Sunteți pe pagina 1din 22

BOALA CRONIC RENAL

Definiie BCR = fie 1) RFG <60 mL/min, cu sau fr afeciune renal cu durat 3 luni 2) Afeciune renal cu durat 3 luni probat prin leziuni morfopatologice, markeri sangvini/urinari ai disfunciei renale sau tehnici imagistice. Markerii disfunciei renale: 1. Microalbuminuria la diabetic: 20-200 g/min (30-300 mg/24 h) sau raportul albuminurie/creatinurie > 2 mg/mmol 2. Proteinuria: > 300 mg/24 h sau raportul proteinurie/creatininurie > 200 mg/g 3. Hematuria: He > 10/mm3 sau 10 000/ml 4. Leucociturie: Le > 10/mm3 sau 10 000/ml 5. Imagine echografic renal anormal: dimensiuni renale asimetrice, cu contur neregulat, rinichi mici sau rinichi polichistici. Noiunea de BCR o nlocuiete pe cea de insuficien renal cronic (IRC). Clasic, IRC = sindromul clinico-biologic produs prin incapacitatea rinichilor de a-i asigura funciile datorit distrugerii lent progresive a nefronilor. IRC creatinina plasmatic (Cr p). BCR clearance-ul creatininei. GFR = Clearance Cr x AS corp (m2) AS corp (m) = G (kg) x I (cm) / 3600 AS corp = aria suprafeei corporale (pt un individ mediu = 1,73 m2). Clearance-ul creatininei endogene poate fi estimat prin formula Cockroft Gault: - La brbat: RFG (ml/min) = (140-vrsta n ani) x G / 7.2 x Cr p (mg/L) - La femeie: RFG (ml/min) = (140-vrsta n ani) x G / 7.2 x Cr p (mg/L) x 0.85 Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): GFR (mL/min/1,73m2) = 186 X Cr p - 1,154) X (Vrsta - 0.203) X (0.742 pentru femeie) X (1.210 pentru afro-americani)

Stadial National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI), 2002

Clasic, BCRST = uremie (sindrom uremic) = termenul generic utilizat pentru sindromul clinic care rezult din pierderea marcat a funciei renale. Epidemiologie - La nivel global, BCRST aflat n tratament de substituie renal (TSR, renal replacement therapy, RRT) afecta n 2003 1,7 milioane pacieni, din care 1,3 milioane n program de dializ 400 000 cu transplant renal. - n rile dezvoltate se estimeaz c nr. cazurilor de BCRST crete anual cu 5-8% datorit: mbtrnirii populaiei Creterii incidenei afeciunilor renale capabile s conduc la BCR (n principal a diabetului zaharat) Dezvoltrii tehnologice i accesului mai uor la tratament. 90% din pacienii cu BCRST aflai n TSR provin din rile dezvoltate! n Eu, n 1999, BCRST afecta < 0,1% din populaie, dar necesita cheltuirea a 2% din bugetele alocate sntii! Etiopatogenie

Principalele cauze ale BCR

Nefropatiile neclasificabile = nefropatiile diagnosticate n stad tardive ale BCR (515% din cazuri), unde: Anamneza nu ofer date clare n ceea ce privete diagnosticul etiologic; Diagnosticul clinico-histologic nu poate fi precizat datorit vechimii bolii. Pentru explicarea patogeniei BCR exist 2 teorii: 1. Teoria anarhiei nefronice Factori de initiere -> alterarea incompleta a tuturor nefronilor->urina finala=suma urinilor anormale emise de nefronii lezati 2. Teoria nefronului intact. Factori de initiere ->nefroni distrusi ->nefroni intacti -> Hipertrofie compensatorie (anatomic i funcional) sub imboldul efortului osmotic permanent -> Creterea concentraiei plasmatice a substanelor eliminate prin FG (Ur, Cr) 1. Teoria anarhiei nefronice (teoria clasic, Oliver, 1939) 2. Teoria nefronului intact (Bricker, 1954) n stadiul iniial al bolii, n ciuda scderii liniare a nr.de nefroni intaci, RFG se modific foarte puin datorit mecanismelor de adaptare. RFG ncepe s scad cnd 50% din nefroni au fost distrui. Creatinina plasmatic crete tardiv, dublarea ei de la 100 la 200 M/l (de la 1,15 la 2,30 mg%) corespunznd unei scderi a FG cu 50% i unei distrucii nefronale de 70-80%. Serul pacienilor cu uremie exercit efecte toxice n diferite sisteme de testare biologic Toxin uremic ???? Produii secundari ai metabolismului proteic??? Toxine uremice posibile: Produi rezultai din metabolismul proteinelor i aminoacizilor: Urea 80% din totalul azotului excretat

