DIABETES MELLITUS

PRESENTADO POR VIVIANA MARIA NIO JAUREGUI COD: 60267266

PRESENTADO A JEFE NOHELIA PEREZ

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA SEDE VILLA DEL ROSARIO FACULTAD DE SALUD 2011

DIABETES MELLITUS

PRESENTADO POR VIVIANA MARIA NIO JAUREGUI COD: 60267266

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA SEDE VILLA DEL ROSARIO FACULTAD DE SALUD 2011

INTRODUCCIN

La Diabetes Mellitus (DM), es una enfermedad crnicodegenerativa, no infecto contagiosa, incurable, pero controlable, que afecta al 15% de la poblacin mundial, siendo el tercer problema de salud pblica. convirtindose as en una alarma sanitaria constante e intimidante que requiere inmediatos planes de accin por parte de las entidades estatales y mundiales de salud. Si bien esta enfermedad necesita de monitoreo constante en la evaluacin de los controles clnicos y de laboratorio. Es de suma importancia el papel del mismo paciente afectado quien a travs del autocuidado, de la toma de conciencia lograra mejorar el pronstico de su calidad de vida y facilitar la labor clnica en la intervencin de sus posibles complicaciones con el fin de minimizarlas al mximo y garantizarse una mejor expectativa de vida.

TIPOS DE DIABETES

DEFINICIN

DIABETES MELLITUS TIPO 1 Es el resultado de la destruccin de las clulas del pncreas que producen la insulina (clulas beta) y que predispone a una descompensacin grave del metabolismo llamada cetoacidosis. Es ms tpica en personas jvenes (por debajo de los 30 aos). La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en nios, adolescentes o adultos jvenes

DIABETES MELLITUS TIPO 2 Caracterizada por resistencia a la insulina que puede estar asociada o no con una deficiencia de insulina y que puede estar presente con muy pocos sntomas durante mucho tiempo. Esta forma es ms comn en personas mayores de 40 aos aunque cada vez es ms frecuente que aparezca en sujetos ms jvenes. grupo de enfermedades metablicas caracterizados por la presencia de hiperglucemia crnica, con alteracin del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas; la alteracin principal es el dficit de la accin o secrecin de la insulina. y y y y y Tener familiares con diabetes Estar de sobrepeso u obeso No estar fsicamente activo Ser mayor de 45 aos de edad Ser una persona de color/raza (Afro-Americana, Hispano, Asitico, Indio-Americano) Tener la presin arterial alta Tener enfermedades coronarias Haber tenido un bebe de ms de 9 libras o haber tenido diabetes gestacional tambin le hace ms propensa como mujer a tener

FACTORES CAUSALES

La causa exacta de este tipo de diabetes se desconoce, pero la ms probable es un trastorno autoinmunitario. Una infeccin o algn otro desencadenante provoca que el cuerpo ataque por error las clulas productoras de insulina del pncreas. Este tipo de trastorno se puede transmitir de padres a hijos.

y y y y

y FISIOPATOLOGA La insulina es una hormona producida por clulas especiales, llamadas beta, en el pncreas, un rgano localizado en el rea por detrs del estmago. La insulina se necesita para movilizar el azcar de la sangre (glucosa) hasta las clulas, donde se almacena y se utiliza despus para obtener energa. En la diabetes tipo 1, estas clulas producen poca o ninguna insulina. Sin la insulina suficiente, la glucosa se acumula en el torrente sanguneo en lugar de entrar en las clulas y el cuerpo es incapaz de usarla para obtener energa. Esto lleva a los sntomas de diabetes tipo 1

diabetes.

Es compleja e implica la interaccin de factores ambientales (consumo calrico excesivo que conduce a la obesidad y la vida sedentaria y genticos aunque existen 3 alteraciones constantes: 1. resistencia a la accin de la insulina en los tejidos perifricos: musculo, grasa y especialmente hgado. 2. Secrecin alterada de la insulina en respuesta al estmulo con glucosa. 3. Produccin aumentada de glucosa por el hgado..

CRITERIOS METABOLICOS UTILIZADOS PARA DIAGNOSTICAR DIABETES MELLITUS

Criterios de control metablico

TIPOS DE INSULINA Segn su velocidad de absorcin y tiempos de accin las insulinas se clasifican en rpidas e intermedias. Con el advenimiento de los anlogos se ha agregado la denominacin de accin rpida o de accin prolongada. Insulinas de accin rpida: pertenecen la insulina regular (tambin llamada normal o soluble) y la Lispro. Habitualmente se inyectan por va subcutnea, pero son las nicas que se pueden inyectar, cuando es necesario, por va endovenosa, logrando un efecto prcticamente inmediato y tambin pueden aplicarse va intramuscular. La insulina regular es insulina natural, su efecto slo dura 6 - 8 horas y su aspecto es claro y transparente. La insulina Lispro tambin es transparente y se diferencia de la regular en que su comienzo de accin es ms r-pido y su efecto dura algo menos. Insulinas de accin intermedia: modificadas artificialmente con la finalidad de prolongar su absorcin y, por lo tanto, su tiempo de accin. Son de aspecto lechoso y se administran nicamente por va subcutnea, nunca por va IV. Las dos preparaciones usadas con mayor frecuencia son la insulina isofano o NPH (Neutra-Protamina- Hagedorn) y la insulina lenta o insulina en suspensin de zinc. La NPH es una suspensin de insulina en un complejo de Zinc y protamina en un buffer fosfato. La insulina lenta es una mezcla de insulina cristalizada (ultralenta) y amorfa (semilenta) en un buffer de acetato.(11,15)

Insulinas de accin prolongada: dentro de este grupo se encuentra la insulina ultralenta (suspensin insulina zinc extendida), la cual tiene un comienzo y pico de accin muy lento. Se emplean muy poco.(15) Recientemente se introdujo la insulina Glargina, anlogo de larga accin cuya estructura induce su precipitacin y enlentece su absorcin, lo cual permite niveles basales y constantes de insulina por un periodo de 24 horas con el fin de imitar la secrecin normal de insulina por el pncreas. Es transparente y acuosa.

COMOPLICACCIONES DEL USO DE LA INSULINA 1. Hipoglicemia La hipoglucemia es el efecto adverso ms frecuente del tratamiento con insulina. se deben sobre todo a la variabilidad en la disponibilidad de la insulina y a la irregularidad en la ingesta y realizacin de ejercicio. 2. Cambios de la refraccin del cristalino: Se deben a variaciones bruscas e importantes de la glicemia (presbiopenia). Hay disminucin de la osmolaridad del humor acuoso, e hidratacin del cristalino, lo que provoca una hipermetropa importante y transitoria, que impide la lectura por 2 a 3 semanas. Cuando hay descensos rpidos de la glucemia se producen cambios mipicos, que pueden llegar a ser de 1-2 dioptras; al contrario, las elevaciones rpidas de la glucemia produce cambios hipermetrpicos. En ambos casos hay que tranquilizar al diabtico ya que todo vuelve a la normalidad en 2-4 semanas de forma espontnea. 3. Edema insulinico: Poco frecuente, se presenta especialmente en diabticos enflaquecidos con periodos prolongados de hiperglicemia. Aparece de 8 a 15 das despus de la compensacin metablica, en extremidades inferiores, y a veces es generalizado.

