Sunteți pe pagina 1din 16

Fiziopatologia termoreglarii 1. Termostatul uman. 2. Mecansimele producerii febrei. 3. Pirogenii. 5. Efectele biologice ale pirogenilor endogeni. 6.

Efectele febrei asupra funcionalitaii organelor. 7. Efectele generale favorabile i nefavorabile ale febrei 8. Modificri ale activitii sistemului de termoreglare. 9. ocul termic. 10. Hipotermia. 1. Termostatul uman Este alctuit din: Centri termoreglrii Situai n diencefal, cei doi centri, proceseaz informaiile termice, comparndu-le cu valorile prag, de reglare central i au aciuni opuse: -centrul reglrii pierderii de cldur (termoliz), se opune supranclzirii. Acest centru este situat n regiunea preoptic a hipotalamusului anterior: -centrul, care stimuleaz termogeneza, se opune pierderii de cldur. Este situat n hipotalamusul posterior. Termoreceptorii: -periferici: sesizeaz modificrile termice ale mediului (extern sau intern) i deobicei, sesizeaz i excitanii dureroi (receptori termalgezici) -centrali: sesizeaz modificrile temperaturii sngelui, care ajunge la nivelul diencefalului. Cile termalgezice -Ci aferente: transport informaiile termice spre hipotalamus i cortex, participnd la realizarea comportamentului voluntar, care se traduce prin adoptarea atitudinii, necesar meninerii temperaturii corpului, ct mai apropiate de limitele fiziologice. -Ci eferente: exercit controlul asupra organelor efectoare implicate n procesele de termogenez sau termoliz: muchi scheletici, glande sudoripare, glande cu secreie extern, musculatura neted din vasele sanguine : Cile eferente somato-motorii asigur selectarea comportamentuilui voluntar iar cile simpatoparasimpatice asigur distribuirea cldurii i adaptarea metabolismului, la condiiile de moment, prin direcionarea activitilor: neuro-muscular, neuro-vascular, neuro-glandular, reglarea tonusulului muscular, transpiraia, producerea metabolic a cldurii, pentru meninerii temperaturii corpului. Producerea i pstrarea (pierderea) cldurii corpului uman. Centrul termoreglrii din hipotalamus, funcioneaz, prin activarea unor mecanisme, supuse reglrii de tip feedback negativ Creterea temperaturii centrale activeaz mecanismele, care permit pierderea de cldur, n timp ce scderea ei, le activeaz pe cele implicate n acumularea de cldur. n componena termostatului se descriu: -Receptorii, care nregistreaz temperatura central. -Efectorii: vasomotori, metabolici i glandele sudoripare. -Structurile, care sesizeaz depirea limitelor oscilaiilor temperaturii actuale ( peste limita superioar sau sub limita inferioar). Procesele controlate la nivelul cntrilor diencefalici: Termogeneza Producerea de cldur este asigurat de urmtoarele surse: metabolismul celular (hepatic, muscular). eliberarea energiei, prin scindare ATP-ului (la nivel mitocondiral). activitatea muchilor scheletici (tonusul muscular ). Adaptarea vitezei metabolismului, la solicitrile organismului, const n eliberarea energiei, ca urmare a activrii sistemelor hormonale, care cresc viteza de desfurare a termogenezei: rapid: catecolaminele. lent: hormonul tiroidian. Termoliza.

Const n omogenizarea termic n organism, prin transferul de cldur. Acest transfer se face dinspre interior (temperatura central) spre suprafaele, care vin n contact cu mediul ambiental (piele, mucoasele: digestiv i genito-urinar) Mecanismele termogenezuei. Producerea i pierderea de cldur sunt asigurate prin mai multe mijloace: - Modificarea fluxului sanguin din periferie (piele i aria subcutanat). Vasoconstricia permite creterea acumulrii de cldur iar vasodilaia pierderea ei. -Modificarea tonusului muscular. Modificrile valorilor temperaturii cu peste 3C, nu produc ntreruperea funciilor vitale. La copii ns, este indus apariia spasmelor sau convulsiilor, odat cu ascensiunea febril, rapid. Creterea valorilor temperaturii peste 42,2 C, determin modificri morfo-funcionale tisulare, ireversibile. Scderea valorii temperaturii sub 32,8C determin alterarea funciilor cognitive: confuzii i pierderea progresiv a contienei. Scderea continu sub 30 C determin fibrilaie ventricular i moarte. Prezena a dou tipuri de grsime, brun i alb, la nou nscui i copii, are rol important n termogenez. Grsimea brun este situat ntre scapule, la ceaf, n axile, n jurul aortei i rinichilor. Este bogat vascularizat iar celulele sale au mitocondrii foarte mari. Se apreciaz c grsimea alb acioneaz ca un pat, iar cea brun, ca o pern electric. Receptorii de frig conduc informaia pentru producerea senzaiei de rece, la centrul termoregulrii, de unde impulsurile trec spre fibrele nervilor simpatici, determinnd eliberarea de noradrenalin n grsimea brun. Acolo se activeaz lipaza, care favorizeaz degradarea grsimilor i producerea de glicerol, acizi grai i eliberare de cldur, fr a mai stoca energie n compuii macroergici. Glicerolul i acizii grai liberi, rmn n celul , pentru a fi refolosii, la noi resinteze, dup o perioad de timp.Persoanele adulte au foarte puin grsime brun, temperatura, optim, necesar reaciilor enzimatice, ale termogenezei, fiind reglat de ctre hormonii tiroidieni Acetia stimuleaz creterea producerii de cldur, ca urmare a activrii proceselor metabolice, prin care energia este eliberat, predominent, sub form de cldur. Cea mai important reacie, generatoare de cldur este desfacerea ATP-ului, din care rezult 54kJ (eliberai de ctre un singur mol de ATP). Muchii scheletici, ficatul, organele interne (splanhnele) i creierul sunt cei mai mari productori de cldur din organism, muchii scheletici devenind cei mai mari productori de cldur, n timpul activitii fizice sau eforturilor. Mecanismele fiziologice ale digestiei sunt i ele, surse generatoare de cldur. Mecanismele termolizei: Fizice: radiaie, convecie, conducie, evaporare. Fiziologice: -controlul transferului energiei calorice:spre periferie, prin vasodilataie periferic. -controlul pierderii de ap, prin: -transpiraie, sudoraie -perspiraie insensibil. -respiraie -vrstele extreme Patologice: malnutriia, alcoolismul, medicaia neuroleptic, hipotiroidismul, imobilizarea, bolile mentale, etc. Distribuia cldurii n organism se face cu ajutorul circulaiei sngelui., astfel, cldura rezultat din activitatea fiecrei celule, trece n lichidul extracelular nconjurtor i apoi, n snge. -Factorul modulator al pierderii de cldur este volumul (debitul) de snge, care circul, ctre suprafaa tegumentelor. Creterea fluxului sanguin, n aria subcutanat i piele, determin pierderea de cldur, prin transferarea acesteia mediului nconjurtor. -Sudoraia asigur pierderea de cldur, care poate fi rapid realizat, prin eliminarea unui volum de aproxinativ 1 litru, de sudoare. Glandele sudoripare sunt controlate de impulsurile (cuantele)de acetil colin, eliberate la captul fibrelor simpatice. Fenomenul opus, acumularea de cldur n organism, se realizeaz invers, n sensul c stimulii adrenergici reduc fluxul sanguin ctre piele, aceasta devenind un izolator, care scade pierderea de cldur, la minimum. 2. Mecanismele producerii febrei. Se definete ca fiind creterea temperaturii, peste limitele superioare, ale punctului de referin. Este o reacie de aprare, nespecific, fiind expresia resetrii centrului diencefalic al termoreglrii, la valori mai nalte, impuse de aciunea pirogenilor. Cauzele producerii febrei.

