TUBERCULOZA

ISTORICUL TUBERCULOZEI

Tuberculoza a fost i este nc o boala larg r spndit pe ntreaga suprafa a globului. Studiile arheologice i m rturiile istorice sugereaz c , ini ial sporadic, apoi epidemic i n final endemic, tuberculoza afecteaz specia umana de cel pu in 6000 de ani. n trecut datorit extensiei sale n masa popula iei i caracterului s u practic incurabil, tuberculoza a fost considerat secole de-a rndul drept un redutabil pericol social pentru care nu existau remedii eficiente. Faptul c tuberculoza este una dintre cele mai vechi boli care au afectat umanitatea, a fost demonstrat prin identificarea tuberculozei vertebrale la mumiile egiptene. Grecii denumeau aceast boala phthisis ("consumare") subliniind aspectul dramatic de emaciere generala,asociat cazurilor cronice netratate. Boala este cunoscut din cele mai vechi timpuri. S-au g sit schelete umane din neolitic care poart amprente tuberculoase. Recent au fost identificate n Germania microbacterii n resturi de schelete umane vechi de 5000 de ani. Astfel au fost puse n eviden i la mumiile egiptene sau pe scheletele din epoca bronzului cu 3000 .e.n. Documente de art preistorice sugereaz existen a tuberculozei n Egiptul antic, n America, n scrieri chineze sau sanscrite cu multe mii de ani .e.n. sau, mai aproape de noi, n operele lui Homer, Aristotel, Platon, Avicena. Nume celebre ca Voltaire, Paganini, Chopin, surorile Bronte, Dostoievski, Grieg, Cehov si mul i al ii au fost victime ale acestei boli al turi de milioane de necunoscu i. Francisc al II-lea al Fran ei a murit din cauza unei meningite tuberculoase, Carol al IV-lea al Fran ei a decedat n urma tuberculozei pulmonare, iar Ludovic al XIII-lea i-a pierdut via a ca urmare a unei tuberculoze intestinale. Nicolae B lcescu a c zut i el victim acestei maladii.

n timpul revolu iei industriale i n perioada de urbanizare corespunz toare din secolele al XVII-lea si al XVIII-lea, tuberculoza a devenit o problem de propor ii epidemice n Europa, cauznd cel pu in 20% din totalul deceselor din Anglia i ara Galilor n 1650. Pe Coasta de Est a Statelor Unite, rata mortalit ii anuale prin tuberculoza la nceputul secolului al IX-lea a fost de 400 la 100.000 locuitori. O tr s tur caracteristic a distribu iei geografice a tuberculozei este neuniformitatea .Exist o discrepan flagrant ntre situa ia epidemiologic a bolii din multe ri avansate ale emisferei nordice (n special din Europa i America de Nord) i cea din rile n curs de dezvoltare (din Africa, Asia sau Oceania). n primele, tuberculoza a nregistrat dup al doilea r zboi mondial un declin evident, considerat de mul i un preambul al "eradic rii" ei, n timp ce n ultimele boala nu a ncetat s reprezinte un adev rat flagel social. n plus, n ultimii 10-15 ani s-a nregistrat n ntreaga lume o tendin la recrudescen a tuberculozei, care afecteaz grav rile s race, dar se remite i n multe din rile mai favorizate sub aspect economic. Caracterul endemic al tuberculozei are ca substrat capacitatea de autoperpetuare a infec iei i bolii. La specia umana bolnav contagio ii difuzeaz larg infec ia n jurul lor, dar aceasta r mne de regul latent , neafectnd cu nimic starea de s n tate a celor infecta i. Dintre infecta i o propor ie redus (n jur de 10%) fac mboln viri patente devenind la rndul lor surse de contaminare. Se creeaz astfel cercul vicios infec ie - mboln vire - noi infec ii,care poate ntre ine endemia virtual indefinit. Tuberculoza este o boal ce afecteaz toate grupele de vrst , dar prioritar pe cele socio-profesionale active (15-50 de ani) , i, n condi iile unei endemii neinfluen ate de m suri profilactice i curative eficiente, devine o boal cronic , grevat de o letalitate ridicat ( pe glob circa 3 milioane de decese anual) i generatoare de pierderi economice corespunz toare. Descoperirea n timp util a cazurilor de tuberculoz ntmpin n practic dificult i notabile explicate prin polimorfismul derutant al manifest rilor bolii. De i localizarea ei preponderent este cea pulmonar ( peste 75% din cazuri) numeroase alte organe i esuturi pot fi atinse ( pleura, ganglioni limfatici periferici, oase i articula ii, tractus urogenital .a.) Dar, indiferent de localizare, tuberculoza mbrac o gam larg de forme clinice, unele tipice dar numeroase,