Se debera a cambios en la reabsorcin de sodio en el tbulo renal, despus de un periodo prolongado de diuresis osmtica, desaparece en pocos das con la restriccin del sodio en la dieta. Se observa generalmente al inicio del tratamiento con insulina o tras la correccin rpida de una hiperglucemia importante. Es un trastorno leve que se manifiesta por edema localizado o generalizado y que se resuelve espontneamente. 4. infeccin en el sitio de inyeccin. Son infrecuentes, apresar den las mnimas condiciones de asepsia que mantiene los enfermos no se presentan, atribuyndose a la accin bacteriosttica de los preparados farmacolgicos. 5. Lipodistrofia hipertrfica o la lipohipertrofia: Es el crecimiento localizado de tejido adiposo subcutneo en respuesta al efecto hipognico y como factor de crecimiento que las altas concentraciones de insulina producen localmente. Es un problema ms frecuente en los pacientes con mltiples dosis de insulina inyectadas repetidamente en el mismo lugar, usualmente en el abdomen. El rea afectada es menos dolorosa a la inyeccin, lo que favorece la repeticin en la misma zona empeorando el proceso. La inyeccin en el rea de lipohipertrofia puede causar peor control glucmico dado que la absorcin de la insulina est alterada. Este tipo de lipodistrofia se evita con la rotacin de los lugares de inyeccin y algunas lesiones se resuelven despus de unos meses de abstenerse en la inyeccin en dicha zona. 6. Alergia a la insulina: Se puede presentar en un 2 a 3 % de diabticos de cualquier edad, puede deberse a la insulina misma a la protena de la NPH, a los aditivos e incluso al ltex de la tapa de los frascos se presentan casi exclusivamente en los que han usado la insulina con anterioridad. Se puede presentar como alergia local aguda, alergia local tarda y alergia generalizada. Alergia local aguda: de tipo urticaria aparece de los 15 a 30 minutos y desaparece a las 24 horas se reproducen con cada inyeccin, pero se van atenuando y desapareciendo al cabo de los 4 a 6 meses. Alergia local tarda: aparece a las 8 a 12 horas despus de la inyeccin, con formacin de ndulos que duran varios das. Generalizada: se presenta casi inmediatamente despus de la inyeccin, como una urticaria o shock anafilctico, laqs leves se tratan con antihistamnicos y el cambio de insulina y las formas severa requieren hospitalizacin y proceder a descensibilacion.

7. Resistencia a la insulina No relacionadas con la insulina: infecciones agudas o crnicas, endocrinopatas como enfermedad de Cushing y acromegalia, drogas como los corticoides, fenitoina, sicolgicos. Relacionadas con la insulina: alteraciones de la absorcin desde el tejido subcutneo, genticas con defecto del receptor de insulina, inmunitaria con aumento de anticuerpos. 8. Lipodistrofia atrfica: Hundimiento de la piel en los sitios de inyeccin repetida de la insulina, por perdida de tejido graso subcutneo, ms frecuente en mujeres y en nios, se debe a un proceso inmunitario a la insulina, a los aditivos de diversos preparados. Problema esttico en mujeres, lo ms importante es dejar el rea en reposo y con el tiempo tiende a disminuir espontneamente. MEDICAMENTOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES Abarcan cuatro familias de drogas bien definidas: y Sulfonilureas y Biguanidas y Inhibidores de las a - glucosidasas y Tiazolidinedionas Sulfonilureas: Esta familia de drogas puede ser subdividida de acuerdo a su vida media (V)3 en tres grupos: De Duracin Corta Glibenclamida prototipo) Tolbutamida Glipizida Gliquidona Gliciclamida De Duracin intermedia Glicazida prototipo) Acetohexamida Glibormurida (droga (droga

De duracin prolongada Cloropropamida

El mecanismo de accin de estas drogas comprende efectos pancreticos y extrapancreticos. Los primeros incluyen un aumento de la estimulacin a las clulas b del pncreas para la liberacin de insulina, Los efectos extrapancreticos comprenden fundamentalmente un aumento de los receptores de insulina en monocitos, eritrocitos y adipocitos; aumentan el efecto de la insulina y el nmero de transportadores para dicha hormona; producen inhibicin de la gluconeognesis heptica y aumento del consumo de glucosa a nivel perifrico. El metabolismo es fundamentalmente heptico, excepto la cloropropamida que s metaboliza escasamente (menos del 1%); la excrecin es fundamentalmente renal, excepto la gliquidona que se elimina por va biliar3. Receptores de las sulfonilureas - Pncreas - Se han encontrado en la hipofiosis - En tejido muscular - Corazn.

Los efectos adversos de estos frmacos son poco frecuentes. De todos ellos el ms severo es la hipoglucemia, que se presenta ms frecuentemente en los ancianos, pacientes con insuficiencia renal o heptica o en aquellos tratados con cloropropamida. Este efecto tambin puede ser desencadenado por falta de ingesta, sobredosis, historia de insuficiencia renal, o ejercicios intensos. Las sulfonilureas pueden producir adems trastornos gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarreas), reacciones hematolgicas (agranulocitosis, anemia aplstica, aplasia medular, anemia hemoltica y prpura trombocitopnica), trastornos hepticos, reacciones disulfirmicas (mas frecuentemente con cloropropamida),

efectos teratognicos (por atravesar fcilmente la barrera placentaria), por ltimo, producen hiponatremia al potenciar los efectos de la hormona antidiurtica. La principal indicacin de la sulfonilureas la constituyen los pacientes diabticos no insulino-dependiente (DMNID) que no respondan al tratamiento diettico. Las contraindicaciones son diabetes insulino-dependiente, acidosis y/o coma diabtico, infecciones graves, ciruga mayor, adelgazamiento, diabetes secundaria a pancreatectoma, embarazo, lactancia, insuficiencia renal, insuficiencia heptica1

BIGUANIDAS Dentro de esta familia de frmacos, se encuentra los agentes fenformina, buformina (ambas retiradas del mercado farmacutico por sus graves efectos adversos) y metformina. El mecanismo de accin fundamental es la inhibicin de la gluconeognesis heptica y el incremento de la gluclisis anaerbica, con la consiguiente elevacin de alanina, glicerol y cido lctico 1. 2.3.5. Otro mecanismo implicado es la disminucin de la absorcin intestinal de glucosa. La metformina se administra por va oral, se absorbe en el intestino delgado. Su V es de 1.3 - 4.5 horas. La droga no se une a las protenas plasmticas y se excreta sin cambios por la orina. Dentro de los efectos adversos los ms frecuentes son de tipo gastrointestinal estos incluyen diarreas, nauseas, vmitos, anorexia y sabor metlico. El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis lctica. Las principales interacciones farmacolgicas se presentan con la cimetidina y con el alcohol. En el primer caso se produce una competencia con la excrecin renal, por lo que aumenta la concentracin de metformina y debe ajustarse la dosis. En el segundo caso se potencia el efecto hiperlactacidmico por lo cual debe evitarse la administracin conjunta. Su principal indicacin la constituyen los pacientes con DMNID y obesidad, que no responden a la dieta ni al ejercicio fsico9. Se las puede utilizar sola o combinada con sulfonilureas o insulina.5.6. Las contraindicaciones son similares a las de las sulfonilureas, pero se agregan enfermedad cardiovascular grave, ulcera G-D, deficiencia de Vit.B 12, hierro y cido flico. Inhibidores de la a glucosidasa: Dentro de este grupo se encuentran el miglitol y la acarbosa. El mecanismo de accin fundamental es la inhibicin reversible y competitiva de las a - glucosidasas en el borde en cepillo de la mucosa intestinal, produciendo el

