Tema 3 Evaluacin y Tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Amalia Jara Garca Grupo M.1

AMALIA JARA GARCA. M1 FACULTAD DE PSICOLOGA. UNIVERSIDAD DE GRANADA

DEFINICIN Y CARACTERSTICAS 1. Los actos motores, podran ser incluidos dentro de obsesiones? Y las compulsiones, son siempre actos motores?, reducen siempre la ansiedad que causan las obsesiones? No, los actos motores no se incluyen dentro de las obsesiones, ya que cuando hablamos de obsesiones, nos referimos a eventos mentales, es decir, pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes y persistentes que se experimentan, al menos en algn momento mientras dura el trastorno, como invasores o inapropiados y generan gran ansiedad que los individuos intentan neutralizar mediante otros actos. Las compulsiones, a su vez, no son siempre actos motores, ya que pueden ser tanto eventos conductuales, como mentales. Por tanto, las compulsiones seran aquellas conductas repetitivas o actos mentales que las personas se sienten impulsadas a realizar en respuesta a una obsesin o segn reglas que se tienen que aplicar rgidamente. Las compulsiones, a su vez, no siempre reducen la ansiedad que causan las obsesiones, debido a que tambin pueden provocar un malestar clnico significativo, prdida de tiempo y adems interfieren en la vida diaria del paciente. 2. Pueden obsesiones y compulsiones darse por separado? Pon ejemplos de cuando estn conectados y de cuando ocurren de forma independiente. S, pueden darse por separado, puesto que obsesiones y compulsiones pueden estar conectadas, o bien, ocurrir de forma independiente. Un ejemplo de obsesiones y compulsiones conectadas sera cuando una persona est muy obsesionada con la higiene personal y, debido a ello, realiza el acto compulsivo de lavarse las manos 20 veces al da. Un ejemplo de obsesiones y compulsiones independientes sera un caso en el que una persona se obsesiona de manera exagerada por la perfeccin en su trabajo y, para reducir su ansiedad, realiza el acto compulsivo de comprar de manera descontrolada. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS Y EFICACIA DIFERENCIAL 1. Cul es la terapia que ha resultado ms eficaz en el trastorno obsesivo-compulsivo? Seala los beneficios y las limitaciones que presenta. La terapia ms eficaz es la exposicin con prevencin de respuesta. Beneficios de esta tcnica: 65-75% de pacientes encuentran mejora significativa, especialmente, los obsesivos compulsivos de limpieza. El mantenimiento de la mejora dura

entre 2-6 aos. Y respecto a las obsesiones puras, con esta terapia se observa una reduccin del 50% de los sntomas en el 50-60% de los pacientes. Limitaciones: el 25% de pacientes rechaza el tratamiento y, otro 25% no responde. Por otra parte, no se produce una total eliminacin de sntomas. Adems, existe mayor riesgo de recadas cuando cursa por depresin. 2. Qu pronstico presentan las obsesiones puras? De los trastornos obsesivo-compulsivos, cul presenta mejor pronstico?, y qu elemento le dara peor pronstico al TOC? En la exposicin con prevencin de respuesta, las obsesiones puras presentan una reduccin del 50% de los sntomas en el 50-60% de los pacientes. Sin embargo, es la terapia cognitiva la ms prometedora en las obsesiones puras, aunque no necesaria en obsesiones-compulsiones de limpieza. De los trastornos obsesivos-compulsivos, el que presenta mejor pronstico es el de limpieza, en el que un 65-75% de pacientes encuentran mejora significativa. La terapia farmacolgica por s sola le dara un peor pronstico al TOC, debido a que con ella se producen un 90% de recadas y, adems, tanto los antidepresivos como los ansiolticos provocan adiccin y efectos secundarios tales como: sudores, boca seca, temblores y eyaculacin retardada. 3. Seala los parmetros que influyen en el xito de la exposicin con prevencin de respuestas. Imaginacin vs. en vivo Duracin de la exposicin Exposicin gradual vs. rpida (implosin) Exposicin con y sin modelado Presencia del terapeuta Participacin del compaero