Cauza esenial a producerii febrei este producerea i apariia n snge a pirogenilor endogeni, n urmtoarele ipostaze: Infecii provocate de bacterii, ricketsii, chlamidii, virusuri i parazii. Reacii imunologice, incluznd bolile de colagen, anomalii imunologice i imunodeficiena ctigat. Distrugeri tisulare: traumatisme, necroz local (infarct), reacii inflamatorii tisulare i vasculare (flebite, arterite), infarctizri pulmonare, cerebrale, miocardice, rabdomioliz Inflamaii specifice (sarcoidoz, granulomatoz hepatite) Inflamaia intestinului, a peritoneului, procese inflammatorii intraabdominale. Procese neoplazice, cu afectarea sistemului limfoendotelial, hematopoietic, tumori solide (tumora Grawitz a rinichiului, carcinomul de pancreas, tumori pulmonare i scheletale, hepatoame). sau n cazul complicaiilor tumorilor solide: metastaze, asociate cu necroza tumorii, produs prin obstrucia ducturilor sau infecia intratumoral. Insuficiena metabolic acut, manifest n cadrul artritei urice, porfirie, crize ale bolii Addison, tireotoxicoze i feocromocitom. Administrarea unor medicamente (unele antibiotice). Deshidratarea sau admistrarea de soluii saline, fapt, care justific apariia febrei, odat cu diareea. Administrarea de proteine strine (globulina antitetanic fraciunea antitoxic din ser de cal). 3. Pirogenii. Pirogenii exogeni: Sunt produi ai microorganismelor patogene i toxinele acestora, dintre care: -Substanele eliberate de ctre bacteriile gram negative sau endotoxinele, sunt un grup molecular, heterogen, care conin lipidul A i un polizaharid (LPS), cu structur variabil, n funcie de natura microorganismelor. LPS se gsete pe suprafaa membranelor bacteriilor gram negative i ordoneaz declanarea reaciei febrile. -Sustanele eliberate din microorganismele gram pozitive sunt: acidul lipoteicoic i peptidoglicanii, rezultai din peretele celular. -Superantigene bacteriene, rezultate din exo-i enterotoxinele derivate din streptococi i stafilococi patogeni. -Activatori policlonali ai limfocitelor T. -Substanele toxice, antigenice, eliberate de ctre virusuri, bacterii, fungi. -Medicamente, precum: atropina, clorpromazina, penicilina. Aciunea pirogenilor externi este folosit pentru controlul termoreglrii, prin intermediul pirogenilor interni, care determin dezvoltarea urmtoarele aciuni: -fixarea complementului odat cu apariia complexelor antigen-anticorp. -eliberarea produilor de clivare ai complementului -apariia metaboliilor hormonilor steroizi, a acizilor biliari i citokinelor. Pirogenii endogeni. Sunt polipeptide, produse de celule, precum monocitele, macrofage, eliberate local sau la distan (reglarea paracrin), care difuzeaz n snge i ajungnd la nivelul hipotalamusului, determin schimbarea valorii de referin a temperaturii corpului. Pirogenii endogeni pot fi substane, eliberate de ctre tumorile maligne, cancere ale sngelui, (Boala Hodgkin, leucemii). Printre pirogenii endogeni, se recunosc, citokinele (CK) : IL1 alfa, IL1 beta, TNF alfa, IFN alfa i IL6. Prezena n snge a pirogenilor, este nsoit, de instalarea frisonului i febrei dup 1 or, de la apariia lor. Cei mai slabi pirogeni sunt cotai IL6, INF alfa i IFN gama iar cei mai puternici: IL1 alfa, IL1 beta i TNF alfa. Experimental, s-a demonstrat c TNF alfa, determin ascensiuni febrile de pn la 39 C, dup administrarea unor doze de 50-100 ng/Kgc. Pentru TNF alfa s-a descris, n plus i producerea rigiditii musculare, asociat la febr. Mecanismul de aciune al pirogenilor endogeni. Celulele endoteliale ale vaselor sanguine, din aria preoptic a diencefalului anterior, primesc citokinele pirogene endogene, prin circulaia sanguin. CK stimuleaz eliberarea metaboliilor acidului arahidonic, n special PGE2, (rspunztoare de producerea febrei). PGE2 determin eliberarea unor mesageri de ordinul doi: AMPc, serotonin i GMPc., care moduleaz activitatea centrului termoreglator, modificnd valoarea de referin termic, (reseteaz centri termoreglatori ai hipotalamusului).

Odat cu modificarea valorii de referina a temperaturii corpului, , semnalele nervoase sunt transmise, de la centrul hipotalamic, prin cile eferente simpatice ctre musculatura neted a vaselor sanguine periferice, stimulnd: -vasoconstricia cutanat, mecanism, prin care se reduce pierderea cldurii prin convecie, conducie i evaporare -vasoconsticia determin rcirea pielii, care este reperat de ctre termoreceptorii periferici. Acetia transmit semnale ascendente, spre hipotalamus, care ester informat despre rcirea periferic i determin creterea temperaturii interne cu 2-3C, n funcie de pragul de termoreglare. (38-41C ) i de nevoia de conservare a cldurii. Transmiterea de mesaje hipotalamo-corticale, determin alegerea comportamentului adecvat i luarea unor decizii, pentru realizarea creterii temperaturii periferice: poziia: ghemuit, folosirea hainelor groase, acoperirea cu o ptur, pregtirea unei sticle cu ap cald, etc. -Cile eferente somatomotorii stimuleaz activitatea plcii neuro-musculare: determinnd producerea contraciilor musculare involuntare sub forma frisonului. Asocierea aciunilor de conservare i producere de cldur are loc, pn cnd, temperatura sngelui atinge nivelul fixat, fenomen, care se traduce rin stabilirea unui nou echilibru, la un nivel superior, ntre termogenez-termoliz. Valoarea funcional a termostatului se menine constant ridicat, pn, n momentul scderii concentraiei plasmatice a citokinelor pirogene sau dup inhibarea sintezei de PGE. Prin acest mecanism se explic aciunea inhibitorilor de ciclooxigenaz, de tipul aspirinei i ibuprofenului. n cazul administrrii de acetaminofen. Dup metabolizarea acetaminofenului, de ctre citocromii din celulele nervoase are loc eliberarea produilor si de catabolism, care au efect inhibitor asupra ciclooxigenazei cerebrale. Scderea nivelului plasmatic al citokinelor determin o nou dezechilibrare a balanei termogeneztermoliz, n sensul scderii pragului de referin, al termostatului, care oblig la activarea termolizei. Se produc, n consecin: vasodilataia, sudoraia, secreia glandelor exocrine, creterea apei endogene, prin hipercatabolism i eliminarea ei, mpreun cu o cantitate de cldur Aceste mecanisme determin pierderea cldurii, prin: radiaie, convecie i evaporare, la ele adugndu-se comportamentul voluntar, orientat spre rcirea ambientului. Aciunea antipiretic a unor substane, administrate, pentru refacerea echilibrului termic, se datorete blocrii capacitii pirogenilor endogeni de a influena aciunea PG. Din acest grup fac parte: arginin vasopresina, ACTH-ul, hormonul de stimulare al alfa melanocitelor i hormonul eliberator de corticotropin. Antagonitii specifici i inhibitorii citokinelor au rol important n modularea febrei, astfel: -antagoniotii receptorilor IL-1, adic IL-1Ra, blocheaz legarea IL1 de receptori. -proteinele endogene, ale receptorilor, care leag TNF alfa se activeaz dup clivarea domeniilor extracelulare ale receptorilor de TNF alfa, de aceea, prin blocare aestui domeniu, se obine efectul antipiretic. -exist i citokine inhibitorii, care blocheaz producerea pirogenilor majori IL-1 i TNF alfa: Aceste CK sunt: factorul de cretere beta, IL-4 i IL-10. 5. Efectele biologice ale pirogenilor endogeni. -Cresc capacitatea de aprare antiinfecioas nespecific, a organismului. -IL-1 i TNF alfa mediaz migrarea local a fagocitelor (efect indus de chemokine) i asigur activarea i eliberarea de mediatori de origine lipidic, de tipul PGE2, tromboxani, i PAF. -IL-1 induce sinteza de IL-8, factor chemotactic pentru monocite, neutrofile i stimuleaz sinteza de enzime lizozomale la nivelul fagocitelor, determinnd creterea capacitii de aprare antibacterin -Vasodilataia influeneaz: -activare moleculelor de adeziune i a limfocitelor. T i B i amplific eficiena proceselor de fagocitoz, datorit activrii CK pirogene -stimuleaz producerea proteinelor de faz acuti anume: creterea producerii fibrinogenului, componentelor complementului, antiproteazelor, ceruloplasminei, feritinei, haptoglobinei, creterea concentraiei proteinei C reactive, care leag celulele distruse de ctre microorganisme creterea producerii amiloidului i extinderea acumulrii sale la nivelul unor organe (amiloidoza secundar). scderea nivelului seric de zinc i fier, reducnd posibilitile de hrnire ale microorgansimelor. Mediatorul reaciei de faz acut este considerat CK: IL-1, celelalte CK

