1. INTRODUCCIN.

Los criterios RECIST Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, se emplean para la evaluacin de la respuesta al tratamiento en tumores slidos. Son criterios internacionalmente aceptados, usados para valorar la respuesta al tratamiento, por tanto, comprobar si una terapia funciona y definir si el paciente con cncer est respondiendo adecuadamente al tratamiento. Para valorar la respuesta al tratamiento es importante la estandarizacin mediante el empleo de un lenguaje comn que permita comparar resultados de diferentes ensayos. En este sentido, los resultados que obtenemos con el diagnstico por la imagen dan una gran oportunidad para la objetividad y la estandarizacin. El origen de unos criterios para valorar la respuesta al tratamiento se remonta al ao 1979 cuando nacen los criterios de respuesta de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud). Se basaron en que la reduccin del tamao tumoral tena una relacin directa con el efecto del tratamiento y adoptaron la imagen como herramienta para la medicin de lesiones.

En el ao 2000 se proponen modificaciones a los criterios de la OMS con el fin de unificar y estandarizar los criterios de respuesta, surgen as los criterios RECIST. Con la aparicin de estos nuevos criterios se reconoce la regla primordial de la imagen en la valoracin de la respuesta y se definen guas especficas de imagen. Introducen el uso de la medida unidimensional (a diferencia de la bidimensional empleada en los criterios de la OMS) y se incluyen definiciones del tamao mnimo de lesiones medibles as como instrucciones de cuantas lesiones seguir (hasta 10 en total, con un mximo por rgano de 5).

Desde la aparicin de los criterios RECIST tanto investigadores, clnicos como la industria farmacutica hicieron uso de ellos. Sin embargo, de su uso surgieron numerosas dudas y cuestiones, que junto con el rpido desarrollo de tcnicas de imagen y nuevos frmacos, pusieron en evidencia las limitaciones de esos criterios y la necesidad de modificaciones. Como consecuencia, se publica en enero del 2009 la nueva gua RECIST 1.1. Entre las principales modificaciones destacamos: reduce el nmero mximo de lesiones diana de 10 a 5 en total (y de 5 a 2 por rgano), incorpora como lesin medible las adenopatas patolgicas (eje corto > de 15mm) y aclara el manejo de lesiones seas y qusticas. En la actualidad, con los continuos avances en las terapias anticancerosas (diferentes mecanismos de accin) y en las tcnicas de imagen (imagen funcional) se ha puesto en evidencia la necesidad de crear criterios con un nuevo enfoque hacia como evaluar la respuesta del tumor ms que cmo medir el tumor. En este sentido, son muchas las investigaciones y publicaciones puestas en marcha, aunque sin disponer hasta la fecha de nuevos criterios estandarizados que permitan comparar resultados de diferentes ensayos. El objetivo de este trabajo es dar a conocer y aprender a utilizar la nueva versin RECIST 1.1, puesto que son los criterios de los que disponemos en la actualidad para evaluar la respuesta al tratamiento y los que se usan en la comparacin de resultados de diferentes ensayos. Adems, en un momento en el que el paciente oncolgico supone gran parte del volumen de trabajo en los servicios de radiodiagnstico, resulta necesario que los radilogos nos familiaricemos con la nueva versin, convirtindola en una herramienta ms de nuestro trabajo diario.

2. LESIN MEDIBLE/ LESIN NO MEDIBLE.

LESIN MEDIBLE: Cuando el dimetro en su eje mximo es de 10mm o mayor, si la adquisicin se hace en la TC helicoidal con reconstruccin de 5mm de espesor en imgenes axiales (Fig. 1).

LESIN NO MEDIBLE: Incluyen las lesiones de pequeo tamao (dimetro mximo menor de 10mm) as como las realmente no medibles (enfermedad leptomenngea, ascitis, derrame pleural o pericrdico, cncer inflamatorio de mama, linfangitis carcinomatosa cutnea o pulmonar, y las masas abdominales identificadas mediante exploracin clnica que no sean medibles por tcnicas de imagen reproducibles) (Fig. 2 y 3).