retraso en la absorcin de los hidratos de carbono complejos, con la consiguiente reduccin del pico mximo de glucemia postprandial. Su utilizacin es ms eficaz cuando se realiza conjuntamente a una dieta rica en fibras y reducido en glucosa y sacarosa.2 Los efectos adversos ms frecuentes incluyen malabsorcin, flatulencia, meteorismo (21-32%), cuando se administra como monodroga no se presenta hipoglucemia.1.2.3.5 Constituyen contraindicaciones para su utilizacin las enfermedades intestinales crnicas, el embarazo, lactancia, cirrosis heptica, insuficiencia renal con niveles de creatinina superiores a 2 mg/dl.5 Su principal indicacin la constituyen pacientes con DMNID con valores de glucemia basales entre 140-180 mg/dl y glucemias postprandiales elevadas (entre 180-250 mg/dl), o aquellos casos en que exista contraindicacin para el uso de sulfonilureas o metformina. Tiazolidinedionas Dentro de este grupo se encuentran la troglitazona, la pioglitazona y la ciglitazona, la primera fue retirada del mercado por sus efectos hepatotxicos El mecanismo de accin de estos frmacos se lleva a cabo mediante la unin al subtipo g del receptor nuclear de proliferacin activado por peroxisomas (PPARg ), produciendo de esta manera un aumento en la transcripcin de genes de las enzimas que normalmente son inducidas por la insulina, esta accin se lleva acabo fundamentalmente en el tejido muscular y graso, todo esto se traduce en un aumento de la utilizacin perifrica de glucosa.5. 10Otro mecanismo descripto es la inhibicin de la gluconeognesis heptica. La va de administracin es oral, circulan unidas a protenas principalmente (99 %) albmina plasmtica y se metabolizan por conjugacin en sulfoconjugados, cido glucurnico y quinonas. Se excreta fundamentalmente por va biliar, por lo cual no se altera con la insusficiencia renal. Se asocia la troglitazona con dao hepatocelular leve en un 2%, otros efectos adversos son las molestias gastrointestinales, reduccin ligera de los niveles de hemoglobina, cardiomegalia sin hipertrofia del ventrculo izquierdo. Su principal indicacin son los pacientes con DMNID con predominio de resistencia a la insulina, especialmente cuando existe intolerancia o contraindicacin para el uso de metformina. Reinicio de la ovulacin en mujeres post menopausicas, perdida del efecto anticonceptivo, aumento de peso, retencin de liquido y edema.

METAS DE LA GLUCEMIA El control de la glucemia es fundamental para disminuir el desarrollo de retinopata, nefropata, y neuropata. En ensayos clnicos, la meta de tratamiento fue reducir la AIC a 7% con disminucin de las complicaciones microvasculares, sin embargo, el control estricto aumenta el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. No hay datos de ensayos clnicos para el control de la glucemia en pacientes de 65 o ms aos al igual que para nios menores de 13 aos.

COMPLICACIONES DIABETES MELLITUS TIPO 1 COMPLICACIONES AGUDAS 1. EPISODIOS DE HIPOGLUCEMIA La preocupacin ms importante en el tratamiento de la diabetes es evitar las complicaciones tardas., la hipoglicemia es la complicacin aguda ms frecuente en la DM 1 y la exigencia de un mejor control metablico, como medida protectora de las complicaciones crnicas de la diabetes, puede aumentar el nmero de episodios hipoglicmicos. Hablamos de hipoglicemia cuando las cifras de glicemia en sangre estn por debajo de 65 mg/dl independientemente de la aparicin o no de sintomatologa. En el caso de alcanzarse estas cifras sin la aparicin de clnica hablamos de hipoglicemia asintomtica. Estas hipoglicemias inadvertidas constituyen uno de los mayores factores de riesgo de hipoglicemia grave. El mecanismo exacto por el que esto sucede se desconoce, pero existe una clara relacin con los aos de evolucin de la diabetes y con el mejor control de la glicemia. CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA 1. Aumento de la insulina circulante Error en la administracin de insulina Aumento de absorcin rpida de insulina desde los depsitos 2. Causa alimentaria o diettica Ayuno prolongado Olvido de alguna ingesta Problema de absorcin intestinal 3. Aumento de la utilizacin de glucosa Ejercicio 4. Respuesta inadecuada del sistema glucorregulador Disfuncin neuroendocrina Consumo de alcohol

TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA Trastornos leves-moderados: 1. Suprimir toda actividad fsica y administrar azcares de absorcin rpida: glucosa o sacarosa (terrn o bolsita de azcar), o en su caso bebidas azucaradas tipo soda o zumos de frutas. 2. Si no hay mejora se puede repetir la ingesta en 10-15minutos. 3. Restaurada la normoglucemia se debe administrar una fuente de hidratos de carbono ms complejos (pan, biscuit.). Trastornos graves: Tratamiento urgente Domiciliario: Glucagn subcutneo o intramuscular. La dosis recomendada es de 0,1-0,2 mg por cada 10 Kg de peso aunque en la prctica se utiliza ampolla de 1 mg en < 8 aos y 1 ampolla en > 8 aos o > 25 Kg. de peso. En los nios < de 2 aos puede ser suficiente de ampolla Hospitalario: Bolo de glucosa I.V 2-5 ml /Kg de glucosa al 10%) seguido de infusin continua de glucosa al 5-10% (2-4 mg/Kg/min) para mantener glucemias entre 90-180 mg/dl. 2. CETOACIDOSIS DIABTICA Este cuadro compromete a diabticos con severo dficit de insulina (DMID) el cual induce deshidratacin intra y extracelular, hipovolemia y acidosis. En oportunidades, con este dficit, y sin precipitantes, comienza la enfermedad con esta alteracin aguda. Otras veces, existe omisin del suministro de la hormona o su reemplazo, incorrecto en este tipo de pacientes, por drogas hipoglucemiantes orales. Por ltimo, puede existir un brusco aumento de las necesidades de insulina de modo que la dosis que el enfermo recibe diariamente se vuelve insuficiente La cetoacidosis diabtica se presenta como primer diagnstico de la enfermedad. En pacientes meno res de 20 aos la CD puede desarrollar edema cerebral, complicacin que se asocia con un alto porcentaje de mortalidad.

La cetoacidosis diabtica es una descompensacin aguda de la diabetes que se presenta en un 15 a 20% de los pacientes con DM tipo 1 al diagnstico (experiencia de pases desarrollados). Se caracteriza por intensificacin de los sntomas clsicos de la enfermedad, a lo que se agrega deshidratacin, vmitos, con o sin compromiso de conciencia. Su diagnstico se confirma con glicemia >250 mg/dl, pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/l, cuerpos cetnicos positivos en sangre y orina. La cetoacidosis severa o asociada a condicin de estrs (infeccin u otra) debe manejarse en UCI.