OBJETIVOS EVALUATIVOS 1. Cita los rasgos distintivos entre TOC y los delirios Presencia de malestar subjetivo El sin sentido de los pensamientos y la realizacin de que son internos Resistencia a dichos pensamientos

2. Es siempre fcil de distinguir? Seala en qu casos se complica el diagnstico diferencial. Cmo lo resolveras? No, no siempre es fcil realizar el diagnstico diferencial debido a la comorbidad con otros trastornos de ansiedad y depresin. Por otra parte, tambin nos encontramos con el problema con la cronicidad y el lmite entre ideas sobrevaloradas y el delirio. Es por ello que para resolver estas complicaciones, se hace necesaria la realizacin de un macroanlisis.

3. Dentro de las respuestas cognitivas, qu dos elementos son fundamentales que evales? Qu inferencias evaluativas irracionales y distorsiones cognitivas predominan en el TOC? En las respuestas cognitivas es necesario evaluar por una parte, la determinacin del desastre que teme o el malestar que no soporta y, por otra, la fuerza de las creencias del paciente. En el TOC predominan: el tremendismo, BTF, la autocondena, la personalizacin, demanda (debe) absoluta de seguridad.

4. Qu diferencia hay entre conducta de evitacin pasiva y activa? Pon un ejemplo. Conducta de evitacin pasiva: situaciones que la persona evita y frecuencia de las mismas. Ejemplo: una persona a la que le gusta comprar compulsivamente evita pasar delante de los escaparates. Conducta de evitacin activa: las compulsiones de la persona junto con la duracin, frecuencia e intensidad de las mismas. Ejemplo: lavarse las manos fuertemente 20 veces al da durante 3 aos.

5. Por qu es tan importante delimitar los tres parmetros temporales (frecuencia, duracin e intensidad) en las de evitacin activa? Para evaluar el grado en el que se da una compulsin y obtener informacin relativa a todas las conductas objeto de tratamiento. Dependiendo de la frecuencia, duracin e intensidad de la misma, la persona presentar un trastorno obsesivo-compulsivo ms o menos grave.

TCNICAS EVALUATIVAS

ENTREVISTA 1. Qu funciones importantes intentas cubrir en la entrevista con el paciente? Las funciones a cubrir en la entrevista con el paciente son las siguientes: Respeto y aceptacin as como compromiso de cambio Objetivos evaluativos del diagnstico diferencial La interferencia con reas vitales La evaluacin conductual del problema.

2. Por qu es especialmente relevante en el TOC la entrevista con los familiares?, es porque no te puedes fiar de esos pacientes y siempre tienes que validar los datos? Cmo suelen ser las casas de estos pacientes? Porque la evaluacin inicial de las obsesiones y compulsiones sera incompleta si no se averigua el papel de los familiares, ya que las familias participan a menudo en los rituales, por lo que una evaluacin de la implicacin familiar es importante para poder planificar adecuadamente el tratamiento, particularmente cuando la prevencin de respuesta en casa forme parte del tratamiento. Por otra parte, deben realizarse sesiones con los familiares con el objetivo de comentar su papel en el mantenimiento del trastorno y disear los cambios necesarios de cara a la eficacia del tratamiento. Se hace necesaria por tanto, la validacin de los datos pero, no porque no te puedas fiar de los pacientes, sino porque es imprescindible conocer la naturaleza de la compulsin y otros problemas que puedan estar relacionados. Respecto a las casas y entorno domstico de estos pacientes, cabe mencionar que generalmente, la vida de todos los miembros de la familia est trastornada, puesto que son sometidos a sus exigencias. Y adems de tener que llevar a cabo muchas de las funciones del paciente como son las tareas domsticas, las sociales, personales, etc; se acaban viendo envueltos en los mismos rituales que ste. Por otra parte, se encuentran efectos especialmente negativos en los nios debido al peligro de transmisin directa, as como tambin se observa un proceso de aislamiento social. Por ltimo, comentar que en estos casos nos encontramos ante una persona afectada que ejerce tirana sobre los dems miembros de la familia, estableciendo relaciones de dependencia y de sumisin.