( IL-1 i TNF-alfa) avnd efect de potenare sinergic, n cadrul reaciei inflamatorii locale i sistemice. Unele CK, care susin reacia inflamatorie, pot avea efect hipotensor i declanator al MSOF, ca urmare a potenrii toxicitii lor. -Scderea greutii corporale, datorit efectelor anorexigene, induse central. Fenomenul poate genera caexia, n cazul, n care starea febril se prelungete. Dei existente n circulaie, o perioad scurt de timp, IL-1 i TNF alfa, determin creterea nivelului IL-6, aceasta intensificnd febra. 5. Evoluia febrei i a manifestrilor, derivate din activarea mecanismelor reglatoare. Febra evolueaz n cteva stadii sau faze: Prima faz sau prodromal (pre-report phase) apare dup 15 - 90 minute. n aceast faz eliberarea pirogenilor endogeni, prin aciunea pirogenilor exogeni, acioneaz resetarea centrului termoregulator, la un alt nivel termic. Faza a doua: de ascensiune (stadium incrementi). Impulsurile venite de la periferie, secundar vasoconstriciei periferice sunt recepionate n compartimentul centrului de termoreglare, implicat n declanarea producerii i meninerii cldurii (compartimentul simpatic). Muchii, ficatul i inima, se afl de asemenea sub comanda compartimentului simpatic, realizeaz creterea producerii i acumulrii de cldur, n organism. Temperatura corpului crete, dar, periferic, datorit vasoconstriciei receptorii termici percep senzaia de frig. Mecanismele implicate n intensificarea termogenezei sunt, n aceast faz: -activarea tiroxinei i triiodin tironinei, -activarea efectelor simpaticului asupra sistemelor cardiovascular i respirator, -creterea metabolismului bazal. Aceste aspecte pot fi verificate, indirect, prin msurarea consumului i utilizrii O2, n organism. Faza treia numit climax phase (stadium acme) reprezint atingerea valorii, pentru care centrul termoreglrii a fost resetat..n aceast perioad, centrul termoreglator este splat cu snge, a crui temperatur a fost ajustat. Datorit acestui aspect, activarea compartimentului simpatic al centrului termoreglator nceteaz, fapt, care permite compartimentului parasimpatic s intrea n aciune. Impulsurile, eliberate, de la compartimentul hipotalamaic, parasimpatic, produc vasodilataie subcutanat i la nivelul pielii i scderea rezistenei vasculare periferice. Aceste modificri hemodinamice explic scderea presiunii sistemice, a sngelui i creterea presiunii n artera pulmonar, datorit vasoconstriciei arteriolelor pulmonare. Efectele vasodilataiei periferice se recunosc n: nroirea pielii, sudoraia i pierderea cldurii prin conducie, radiaie i evaporare. Faza patra scderea temperaturii (stadium decrementi). Scderea de la valoarea de vrf, pn la valorile fiziologice se poate face litic sau critic. Scderea critic se refer la atingerea valorilor fiziologice, fa de valoarea de vrf, n 1 sau 2 ore. iar cea litic, este o scdere lent, desfurat, n mod progresiv. Odat cu scderea febrei scade i frecvena pulsului i a respiraiilor. Scderea brusc a febrei, pulsului i rezistenei periferice determin insuficien circulatorie periferic, situaie extrem de periculoas pentru bolnavii cardiaci. n anumite boli exist manifestri stereotipice, ale modificrii temperaturii corpului, astfel, curbele de temperatur, obinute, permit distingerea urmtoarelor tipuri de febr: -febr continu,n care modificrile temperaturii sunt mai puine n intervalul 1 24 ore -febra septic-hectic , n care oscilaiile termice sunt cuprinse ntre: 3 5C. -febra remitent are diferene valorice foarte mari ale oscilaiilor termice. -febra intermitent are cteva perioade apiretice. -febra recurent revine dup cteva sptmni. -febra ondulant evolueaz sub forma unor unde febrile, timp de mai multe zile. -febra invers este mai mare dimineaa dect seara. (caracteristic tuberculozei). 6. Efectele febrei asupra funcionalitaii organelor. Consecina asupra cordului. Creterea frecvenei cardiace cu 10 - 15 bti, pentru creteri cu 1C ale tempraturii . Tahicardia se asociaz, uneori, cu apariia extrasistolelor. Aceste manifestri sugerez prezena elementelor cauzale, (originea toxic sau infecioas a febrei) sau sunt semnul degenerescenei miocardului, datorit meninerii strii febrile, perioad ndelungat de timp. Modificri hemodinamice. Presiunea sngelui crete simultan cu creterea febrei. n perioada de scdere a febrei presiunea sngelui scade, datorit scderii rezistenei vasculare periferice i bradicardiei.

Olighemia (hipovolemia), produs prin evaporare i sudoraie, nrutete funciile cardio-vasculare. Aparatul respirator. n stadiile iniiale ale febrei, crete i frecvena respiraiilor. Aparatul renal. n cazul strilor febrile prelungite sau dup rezolvarea lor, pot aprea proteine patologice, cristale hialine i nivelul crescut al creatininei , n urin. Elemente, care evideniaz alterarea direct a rinichilor de ctre starea febril.. Aparatul digestiv. Hipoptialismul este o parte a scderii funciei secreiilor digestive. Hipoptialismul, inflamaia mucoasei bucale i limbii sunt prezente n caz de febr prelungit. Pierderea apetitului, datorit aciunii TNF asupra modificrii funciilor tractului digestiv. Febra are o influen nefavorabil asupra funciei digestive, constnd n scderea secreiilor sucurilor digestive, perturbarea motilitii i absorbiei. factori cauzatori ai constipaiei Metabolismul. Intensificarea stresului oxidativ, ca urmare a creterii consumului de O2. Hiperglicemia se produce n timpul sau dup ncetarea febrei. Catabolismul proteinelor cu negativarea bilanului azotat, determin scderea masei musculare cu 300 400 grame pe zi. Scderea diurezei asociat cu creterea catabolismului proteinelor determin creterea acidozei metabolice. Aceste modificri metabolice se evideniaz mai uor, n faza poliuric, secundar scderii febrei. -Se produce creterea activitii fagocitare i bactericide a neutrofilelor i efectele citotoxice ale limfocitelor i influeneaz capacitatea de aprare a organismului, fa de infecii. -Are loc scderea materialelor necesare multiplicrii bacteriilor: fier, Cu, Zn, etc. -n cursul febrei se produce ruperea membranelor lizozomale, fapt care determin autofagia celulelor infectate i mpiedicarea replicrii virale. -Activarea fagocitozei i creterea produciei de interferoni, antivirali. - Facilitarea rspunsului imun. 7. Efectele generale favorabile i nefavorabile ale febrei -Creterea consumului de O2 cu 13% pentru 1 grad C, deshidratarea, scderea ponderal. -Producerea bilanului azotat negativ. -Creterea catabolismului muscular -Alterarea activitii mentale: confuzie, delir, stupor. -Convulsii febrile la copii -Afectarea dezvoltrii ftului , n primul trimestru de sarcin. Tulburrile funcionale, metabolice i umorale, induse de reacia febril. Tulburri funcionale cardio-vasculare: -Creterea debitului cardiac, ca urmare a creterii vitezei fluxului sanguin i frecvenei cardiace, care genereaz creterea consumului de O2 cu 13%. Tulburri funcionale respiratorii: -Creterea frecvenei respiraiilor, scderea volumului curent, (polipnee) i intensificarea pierderii de cldur, prin perspiraie insensibil.. -Hiperventilaia poate fi nsoit de alcaloz respiratorie, secundar acumulrii de CO2 (hormon respirator) la nivelul centrilor respiratori bulbo-pontini, n cursul frisonului.. Tulburri funcionale digestive: -Scderea motilitii i secreiei, n perioada febril, fapt, care explic inapetena, din aceast perioad. -Scderea aportului alimentar i lichidian, per os, Creterea catabolismului celular, determinat de pirogenii endogeni i pierderile lichidiene, prin transpiraii determin scderea ponderal, marcat. Tulburri funcionale nervoase: producerea edemului cerebral i a convulsiilor., cu risc de producere a epilepsiei la o anumit categorie de copii. 8. Modificri ale activitii sistemului de termoreglare. Aclimatizarea: Este un mecanism, folosit pentru activarea proceselor fiziologice, care s permit, adaptarea organismului, la temperaturi, iniial intolerabile i s munceasc n condiii de siguran. Mecanisml adaptativ const n creterea treptat a efortului organismului, de a exista ( munci), ntr-un mediu cald, impropriu. Procesul de aclimatizare dureaz cteva sptmni i se manifest prin creterea performanei sistemului cardio-