En la CD los sntomas ms comunes son: Poliuria, polidipsia, nuseas, vmito, debilidad, hambre y alteraciones del sensorio. Puede haber dolor abdominal. La taquicardia es frecuente y la hipotensin arterial se presenta tan slo en 10% de los pacientes en estados muy avanzados. La respiracin de Kussmaul es frecuente y se presenta cuando el pH es menor de 7.2, el aire exhalado puede tener el aroma tpico a frutas de la cetona. Numerosos frmacos son precipitantes de esta condicin, glucocorticoides, beta adrenrgicos, simpaticomimticos, fenitona, diurticos tipo hidroclorotiazida o furosemida son los ms comunes. El alcohol y la cocana son txicos que lo pueden precipitar. La administracin de lquidos intravenosos con SSN es esencial para mantener el gasto cardaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la osmolaridad plasmtica, y reducir las concentraciones de glucagn, cortisol y otras hormonas contrarreguladoras importantes en el desarrollo de la cetognesis. La sonda vesical es importante para el control de la hidratacin y la diuresis. La sonda nasogstrica puede estar indicada en algunos pacientes en quienes se sospeche dilatacin gstrica y que tengan un alto riesgo de broncoaspiracin. Los exmenes iniciales de laboratorio son: glucemia, sodio, potasio, creatinina, nitrgeno ureico, gases arteriales, cetonas sricas y urinarias, parcial de orina y cuadro hemtico. Otros exmenes complementarios quedarn a discrecin del mdico en cada caso en particular. La administracin de insulina cristalina produce disminucin de la produccin pancretica de glucagn, antagonizando su efecto cetognico y gluconeognico a nivel heptico, inhibiendo la lipolisis y aumentando la utilizacin de glucosa por el msculo y el tejido graso. El potasio srico en la CD y EHH por lo general se encuentra elevado o normal como efecto de la acidosis, pero a nivel corporal existe un dficit global que en ocasiones oscila entre 10 y 20%. Con la hidratacin, la administracin de insulina y la correccin de la acidosis el potasio disminuye incluso a niveles crticos, por lo cual es necesario hacer una reposicin de ste tan pronto se inicie el tratamiento. No se debe iniciar reposicin de potasio si ste es mayor de 5.5 mEq/L. Se debe iniciar la reposicin de potasio antes que la infusin de insulina si ste es menor de 3.3 mEq/L. Se debe realizar la reposicin a una cantidad aproximada de 20 mEq/h durante el tratamiento. Adems, se debe hacer seguimiento del potasio srico cada dos a seis horas. Cetonas + alto nivel de glucosa Cetonas + bajo nivel de glucosa falta de insulina falta de comida

Manejo de la cetoacidosis diabtica

Debe realizarse la reanimacin hdrica y remitir a un nivel superior de atencin lo ms pronto posible. Tiempo 0 min (10) Tomar signos vitales, peso ABC de la reanimacin Realizar evaluacin general, nivel de conciencia (glasgow), deshidratacin, cetosis, infeccin. Tomar: glucometra, gases venosos, cuadro hemtico, electrolitos (calcio, fsforo, potasio, sodio, cloro) cetonemia, BUN, creatinina, parcial de orina y cetonuria. Siempre deber buscarse foco infeccioso responsable de la descompensacin y en paciente febril considerar cultivos. Canalizar dos venas: una para lquidos endovenosos en Y, la otra para extraccin de muestras. Empezar lquidos: Deben evitarse los lquidos hipotnicos y con glucosa Bolo de SSN 20 cc/kg, para recuperar el volumen extracelular y estabilizar signos vitales. Tener en cuenta las necesidades basales (1500 cc/m2/da), el dficit previo (100150cc/kg) y las prdidas actuales (CON ss0.45) El dficit previo se repondr la mitad en doce horas y el resto en 24 horas. El control de lquidos requiere de supervisin horaria del estado de hidratacin y es susceptible de cambio. Tiempo 15 min Completar examen fsico a fondo signos vitales, revaluar hidratacin, estado de consciencia, buscar foco infeccioso Considerar antibiticos si es indicado Continuar balance hdrico. Tiempo 30 min (11,12) Si pH < 7.3 y glucemia > 250mg/dl: empezar infusin de insulina cristalina a 0.05 - 0.1 u /kg/hr, sin sobrepasar 3U/h (Dilucin : 100cc SSN + 10 U insulina cristalina; 1cc = 0.1 U) Cuando la glucemia sea inferior a 250mg/dl adicionar al manejo DAD 5% con electrolitos. No suspender goteo de insulina mientras el paciente est acidtico o con cetonemia, independientemente del nivel de glicemia. En caso de no disponer de cetonemia, puede utilizarse como gua el clinitest. Si la glucemia es < 250mg/dl o est bajando ms rpido de 100mg/dl/h hay que aumentar la infusin de dextrosa pero no disminuir la insulina. Tiempo 30-60 min (12) Continuar hidratacin Potasio: 1. Si potasio > 6meq/L, la administracin de este catin se har a las dos a cuatro horas despus de iniciada la terapia con insulina.

2. K 4.0- 6.0 meq/L, el reemplazo debe empezarse inmediatamente con el inicio de la insulina. Por vena perifrica se pueden utilizar concentraciones mximo de 40 meq/litro. 3. Si hay hipokalemia con cambios en el EKG, se debe administrar un bolo de 0.51 mEq/kg de potasio en la primera hora bajo estricto control EKG. 4. No se debe administrar potasio a los pacientes anricos. Tiempo 60 min Signos vitales # 3, glucmetro, repetir electrolitos, gases arteriales, cetonemia y cetonuria Monitoreo las primeras seis horas Glucometra cada hora Gases venosos, glicemia central, electrolitos (Sodio, potasio y cloro) cada dos horas.

1. COMPLICACIONES CRNICAS DIABETES MELLITUS TIPO 1 LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1: A largo plazo pueden causar: Ceguera secundaria a la retinopata diabtica. Insuficiencia renal secundaria a la nefropata diabtica. Prdida de sensibilidad al dolor secundaria a la neuropata diabtica. Los antecedentes ms importantes en el desarrollo de microangiopata en el nio o adolescente diabtico son: - Mal control glicmico - Larga duracin de la diabetes. - Mayor edad.|- Historia familiar de complicaciones de la diabetes. La pubertad acelera la progresin de las complicaciones microangiopticas, motivo por el que en este periodo se debe intensificar el seguimiento y el control metablico. Hipertensin, dislipemia y tabaco influyen tanto en el desarrollo de las complicaciones microvasculares como de las complicaciones macrovasculares. En la educacin diabetolgica familiar debemos hacer nfasis en que slo el buen control metablico a largo plazo se ha mostrado eficaz en prevenir estas complicaciones. 1. Retinopata diabtica:

La retinopata diabtica es causada por el dao a los vasos sanguneos de la retina. La retina es la capa de tejido en la parte de atrs del interior del ojo. sta transforma la luz y las imgenes que entran al ojo en seales nerviosas que son enviadas al cerebro.La duracin de la diabetes, el mal control metablico y la pubertad son los factores ms directamente relacionados con la progresin de la retinopata. Deteccin En los pacientes con DM1 es necesario que un oftalmlogo realice una valoracin completa luego de cinco aos del inicio de la diabetes. Tipos de retinopatia Hay 2 etapas en la retinopata, la forma ms leve o "retinopata no proliferativa donde la retina podra sangrar. Este tipo de retinopata generalmente no interfiere con la visin ni necesita tratamiento, pero en cambio, si requiere ser examinada peridicamente. En algunos casos, y cuando no es tratada a tiempo, la retinopata progresa a etapas ms severas, lo que se conoce como retinopata proliferativa donde los vasos sanguneos de la retina, estn tan daados que el oxigeno y los nutrientes no pueden alcanzar algunas partes de la retina. Esto hace que la retina fabrique nuevos vasos sanguneos denominados neovasos, los cuales son muy frgiles y hasta con un simple estornudo se podran romper, haciendo que se derrame sangre en el ojo. Adems de esto los neovasos hacen que se forme un tejido fibroso que cuando se contrae puede desprender la retina. Tanto el sangramiento o hemorragia, como el desprendimiento de la retina pueden causar ceguera.