altele atipice , att prin tabloul ini ial, ct i prin tendin evolutiv (de la forme asimptomatice sau torpide, pn la forme acute sau supra-acute). n plus, factorul vrsta imprima tabloului clinic al bolii diferen e esen iale (ex: tuberculoza copilului de vrst mic fa de ftizia adultului ). Nu ntmpl tor tuberculoza nu lipse te din capitolul diagnosticului diferen ial al marii majorit i a bolilor respiratorii i al unei bune p r i a celor extra-respiratorii. Iar faptul c manifest rile clinice ini iale ale bolii sunt de regul nespecifice constituie un redutabil handicap n corecta lor evaluare de c tre nespeciali ti i n primul rnd de c tre medicii din re eaua asistentei primare, care recepteaz , ca prim e alon, bolnavii de tuberculoza ca simptome. Sub aspect terapeutic, tuberculoza a fost i este nc o boala greu curabila. Exigen ele chimioterapiei antituberculoase moderne, al c rei poten ial curativ se apropie de 100%, nu pot fi dect cu mari eforturi realizate n practic . Tr s turile particulare mai sus men ionate au determinat la nceputul secolului nostru, cnd prevalen a tuberculozei se afla n Europa i n ntreaga lume la un nivel foarte nalt, desprinderea din trunchiul medicinei interne a unei noi specialit i, Ftiziologia, al c rei obiect era studiul tuberculozei, nu numai ca entitate clinic , dar i ca realitate epidemiologic , reclamnd m suri sistemice de prevenire i combatere la scara comunitar . Dup al doilea r zboi mondial, prin extensie la ntreaga patologie respiratorie, ftiziologia a devenit Pneumoftiziologie sau, n multe ri, Pneumologie. Tuberculoza nu a ncetat ns s reprezinte o preocupare de prim plan a specialit ii, viznd n mod special rile n curs de dezvoltare. La scara interna ional coordonarea luptei antituberculoase pe planul difuz rii cercet rii tiin ifice i aplica iile practice ale acesteia au fost asumate nc din primele decenii ale secolului XX de Uniunea Interna ionala contra tuberculozei. Dup al doilea r zboi mondial i-a nceput activitatea, n cadrul ONU, "Organiza ia Mondiala a S n t ii"care, prin sectorul s u de tuberculoza i n strnsa colaborare cu Uniunea Interna ional contra tuberculozei, constituie la ora actual autoritatea de referin privind evaluarea i promovarea luptei antituberculoase pe ntregul glob. Momentul de cotitur n cunoa terea i combaterea bolii a fost secolul al XVI-lea. Faimosul medic al Rena terii, Girolamo Fracastoro, care de altfel a adus informa ii pre ioase despre multe boli contagioase, a afirmat c ftizia este o

boal infecto-contagioas . ntr-o lucrare care dateaz din 1546, el a descris "contagium vivum", o teorie conform c reia tuberculoza se transmite prin "semin e de boal ". De i nu exista microscopul i nu se tia nimic despre bacteriologie la acea vreme, Fracastoro a intuit existen a unor organisme invizibile ce se multiplic n corp i se transmit de la om la om. Abia n 1865, medicul militar francez Antoine Villemain a sus inut leg tura tuberculozei cu un microb. Teoria sa nu a fost acceptat n lumea tiin ific dect dup 1878, cnd Louis Pasteur a demonstrat tiin ific leg tura bacteriilor cu unele afec iuni. A fost piatra de temelie a unei ramuri noi a medicinei : bacteriologia. Doar ca iva ani au trecut pn la descoperirea epocal a lui Robert Koch: bacilul care provoac tuberculoza. A urmat o cre tere alarmant a cazurilor de tuberculoz la sfr itul secolului al XIX-lea i nceputul secolului al XX-lea. De vin ar fi fost, spun speciali tii, urbanizarea, industrializarea, condi iile precare de munc , lips de hran i de igien , n special la periferia ora elor, unde se nregistrau cele mai multe cazuri. n 1895, fizicianul german Rntgen a descoperit razele X (Rntgen), care au facilitat diagnosticul TBC, prin vizualizarea regiunilor tuberculoase. n 1921 a ap rut vaccinul BCG (Calmette-Guerin, cei doi cercet tori care au descoperit serul). rile din lumea ntreag au preluat rapid vaccinarea, iar Romnia a fost printre primele. Au ap rut dispensarele, sanatoriile i asocia iile de lupt mpotriva TBC-ului, au fost descoperite streptomicina, acidul paraminosalicilic (un adjuvant important n tratament). Boala p rea nfrnt la jum tatea secolului al XX-lea. Era ns o iluzie. Bacilul tuberculos, ca i celelalte bacterii, dezvolt rezisten la antibiotice. Medicii au creat formule complexe de tratament, ns lupta cu boala continu la fel de aprig. La 24 Martie 1882, bacteriologul german Robert Koch a prezentat la Societatea de Medicin din Berlin o comunicare despre bacilul tuberculozei (Koch). El a propus primele metode de identificare i de cultivare n laborator a bacilului. Pentru aceast descoperire, Koch a primit Premiul Nobel n 1905. TRATAMENT n 1891, Robert Koch a ncercat un tratament cu tuberculin , o form inactivat a bacilului responsabil de boal . El s-a dovedit nu doar ineficient, ct

