Sunteți pe pagina 1din 6

Nume: Sandoiu Prenume: Mariana Data nasterii: 16 august 1977 Vrsta: 25 ani Nationalitate: romna Religie: ortodoxa Date

despre spitalizare: Data internarii 27.05.2002 Data externarii 02.06.2002 Diagnosticul la internare: Apendicita acuta Diagnosticul la externare: Apendicita acuta flegmonoasa. Motivele internarii: - dureri n epigastru si n fosa iliaca dreapta; greturi; varsaturi; insomnie. Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somninsuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta; - personale-patologice: neaga alte afectiuni. Situatia familiara si sociala Situatie familiara: - necasatorita Numar de copii: Situatie sociala: vnzatoare magazin alimentar. Conditii de viata: - bune. Locuieste mpreuna cu parintii ntr-un apartament de 3 camere. Persoane cu care se ia legatura. - mama: Sandoiu Maria - tata: Sandoiu Valentin Aspecte psihologice Stare de constienta: constienta, comunica verbal Comportament: normal Examenul clinic general: Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. esut subcutanat normal reprezentat. esut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: - integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabilSistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile; torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egale; percutie - sonoritate pulmonara; auscultatie murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri. Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; zgomote cardiace normale; soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara; artere pulsatile; TA 120/70 mmHg; puls 65 b/min; - A.V.-65b/min. Aparat digestiv: - abdomen normal conformat; durere n fosa iliaca dreapta cu manevra Blumberg pozitiva; greturi, varsaturi; - tranzit intestinal absent; - apararemuscularadiscretanetajulabdominal inferior. Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili; mictiuni fiziologice; semnul Giordano negativ. Sistemul nervos: - ROT - prezente bilateral - RFM - prezente bilateral Sistem endocrin - normal. Nevoile afectate Obiective globale: pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate; pacienta sa aiba stabilita cauza si ntinderea leziunii; pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale; pacienta sa nteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale. Obiective intermediare: pacienta sa nteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului; sa fie capabila pna la sfrsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate si sa aiba ncredere n personalul medico-sanitar; sa nteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1 respecte. Obiective specifice: sa-si mentina n limite optime balanta hidro-electrolitica; sa aiba un somn odihnitor; sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta; sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile acestei interventii, a tratamentului medicamentos.

Data

27. 05. 2008

Nevoi fundamentale A se alimenta si hidrata

Diagnostic de nursing actual Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin constipatie.

Obiective

Interventii

Evaluare

a) Pacienta sa nu prezinte greturi si varsaturi, sa fie echilibrata hidroelectroMc si nutritional n 24 ore. b) Pacienta sa fie echilibrata psihic, sa aiba o stare de bine.

a) Asistenta ajuta pacienta n timpul varsaturilor, sprijinind-o; - protejeaza lenjeria cu musama si o aseaza n functie de pozitia pacientei; - aseaza pacienta n decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; - reduce sau opreste raportul de lichide, eventual o serveste cu putin ceai rece de musetel (nendulcit); - administreaza substante acidulate cu lamie (reci), fara a fi dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml); - alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi sielectroliti (4g Na. 3g K. 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g Cl); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; - administreaza la indicatie laxative; - efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa).

Pacienta este echilibrata nutritional, Greutatea corporala se mentine constanta. Pacienta prezinta o stare de bine si confort.

Data

Nevoi fundamentale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interventii

Evaluare

Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor manifestatprin scadereponderala

Pacienta sa fie echilibrata volumic si nutritional n 24 ore

b)- asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; -ncurajeaza pacienta sa-si exprime emotiile si sentimentele n legatura cu starea sa; -i explica scopul interventiilor. -asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporala; -pregateste pacienta preoperator; -face bilantul zilnic hidroelectrolitic; -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic. - asistenta asigura repaosul la pat fizic si psihic n perioadele evolutive; - administreaza medicatia prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioasa, antialgice) si urmareste efectele medicatiei; - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

Pacienta este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de deshidratare.

A semisca, a pastra obuna postura

Disconfortabdominal dincauza procesu-lui inflamator intestinal mani-festat prin du-reri n epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi.

Pacienta sa nuprezinte durerin epigastru sifosa iliaca dreapta n 2 zile.

Durerileabdominales-au redus.

Data

Nevoi fundamentale A evita pericolele

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interventii

Evaluare

Anxietate din cauza incertitudinii fata de 5 prognosticul bolii manifestata prin insomnie, ngrijorare, iritabilitate.

Sa diminueze anxietatea pacientei, sa i se atrasa atentia asupra normelor medicale si de viata ce trebuie respectate n 24 ore. Pacienta sabeneficieze de un mediu de siguranta, tara infectii.

-furnizeaza pacientei cunostintele necesare despre boala, despre tratamentul de ntretinere; -asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii care-i altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea; -face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasa, etc; -ia masuri de evitare a receptivitatii la infectii intraspitalicesti; -informeaza si stabileste mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului.

A-si mentine temperatura constanta

Risc de hipertermie datorita procesului inflamator manifestat prin transpiratii abundente

Pacienta sa-si mentina temperatura corpului n limite fiziologice. Pacienta sa aiba o stare de bine fizic si psihic.

-asistenta aplica comprese reci, mpachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; aeriseste ncaperea; -asigura mbracaminte lejera; -administreaza medicatia recomandata de doctor (antibiotice); -asistenta calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24 ore; -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide (parenteral); -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; -mentine igiena tegumentelor;

Data

Nevoi fundamentale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interventii

Evaluare

-pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare si examinare. -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril; 28. A fi curat, 05. a-si pro2008 teja tegumentele simucoasele A evita pericolele

Plaga operatorie are o evolutie buna

Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii. Durerea manifestata prin fata crispatadatorita spasmelor musculare

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete Sa-si diminueze semneledurerii n 24ore

A se alimenta si hidrata

29. A fi curat, 05. a-si 2008 proteja tegumen-

Incapacitate de alimentare cauzata de contraindicatiile fizice manifestate prin dificultate de digerare Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii.

Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic

-asistenta asigura tratament cu antialgice si antiseptice (masura de prevenire a complicatiilor septice) la indicatia medicului -la indicatia medicului asistenta asigura regimul hidric, alimentnd pacienta parenteral, prin perfuzii cu glucoza 5% l00ml, electroliti; -calculeaza necesarul de calorii; -face bilantul hidroelectrolitic; -asigura un climat cald, confortabil. -asistenta curata plaga operatorie cu alcool 70 si apoi aplica un pansament steril;

Durerile au scazut n intensitate

Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete

A se misca

A se mbraca

Imobilitate datorita contraindicatiilor s fizice manifestata prindificultatea dea merge Dificultate n a se mbraca ca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii manifestata prin miscari limitate (insuficiente),lipsa fortei.

-pacienta sa se deplaseze putin cu ajutor n decurs de 24 ore

-asistenta ajuta bolnava sa se ridice din pat o sprijina, o ajuta sa faca primii pasi postoperator; -asistenta o ncurajeaza psihic felicitndu-o, dupa primele progrese facute. -asistenta identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientei; -i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i recomanda, daca ameteste, sa se mbrace n fotoliu, seznd;

Plaga operatorie are o evolutie buna Pacienta a mers ajutata, ncepe sa se adapteze. Pacienta se mbraca cu ajutor si apoi singura.

-pacienta sa se mbrace, dezbrace singura, n termen de 32 ore; -sa se mbrace cu ajutor, ntermen de 24 ore.

30. 05. 2008

A evita pericolele

Neliniste n legatura cu posibilitatea aparitiei unor complicatii

-sa nu mai fie nelinistita; -sa nu prezinte complicatii.

-asistenta informeaza pacienta cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare. -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -serveste pacienta cu alimente la o temperatura moderata,la ore regulate, prezentate atragator, la nceput putin ceai,cu lingurita, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub forma de pireuri, lapte dulce; -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -i explica importanta reluarii alimentarii normale. -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril.

Pacienta si-a nsusit informatiile si a nteles necesitateaparticiparii la ngrijireaproprie. Pacienta a nceput sa Mannce alimente Usor digerabile.

A se alimenta si hidrata

Dificultate n a se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii. Pacienta prezinta imobilitate datorita slabiciunii manifestataprin deficientan miscare. Insuficienta cunoastere despre interventia chirurgicala suferita provoaca probleme manifestateprin cereri deinformatii.

-sa se alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibrata nutritional n 24 ore

31 05. 2008

A fi curat, a-si proteja tegument ele si mucoasele. A se misca

-regulile de igiena sa fie respectate pentru prevenirea infectiilor. Sase deplaseze fara ajutor n 24 ore.

Plaga operatorie are o evolutie corespunza toare. Pacienta merge fara aiutor.

-asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas.

A nvata

Pacienta sa nteleaga procedurile si urmarile postoperatorii si sa nteleaga ngrijirile necesare nconvalescenta.

-asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o informeaza si i explica diferite proceduri preoperatorii (asepsia, medicatia. restrictia de alimente), i explica procedurile postoperatorii (importanta lor); . -ncurajeaza pacienta sa-si exprime sentimentele si nelinistea; -i furnizeaza date despre boala, despre tratament si regimul igienodietetic.

Pacienta a nteles explicatiile si este putin mai linistita

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Analize de laborator Explorari functionale Tratament Dieta

Valori reale Uree 36mg% Glicemie 75mg% Hemoglobina = 12g% Leucocite = 10.000/mm3 1 Iematocrit = 36% Hematii = 3 4mil/mm

Valori normale 20-40 mg% 70-110mg% 11,5-15 g% 4.000-8.000 /mm

Examen ecografic al abdomenului

l.Xilinafl 2.MialginfI 3.Algocalmin fi 4.Fenobarbital fi 5.Marisang fi I 6. Vitamina C fi 1.Glucoza 5% (I500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml)3.Fenobarbital f I II 4.Algocalmin fi 5.VitaminaC fi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml) 3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(l000ml) 3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(I000ml) 1. Algocalmintb. I

Regim hidric: ceai rece nendulcit

36-42% 4-4,5mil/mm3

Regimhidric: supe de zarzavat, ceai rece nendulcitregim sodat Supe de zarzavat mbogatite cu gris si orez

Hemoglobina = 13g% Glicemie= 85mg% T.Quick=13" T.Howell=70"

11,5-15 g% 70-110 mg% 12-15" 60-120"

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Pacienta Badea Ioana n vrsta de 44 ani se interneaza pe 27.04.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, constipatie. I se pune diagnosticul de Apendicita acuta. Se decide si se practica interventie chirurgicala de urgenta. Intraoperator se pune diagnosticul de Apendicita cronica; Salpingita chistica bilaterala: Chist de ovar drept. La internare pacienta prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; a evita pericolele = gr. 2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3. Gradul de dependenta la internare este de 19, fiind o dependenta moderata. In perioada internarii gradul de dependenta se modifica astfel: la 3 zile gradul de dependenta este de 17, fiind dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se misca =" gr.2; a se mbraca = gr. 2; a fi curat = gr. 2; " la 7 zile gradul de dependenta este de 15, fiind dat de alterarea nevoii de a fi curat (gr. 2). La externare gradul de dependenta este de 15, singura nevoie afectata fiind aceea de a fi util, pacienta neputnd face eforturi fizice mari si necesitnd zile de concediu medical.