Figura 1. Lesiones medibles: Metstasis heptica (a), pulmonar (b) y esplnica (c) mayores de 10mm.

a Figura 2. Lesiones no medibles: Metstasis menores de 10mm pulmonares (a) y hepticas ( b).

a. Figura 3. Lesiones realmente no medibles; Derrame pleural y pericrdico (a), Ascitis (b)

Adenopatas En las adenopatas metastsicas, la colonizacin tumoral en s no se visualiza; lo que identificamos es un incremento de tamao del ganglio (puesto que son estructuras anatmicas visibles por imagen an sin ser patolgicas). El crecimiento de un ganglio es lo que se utiliza como indicador de afectacin metastsica. Para medir el tamao se debe utilizar el eje corto, ya que es el mejor predictor de la presencia de metstasis (de hecho las adenopatas habitualmente crecen y disminuyen principalmente a expensas de su dimetro menor) (Fig. 4). En el caso de las adenopatas, para considerar el aumento de tamao patolgico y ser por tanto lesiones medibles, la adenopata debe medir 15mm o ms de eje corto (Fig. 5). El resto de adenopatas

patolgicas, aquellas de eje corto entre 10-15mm, se consideran lesiones no medibles (Fig. 6). Aquellos ganglios de eje corto menor de 10mm se consideran no patolgicos y por tanto no requieren ningn tipo de valoracin.

Figura 4. Cmo medir las adenopatas? En primer lugar identificamos el dimetro mayor, a continuacin medimos el eje mximo perpendicular a l, como eje corto. En este caso medible, eje corto de 20mm.

Figura 5. Adenopatas medibles, eje corto mayores a 15mm. a b Axilar derecha (a), iliaca izquierda (b)

Figura 6. Adenopatas no medibles, eje corto menores a 15mm. a b liacas(a), paraortica izquireda (b)

Metstasis seas Las metstasis seas lticas o mixtas (ltica y blstica) con componente de partes blandas se consideran lesiones medibles siempre y cuando el componente de partes blandas cumpla la definicin anterior de lesin medible (Fig. 7). Las metstasis blsticas y lticas son lesiones no medibles (Fig. 8).

Figura7. Lesin sea ltica con componente de partes blandas medible en pala iliaca derecha.

Figura8. Lesiones seas no medibles: a) blsticas (pelvis sea) y b) lticas (esternn y cuerpo vertebral dorsal).

Lesiones qusticas o necrticas

Las lesiones que cumplen radiolgicamente los criterios de quistes

simples no se consideran lesiones malignas (no se consideran medibles o no medibles) (Fig. 9). Las metstasis qusticas (lesiones necrticas) se consideran medibles siempre que cumplan la definicin anterior de lesin medible. De todas formas, siempre que existan otras lesiones en el mismo paciente no qusticas, sern preferibles para seleccionarlas como lesiones diana.

Figura 9. Quistes simples renales y hepticos, no son lesiones malignas. No se miden.

Lesiones con tratamiento local previo. Las lesiones localizadas sobre reas previamente irradiadas o sometidas a cualquier otro tratamiento locorregional, habitualmente se consideran no medibles, a menos que se demuestre una clara progresin de la lesin.

3. LESIN DIANA/ LESIN NO DIANA.

LESIONES DIANA: Son las lesiones medibles, hasta un mximo de cinco en total (y no ms de dos por rgano), representativas de todos los rganos implicados (por ejemplo, en pacientes con un slo rgano implicado se seleccionaran un mximo de dos lesiones diana, y en el caso de dos rganos implicados seleccionaremos hasta un mximo de cuatro). Las lesiones diana son las que seleccionaremos y mediremos en el estudio de base y posteriormente en la evaluacin de los controles sucesivos. Para su seleccin nos basamos en su tamao (aquellas de mayor tamao) y facilidad para reproducir su medicin en controles sucesivos. A tener en cuenta: - Intentar seleccionar lesiones aisladas y bien definidas (aunque en varias ocasiones las metstasis son mal definidas y confluentes, lo cual dificulta la definicin de los mrgenes tumorales, as como del dimetro mayor, haciendo pues que la seleccin de lesiones diana en los casos de pacientes con

metstasis mltiples suponga una fuente de variabilidad por s misma). - En los casos en que nos encontramos con que la lesin de mayor tamao no es la ms reproducible para su medicin, seleccionaremos la siguiente lesin de mayor tamao y mejor capacidad para

