalmente contra a me, e de tentativas de auto-agresso, tendo feito uso de carmabazepina e imipramina. A histria revela episdios de uso de facas e pedaos de madeiras para atacar familiares, aos quais afirma que ir matar, bem como quebra objetos pela casa. Apresenta dificuldade de concentrao, sem, entretanto ter dificuldade intelectual na escola. EEG e TC normais, apresentando, porm nessa ltima opacificao das clulas etimoidais. A primeira conduta foi o uso de metil-fenidado pela manha e almoo, associada com imipramina ao dormir, entretanto foi visto piora dos sintomas agressivos, essencialmente em ataques contra sua me, devido a isso se instituiu a terapia com risperidona at a prxima consulta. O paciente possui histria familiar de distrbios psiquitricos e de desordens de fala e de audio, bem como histria social dificultada pela ausncia do pai. Discusso: Um dos objetivos desse trabalho relatar as manifestaes psiquitricas dentro de uma neuropatia to pouco discutida nos meios de divulgao cientficos, discutindo a melhor ao teraputica, na tentativa de contribuir para formao do mdico psiquiatra, corroborando a multifatoriedade do tema. Endereo para contato: Rua Amparo n93/301 Barroca david.albanez@yahoo.com.br Telefone para contato: 9145-4236/3332-5674 UM ESTUDO DE CASO DA TERAPIA OCUPACIONAL EM UM QUADRO DE ESQUIZOFRENIA CATATNICA Jlia Coutinho Nunes Castilho Resumo: A.M foi encaminhada por seu psiquiatra terapia ocupacional, aos 47 anos de idade, com hiptese diagnstica F20.2, alm de acondroplasia. Devido ao quadro de incapacidade da paciente, a entrevista foi feita com sua irm, e assim foi avaliada a necessidade de atendimentos domiciliares teraputicos. A.M morava no interior de MG com a me e uma irm, alcoolista crnica. H 20 anos comeou a apresentar perda gradual de suas funes, com dficit nas Atividades de Vida Diria e Atividades de Vida Prtica. Com a morte da me agravou-se o quadro, e A.M continuou a morar com a irm dependente qumica. No recebendo os cuidados necessrios, cessou o uso da medicao e seu desempenho em suas atividades caiu. H 5 anos presenciou a morte desta irm dentro de casa, onde permaneceu com o corpo durante 6 dias at ser encontrada por vizinhos. Foi trazida a BH para morar com outra irm, e aps este episdio
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apresentou piora do quadro de catatonia, com severo retardo motor e interrompendo completamente a realizao de suas atividades rotineiras. Assim, assumi o caso, com os objetivos de melhorar sua qualidade de vida e recuperar parte de sua autonomia. Nos primeiros encontros A.M no estabelecia nenhum contato, permanecendo em p sem movimento corporal ou visual, apresentando mussitaes. Aps 6 meses de atendimento, a paciente comeou a apresentar melhoras, respondendo a algumas perguntas e aceitando realizar certas atividades com ajuda. Aps 1 ano e meio de atendimento, ela voltou a ter alguns movimentos corporais, a sair do quarto e explorar outros cmodos da casa, e a realizar algumas de suas atividades de vida diria. Come sozinha, toma banho com ajuda, voltou a fazer escolhas, a escrever e a assistir televiso. A famlia tambm era acompanhada e orientada a agir como facilitadora da sade de A.M. Percebe-se a importncia do acompanhamento da TO para a melhoria da qualidade de vida da paciente e sua famlia. Apesar do prognstico reservado, foram avaliadas melhoras significativas no desempenho de suas atividades, e ampliaram-se os aspectos saudveis da vida de A.M. Palavras-chave: Terapia Ocupacional, Atividades, Qualidade de vida. Telefone: (31) 9296-5998 Endereo: Rua Carlos Gomes, 160. Bairro Santo Antnio Endereo eletrnico: ju_castilho@hotmail.com ABORDAGEM PSICOEDUCACIONAL EM UM GRUPO DE CUIDADORES E FAMILIARES DE PORTADORES DE TRANSTORNOS DO HUMOR Jlia Diniz Baptista; Flamareon Macieira Passos; rika Rosana Paula Instituio de origem: conVida Centro de Terapia Ocupacional Palavras-chave: psicoeducacional; terapia ocupacional; grupo; cuidadores; transtornos do humor. Resumo A abordagem psicoeducacional tem por objetivo promover a ampliao do conhecimento de familiares, cuidadores ou portadores de sofrimento mental acerca do que uma condio de sade e seu tratamento, auxiliando no reconhecimento dos sintomas, na interpretao dos danos causados e no planejamento de estratgias de convvio. Com base nesta abordagem foi proposta a criao de um grupo psicoeducacional para familiares e cuidadores de pessoas com diagnstico de transtorno bipolar, transtorno depressivo e transtorno esquizoafetivo. Participaram deste grupo uma me e trs funcionrios de uma ONG que presta assistncia a esta clientela, incluindo-os atravs do trabalho.
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Os resultados deste projeto foram obtidos atravs da anlise dos questionrios, da percepo do terapeuta e do relato dos participantes. Sendo estes: * Melhora na compreenso sobre as condies de sade e repercusso destas nas relaes interpessoais e no comportamento; * Melhora na percepo da distino entre personalidade e sintoma; * Aumento da interao entre cuidador/familiar e o portador de sofrimento mental; * Mudana na postura frente ao portador de sofrimento mental; * Reduo da carga sobre o cuidado, sentimento de culpa e onipotncia; * Reduo da ansiedade e expectativa realista frente ao portador de sofrimento mental. O processo de grupalizao e sentimento de pertinncia podem ter desencadeado sentimentos de segurana e autoconfiana para dividir angstias e criar estratgias de enfrentamento. A troca de experincias e informaes aliada interveno grupal, foram percebidas como mais propulsoras de mudanas do que o aumento do conhecimento em si. importante tambm salientar a contribuio da iniciativa privada com a pesquisa e a implementao de abordagens que visam manuteno da autonomia e o ganho na qualidade de vida e interao entre cuidador/familiar e portador de sofrimento mental. Contato: Jlia Diniz (31) 4101-6196/ 3222-3874/ 9993-3520 Av. Contorno, 4852 sala 301 Funcionrios convida.to@hotmail.com SUCESSO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA MIGRNEA ENQUANTO EXPRESSO CORPORAL DA AMBIVALNCIA AFETIVA EM UM PACIENTE OBSESSIVO Karla Cristhina Alves de Sousa; Silas Prado de Sousa Instituio: Consultrio particular Palavras-chave: Terapia compulsivo; Migrnea. cognitivo-comportamental; Transtorno obsessivo
Relato de caso: J.B.D., 20 anos, sexo masculino, ensino fundamental completo, casado, procurou atendimento psiquitrico ambulatorial encaminhado por um neurologista devido a crises freqentes (quatro por ms) e graves (necessidade de medicao intravenosa) de migrnea, refratrias ao tratamento medicamentoso profiltico. Ao exame psquico, o paciente apresentava pensamentos obsessivos de contedo religioso, incapacitantes por perturbarem a realizao das tarefas de seu cotidiano e que, aps longo perodo de persistncia, culminavam em crises
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de migrnea. Segundo o relato, apenas quando a cefalia intensa se iniciava que cessavam os sintomas obsessivos angustiantes. Assim sendo, o paciente percebia a migrnea de uma forma ambivalente: ruim (dor insuportvel) e boa (interrupo dos sintomas obsessivos incapacitantes). Foram feitas sesses semanais de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo compulsivo ao longo de trs anos sem necessidade do suporte medicamentoso. Ao final de trs anos de acompanhamento, o paciente tinha reduzido o nmero de crises para cerca de uma vez a cada quatro meses. Concluso: A migrnea pode funcionar como uma fuga do indivduo para se livrar das ruminaes obsessivas, aliviar sua angstia e obter um equilbrio emocional via expresso corporal de sua ambivalncia afetiva. Nesses casos, a terapia cognitivo-comportamental ao diminuir os sintomas obsessivos pode ser uma alternativa de sucesso no tratamento das crises de migrnea. Contatos: Telefnico: (31) 9258-2072 E-mail: karlacalves@gmail.com Endereo: Rua Professor Pimenta da Veiga, 610 apto. 302 Bairro Cidade Nova Belo Horizonte/MG CEP: 31.170-190 TENTATIVA DE SUICDIO: DESFECHO DE UM CASO DE SOFRIMENTO MENTAL OCASIONADO PELO TRABALHO NO DETECTADO EM EXAME MDICO PERIDICO Karla Cristhina Alves de Sousa; Silas Prado de Sousa Instituio: Consultrio particular Palavras-chave: Tentativa de suicdio, Transtorno mental, Trabalho. Relato de caso: V.C.S., 35 anos de idade, sexo feminino, ensino mdio completo, solteira, auxiliar administrativa, foi encaminhada ao psiquiatra pelo setor de sade ocupacional de uma empresa onde trabalhava h cerca de dez anos, em funo de uma tentativa de suicdio. Ao exame psquico, apresentava sintomas de um grave episdio depressivo, tais como tristeza, perda de prazer em atividades antes consideradas prazerosas, perda de 10kg nos ltimos 2 meses, insnia, falta de energia, falta de concentrao e sentimento persistente de culpa. Relata que o processo de adoecimento iniciou-se h 3 anos devido presso por produo alm de suas possibilidades. Os sintomas foram evoluindo at que, aps uma discusso com seu chefe, a paciente ingeriu o contedo de um frasco de raticida. A paciente realizava exame mdico peridico no setor de sade ocupacional da empresa semestralmente, porm nada havia descrito em seu
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pronturio mdico a respeito de seu quadro psiquitrico e a prpria funcionria confirmou que nas consultas no era abordado nada a respeito de seu estado mental ou de suas relaes interpessoais no trabalho. Somente a partir do ocorrido, a funcionria iniciou o acompanhamento psiquitrico, tendo obtido melhora significativa do quadro aps sua mudana de funo. Concluso: O estresse crnico enquanto um desequilbrio entre as demandas do trabalho e a capacidade de resposta do trabalhador pode desencadear transtornos psiquitricos graves como o episdio depressivo acima descrito, culminando inclusive em desfechos trgicos como o suicdio. Assim sendo, o diagnstico precoce dos distrbios psquicos atravs de um acompanhamento peridico da equipe de sade ocupacional fundamental enquanto estratgia preventiva do adoecimento mental em funo do trabalho. Isso implica em capacitar os profissionais dos servios de sade para que considerem a importncia da situao de trabalho como um dos determinantes no processo sade/doena mental. Contatos: Telefnico: (31) 9258-2072 E-mail: karlacalves@gmail.com Endereo: Rua Professor Pimenta da Veiga, 610 apto. 302 Bairro Cidade Nova Belo Horizonte/MG CEP: 31.170-190 TERAPUTICA PSIQUITRICA NA ATROFIA CEREBRAL INFANTIL Lus Guilherme de Mendona5, Camila Milagres Macedo5, David Albanez Campos5, Eduardo A. Queiroz6 Palavras-chave: Teraputica psiquitrica, Atrofia cerebral na infncia, Distrbio de migrao neuronal, Hiperatividade. Resumo: Descrio dos sintomas psiquitricos em uma criana de 6 anos com diagnstico de atrofia cerebral fronto-tmporo-parietal no hemisfrio direito e a teraputica utilizada. Introduo: Os danos neurolgicos e psiquitricos de uma atrofia cerebral guardam correlao direta com as reas lesadas. A sintomatologia pode ser estereotipada para cada rea cerebral. Conforme o grau de atrofia cerebral presente na criana
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Acadmicos do 6 perodo da Faculdade de Medicina da UFMG e estagirio do ambulatrio de psiquiatria infantil e do adolescente. 6 Mdico psiquiatra e professor adjunto do Departamento de Sade Mental da UFMG.
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uma atenuao dos sintomas psiquitricos favorecem um desenvolvimento fsico e social associado a uma teraputica adequada.
