2008-2009

CMME

GUAS CLNICAS EN URGENCIAS

ELECTROCARDIOGRAFIA EN URGENCIAS Tomo 1, Volumen 1, Julio 2008

Servicio de Urgencias. Unidad de Reanimacin

Dr. Isaac M. Vzquez Delgado/Dr. Valentn Gmez Alaniz/ Dr. Javier Saavedra Uribe

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PERICARDITIS
El diagnstico de pericarditis requiere que el mdico combine la interpretacin EKG con la evaluacin clnica Tabla 1.1 Causas de Pericarditis Drogas Hidralazina Procainamida Metildopa Penicilina Primarias Sarcoma Mesotelioma Metastsicas - Mama - Pulmones - Linfoma Reumatolgicos Sarcoidosis Lupus eritematoso sistmico Artritis Reumatoide Dermatomiositis Esclerodermia Poliarteritis nodosa Vasculitis Espondilitis anquilosante Otros Trauma torcico Ciruga cardiaca Uremia Mixedema Diseccin artica Radioterapia Infarto del Miocardio Sndrome de Dressler Embarazo Idioptico

Infecciosas Bacterias Estafilococos Haemofilus Neumococo Salmonela Tuberculosis Meningococo Sifilis Viral Coxsackie Ecovirus Epstein Barr VIH Parsitos y Hongos Histoplasmosis Blastomicosis Coccidioidomicosis Aspergilosis Equinococcis Amibiasis Ricketsiosis Neoplasias

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El objetivo principal es diferenciar IAM de pericarditis Los datos clsicos de Pericarditis son elevacin difusa del segmento ST y depresin del segmento PR. La inflamacin de los ventrculos resulta en elevacin del segmento ST; mientras que la depresin del segmento PR, representa lesin subepicardica de la aurcula La elevacin del ST debe ser difusa y sin cambios recprocos. La depresin del segmento PR es el primer signo de pericarditis aguda y se presenta frecuentemente, antes de la elevacin del segmento ST La depresin del segmento PR, mayor de 0.8mm es especfica, pero no muy sensible para pericarditis y, tiende a ser mayor en las derivaciones DII, aVF y las precordiales V4 a V6. La depresin del PR no se observa en aVR y V1. Aunque la depresin del segmento PR es un dato clsico en todos los tipos de pericarditis; es ms frecuente en la pericarditis de origen viral y, su presencia es transitoria. La elevacin del segmento PR en aVR, mayor de 0.5mm es altamente sugestiva, pero no especfica de pericarditis y, puede observarse tambin en pacientes con IAM. La elevacin del segmento PR tambin puede observarse en V1. La elevacin del segmento PR en otras derivaciones, sugiere infarto auricular, una entidad poco frecuente. La elevacin del segmento ST debe ser de concavidad superior La elevacin del segmento ST no debe seguir ninguna distribucin arterial (debe ser difuso). La elevacin del ST generalmente es menor de 5mm y tiende a ser mayor en DII y V5 La elevacin del segmento ST usualmente es mayor en DII que en DIII (lo contrario a esto puede ser por cardiopata isqumica). Otro dato sugestivo de pericarditis es basado en la comparacin de la altura de la elevacin del segmento ST, con el tamao de la onda T en la derivacin V6. Un radio ST:T mayor de 0.25 en V6, sugiere pericarditis aguda. Puede observarse depresin del segmento ST en aVR y V1 (no mayor de 0.5mm). La depresin del segmento ST en cualquier otra derivacin, especialmente aVL, sugiere isquemia miocardica infarto hasta no demostrar lo contrario. Nunca debe existir elevacin del segmento ST en aVR, en la pericarditis. De existir, sugiere isquemia. Tabla 1.2 Resumen de las alteraciones EKG en pericarditis:
Depresin del segmento PR En forma temprana y transitoria Depresin>0.8mm es especifica, pero no sensible Mayor en DII, aVF, V4 hasta V6 De concavidad superior Difusa No corresponde a distribucin arterial Generalmente <5mm, comparado con el segmento PR que tiende a ser mayor en DII y V5 Un radio ST:T>0.25 en V6, sugiere pericarditis aguda Nunca en aVR La elevacin del segmento ST en DII, es mayor que la elevacin en DIII Comn en aVR y V1

Elevacin del segmento ST

Depresin segmento ST

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Los cambios electrocardiogrficos de la pericarditis, fueron descritos por Spodick en 4 estadios. La progresin por estos estadios, tiende a ocurrir en los pacientes no tratados La presencia de arritmias en los pacientes con pericarditis, son poco comunes

Tabla 1.3 Estadios de la Pericarditis Estadio 1 Elevacin cncava y difusa del segmento ST, concordante con las ondas T Depresin del segmento PR, generalmente en las mismas derivaciones con elevacin del ST. Ms prominente en pericarditis viral Depresin del segmento ST en aVR y V1 Ausencia de cambios recprocos El segmento ST regresa a la basal; ondas T aplanadas Onda T negativa, primariamente en las derivaciones que presentaron elevacin del segmento ST Resolucin gradual de la onda T negativa y regreso a un EKG normal

Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4

Referencia EKG: reas de inters en la evaluacin del paciente con pericarditis

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Referencias EKG: Areas de inters en la evaluacin del paciente con pericarditis

Figura 1.1. Pericarditis Aguda: Clsico ejemplo de los cambios observados en la pericarditis. Los segmentos PR estn
deprimidos. Existe elevacin del segmento ST, difusa y cncava en muchas derivaciones. La elevacin del segmento PR en aVR, es sugestiva, pero no diagnstica, de pericarditis aguda. Los cambios del segmento PR y ST son ms pronunciados en DII, que en DIII; otro dato tpico de pericarditis, comparado con lo que sucede en la cardiopata isqumica

Figura 1.2. Infarto Agudo del Miocardio: La elevacin del segmento ST est presente en las precordiales V2 a V6 y DI y aVL. El
desnivel negativo del ST en DII, DIII y aVF representa cambios recprocos; descartando pericarditis aguda. Noten la presencia de elevacin del segmento PR en aVR, un dato frecuentemente mal considerado como patognomnico para pericarditis aguda

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Referencias
1. Spodick DH. Electrocardiogram in acute pericarditis: distributions of morphologic and axial changes by stages. Am J Cardiol. 1974; 33 (4), 470-474 2. Spodick DH. Acute pericarditis: current concepts and practice. JAMA. 2003; 289(9): 1150-1153.

3. Demangone D. ECG manifestations: noncoronary heart disease. Emerg Med Clin North Am. 2006; 24)1): 113-131, vi. 4. Mattu A, Tabas J, Barish R. Electrocardiography in Emergency Medicine. American College of Emergency Physicians. October 2007