reproducir su medida en controles posteriores (Fig. 10). - Son inadecuadas las lesiones que presenten dificultad para la reproduccin de su medicin, por ejemplo, en rganos mviles (lesiones del tracto gastrointestinal y ovricas) (Fig. 11) - Las adenopatas consideradas como medibles y por tanto que pueden seleccionarse como lesiones diana son aquellas de eje corto mayor de 15mm. El resto de adenopatas patolgicas, aquellas de eje corto entre 10-15mm se consideran lesiones no diana. Aquellos ganglios de eje corto menor de 10mm se consideran no patolgicos y por tanto no requieren ningn tipo de valoracin.

LESIONES NO DIANA: Incluyen tanto las lesiones no medibles como las medibles (de las lesiones medibles, incluimos aquellas que exceden de las dos por rgano o al total de cinco. Estas no necesitan medirse en los estudios de seguimiento pero debe notificarse cualquier cambio en ellas).

Figura10. Cuando la lesin de mayor tamao no es la ms reproducible para su medicin, seleccionaremos la siguiente lesin de mayor tamao y mejor capacidad para reproducir su medida en controles posteriores.

a Figura11. Inadecuadas lesiones en rganos mviles, a) lesin del tracto gastrointestinal y b) ovrica

4. EVALUACIN Y MEDIDA DE LAS LESIONES EN EL ESTUDIO BASAL.

En la evaluacin inicial del tumor tenemos en cuenta tanto las lesiones diana (las cuales mediremos) como las lesiones no diana (de las cuales no se requieren medidas) (Fig. 12).

LESIONES DIANA

En RECIST slo requiere las medidas del dimetro mayor de las lesiones diana seleccionadas en el plano en el que se adquirieron las imgenes. En el caso de la TAC, en el plano axial (slo cuando se hayan realizado reconstrucciones isotrpicas de las imgenes fuente podremos medir en las reconstrucciones de los otros planos) y en el caso de la RM (axial, coronal o sagital). Slo medimos el dimetro menor (eje corto) en el caso de las adenopatas seleccionadas como lesiones diana. La suma de los dimetros de todas las lesiones diana (dimetro mayor de las lesiones y el menor si seleccionamos adenopatas) debe ser calculada y documentada como suma total de los dimetros en el estudio basal. Esta suma de dimetros en el estudio basal es la que se usar para el seguimiento y valoracin objetiva de la respuesta tumoral en trminos de enfermedad medible.

LESIONES NO DIANA

Todas las dems lesiones no incluidas en la suma de lesiones diana, se consideran lesiones no diana. No se requiere su medicin pero s que deben ser documentadas en el estudio basal. En el caso de mltiples lesiones no diana afectando a un mismo rgano se documentaran como: mltiples adenopatas patolgicas, mltiples metstasis hepticas.

Figura12. Evaluacin inicial y medicin de lesiones en el estudio basal en paciente con carcinoma de mama.

LESIONES DIANA: 5

-Metstasis pulmonares: 2 -Metstasis hepticas: 2 - Adenopata mediastnica: 1

17mm+26mm 30mm+34mm 19mm 126mm

SUMA DE LESIONES DIANA:

LESIONES NO DIANA: - El resto de metstasis medibles (no diana) y no medibles hepticas y pulmonares. - Metstasis blsticas seas.

5. CRITERIOS DE RESPUESTA.
En los criterios RECIST se definen por separado la respuesta objetiva de las lesiones diana y los criterios utilizados en la valoracin de la respuesta del tumor para el grupo de las lesiones no diana.

La categorizacin final de la respuesta debe fundamentarse en la evaluacin de los cambios tanto en las lesiones diana, como de las lesiones no diana as como en la notificacin de la presencia o ausencia de nuevas lesiones (Tabla1).

LESIONES DIANA

- Respuesta Completa (RC): Desaparicin de todas las lesiones diana (en el caso de las adenopatas, diana o no, deben haber reducido su eje corto a menos de 10mm).

- Respuesta Parcial (RP): Al menos una reduccin del 30% en la suma de los dimetros de las lesiones diana, tomando como referencia la suma de dimetros del estudio basal.

