RECUPERAREA FUNCIONAL N MIELITA TRANSVERS

PREMIZE
Mielita transvers (MT) este un sindrom clinic n care un proces patologic mediat imun provoac injurii cu caracter focal la nivelul mduvei spinrii, avnd ca rezultat grade variate de deficite neurologice cu caracter motor, senzitiv i ale sistemului nervos vegetativ. MT poate fi un sindrom n cadrul unei boli multifocale ale sistemului nervos central (scleroza multipl), ca parte a unei boli multisistemice (lupus eritematos sistemic) sau ca o entitate izolat, cu caracter idiopatic.

SPECTRUL BOLILOR NEUROIMUNOLOGICE

Sediul leziunilor
Muchiul Polimiozita Dermatomiozita Placa neuromuscular Miastenia gravis Nervul periferic Mduva spinrii Mduva spinrii i nervul optic Encefalul i mduva spinrii Encefalul Polineuropatia demielinizant cronic Polineuropatia demielinizant acut Mielita transvers Parapareza tropical spastic Neuromielita optic Nevrita optic Scleroza multipl Encefalomielita paraneoplazic Encefalomielita acut diseminat Encefalita Hashimoto Encefalita Rasmussen

Bolile

CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV

Criterii de includere
Instalarea unui deficit neurologic motor senzitiv i disfuncii ale sistemului nervos vegetativ avnd originea n mduva spinrii; Bilateralitatea semnelor i simptomelor; Nivel senzitiv clar definit; Proces inflamator la nivelul mduvei spinrii demonstrate de:
Pleiocitoz n LCR; Nivele crescute IgG; Aspecte caracteristice imagistice IRM (cu gadolinium); Dac aceste criterii nu apar la debut se va repeta puncia lombar i IRM ntre zilele 2 7 dup debut.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Criterii de excludere:
Istoric de iradiere a mduvei n ultimii 10 ani Deficitul neurologic cu distribuie clar n teritoriul arterei spinale anterioare (tromboz) Etiologie compresiv extramedular diagnosticat prin IRM Serologie i/sau simptome clinice tipice pentru bolile esutului conjunctiv (sarcoidoz, boala Behet, sindrom Sjgren, boala mixt a esutului conjunctiv) Semne clinice de nevrit optic Semne neurologice SNC n sifilis, boala Lyme, HIV, infecii virale (enterovirus, herpes simplex, virusul varicelei, virusul Epstein-Barr) Progresia simptomatologiei neurologice dup 21 de zile de la debut Semne patologice IRM la nivelul encefalului i mduvei, sugestive pentru scleroza multipl i prezena benzilor oligoclonale n LCR (sugereaz mielit transvers asociat cu scleroz multipl)

SEMNE CLINICE
Dezvoltare de tip acut sau subacut a unui deficit neurologic motor, senzitiv i a SNV:
Paraplegie, tetraplegie flasc, cu instalarea gradat dup 2 4 sptmni a spasticitii Deficit senzitiv la nivel toracal mediu, simetric Disestezie sau anestezie n band Dureri lombare sau de extremiti cu caracter inflamator Simptome din partea SNV:
Tulburri sfincteriene, vezicale i anale Disfuncii sexuale prin afectarea S2 S4 diferite la femei i brbai Simptome depresive

Evidenierea inflamaiei la nivelul mduvei spinrii:

Biopsia: nu este o evaluare de rutin IRM (cu gadolinium) i aspectul LCR

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Remisia simptomatologiei, sub tratament, ncepe dup 2 -3 sptmni, iar aspectul LCR i IRM se stabilizeaz i se remite treptat Aspecte clinice predictive pentru evoluie sever:
Leziuni multifocale la mai mult de trei nivele ale mduvei Leziuni demielinizante la nivelul encefalului Benzi oligoclonale n LCR Prezena autoanticorpilor de tip SS-A

TRATAMENT N FAZA ACUT

Corticosteroizi intravenos:
1000 mg/zi metilprednisolon sau dexametazon 200 mg/zi, 3 5 zile, dac nu exist contraindicaii

Plasmaferez:
La pacienii cu evoluie moderat sau sever (paraplegie rapid instalat, disfuncii severe ale SNV, tulburri senzitive la nivelul trenului inferior) La pacienii cu ameliorarea simptomelor dup 5 zile de tratament cu corticosteroizi

