Master Dolor

Caso Clnico 1

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Autor: Dr. V. Pea

1. Historial Clnico y Presentacin

Paciente mujer de 25 aos remitida desde el servicio de traumatologa por presentar dolor en mano derecha tras intervencin quirrgica.

1.1. Antecedentes mdicos:

Sin intervenciones ni patologas mdicas a destacar. No antecedentes familiares. Situacin socioeconmica: Estudios superiores finalizados. Trabaja como enfermera de quirfano. En baja laboral desde hace cuatro meses.

1.2. Enfermedad actual:

Hace cinco meses se cort en la cara interna del pulgar derecho con un bistur. Consult en urgencias donde se le sutur la herida cutnea y se le vend la herida. En las dos semanas posteriores la paciente refiere imposibilidad de oposicin del pulgar por lo que consulta en urgencias de traumatologa de nuevo donde es diagnosticada de rotura de tendn traumtica y se procede a intervencin quirrgica bajo anestesia locoregional para reparar el tendn. En los das posteriores del postoperatorio la paciente presenta alteracin de la coloracin de la mano intervenida, dolor severo de caractersticas continuas y signos compatibles con alodnia tctil e hiperalgesia mecnica. Disminucin de la motilidad de la mano de forma generalizada. Alteracin de la sudoracin de la mano hasta el codo.

1.3. Exploracin fsica:

Imposibilidad de explorar adecuadamente por presentar alodnia severa al tacto. Cicatriz quirrgica de aspecto morado y endurecido. Crecimiento anmalo de pelo en el dorso de los dedos de la mano derecha.

1.4. Exploraciones complementarias:

Radiografa de la mano: Normal Gammagrafa: alteracin de la captacin de radiofmaco en mano derecha. No se ha realizado electromiografa.

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2. Planteamiento Terapeutico
Se inicia analgesia con Tramadol100 mg Se inicia tratamiento anticonvulsivante con gabapentina 400mg/ dia hasta 1800 mg/ dia

Se programa una serie de bloqueos del ganglio estrellado semanales (total de cinco) bajo control radiolgico coincidiendo con los das que realiza rehabilitacin fsica.

3. Discusin Y Conclusiones
Es un sndrome de dolor crnico que se presenta en dos formas. En la actualidad, el SDRC 1 reemplaza al trmino "algodistrofia" (sndrome de distrofia simptica refleja) y es un trastorno nervioso crnico que se manifiesta con ms frecuencia en brazos o piernas luego de una lesin menor o importante. El SDRC 1 est asociado con dolor severo; cambios en las uas, huesos y piel; incremento en la sensibilidad al tacto de la extremidad afectada. El SDRC 2 reemplaza al trmino "causalgia" y deriva de una lesin identificada en el nervio. Es frecuente que el SDRC se desarrolle luego de una lesin o infeccin en un brazo o pierna. Tambin se puede presentar luego de ataques cardacos y derrames cerebrales. Sin embargo, a veces esta condicin puede aparecer sin la presencia de una lesin obvia previa en la extremidad afectada. La causa del SDRC no se comprende por completo, aunque se piensa que resulta de un dao al sistema nervioso, incluyendo los nervios que controlan los vasos sanguneos y las glndulas sudorparas. Los nervios lesionados pierden la capacidad de controlar adecuadamente el flujo sanguneo, la sensibilidad y la temperatura del rea afectada. Esto conduce a problemas en los nervios, vasos sanguneos, piel, huesos y msculos. Esta condicin es ms comn entre los 40 y 60 aos de edad, pero tambin se han dado casos en personas ms jvenes. En la mayora de los casos, el sndrome del dolor regional complejo comprende tres etapas, aunque es frecuente que no siga esta progresin. Algunas personas llegan

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a las etapas tardas casi de inmediato, mientras que otros permanecen en la etapa 1 indefinidamente. Etapa 1 (dura de 1 a 3 meses): Ardor severo, dolor intenso que aumenta al menor toque o brisa Hinchazn con calor o fro Cambios de color, resequedad y adelgazamiento de la piel Aumento del crecimiento de las uas y el cabello Dolor ascendente o descendente en la extremidad afectada Etapa 2 (dura de 3 a 6 meses): Diseminacin de la hinchazn Cambios notables en la textura y color de la piel Disminucin del crecimiento del cabello Cambios seos visibles en radiografas Rigidez en msculos y articulaciones Etapa 3 (se hacen evidentes cambios irreversibles): Dolor que puede estar presente en toda la extremidad Cambios permanentes en los tejidos Desgaste muscular Reduccin de la movilidad de la extremidad Contracciones que involucran msculos y tendones Habitualmente en las Unidades de dolor vemos pacientes en el estadio 3. La depresin o los cambios en el estado de nimo pueden acompaar estos sntomas. Es posible que sea difcil diagnosticar el sndrome de dolor regional complejo, pero la deteccin temprana es muy importante. A menudo, los sntomas son severos comparados con el trauma o la lesin original. Es posible realizar un diagnstico sobre la base de una historia clnica y un examen fsico. El sntoma clave es el dolor agudo y urente. Entre los exmenes adicionales que se pueden practicar se encuentran las radiografas, gammagrafas seas, estudios de la conduccin nerviosa y termografa (una prueba para mostrar los cambios de temperatura y la falta de irrigacin sangunea en la zona dolorida de la extremidad afectada). El tratamiento debe iniciarse lo ms temprano posible y puede impedir que la enfermedad progrese. Generalmente, el tratamiento recomendado incluye una combinacin de terapias, tales como: Medicamentos: analgsicos, esteroides, medicamentos para la presin sangunea que actan sobre el sistema nervioso simptico, medicamentos para la prdida sea (tales como Actonel) y antidepresivos Fisioterapia y terapia ocupacional Aplicaciones de calor y fro Uso de un estimulador nervioso elctrico transcutneo (TENS, por sus siglas en ingls) Bioautorregulacin Bloqueo nervioso (inyeccin de medicamento para anestesiar los nervios o fibras de dolor afectados alrededor de la columna vertebral)

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Simpatectoma quirrgica (ciruga radical que implica el corte de los nervios para eliminar el dolor, pero tambin se pueden destruir otras sensaciones) Cuando la enfermedad progresa, las complicaciones incluyen un mayor deterioro de la extremidad afectada o la diseminacin de la enfermedad a otra parte del cuerpo. Adems, es posible que se presenten complicaciones asociadas con algunos de los tratamientos quirrgicos y para los nervios. La Intolerancia al tramadol del paciente dificulto el tratamiento Disminucin de la hipersensibilidad cutnea en una semana desde el inicio del tratamiento. Buena tolerancia a la fisioterapia. La paciente recibe el alta mdica a los tres meses del tratamiento.