VERSO BRASILEIRA DO QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36

1- Em geral voc diria que sua sade : Excelente 1 Muito Boa 2 Boa 3 Ruim 4 Muito Ruim 5

2- Comparada h um ano atrs, como voc se classificaria sua idade em geral, agora? Muito Melhor 1 Um Pouco Melhor Quase a Mesma 2 3 Um Pouco Pior 4 Muito Pior 5

3- Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido sua sade, voc teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? Sim, dificulta muito Sim, dificulta um pouco No, no dificulta de modo algum 3

Atividades a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforo, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes rduos. b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de p, jogar bola, varrer a casa. c) Levantar ou carregar mantimentos d) Subir vrios lances de escada

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

e) Subir um lance de escada

f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se g) Andar mais de 1 quilmetro

h) Andar vrios quarteires i) Andar um quarteiro j) Tomar banho ou vestir-se

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqncia de sua sade fsica? Sim a) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria? c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforo extra). 1 1 1 1 No 2 2 2 2

5- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diria, como conseqncia de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)? Sim a) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria? c) No realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz. 1 1 1 No 2 2 2

6- Durante as ltimas 4 semanas, de que maneira sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relao famlia, amigos ou em grupo? De forma nenhuma 1 Ligeiramente 2 Moderadamente 3 Bastante 4 Extremamente 5

7- Quanta dor no corpo voc teve durante as ltimas 4 semanas? Nenhuma 1 Muito leve 2 Leve 3 Moderada 4 Grave 5 Muito grave 6

8- Durante as ltimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)? De maneira alguma 1 Um pouco 2 Moderadamente 3 Bastante 4 Extremamente 5

9- Estas questes so sobre como voc se sente e como tudo tem acontecido com voc durante as ltimas 4 semanas. Para cada questo, por favor d uma resposta que mais se aproxime de maneira como voc se sente, em relao s ltimas 4 semanas. A maior parte do tempo Uma boa parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequen a parte do tempo

Todo Tempo a) Quanto tempo voc tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de fora? b) Quanto tempo voc tem se sentido uma pessoa muito nervosa? c) Quanto tempo

Nunca

voc tem se sentido to deprimido que nada pode anima-lo? d) Quanto tempo voc tem se sentido calmo ou tranqilo? e) Quanto tempo voc tem se sentido com muita energia? f) Quanto tempo voc tem se sentido desanimado ou abatido? g) Quanto tempo voc tem se sentido esgotado? h) Quanto tempo voc tem se sentido uma pessoa feliz? i) Quanto tempo voc tem se sentido cansado? 1 2 3 4 5 6

10- Durante as ltimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? Todo Tempo A maior parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo 4 Nenhuma parte do tempo 5

11- O quanto verdadeiro ou falso cada uma das afirmaes para voc? A maioria das vezes verdadei ro 2 A maiori a das vezes falso 4 Definitiva mente falso

Definitivament e verdadeiro a) Eu costumo obedecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas b) Eu sou to saudvel quanto qualquer pessoa que eu conheo c) Eu acho que a minha sade vai piorar d) Minha sade excelente

No sei

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5