-Progresin de la enfermedad (PE): Al menos un incremento del 20% en la suma de los dimetros de las lesiones diana, tomando como referencia la suma menor en todo el estudio (incluye el estudio basal si es ste el de la suma menor de todos). Adems del incremento relativo del 20%, la suma debe demostrar tambin un incremento absoluto de al menos 5mm.

-Enfermedad Estable (EE): Ni la suficiente reduccin para considerarse RP ni el suficiente incremento para calificarlo de PE, tomando como referencia la suma menor de dimetros durante el estudio.

Adenopatas. En las adenopatas documentadas como lesiones diana siempre debe informarse de su medida en el eje corto, an cuando ste se reduzca por debajo de 10mm. Es decir, cuando incluimos adenopatas como lesiones diana, la suma resultante de las medidas puede no ser cero an cuando se alcance el criterio de RC, puesto que los ganglios no patolgicos se definen en medidas por debajo de 10mm. La medida en cada caso del eje corto de las adenopatas consideradas lesiones diana debe quedar documentada en la suma de lesiones ante casos de RP, PE y EE. En los casos de RC se indicar en un apartado aparte la existencia de los ganglios con una medida menor de 10mm.

Lesiones que se dividen o confluyen en controles posteriores durante el tratamiento. (Fig. 13) En el caso de una lesin se fragmente, se debe medir el dimetro mximo de cada uno de los fragmentos y aadirlos a la suma de medidas. En el caso de lesiones que confluyan mediremos el dimetro mximo resultante y lo aadiremos a la suma de lesiones.

Figura 13. Lesiones que se dividen o confluyen en controles posteriores durante el tratamiento.

Lesiones que cambian su orientacin durante los estudios de seguimiento. Medicin en el seguimiento del eje mximo, an cuando la lesin ha cambiado de orientacin respecto a la medida en el estudio basal (Fig. 14).

Figura 14. Medicin siempre del eje mximo de la lesin durante el seguimiento, an cuando cambie la orientacin de la lesin respecto al estudio basal. a) Estudio basal. b) Seguimiento: Correcto. Incorrecto.

Lesiones que se convierten en demasiado pequeas para ser medidas El establecimiento de la medicin en los criterios RECIST de una lesin se decide en el estudio basal, de ah en adelante se deber documentar en cada control posterior las medidas an cuando sean muy pequeas (ej, 2mm). Es decir, cuando las lesiones diana consideradas en el estudio basal reducen en controles posteriores su tamao a menos de 10mm (por debajo del tamao medible), se seguir documentando esa medida (Fig. 15). Sin embargo, en ocasiones las lesiones dianas reducen mucho su tamao tanto que el radilogo las considera demasiado pequeas para ser medibles. An en estos casos se debe documentar alguna medida en el informe, si el radilogo considera que la lesin prcticamente ha desaparecido la medida asignada es de 0mm, si el radilogo considera que la lesin es demasiado pequea para ser medida se le asigna un valor por defecto de 5mm (en la TAC con grosor de corte de 5mm o menor) (Fig. 16)

Figura 15 Reduccin de tamao de lesin diana a menos de 10mm. Estudio basal (a) 15mm, medida en el seguimiento (b) 6mm, debe registrarse esta medida en la suma total de lesiones diana durante el seguimiento.

a) Basal

b) Seguimiento Figura 16. Lesiones en seguimiento demasiado pequea para ser medida, se le asigna un valor por defecto de 5mm.

LESIONES NO DIANA:

-Respuesta completa (RC): Desaparicin de la totalidad de las lesiones no diana y normalizacin del nivel de marcador tumoral (en el caso de los ganglios deben ser del tamao no patolgico, menores de 10mm).

-No Remisin Completa/ No Progresin de la Enfermedad (No-RC/No-PE): Persistencia de una o ms lesiones no diana y/o niveles del marcador tumoral por encima de los lmites normales.