AUTOINFORMES. 1.- Resume brevemente las caractersticas ms importantes de los autoinformes aplicados al TOC.

Funciones: Informacin sobre la severidad de los sntomas. Medida pre-post tratamiento. Ejemplos: Inventario obsesivo-compulsivo de Maudsley ( Hodgson y Rchman, 1977) Inventario obsesivo de Leyton ( cooper, 1970) Cuestionario obsesivo- compulsivo de Lynfield ( Allen y Tune, 1975) Lista de actividades obsesivo-compulsivo de Philpotl, 1975)

OBSERVACIN 1.- Aplicado a ste trastorno qu se utilizara ms la observacin natural o la anloga? Las observaciones anlogas son poco utilizadas, en clnica se utiliza ms la observacin natural.

2.- Qu es y en qu consiste el test de evitacin conductual? A. Miedo notable y persistente que es excesivo o poco razonable, provocado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos. B. La exposicin al estmulo fbico suele provocar una respuesta de ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque de pnico situacionalmente predispuesto o asociado C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o poco razonable e relacin al peligro o situacin temida D. La situacin fbica se evitan o soportan con una ansiedad o malestar intenso E . La evitacin o ansiedad fbica interfiere significativamenteel funcionamiento psicosocial Test de evitacin conductual (B.A.T) de Lang y Lazowick (1965): El terapeuta expone al sujeto a la situacin real fbica y anota en una escala de 0 a 5 el grado de evitacin. 3.-Por qu es conveniente que el terapeuta observe al menos una vez la conducta? Debido a las conductas de evitacin sutiles.

AUTOOBSERVACIN

1.- La reactividad del autorregistro, esto es, el cambio conductual en la direccin adecuada, se suele dar en el ToC?

En el TOC no puede darse este tipo de reactividad y adems puede aumentar la conducta al registrarse su frecuencia, segn Gonzales Almendros, o puede que no ocurra esto en todas las obsesiones y compulsiones.

2.- En funcin de lo anterior, es decir que fueran obsesiones puras, TOC de lavado o TOC de comprobacin cmo le pediras a un paciente con TOC que hiciera su autorregistro?

TRATAMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES Y RACIONALIZACIN 1. Seala las caractersticas ms frecuentes que presentan los pacientes con TOC Padecen obsesiones y compulsiones -Obsesiones: pensamiento persistentes y recurrentes que se experimentan durante el trastorno como invasores o inapropiados y generan gran ansiedad que los individuos intentan neutralizar mediante otros actos. -Compulsiones: conductas repetitivas o actos mentales que las personas se sienten impulsadas a realizar en respuesta a una obsesiones o segn reglas que se tienen que aplicar rgidamente. Estas pueden estar conectadas o ser independientes, los pacientes reconocen el sin sentido de sus actos y provocan en ellos malestar clnico significativo. 2.-Es cierto que suelen presentar una gran verborrea o, por el contrario, presentan resistencia a contar todos los aspectos de su problema? qu puede hacer el terapeuta ante eso? No tienen reparo en contar lo que caracteriza a su problema, ya que reconocen siempre el sin sentido de sus conductas, por lo que suelen presentar verborrea. El terapeuta puede aprovechar esta caracterstica para obtener informacin sobre el problema y su transcurso.