circulator, secundar extinderii spaiului hidric, extracelular. Rolul central n declanarea acestui mecanism l are activarea SRAA. Extinderea spaiului extracelular determin amplificarea filtrrii glomerulare i reabsorbia clorurii de sodiu, cu ajutorul glandelor sudoripare i al rinichilor. Hipertermia. Este o form de creterea a temperaturii corpului, n condiii, n care centrul termoreglrii funcioneaz la pragul normal al termostatului, dar temperatura periferic a organismului, crete progresiv, depind termoliza. Mecanismul producerii hipertermiei. Supunerea organismului la supranclzire, produce o reacie imediat de: vasodilataie, scderea rezistenei vasculare periferice, perspiraie crescut. Dac termoliza prin convecie este posibil, refacerea termic a organismului este asigurat, cu att mai mult cu ct evaporarea este posibil fiind favorizat, de umiditatea sczut a mediului nconjurtor. Dac suprnclzirea organismului este excesiv i condiiile pierderii de cldur sunt imposibile, organismul recurge la sudoraie, iar dac termoliza nu se poate realiza (umiditatea crescut a mediului), atunci cantitatea de cldur se acumuleaz, n organism ca hipertermie. Forme de manifestare ale hipertermiei. Crampa hipertermic Se datorete unui efort fizic intens, n care activitatea muscular excesiv, se desfoar ntr-un mediu supranclzit i are ca efecte: -sudoraia excesiv, pentru meninerea temperaturii interne, Aceast pierdere lichidian se nsoete de deshidratare i producerea hemoconcentraiei. n mod compensator, pentru a nu se pierde n exces ionii, se produce eliminarea de clor i sodiu n sudoare i reinerea lor la nivel tubular renal. Colapsul termic. Reprezint epuizarea sistemului cardio-vascular, n cadrul ncercrii organismului de a se adapta la mediul supranclzit. La pacienii, tratai cu diuretice, exist o deshidratare moderat, asociat cu un dezechilibru electrolitic, datorit efectelor induse de sudoraie i medicamentos (administrarea de diuretice, anterior, expunerii la supranclzire). Manifestrile clinice sunt generate de deshidratare i deficitul electrolitic, anume: oboseal, crampe musculare, prostraie, vrsturi, etc. Sincopa termic Se produce n urma unor eforturi intense i se datorete vasodilataiei cutanate. Instalarea brusc a hipotensiunii determin pierderea cunotinei, pulsul filiform, pielea rece i sudorat. 9. ocul termic. Se definete ca fiind perturbarea n primul rnd, a hemodinamicii, ca urmare a creterii temperaturii interne, peste 40 de grade C, la care se adaug, n timp, disfunciile sistemului nervos: convulsii, delir, com. Dup cauza generatoare a acestui tip de oc, se descriu: -ocul termic clasic, cauzat de expunerea prelungit la un mediu supranclzit. -ocul termic de efort: datorit mecanismului termoreglrii, care devine insuficient, n condiiile producerii unui efort epuizant. Cauza imediat a producerii ocului termic este lipsa posibilitii evaporrii apei, de pe suprafaa pielii. Se ajunge astfel, n special, la persoanele vrstnice, la creterea progresiv a temperaturii corpului, dependent de valorile mediului ambient. Mecanismele fiziopatologice activate n producererea ocului termic: -Insuficiena termoreglrii Incapacitatea sistemului cardio-vascular de a distribui un debit sanguin, suficient n periferie, pentru a elimina cldura din circulaia central. n cazuri foarte grave, eliminarea cldurii ar necesita un debit cardiac de aproximativ 20 l/ min, fenomen, imposibil, de atins, n cazul existenei strii de deshidratare. Deficitul transferului de snge, de la centru, la periferie determin: -scderea irigrii organelor interne, -scderea presiunii eficiente de perfuzie, n primul rnd la nivelul intestinului i rinichiului. -pierderile de ap i sare, prin sudoraie pot atinge 2 l/or, fapt care destabilizeaz mecanismul termoreglrii. Modificrile circulaiei periferice.

Se unteaz circulaia la nivelul intestinului, fluxul sanguin trecnd spre circulaia cutanat, fapt care determin ischemia i hiperpermeabilizarea barierei gastro-intestinale. Consecinele acestor modificri circulatorii sunt: -instalarea hipoxiei intestinale i hepato-celulare, -eliberarea de SRO. -alterarea mucoasei intestinale, -hiperpermeabilizarea i strbaterea barierei intestinale, de ctre endotoxinele prezente, intraluminal, -instabilitatea hemodinamic, manifestat, n ordine ca: oc, colaps, oprire cardio-circulatorie ireversibil, moarte. Se apreciaz c efectul endotoxemiei este fundamental, fiind factorul cheie, care determin transformarea stresului n oc termic. Evoluia ocului termic spre insuficien pluriorganic i moarte se datorete, activrii i interveniei unor mecanisme fiziopatologice i anume: Tulburri de coagulare i fibrinoliz. n evoluia ocului termic, se produce tromboza microvascular difuz, aceasta fiind consecutiv coagulrii intravasculare diseminate. Modificrile echilibrului fluido-coagulant n condiiile producerii ocului termic sunt: -activarea coagulrii datorit prezenei: complexelor trombin-antirtombin III, monomerilor solubili de fibrin, nivelelor reduse de protein C,S i antitrombin III, -activarea fibrinolizei evideniabil prin: creterea concentraiei complexelor: plasmin-alfa doiantiplasmin, creterea dimerilor, concentraia sczut de plasminogen. Normalizarea temperaturii centrale inhib fibrinoliza, dar nu i activarea coagulrii, care continu. Leziunile endoteliale. Hipertermia determin: -dezvoltarea strii protrombotice, nsoit de permeabilizarea vascular -creterea expresiei moleculelor de adeziune la suprafaa endoteliilor i acumularea formelor solubile. -creterea nivelului de factor vonWillebrand, trombomodulin, endotelin, oxid nitric, selectine E solubile i molecule de adeziune intracelular de tip 1. -creterea expresiei integrinelor beta 2, ceeace susine existena interaciunii dintre celulele endoteliale i leucocite. Manifestrile ocului termic. Temperatura central peste valoarea de 40C. Disfuncia cerebral: se manifest variabil -comportament neadecvat, alterarea cogniiei i gndirii, delir, -ameeli, instabilitate emoional. -confuzie, tulburri de vedere, -convulsii, vrsturi. -com. Alte manifestri clinice exprim starea disfunciilor organice multiple, caracteristice oricrei forme de oc. Hipertermia malign (HM). Creterea rapid a temperaturii interne, ntre valori de 39-40C, datorit unei cauze endogene, fr ca temperatura mediului ambiant s fie crescut. Caracteristicile clinice ale bolii sunt: hipertermie malign, rigiditate muscular, hipotensiune arterial i cianoz. Manifestarea se produce, ca urmare a transmiterii ereditare, autosomal, dominant sau recesiv, a dezvoltroii termogenezei, la contactul organismului cu anestezice inhalatorii, de tipul halothan, ciclopropan sau miorelaxante de tipul suxamethoniu. Defectul genetic se refer la insuficienta stocare a ionului de calciu, la nivelul reticulului endoplasmatic. n condiiile sistolei celulare, eliberarea calciului din depozite este masiv i brusc, activnd din abunden miozin ATP-aza, care scindeaz ATP-ul i determin eliberarea unei mari cantiti de cldur. Consecutiv, se produce inhibiia troponinei, fapt, care permite decuplarea fosforilrii oxidative i creterea glicolizei, ca urmare a activrii fosforilaz kinazei. Persoanele cu mas muscular mare, supuse anesteziei sunt cu risc mare n a dezvolta HM. Creterea progresiv a temperaturii