-Progresin de la Enfermedad (PE) o progresin inequvoca de enfermedad no diana: (Fig. 17) Si el aumento en la carga tumoral basado en el cambio de las lesiones no diana es comparable en magnitud al incremento que sera necesario para considerar PE en caso de enfermedad medible (ej, cambio de mnimo derrame pleural a masivo, o de carcinomatosis localizada a expansin generalizada). Lo ideal seran unos criterios objetivos para aplicar a la enfermedad no medible, pero a falta de estos, lo evaluable ser por tanto una progresin sustancial. Si el paciente tiene adems enfermedad medible, debe existir una impresin general de empeoramiento importante de las lesiones no diana que an existiendo RP o EE de las lesiones diana, se demuestre que la carga tumoral ha aumentado lo suficiente para interrumpir la terapia. Slo con un incremento moderado en el tamao de una o varias lesiones no diana no es suficiente para la clasificacin de progresin inequvoca. Aunque este supuesto de progresin inequvoca de lesiones no diana en el contexto de RP o EE de lesiones diada es extremadamente raro.

Figura 17. Progresin inequvoca de enfermedad no medible, de carcinomatosis peritoneal localizada (arriba) a expansin generalizada (abajo) en paciente con neoplasia ovrica.

LESIONES DE NUEVA APARICIN :

Una vez que aparece una lesin nueva, el tumor es clasificado como PE (Fig. 18). Por tanto, los hallazgos deben ser claramente identificados y estrictamente limitados a casos sin ninguna duda, ya que una vez que el paciente es catalogado como PE, el tratamiento debe cambiarse.

Figura 18. Estabilidad de la lesin diana pulmonar y aparicin de nuevos ndulos en el parnquima pulmonar (abajo), PE.

Si bien no hay criterios especficos para la identificacin de lesiones de nueva aparicin (no hay un lmite en el tamao o en el nmero de lesiones de nueva aparicin), debemos tener en cuenta: -Los cambios relacionados con el tratamiento en lesiones previamente existentes pueden ser causas de error. (una reaccin osteoblstica debida al tratamiento en una lesin previamente osteoltica representa una respuesta favorable al tratamiento; si no se identifica adecuadamente puede interpretarse como una progresin) (Fig. 19) -Se deben tener en cuenta las alteraciones en la imagen debidas a los cambios secundarios a la radioterapia y las causadas por la toxicidad farmacolgica. -No deben confundirnos los cambios debidos a diferencias tcnicas en la realizacin del estudio ni la comparacin con diferentes modalidades de imagen. -En los casos de identificacin de una lesin en el seguimiento en una regin anatmica no abarcada en el estudio basal, se considerar como lesin de nueva aparicin y por tanto indicar PE (Fig. 20). -Cuando es dudosa la presencia de una lesin de nueva aparicin, por ejemplo debido a su pequeo tamao, se debe seguir con el tratamiento y el estudio de seguimiento confirmar si realmente era una lesin de nueva aparicin. Si se confirma en el seguimiento que definitivamente es de nueva aparicin, se considerar PE con fecha de la TC inicial.

Figura 19. Cambios osteoblsticos en metstasis seas tras el tratamiento. Lesiones lticas en pelvis sea previo al tratamiento (arriba) y esclerosis de las lesiones con algn pequeo foco blstico de nueva aparicin (abajo) como respuesta al tratamiento en paciente con neoplasia de pulmn en RP.

Figura20 Seguimiento de neoplasia testicular. Identificacin de ndulos pulmonares en el seguimiento en una regin anatmica no abarcada en el estudio basal (abdomino-plvico) , se considera lesin de nueva aparicin, por tanto, indica PE.

Utilidad del PET en los criterios RECIST 1.1

Aunque el PET no se incluye como herramienta en la evaluacin de los criterios de respuesta al tratamiento, en ocasiones se considera razonable su uso complementado con la TAC en la evaluacin de la progresin (fundamentalmente ante posibles lesiones de nueva aparicin). Segn el esquema:

1. Si el PET es negativo en el estudio basal, con PET positivo en el seguimiento: se considera PE basado en la aparicin de una lesin nueva. 2. No disponemos de PET en el estudio basal, y PET positivo en el seguimiento, -Si se positiviza en una localizacin nueva para la enfermedad confirmada por TAC, se considera PE. -Si se positiviza en el seguimiento en una localizacin que no es confirmada por TAC como sitio de nueva localizacin de la enfermedad, se deber continuar con los TAC de seguimiento para determinar si realmente es una progresin en esa localizacin ( de confirmarse, consideramos como PE la fecha del primer PET anormal). 3. En el caso de que se positivice el PET en el seguimiento en una localizacin con enfermedad preexistente que no est progresando en los estudios de imagen anatmicos, no se considera PE.