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Relato de caso: S.M.M.A foi atendida no ambulatrio Bias Fortes do HC-UFMG em 2004 aos 2 anos e 6 meses pelo servio de Clnica Gentica para acompanhamento de uma macrocrania familiar. Nasceu de parto cesrea com 2530g, 45 cm e permetro ceflico (PC) de 36 cm. Aos 29 dias j apresentava PC de 40 cm. No foi encontrada nenhuma alterao gentica/metablica importante. Foram realizadas duas TC e uma RM entre 2003 e 2007. Apresentou um alargamento assimtrico da fissura silviana a direita, escassez de sulcos e giros no Hemisfrio Cerebral Direito e sua RM revelou um distrbio de migrao neuronal na regio fronto-tmporo-parietal com reas de lisencefalia e polimicrogiria. Aos 3 anos manifestou sua primeira crise epilptica. No apresenta crises epilpticas desde DEZ/06. Seu EEG de maro 2007 mostrou atividade epileptiforme muito ativa e atividade de base com acentuada desorganizao para a idade. Paciente caminha normalmente e capaz de comunicar-se. Em novembro de 2007 compareceu ao servio de Psiquiatria Infantil do mesmo ambulatrio com a queixa de agitao, ansiedade, desateno e agresso na escola. Foi prescrito cido Valproico 375mg/2x ao dia, Clobazam 5 e 10mg/ao dia de Diazepam. Em fev./2008 foi retirado o Diazepam acrescentado Imipramina 5mg/2x ao dia e Ltio 75mg/3x ao dia. Em maro foi relata melhora da agitao, porm foi relatado episdios de agressividade com familiares. Aumentou-se da dose do Ltio para 300mg e 150mg/3x ao dia e retirada da imipramina. Houve piora da agitao. Em abril instituiu-se o teste do metilfenidato em que a paciente apresentou tique motor e vocal. Alternativamente foi proposta a Risperidona. Com 0,5mg ficou sonolenta e com 1mg de risperidona ficou trmula. Por fim chegou-se ao seguinte tratamento: Risperidona 0,25mg/2x ao dia; cido Valproico e clobazam nas mesmas doses iniciais apresentadas. Paciente encontra-se menos agressiva, mais quieta. Discusso: As manifestaes psiquitricas em pacientes com atrofias cerebrais nem sempre so bem estereotipadas. Tal aspecto dificulta o tratamento. No h uma teraputica ideal ou especfica e, portanto, deve-se percorrer um caminho farmacolgico, testando e instituindo-se as melhores respostas. Relatos de traados teraputicos satisfatrios contribuem para uma melhor caracterizao da relao entre a sintomatologia psiquitrica e atrofia cerebral. Contato: luguimen@gmail.com Rua dos Socilogos, 64. Alpio de Melo. Belo Horizonte MG. (31)3474-676.
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ANOREXIA NERVOSA E COMORBIDADES PSIQUITRICAS: UM RELATO DE CASO Rodrigo A. Ferreira; P.J.R. Teixeira; T.S. Amaral; E.V. Fonseca; S.G. Fonseca Instituio: Instituto da Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais IPSEMG Relato do caso: Paciente de 40 anos, sexo feminino, professora de matemtica.Trazida ao nosso servio por familiares que informaram incio h 20 anos de quadro de restrio alimentar, combinada a compulso alimentar e purgao. Na poca, apresentava IMC de 24,1 e se julgava obesa. Houve rpida perda de peso, atingindo IMC de 11,2 e amenorria aps 2 anos. H histria, ainda, de sintomas depressivos e traos obsessivo-compulsivos. Diversas tentativas de tratamento, sem qualquer melhora. Nos ltimos 10 anos, passou a mastigar e cuspir alimentos gordurosos durante a maior parte do dia. Iniciou uso dirio e abusivo de lcool h 5 anos, freqentemente chegando perda da conscincia e com relato de sintomas de abstinncia alcolica. Ao exame psiquitrico, paciente mostrou-se cuidada, alerta e eutmica. O exame fsico revelou emagrecimento extremo, com IMC de 10,8 e ausncia de dentes. Aps internao hospitalar voluntria, paciente evoluiu com boa aderncia ao tratamento nutricional e psicoterpico, com ganho de 2kg em duas semanas. Dever permanecer em tratamento, aos cuidados de equipe multidisciplinar. Concluso: A paciente apresenta um quadro de anorexia bulmica que evoluiu para quadro atpico de anorexia restritiva, devido mastigao de alimentos, com alcoolismo associado. Pacientes acometidos por alcoolismo e transtornos alimentares apresentam maior impulsividade, requerem internaes mais longas, aderem menos ao tratamento e apresentam pior prognstico. Neste caso, o alcoolismo fator complicador grave de um quadro de anorexia nervosa j de mau prognstico, devido longa evoluo e aos insucessos dos tratamentos anteriores. Ademais, traos obsessivos e histria de depresso, tambm presentes, so classicamente descritos como associados anorexia nervosa. Todas essas comorbidades devem ser consideradas no planejamento do tratamento, que deve ser longo, multiprofissional e envolver os familiares. Palavras-chave: Anorexia nervosa, Transtornos alimentares, Comorbidades, Alcoolismo. Contato: Rodrigo de Almeida Ferreira Endereo: Rua Ja no. 150, Paraso. Belo Horizonte - MG. CEP 30270-250 E-mail: rodrigodeaf@gmail.com Telefone: (31) 3482-3788 / 8793-4863
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A REINSERO SOCIAL DE UM ESQUIZOFRNICO APS TRINTA ANOS DE HOSPITALIZAO Samira Soares Jacob; Guilherme Henrique Faria do Amaral Instituio: Universidade Presidente Antnio Carlos UNIPAC Juiz de Fora Palavras-chave: Esquizofrenia, Desinstitucionalizao, Reinsero social. Introduo: A esquizofrenia uma das mais graves doenas psiquitricas e afeta cronicamente a vida dos pacientes e familiares em vrios domnios. Com o movimento de desinstitucionalizao, ocorrido nos pases desenvolvidos ocidentais nas dcadas de 60 e 70, houve uma crescente preocupao com o retorno dos doentes mentais crnicos comunidade. Em relao aos pacientes esquizofrnicos, o interesse na qualidade de vida e na capacidade de interao social foi ainda maior. Relato de Caso: G.G.A., masculino, 63 anos, negro, natural de Juiz de Fora (MG), quatro anos de escolaridade. Recebeu o diagnstico de esquizofrenia aos 21 anos de idade e permaneceu internado por 32 anos em Hospitais Psiquitricos, com breves perodos intermitentes de alta hospitalar, totalizando 47 internaes. Desde setembro de 1999 no sofre hospitalizao psiquitrica. Em seus primeiros quatro anos desistitucionalizado, freqentou o Instituto de Sade Mental (Caps). Aps essa data, deixou de participar dos eventos do Caps e passou a freqentar o Centro Regional de Servio de Sade Mental (Cressam), onde conta, exclusivamente, com o apoio de mdicos psiquiatras. Em 2006 foi inserido no Programa De Volta Para Casa, criado pelo Ministrio da Sade em 2003. Atualmente em uso de Haloperidol Decanoato duas ampolas de 15/15 dias, Levomepromazina 25mg e Biperideno 2mg esporadicamente. Sem uso de antipsictico atpico. Possui boa interao social, apesar do descarrilamento do curso de pensamento e contedo delirante persecutrio, auto-referente. Sem sinais de heteroagressividade. Mora com sua famlia: me e irmo, com os quais tem boa conivncia. Realiza a prpria higiene, dispensando o auxlio de outrem. Capacidade mental altamente produtiva; compositor musical e poeta. Concluso: Apesar da baixa escolaridade e do longo tempo de durao da doena e da hospitalizao, apresentamos um paciente com boa interao social e elevada capacidade de criao sem uso de antipsictico atpico. Isso prova, mais uma vez, a importncia do trabalho de reinsero social buscando uma maior humanizao e individualizao do tratamento. Contato: Samira Soares Jacob Rua Dr. Gil Horta 149/101 Centro Juiz de Fora MG CEP: 36016-400 (32)8409-4816 samirajacob@hotmail.com
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ELETROCONVULSOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DEPRESSO ASSOCIADA DEMNCIA Sarah G. Fonseca; D.P. Thomaz; U.G.V. Cunha; T.S. Amaral; R.A. Ferreira; E.V. Fonseca; R.B. Viana Instituio: Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais IPSEMG. Palavras-chave: Demncia, Depresso e Eletroconvulsoterapia. Resumo: Homem, 59 anos, engenheiro, professor aposentado. Admitido na Unidade de Geriatria do Hospital dos Servidores do Estado de MG com diagnstico de depresso e demncia do tipo Alzheimer moderada (MMEM: 17/30) com 4 anos de evoluo, associada a importante distrbio de comportamento manifestado por agitao, agressividade e idias delirantes paranides. Em uso de antipsictico (risperidona) e antidepressivo (sertralina) sem resposta satisfatria. Apresentava como co-morbidades clnicas hipotireoidismo e Diabetes Mellitus. O exame fsico no evidenciou alteraes relevantes nos diversos aparelhos. Na pesquisa de causas secundrias de dficit cognitivo a rotina laboratorial no demonstrou alteraes. A RNM enceflica foi compatvel com o diagnstico de hidrocefalia de presso normal. A avaliao neurocirrgica no recomendou a implantao de vlvula devido ao tempo de evoluo do dficit cognitivo e forte indcio de demncia irreversvel associada. Iniciada rivastigmina na forma de adesivo, com boa tolerncia e controle do distrbio de comportamento. O paciente evoluiu com piora importante do quadro depressivo com idias suicidas, recusa alimentar, restrio ao leito, embotamento e mutismo. Aps 10 sesses de eletroconvulsoterapia bilateral sob narcose apresentou resposta satisfatria. O paciente passou a aceitar a dieta por via oral, voltou a deambular, com melhora do contato verbal e do afeto. Iniciada mirtazapina como terapia de manuteno. Discusso: A depresso afeta 20-25% dos pacientes com demncia e cerca de 1/3 desses pacientes no respondero ao tratamento com antidepressivos. No caso relatado, uma resposta rpida se fazia necessria, j que o paciente se encontrava em estado de estupor, com risco de suicdio, complicaes clnicas e morte. A eletroconvulsoterapia, alm de oferecer resultados mais rpidos, tem eficcia superior, com taxa de remisso de cerca de 90% em pacientes deprimidos sem dficit cognitivo. Uma das preocupaes em indicar ECT para pacientes com demncia so seus possveis efeitos adversos sobre a cognio e memria. No entanto, a exacerbao do dficit cognitivo que ocorre como conseqncia da ECT reversvel e transitria. Com base na apresentao do caso, pretende-se discutir as indicaes de eletroconvulsoterapia em paciente com demncia e depresso.
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ASPECTOS JURDICOS EM PSIQUIATRIA O PAPEL DO PSIQUIATRA NO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISOCIAL EM CONFLITO COM A LEI PENAL BRASILEIRA: ANLISE DE UM CASO Karla Cristhina Alves de Sousa; Silas Prado de Sousa Instituio: Consultrio particular Palavras-chave: transtorno de personalidade anti-social; lei penal brasileira Relato de caso: D.J.P., 52 anos, sexo masculino, casado, ensino fundamental, agente penitencirio, assassinou um preso aps ter sido vtima de tortura na rebelio de uma cadeia. Foi ao ambulatrio na tentativa de registrar formalmente antecedentes de tratamento psiquitrico por estar sendo processado judicialmente e em breve ser submetido percia de sanidade mental. Segundo a esposa, o paciente sempre apresentou atitudes de heteroagressividade e indiferena completa para com sentimentos alheios. O paciente nega histrico de qualquer tipo de tratamento psiquitrico e pretende alegar transtornos mentais para no ser condenado pena privativa de liberdade. Est sendo submetido terapia cognitivo-comportamental, porm no tem obtido melhora do quadro porque no reconhece necessidade de tratamento e relata que apenas deseja um relatrio em que conste ser o mesmo doente mental. Concluso: O transtorno de personalidade anti-social uma condio duradoura de difcil tratamento porque vivenciado por seu portador de uma forma egossintnica e tem pior prognstico j que no h interesse pelo tratamento. Nos casos em que h envolvimento criminal, o psiquiatra procurado com o intuito de ser manipulado como um instrumento de defesa judicial. Porm, o psiquiatra assistente pode auxiliar o paciente a elaborar que sua pena privativa de liberdade representa o limite social ao qual at ento no se submeteu. Assim, ele poder ter na lei o limite que no tem em si e isso ser mais teraputico do que emitir um relatrio que conduza a uma deciso judicial no sentido de determinar medida de segurana com internao em hospital psiquitrico por anos. Esse limite simblico evitaria reafirmar para ele a sua capacidade manipuladora para conseguir objetivos de modo desonesto, funcionaria como um estmulo para despertar o interesse pelo tratamento, resultando assim em um desfecho mais proveitoso para o paciente e para a sociedade. Contatos: Telefnico: (31) 9258-2072 E-mail: karlacalves@gmail.com Endereo: Rua Professor Pimenta da Veiga, 610 apto. 302 Bairro Cidade Nova Belo Horizonte/MG CEP: 31.170-190