are loc din 5-5 minute. Semnul apariiei sale, n tipul anesteziei, este producerea rigiditii musculare, la care se adaug, foarte rapid, aritmia cardiac i starea hipercatabolic. 10. Hipotermia. Este o scdere a temperaturii centrale a organismului la valori de 35C sau mai mici. Dup valorile atinse de temperatur, exist mai multe forme de hipotermie: uoar (35-32 C), moderat (32-38 C) sever, sub 28 C. Expunerea la frig, activeaz receptorii termici cutanai , care transmit stimulii spre aria preoptic a hipotalamusului, prin tracturile spino-talamice laterale. De la hipotalamusul posterior stimulii sunt transmii spre sistemul simpatic, care se activeaz i comand creterea tonusului muscular, apariia frisonului i creterea ratei metabolismului. Hipotermia prin scderea termogenezei. Cauzele hipotermiei: -malnutriia, care determin depleia de glicogen i lipide (surse energetice i calorigene). Fenomenul se remarc la bolnavii septici -hipotiroidismul: scderea ratei metabolismului. -insuficiena hepatic determin alterarea mecanismului hipotalamic al termogenezei, prin frison. -hipoglicemia de orice natur evolueaz cu hipotermie. -leziunile neurologice: blocheaz producerea frisonului i ntreruperea reflexelor compensatorii, induse de frig. -inhibiia medicametoas a frisonului, n cazul administrrii de fenotiazine, barbiturice, benzodiazepine. -alcoolismul determin hipotermia prin mai multe mecanisme: inhib frisonul, afecteaz gluconeogeneza hepatic, favorizeaz pierderea de cldur, prin inducerea vasodilataiei periferice: Hipotermia prin creterea termolizei. Se produce la pacienii, care nu au capacitatea de a preveni pierderea cldurii corpului, cum este cazul: -pacieni, care sunt supui unor intervenii chirurgicale, de lung durat -ari, pe suprafee mari de piele, care au un deficit de conservare a cldurii, datorit deficitului de vasoconstricie. -obnubilai sau comatoi, plasai n mediu rece. Temperaturile joase determin inactivarea factorilor plasmatici ai coagulrii., de aceea realizarea hemostazei este foarte dificil.

Fiziopatologia durerii. Intrebari: 1. Definirea durerii. 2. Reacia la stimulii algogeni. 3. Variabilitatea recepiei excitaiei dureroase: 4. Modularea (sensibilizarea) receptorilor: 5. Activarea receptorilor algezici, specifici: 6. Prelucrarea excitaiei n cornul dorsal al mduvei spinrii. 7. Cile nociceptoare: caile ascendente: durerea periferica 8. Cile descendente. 9. Durerea central. 10. Tipuri majore de durere. Raspunsuri complete. 1. Definirea durerii.

International Association for the Study of Pain, prezint urmtoarea definiie "Durerea este o experien senzorial i emoional, neplcut, determinat de distrugerea actual sau potenial a unui esut. Durerea exprim subiectiv, elementele reactivitii substratului anatomo-lezional, unde a fost generat. Fiecare subiect si explic durerea, n funcie de propria sa experien, bazat pe memoria celular, despre injuriile suferite, anterior, pe parcursul vieii. Pentru evaluarea durerii, se evideniaz manifestrile fizice, locale, secundare alterrii esutului, elemente, cu ajutorul crora se apreciaz natura injuriei, cauzalitatea (etiologia) i excitabilitatea neuro-muscul, ca semn al reactivitii individuale. Evidenierea doar a manifestrilor locale, obiective, formuleaz diagnosticul anatomo- clinic i funcional al durerii. Dintr-un astfel de diagnostic lipsete ns, prezentarea componentei subiective, ceeace, conform definiiei, n mod fals, ar ar elimina, existena durerii. Exemplificri, n acest sens sunt situaiile speciale, de durere nelocalizabil, n care nu se gsete legtura cu injuria tisular, neexistnd posibilitatea de a reface experiena despre suferin, a esutului. ntr-o astfel de ipostaz, durerea nu poate fi justificat sau explicat i este definit doar, prin latura sa psihologic, apreciindu-se c este o durere fantomatic . Fenomenul, este ntr-o oarecare msur, asemntor cu momentul supunerii organismului la o intervenie chirurgical, practicat sub anestezie general.n aceast situaie, pacientul nu simte durerea, dei anatomofuncional, esuturile incizate sunt stimulate noxic. Discriminarea senzorial a durerii. Reprezint abilitatea de a percepe exact, unde se localizeaz durerea, care sunt elementele caracteristice ale rspunsului esutului afectat i evaluarea informrii (alertarea) subcontientului i contientului, (cortexul), despre, factorul lezional. 2. Reacia la stimulii algogeni. Se realizeaz cu ajutorul urmtoarelor componente: -receptorii periferici; -cile neuronale nociceptoare. -localizarea cortical Receptorii periferici. Sunt nociceptori polimodali difereniai, care sesizeaz caracteristicile stimulilor durerosi (algogeni), declanatori ai durerii acute sau cronice. Calitatea durerii percepute depinde de locul stimulrii i de natura fibrelor, care transmit excitaia dureroas. nc din periferie exist, diferenierea dintre durerea acut, primar, transmis prin fibrele A delta i durerea cronic, prelungit, mediat de fibrele C. Modularea(sensibilizarea) receptorilor periferici : La locul impactului dintre receptor i stimulii algogeni, datorit injuriei tisulare locale, din celule se elibereaz: histamin, serotonin, bradikinin, ATP, potasiu i ioni de H+, substane, care influeneaz pragul sensibilitii dureroase, n sensul c induc scderea acestuia. De asemenea, odat cu eliberarea mediatorilor, la capetele axonilor primului neuron, situat n gaglion dorsal, de pe rdcina nervului spinal, crete recepia periferic, a stimulilor algogeni: exteroceptivi i interoceptivi. Mecanismul, prin care are loc transducerea semnalului algogen, la potenial de aciune, datorit depolarizrii membranelor neuronale, este recunoscut ca nocicepie i determin sensibilizarea periferic sau modularea receptorilor. Eliberarea SP, ca marc a intensitii stimulului algogen, este urmat de vasodilataie, edem i eliberarea de bradikinin, care are efect de activare a receptorilor dormani, orfani. Aceti receptori, dei nu sunt specializai pentru recepia algogen, transmit poteniale, care se pot percepe ca durere. Terminaiile nervoase libere, receptori specializai ai stimulilor dureroi, determin localizarea durerii primare, acute, care, n anumite condiii, se exacerbeaz, crend fenomenul de hiperalgezie, n timp ce, reducerea sau eliminarea senzaiei dureroase, se manifest ca hipoalgezie. Capacitatea altor receptori: termici, mecanici, de presiune sau ai vibraiilor, de a transmite excitaiile dureroase, creiaz percepia durerii, cunoscut sub numele de allodinie. Existena unei iritaii (injurii), localizate pe traseul unui nerv, determin durerea numit cauzalgie. 3. Variabilitatea recepiei excitaiei dureroase: -Stimularea receptorului periferic, cu un excitant uniform, reproduce acelai tip de durere, care se transmite, pentru a crea senzaia specific de durere, ca urmare a sumaiei temporo-spaiale a stimulilor. -Durerea de tip "inflamaie neurogen ", se produce datorit stimulrii fibrelor C, care declaneaz o reacie local constnd n: vasodilataie i creterea permeabilitii capilare. Intensitatea crescut, n acest tip de durere are urmtoarele cauze: -transportul retrograd i eliberarea local de SP i CGRP,

