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Evaluación Clínica Práctica del Paciente Nefrológico

M.V. Beatriz Martiarena Jefe Servicio de Nefrología y Urología Hospital Escuela de Medicina Veterinaria en Pequeños Animales

Diagnóstico del enfermo renal

El prurito, la anorexia, decaimiento y vómito suelen ser los signos clínicos mas frecuentes de la consulta diaria veterinaria en el perro, mientras que en el gato lo son la anorexia y el decaimiento. Descartando el prurito los demás signos suelen estar presentes en una enorme cantidad de enfermedades entre ellas las de origen renal. Para llegar al diagnóstico de las afecciones renales es necesario determinar:

 Que el paciente sea un enfermo renal

La etapa de la enfermedad renal en que se encuentra

Por que es un enfermo renal - Buscar etiología -

Determinar que el paciente sea un enfermo renal El hallazgo del aumento de urea y creatinina en sangre (azotemia aumentada) no implica que los riñones sean los responsables. Por ello cuando un paciente tiene azotemia aumentada el primer paso es, luego de descartar las causas posrenales, determinar si es de origen renal o no renal (prerenal). Para ello es necesario conocer fundamentalmente:

1. La evolución de la enfermedad y signos clínicos

2. Los valores de urea y creatinina (tabla N° 1)

3. El análisis de orina completo con especial consideración en: la densidad y proteinuria (antes de realizar la terapia con fluidos) (tabla N° 1).

4. Efectos de la rehidratación sobre los signos clínicos y los valores de la azotemia (tabla N° 1)

Tabla N° 1: diagnóstico diferencial de azotemia aumentada de origen renal o prerenal

 

Prerenal

Renal

Aguda

Crónica

Uremia (U)

Uremia (U)
Uremia (U)
Uremia (U)

Creatininemia (C)

Creatininemia (C)
Creatininemia (C)
Creatininemia (C)

Relación U/C Valor normal 40

Relación U/C Valor normal  40 Normal Normal

Normal

Normal

La U se eleva mas que la C

Densidad

en el Perro* 1025 en el Gato* 1035

en el Perro*1025 en el Gato* 1035

1025

en el Gato*en el Perro* 1025 1035

1035

1025 Perro**1035 Gato**

1035 Gato**1025 Perro**

1025 Perro** 1035 Gato**
1025 Perro *** 1035 Gato ***

1025 Perro ***1035 Gato ***

1035 Gato ***1025 Perro ***

Proteinuria

Normal o negativa

Positiva

Positiva

Sedimento

Sin alteración

activo

Suele ser

inactivo

Efecto de la Rehidratación

Normaliza la

NO normaliza

NO normaliza

Azotemia

la azotemia

la azotemia

* Excepto en la enfermedad de Adisson ** Puede ser normal en etapas muy iniciales *** Puede ser normal en enfermedades glomerulares en los estadios iniciales

Las azotemias aumentadas, también, pueden ser consecuencia de uropatías obstructivas o de ruptura de las vías urinarias. Estas se clasifican como postrenal. Suelen ser de fácil diagnóstico cuando se conoce el antecedente de accidente, cirugía o instrumentación urológica y, además, por que los signos clínicos, el examen físico y los estudios por imágenes aportan datos de relevancia.

 En que etapa de la enfermedad renal se encuentra Ya conocemos que el paciente es un enfermo renal, paso seguido debemos determinar si la misma es aguda o crónica para luego ubicarla en la etapa o fase correspondiente. Aguda: se caracteriza por ser de rápida aparición, evolución de horas a menos de 15 días, no tienen polidipsia como signo renal y puede presentarse con: a) normo producción de orina (1- 2 ml/kg/hora), b) oliguria (< 0,5 ml/kg/hora), c) anuria (< 0,2 ml/kg/hora) o d) poliuria (> 2 ml/kg/hora), el estado general del paciente es bueno y, son potencialmente reversibles. Crónicas: tienen historia de poliuria- polidipsia (si el dueño no es muy observador este dato puede desconocerse especialmente en gatos), la evolución es de semanas, meses o años, el estado general del paciente, generalmente, no es bueno y, la lesión es progresiva e irreversible. Puede no ser fácil conocer si la enfermedad es aguda o crónica en una importante cantidad de animales.

Fases de la enfermedad Renal Crónica:

Es necesario conocer en que etapa se encuentra el paciente para emitir un pronóstico e indicar el tratamiento. La enfermedad crónica destruye masa renal en forma progresiva. Dependiendo de la cantidad total de tejido renal que queda funcionando se distinguen tres etapas.

Fase I

Perdida de menos del 66 %

Tejido renal funcional > 34 %

Fase II

Perdida del 66 al 75 %

Tejido renal funcional < 34 y > 25%

Fase III

Perdida de más del 75 %

Tejido renal funcional < 25 %

La enfermedad renal se instala cuando uno o los dos riñones presentan cualquier lesión anatómica y/o funcional, sin importar su extensión. La enfermedad puede afectar a los glomérulos, túbulos, intersticio o vasos, dando manifestaciones que son propias a cada lesión. Estas estructuras están estrechamente relacionadas, así, cuando una de ellas se enferma por contiguidad afecta a las otras, terminando en una lesión generalizada. Según la cantidad de tejido afectado, la enfermedad renal puede o no ir acompañada por insuficiencia renal; esto se debe a la gran capacidad de reserva funcional que ellos tienen. La insuficiencia renal o falla renal se inicia cuando la enfermedad lesionó el 66 % de los nefrones de ambos riñones. Aunque la retención de productos nitrogenados, responsables de los signos clínicos y bioquímicos, recién se manifestará cuando se afectó más del 75 %.

