Hypertension

Gua de Consulta Rpida

Publicacin: Junio 2006

Hipertensin: manejo de la hipertensin del adulto en Atencin Primaria

Traduccin al espaol: Dr. Rafael Molina. Grupos HTA semFYC y SAMFyC. Granada. Julio 2006.

NICE clinical guideline 34 (Actualizacin Parcial de la NICE clinical guideline 18) Esta Gua fu desarrollada por Newcastle Guideline Development and Research Unit; la seccin de prescripcin de frmacos ha sido actualizada por la British Hypertension Society y el 1 NICE clinical guideline 34 National Collaborating Centre for Chronic Conditions

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Hipertensin: manejo del hipertenso adulto en atencin primaria

(NICE clinical guideline 34) Sustituye a la Gua Clnica NICE 18, publicada en Agosto de 2004. La seccin de tratamiento farmacolgico de la hipertensin (pgs. 89) ha sido actualizada en lnea con los conocimientos actuales. Las pginas que contienen recomendaciones nuevas estn bordeadas por una barra roja. El resto permanecen como en la Gua original. Esta actualizacin parcial ha sido elaborada por el National Collaborating Centre for Chronic Conditions y la British Hypertension Society. La Gua original la elabor la Newcastle Guideline Development and Research Unit.

Atencin Centrada en el Paciente

La atencin y el tratamiento deberan tener en cuenta las necesidades y preferencias del paciente. Es esencial una buena comunicacin, apoyada en una informacin basada en las pruebas existentes que permita a los pacientes decidir sobre el proceso asistencial. Los profesionales de la salud deberan abandonar la creencia de que el discutir las opiniones con el paciente es inapropiado.

National Institute for Health and Clinical Excellence MidCity Place 71 High Holborn London WC1V 6NA www.nice.org.uk ISBN 1-84629-222-0

National Institute for Health and Clinical Excellence, June 2006. All rights reserved. This material may be freely reproduced for educational and not-for-profit purposes. No reproduction by or for commercial organisations, or for commercial purposes, is allowed without the express written permission of the Institute.

Esta gua est escrita en el siguiente contexto Representa la opinin del Instituto, tras una revisin completa de la evidencia disponible. Los profesionales de la salud deberan tenerla en cuenta en su juicio clnico. La gua no tiene, sin embargo, primaca sobre la responsabilidad de los profesionales en las decisiones apropiadas a las circunstancias individuales del paciente que consulta.

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Contenidos
Atencin Centrada en el Paciente 2 ____________________________________________ Prioridades de Aplicacin 4 ____________________________________________ Algoritmos decisorios en Hipertensin 5 ____________________________________________ Medida de la Presin Arterial 6 ____________________________________________ Estilo de Vida para reducir la Presin Arterial 7 ____________________________________________ Riesgo Cardiovascular 7 ____________________________________________ Tratamiento farmacolgico 8 ____________________________________________ Continuacin del tratamiento 10 _____________________________________________ Implementacin 10 _____________________________________________ Informacin Adicional 11 _____________________________________________

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Prioridades de Aplicacin
Medida de la Presin Arterial

Para identificar la hipertensin (elevacin persistente de la presin arterial por encima de 140/90 mmHg), se debe invitar al paciente a volver, al menos, a dos consultas posteriores donde se valorar la tensin arterial con dos tomas y en las mejores condiciones posibles. El uso rutinario de medidas domiciliarias con aparatos de medicin continua (holter) y aparatos de automedida domiciliaria en atencin primaria no est actualmente recomendado debido a que sus valores no han sido adecuadamente establecidos; el uso rutinario en atencin primaria queda pendiente de futuras investigaciones.

Intervenciones sobre Estilo de Vida

Los consejos sobre estilo de vida deberan ser ofertados inicial y peridicamente a los hipertensos en la valoracin tratamiento de la hipertensin.

Riesgo Cardiovascular

Si persiste aumentada la presin arterial y el paciente no tiene enfermedad cardiovascular establecida, abordar con l la necesidad de valorar su riesgo cardiovascular. Las pruebas pueden ayudar a identificar diabetes, evidencia de dao hipertensivo en corazn y riones, y causas de hipertensin secundario como la enfermedad renal Considerar la necesidad de investigacin especializada de pacientes con signos y sntomas que sugieran hipertensin secundaria. La hipertensin acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma requieren derivacin inmediata.