10

-eliberarea local de K+, H+, n cadrul reaciei inflamatorii, este urmat de vasodilataie, edem i eliberarea de bradikinin, care are efect de activare a receptorilor dormani, orfani. -eliberarea de acetilcolin, histamin i bradikinin. -sinteza i eliberarea de prostaglandine i leucotriene, -scderea pragului de excitabilitate al mecano-receptorilor, care capt caracteul de nociceptori. -recepia local, de la nivelul esuturilor alterate, se mai poate face i antidromic, prin fibre provenind din cile motorii (rdcina anterioar) sau din cele simpatice postsinaptice, care se rentroc, n rdcina posterioar a nervului spinal. Majoritatea receptorilor periferici, dei nu sunt specializai pentru recepia algogen, transmit poteniale, care sunt percepute i transformate n senzaie dureroas. Terminaiile nervoase libere, receptori specializai pentru stimulii dureroi, determin localizarea durerii primare, acute, care, n anumite condiii, se exacerbeaz, sub forma de hiperalgezie, n timp ce, blocarea recepiei durerii se manifest ca hipoalgezie. Capacitatea altor receptori: termici, mecanici, de presiune sau ai vibraiilor, de a transmite excitaiile dureroase, creiaz percepia durerii, cunoscut sub numele de allodinie. Iritaia sau injuria, localizate pe traseul unui nerv, determin durerea numit cauzalgie. 4. Modularea (sensibilizarea) receptorilor: n funcie de sensibilitatea fiecrui tip de receptor, se descriu dou fenomene, n legtur cu elaborarea reaciei locale i psiho-emoionale, fa de durere: Pragul la durere: Reprezint intensitatea minim, a stimulilor, care determin apariia senzaiei dureroase . n acest context se descrie dominana perceptuale, care se refer la prezena mai multor puncte dureroase, n cadrul creia, punctul, n care se atinge cea mai mare intensitate, determin minimalizarea percepiei celorlalte. Tolerana la durere. Definete capacitatea unui organism de a suporta o anumit intensitate i durat a stimulilor algogeni. Receptorii periferici. Sunt nociceptori polimodali difereniai, care sesizeaz caracteristicile stimulilor durerosi (algogeni), declanatori ai durerii acute sau cronice. Calitatea durerii percepute depinde de locul stimulrii i de natura fibrelor, care transmit excitaia dureroas. nc din periferie exist, diferenierea dintre durerea acut, primar, transmis prin fibrele A delta i durerea cronic, prelungit, mediat de fibrele C. Lipsa senzaiei dureroase este rezultatul echilibrului dintre factorii excitatori i inhibitori, care nu permite deschiderea porilor, (fenomenul gating), situate pe traseul cilor de conducere ale durerii. Hipersensibilizarea receptorilor periferici, se coreleaz cu marea lor densitate i cu eliberarea mediatorilor proinflamatori. Consecina hipersensibilizrii este manifestarea hiperalgeziei primare (durere puternic). Intensificarea durerii, determin deplasarea zonei iniiale, fa de locul originar (atacul algogen), datorit fenomenului de wind up, (hiperexcitare), mediat prin intermediul receptorilor AMPA (periferic) i NMDA (central). Se realizeaz astfel hiperalgezia secundar. Mecanismul modulrii (sensibilizrii) receptorilor. Nociceptorii periferii i centrali sunt heterogeni, din punct devedere funcional i se pot modifica prin procesul de sensibilizare.: La periferie, o parte dintre receptori rspund la stimuli mecanici, puternici iar alii sunt dormani (silenioi). Acetia din urm, se sensibilizeaz prin expunerea lor la prostaglandine, bradikinin, serotonin, histamin, ATP i citokine. Dup sensibilizare, receptorii rspund exagerat la stimuli mecanici slabi. La nivel central exist, de asemenea dou tipuri de receptori: -nociceptori specifici, pentru stimulii algogeni, -nociceptori, care rspund att la stimuli algogeni, ct i la cei mecanici. Datorit injuriei tisulare locale, din celule se elibereaz: histamin, serotonin, bradikinin, ATP, potasiu i ioni de H+. Aceste substane, care scad pragul sensibilitii dureroase, la locul impactului dintre receptor i stimulii algogeni,. Odat cu eliberarea mediatorilor, periferici, crete recepia periferic, a stimulilor algogeni: exteroceptivi i interoceptivi. Transducerea semnalului algogen, (depolarizarea membranelor neuronale i dezvoltarea potenialului de receptor) sau nocicepia, determin sensibilizarea periferic sau modularea receptorilor, datorit eliberrii SP, ca marc a intensitii stimulului algogen. Apariia local a SP este urmat de vasodilataie, edem i eliberare de bradikinin, ale crei efecte algogene se cunosc, n plus, aceasta produce i activarea receptorilor dormani, (orfani), nespecializai, pentru recepia algogen, n mod obinuit.