TABLA1. CATEGORIZACIN FINAL DE LA RESPUESTA

La categorizacin final de la respuesta debe fundamentarse en la evaluacin de los cambios tanto en las lesiones diana, como de las lesiones no diana as como en la notificacin de la presencia o ausencia de nuevas lesiones. A continuacin se describe el esquema a seguir para la categorizacin de la respuesta final.

Lesiones Diana RC RC RC RP EE NE PE Cualquiera Cualquiera

Lesiones no diana RC No-RC o No-PE NE No-PE o NE No-PE o NE No-PE Cualquiera PE Cualquiera

Lesiones nueva aparicin No No No No No No Si o No Si o No Si

RESPUESTA FINAL RC RP RP RP EE NE PE PE PE

(RC respuesta completa, RP respuesta parcial, EE enfermedad estable, PE progresin de enfermedad, NE no evaluable)

6. CONSEDERACIONES TCNICAS DE LOS MTODOS DE IMAGEN.

La nueva gua RECIST 1.1 incorpora el anexo II con especificaciones a cerca de las tcnicas de imagen. Se habla de los protocolos para la adquisicin de imgenes en Tomografa Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magntica (RM) recomendados para los pacientes incluidos en ensayos clnicos donde los criterios RECIST van a ser empleados. Su finalidad est en conseguir la estandarizacin tanto de los requerimientos de imagen como de los parmetros de adquisicin de las imgenes, permitiendo una comparacin ptima entre sujetos dentro de un mismo estudio as como resultados entre diferentes estudios. La tcnica de imagen empleada para evaluar las lesiones (y la ventana o secuencia empleada ) debern ser siempre las mismas para caracterizar cada una de las lesiones identificadas y documentadas en el estudio basal y durante el seguimiento (Fig. 21 y Fig. 22) Guardar las mediciones realizadas en un sistema mtrico nos servir de gran ayuda para los prximos controles, tarea fcil hoy en da con los nuevos programas informticos con los que se trabaja en los servicios de radiodiagnstico.

Cobertura anatmica La cobertura ptima en la mayora de tumores slidos consiste en incluir el estudio del trax, abdomen y pelvis. Si bien en cada caso se debern abarcar las localizaciones donde exista predileccin de metastatizar la enfermedad que estemos evaluando y se deben incluir localizaciones que puedan estar afectadas basndonos en los signos y sntomas individualizados para cada paciente. Puesto que la deteccin de una lesin en una parte del cuerpo no escaneada en el estudio basal debe considerarse como lesin de nueva aparicin y por tanto representa una progresin de la enfermedad, se debe ser muy cuidadoso en cuanto a la eleccin de la extensin de la cobertura del estudio tanto basal como de seguimiento.

Figura 21. INCORRECTO. Valoracin de respuesta al tratamiento con tcnicas de imagen diferentes, RM (arriba) y TC (abajo).

Figura 22. CORRECTO. Valoracin de respuesta al tratamiento con la misma tcnica de imagen, RM , misma secuencia y plano.

Mtodos de imagen para la medicin de lesiones: Rx Simple de trax: Podemos considerar lesiones medibles (de dimetro mximo de 20mm o mayor en la radiografa de trax) si estn claramente definidas y rodeadas de parnquima pulmonar. An as, es preferible la TAC de Trax por ser ms sensible (particularmente en la identificacin de nuevas lesiones). An cuando no se pueda administrar contraste intravenoso, ser preferible la TAC de trax. Ecografa: No es til para la valoracin del tamao de las lesiones y no debe ser usada como mtodo de medicin de lesiones puesto que es una tcnica subjetiva, operador-dependiente y no es reproducible. TAC: Por su alta reproductibilidad, se considera la TAC como la tcnica de eleccin, siendo por tanto la modalidad de imagen ms extensamente empleada en la valoracin de la respuesta al tratamiento. Esta gua define lesin medible en la TAC considerando que la TAC se ha realizado con un grosor de corte de 5mm o menor. Con estos parmetros las lesiones son consideradas medibles a partir de un tamao de 10mm. En algunas ocasiones podemos encontrarnos con que el estudio se ha realizado con un grosor de corte mayor a 5mm, en estos casos el tamao mnimo para considerar una lesin medible debe ser del doble del grosor de corte (evitando de este modo los artefactos por volumen parcial). RM: Si bien es una tcnica que proporciona un excelente contraste con gran resolucin espacial y temporal, su uso como mtodo de medicin de lesiones es complejo puesto que son muchas las