Intervenciones farmacologicas

Los frmacos reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte. Aplicar en: --- pacientes con 160/100 mmHg ms --- pacientes con riesgo cardiovascular aumentado (riesgo de enfermedad CV a 10 aos del 20% mayor, enfermedad CV dao en rganos vulnerables (diana)) con presiones mayores de 140/90 mmHg. En hipertensos mayores de 55 aos negros de cualquier edad, la eleccin en terapia inicial debera ser, bien un calcioantagonista un diurtico tiazdico. Aqu son considerados pacientes negros los descendientes de africanos caribeos, no los de raza mixta, asiticos chinos. En hipertensos menores de 55 aos, la eleccin inicial debera ser un IECA ( un ARAII si el IECA no se tolera)

Continuacin del tratamiento

Revisar la presin arterial anualmente, facilitar a los pacientes apoyo y abordar su estilo de vida, sntomas y medicacin. Los pacientes pueden motivarse para cambiar su estilo de vida y poder dejar los frmacos antihipertensivos. Si tienen riesgo CV bajo y un buen control de la presin arterial, debera intentarse reducir retirar los frmacos con una apropiada gua de estilos de vida y revisiones ms frecuentes.

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Algoritmos Decisorios en Hipertensin

Consulta clnica

Si Si
ECV Previa?

Tratamiento segn guas nacionales Tratamiento segn Guas nacionales

Aumento de PA clnica? si Consejos Estilo Vida (pgina 7) Umbrales y Objetivos --HTA Aumento persistente de PA PA ltimas dos visitas y PAS y/ PAD > 140/90 --Umbrales para ofertar tratamiento farmacolgico Ofrecer tratamiento a pacientes con: PA > 160/100 mmHg Sistlica aislada (>160) PA > 140/90 mmHg y: Riesgo CV a 10 aos =/> 20 Enfermedad CV dao rgano diana --Objetivo del Tratamiento Reducir la PA a 140/90 mmHg menor

Medida PA en dos ocasiones posteriores

Hipertensin?
Si

Valorar RCV (ver pg 7) Si HTA secundaria? si

Criterios de frmacos? Ver pg 8 inicio escalonamiento de frmacos

Derivar especialista

Rene los criterios de presin arterial? si

Revisin en 5 aos

Revisin en 1 ao

Revisin en 1 ao

ECV: Enfermedad cardiovascular; RCV: Riesgo cardiovascular

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Medida de la Presin Arterial

Los profesionales sanitarios necesitan entrenamiento inicial para medir la presin arterial y deberan peridicamente revisar su prctica Los equipos de medida de la PA deben estar validados, mantenidos y regularmente calibrados segn las normas del fabricante Midiendo la presin arterial El ambiente debe ser relajado, clido y tranquilo. El paciente debe estar sentado, con el brazo extendido y apoyado Si la primera medida es > 140/90 mmHg confirmarla al final de la consulta si es posible Debe ser tomada en ambos brazos y tomar como referencia el valor ms alto en futuras visitas Si el paciente tiene hipotensin postural (cadas mareos) tomarla de pi Para identificar la HTA (persistentemente > 140/90 mmHg), preguntar al paciente sobre dos citas ms, tomas la presin dos veces en cada ocasin en las mejores condiciones medioambientales posibles. En HTA severa reevaluar la presin mensualmente incluso ms frecuente El uso rutinario de aparatos de medicin continua no est recomendado Cundo derivar Inmediatamente si tiene signos de: -- Hipertensin maligna (> 180/110 mmHg con signos de papiledema y/ hemorragias retinianas) -- Sospecha de feocromocitoma (los signos incluyen hipotensin postural lbil, cefalea, palpitaciones, palidez y sudoracin) Considerar derivacin si: -- Hay signos y sntomas inusuales -- Signos sntomas sugerentes de causa secundaria -- En situaciones crticas donde se precise una medida exacta de la presin -- Sntomas de hipotensin postural, cada de la presin sistlica de 20 mmHg ms al ponerse de pi

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Medidas de estilo de vida para reducir la presin arterial