11

Terminaiile nervoase libere, receptori specializai ai stimulilor dureroi, transmit poteniale, care asigur localizarea durerii primare, acute. Exacerbarea acestui tip de durere, determin hiperalgezia, n timp ce, reducerea sau eliminarea senzaiei dureroase, se manifest ca hipoalgezie. Capacitatea altor receptori: termici, mecanici, de presiune sau ai vibraiilor, de a transmite excitaiile dureroase, creiaz percepia durerii, cunoscut sub numele de allodinie. Existena unei iritaii (injurii), localizate pe traseul unui nerv, determin durerea numit cauzalgie. Fenomenul se observ n cazul durerilor cronice. 5. Activarea receptorilor algezici, specifici: -activarea receptorii AMPA ( alfa amino-3 hidroxi- metil propionic), -activarea receptorilor neurokininelor. -activarea receptorilor centrali, NMDA. Fiziologic, receptorii NMDA nu particip la transmiterea normal a durerii, ei fiind blocai de ctre ionii de magneziu. Pentru activarea acestor receptori este necesar prezena urmtorilor factori favorizani: durata i intensitatea mare a impulsurilor venite prin fibrele aferente primare, pentru a crete nivelul SP. prezena unor peptide i neurokinine, necesare eliberrii de amino-acizi excitatori (glutamat). prezena unui coagonist al glutamatului, glicina. nlturarea blocajului fcut de ctre ionii de magneziu Mecanismul activrii NMDA: Tahikininele de tipul SP, mpreun cu glutamatul, determin depolarizarea receptorului, i produc nlturarea blocajului exercitat de ctre ionii de magneziu. Acest fenomen se produce, dup realizarea unui numr mai mare de depolarizri,(prin repetare), care permit deschiderea canalului receptorului i ptrunderea ionilor de calciu i sodiu, intracelular.Are loc creterea excitabilitii neuronale i amplificarea semnalului, fenomen numit: hiperexcitare (wind up). Secundar fenomenului de hiperexcitare, se produce creterea numrului neuronilor, care rspund la nocicepie, n cornul posterior, n afara oricrei modificri, care s survin, pe traseul cilor aferente. Meninerea hiperexcitrii i dup ncetarea transmiterii influxului nervos, determin extinderea zonei dureroase i activarea, (ca ntru-un sistem cu piese de domino), a neuronilor nvecinai. Sensibilizarea central are loc, n momentul n care receptorii NMDA se activeaz odat cu receptorii de neurokinine i cu creterea local, a concentraiei nucleotizilor ciclici, a oxidului nitric i a unor proteinkinaze. Durerea periferica. 6. Prelucrarea excitaiei n cornul dorsal al mduvei spinrii. Se face, n mod difereniat: -excitaia transmis prin fibrele mici mielinizate (A delta) este recunoscut ca durere primar, -excitaia transmis prin fibrele C nemielinizate determin durerea secundar. Prezena mai multor tipuri de fibre, direcionate spre cornul dorsal al mduvei spinrii explic mecanismul porii de control a durerii"(gate control theory),. Parte dorsal a cornului posterior al mduvei, are mai multe regiuni, numite lamine, la nivelul crora ajung fibrele sensibilitii dureroase. Acestea fac sinaps cu al doilea neuron al cii (neuronii T) aezai n laminele I V Lamina II-III formeaz substana gelatinoas Rolando, unde sunt modulate aferenele senzoriale. Fibrele A delta fac sinaps n laminele I, V i X. Fibrele nemielinizate fac sinaps n laminele I-V. Lamina VI este n legtur cu inervaia membrelor inferioare. Lamina VII este zona de trecere dintre regiunile :ventral-dorsal. Neuronii de ordinul doi Sunt celule nervoase, care rspund i la alte tipuri de stimuli, nu numai la cei algogeni, de aceea au rol n sensibilizarea receptorilor, pentru durere. Acet tip de celule au o dinamic larg (Wide Dynamic Range cell (WDR cell) i se gsesc n laminele IV -V VI. Neuronii nociceptivi din lamina I, sunt receptori specifici: ei rspund doar la stimuli dureroi. Neuronii de ordinul doi, sunt neuroni compleci, care primesc inputuri, de mai multe feluri (nu doar algogene) Sunt mai puin studiai i se gsesc n laminele VII i VIII. O proprietate important a neuronilor WDR este capacitatea lor de a iniia i menine fenomenul de recirculaie, amplificare (reverberaie) a impulsurilor, meninnd n stare de excitabilitate, neuronii (wind up), astfel c stimulii, care se repet , cu viteza de unul pe secund, reuesc s amplifice rspunsul, datorit

12

trecerii lor repetate, prin fibrele C. Stimularea receptorilor NMDA, este implicat n acest fenomen, recent, ns,unele evidene sugereaz c i alte mecanisme, nu doar cel de wind-up , ar putea dezvolta durerea visceral, condiie, n care receptorul NMDA capt un rol major Teoria porii de control. Fibrele, care transmit impulsurile dureroase, se termin n substana gelatinoas din coarnele dorsale ale mduvei spinrii. Neuronii T din aceast zon funcioneaz pe principiul porii, care se nchide sau se deschide, n faa impulsurilor nervoase, lsndu-le s treac sau, nu. Acest mecanism endogen, de blocare sau stimulare a durerii, la nivelul mduvei spinrii (cornul posterior), evideniaz prezena fibrelor nervoase inhibitoare sau activatoare i a substanelor excitatoare sau inhibitoare, care se afl n echilibru, atunci cnd durerea nu este manifest. Interneuronii mici din laminele II-III situai ntre locul de legtur dintre terminaiile nervoase ale primului neuron, cu cel de al doilea neuron, adic, presinaptic, au efect inhibitor, la acest nivel. Mecanismul porii se datorete frecvenei de descrcare a neuronilor, presinaptici, astfel: -Fibrele aferente C scad frecvena de descrcare, inhib celulele din substana gelatinoas i deschid poarta, lsnd durerea, s treac. -Fibrele A delta cresc frecvena de descrcare i nchid poarta, scznd percepia durerii. Hiperlagezia se produce atunci cnd are loc stimularea continu a fibrelor C sau cnd se produce pierderea transmiterii selective, a influxului dureros, prin fibrele A delta. -Hipoalgezie: se produce dup stimularea electric, mecanic sau chimic a fibrelor A delta, din zonele receptoare cutanate.(acupunctur, TENS) La mecanismul porii particip ca mediatori enkefalinele i endorfinele. 7. Cile nociceptoare. De la nociceptori, impulsurile dureroase se transmit spre cornul dorsal al mduvei, prin rdcina posterioar a nervului spinal. -60% dintre stimuli, trec prin rdcina posterioar -40% se transmit sub form de impulsuri senzitive dureroase, prin rdcina anterioar, parcurgnd un traseu, n sens retrograd, ctre rdcina posterioar i de acolo, spre cornul dorsal al mduvei spinrii . Fibrele senzoriale: Fibrele A delta: fibre mielinizate, au un diametru de 6 microni i viteza fluxului nervos de 10m/secund. Aceste fibre sunt prezente n nervii cutanai i n structurile viscerale i somatice profunde. Ele reacioneaz la stimuli inteni i produc senzaia de durere, de aceea sunt numite aferene nociceptive primare. Fibrele A delta transmit rapid, impulsurile electrice, mpreun cu stimulii termici i mecanici, pn la nivelul cornului posterior al mduvei spinrii, unde determin eliberarea glutamatului. n prezena acestui aminoacid excitator, se activeaz recpetorii AMPA. Durerea transmis prin aceste fibre, este acut, intens, ascuit i se descrie ca durere primar. Fibrele C:subiri, fibre nemielinizate, cu diametrul de 2 microni i viteza de transmitere a fluxului nervos de 0,5m/secund, transport impulsuri de la nivelul organelor i viscerelor. La captul lor se elibereaz aminoacizii excitatori: glutama i aspartat, SP, neurokinina A, somatostatin, CGRP i galanin. Durerea este surd, secundar Fibrele A beta; transmit excitaii referitoare la atingeri uoare, vibraii sau modificri ale presiunii de apsare, pe suprafeele tegumentare. Cile ascendente ale durerii. Conin trei neuroni-Primul neuron este situat n ganglionul dorsal, situat pe rdcina posterioar a nervului spinal. Fibrele senzitive ale nervului spinal, prin care este transmis durerea de la receptorii periferici, ctre cornul dorsal al mduvei spinrii, fac sinaps n acest neuron. -Al doilea neuron este situat n cornul dorsal al mduvei spinrii. Axonul acestui neuron, trece n tractul spinotalamic, transmind impulsurile nervoase, spre cel de al treilea neuron: din talamus. Tractul neospinotalamic (funiculul anterolateral). Ierarhizarea topografic de la nivelul mduvei sinrii, st la baza diferenierii cilor sensibilitii dureroase, care transmit impulsurile, prin: Este format din fibre, care provin din laminele I i V. Transmiterea durerii prin acest fascicol este n legtur cu durerea primar. Axonii deutoneuronului, se ncrucieaz n comisura anterioar, formeaz