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AVALIAO DE TERAPIA OCUPACIONAL EM SADE MENTAL O USO DA COPM NA SADE MENTAL Simone C.A. Bastos; Rbia M. Pyl; Juliana L.Gomes Instituio: Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais. Introduo: A COPM (Medida Canadense de Desempenho Ocupacional) uma avaliao da Terapia Ocupacional baseada na teoria da Prtica Centrada no Cliente. Esta avaliao permite a participao ativa do cliente em todo o planejamento do tratamento. Embora seja uma avaliao complexa, seu uso pode garantir maior engajamento no tratamento. Objetivo: Pesquisar o que a literatura revela sobre o uso da COPM em Sade Mental na prtica da Terapia Ocupacional. Metodologia: A pesquisa foi feita atravs de consultas nas bases de dados eletrnicas PUBMED, OTseeker, LILACS, MEDLINE, SCIELO e CINAHL. A busca foi restrita aos artigos publicados no perodo de 2002-2007. As palavraschave utilizadas foram COPM ou Canadian Occupational Therapy Measure e Mental Health e termos relacionados: schizophrenia,psychiatric disorders. Seis artigos atenderam os critrios de incluso , sendo que apenas quatro encontravam-se disponveis em territrio nacional. Resultados: Artigo 1. A COPM foi um instrumento apropriado para detectar mudanas significativas num grupo de 60 clientes com esquizofrenia aps trmino do processo de Terapia Ocupacional; artigo 2 Combinao da COPM com outras categorias de avaliao baseadas no Modelo Canadense de Desempenho Ocupacional produziram um formulrio de avaliao de Terapia Ocupacional que pode ser usado na prtica da sade mental; Artigo 3 A cOPM pode ser aplicado de forma confivel aos clientes de Taiwan; Artigo 4 A COPM uma medida clinicamente efetiva, capaz de detectar mudanas significativas nos nveis de desempenho e satisfao de clientes com problemas de sade mental. Concluso: Os estudos analisados revelam que a COPM mostrou-se um instrumento til, vlido e confivel para ser utilizado na prtica da Terapia Ocupacional em sade mental. Entretanto, existe um nmero restrito de estudos nesta rea. Desta forma, limitam-se possveis generalizaes e faz-se necessrio, para concluses mais efetivas, mais pesquisa abordando-se esta questo.
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Palavras-chave: Sade mental; Terapia ocupacional; Avaliao. e-mail: salmeida@ufmg.br Contato: Profa. Simone Costa de Almeida Bastos 3409-4790 / 8739-0043
IMPLANTAO E AVALIAO DE SERVIOS DE SADE MENTAL NIAB UMA EQUIPE INTERDISCIPLINAR Ana Raquel Corra e Silva; Vincius Tavares; Roberto Assis Ferreira; Mnica Froes Schettino Motta7 Instituio de Origem: Ncleo de Investigao em Anorexia e Bulimia (NIAB) do HC-UFMG Palavras-chave: Anorexia, Bulimia, servio pblico, interdisciplinar. Objetivo: Apresentao do trabalho interdisciplinar realizado no NIAB, demanda crescente de atendimentos a pacientes com Anorexia (AN) e Bulimia (BN). Apresentao: A clnica da Anorexia Nervosa e da Bulimia Nervosa instiga a reflexo sobre a prtica clnica e sobre as articulaes tericas que a sustentam. Apesar dos avanos sobre o tema nas ltimas dcadas nos estudos clnicos, psiquitricos, psicolgicos e psicanalticos, a Anorexia e a Bulimia ainda representam um desafio aos profissionais de sade, por sua natureza sindrmica, no completamente esclarecida do ponto de vista etiolgico e nosolgico e pela ausncia de propostas teraputicas bem consolidadas. Os servios de sade brasileiros, pblicos e privados, que prestam assistncia a pacientes com Anorexia e Bulimia, surpreendem-se com a crescente demanda de pacientes de diferentes classes sociais e de uma ampla faixa etria. Essa crescente demanda tornou necessria e atual a discusso a respeito das estratgias de tratamento desses pacientes, atualmente diversas e controversas. O NIAB Ncleo de Investigao em Anorexia e Bulimia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais um servio interdisciplinar de orientao psicanaltica e referncia estadual para atendimento de casos de Anorexia e Bulimia. O NIAB iniciou suas atividades de estudo e investigao em 1999 e em 2004 deu incio assistncia a pacientes com sintomas anorxicos e bulmicos,
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Integrantes do NIAB.
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acolhendo demandas provenientes de toda rede pblica de sade, de todo estado de Minas Gerais. Atualmente so atendidos no ambulatrio do Hospital das Clnicas cerca de duzentos pacientes, em sua maioria mulheres, com idade entre oito e sessenta anos, com predominncia de adolescentes e adultos jovens. Na conduo do tratamento dos casos de Anorexia e Bulimia, principalmente os casos graves, a equipe interdisciplinar funciona como uma rede de sustentao do paciente, abordando aspectos psiquitricos, clnicos e psicanalticos. Uma equipe no deve ser um amontoado de profissionais presos a suas rotinas, s por imposio e lao institucional. Uma equipe interdisciplinar se constitui como conseqncia do trabalho de muitos em torno da clnica. S o desafio, o desconforto, o que faz obstculo pode implicar e comprometer os profissionais, constituindo uma equipe. O encontro e o dilogo entre diferentes disciplinas e saberes a construo do caso clnico, instrumento to precioso na clnica da Anorexia e Bulimia, sobretudo na conduo do tratamento e na definio do lugar ocupado por cada profissional. O SERVIO RESIDENCIAL TERAPUTICO EM BELO HORIZONTE DE VOLTA SOCIEDADE Jlia Coutinho Nunes Castilho e Francine de Lurdes Antonietti Instituio de origem: Prefeitura de Belo Horizonte Resumo: A desinstitucionalizao e a efetiva reintegrao de pessoas com sofrimento mental grave na comunidade, uma das tarefas em que a Prefeitura de Belo Horizonte e a Secretaria de Sade vm se dedicando nos ltimos anos. As polticas pblicas de sade mental so norteadas pelo Sistema nico de Sade, que preconiza o atendimento s pessoas com sofrimento mental em servios abertos, localizados nas comunidades, e substitutivos ao hospital psiquitrico. O Servio Residencial Teraputico ou Residncia Teraputica, so casas localizadas no espao urbano, constitudas para responder s necessidades de moradia de pessoas portadoras de sofrimento mentais que no possuam suporte social e laos familiares, egressas de internaes psiquitricas de longa permanncia. No ano de 2000 havia 40 Residncias Teraputicas no pas, e em 2006 j havia 426. Em julho de 2001, foi criada a primeira Residncia Teraputica em Belo Horizonte, com 10 moradores, no bairro Concrdia, que veio a ser denominada de Casa Concrdia. Em 2008, a rede pblica de ateno sade mental conta com 10 Residncias distribudas entre as regionais da cidade. So elas: Casa Serpentina (9 moradores), Casa Manhumirim (9 moradores), Casa Itaquera (8 moradores), Casa Tefilo Otoni (11 moradores), Casa Helipolis (8 moradores), Casa Pampulha (10 moradores), Casa Floramar (9 moradores), Casa Padre
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Eustquio (4 moradores), Casa do Paulo Adriano (1 morador), e finalmente a Casa Concrdia (10 moradores). Est previsto para esse ano, a abertura de mais 15 Residncias, para acolher os pacientes egressos de um hospital particular de Belo Horizonte, que fechar at dezembro. O servio residencial teraputico viabiliza o processo de reabilitao psicossocial, articulando-se com a rede de assistncia municipal, rompendo com o manicmio, visando a insero do morador na rede de servios e comunidade, reatando e/ou construindo novos laos, criando condies para autonomia social e econmica. Dentro desse movimento de reabilitar psicossocialmente que a atuao do terapeuta ocupacional, enquanto supervisor de uma Residncia Teraputica entra para mostrar seu diferencial. A ao da terapia ocupacional est em promover e facilitar as condies do morador em habitar sua prpria casa, em re-significar seu cotidiano, tendo papel de mediador entre o mundo interno e o mundo de possibilidades. Atuando como facilitador nas estratgias de resgate do papel do sujeito agente em seu processo de tratamento, de conhecimento, de re-conhecimento, de criao, de re-criao e transformao de seu cotidiano e de sua vida. Palavras-chave: Reforma Psiquitrica, Servio Residencial Teraputico, Terapia Ocupacional.
PSICOFARMACOLOGIA A EFICCIA DA CLOZAPINA SOBRE O COMPORTAMENTO SUICIDA Mauro Tavares Paes8; Profa. Dra. Mrcia Ceribino9 Instituio: Universidade Federal de Lavras Introduo: O suicdio, bem como o para-suiccidio, tm sido considerados como problema de sade pblica. Segundo a OMS, cerca de 1.000.000 de pessoas morrem ao ano por suicdio no mundo, superando as mortes de todos os acidentes de trnsito e guerras. As taxas variam de um pas para outro, sendo no Brasil estimada em 3,4/100.000hab e a mdia global 16/100.000hab. As tentativas de suicdio, estima-se, ocorrem de 10 a 20 vezes mais. O impacto social e econmico alarmante. Os psicofrmacos, na medida em que tratam os diversos transtornos mentais, acabam agindo indiretamente sobre o ato suicida. Porm, a literatura apresenta estudos que demonstram a eficcia de frmacos diretamente sobre a ideao suicida. Dentre eles, podemos citar o ltio sobretudo em
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Ps-graduando em Farmacologia do sistema nervoso central. Orientadora.
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pacientes bipolares os antidepressivos e, mais recentemente, os antipsicticos atpicos, com destaque para a clozapina. OBJETIVO: Fazer uma reviso bibliogrfica a respeito da eficcia da clozapina sobre o comportamento suicida, contribuindo com os esforos mundiais de preveno de mortes e outros danos por este meio. MTODO: Foi feito um levantamento bibliogrfico na base de dados Medline/Pubmed com o objetivo de avaliar os artigos que demonstram os efeitos da clozapina sobre o comportamento suicida. RESULTADOS: Vrios estudos, como os de Houston et al, 2006 e os de Yerevanian et al, 2007, entre outros, apontam para importncia de pesquisas que descrevam uma farmacoterapia que atue sobre o comportamento suicida. Porm, os estudos so escassos e muitas vezes inconsistentes (Aguilar e Siris, 2008). Dentre os frmacos disponveis, a clozapina tem apresentado melhores resultados. A clozapina foi objeto de estudo de diversos trabalhos, que avaliaram seus efeitos em relao a placebo e em comparao com outros antipsicticos. Um dos primeiros estudos multicntricos sobre esse tema, foi o InterSept, que demonstrou reduo significativa do risco de suicdio com o uso da clozapina, quando comparada com a olanzapina. Uma grande reviso feita por Bousoa et al, em 2008, demonstrou que a clozapina a nica droga que tem tido sua eficcia comprovada sobre o comportamento suicida. Os mecanismos de ao sobre a ideao suicida ainda so desconhecidos. Nosso estudo aponta para uma necessidade de pesquisas que demonstrem a eficcia e os mecanismos de ao de drogas que reduzam a ideao suicida, contribuindo para a preveno do suicdio. Palavras-chaves: suicdio, comportamento suicida, clozapina, antipsicticos. E-mail: mauro.paes@terra.com.br
PSICANLISE E PSICOTERAPIAS ANOREXIA E PSICOSE: SUJEITO, CORPO E LINGUAGEM Tammy da Silva Amaral Gilda Paoliello Nicolau; Rodrigo de Almeida Ferreira; Sarah Gonalves Fonseca; Eduardo Villar Fonseca; Renato Ferreira Arajo; Felipe Antonio Ferreira Guio Instituio: Hospital Israel Pinheiro IPSEMG Palavras-chave: Anorexia; Psicose. Resumo: Paciente de 22 anos, sexo masculino, universitrio, natural e residente em Belo Horizonte. Trazido ao nosso servio pela me, com quadro de insnia,
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isolamento e embotamento afetivo desde 2004, levando a comprometimento social progressivo. H cerca de um ano, iniciou restrio alimentar e hdrica, sem que isso refletisse preocupao com a imagem corporal. Cursou com grave desnutrio protico-calrica e desidratao, o que levou a famlia a procurar auxlio mdico em abril de 2007. Foi submetido a diversas internaes hospitalares, algumas com necessidade de nutrio enteral. Iniciado tratamento medicamentoso em abril,sem adeso. Realizada Eletroconvulsoterapia com melhora parcial dos sintomas. Em uso irregular de Olanzapina desde janeiro de 2008. Nova internao em maro. Apresentava-se bastante emagrecido (IMC=14,3). Eutmico, com afeto plano, discurso lacnico, pensamento pobre, apesar de intelectualmente adequado, sem evidncia de atividade alucinatriodelirante. Ausncia de insight. Iniciada psicoterapia. Os exames laboratoriais iniciais no apresentaram alteraes. O Psicodiagnstico de Rorschach (fevereiro de 2008) demonstrou dificuldade de estabelecer relacionamento profundo, utilizao intensa do mecanismo de represso e sinais comumente comprovadores de esquizofrenia. Durante a internao aceitou medicao e dieta via oral, interrompendo a ingesta aps alta hospitalar. Concluso: Em Tratamento psquico Freud discorre sobre a influncia da mente sobre o corpo. No caso relatado, a anorexia surge como oposio ao discurso materno da necessidade de se garantir o arroz com feijo, frente ao desejo do paciente de dedicar-se filosofia,tendo como cenrio a esquizofrenia. Evidencia que o corpo organizado como um cdigo semntico que responde s palavras de diferentes maneiras, associado ao significante e no ao significado em si. Destarte, na dimenso do simblico d-se a origem do sintoma. Tel.: (31) 8723-6896 / e-mail:tammysamaral@yahoo.com.br