Compui guanidino Guanidina Metilguanidina i dimetilguanidina Creatinina Creatina Acidul guanidinosuccinic Uraii i hipuraii Produi finali ai metabolismului acizilor nucleici Produi finali ai metabolismului aminelor alifatice Produi finali ai metabolismului aminoacizilor aromatici (triptofan, tirozin, fenilalanin) Alte substane azotate: Poliamide Mioinozitol Fenoli Benzoai Indoli Produi finali avansai de glicozilare Inhibitori ai legturii proteinelor-ligand Glucoronoconjugai i agliconi Inhibitori ai aciunii somatomedinei i insulinei Alterarea compoziiei fluidelor intra- i extracelulare din BCR sunt consecina, cel puin n parte, deficitelor de transport ionic prin membranele celulare determinate de toxina uremic. La animalul de experien, inhibiia parial a acestui mecanism activ de eflux transmembranar pentru Na+ conduce la alterri structurale i funcionale asemntoare acelora observate n eritrocitele, leucocitele, muchii striai i alte esuturi ale subiecilor uremici: concentraiei intracelulare de Na+; concentraiei intracelulare de K+; Inhibiia fluxului de Ca2+. Morfopatologie n stadiile iniiale: leziunile bolii de baz n stadiile avansate: - Macroscopic: Rinichi cu dimensiuni reduse Consisten crescut Chisturi corticale i medulare - Microscopic: Numr redus de anse glomerulare Fibroz: fibroblati, creterea matricei mezangiale, lipide

Insule Bright: nefroni aproximativ normali. Tablou clinic

Sindromul uremic: Retenie azotat Tulburri ale EHE Tulburri ale EAB Tulburri ale metabolismului fosfo-calcic Tulburri ale metabolismului intermediar Tulburri hormonale Tulburri hematologice Tulburri respiratorii Tulburri cardio-vasculare Tulburri digestive Tulburri neuro-musculare Tulburri cutanate Tulburri generale. 1.Retenia azotat: dei, la nivel tubular, creatinina este secretat, iar ureea este reabsorbit, eliminarea depinde de RFG. RFG este meninut prin creterea nivelului plasmatic de uree i creatinin pn ce cantitatea excretat renal o egaleaz pe cea a produciei. Retenia azotat este diagnosticat prin identificarea nivelelor plasmatice crescute de: 1.1. Uree (N = 20-42 mg%) 1.2. Creatinin (N = 0,6-1,2 mg%) 1.3. Acid uric (N = 2-7 mg%).

1.1. Ureea este principalul metabolit azotat reinut n plasm, dar valoarea sa nu se coreleaz cu gradul afectrii renale dect n stadiile avansate deoarece este influenat de: Aportul proteic (metabolismul a 100 g proteine furnizeaz 30 g uree) Creterea catabolismului proteic Tulburrile metabolice coexistente (acidoz metabolic, hipoCl--emie etc) Consecinele creterii nivelului plasmatic al ureei: rata eliminrii intestinale (de la 20 la 80%). Microbiota intestinal degradeaz ureea la amoniac, producnd tulburrile digestive rata eliminrii salivare, flora bucal producnd amoniac (foetorul uremic) rata eliminrii sudoripare, ureea depunndu-se pe tegumente sub form de cristale (chiciura uremic, uremic frost) Inhib enzimele neuronale (la valori >300 mg%), contribuind la instalarea encefalopatiei uremice. Chiciur uremic la nivelul glabelei Chiciur uremic supraclavicular i la nivelul braelor Chiciur uremic la nivelul braului 1.2. Creatinina: se coreleaz mai bine cu stadiul afectrii renale, deoarece nu depinde dect de masa muscular, iar degradarea fosfocreatinei musculare este lent i constant. Valoarea sa orientativ diminu totui n stadiul terminale datorit metabolizrii sale extrarenale. 1.3. Acidul uric crete relativ precoce, dar n stadiile terminale uricemia poate fi doar moderat crescut, datorit uricolizei intestinale i scderii reabsorbiei tubulare de urai. n general, hiperuricemia din BCR nu produce manifestri de gut, dar depunerea acidului uric n interstiiu determin alterarea suplimentar a funciei renale. Manifestri reumatismale de tip gutos pot apare totui n nefropatiile cu evoluie lent: Nefropatii interstiiale Rinichi polichistic Amiloidoz renal Nefropatie saturnin. 2.Tulburrile EHE: caracteristica principal a BCR este pierderea flexibilitii rspunsului renal la variaiile aportului exogen de H2O i electrolii.