Factor de riesgo y y y La hipertensin arterial Valores elevados de colesterol se han asociado con la aparicin de exudados y edema macular. Cifras bajas de HDLcolesterol.

Los sntomas de retinopata diabtica abarcan:

y y y y

Visin borrosa y prdida lenta de la visin con el tiempo Moscas volantes Sombras o reas de visin perdidas Dificultad para ver en la noche

Los mtodos de deteccin de retinopata ms sensibles son: La fotografa de retina y la angiografa con fluorescena. Tratamiento: Para prevenir la retinopata diabtica:

y y y

Mantenga un control estricto del azcar (glucosa) en la sangre, la presin arterial y los niveles de colesterol. Deje de fumar. La fotocoagulacin lser consiste en que el oftalmlogo quema la retina en ciertos lugares con rayos lser, dando como resultado que se detenga el crecimiento de los frgiles neovasos e incluso, que desaparezcan. El tratamiento lser es mucho ms efectivo cuando se aplica en la etapa ms temprana de retinopata proliferativa. Cuando la retinopata est muy avanzada, y el tratamiento de rayos lser no es suficiente, se requerir una vitrectoma para restaurar la visin. La vitrectoma es una operacin donde el oftalmlogo repara el desprendimiento de retina, corta el tejido fibroso, remueve el humor vtreo con sangre, y lo reemplaza por una solucin salina transparente, y resuelve cualquier otro problema causado por lo nuevos vasos sanguneos (neovasos).

2. Nefropata diabtica: La nefropata diabtica afecta de 20 a 40% de los diabticos, conduce a insuficiencia renal crnica (IRC) y est asociada con el incremento de la mortalidad. En los aos anteriores se ha demostrado que la intervencin oportuna reduce el riesgo y retarda la progresin de la nefropata al controlar la glucemia hasta niveles cercanos a lo normal, la HTA y restringir la ingesta de protenas. La evidencia ms temprana de nefropata es la presencia de microalbuminuria. Los factores que determinan esta evolucin, al igual que en la retinopata, son la presencia de hipertensin arterial y el mal control de la glucosa El dao renal a su vez exacerban la hipertensin arterial, dificulta su control y favorece sus propias complicaciones. se define como una prdida de albmina de ms de 20 g/min en una muestra de orina tomada en un espacio de tiempo conocido, o por ms de 30 mg en la orina de 24 horas en dos pruebas sobre tres consecutivas realizadas en un perodo de dos o tres meses. La proteinuria (que implica dao renal manifiesto), se define como la prdida de albmina de ms de 200 g/min en una muestra de orina recogida en un tiempo conocido, o por ms de 300 mg en la orina de 24 horas(20). Causa: Persona con diabetes mellitus y con hipertensin arterial estn ms predispuestas a tener dao renal. Sntomas:

A menudo, no hay sntomas a medida que comienza el dao renal y empeora lentamente. Dicho dao renal puede comenzar de 5 a 10 aos antes del inicio de los sntomas. Las personas que tienen nefropata ms grave pueden presentar inapetencia, sentirse cansados la mayor parte del tiempo y experimentar una sensacin de malestar general. Tambin se pueden presentar dolor de cabeza, nuseas y vmitos, hinchazn de las piernas y muchos otros sntomas. Tratamiento El objetivo del tratamiento es impedir que la enfermedad renal empeore. Mantener la presin arterial bajo control (por debajo de 130/80) es una de las mejores formas de retardar el dao renal. Consumir una dieta baja en grasas, tomar frmacos para controlar los lpidos y hacer ejercicio regular tambin pueden ayudar a prevenir o reducir el dao al rin. Para ayudar a reducir el dao al rin, controle minuciosamente sus niveles de azcar en la sangre:
y y y y

Cambiando su dieta. Tomando insulina u otros medicamentos que su mdico le recete. Conociendo los pasos bsicos para manejar los niveles de azcar en la sangre en casa. Verificando sus niveles de glucemia y manteniendo un registro de ellos (pregntele al mdico y al educador en diabetes con qu frecuencia se deben revisar)

Las infecciones urinarias y otras infecciones son comunes y se pueden tratar con antibiticos. 3. Neuropata diabtica: Es un trastorno neurolgico funcional o estructural selectivo de fibras o troncos nerviosos mltiples cuyas causas pueden ser va ri a d a s. Es un dao a los nervios del cuerpo que ocurre debido a niveles altos de azcar en la sangre por la diabetes. La alteracin de los vasos que irrigan las fibras nerviosas en el paciente diabtico puede ocasionar el dao de la vaina de mielina, especialmente de los nervios largos, por lo cual los problemas suelen aparecer inicialmente en los pies. Aunque habitualmente esta complicacin permanece subclnica durante la infancia diversos estudios han demostrado que ya a edades tempranas podemos encontrar alteraciones subclnicas.

El screening de neuropata diabtica en el nio debera incluir anualmente en la consulta de seguimiento habitual: - Historia de dolor, parestesias.. - Estudio de la sensacin vibratoria (diapasn). - Estudio de los reflejos rotulianos. - Prueba de sensibilidad con una fibra de plstico (monofilamento). La presencia de prdida de sensibilidad en los pies en el adolescente incrementa el riesgo de pie diabtico y es indicacin de control por parte del podlogo. Signos y exmenes Un examen fsico puede mostrar:
y y y y

Falta de reflejos en el tobillo. Prdida de la sensibilidad en los pies (su mdico verificar esto con un instrumento similar a un cepillo llamado un monofilamento). Cambios en la piel. Cada de la presin arterial cuando usted se pone de pie despus de estar sentado o acostado.

Los exmenes que se pueden hacer abarcan:

y y

Electromiografa (EMG): un registro de la actividad elctrica de los msculos. Pruebas de velocidad de conduccin nerviosa (VCN): un registro de la velocidad a la cual viajan las seales a lo largo de los nervios.

Tratamiento El tratamiento consiste en un abordaje amplio basado, sobre todo, en la prevencin . El control estricto de la hiperglucemia es muy importante , ya que representa un medio para que el mdico mejore el sustrato en el desarrollo de esta neuropat a . Se tiene que establecer la magnitud de la alteracin vascular perifrica concomitante; el cuidado de los pies es prioritario. 4. Complicaciones macrovasculares: La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de mortalidad en el adulto con diabetes tipo 1, sin embargo es rara su aparicin por debajo de los 30 aos, aunque alteraciones de la capa ntima-media de la aorta y cartida se han detectado ya por ultrasonidos en adolescentes. Por lo tanto deben controlarse de forma estricta todos los factores de riesgo cardiovascular en el nio diabtico y en cada visita se debe realizar medicin del peso y la tensin arterial, y anualmente una analtica general que incluya un perfil lipdico completo por la presentacin de ateroesclerosis enfermedad coronaria precoz, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica.