PSIQUIATRIA BIOLGICA MANIFESTAES NEUROPSIQUITRICAS DE DOENAS PARASITRIAS COMUNS NO BRASIL: UMA REVISO DA LITERATURA Pablo George Vieira Guedes10, Daniel de Sousa Filho11 So diversas e bem documentadas as vrias apresentaes clnicas de parasitas humanos. Entretanto, as manifestaes neuropsiquitricas de doenas
Acadmico de Medicina 4 perodo da Faculdade da Sade e Ecologia Humana de Vespasiano FASEH 11 Mdico Psiquiatra. Residente em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Centro Psquico da Infncia e Adolescncia - FHEMIG
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parasitrias so relativamente pouco estudadas a despeito de, em geral, causarem prejuzos importantes aos indivduos acometidos, bem como um grande impacto nos sistemas de sade, tanto do ponto de vista de diagnstico e tratamento, como da reabilitao biopsicossocial. Em face do exposto, realizamos uma reviso crtica e sistemtica da literatura acerca das manifestaes neuropsiquitricas das principais doenas parasitrias comuns no nosso pas, bem como dos recursos propeduticos e teraputicos utilizados nelas. Utilizamos as bases de dados Medline/Lilacs, procurando artigos utilizando os unitermos: Parasitic Infections, Pathology, Neurological and Psychiatric manifestations, Cyrticercosis, Schistosomiasis, Trichinosis, Toxocariasis, Toxoplasmosis, Malaria, Chagas Disease, Echinococcus granulosus. Palavras-chave: Manifestaes Neuropsiquitricas, Doenas parasitrias. AVALIAO DAS FUNES EXECUTIVAS EM PACIENTES EUTMICOS COM TRANSTORNOS AFETIVOS Valria De Queiroz; D. Pagnin Instituio: Grupo de Pesquisas em Sade Mental Universidade Federal Fluminense Resumo: Relatos recentes da literatura sugerem que pacientes com transtorno do humor apresentam dificuldades em vrios domnios cognitivos, mesmo aps longo perodo em eutimia. O objetivo deste estudo foi comparar o desempenho de pacientes eutmicos com Transtorno Afetivo Bipolar tipo I (n=14), bipolar tipo II (n=10) e Transtorno Depressivo Maior Recorrente (n=12) com indivduos saudveis (n=12) em provas que avaliaram funes executivas. Alm disso, foi feito um estudo de correlao entre os dficits apresentados e diversas variveis clnicas. As funes executivas foram avaliadas atravs dos testes: Wisconsin Card Sorting task, Trial Making A e B, Digit Span Test, Emotional Stroop Color Test e Gambling Test. Os resultados mostraram que os pacientes com Transtorno afetivo bipolar tipo I e depresso maior apresentaram prejuzos na flexibilidade cognitiva e no processamento de informao emocional. Os pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar tipo II apresentaram poucas disfunes cognitivas, as quais envolveram exclusivamente componentes do Stroop test. As variveis clnicas que influenciaram a performance executiva foram a tempo de durao da doena e a ocorrncia de episdios do humor recentes. O estudo apresentou como limitaes o reduzido nmero de pacientes envolvidos e a impossibilidade realizar as avaliaes na ausncia de medicamentos por motivos ticos. Novos estudos, com maiores amostras so necessrios para confirmar os achados encontrados.
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Palavras-chave: Neuropsicologia, Cognio, Soluo de problemas, Transtornos afetivos, Depresso. Obs: Este estudo foi realizado durante o curso de doutorado na Universidade de Pisa, sendo financiado pelo Acordo de Cooperao Cultural Bilateral entre Brasil e Itlia atravs do Ministrio da Educao no Brasil e Ministero Degli Affari Esteri - Italia MEMRIA E ATENO EM TRANSTORNOS DO HUMOR Valria De Queiroz; D. Pagnin Instituio: Departamento de Psiquiatria e Sade Mental da Universidade Federal Fluminense Resumo: Existem evidncias de que indivduos com transtorno do humor apresentam dficits cognitivos mesmo em ausncia de sintomas afetivos. Prejuzos nas reas de memria e ateno figuram entre os principais relatos na literatura e podem interferir no processo de reabilitao, adeso teraputica e no funcionamento global destes pacientes. O objetivo deste estudo foi avaliar a ateno e memria em pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar tipo I (TBI), tipo II (TBII) e Transtorno Depressivo Maior Recorrente (TDR) em fase de eutimia. Foram utilizadas a WAIS-R para avaliao do quociente de inteligncia; CPT-AX e Digit Symbol para avaliao da ateno; AVLT e Picture Memory and Interference Test para avaliao da memria.. No total foram avaliados 15 pacientes com Transtorno Bipolar tipo I, 10 pacientes com Transtorno Bipolar tipo II e 11 pacientes com Transtorno Depressivo Recorrente, alm de 12 indivduos sem transtorno mental que compuseram o grupo controle. Os resultados mostraram que os pacientes com TBI e TDR apresentaram performance significativamente abaixo do grupo controle para a parte de aprendizado verbal do AVLT e na evocao tardia. A capacidade de reconhecimento do material verbal, no entanto, no deferiu entre os grupos. Todos os grupos apresentaram performance abaixo do grupo controle na avaliao da memria no verbal. Em relao ateno no foram observadas alteraes entre os grupos para a ateno sustentada avaliada pelo CPT A-X. Quando avaliados pelo Digit Symbol Test, no entanto, os trs grupos de pacientes apresentaram performance abaixo do grupo controle. O estudo apresentou como limitaes o reduzido nmero de pacientes envolvidos e a impossibilidade realizar as avaliaes na ausncia de medicamentos por motivos ticos. Novos estudos, com maiores amostras so necessrios para confirmar os achados encontrados.
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Palavras-chave: Neuropsicologia, Memria, Ateno, Transtornos afetivos e Depresso Obs: Este estudo foi realizado durante o curso de doutorado na Universidade de Pisa, sendo financiado pelo Acordo de Cooperao Cultural Bilateral entre Brasil e Itlia atravs do Ministrio da Educao no Brasil e Ministero Degli Affari Esteri - Italia
REFORMA PSIQUITRICA O HOSPITAL PSIQUITRICO NA REFORMA Juliana M. Motta; Dbora Naves12 Danieli C. Olimpio; Dbora Gusmo13 Instituio: Centro Universitrio Metodista Izabela Hendrix A Reforma Psiquitrica no Brasil foi um conjunto de iniciativas pblicas, resultantes de presses societrias, que procuraram enfrentar o desafio de construo de um modelo assistencial dirigido aos portadores de sofrimento mental, capaz de romper com o formato tradicional das instituies psiquitricas que preconizavam a excluso social da loucura. Assim, a Reforma Psiquitrica significou uma nfase crescente na estruturao de servios de sade mental fora dos hospitais psiquitricos. A pesquisa de carter histrico e qualitativo com o objetivo de resgatar a memria do Hospital de Ensino Instituto Raul Soares HEIRS, correlacionando a histria do Hospital com a Reforma Psiquitrica. Como metodologia, foram coletados dados de campo e bibliogrficos/documentais. O perodo de reviso bibliogrfica foi de 1986 a 2007. Foram utilizados artigos cientficos publicados por profissionais que trabalharam no HEIRS, entrevistas com tcnicos que fundaram o Hospital Dia e participaram da construo do servio, monografias e vdeos. As fontes revelam que a histria do HEIRS marcada pela emergncia de idias reformistas desde a sua fundao, dcada de 20 do sculo passado, reagindo e respondendo de maneira complexa ao movimento crtico que posteriormente tomaria a forma da luta antimanicomial. Ela retrata um momento histrico da autocrtica e de esforo de transformao. Conclui-se que a participao desta instituio no cenrio da assistncia psiquitrica mineira seminal para aquilo que se configurou na dcada de 80, a emergncia de uma srie de projetos voltados para reformulao da assistncia psiquitrica, no somente em Minas Gerais, mas tambm no panorama nacional.
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Professores orientadores. Acadmicas de Enfermagem.
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RELATO DE EXPERINCIA EM SERVIO SUBSTITUTIVO OFICINA DEDO DE PROSA Simone C.A. Bastos; Srgio Cardoso; Giziane Oliveira; Michele Abreu Soares Instituio: Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais. Introduo: O presente trabalho refere-se ao relato de experincia da oficina Dedo de Prosa que acontece, desde 2005, no Centro de Referncia em Sade Mental (CERSAM) da Regional Leste, no municpio de Belo Horizonte. Esta oficina coordenada pelo farmacutico do servio em parceria com os estagirios curriculares do oitavo perodo do curso de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais. Objetivos: Incentivar a socializao dos usurios, de forma a favorecer o aumento de vnculo entre eles mediante a atividade de cuidar do espao da horta, preparar o ch e discutir temas de interesse do grupo. Metodologia: Atendimento semanal realizado no CERSAM com a participao, em mdia, de 13 usurios. O primeiro momento, com durao de 30 minutos, acontece na horta de plantas medicinais, onde ocorre o manejo destas, como plantio, adubagem, colheita e secagem. O segundo momento, quando preparam e degustam o ch, ocorre em uma sala, com discusso de temas eleitos pelos usurios. Resultado/Discusso: A oficina, por suas diferentes etapas, permite a participao ativa de vrios usurios, respeitando a limitao e habilidade de cada um. O produto final transcende o cuidado com o espao da horta e a produo do ch, alcanando as relaes interpessoais. A oportunidade de opinar e discutir sobre as temticas propostas podem repercutir positivamente no cotidiano dessas pessoas. O espao da horta permite estabelecer uma conexo com o repertrio ocupacional de alguns usurios e possibilita que o momento de socializao se inicie j nesse espao. Os usurios conversam sobre temas corriqueiros fortalecendo os laos sociais e aliviando suas tenses, e tambm lidam com a necessidade de respeitar e reconhecer a singularidade de si e do outro. Palavras-chave: Sade mental, Servio substitutivo, Terapia Ocupacional, Trabalho em equipe, Plantas medicinais. Contato: Profa. Simone Costa de Almeida Bastos 3409-4790 / 8739-0043 e-mail: salmeida@ufmg.br
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CONFERNCIA
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Noite 18:00 h Conferncia Teatro Oromar Moreira Tema: A FUNO SOCIAL DO SINTOMA Conferencista: Antnio Quinet SINTOMA OU TRANSTORNO? reatualizando a interconexo entre psiquiatria e psicanlise Os tipos clnicos clssicos da neurose (histeria, neurose obsessiva e fobia) no mais se encontram no DSM IV ou no CID 10. E dos tipos clnicos da psicose encontramos apenas a esquizofrenia e no mais a parania nem a melancolia. Ao substituir as doenas prprias da psiquiatria clssica por transtornos opta-se mais pela descrio e pela comunicao desses fenmenos entre colegas que por uma clinica em que cada caso seja efetivamente um caso e onde os fenmenos sejam considerados sintomas, ou seja, formaes de compromisso entre as diversas instncias do aparelho psquico. Os manuais de diagnstico so deliberadamente atericos, voltando-se para uma descrio que seja partilhada pela maioria dos psiquiatras do mundo. Assim toda e qualquer hiptese etiopatognica excluda. Fundar uma prtica de diagnstico baseada no consenso estatstico de termos relativos a transtornos, que, por conseginte, devem ser eliminados com medicamentos, abandonar a clinica feita propriamente de sintomas que remetem a uma estrutura clnica, que a estrutura do prprio sujeito. Enquanto os critrios de diagnstico tm variado e se amplificado na psiquiatria contempornea, a psicanlise vem lidando com praticamente as mesmas referncias diagnsticas empregadas por Freud. Isto porque se as formas dos sintomas mudam de acordo com o discurso dominante na civilizao, as estruturas clnicas permanecem as mesmas e se declinam para a psicanlise conforme a maneira com que o sujeito lida com a falta inscrita na subjetividade, falta que condiciona a modalidade de cada um se haver com o sexo, o desejo, a lei, angstia e a morte, isto , em neurose, perverso e psicose.1 O "invlucro formal do sintoma" varia segundo a poca: a histeria muda de cara, a psicose de vestes, a obsesso de idias. Essa evoluo acompanha o desenvolvimento da cincia: a novos males, novos remdios. Ou ser que o avesso a novos remdios, pseudo novos males? nosografia psiquitrica em constante mutao com sua srie de DSM, se diferencia da nosografia psicanaltica das estruturas clnicas, neurose, psicose e perverso - diante da qual o analista no deve recuar nosografia conforme a posio do sujeito no dipo em relao ao gozo. O atual movimento de desaparecimento de entidades clinicas dos manuais de diagnstico (DSM e CID) descritas pela psicanlise no estaria dificultando a aplicao hoje em dia da relao de interconexo entre psiquiatria e psicanlise proposta e almejada por Freud?