Rezult tulburri ale homeostaziei: 2.1. Na+ 2.2. H2O 2.3. K+ 2.4. Mg2+ 2.1. Na+ : n BRC rinichiul este incapabil S conserve Na+ n cazul scderii aportului exogen de NaCl S excrete Na+ n cazul unui bilan excesiv, fragilitatea bilanului hidric. Totui, la majoritatea bolnavilor, bilanul Na+ este meninut pn n stadiile terminale (>90% dintre nefroni distrui) absena edemelor n BCR. Bilanul este meninut datorit balanei glomerulo-tubulare = creterea Fe Na+% / nefron intact invers proporional cu scderea RFG. n timp ce un subiect normal aflat n regim hiposodat i poate reduce drastic excreia urinar de Na+ nc din primele 48 ore, pacientul cu BCR are nevoie de 1-2 sptmni pentru a realiza o economisire similar risc de depleie Na+. De aceea situaia cea mai obinuit n IRC este bilanul Na negativ (hiponatremia) care are drept consecin deshidratarea extracelular cu hiperhidratare celular. Clinic: anorexie, vrsturi, cu accentuarea hiponatremiei si creterea reteniei azotate. De aceea situaia cea mai obinuit n BCR = bilanul negativ Na+ (hipoNa+-emia) deshidratarea extracelular + hiperhidratare celular. Clinic: Anorexie Vrsturi accentuarea hipoNa+-emiei + reteniei azotate. HiperNa+-emia este mult mai rar: Sindromului nefrotic ICC Ciroz hepatic Uropatie obstructiv Erori terapeutice (exces de ser fiziologic, lactat de Na+, penicilin sodic etc)

b. H2O urmeaz micrile Na+ . Datorit poliuriei hipostenurice, situaia clinic cel mai frecvent ntlnit n istoria natural a BCR = deshidratarea extracelular! Clinic: Fatigabilitate Absena setei Semne cutanate: tegumente uscate, pliu cutanat persistent (semnul Casper) Semne cardio-vasculare: hipoTA ortostatic pn la sincop, tahicardie Biologic: hemoconcentraie: Numr He Ht Proteinemie . O situaie clinic frecvent = hiperhidratarea hipotona (intoxicatia cu apa) de cauz iatrogen , prin supra-ncrcarea cu lichide hipotone a bolnavilor cu RFG<15ml/min. Clinic: Tulburri digestive: greuri, vrsturi Tulburri neurologice: cefalee, obnubilare, convulsii Absena setei Edeme Biologic: Hb Ht normal Na+ seric < 120 mEq/l 2.3. K+ , ca i Na+, e meninut la valori normale pn n stadiile terminale ale BCR, datorit Creterii excreiei fracionate de K+ cu 150% prin secreie tubular Creterii excreiei digestive de K+ (de la 2-10% din totalul excreei, la 35%). Odat ce diureza scade sub 1000 ml / zi, se instaleaz hiper K+-emia, dar consecinele ei sunt mai terse ca n IRA, probabil datorit caracterului cronic care permite intervenia mecanismelor de adaptare. HiperK+-emia poate fi precipitat de urmtorii factori: 1. aportului alimentar de K+ 2. Hipercatabolism proteic 3. Hemoliz 4. Hemoragii 5. Transfuzii de mas eritrocitar conservat (MER) 6. Acidoz metabolic