3.- Es cierto que el terapeuta puede ceder a sus intentos de negociar cambios en algunos de los rituales pero no en otros?, por qu? No, en ninguno. 4.-Qu significa que intentan manipularpara evitar situaciones temidas?, qu puede hacer en esos casos el terapeuta? Como parte del crculo vicioso del trastorno, por ansiedad a consecuencias no realistas, evitan las situaciones o rituales lo cual disminuye la ansiedad a corto plazo, pero esto hace que se mantenga el ritual, eleve la ansiedad y eviten ms situaciones, invirtiendo ms tiempo de su vida en rituales. Por tanto es necesario que el terapeuta ayude a romper con este crculo vicioso.

5.- Representa el crculo vicioso que mantiene el TOC y en funcin de l, qu informacin le daras al paciente acerca del tratamiento? IDEAS, PENSAMIENTOS Y SITUACIONES ANSIEDAD POR TEMOR A LAS

CONSECUENCIAS EVITACIN DE SITUACIN Y RITUALES

MENOS ANSIEDAD:

REFUERZO NEGATIVO ANSIEDAD POR TEMOR A LAS CONSECUENCIAS. La informacin se dara en base a intentar evitar las situaciones y rituales porque constituyen un refuerzo negativo que vuelve a producirle la ansiedad inicial.

6. Qu informacin no le daras al paciente con TOC en este momento, es decir, si le explicas el crculo vicioso das antes de empezar el tratamiento?, y si insiste? La informacin que no se dara es sobre evitar o eliminar radicalmente los rituales o impedirle de manera firme los actos compulsivos, sino irlos reducindolos progresivamente y enfrentndose a ellos. No le explicas directamente en qu consiste la exposicin con prevencin de respuesta, ya que el paciente puede rechazarlo.

DESARROLLO DEL TRATAMIENTO

1. En qu se diferencian, en cuanto a la duracin y la frecuencia, las sesiones de tratamiento del TOC de las de los otros trastornos emocionales? Las sesiones de tratamiento de TOC es la misma que en cualquier caso clnico (evaluacintratamiento-seguimiento), solo que las sesiones se suelen hacer ms largas (1,30-2h) y seguidas, para prcticas las tcnicas de implosin. 2. Describe los pasos en la aplicacin de la exposicin con prevencin de respuestas en un paciente con TOC. Pasos en la exposicin de paciente con TOC: 1. Informacin al paciente (Psicoeducacin). 2. Realizacin de jerarqua de tems de exposicin y comienza por niveles intermedios. 3. Exposicin en imaginacin: Principio de habituacin (30-90 min). 4. Exposicin y prevencin de respuesta en vivo.

3. En el desarrollo de dicho tratamiento, qu te parece pedirle al paciente que abra las bolsas de basura de la calle y la toque y luego no se lave las manos en todo el da?, y cmo haras para que no realizara la compulsin, le pediras a algn miembro de su familia que lo agarrase? Sera un error, puesto que estaramos evitando un acto autnomo que es necesario en la vida cotidiana, y no le pediramos a nadie que lo impidiera fsicamente porque es un requisito para la prevencin de recadas importante.

4. Seala los factores que modifican el resultado teraputico. - Relacin paciente-terapeuta -Motivacin -Ganancias secundarias -Existencia del trastorno en familiares -Falta de sistema de apoyo -Ideas sobrevaloradas -Trastornos de la personalidad -Estados comrbidos

-Nivel de funcionamiento previo

5. Seala y explica brevemente los factores que favorecen la adherencia al tratamiento y la prevencin de recadas. -No pedirle al paciente nada que no hiciramos nosotros mismos. -No evitar fsicamente que el paciente realice rituales. -Eliminar todos los rituales. -Evitar que durante la exposicin realice otras conductas que disminuyan la ansiedad. -Evitar que la disminucin en la duracin de los lavados sea a costa de acelerar el ritual. -Evitar hbitos autnomos en los que el impulso subjetivo para realizar el ritual ya no existe. -Evitar que la disminucin en la frecuencia de los comprobadores sea a costa de desarrollar la vigilancia cautelosa. -No favorecer sentimientos de dependencia con el terapeuta