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Cf. A. Quinet. As 4+1 condies de anlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1991.
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Como no temos na psiquiatria a autpsia que venha confirmar a doena da qual o sintoma seria o sinal, na construo do caso clnico a partir de um saber sobre a subjetividade particular de cada paciente que a psicanlise permite elaborar - que um diagnstico aparecer como concluso do processo de investigao. Freud construiu as entidades clinicas da psicanlise com base na nosografia da psiquiatria clssica, o que foi continuado pelas diversas correntes da psicanlise inclusive por aquela em que nosso projeto se inscreve que a de Jacques Lacan. O sintoma e o pathos Michel Foucault em O Nascimento da Clnica, descreve o nascimento da medicina da qual a clnica psicanaltica , de uma certa forma, derivada, ou melhor, tanto deriva quanto rompe com a clnica mdica, sobretudo no que diz respeito ao sintoma. A abordagem de Foucault sobre o sintoma uma abordagem estruturalista, o que significa que sua referncia a linguagem, a qual para os estruturalistas corresponde prpria estrutura2. Ele parte de uma anlise lingstica do sintoma, definindo-o de incio como um significante cujo significado a doena. O sintoma da seu lugar de destaque a forma como se apresenta a doena: de tudo que visvel, ele, o que est mais prximo do essencial; e da inacessvel natureza da doena, ele a transcrio primeira. Tosse, febre, dor lateral, dificuldade para respirar no so a prpria pleurisia mas permitem um estado patolgico. Os sintomas deixam transparecer a figura invarivel, um pouco em recato, visvel e invisvel, da doena.3 A doena como algo da rbita do invisvel tornada transparente pelo sintoma. Assim os sintomas deixam transparecer algo inaparente que necessariamente um estado patolgico determinado. O sintoma portanto um fenmeno que, por definio, se ope ao estado de sade. Na clnica mdica, o significado do sintoma como significante sempre patolgico.
Patologia
S s
Por outro lado o sintoma mdico se vincula sempre a outros sintomas cujo conjunto define a doena. Na sua articulao significante com outros sintomas ele faz" a doena. A tosse (S) se articula com a febre (S), a dor lateral (S) e a dificuldade de respirar (S) e essa cadeia significante de sintomas (n) tm necessariamente um significado: a doena pleurisia.
Para a psicanlise se tudo estrutura, nem tudo linguagem pois no silncio do simblico, constitudo por significantes, reina a pulso de morte que irrepresentvel. O conceito de gozo em Lacan corresponde ao poder para alm da funo da fala e do campo da linguagem. Esse gozo representado na fantasia pelo objeto a, que parte da estrutura psquica (apesar de no ser um elemento da estrutura significante). 3 Foucault, M. O nascimento da clnica. Rio de Janeiro, Editora Forense-Universitria, 1977, p.101102.
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n doena
Para que haja essa relao entre o sintoma e a doena, ou seja, o estabelecimento de relao do significante com o significado, necessrio a interveno de um ato que ser efetuado pelo olhar mdico. Este transforma o sintoma em um significante que significa imediatamente a doena como sendo a sua verdade, fazendo assim do sintoma um sinal, um signo mrbido. Eis a operao clnica fundamental. A operao mdica consiste em transformar o sintoma em elemento significante e que significa precisamente a doena como verdade imediata do sintoma. Fazer do sintoma um sinal da verdade tornou-se um ideal mdico: para um mdico cujos conhecimentos sejam levados ao mais alto grau de perfeio, todos os sintomas poderiam se tornar signos. Como para a medicina, tambm para a psicanlise o sintoma um significante porem no com o significado patolgico. tambm um sinal, mas no o sinal de uma doena. O sintoma como significante para a psicanlise tem um significado sexual, e como sinal, o sintoma um sinal do sujeito. O sintoma a fumaa e o fogo o sujeito. Para psicanlise, o sintoma no remete a uma doena que poderamos encontrar uma comprovao patolgica na autopsia, ou seja, no remete a um significado generalizvel nem um significado patolgico. Assim, o significado do sintoma tosse de um sujeito, por exemplo, diferente do que a tosse para outro sujeito. O sintoma para psicanlise no revela a verdade de uma doena orgnica, o que no quer dizer que ele no revele uma verdade: trata-se da verdade do sujeito do inconsciente. O que Freud descobre na anlise das histricas que o sintoma se forma como os processos, ditos normais, do sonho, do chiste e dos lapsos, porque eles tm exatamente a mesma estrutura. O que faz com que se rompa a a barreira entre o normal e o patolgico. Assim, o significado de um sintoma para a psicanlise no a patologia. O sintoma para a psicanlise, s pode ser considerado patolgico por ser referir ao pathos, a paixo do sujeito que paixo pelo sexo, pois o sentido de todo sintoma sexual. Por outro lado, h um pathos como padecimento do sujeito, j que ele padece da estrutura da linguagem. O sujeito padece da linguagem e do sexo, e o sintoma revela esse duplo padecimento pois ele tecido de linguagem e a forma de satisfao sexual do neurtico. surpreendente Freud afirmar que um sintoma como uma tosse, uma paralisia, ou uma idia parasitria obsessiva, uma maneira de gozar do neurtico. O sintoma, por ele remeter em ltima a uma modalidade de gozo, um destino pulsional que a anlise, como decifrao do inconsciente, desvela. O sintoma da afonia de Dora mostra uma satisfao oral, ao fantasiar o pai neste tipo de relao sexual com sua amante, a Sr K, em quem ela adorava seu prprio enigma de ser mulher. Essa fantasia, que o significado sexual do sintoma, propriamente falando patolgico, na medida em que o sujeito est
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padecendo do sexo e tenta, com essa resposta sintomtica, responder interrogao do desejo que se apresenta como desejo do outro. O sintoma na medicina tem relao com a estatstica, desde a constituio de sua clnica. Toda vez que se encontrava uma pessoa que tinha um sintoma e morria, fazia-se uma autpsia e descobria-se uma leso, estabelecendo-se assim a relao entre sintoma e doena. E com isso registrava-se o caso que entrava na estatstica. A psicanlise rompe com a questo da estatstica, pois nenhum caso igual ao outro, o que faz Freud recomendar que em cada anlise toda a psicanlise que deve ser refeita, um caso no servindo de modelo para o outro. O fato de o mtodo estatstico ser totalmente alheio psicanlise, faz com que se questione muito a psicanlise a partir do modelo cientfico: como vocs no tm nenhum mtodo estatstico para comprovar a veracidade e eficcia da atuao do psicanalista? Ora, a psicanlise demonstra que o significado de cada sintoma sempre particular, sendo necessrio construir um saber novo para dar conta daquele sintoma o que efetuado a cada vez em uma anlise. O que confere cientificidade medicina so as provas que vo desde a anatomia patolgica at a formula matemtica. Mas na prpria medicina, sabemos que isto nem sempre encontrado e muito menos na psiquiatria. H algo no corpo que resiste a ser totalmente apreendido pela cincia, pois o corpo no est desvinculado do inconsciente e da pulso e seu real no corresponde ao real da cincia. Freud, de uma certa forma, tentou ir atrs desse real ltimo que desse a prova da veracidade do sintoma, inicialmente dentro do ideal de cincia. Sua prova porm no era a autpsia e sim a prova do trauma, que se encontra na origem causal dos sintomas. No caso de O homem dos lobos, Freud chegou at a encontrar o dia e a hora exata em que o sujeito teria se confrontado com a castrao e com a diferena dos sexos. Freud buscava, portanto, encontrar o ponto traumtico do sujeito em uma cena que ele realmente tivesse vivido que seria a base real do sintoma. Ora, o trauma, como um real vivido, foi como teoria na psicanlise o equivalente analgico da autpsia na medicina, em que era desvelado o real da doena. Mas a psicanlise faz valer o sujeito no sintoma considerando ele mesmo como uma manifestao subjetiva. Freud terminou concluindo que esse trauma, s era possvel inferi-lo ou suplo, o que o fez passar da teoria universal do trauma teoria da fantasia particular que se encontra na base do sintoma. Essas cenas, por serem da ordem da fantasia, nem por isso deixam de ser traumticas, pois fazem parte da realidade psquica do sujeito. Freud abandonou a busca de um real histrico que pudesse realmente mostrar a origem do sintoma sem, no entanto, recuar diante de um outro real, sempre traumtico, que a castrao para ambos os sexos. Por outro lado, Freud, dentro do ideal cientificista da sua poca, manteve a esperana de que, quem sabe um dia, as cincias iriam descobrir uma base, um substrato anatomofisiolgico de um real orgnico para as teorias que estava desenvolvendo. Para alm dessa esperana, Freud de fato abandonou seu projeto cientificista, conservando, tanto a exigncia de transmissibilidade prpria da cincia quanto a referncia ao real dentro da sua teoria do sintoma.
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O sintoma verdade Se o sintoma para a psicanlise no a verdade da doena, como na medicina, nem por isso ele deixa de falar a verdade: o sintoma fala a verdade do sujeito. Eis uma grande diferena da interpretao da verdade do sintoma. O sintoma faz sofrer, ele como uma cruz na estrada, que voc esbarra e no consegue ultrapassar; o que faz com que as coisas no funcionem. O sintoma o lugar do sofrimento que proporciona satisfao sexual para o neurtico sem que ele o saiba. um lugar que contm uma verdade para o sujeito, e dependendo da interpretao que ele lhe der, procurar um mdico ou um analista, ou ainda um padre ou um pai de santo. Ao interpretar esse sintoma como algo da ordem orgnica, ele tende a procurar um mdico, mas se interpreta como algo de uma verdade desconhecida que o questiona e da qual ele gostaria de saber, ele pode vir a procurar um analista. Nesse segundo caso, seu sintoma tem algo da verdade que a psicanlise pode resgatar. O sintoma aparece, ento, como um monumento da verdade que o sujeito deve decifrar. A abordagem do sintoma pela via da verdade do sujeito, tal como a psicanlise prope, se ope a uma clnica de cincia que objetiva o sintoma para produzir mais uma frmula que receba o V da verdade e da vitria no processo de colonizao do real pelo simblico. A cincia foraclui a verdade do sujeito por se interessar apenas em formalizar objetos. Ela transformou a verdade em uma letra (V) que no s permite a constituio de tabelas de verdade dos conectores lgicos como tambm a multiplicao de objetos fabricados, como objetos de verdade, latusas4, que se apresentam a ns como candidatos a objetos do desejo. Na cincia, a verdade no s objetividade, trata-se da verdade formalizada. Mas esquece-se, como lembra Heiddeger em seu texto Altheia, que a subjetividade faz parte de toda a objetividade5. no registro da verdade do sujeito e da subjetivao da verdade que se situa a tica que se vincula clnica psicanaltica na abordagem do sintoma. O sintoma, diz Lacan, o significante de um significado recalcado da conscincia do sujeito... smbolo escrito na areia da carne e no vu de Maia, ele participa da linguagem pela ambigidade semntica que j sublinham em sua constituio6. O sintoma-smbolo indica sua constituio metafrica
S como, s
por exemplo, a balana o smbolo da justia desde os antigos egpcios. O sintoma um smbolo da verdade do sujeito que no indelvel pois est escrito na areia da carne sendo portanto movedio. Para l-lo , no entanto, necessrio saber ler na areia pois ele est vista e no enterrado. Assim como