7. Tratamente cu -blocante, IECA, diuretice economizatoare de K+, AINS, ciclosporin etc 3.Tulburrile EAB: caracteristic BCR = acidoza metabolic care se instaleaz atunci cnd FG scade < 50 ml/min. Mecanism patogenic: pe msur ce numrul nefronilor intaci i FG scad, la nivelul tubului contort proximal Scade reabsorbia HCO3, ceea ce face s scad excreia de H+ (aciditatea titrabil) Scade amoniogeneza prin hidroliza glutaminei, ceea ce determin scderea excreiei urinare de NH4, dar i scderea regenerrii de HCO3- (fiziologic, pentru fiecare mol de NH4+ excretat urinar se regenereaz un mol de HCO3). Consecina global a acestor fenomene = bilanul pozitiv al H+ (acidoza). FG = 25-50 ml/min: acidoza metabolic este moderat i stabil (datorit mobilizrii srurilor alcaline din os i reteniei renale de Cl-, de unde termenul de acidoz metabolic hipercloremic). FG < 25 ml/min: acidoza devine sever i progresiv (datorit scderii excreiei sulfailor i fosfailor), iar Cl- se normalizeaz (datorit modificrii permeabilitii celulare globale i ptrunderii sale intracelular, acidoz metabolic normocloremic). 4.Tulburrile metabolismului fosfo-calcic se caracterizeaz prin 4.1. HipoCa2+-emie (cu valori normale ale Ca2+ ionic, datorit acidozei metabolice) 4.2. Hiperfosfatemie. Mecanism patogenic: numrul de nefroni intaci concentraiei tubulare de fosfat / nefron inhib hidroxilarea 1 a 25 OH vitaminei D3 la nivelul celulei tubulare absorbia intestinal a Ca2+ hipoCa2+-emie hipersecreia de PTH (hiperparatirodism secundar) activarea osteoclastelor osteoliza se elibereaz din os nu doar sruri de Ca2+ ci i fosfai HipoCa2+-emia se instaleaz de obicei n stadiul 3 al BCR (RFG = 30-59%), n timp ce hiperfosfatemia apare tardiv, n stadiile 4-5 (RFG < 25 ml/min) deoarece rinichiul poate crete excreia fracionat de PO4- pn la 90%. Consecina clinic = osteodistrofia renal (ODR) care se instaleaz dup evoluia ndelungat a BCR. ODR cumuleaz: a. Leziuni osoase

b. Calcificri ale esuturilor moi c. Calcificri parenchimatoase. a. Leziunile osoase sunt reprezentate de: Osteomalacie = scderea mineralizrii esutului osteoid nou format. Se datoreaz nu uremiei, ci intoxicaiei cronice cu Al (azi rar) Osteodistrofia fibro-chistic = rrirea traveelor osoase, cu apariia de lacune Howship i dezvoltarea de esut fibros dezordonat n zona endostal Osteoporoza = reducerea masei i structurii, cu pstrarea formei osoase Osteoscleroza (mai rar). Leziunile osoase cele mai precoce din ODR sunt eroziunile subperiostale ale extremitii distale a falangei a 2-a a degetelor minii. b. Calcificrile esuturilor moi: Structurile periarticulare = pseudo-guta fosfo- calcic MacCarthy = depunerea de tofi de cristale de hidroxiapatit (radio-opaci) mai ales la nivelul umerilor i minilor Tegumente prurit Cornee i conjunctiv senzaie de praf n ochi i hiperemie conjunctival (red eye syndrome) Peretele aortei i ramurilor sale. Implicarea arterelor musculare miopatia uremic astenie muscular proximal. c. Calcificrile parenchimatoase pot afecta: Rinichii = nefrocalcinoz Miocardul, mai ales cel specializat aritmii Plmnul. Clinic, ODR grupeaz manifestri: Osoase: dureri osoase, fracturi spontane, deformri scheletice Articulare i periarticulare: periartrite acute, pseudo-guta MacCarthy, calcificri ale esuturilor moi Cutanate: prurit (70-80% dintre uremici) Musculare: slbiciune muscular proximal Hematologice: anemie/pancitopenie Cardio-vasculare: HTA, aritmii Disfuncii sexuale. 5.Tulburrile metabolismului intermediar: 5.1. Tulburrile metabolismului lipidic 5.2. Tulburrile metabolismului glucidic 5.3. Tulburrile metabolismului protidic. 5.1. Tulburrile metabolismului lipidic: cel mai frecvent dislipidemie de tip IV Frederickson ( trigliceridelor i VLDL), care ns nu este implicat n ateroscleroz.

5.2. Tulburrile metabolismului glucidic = pseudo-diabetul uremic = scderea toleranei la glucoz datorit creterii rezistenei la insulin a esuturilor periferice. Alte mecanisme patogenice: Deficitul intracelular de K Acidoza metabolic Nivelului circulant crescut al hormonilor hiperglicemiani (glucagon, catecolamine, STH, prolactina). Nivelul plasmatic al insulinei este moderat n majoritatea cazurilor, datorit scderii metabolismului renal al acesteia. La diabeticii cu BCR necesarul de insulin n paralel cu reteniei azotate Hipoglicemii frecvente. 5.3. Tulburrile metabolismului protidic: hipercatabolismul proteic + capacitii de eliminare a produilor azotai finali ai acestuia BCR = stare de intoleran proteic. 5.4.Tulburri hematologice: 6.1. Anemie 6.2. Tulburri leucocitare 6.3. Sindrom hemoragipar. 6.1. Anemia este normocrom-normocitar i se datoreaz insuficienei medulare prin sintezei renale de eritropoetin (Epo). Alte mecanisme posibile: Hemoliza intravascular indus de toxina uremic este datorat unui defect extracorpuscular (durata de via a He de la subiecii normali cnd acestea sunt transfuzate la pacieni uremici iar He de la pacienii cu BCR au timp de supravieuire relativ normal cnd sunt transfuzate la indivizi normali. Fibroza medular indus de hiperparatiroidismul secundar Pierderi sangvine digestive, urinare, genitale etc Aport nutriional sczut Tulburri de utilizare a Fe prin blocarea sa n celulele sistemului reticulo-histiocitar. 6.2. Tulburrile leucocitare = limfocitopenie + atrofia structurilor limfoide capacitii de aprare anti-infecioas. 6.4. Sindromul hemoragipar:

Trombocitopatie induse de toxina uremic (acid guanidinosuccinic, fenoli etc): activitii factorului plachetar III, tulburri de adeziune i agregare plachetar Fragilitate capilar (evideniabil prin pozitivarea testului garoului Rumpell-Leede). Tulburri ale consumului protrombinei. Test Rumpell-Leede pozitiv: >5 peteii dup 1 min de presiune cu maneta tensiometrului suficient pentru a face s dispar pulsul radial. Sunt frecvente: Sngerrile n plgile chirurgicale HDS Hemoragia spontan n sacul pericardic Hemoragia spontan intracranian (hematom subdural sau hemoragie intracerebral) 7.Tulburri hormonale: tulburrile funciei paratiroidelor, a toleranei la glucoz i a metabolismului insulinei au fost deja menionate. Funciile pituitar, tiroidian i adrenergic sunt relativ normale, n ciuda anomaliilor nivelurilor circulante de tiroxin, STH, aldosteron i cortizol. Se adaug tulburrile gonadale precoce: Brbat: libidoului i potenei; Oligospermie; Ginecomastie. Femeie: Hipoestrism; Amenoree secundar; libidoului i fertilitii; Avort habitual. 8.Tulburri respiratorii: - Dispnee datorit acidozei uremice: tahipnee cu halen uremic (A), respiraie Kssmaul (B) - Dispnee Cheyne-Stockes (prin intoxicaie uremic): Plmnul uremic (sindrom de detres respiratorie a adultului): Clinic: dispnee paroxistic cu ortopnee i tuse cu sput sangvinolent, n contrast cu examenul fizic adesea negativ. Radiologic: opacitate bilateral n fluture, plecat din hil, de intensitate subcostal i hipertransparen periferic.

Mecanism: toxina uremic modificarea permeabilitii membranei alveolo-capilare + modificri calitative ale surfactantului. Plmn uremic: infiltrat bilateral n fluture, cu brohogram aeric (diagnostic diferenial cu pneumonia i EPA) 9. Tulburri cardio-vasculare: 9.1. HTA; 9.2. Pericardita uremic; 9.3. Insuficiena cardiac (IC); 9.4. Altele: aritmii cardiace (prin diselectrolitemii sau calcificri ale esutului excitoconductor), AVC (prin sindrom hemoragipar), sindrom de ischemie cronic periferic (calcificri vasculo-parietale). 9.1. HTA este prezent adesea naintea instalrii IRC, fiind consecina bolii de baz i nu a uremiei. n stadiile terminale, HTA este constant. Atunci cnd lipsete trebuie s suspicionat: O nefropatie cu pierdere de NaCl (boala chistic medular, rinichiul polichistic, necroza papilar) Administrarea de anti-hipertensive Deshidratarea (prin pierderi digestive sau exces de diuretice). Patogenic: HTA hipervolemic (volum-dependent), consecina incapacitii rinichiului de a elimina H2O i Na+. Renina este normal. Reprezint 85-90% din HTA uremic. Rspunde la hemodializ. HTA renin-dependent, prin creterea activitii sistemului RAA n condiii de deshidratare extracelular i hipoNa+-emie. Reprezint 10-15% din HTA uremic. Evoluia este adesea malign, grevat de complicaii (AVC, amauroz). HTA nu rspunde dect la nefrectomia bilateral. 9.2. Pericardita uremic apare n 50% din cazurile aflate n stadiu terminal. Mecanisme patogenice: depozite pericardice de uree, acid uric, reacie inflamatorie aseptic mecanism imun tip III Gell-Coombs mediat prin complexe imune circulante mecanism toxic (PTH, molecule medii) mecanism infecios Pericardita uremic = pericardit sero-fibrinoas adesea indolor, diagnosticul clinic formulndu-se numai pe baza ascultrii frecturii pericardice (clopotul de moarte al uremicului, deoarece, n lipsa tratamentului, decesul este inevitabil n urmtoarele 1-2 sptmni). Evoluia obinuit este spre tamponad cardiac.