Hipertensin arterial en el paciente diabtico La HTA afecta cerca del 20% de la poblacin general pero este porcentaje se incrementa en pacientes diabticos al 50% aproximadamente. Es causa de comorbilidad en DM, afecta la mayora de pacientes con diabetes, adems es factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular y complicaciones microvasculares como retinopata y neuropata. Dislipidemias en el paciente diabtico Los pacientes diabticos tienen un aumento en la prevalencia de las anormalidades de los lpidos que contribuyen a incrementar la causa de enfermedad cardiovascular. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES TIPO 2 1. CETOACIDOSIS CETSICO DIABTICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR NO

ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETSICO afecta pacientes con DMNID (tipo II), existe una secrecin residual aunque deficiente de insulina que no permite la utilizacin correcta de la glucosa. Es decir, no existe cetoacidosis, pero si, la hiperglucemia y sus secuelas de deshidratacin intra y extracelular. Causas El stress Las infecciones. El uso de los frmacos. TRATAMIENTO Combatir la hipovolemia e hiperosmolaridad plasmtica con la hidratacin, normalizar la glucemia con insulina, corregir los dficit de electrolitos si los hay y suprimir los factores desencadenantes. 2. HIPOGLUCEMIA EN DIABETES TIPO 2 La hipoglucemia es una alteracin metablica y clnica caracterizada por el descenso de los niveles circulantes de glucemia en la sangre por debajo de 65 mg% como consecuencia del tratamiento farmacolgico, manifestada por sintomatologa diversa de acuerdo con su duracin e intensidad. Los signos secundarios a la activacin simptica son palidez, diaforesis, taquicardia e hipertensin. Adems, pueden estar presentes con menos frecuencia la hipotermia, un dficit neurolgico focal o dao cerebral permanente, siendo este ltimo, inusual.

La inespecificidad de los signos y los sntomas para el diagnstico hacen ideal documentar la hipoglucemia. Una buena forma de diagnosticarla consiste en la presencia de sntomas y signos compatibles, una baja concentracin de glucemia plasmtica y la resolucin del cuadro clnico luego de normalizarla. En DM, sin embargo, los sntomas muchas veces son idiosincrticos y el umbral glucmico vara para producirlos. Dicho umbral depende del nmero de hipoglucemias sufridas y el control metablico previo. En los mal controlados hay respuestas neuroendocrinas contra la hipoglucemia a cifras ms altas. En aquellos con control intensivo o que sufren hipoglucemias frecuentes, pasa lo inverso, debido a la prdida de los mecanismos de defensa contra la hipoglucemia. Causas Administracin de sulfonilureas en dosis mayores a las requeridas Tratamiento con insulina en dosis mayores a las requeridas Alteracin de los horarios de comidas: supresin o postergacin Ingesta exagerada de alcohol Actividad fsica exagerada Metas de control inadecuadas: paciente anciano o con complicaciones crnicas Administracin de medicamentos que potencialicen la accin hipoglucemiante de las sulfonilureas Presencia de complicaciones crnicas de la diabetes como nefropata diabtica, enteropata diabtica Enfermedades intercurrentes: vmito, diarrea, estado febril prolongado, sndrome de mala absorcin. Tratamiento En presencia de una hipoglucemia con paciente lcido, se administra por va oral azcar (15 a 20 g de azcar disueltos en un vaso de agua o jugo de naranja). En paciente inconsciente se administra 15 a 25 g de glucosa EV en forma rpida (uno a tres minutos), administracin de dextrosa al 5-10% en infusin contina por espacio de 12 a 24 horas. Otra alternativa es glucagn 1mg subcutneo o intramuscular, puede haber nusea o vmito. Debe monitorearse la glucosa hasta que se normalice. Las hipoglucemias inducidas por sulfonilureas suelen ser ms prolongadas por lo que la infusin de solucin dextrosada al 5-10% debe continuarse por 24 a 48 horas para mantener la glucemia en lmites normales. La prevencin es importante para evitar el desarrollo de hipoglucemia. El paciente debe respetar los horarios de comidas y debe ingerir comidas suplementarias cuando hay alguna actividad fsica adicional.

2. COMPLICACIONES TIPO 2

CRNICAS

DIABETES

MELLITUS

Durante la progresin de la enfermedad la hiperglucemia desempea un papel fundamental en el desarrollo de las complicaciones crnicas, como se ha comprobado en investigaciones donde se relaciona el grado de elevacin de la glucemia con la presencia de estas complicaciones. Por otra parte, trabajos como el DCCT y el UKPDS en diabticos tipo 1 y tipo 2, respectivamente, demuestran como un excelente control de la glucemia previene o retarda las complicaciones tanto micro como macrovasculares as como las metablicas. Las principales complicaciones crnicas son: la retinopata diabtica, la nefropata diabtica, la neuropata diabtica con sus mltiples manifestaciones, la enfermedad macrovascular (enfermedad cerebro vascular, enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica), el pie diabtico (de etiologa mixta). Adems, los estados de descompensacin aguda: la cetoacidosis diabtica, el estado hiperosmolar no cetsico y la hipoglucemia. Es importante recalcar que no existe sistema u rgano del cuerpo que no se afecte por el estado persistente de hiperglucemia, pero los mencionados anteriormente, por sus repercusiones clnicas son los de mayor importancia. 1. Retinopata diabtica: La retinopata diabtica es causada por el dao a los vasos sanguneos de la retina. La retina es la capa de tejido en la parte de atrs del interior del ojo. sta transforma la luz y las imgenes que entran al ojo en seales nerviosas que son enviadas al cerebro.La duracin de la diabetes, el mal control metablico y la pubertad son los factores ms directamente relacionados con la progresin de la retinopata. Tipos de retinopatia Hay 2 etapas en la retinopata, la forma ms leve o "retinopata no proliferativa donde la retina podra sangrar. Este tipo de retinopata generalmente no interfiere con la visin ni necesita tratamiento, pero en cambio, si requiere ser examinada peridicamente. En algunos casos, y cuando no es tratada a tiempo, la retinopata progresa a etapas ms severas, lo que se conoce como retinopata proliferativa donde los vasos sanguneos de la retina, estn tan daados que el oxigeno y los nutrientes no pueden alcanzar algunas partes de la retina. Esto hace que la retina fabrique nuevos vasos sanguneos denominados neovasos, los cuales son muy frgiles y hasta con un simple estornudo se podran romper, haciendo que se derrame sangre en el ojo. Adems de esto los neovasos hacen que se forme un tejido

fibroso que cuando se contrae puede desprender la retina. Tanto el sangramiento o hemorragia, como el desprendimiento de la retina pueden causar ceguera.

Factor de riesgo y y y La hipertensin arterial Valores elevados de colesterol se han asociado con la aparicin de exudados y edema macular. Cifras bajas de HDLcolesterol.