Termo inventado por Lacan a partir da palavra grega Altheia (verdade) para designar os objetos produzidos pela cincia como verdadeiros (O seminrio, livro XVII, O avesso da psicanlise). 5 Heidegger, M. Altheia, Essais et confernces. Paris, Gallimard, 1958, p. 313. 6 Lacan, J. Escritos, Jorge Zahar Editora, Rio de Janeiro, 1998, p. 282.
4
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tambm no est sob mas sobre o vu de Maia. Essa expresso utilizada por Schoppenhauer (a partir do deus hindu Maia que representa a iluso) para designar o mundo fenomnico das aparncias e das percepes que, para ele, seguindo uma tradio filosfica iniciada por Plato, se situa em oposio ao mundo escondido que seria o verdadeiro, o mundo em si. O sintoma escrito no vu de Maia est na cara e sua verdade escamoteada, na medida em que sua constituio utiliza a propriedade de equivocidade do significante. concepo da verdade que refletiria a correlao entre a proposio e a coisa, Heiddeger ope uma definio da verdade partir da prpria etimologia da palavra altheia (verdade) que composta do a privativo e leteia que vem de lte, velamento, ocultao. A traduo da verdade como no-velamento ou desvelamento mostra que a verdade contm tanto o desvelamento quanto o velamento. Em outros termos, a verdade velamento e sua negao. Em seu texto Altheia, Heidegger traduz por no ocultamente que o trao fundamental do que j apareceu e deixou atrs de si o ocultamento. Partindo do comentrio de fragmentos de Herclito, ele se detm no fragmento 123 que assim ele traduz: O emergir (fora do esconder-se) favorece o esconder-se, para acentuar que o esconder-se apraz ao desvelar-se e que a emergncia como desvelamento de si mesmo conserva o esconder-se: o esconder-se que garante seu ser ao desvelar-se. Heiddeger chega concluso, nesse texto, que o desvelamento, no somente no exclui jamais o velamento, mas necessita deste para mostrar (dployer) seu ser tal como , ou seja, como des-velamento.7 O velamento dissimulado. A dissimulao do que est velado constitui, segundo Heidegger, o mistrio que no s faz parte da verdade mas domina o Sera (Dasein) do homem. Esse mistrio, porm, passvel de esquecimento, apesar de no ser eliminado por ele. Esquece-se que h algo velado pois o velamento est dissimulado. Na clnica, a emergncia desse mistrio ao qual Heidegger se refere corresponde suspenso de seu esquecimento promovendo a abertura interrogao e ao enigma do desejo que leva ao deciframento do inconsciente. Essas caractersticas da Altheia, Heidegger as encontra no Logos que ele acaba identificando prpria verdade como des-velamento. Eis o que podemos ler em seu texto Logos: O desvelamento a Altheia. Esta e o Logos so a mesma coisa. O Legei (o dizer) deixa o no-escondido estender-se diante, como no-escondido. Todo desvelamento extrai a coisa presente do ocultamento. O desvelamento necessita o ocultamento. A A-letheia repousa na Leth (velamento), nela bebe, coloca adiante o que por ela mantido retrado. O Logos nele mesmo simultaneamente desvelamento e velamento. Ele Altheia.8 Podemos aqui justapor no dizer de Lacan em seu texto Formulaes sobre a causalidade psquica que a linguagem do homem, esse instrumento de sua mentira, atravessado inteiramente pelo problema de sua verdade.9
7 8 9
Heidegger, M. Althea, op. cit., p. 328. Heidegger, M. Logos, Essais et confrences. Paris, Gallimard, 1958, p. 267. Lacan, J. Escritos, p. 167.
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Mas a verdade, ela mesmo, pode ser desvelada, o que no entanto, no nem espontneo, nem intuitivo sendo necessrio a elaborao de um saber para apreende-la. O efeito de verdade, que se desvela no inconsciente e no sintoma, exige do saber uma disciplina inflexvel para seguir seu contorno, pois esse contorno vai no sentido inverso ao de intuies muito cmodas para sua segurana.10 Diferentemente do conhecimento, que se situa no plano do imaginrio e implica o desconhecimento e o no-reconhecimento (duas acepes do termo mconnaissance), o saber da psicanlise se situa no registro simblico e implica conceitos e matemas, elaborao e construo. O que est bem distante do conhecimento intuitivo, perceptivo, imaginrio. Para apreender o enigma da verdade necessrio tomar o que se diz ao p da letra e seguir a disciplina do significante. O analista no desvela inteiramente a verdade do sintoma no porque seja recalcado mas por que impossvel. A impotncia do sujeito em conhecer sua verdade e por conseguinte a verdade do sintoma revela-se no final como impossibilidade estrutural imanente questo da verdade. Por mais que o sujeito diga e diga bem sua verdade, a estrutura permanece a mesma, ou seja, da ordem do semi-dizer da verdade. A interpretao analtica, como arma contra o sintoma, deve ter essa mesma estrutura, s podendo portanto ser semi-dita. A tica da psicanlise no registro sintomal pode assim ser resumida: passar do semi-dizer do sintoma ao bem-dizer o sintoma, como desenvolveremos adiante. A verdade do sintoma correlativa prpria estrutura do inconsciente, ou seja, por mais que ele seja dito (decifrao do sintoma), algo dele permanecer na ordem do no-dito. O recalque primrio uma face da verdade do sintoma, compreendido como velamento-desvelamento. O efeito de verdade culmina, diz Lacan, num velamento irredutvel em que se marca a primazia do significante, e sabemos pela doutrina freudiana que nenhum real participa mais dele do que o sexo.11 A primazia do significante sobre o significado que, faz a significao sempre recuar, e que constitui a equivocidade estrutural da linguagem, marca na prpria fala a irredutibilidade do vu da verdade. Por outro lado, ao vincular Heidegger com Freud, Lacan aponta a articulao da verdade linguageira com o real do sexo. A verdade se encontra na interseco entre o simblico e o real, onde podemos situar o padecimento do sujeito do sexo e da linguagem. Este padecimento Freud o nomeou de castrao. (). Eis o elemento universal diante do qual o sujeito se divide: fonte da verdade sobre o qual ele no quer nada saber. Como esse ponto da verdade se manifesta no sintoma? Tomemos como exemplo uma das idias obsessivas do homem dos ratos, distinta da principal que aquela relativa a da dvida relacionada ao suplcio dos ratos infringido dama e ao pai. Essa outra idia se formula na seguinte frase: Se eu vir uma mulher nua, meu pai morre. Ela tem a caracterstica da idia obsessiva de fazer o sujeito querer e no querer, desejar e anular seu desejo,
10 11
Lacan, J. Escritos, p. 367. Lacan, J. Escritos, p. 367
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pois este vem acoplado a uma sano, expressando assim a diviso do sujeito. Podemos fazer dessa frase-sintoma uma equao ao desdobr-la em duas proposies e lig-las com o conector lgico da implicao: Ver uma mulher nua x Meu pai morre y O sintoma se equaciona: [x y]. Na decomposio desse sintoma, vemos a articulao do desejo com a lei manifestando ento aquilo que ele deseja como uma proibio. Trata-se de uma lei que probe aquele desejo e ao mesmo tempo o sustenta pois o desejo e a lei no esto desvinculados no neurtico, so uma s coisa. Ao desejar, o sujeito encontra uma figura da castrao a morte incidindo numa pessoa querida, no caso, o pai. Essa articulao do desejo com a lei, e sua sano de castrao, verifica a verdade do sintoma: o sintomacastrao. Nesse sintoma do homem dos ratos, depreendemos claramente a prpria estrutura do Complexo de dipo. Ao substituir, nessa frase do sintoma, a mulher por me encontramos exatamente a fico edipiana de matar o pai e gozar da me. Vemos a a articulao da angstia com o desejo que faz com que o sujeito, particularmente o sujeito obsessivo, utilize o recurso da evitao em relao ao seu prprio desejo, evidenciando a verdade de sua diviso. Na histeria, a diviso do sujeito mais evidenciada pois incide, classicamente, no corpo como no caso descrito por Freud do ataque histrico que outro exemplo de manifestao da verdade-castrao. Trata-se de uma mulher que em pleno ataque histrico levanta a saia com uma mo e com a outra a abaixa representando assim aquele que est assediando-a sexualmente e ela mesma se defendendo. Nesse sintoma agudo, que o ataque histrico, aparece a diviso do sujeito que deseja aquilo contra o qual ele se defende manifestando a a verdade do sujeito. A prpria definio do sujeito implica essa diviso, a qual que incurvel, pois nada mais do que o correlativo da castrao. O sujeito a castrao. Eis o ponto de verdade presente em todo sintoma. A descoberta freudiana a descoberta do poder da verdade das formaes do inconsciente. Trata-se de um poder que se ope ao poder do comando: o poder da hincia atrelado falta e correlativo diviso subjetiva. Esse o poder do sintoma que desafia o saber da cincia.
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NDICE DE AUTORES
NDICE
SEMINRIO DE ENSINO A Residncia de Psiquiatria do IRS de 1968 a 2008: notas preliminares Hlio Lauar ............................................................................................................................... 21 PAINIS Psiquiatria cientfica Carol Sonenreich ...................................................................................................................... 27 A psiquiatria entre o saber e a verdade Hlio Lauar ............................................................................................................................... 41 Os novos velhos desafios na sade mental Joo Ferreira da Silva Filho...................................................................................................... 30 Relao entre Psiquiatria e PSF em cidade de pequeno porte: a experincia de SerroMG Juarez de Oliveira Pessoa........................................................................................................ 45 Psiquiatria e outras especialidades mdicas Marco Antnio Brasil ................................................................................................................ 28 O caso da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro Mrio Barreira Campos/Srgio Levcovitz ................................................................................. 36 O lugar da famlia nos cuidados do portador de sofrimento mental Pedro Colen ............................................................................................................................. 37 Psiquiatria e coletividade Uriel Heckert ............................................................................................................................. 39 MESAS REDONDAS Homicdio em Psiquiatria Alan de Freitas Passos............................................................................................................. 87 Comportamento violento na esquizofrenia: clnica e abordagem farmacolgica para casos comuns e refratrios Alexandre Valena ................................................................................................................... 81 Transtorno de Personalidade Anti-Social: Clnica e Responsabilidade Penal Alexandre Valena ................................................................................................................... 100