Pericardita uremic nu trebuie confundat cu pericardita care apare la > 2/3 din cei aflai n program de hemodializ. Aceasta este o pericardit sero-hemoragic, cu evoluie favorabil (rar spre hemopericard). 9.3. IC (global sau IVS) se datoreaz: HTA Diselectrolitemiilor (mai ales K+, Ca2+, Mg2+) n contextul acidozei metabolice (IC energo-dinamic Hegglin) Hipervolemiei iatrogene Anemiei severe Leziunilor coronariene. 10.Tulburrile digestive: 10.1.Cavitatea bucal 10.2 Stomacul 10.3 Intestinul. 10.1. Manifestri bucale: Gust neplcut Foetor amoniacal Limba prjit, cu depozite brun-negricioase pe faa dorsal i margini roii (limba de papagal) Stomatit uremic cu placarde albe aderente de planeul bucal, marginile limbii i gingii Uscciunea mucoasei bucale, cu jen n masticaie i deglutiie Parotidit septic bilateral. 10.2. Manifestri gastrice: Inapeten inial selectiv, pentru carne, ulterior complet Dureri epigastrice Greuri i vrsturi acide, mai ales matinale, dup prima nghiitur, uurnd bolnavul HDS. 10.3. Manifestri intestinale: Diaree abundent, cu mucus i uneori cu striuri sanvinolente Ileus dinamic (rar, prin hipoK+-emie) 11. Tulburrile neuro-musculare includ: 11.1. Dureri i crampe musculare 11.2. Polinevrita uremic periferic 11.3. Encefalopatia uremic 11.4. AVC 11.5. Accidente neuro-senzoriale.

11.1. Durerile i crampele musculare se datoreaz hipoCa2+-emiei hiperK+emiei. Atunci cnd miocloniile cuprind diafragmul, apare sughiul. 11.2. Polinevrita uremic periferic rmne mult timp asimptomatic, putnd fi evideniat doar prin hiporeflexie OT, scderea forei musculare i scderea vitezei de conducere nervoase motorii < 40 m/s. Cnd devine simptomatic, debuteaz la membrele inferioare, simetric i este senzitivo-motorie, manifestndu-se prin: Dureri vii; Sindromul picioarelor nelinitite; Pierderea sensibilitii vibratorie; Deficite motorii, mers stepat, paralizii invalidante (tardiv); 11.3. Encefalopatia uremic este consecina: Intoxicaiei endogene, toxina uremic afectnd mecanismele enzimatice cerebrale HTA Diselectrolitemiilor (hiperK+-emia, hipoCa2+-emia, hiperMg2+-emia) Medicamentelor (penicilin, colistin, aminoglicozide). Clinic: Prodroame: incapacitate de concentrare i tulburri de memorie, erori de raionament, astenie, cefalee, miodezopsii (mouches volantes), iritabilitate neuromuscular (mioclonii, fasciculaii musculare, convulsii); Coma cu mioz simetric, semne meningeene prezente. Hiperreflexie OT i sindrom extra-piramidal (asterixis, mioclonii, coree). Spre originea uremic a comei orienteaz: Semnele cutanate evocatorii Dispneea cu halen amoniacal HTA cu zgomote cardiace dure frectur pericardic FO: neuroretinita albuminuric (exudat n stea, edem papilar, hemoragii). 11.4. AVC se datoreaz cel mai adesea HTA. n rinichiul polichistic se poate produce ruptura anevrismelor arteriale cerebrale asociate afeciunii renale. 11.5. Accidentele neuro-senzoriale: Hemoragii labirintice Tromboza arterei / venei centrale a retinei. 12. Tulburri cutanate:

Paloare teroas (anemie, depuneri de urocrom i vasoconstricie periferic) evident mai ales la nivelul regiunilor descoperite (melanodermie brightic); Pielea uscat, cu descuamare furfuracee, datorit deshidratrii; Pielea pudrat cu zahr datorit chiciurei uremice; Uremide=papule mici, roii/palide, pruriginoase; Leziuni de grataj datorit pruritului determinat de depunerea Ca 2+ n plexurile dermice. 13. Tulburri generale: 13.1. SPIV, topirea maselor musculare i epuizare fizic 13.2. Hipotermie prin inhibarea pompei de Na de ctre toxina uremic (de aceea pacienii cu BCR care dezvolt boli infecioase fac rareori febr ) 13.3. Scderea rezistenei la infecii prin alterarea mecanismelor imunitii celulare i umorale. Diagnostic 3 etape: 1. Confirmarea reteniei azotate; 2. Confirmarea caracterului cronic; 3. Precizarea etiologiei. 1. Confirmarea reteniei azotate Factori care modific concentraia Cr p? Medicamente care scad secreia tubular a Cr? (cimetidin, trimetoprim) Modificarea produciei endogene de Cr? - Malnutriie / obezitate sever; Nutriie parenteral ndelungat Creterea / scderea semnificativ a masei musculare (miopatii, para-/ tetraplegie, corticoterapie prelungit etc) Insuficiena hepatocelular. Tehnic de dozare? Dac persist dubii, se repet estimarea RFG CockroftGault dup o nou dozare a creatininei (prin aceeai metod, i dac este posibil, la acelai laborator. Dac dubiile persist, se recomand msurarea direct a RFG. Test microalbuminurie: anual n diabetul zaharat, dac testarea pe bandelet a proteinuriei este negativ; Testarea pe bandelet a proteinuriei: anual n diabetul zaharat, la 5 ani n HTA (dac e pozitiv se recomand determinarea cantitativ a proteinuriei / 24 h); Testarea pe bandelet a proteinuriei i hematuriei: Sindrom edematos Suspiciune de gamapatie monoclonal Monitorizarea bolilor inflamatorii cronice RFG < 90 ml/min/1,73 m2.

2. Confirmarea caracterului cronic Antecedente familiale: afeciuni renale; Antecedente personale: diabet zaharat, HTA, ITU recurente, boli urologice, boli aterosclerotice, utilizare de substane nefrotoxice; Istoric recent (luni): stare vag de ru, nicturie, prurit, hiperpigmentare cutanat, anemie, HTA, neuropatie, proteinurie, hematurie, hipocalcemie, PTH ; Determinri anterioare ale Crp anormale; Ecografic: dimensiuni renale reduse ( bipolar < 10 cm). Excepie: nefropatia diabetic, amiloidoza renal, rinichiul polichistic. 3. Precizarea etiologiei Investigarea etiologic a BCR trebuie fcut de rutin, deoarece identificarea anumitor cauze (ex: LES, TBC etc) permite tratamente specifice, cu att mai eficiente, cu ct sunt instituite mai precoce. Electroforeza proteinelor urinare Ureteropielografie retrograd Cistografie / -scopie Ecografie Doppler a arterelor renale Arteriografie renal (numai dac se are n vedere revascularizaia) CT cu / fr substan de contrast RMN cu / fr gadolinium Scintigrafia renal Biopsia renal etc Vor fi preferate investigaiile care nu reclam utilizarea produilor de contrast iodai!

Tratament Obiective: Tratamentul specific al nefropatiei cauzale Eliminarea medicamentelor nefrotoxice i ajustarea dozelor celorlalte medicamente la nivel RFG; ncetinirea progresiei BCR Tratamentul complicaiilor metabolice, HTA i comorbiditilor; Eliminarea factorior de risc cardio-vascular Pregtirea pacientului pentru TSR (inclusiv protejarea materialului venos ) Interveniile care vizeaz ncetinirea progresiei BCR sunt cu att mai eficiente, cu ct sunt mai precoce: 1. Controlul TA: < 130/80 mmHg la cei cu proteinurie < 1 g/zi < 125/75 mm Hg la cei cu proteinurie > 1 g/zi. 2. Controlul strict al glicemiei; 3. Restricia proteic. Tratamentul medicamentos considerat astzi esenial: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinogenului (IECA) i / sau blocanii receptorului angiotensinei (BRA) care: TA sistemic; Determin vasodilataia preferenial a arteriolei eferente; Amelioreaz permeabilitatea MG; producia de citokine pro-fibrinogenetice.