Los sntomas de retinopata diabtica abarcan:

y y y y

Visin borrosa y prdida lenta de la visin con el tiempo Moscas volantes Sombras o reas de visin perdidas Dificultad para ver en la noche

Los mtodos de deteccin de retinopata ms sensibles son: La fotografa de retina y la angiografa con fluorescena. Tratamiento: Para prevenir la retinopata diabtica:

y y y

Mantenga un control estricto del azcar (glucosa) en la sangre, la presin arterial y los niveles de colesterol. Deje de fumar. La ciruga del ojo con lser crea pequeas quemaduras en la retina donde hay vasos sanguneos anormales. 2. Nefropata diabtica:

La nefropata diabtica afecta de 20 a 40% de los diabticos, conduce a insuficiencia renal crnica (IRC) y est asociada con el incremento de la mortalidad. En los aos anteriores se ha demostrado que la intervencin oportuna {reduce el riesgo y retarda la progresin de la nefropata al controlar la glucemia hasta niveles cercanos a lo normal, la HTA y restringir la ingesta de protenas. La evidencia ms temprana de nefropata es la presencia de microalbuminuria. se define como una prdida de albmina de ms de 20 g/min en una muestra de orina tomada en un espacio de tiempo conocido, o por ms de 30 mg en la orina de 24 horas en dos pruebas sobre tres consecutivas realizadas en un perodo de dos o tres meses. La proteinuria (que implica dao renal manifiesto), se define como la prdida de albmina de ms de 200 g/min en una muestra de orina recogida en un tiempo conocido, o por ms de 300 mg en la orina de 24 horas(20). Causa: Persona con diabetes mellitus y con hipertensin arterial estn mas predispuestas a tener dao renal. Sntomas: A menudo, no hay sntomas a medida que comienza el dao renal y empeora lentamente. Dicho dao renal puede comenzar de 5 a 10 aos antes del inicio de los sntomas. Las personas que tienen nefropata ms grave pueden presentar inapetencia, sentirse cansados la mayor parte del tiempo y experimentar una sensacin de malestar general. Tambin se pueden presentar dolor de cabeza, nuseas y vmitos, hinchazn de las piernas y muchos otros sntomas. Tratamiento El objetivo del tratamiento es impedir que la enfermedad renal empeore. Mantener la presin arterial bajo control (por debajo de 130/80) es una de las mejores formas de retardar el dao renal.

Consumir una dieta baja en grasas, tomar frmacos para controlar los lpidos y hacer ejercicio regular tambin pueden ayudar a prevenir o reducir el dao al rin. Para ayudar a reducir el dao al rin, controle minuciosamente sus niveles de azcar en la sangre:
y y y y

Cambiando su dieta. Tomando insulina u otros medicamentos que su mdico le recete. Conociendo los pasos bsicos para manejar los niveles de azcar en la sangre en casa. Verificando sus niveles de glucemia y manteniendo un registro de ellos (pregntele al mdico y al educador en diabetes con qu frecuencia se deben revisar)

Las infecciones urinarias y otras infecciones son comunes y se pueden tratar con antibiticos.

3. Neuropata diabtica: Es un trastorno neurolgico funcional o estructural selectivo de fibras o troncos nerviosos mltiples cuyas causas pueden ser va ri a d a s. Es un dao a los nervios del cuerpo que ocurre debido a niveles altos de azcar en la sangre por la diabetes. La alteracin de los vasos que irrigan las fibras nerviosas en el paciente diabtico puede ocasionar el dao de la vaina de mielina, especialmente de los nervios largos, por lo cual los problemas suelen aparecer inicialmente en los pies. Aunque habitualmente esta complicacin permanece subclnica durante la infancia diversos estudios han demostrado que ya a edades tempranas podemos encontrar alteraciones subclnicas. El screening de neuropata diabtica en el nio debera incluir anualmente en la consulta de seguimiento habitual: - Historia de dolor, parestesias.. - Estudio de la sensacin vibratoria (diapasn). - Estudio de los reflejos rotulianos. - Prueba de sensibilidad con una fibra de plstico (monofilamento). La presencia de prdida de sensibilidad en los pies en el adolescente incrementa el riesgo de pie diabtico y es indicacin de control por parte del podlogo. Signos y exmenes Un examen fsico puede mostrar:
y

Falta de reflejos en el tobillo.

y y y

Prdida de la sensibilidad en los pies (su mdico verificar esto con un instrumento similar a un cepillo llamado un monofilamento). Cambios en la piel. Cada de la presin arterial cuando usted se pone de pie despus de estar sentado o acostado.

Los exmenes que se pueden hacer abarcan:

y y

Electromiografa (EMG): un registro de la actividad elctrica de los msculos. Pruebas de velocidad de conduccin nerviosa (VCN): un registro de la velocidad a la cual viajan las seales a lo largo de los nervios.

Tratamiento El tratamiento consiste en un abordaje amplio basado, sobre todo, en la prevencin . El control estricto de la hiperglucemia es muy importante , ya que representa un medio para que el mdico mejore el sustrato en el desarrollo de esta neuropat a . Se tiene que establecer la magnitud de la alteracin vascular peri f rica concomitante; el cuidado de los pies es prioritario. COMPLICACIONES MACROVASCULARES: La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de mortalidad en el adulto con diabetes tipo 1, sin embargo es rara su aparicin por debajo de los 30 aos, aunque alteraciones de la capa ntima-media de la aorta y cartida se han detectado ya por ultrasonidos en adolescentes. Por lo tanto deben controlarse de forma estricta todos los factores de riesgo cardiovascular en el nio diabtico y en cada visita se debe realizar medicin del peso y la tensin arterial, y anualmente una analtica general que incluya un perfil lipdico completo por la presentacin de ateroesclerosis enfermedad coronaria precoz, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica. Hipertensin arterial en el paciente diabtico La HTA afecta cerca del 20% de la poblacin general pero este porcentaje se incrementa en pacientes diabticos al 50% aproximadamente. Es causa de comorbilidad en DM, afecta la mayora de pacientes con diabetes, adems es factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular y complicaciones microvasculares como retinopata y neuropata. Dislipidemias en el paciente diabtico Los pacientes diabticos tienen un aumento en la prevalencia de las anormalidades de los lpidos que contribuyen a incrementar la causa de enfermedad cardiovascular.

3. Pie diabtico Se define pie diabtico como la manifestacin combinada a nivel de los pies de la enfermedad vascular perifrica (EVP), la neuropata perifrica, las deformidades ortopdicas y con ms frecuencia un componente traumtico o infeccioso sobreagregado. El pie diabtico es una de las complicaciones que causan mayor morbilidad. Es la primera causa de amputacin no traumtica en la actualidad siendo once veces ms frecuente que en la poblacin no diabtica. Despus de la amputacin de una extremidad el pronstico de la otra es reservado. Cerca de 70% de las amputaciones podran ser evitadas con mtodos de prevencin. La amputacin y ulceracin son consecuencia de la neuropata y causan morbilidad y discapacidad en los diabticos. Por todo lo anterior, se deben analizar los criterios que aumentan el riesgo de amputacin y clasificar cada paciente para definir la frecuencia del examen del pie. Criterios que aumentan el riesgo de amputacin

Recomendaciones La exploracin del pie puede ser realizada en el nivel de atencin primaria y debe incluir la evaluacin con el monofilamento de Semmens Weinstein, el diapasn de, la palpacin de los pulsos y la inspeccin. Pacientes con alto riesgo deben ser remitidos al especialista en cuidados del pie para cuidado preventivo y seguimiento de por vida. En todo paciente diabtico se debe realizar una evaluacin anual detallada de los pies para identificar los factores de riesgo que puedan ser predictivos de la aparicin de lceras y amputaciones. En cada visita al mdico es necesaria una inspeccin visual de los pies del paciente. Para el tratamiento se distinguen tres categoras de prevencin Prevencin primaria: deteccin temprana del pie en riesgo; educacin sobre calzado, higiene podolgica y prevencin del trauma Prevencin secundaria: evitar el desarrollo de gangrena mediante el cuidado adecuado de las lceras y la correccin de los factores desencadenantes (aliviar puntos de presin, calzado ortopdico, manejo podolgico de las deformidades ungueales, riego sanguneo, etctera). Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado

 Prevencin Terciaria: evitar la amputacin; debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado. Suele requerir tratamiento intensivo intrahospitalario. Metas de la glucemia El control de la glucemia es fundamental para disminuir el desarrollo de retinopata, nefropata, y neuropata de acuerdo con el DCCT y el UKPDS (19, 21). En ensayos clnicos, la meta de tratamiento fue reducir la AIC a 7% con disminucin de las complicaciones microvasculares, sin embargo, el control estricto aumenta el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. No hay datos de ensayos clnicos para el control de la glucemia en pacientes de 65 o ms aos al igual que para nios menores de 13 aos.