variables que participan en la adquisicin de la imagen con gran impacto sobre la calidad de la imagen, y en la identificacin de las lesiones y su medicin. Adems, la disponibilidad de la tcnica, hace que su uso sea menor. Se acepta la RM como mtodo de medicin en situaciones determinadas (preocupacin ante la exposicin a la radiacin) En la gua no se especifican recomendaciones sobre los parmetros y secuencias de pulso para cada tipo de exploracin, parte del cuerpo o patologa. Habla en trminos generales de optimizar para cada parte del cuerpo y patologa las cuestiones tcnicas (FOV, matriz, secuencias de pulso, supresin grasa) Las lesiones debern medirse en el estudio basal y en los controles sucesivos en el mismo plano de adquisicin y en la misma secuencia (Fig. 23)

Figura 23. Respuesta tras 6 meses de tratamiento en lesin sacroliaca izquierda evaluada con cortes coronales de RM. a) Estudio basal. b) Estudio tras 6 meses de tratamiento.

Administracin de contraste intravenoso El realce con material de contraste intravenoso es el mtodo preferible en los criterios RECIST para la ptima visualizacin y la medicin de las metstasis en los tumores slidos (Fig. 24). Por tanto, ser necesaria su administracin en este tipo de estudios, si bien no se especifican las fases vasculares en las que debe ser adquirido el estudio. Generalmente, la mayora de estudios abdominales se realizan en una nica fase tras la administracin del contraste intravenoso, fase portal. Sin embargo, sabemos que determinados tumores (melanoma, tumores carcinoides, cncer de mama, carcinomas de clulas renales y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST)) tienden a desarrollar metstasis hepticas hipervasculares (Fig. 25), en estos tipos de tumores se realizar el estudio trifsico. Otros tumores, producen metstasis hepticas que son principalmente hipovasculares (cncer colorrectal). Ambos tipos de metstasis pueden ser errneamente medidas y escapar a su deteccin si han sido evaluadas en una fase vascular inadecuada.

Figura 24 Necesidad de la administracin de contraste intravenoso para la ptima visualizacin y medicin de las metstasis en los tumores slidos. a) Sin contraste intravenoso. b) Con contraste intravenoso

En la gua, en contra de establecerse unas normas rgidas referentes a los mtodos de administracin de los agentes de contraste y el volumen inyectado se prefiere recomendar el uso de un volumen adecuado de contraste que sea el que nos permita la correcta identificacin de las metstasis, que pueda usarse sistemticamente en los estudios siguientes para cualquier paciente, disponiendo as de unos protocolos de estudio propios. Lo imprescindible es que el estudio se realice siempre en la misma fase vascular tanto en el estudio basal como durante el seguimiento, para conseguir la mayor reproductibilidad en el realce de las lesiones que nos permita la correcta comparacin de lesiones conocidas y la deteccin de nuevas lesiones.

b
Figura 25 .Metstasis hepticas hipervasculares de carcinoma de clulas renales que se ponen ms claramente de manifiesto durante la fase arterial. a) Fase Hipervascular. b) Fase Portal.

En los casos en los que no sea posible la administracin de contraste (alergia o insuficiencia renal ), la decisin de realizar un TAC sin contraste o una RM (sin o con gadolineo) para la evaluacin en el estudio basal y durante el seguimiento se tomar en funcin del tipo de tumor a estudio o de su localizacin. En todos estos casos, se valorara si es posible la sustitucin de la tcnica de imagen empleada por las otras propuestas, de no ser posible el paciente se considerar no evaluable de ah en adelante. Como consecuencia de ello, debemos tener cuidado en la medicin de lesiones diana as como en la interpretacin de lesiones no diana o de nueva aparicin cuando ante estos casos cambiemos de modalidad diagnstica, puesto que la misma lesin puede parecer que tenga un tamao diferente en la nueva modalidad empleada.