Interpretación de parámetros para determinar las fases de la enfermedad renal

Fase I: No hay manifestaciones clínicas ni bioquímicas de la enfermedad renal Análisis de orina: densidad: normal, proteinuria y demás datos de lesión renal* No hay historia de poliuria - polidipsia Urea y creatinina sérica normales

Fase II o de Insuficiencia Renal Crónica Compensada

Historia de poliuria - polidipsia (signo principal y única manifestación clínica renal) Análisis de orina: densidad isostenúrica (1007 – 1012 o 1018), proteinuria y demás datos de lesión renal* Urea y creatinina sérica normales

Fase III o de Insuficiencia Renal Crónica Descompensada

Historia de poliuria - polidipsia y signos del síndrome urémico, que según el valor de la azotemia será: leve – moderada – grave. Análisis de orina: densidad: isostenúrica, proteinuria . El sedimento anormal es infrecuente debido a la cronicidad de la enfermedad.

Urea y creatinina sérica alta La Anemia, > Fósforo y Osteodistrofia secundaria renal, se manifiestan cuando se perdió el 85 % de tejido renal.

*Análisis de orina ver capítulo Insuficiencia Renal Crónica

La Proteinuria y la Densidad urinaria aportan datos fundamentales en la interpretación del paciente Nefrópata

Por que es un enfermo renal - Buscar etiología - Se conoce que el paciente es un enfermo renal y en que etapa se encuentra, luego, se debe averiguar por que el riñón se enfermó? Para llegar al diagnóstico de la causa es necesario recordar o tener un protocolo con todas las etiologías. La identificación se realiza por presunción o por descarte, mediante el uso de los exámenes complementarios (ver capítulo de Insuficiencia Renal Crónica).

Etiologías:

A - Congénitas (ver capítulo enfermedad renal Congénita y del Geronte) B - Adquiridas

Tabla N° 2 Etiologías de Insuficiencia Renal y su idenificación

 

Etiología

Adquiridas

Identificaciòn

1

- Infecciosas:

Bacterias. grampositivas y gramnegativas, Leptospirosis; Hongos; Virus: leucemia felina, inmunodeficiencia felina, peritonitis infecciosa felina, Herpes virus canino y hepatitis infecciosa canina.

Hemograma Análisis y Cultivo de Orina Test Serológicos

2 - NO Infecciosas:

 

a) Tóxicas: herbicidas, pesticidas, plantas, metales pesados, toxinas bacterianas, etilenglicol.

Anamnesis – Análisis de orina (lesión tubular)

b) Medicamentos: Antibióticos (aminoglucósidos, sulfas, etc.), Antiinflamatorios esteroides y no esteroides, Sustancias de contraste, etc.

Anamnesis – Análisis de orina (lesión tubular)

c) Isquemias prolongadas: post-quirúrgicas, post-traumáticas, schock, golpe de calor, sepsis.

Anamnesis – Análisis de orina – Análisis de Sangre

d) Pigmentos endógenos: bilirrubina, hemoglobina, mioglobina.

Los que identifican: insuficiencia o hepatopatía obstructiva, hemólisis, lesión o necrosis muscular

e) Endocrinológicas: diabetes mellitus, Cushing, Hipertiroidismo ( mas en gatos) hiperlipemias

Glucemia, hemoglobina glicosilada, cortisol urinario, hormonas tiroideas, TSH, colesterol y triglicéridos.

f) Alteración Minerales - Electrolitos hipercalcemia, hipokalemia, hiponatremia

Determinación en sangre de: calcio, fósforo, potasio, sodio- Ecografía - Rx Ósea

g) Litiasis Renal

 

Radiología - Ecografía

h) Inmunológicos: Reacciones antígeno- anticuerpo - Inflamaciones o infecciones crónicas -, tumores, filaria, hemobartonella, lupus eritematoso, infección o parásitos en

Proteinuria (albuminuria) electroforesis urinaria y en sangre, identificación de procesos inflamatorios crónicos en otros aparatos, raspaje cutáneo

piel, etc.

i) Parásitos: filaria, dioctophyma renale

Análisis de orina – Test de filaria -

j) Neoplasias renales: linfoma, otros

k) Neoplasias a distancia

Ecografía - Citologías - biopsias

El diagnóstico de la etiología se realiza mediante: un cuidadoso interrogatorio, los signos clínicos, el examen físico y fundamentalmente de los diagnósticos complementarios (ver tabla Nº 2) Casi todas éstas causas de IR corresponden a la enfermedad crónica. Algunas de ellas, como los puntos a, b y c de los orígenes no infecciosos y la pielonefritis bacteriana o por Leptospirosis, hacen mas acentuación sobre las formas agudas. Debido a que puede haber excepciones es recomendable que se tome como costumbre revisarlas a todas ellas, tanto en la enfermedad aguda como crónica.

Conclusión

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Existen 3 tipos de hiperazotemia: Prerenal - Renal - Posrenal. Se diferencian interpretando

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junto con la anamnesis, el análisis de orina (densidad - proteinuria - sedimento). El diagnóstico de aproximación de la enfermedad renal se realiza interpretando: el análisis de

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orina (densidad - proteinuria - sedimento) junto con: los signos clínicos, y los valores de: Urea - Creatinina - Hematocrito - Fósforo. Datos que permiten, también, identificar la fase de la enfermedad renal. La detección precoz de la enfermedad renal mejora el pronóstico al permitir comenzar un

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manejo precoz. La insuficiencia renal es la consecuencia de una enfermedad renal. Hay que buscar la Etiología y tratarla.