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Anorexia e bulimia nervosa: casos graves Ana Raquel Corra e Silva ....................................................................................................... 88 A conduo do tratamento na velhice: por uma clnica do sujeito ngela Mucida .......................................................................................................................... 113 Ateno compartilhada no desenvolvimento infantil Antonio Jos Nunes Ferreira .................................................................................................... .126 Reflexes sobre a reforma da assistncia psiquitrica Antnio Schirmer ...................................................................................................................... 97 Transtornos psiquitricos em pacientes com hepatite C Bruno C. Fbregas ................................................................................................................... 50 Avaliao do Protocolo e modus operandi atual Cludio Lyra Bastos ................................................................................................................. 66 Transtornos de conduta - diferenas entre ato transgressor ou criador Cristina Luce ............................................................................................................................ 80 A importncia do conceito de angstia para a Psiquiatria atual Eduardo Gastelumendi ............................................................................................................. 52 Tratamento farmacolgico do TAB: uma reviso crtica Elie Cheniaux Jnior ................................................................................................................ 79 Anorexia nervosa Ftima Vasconcellos ................................................................................................................ 87 Violncia e homicdio na clinica da psicose Fernanda Otoni de Barros ........................................................................................................ 86 Psiquiatria e cidadania Francisco Goyat ..................................................................................................................... 106 Quando falham as defesas Gilda Paoliello .......................................................................................................................... 75 Transtorno disfrico pr-menstrual em mulheres belo-horizontinas Gislene C. Valadares/Dbora M. Miranda/rico C. Costa/Humberto Corra/Wolfanga L. Boson/Lus A. de Marco/Marco A. Romano-Silva .................................................................... 83 Espectro Obsessivo Compulsivo: contribuies para a clnica Hlio Lauar ............................................................................................................................... 56 Suicdio, um comportamento complexo Humberto Corra ...................................................................................................................... 63
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Transtornos Alimentares Joo Eduardo Vilela ................................................................................................................. 49 O conceito de angstia e suas relaes com a doena manaco-depressiva e as depresses recorrentes Joo Romildo Bueno ................................................................................................................ 51 Depresso: tratamento padro e refratariedade Joo Romildo Bueno ................................................................................................................ 95 Os aspectos cognitivos da esquizofrenia e implicaes para o tratamento Joo Vincius Salgado .............................................................................................................. 80 Apnia obstrutiva do sono em idosos e suas repercusses clnicas Jos Soares Ml Filho .............................................................................................................. 117 Linguagem do afeto nos transtornos depressivos Juarez Oliveira Castro/Patrcia Vieira Sales/Csar Reis/Ana Cristina Crtes Gama ............... 70 Conceito de transtornos depressivos menores Marco Antnio Brasil ................................................................................................................ 68 Neuro-imagens Marcos Alexandre Gebara Muraro ........................................................................................... 62 Estigmas e realidade Marcos Alexandre Gebara Muraro ........................................................................................... 92 Violncia domstica em mulheres de baixa renda internadas na Santa Casa de Misericrdia de Vitria: prevalncia, caracterizao e associao com agravos sade fsica e mental Maria Carmem Viana/Slvia da Matta/Raquel Alto/Tain C. Almeida/Andr E. Henriques/Thas E. Henriques/Bruno Lorentz/Raphael Doyle Maia/Gustavo M. Vieira ........... 84 O trabalho da arte e subjetividade na esquizofrenia Maria Cristina Reis Amendoeira ............................................................................................... 109 Proposta de novo Protocolo Mercdes J.O. Alves ................................................................................................................ 67 Uma escuta do nosso tempo: violncia e a drogadico Regina Teixeira da Costa ......................................................................................................... 120 Relao entre depresso e quadros clnicos nos idosos: desafios teraputicos Sandra Carvalhais .................................................................................................................... 119 Efeitos teraputicos rpidos no tratamento de uma neurose obsessiva Srgio de Campos .................................................................................................................... 57
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Violencia domstica, abuso sexual: Una causa de suicidio que muchos callan Silvia Pelez ............................................................................................................................. 65 A construo da subjetividade nas psicoses delirantes Simone Scarioli ........................................................................................................................ 103 Banalizao da depresso e seu tratamento Sylvio Velloso ........................................................................................................................... 69 Dispensao dos antipsicticos atpicos no ES Vicente Ramatis ....................................................................................................................... 66 Depresso e puerprio Virgnia Loreto .......................................................................................................................... 86 Adulto Wander Lemos ......................................................................................................................... 96 MESA EIXO A formao do psiquiatra: cincia e tica Eduardo Gastelumendi ............................................................................................................. 131 Psiquiatria e cidadania: a nova clinica Hlio Lauar ............................................................................................................................... 133 CURSOS Manifestaes psquicas e comportamentais nas demncias Almir Tavares/Jerson Laks ....................................................................................................... 141 Aspectos psicodinmicos do envelhecimento. Elaborao das perdas: luto, suicdio e finitude Maria Cristina Reis Amendoeira ............................................................................................... 142 Psicopatologia Maurcio Viotti Daker/Elie Cheniaux Jnior .............................................................................. 141 PSTERES NIAB uma equipe interdisciplinar Ana Raquel Corra e Silva ....................................................................................................... 161 Seria a ausncia de amusia em paciente que nunca falou um indcio de afasia? Camila Milagres Macedo Pereira ............................................................................................. 147
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O hospital psiquitrico na reforma Danieli C. Olmpio .................................................................................................................... 168 Acompanhamento teraputico: relato de uma experincia Danielle C.F. Macedo ............................................................................................................... 148 Manifestaes psiquitricas da sndrome pseudobulbar na infncia David Albanez Campos ............................................................................................................ 149 Esquizofrenia catatnica Jlia Coutinho Nunes Castilho ................................................................................................. 150 O servio residencial teraputico em belo horizonte de volta sociedade Jlia Coutinho Nunes Castilho ................................................................................................. 162 Abordagem psicoeducacional em um grupo de cuidadores e familiares de portadores de transtornos do humor Jlia Diniz Baptista ................................................................................................................... 151 O hospital psiquitrico na reforma Juliana M. Motta ............................................................................................... ...................... 168 Sucesso da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da migrnea enquanto expresso corporal da ambivalncia afetiva em um paciente obsessivo Karla Cristhina Alves de Sousa ................................................................................................ 152 Tentativa de suicdio: desfecho de um caso de sofrimento mental ocasionado pelo trabalho no detectado em exame mdico peridico Karla Cristhina Alves de Sousa ................................................................................................ 153 O papel do psiquiatra no transtorno de personalidade anti-social em conflito com a lei penal brasileira: anlise de um caso Karla Cristhina Alves de Sousa ................................................................................................ 159 Teraputica psiquitrica na atrofia cerebral infantil Lus Guilherme de Mendona .................................................................................................. 154 A eficcia da clozapina sobre o comportamento suicida Mauro Tavares Paes ................................................................................................................ 163 Manifestaes neuropsiquitricas de doenas parasitrias comuns no Brasil: uma reviso da literatura Pablo George Vieira Guedes.................................................................................................... 165 Anorexia nervosa e comorbidades psiquitricas: um relato de caso Rodrigo A. Ferreira ................................................................................................................... 156 A reinsero social de um esquizofrnico aps trinta anos de hospitalizao Samira Soares Jacob ............................................................................................................... 157
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Eletroconvulsoterapia no tratamento da depresso associada demncia Sarah G. Fonseca .................................................................................................................... 158 O uso da COPM na sade mental Simone C.A. Bastos ................................................................................................................. 160 Oficina Dedo de Prosa Simone C.A. Bastos ................................................................................................................. 169 Anorexia e psicose: sujeito, corpo e linguagem Tammy da Silva Amaral ........................................................................................................... 164 Avaliao das funes executivas em pacientes eutmicos com transtornos afetivos Valria de Queiroz .................................................................................................................... 166 Memria e ateno em transtornos do humor Valria de Queiroz .................................................................................................................... 167 CONFERNCIA Sintoma ou transtorno? Antonio Quinet ......................................................................................................................... 173
Apoio Associao Mdica de Minas Gerais Conselho Regional de Medicina MG Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de Medicina de MG Fundao Hospitalar Estado de Minas Gerais Residncia em Psiquiatria da FHEMIG/Instituto Raul Soares Residncia em Psiquiatria Infantil da FHEMIG Residncia em Psiquiatria do Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de MG - IPSEMG Residncia em Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG Residncia em Psiquiatria do Centro Hospitalar Psiquitrico de Barbacena/FHEMIG Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte UNIMED
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Belo Horizonte, 11 a 14 de junho de 2008

