.

Descrierea bolilor oftalmologice frecvent ntlnite n mediul colar

Consecinele ambliopiei se restrng n primul rnd asupra indicilor funcionali ai vederii, necesitnd msuri medicale chirurgicale i psihopedagogice adecvate; dup cum a reieit din cele expuse mi nainte, bolile responsabile de o deficien vizual care evolueaz cu alterarea capacitii funcionale a ochiului, sunt foarte multe, cu etiologie, simptomatologie, evoluie i prognostic foarte diferite. Vom ncerca, n continuare, o prezentare mai detaliat a acelora care sunt mai frecvent ntlnite n mediul colar, pentru cunoaterea aspectelor principale ale bolii, n scopul depistrii precoce i identificrii ei, al adaptrii celor mai eficiente msuri medicale i psihopedagogice pentru diminuarea consecinelor ei pe toate planurile dezvoltrii copilului n coal. Miopia este o ameropie (tulburare sau viciu de refracie) n care, din cauza unor modificri structural-funcionale, razele de lumin sunt focalizate n faa retinei; modificrile constau fie n lungimea sau alungirea prea mare a diametrului antero-posterior al globului ocular, fie n puterea de refracie foarte accentuat a corneei sau cristalinului. Aspectul clinic este foarte caracteristic: ochi mrii, privirea nesigur, nceoarea imaginilor, lcrimare, disfuncionaliti n fixarea obiectului, tendina de a apropia obiectul de perceput, dureri musculare uoare din cauza ncordrii exagerate a muchilor convergenei, care produce oboseal vizual, dureri de cap. Obiectele apropiate sunt percepute fr acomodaie, prin reducerea funcionalitii muchilor, dar imaginea de pe retin este neclar, cnd obiectele sunt'localizate la distan mai mare. Este deci afectat vederea la distan prin diminuarea acuitii vizuale i alterrile cmpului vizual. n general, evoluia miopiei este lent, progresnd odat cu vrsta, ntr-un ritm puin precizat - dup unii autori, o jumtate de dioptrie cretere pe an (dioptria fiind unitatea de msur a puterii de refracie a ochiului i respectiv a lentilelor ochelarilor - dar depinznd de gradul de solicitare vizual. Exist dou forme d miopie: a. benign, mai puin grav i cu evoluie lent pn la 20-21 de ani, dar direct favorizat de activitile colare care solicit prioritar vzul, mai ales n condiiile de luminozitate inadecvate, prin solicitrile de acomodare i convergen a ochiului pentru vederea de aproape, care pot conduce la alungirea diametrului antero-posterior al ochiului. Este necesar corecia erorilor de refracie cu lentile divergente, concave (notate cu -") pentru creterea eficienei vederii, dar i spre a evita unele consecine pe plan fiziologic (deformrile coloanei' vertebrale, prin atitudini posturale defectuoase) sau pe plan psihologic (formarea unor percepii i reprezentri neclare i incorecte). b. malign (forte evolutiv), cu grad mare al viciului de refracie