Preguntar al paciente sobre sus patrones dietticos y de ejercicio, y proporcionarles guas informacin escrita audiovisual Preguntar sobre el consumo de alcohol y aconsejar reducir su consumo si es excesivo Disuadir del consumo excesivo de caf y otros productos ricos en cafena Estimular la reduccin del consumo de sal usar sustitutos de ella. Consejos sobre abandono del tabaco Informar a los pacientes sobre iniciativas locales (equipos de salud organizaciones de pacientes) que ayuden a proporcionar y promocionar estilos de vida saludables

No es recomendable:

Aconsejar suplementos de calcio, magnesio potasio para reducir la presin arterial Las terapias de relajacin pueden disminuir la presin arterial y los pacientes pueden solicitarlas. Sin embargo no se aconseja proporcionarlas desde los equipos de atencin primaria

Riesgo Cardiovascular
Si la presin permanece aumentada y el paciente no tiene enfermedad cardiovascular establecida, informar sobre la necesidad de valorar su riesgo cardiovascular Usar la valoracin del riesgo para discutir el pronstico y el manejo de la HTA como de otros factores de riesgo existentes Considerar cundo es necesaria la derivacin al especialista (pg. 6)

Pruebas para valorar el riesgo: Protenas en orina (tiras reactivas) Glucosa plasmtica, electrolitos, colesterol total y HDL ECG de 12 derivaciones

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Tratamiento Farmacolgico (Actualizacin)

Betabloqueantes: En estudios comparativos han sido menos efectivos que otros frmacos para reducir los eventos mayores, en especial el ictus. Tambin menos efectivos que IECA calcioantagonistas en la reduccin del riesgo de diabetes, sobretodo unidos a tiazidas. Calcioantagonistas y tiazidas: Probablemente los de mayores beneficios en tratamiento inicial en pacientes mayores de 55 aos. Pacientes menores de 55 aos: Los estudios sugieren que la terapia inicial con IECA es mejor que con calcioantagonistas tiazidas Usando ms de un frmaco: Los ensayos sugieren que una combinacin lgica es aadir a un IECA calcioantagonistas tiazidas. Hay pocas evidencias en el uso de tres frmacos, por lo que las recomendaciones se basan en la opcin ms sencilla.

Puntos fundamentales en la actualizacin de recomendaciones:

Los Fmacos reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte Ofertar frmacos a los pacientes con: -- HTA persistente de 160/100 mmHg ms -- PA 140/90 mmHg y RCV aumentado (RCV a 10 aos de 20% mayor, con ECV dao en rganos vulnerables Ver diagrama de flujos para eleccin de frmacos en pg. 9 Meta de reduccin a 140/90 mmHg menos, aadiendo ms frmacos si es necesario, a menos que el tratamiento posterior sea inapropiado rechazado Dosificar los frmacos como se describe en el Formulario Nacional Britnico , teniendo en cuenta las precauciones y contraindicaciones Normas Generales en la Prescripcin El tratamiento en HTA sistlica aislada (PAS>160mmHg) debe ser el mismo que en la HTA mixta Mismo tratamiento que a los mayores de 55 aos en pacientes mayores de 80, considerando sus patologas concomitantes y otros frmacos que tomen Preferiblemente frmacos de una sola dosis diaria Preferible frmacos genricos si son apropiados y minimizan costos Proporcionar informacin sobre beneficios y efectos secundarios de los frmacos al paciente para que participe en su eleccin

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Eleccin de Frmaco en nuevos hipertensos

Abreviaturas A: IECA (ARA-II si intolerancia) C: Calcioantagonistas D: Diurticos tiazdicos 55 ms aos, pacientes negros de cualquier edad Paso 1 Paso 2 Pacientes negros son los descendientes de Africanos Caribeos y no raza mixta y Asiticos Aadir:

< 55 aos

Paso 3

Ms Diurticos Alfa bloqueantes Beta bloqueantes

Paso 4

Considerar consulta a nivel especializado

Beta Bloqueantes Los B bloqueantes no se prefieren como terapia inicial rutinaria en HTA Pero pueden considerarse en jvenes en: --Mujeres en edad de procrear --Pacientes con tono simptico aumentado --Intolerancia contraindicacin a IECA ARA II Como combinacin, aadir un calcioantagonista mejor que diurtico para evitar el riesgo de desarrollo de diabetes Si la HTA no se controla con un rgimen con B bloqueantes (>140/90 menor) cambiar el tratamiento en funcin del diagrama de flujo anterior Si la HTA est bien controlada con un rgimen con B bloqueantes, continuarlo a largo plazo en revisiones rutinarias. No es absolutamente necesario sustituir el B bloqueante en estos casos. Cuando se retira un B bloqueante, hacerlo gradual y escalonadamente El B bloqueante no debera ser retirado si el paciente tiene una indicacin para ellos, como angina sintomtica infarto de miocardio previo.