mai ales de un real pericol pentru bolnavi, agravnd simptomele bolii. Totu i, tuberculina a fost de ajutor n diagnosticul bolii, pentru c , n 1907, vienezul Clemens von Pirquet a descoperit intradermoreactia la tuberculina (IDR). Testul eviden iaz prezen a bacilului Koch n organism i are n continuare un rol important n combaterea tuberculozei. Mult vreme, singurul tratament al tuberculozei a constat n aer curat, soare i lipsa de umezeal . Majoritatea bolnavilor din Europa migrau spre sud, la Nisa, Palermo (unde Nicolae B lcescu a stat o perioada lung de timp), n Insulele Baleare (unde Chopin mergea frecvent). Laptele era un alt remediu cunoscut ftizicilor dintotdeauna. Chimioterapia tuberculozei a devenit posibil prin descoperirea streptomicinei la mijlocul anilor 1940. Studiile clinice aleatorii au indicat faptul c administrarea streptomicinei la pacien ii cu tuberculoz cronic a redus mortalitatea i a condus la vindecare ntr-un num r de cazuri. Totu i, monoterapia cu streptomicin a fost frecvent asociat cu dezvoltarea rezisten ei la streptomicin , nso it de e ecul tratamentului. Odat cu descoperirea acidului para-amino-salicilic (PAS) i a izoniazidei, a devenit o axiom faptul c vindecarea tuberculozei necesit administrarea concomitent a cel pu in doi agen i la care microorganismul s fie sensibil. Mai mult, studiile clinice mai vechi au demonstrat c a fost necesar o perioad mai lung de tratament - adic 12-24 luni - pentru a preveni recuren a tuberculozei. Introducerea rifampicinei la nceputul anilor 1970 a ini iat era chimioterapiei eficiente cu durat scurt , cu o durat a tratamentului mai mic de 12 luni. Descoperirea faptului c pirazinamida, care a fost utilizat pentru prima dat n anii 1950, amplifica poten a regimurilor cu izoniazid / rifampicin , a condus la utilizarea unei cure de 6 luni cu acest regim de trei medicamente, ca tratament standard. Cinci medicamente majore sunt considerate agen ii de prima linie n tratamentul tuberculozei : izoniazid , rifampicin , pirazinamida, etambutolul i streptomicin . Primele patru, ce sunt administrate de obicei oral, sunt bine absorbite, cu concentra ii serice maxime la 2- 4 ore i eliminare aproape complet n 24 ore. Ace ti agen i sunt recomanda i pe baza activit ii lor bactericide (capacitatea de a reduce rapid num rul microorganismelor viabile), a activit ii de sterilizare (capacitatea de a omor to i bacilii i astfel de a

steriliza organul afectat, m surat prin capacitatea de a preveni rec derile) i a ratei sc zute de inducere a chimiorezisten ei. Datorit unui nivel sc zut al eficien ei i a gradului mai ridicat de intoleran i toxicitate, unele medicamente din linia a doua sunt utilizate doar pentru tratamentul pacien ilor cu tuberculoz rezistent la medicamentele din prima linie, n acest grup sunt incluse medicamentele injectabile, cum sunt kanamicina, amikacina i capreomicina i agen ii cu administrare oral : etionamida, cicloserina i PAS. Recent, antibioticele chinolonice au fost ad ugate acestei liste; de i ofloxacina este n general recomandat , sparfloxacina i levofloxacina au fost mai active n studiile experimentale. Alte medicamente din linia a doua includ clofazimina, amitio-zona (tiacetazona), utilizat larg cu izoniazid n rile mai pu in bogate, dar care nu este comercializat n America de Nord sau Europa i amoxicilina/acid clavulanic. Deriva ii de rifampicin cu ac iune prelungit sunt de asemenea n evaluare pentru tratamentul tuberculozei, incluznd rifabutinul, care este utilizat pentru profilaxia bolii cu CMA la pacien ii cu SIDA i este probabil activ mpotriva unor bacili tuberculo i cu rezisten de nivel sc zut la rifampicin , i rifapentin, ce poate fi eficient atunci cnd este administrat doar o dat pe s pt mn .