207 (10-40 dioptrii) ereditatr i cu evoluie i prognostic puin favorabile, deoarece se nsoete n cele mai multe'cazuri cu leziuni ale fundului de ochi i tulburri'ale tensiunii maculei, cu degenerescent tapetoretinian,' coroidoz sau dezlipiri de retin, conducnd spre cecitate. Corecia optic este parial eficient, fiind tot mai des folosite lentilele de contact. Dintre msurile medicale si psiho-pedagogice adjuvante coreciei optice, menionm: * supraveghere medical strict; 4 evitarea efortului fizic i vizual excesiv; * evitarea stresului psihc i a altor factori care pot favoriza apa riia consecinelor secundare; * plimbri n aer liber; > iluminare potenat a clasei colare, a camerei de lucru, a clubului, internatului etc. alternarea activitilor cu odihna vizual; * o poziie i distan corecte la citit-scris; * material didactic adecvat (caractere grafice suficient de mari i clare, caiete speciale etc.). Hipermetropia - este ametropia ce apare cnd axul longitudinal al globului ocular este prea scurt din cauza insuficientei dezvoltri a globilor oculari sau cnd fora de refracie a mediilor refringente este prea slab, ori curbura corneei prea redus. Razele luminoase sunt focalizate dincolo de retin, fiind afectat vederea de aproape, la distan mic. Absena refraciei corecte este compensat prin acomodaie prin ncordarea continu a muchilor ciliari ai cristalinului care poate conduce la hipertrofierea lor. Imaginea obiectelor distanate este mai clar, n timp ce obiectele apropiate sunt percepute difuz, nceoat i neclar. Semnele clinice sunt: lcrimare, clipit des, congesionarea pleoapelor, dureri de cap, mai ales n zona tmplelor, senzaie de somnolen, de oboseal vizual, care se instaleaz repede, din cauza dificultilor de fixare a obiectelor, a neclaritii i suprapunerii literelor, imaginilor, care fac ineficient vederea de aproape n orice activitate i, mai ales, n scris-citit. Hipermetropia este proprie mai ales vrstelor mici (hipermetropie latent, de mic gravitate, scznd odat cu vrsta, deoarece intervine compensaia prin acomodarea cristalinului), n cazurile de hipermetropie accentuat (mare), care se nsoete n cele mai multe cazuri cu strabismul sau ambliopia congenital (putnd exista n subsidiar cauze organice de tipul leziunilor intraoculare), este necesar corecia optic (ochelari cu lentile convexe (convergente), notate cu +", precum i un antrenament vizual specific. Astiqmatismul este tot o ameropie (viciu de refracie), datorat imperfeciunii curburii cristalinului sau corneei i puterii de refracie diferite n diferitele lor zone, putnd fi, n cele m'ai multe cazuri,

208 astigmatism miopie sau astigmatism hipermetropie. Razele sunt focalizate pe retin n mai multe puncte, la diferite distane de fovee, formndu-se p imagine deformat i neclar. Poate fi congenital, asociat cu ambliopia nnscut sau dobndit n urma altor afeciuni, remise cu sechele. Semnele clinice ale astigmatismului mare sunt dureri intrapculare datorate efortului de acomodare a ochiului, alterarea vederii de aproape, tears i deformat, cu imagini neclare cu figuri alungite, cu erori n diferenierea literelor asemntoare (mai ales cele cu elemente verticale - N, M, H). Msurile ce se impun sunt corecia optic (ochelari cu lentile cilindrice sau lentile de contact) i antrenament vizual specific. Anizometropia este o ametropie determinat de capacitatea de refracie diferit a celor doi ochi, unul fiind normal (emetrop), iar cellalt ametrop, n difeite grade sau ambii ochi ametropi (cu vicii de refracje diferite). n toate cazurile este necesar corecia optic eficient i instituit timpuriu, sprea a evita consecinele secundare i n primul rnd cele care modific acuitatea vizual i vederea binocular. Dintre bolile congenitale ale corneei, cele mai frecvente sunt alterrile de transparent, sclerocorneea sau anomalia lui Peters sau leuconul corneean congenital bilateral aderent, iar dintre afeciunile corneene dobndite, mai frecvente sunt keratitele de diferite forme, cu scderi de diferite grade ale acuitii vizuale. Keraita se manifest, de obicei, n a doua decad de vrst, . prin creterea distorsiunii cmpului vizual i a vederii la distan, asociindu-se n unele cazuri cu retinopatia pigmentar, aniridia, sindrom Down sau sindrom Marfan. Tratamentul este eficient cu lentile de contact rigide n primele stadii i keratoplastie (transplant de cornee), care diminueaz degenerarea progresiv a corneei, micornd riscul orbirii. Leucomul (opacifierea corneean cicatriceal), care poate mbrca si forma stafilomului, este frecvent ntlnit. Se manifest, din punct de vedere structural, prin apariia unei cicatrice groase, albe, care suprim parial sau total transparena corneei, prin blocarea circulaiei umorii apoase, iar din punct de vedere funcional, prin scderea acuitii vizuale sub 1/3 - 1/4, prin scderea sensibilitii de contrast, prin apariia scotoamelor n cmpul vizual i prin subfuncionalitatea vizual de ansamblu. Tratamentul presupune, pe lng operaii specifice (keratoplastie sau iridectomie) i o exercitare sistematic pentru valorificarea noilor posibiliti vizuale. Dintre afeciunile irisului, mai frecvent ntlnite sunt aniridia i coloboamele congenitale. Aniridia (lipsa membranei irisului sau infradezvolarea lui, este o boal ereditar, care conduce spre diminuarea aciutii vizuale pn la 1/10 - 2/10, spre fotofobie, spre constricia concomitent a cmpu-