Prin comparaie cu IECA, BRA au avantajul unor efecte secundare reduse (tuse, hiperK+-mie), dar, datorit costului ridicat, sunt rezervate pacienilor care nu tolereaz / nu rspund la IECA. Asocierea IECA + BRA pare mai eficient n ncetinirea progresiei BRC dect fiecare din cele 2 clase medicamentoase n monoterapie. BCR stadiul 1 Diagnosticul i tratamentul etiologic; ncetinirea progresiei BCR; Managementul factorilor de risc c-v (HTA, diabetul zaharat, dislipidemiile, fumatul); Tratamentul adecvat al comorbiditilor; Eliminarea substanelor nefrotoxice. BCR stadiul 2 Diagnosticul, profilaxia i tratamentul complicaiilor, comorbiditilor i tulburrilor cognitive: - HTA; - dezechilibrele nutriionale protein-calorice; - anemia; - tulburrile metabolismului fosfo-calcic; - afectarea osoas (osteitis fibrosa, osteomalacia, boala osului adinamic); - acidoza metabolic i hiperK+-emia. Protejarea materialului venos; Vaccinarea anti-virusul hepatitei B. BCR stadiul 3 Informarea i pregtirea pacientului pentru TSR. BCR stadiul 4 Tratament paliativ sau TSR n funcie de RFG i situaia clinic. Dieta n BRC Restricie proteic: 0,6 0,8 g /kgc/zi (non-dializai) 1,2 1,3 g /kgc/day (dializai). Majoritatea cu valoare biologic mare (carne, pete, albu de ou). Asigurarea necesitilor calorice: Carbohidrai (cantitate stabilit n funcie de starea metabolismului glucidic) Lipide mono- / polinesaturate de origine vegetal (cantitate stabilit n funcie de comorbiditi). Limitarea aportului de fosfor: reprezint corolarul ipotezei compromisului (trade-off hypothesis) i are drept scop scderea nivelelor ridicate de PTH. Evit laptele i produsele lactate (coninut P) Crete consumul de fructe i legume (coninut P) Suplimente alimentare cu Ca2+ i vitamina D.

Adaptarea aportului hidro-mineral: Na+ < 2g/day Fe: funcie de necesiti Lichide ad libitum n stadiile iniiale ale BCR. Ulterior, pe msura reducerii diurezei, aportul de lichide = diureza + 500 - 700 ml + alte pierderi (varsaturi, diaree) Tratamentul de substituie renal (TSR) Hemodializa Dializa peritoneal Transplantul renal. Hemodializa Generator de dializat; Circulaia extra-corporeal sub comanda unei pompe de snge; Modul de control al parametrilor de siguran; Dializorul la nivelul cruia sngele intr n contact cu dializatul prin intermediul unei membrane de dializ (schimburile se fac conform gradientelor de concentraie i presiune). Fistula arterio-venoas pentru hemodializ n BCR, hemodializa se face n mod discontinuu n centre de hemodializ, La domiciliu. Indicaii: 1. Bolnav fr HTA sau boal sistemic: - Cl Creatinin < 3 ml/min - creatinina seric 12 26 mg% 2. Bolnav cu HTA: - TAD > 100 mmHg - Cl creatinina 6 10 ml/min 3. Indicaii speciale: - pericardita - acidoza (pH < 7,2) - hiperpotasemia > 7 MEq/l - HTA necontrolabil - retenia hidro-salin necontrolabil - alterarea strii generale / decompensarea unei afeciuni comorbide - neuropatia periferic / tulburri ale SNC - IR rapid progresiv. Contraindicaii: 1. Absolute: - alergia la heparin - imposibilitatea abordului vascular.

2. Relative: - neoplasme - boli psihice majore - sindroame hemoragipare genetice / dobndite - boli sistemice decompensate - ICC clasa IV - hemoragia cerebral recent - ciroza hepatic cu encefalopatie / sindrom hepato-renal. Complicaiile sunt legate de Manipularea sngelui: infecii Caracterul discontinuu al tehnicii: bradicardie. Fiecare pacient aflat n program de hemodializ cost >30.000 euro / an! Dializa peritoneal Sac cu dializat gata pregtit Cateter special Membrana de dializ este constituit din chiar peritoneul bine vascularizat Sac de drenaj. Cateter pentru dializa peritoneal. Dializa peritoneal se efectueaz continuu, la domiciliu. Indicaii: 1. Vrste extreme: copii sau varstnici >60 ani 2. Bolnavi cu capital vascular precar 3. Diabetul zaharat 4. Alergia la heparin 5. Sngerare intracerebral/ gastrointestinal recent 6. IRC pn la transplant / pn la maturarea fistulei arterio-venoase. Contraindicaii: 1. Absolute: - peritonita, carcinomatoza peritoneala, ascita, fibroza peritoneala - interventii chirurgicale sau traumatisme abdominale recente - boli inflamatorii intestinale. 2. Relative: - infectii ale peretelui abdominal - malformatii intraabdominale - boli c-v si respiratorii severe - colostomie - nefrostomie - rinichi polichistici - handicapuri fizice si psihice mari. Complicaii: Peritonita (dializat tulbure, cu > 100 Le / ml din care > 50 % PMN, dureri abdominale, febr); Denutriia;

Pierderea n timp a eficacitii schimburilor peritoneale.