13

fasciculul situa n poriunea antero-lateral a mduvei spinrii i se termin n nucleii complexului ventrobazal al talamusului, unde fac sinaps cu cel de al treile nuron. Tractul spino-reticulo-diencefalic (paleospinotalamic ) Conduce impulsurile venite prin fibrele de tip C, spre neuronii de ordinul 2. Tractul reticulo-diencefalic este bogat n receptori opioizi, n timp ce tractul spino-reticular are mai puini, astfel de receptori. Aceast diferen explic faptul c medicamentele, de tipul opiaceelor (morfina) diminueaz mai mult durerea visceral i nu au efect asupra senzaiei dureroase, declanat de o neptur de ac. 8. Cile descendente. Moduleaz durerea, prin sistemul de frenare al durerii, care se activeaz datorit potenialelor de aciune i neurotransmirilor eliberai, la acest nivel, astfel: -cile descendente, cu plecare din cornul dorsal al mduvei, urc spre regiunea periapeductal cenuie (PAG), ajung la partea superioar a bulbului, n nucleul rafeului magnus i coboar spre cornul dorsal, prin fibrele reticulo-spinale -cile cu punct de plecare PAG Locus Coeruleus (LC), ajung la cornul dorsal; unde moduleaz semnalele anti-nocicepie, prin eliberarea neurotransmitorilor, de tipul noradrenalin, la nivelul LC serotonin, n nucleul rafeului. PET (Positron emission tomography) sau tomografia cu emisie de pozitroni, a fost folosit, ca tehnic, pentru studierea rspunsului la durere. S-a constatat c durerea traumatic, acut, se constituie n urmtoarele regiuni: -Hipotalamus -Regiunea periapeductal (PAG,) -Cortexul prefrontal, insul, cortexul anterior cingular, cortexul posterior parietal, -Ariile primare motorii i somatosenzitive, -Ariile motorii suplimentare -Cerebel. Modularea descendent a senzaiei dureroase (sistemul frenator al durerii), are originea n mai multe arii: -talamus; -mezencefal, -substana cenuie periapeductal. Fibrele descendente, care pleac de la nivelul PAG, spre formaia reticular a bulbului, fac sinaps cu -nucleul rapheus magnus (NRM), -nucleul reticularis gigantocellularis, pars alfa -nucleus reticularis paragigantocellularis, Aceti nuclei formeaz regiunea ventromedian a bulbului:(ventromedian medulla sau VMM), undeexist sinapse serotoninergice. Din aceast regiune, axonii coboar n funiculul (tractul ) dorsolateral al mduvei spinrii i fac sinaps cu: -interneuronul T -substana gelatinoas (lamina II) din mduv. La acest nivel, sinapsele sunt enkefalinergice. Stimularea acestui sistem determin inhibiia impulsurilor dureroase. Dei, serotonina aplicat periferic crete durerea, aciunea ei central este inhibitorie asupra impulsurilor dureroase descendente. GABA este un important inhibitor al durerii, transmis de la nivelul VMM Cile de suprimare ale durerii conin receptori opioizi i noradrenergici.. Proieciile noradrenergice provin din NRM i din locus coeruleus (L.C) din punte. Prezena acestei ci, explic efectele administrrii antidepresoarelor,.care au ca mecanism de aciune: captarea noradrenalinei, fiind foarte eficiente, n controlul durerii. Antidepresoarele inhib, de asemenea captarea serotoninei, crescnd activitatea fibrelor, care trec dinspre regiunea PAG spre bulb 9. Durerea central. Structurile, care sunt sediu, pentru durerea central sunt: Bulbul Conine nuclei, care particip la ierarhizarea elementelor afectiv-motivaionale, ca urmare a nsumrii semnalelor venite, de la mai multe tipuri de receptori. Cel mai important grup este format din nucleul gigantocelular, n relaie cu nucleii: reticular lateral i cu ali nuclei, situai n aceeiai regiune, ntre care se

14

stabilesc patru categorii de interconexiuni internucleare, cu rol n proiecia durerii i declanarea comportamentului voluntar: -Grupul durerii, discriminative. Este reprezentat de nucleii i fibrele ascendente, care se proiecteaz n zona S1. Acest grup nuclear este inclus n calea neospinotalamic. -Grupul implicat n activarea strilor afectiv emoionale, Este format din fibre, care urmeaz un traseu ascendent, identic cu cel al fasciculului neospinotalamic. Aceste fibre fc sinaps cu formaia reticulat. Coloratura afectiv a durerii este influenat de fibrele spino-reticulo-diencefalice, care se conecteaz la regiunea medial a talamusului i la zona cortical, SII -Grupul, care inhib amplificarea senzaiei dureroase. Este inclus printre fibrele descendente, care coboar spre mduva spinrii. Aceste fibre au originea n LC i n nucleul rafeului. -Grupul de fibre, cu rol nedefinit, nc. Puntea. Este locul unde percepia dureroas , este semnalat i altor regiuni, astfel: -Locus coerulleus (LC), conine neuroni noradrenergici, de unde pleac axoni, ctre structurile, care moduleaz durerea din cile descendente, cerebro-spinale. structurile, care moduleaz durerea din cile descendente, cerebro-spinale. -Grupul de nuclei parabrahiali, primete fibrele ascendente din fasciculul spino-reticular. Mezencefalul. Este implicat, n amplificarea componentei afective a durerii i extinderii percepiei sale , ctre sistemul reticular. Cele mai importante elemente constitutive, din aceast regiune sunt: -Substana cenuie periapeductal: peri-aqueductal matter (PAG) -Straturile superioare ale pedunculilor cerebrali -Nucleul rou (RN). -Nucleii pretectali: anterior i posterior. -Nucleul Darkschewitsch. -Nucleul interstiial al lui Cajal. Talamusul. Este staia suveic, de trecere a cilor nervoase (ascendente i descendente), unde se nsumeaz toate datele procesate, despre durere. La acest nivel exist: -nucleii laterali cu rol n discriminarea senzorial, a durerii . -nucleii mediali implicai n exprimarea afectiv, a percepiei durerii i n iniierea necesitii de nlturare a ei. Grupul format din nucleii: reuniens, romboidal i submediu, asigur percepia clar a tipului de durere i proiecteaz axonii n girusul postcentral (strbtnd capsula intern). Cortexul -Cortexul senzorial primar (S1). -Cortexul senzorial secundar(S2). -Partea anterioar a insulei. -Girusul cingular. Localizarea durerii n S1, lobul temporal i girus cinguli, realizeaz percepia afectiv a durerii stabilind, ce sau cine, a produs durerea fizic! 10. Tipuri majore de durere. Durerea primar, Este ascuit, rapid i bine delimitat, la o suprafa de corp. Receptorii pentru acest tip de durere sunt mecanoreceptori, care capt specificul de "nociceptori", n momentul, n care mediaz durerea. Durerea secundar Se datorete stimulrii receptorilor, care exist n multe esuturi, dar nu i n creier, de aceea durerea este difuz, slab localizat, producndu-se, adesea, la sfritul unei stimulri dureroase. Un exemplu de " durere secundar" este durerea visceral. La aceast categorie de durere, se adug o alt caracteristic i anume faptul c este o durere referit. Durerea referit Apare c ao manifestare a transmiterii influxurilor algezice, de la un organ, la o arie de pe suprafaa corpului, spre exemplu durerea n umr, n cazul iritaiei subdiafragmatice (colecist), datorit inervaiei senzoriale, a viscerelor , care face parte dintr-un dermatomer, n care coexist cu segmentele nervoase,

15

musculare i ariile cutanate Rspunsurile la durerile viscerale sunt foarte diferite de acelea evocate de durerea somatic. Durerea visceral. Durerea visceral se manifest printr-o contractur tonic, a musculaturii netede, efectul fiind teleologic, adic, scade micarea n ariile afectate, producndu-se imobilizarea, repausul. Durerea somatic Protejeaz regiunea afectate de a fi degradat, n mod suplimentar, prin micare (hipertonie) sau reacie de aprare. Senzaiile celor dou tipuri de durere sunt diferite, dar ambele au efecte profund autonome. n procesul rspunsului, la durere, exist modaliti de trecere de la sistemele somatice la cele viscerale, prin intermediul celulelo WDR i neuronilor compleci, din mduva spinrii , dar i la nivelul centrilor superiori, prin proieciile, hipotalamice. Exist, de asemenea o relaie strns ntre cile senzoriale aferente i eferenele simpatice. Pe baza acestui mecanism interrelaional, Cross, (1994) i Harukuni, I et al, (1995) argumenteaz folosirea fentanylului, n anestezia peridural, pentru blocarea rspunsurilor neurohormonale, induse de actul chirurgical, n perioada postoperatorie.

16