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Continuacin del Tratamiento

El tratamiento hipotensor es vlido, incluso si la presin arterial no alcanza el objetivo de 140/90 mmHg menos con varios frmacos ( si la suma de ms frmacos es rechazada inapropiada). Algunos pacientes estn motivados para hacer cambios en su estilo de vida y querran reducir dejar de tomar el tratamiento antihipertensivo. Si tienen bajo riesgo cardiovascular y la PA bien controlada, se les puede ensayar una reduccin retirada del tratamiento. Deberan ser aconsejados sobre estilos de vida y visitarlos con regularidad. Considerar ofrecerles informacin sobre organizaciones de pacientes donde pueden ser asesorados El hipertenso debe ser revisado anualmente para: --monitorizar la presin arterial --proporcionarles apoyo --discutir el estilo de vida, los sntomas y la medicacin

Implementacin

NICE ha elaborado herramientas para ayudar a las organizaciones a aplicar esta gua (listadas ms abajo). Estn disponibles en la web (www.nice.org.uk/CG034). Herramientas de Costes: --Informe de costes para estimar el ahorro nacional y el costo relacionado con su aplicacin --Plantilla de costo para estimar los costes locales y el ahorro implicado Criterios de auditora para monitorizar la prctica local (ver Gua NICE)

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Informacin Adicional
Se puede descargar lo siguiente desde www.nice.org.uk/GC034 Una Gua de referencia rpida (este documento), distribuido a todos los sanitarios de Inglaterra Informacin para pacientes y cuidadores (Understanding NICE guidance)- una versin de NICE para los hipertensos y cuidadores La Gua NICE, que contiene las siguientes secciones: Prioridades fundamentales para su aplicacin; 1 Gua; 2 Notas en el mbito de la Gua; 3 Implementacin en el NHS; 4 Recomendaciones de investigacin; 5 Otras versiones de esta Gua; 6 Otras Guas NICE relacionadas; 7 Fecha de revisin. Tambin se proporcionan detalles de los esquemas de evaluacin usados, el Grupo de Elaboracin de la Gua, el Grupo de Expertos de Revisin de la Gua y detalles tcnicos de los criterios de revisin. La Gua completa todas las recomendaciones sobre hipertensin, detalles de cmo se elaboraron y resmenes de las pruebas en las que estn basadas. Tambin est disponible en www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/H M Guas Relacionadas Para informacin sobre Guas NICE publicadas en elaboracin visitar la web (www.nice.org.uk). Profilaxis en pacientes con Infarto de miocardio: frmacos, rehabilitacin y consejos dietticos. Gua NICE A (2001). Disponible en www.nice.org.uk/guidelineA Manejo de la diabetes tipo 2: manejo de presin arterial y lpidos plasmticos. Gua NICE H (2002). Disponible en www.nice.org.uk/guidelineH Estatinas en la prevencin eventos vasculares en pacientes con riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular ya establecida. Evaluacin de tecnologa NICE N 94 (2006). Disponible en www.nice.org.uk/TA094 Valoracin de riesgo cardiovascular: modificacin de lpidos plasmticos en prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular. Gua Clnica NICE. Publicacin prevista para Diciembre de 2007. Ver www.nice.org.uk/guidelines.inprogres s.hyperlipidaemiacardiovascular

Tambin estn disponibles para imprimir este folleto e informacin para el pblico. Nmero telefnico del NHS 0870 1555 455 y cita N1050 (Gua de referencia rpida) N1051 (informacin para pacientes y cuidadores)

Fecha de revisin El proceso de revisin de literatura publicada se espera iniciar en cuatro aos tras la publicacin de esta gua. La revisin podra iniciarse antes si se identificaran con anterioridad pruebas importantes que afecten a las recomendaciones de la gua. La actualizacin de la gua estar disponible en dos aos tras el inicio de la revisin.

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N1050 70k 1P Jun 06 ISBN 1-84629-222-0

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