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Associao Mdica de Minas Gerais

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VI JORNADA SUDESTE DE PSIQUIATRIA XII CONGRESSO MINEIRO DE PSIQUIATRIA VI SEMINRIO DE ENSINO

Belo Horizonte, 11 a 14 de junho de 2008 Associao Mdica de Minas Gerais

Anais Belo Horizonte, 2008

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IMPRESSO POR Secretria de Sade do Estado de Minas Gerais

DIGITAO/FORMATAO Liliana Vieira Fone: (31) 3284.0396

Instituio responsvel pela obra SECRETARIA SUDESTE DA ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA

Gerente Tcnico Assistencial IRS FHEMIG. Professor da PUC Minas.

Prof. Titular de Psicopatologia Faculdade de Medicina/UFRJ.

DIA 13/06/2008 SEXTA-FEIRA

DIA 14/06/2008 SBADO

MD, MsC, PhD. Chefe do Departamento de Sade Mental da UFMG.

Psiquiatra/Psicanalista. Professora da Residncia de Psiquiatria do IPSEMG. Secretria SUDESTE ABP.

Psicanalista (Instituto da SBPRJ), Coordenadora do CARIM (IPUB/UFRJ), Especialista em Psiquiatria (ABP).

MD, PhD - Psiquiatria Clnica.

Psiquiatria clnica e Medicina do sono.

PERALVA, Angelina. Democracia e violncia. Paradoxo de nosso tempo.

Ps-graduando em Farmacologia do sistema nervoso central. Orientadora.

Professores orientadores. Acadmicas de Enfermagem.

Lacan, J. Escritos, p. 367. Lacan, J. Escritos, p. 367

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