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS ` Conocimientos deficientes r/c falta de interes acerca de enfermedad e/v por conductas inapropiadas de autocuidado. ` Riesgo de glicemia inestable r/c conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes. ` Dficit de autocuidado r/c ingesta de alimentos inadecuados e/v por estado de salud. ` Riesgo de sensibilidad. ` deterioro de la integridad cutnea r/c alteracin de la

Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas e/v aumento de peso..

INTERVENCIONES Brindar educacin al paciente diabtico es crucial para garantizar el xito de todas las formas teraputicas. Fomentar un equilibrio entre el consumo de alimentos, la actividad fsica y dosis del medicamento. Dar informacin acerca de lo importante que es el cuidado de los pies.

Proporcionarle una lista actualizada de alimentos permitidos. Fomentar la reduccin en el consumo de caloras. Educar al paciente acerca de respetar los horario de las comidas. Motivar al paciente acerca mantener un peso adecuado. Ensear al paciente el manejo adecuado del glucmetro. Explicar al paciente la importancia de mantener un adecuado control de tensin arterial y glicemia. Incentivar al paciente a la realizacin de ejercicios diarios lo cual favorece al tratamiento diabtico. Reforzar la importancia de limitar los alimentos ricos en cidos grasos saturados y fomentar la ingesta de fibra. Explicar al paciente la importancia de seguir con la medicacin prescrita.

DOROTEA OREM 0rem naci en Baltimore, y se educ con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Pal Se graduen 1930. Dentro de su trayectoria como teorista no influy ninguna enfermera ms que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que haba tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvi de fuente terica. Orem define su modelo como una teora general de enfermera que se compone de otras tres relacionadas entre s : Teora del Autocuidado : En la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia : "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos , orientada hacia un objetivo . Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida , dirigida por las personas sobre s mismas , hacia los dems o hacia el entorno , para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida , salud obienestar". Define adems tres requisitos de autocuidado , entendiendo por tales los objetivos

o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado : - Requisitos de autocuidado universal : son comunes a todos los individuos e incluyen la conservacin del aire , agua , eliminacin , actividad y descanso , soledad e interacin social , prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana . - Requisitos de autocuidado del desarrollo : promover las condiciones necesarias para la vida y la maduracin , prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones , en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano : niez , adolescencia , adulto y vejez . - Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud , que surgen o estn vinculados a los estados de salud . b ) Teora del dficit de autocuidado : En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho dficit . Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella , no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente . Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la enfermera . c ) Teora de los sistemas de enfermera : En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos , identificando tres tipos de sistemas : - Sistemas de enfermera totalmente compensadores : La enfermera suple al individuo . - Sistemas de enfermera parcialmente compensadores : El personal de enfermera proporciona autocuidados . - Sistemas de enfermeria de apoyo-educacin : la enfermera actua ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado , pero que no podran hacer sin esta ayuda . Orem define el objetivo de la enfermera como : " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida , recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad" . Adems afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda : actuar compensando dficits , guiar , ensear , apoyar y proporcionar un entrono para el desarrollo . El concepto de autocuidado refuerza la participacin activa de las personas en el cuidado de su salud , como responsables de decisiones que condicionan su situacin , coincidiendo de lleno con la finalidad de la promocin de la salud . Hace necesaria la individualizacin de los cuidados y la implicacin de los usuarios en el propio plan de cuidados , y otorga protagonismo al sistema de preferencias del sujeto . Por otro lado supone trabajar con aspectos relacionandos con la motivacin y cambio de comportamiento , teniendo en cuenta aspectos novedosos a la hora de atender a los individuos (percepcin del problema , capacidad de autocuidado , barreras o factores que lo dificultan , recursos para el autocuidado , etc ) y hacer de la educacin para la salud la herramienta principal de trabajo . La enfermera acta cuando el individuo, por cualquier razn, no puede

autocuidarse. Los mtodos de asistencia de enfermera que D. 0rem propone, se basan en la relacin de ayuda y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente, y son: 1.- Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en el caso del enfermo inconsciente. 2.- Ayudar u orientar a la persona ayudada, como por ejemplo en el de las recomendaciones sanitarias a las mujeres embarazadas. 3.- Apoyar fsica y psicolgicamente a la persona ayudada. Por ejemplo, aplicar el tratamiento mdico que se haya prescrito. 4.- Promover un entorno favorable al desarrollo personal, como por ejemplo las medidas de higiene en las escuelas. 5.- Ensear a la persona que se ayuda; por ejemplo, la educacin a un enfermo colostomizado en cuanto a la higiene que debe realizar. * Concepto de persona : Concibe al ser humano como un organismo biolgico, racional y pensante. Como tal es afectado por el entorno Y es capaz de acciones predeterminadas que le afecten a l mismo, a otros y a su entorno, condiciones que le hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado. Adems es un todo complejo y unificado objeto de la naturaleza en el sentido de que est sometido a las fuerzas de la misma, lo que le hace cambiante. Es una persona con capacidad para conocerse, con facultad para utilizar las ideas, las palabras y los smbolos para pensar, comunicar y guiar sus esfuerzos, capacidad de reflexionar sobre su propia experiencia y hechos colaterales, a fin de llevar a cabo acciones de autocuidado y el cuidado dependiente .

Concepto de Salud : La Salud es un estado que para la persona significa cosas diferentes en sus distintos componentes. Significa integridad fsica, estructural y funcional; ausencia de defecto que implique deterioro de la persona; desarrollo progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual, acercndose a niveles de integracin cada vez ms altos. El hombre trata de conseguir la Salud utilizando sus facultades para llevar a cabo acciones que le permitan integridad fsica, estructural y de desarrollo. * Concepto de Enfermera : Enfermera es proporcionar a las personas y/o grupos asistencia directa en su autocuidado, segn sus requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales. Los cuidados de Enfermera se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo y

mantener, por si mismo, acciones de autocuidado para conservar la Salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta.

BIBLIOGRAFIA

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica, Ministerio de la Proteccin Social, Gua de atencin de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. /www.continents.com/diabetes11.htm /www.seep.es/privado/download.asp?url=consenso/cap23.pdf www.slideshare.net/dr.hetereo/farmacologia-de-la-diabetes-497189 med.unne.edu.ar/revista/revista106/hipoglu_orales.html /med.unne.edu.ar/revista/revista130/com_diabetes.htm /www4.ujaen.es/~esiles/TEMA%202.pdf