Tratament imunomodulator:
Pulse terapia i.v. cu cyclofosfamid (500 1000 mg/zi) la pacienii la care corticoterapia nu a dat rezultate
Monitorizare pentru efecte adverse: cistit hemoragic, citopenie

Metotrexat (15 20 mg/sptmn) la pacienii cu 2 sau mai multe episoade recurente, o perioad de 2 ani
Monitorizare pentru efecte adverse: creterea transaminazelor serice, leucopenie

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL

Obiective majore:
Prevenirea complicaiilor secundare imobilizrii Ameliorarea restantului funcional Reinseria socio-profesional

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PRECOCE (sptmni luni)

General
-Recuperarea -Se

este dificil va desfura necondiionat n spital -Hidrokinetoterapie 8-12 sptmni -Posturare n ortostatism 45-90 min/zi pentru prevenirea osteoporozei secundare -Vitamina D, calciu, roborante -Monitorizarea simptomelor depresive care pot impieta programul de recuperare
-Kinetoterapie pentru creterea amplitudinii articulare -Medicaie:
-

Durerea i paresteziile

carbamazepin tramadol amitriptilin a se evita narcoticele (dac este posibil)

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PRECOCE (sptmni luni)

Atrofia muscular
pentru cretere de for muscular i amplitudine articular -Fizioterapie cu efect vasodilatator muscular, antialgic, trofic -Terapie ocupaional -Ortezare
-Kinetoterapie prin tehnici de facilitare neuromuscular -Hidrokinetoterapie cu iniierea mersului -Medicaie:
-

-Kinetoterapie

Spasticitatea

baclofen diazepam toxin botulinic

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PRECOCE (sptmni luni)

Vezica neurogen
-Se

ncearc evacuarea spontan -Msurarea rezidiului vezical:

dac > 80 cc spltur intermitent > 400 cc cateterizare
-Tratament

anticolinergic, la nevoie -Acidifierea urinii

Disfuncia intestinului gros

-Diet

bogat n fibre -Creterea consumului de lichide -Evacuare digital -Laxative

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PE TERMEN LUNG (luni - ani)

General
-Evitarea

complicaiilor secundare (leziuni de decubit, infecii secundare) -Examinare pentru depistarea scoliozelor la pacienii cu leziuni severe (clinic i radiologic) -Tratamentul asteniei (vitaminoterapie, CoQ10) -Densitometrie osoas pentru depistarea OP secundare i tratamentul acesteia -Tratamentul depresiei
-Kinetoterapie pentru creterea amplitudinii articulare -Medicaie:
-

Durerea i paresteziile

carbamazepin tramadol amitriptilin opioizi intratecal

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PE TERMEN LUNG (luni - ani)

Atrofia muscular
-Kinetoterapie pentru cretere de for muscular i amplitudine articular -Fizioterapie cu efect vasodilatator muscular, antialgic, trofic -Hidrokinetoterapie pentru recuperarea mersului -Terapie ocupaional -Ortezare (dac este necesar) -Evaluare ortopedic -Kinetoterapie prin tehnici de facilitare neuromuscular -Hidrokinetoterapie complex -Medicaie:
-

Spasticitatea

baclofen diazepam toxin botulinic

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PE TERMEN LUNG (luni - ani)

Vezica neurogen
-Studiu urodinamic pentru simptome iritative sau obstructive -Tratament anticolinergic n hiperactivitatea detrusorului -Blocani adrenergici n disfuncia sfincterului -Cateterizare intermitent -Acidifierea urinii (vitamina C) -Stimularea nervului sacral (electrostimulare) -Diet

Disfuncia intestinului gros

bogat n fibre -Creterea consumului de lichide -Evacuare digital -Laxative

Mielita transvers este un sindrom clinic caracterizat prin inflamaia focal a mduvei spinrii, n cele mai multe cazuri, de etiologie viral, declanat de un rspuns imun deficitar; Este necesar precizarea etiologiei pentru a oferi pacienilor o strategie de tratament specific fiecrei forme distincte de boal; Cercetrile viitoare vor ncerca s defineasc triggerii care propag rspunsul imun anormal; Mielita transvers este i va rmne o provocare pentru specialistul n recuperare medical.