209

......

Iui vizual i spre complicaii secundre ca: nistagmus, cataract, luxaie de cristalin sau opacifierea lui, retina subdezvoltat, glaucom, strabism. , n formele cu complicaii mai puin grave, sunt eficiente msuri ca: protejarea de soare, iluminatul slab, ajutor optic prin lentile obscure. Coloboamele congenitale - boli n care diverse pri ale ochiului pot fi supuse deformrii, gravitatea lor depinznd de momentul n care se produc. Se manifest prin diminuarea acuitii vizuale, fotofobie, pierderea cmpului vizual superior. Se nsoesc cu nistagmus, microftalmie, polidactilie sau retard mintal, avnd drept complicaii secundare cataracta. Sunt eficiente lentilele de contact, precum i msuri profilactice (protejare de soare, ajutor optic). J Coroiditele (infecipase, nodulare, serpase, diseminate) sunt afeciuni ale coroidei identificate prin modificri infrastructurale, dar i prin simptome ca: senzaia de mute zburtoare", scderea acuitii vizuale, scotoame patologice ale c'mpului vizual, hemeralopie, metamorfopsii (deformri ale obiectelor n sensul macropsiilor, cnd obiectele par mai mari sau micropsiilor, cnd obiectele par mai mici). Sunt boli care pot conduce spre alte afeciuni grave ca: atrofii optice, cataracte, dezlipiri de retin. Cataracta este o boal congenital sau dobndit, cu o frecven foarte mare, determinat de opacifierea parial sau total a cristalinului. Cataracta congenital se datoreaz unor boli ca rubeola sau intoxicaiilor medicamentoase n timpul sarcinii; cea dobndit, traumatic, este provocat de ageni fizici; iar cea secundar apare dup extracia extracapsular a cristalinului. Cataractele primitive sau eseniale, precum cele juvenile, presenile i senile, au o etiologie necunoscut. Simptomatic, se manifest prin diminuarea acuitii vizuale, din urmtoarele cauze: modificri de transparen, vedere tulbure, micri nistagmice, fotofobie, o constricie lejer a cmpului vizual periferic. Cataracta neevolutiv (opacitatea) prezint scderi lente n timp ale acuitii vizuale, spre deosebire de cea progresiv (imatur sau matur, monocular sau binocular). Dac opacifierea cristalinului, de diferite forme i mrimi, precum i modificrile lui, de form, mrime si curbur reprezint semnele obiective, simptomele subiective sunt: scderea progresiv a acuitii vizuale, diplopia sau poliopia monocular, fotofobia, nictalopia (vederea nocturn mai eficient iar cea diurn mai slab, n cataractele nucleare sau care afecteaz polii cristalinului i hesperanopia cristalinian (invers) n cataractele subcapsulare antero-posterioare), alterarea vederii la distan i a vederii de aproape, dificulti de scriscii, n activitatea colar, n sesizarea detaliilor, nceoarea imaginilor, reducerea sensibilitii de contrast. Pe lng tehnicile chirurgicale specifice (operaia de extragere a cristalinului), care pot da rezultate bune, chiar dobndirea capacitii

210 vizuale, este necesar o excitare sistematic a vederii pentru formarea legturilor nervoase necesare unor diferenieri vizuale precise i interpretrii imaginilor retiniene pentru nlturarea inhibiiei. Afakiile (lipsa cristalinului) pot fi postoperatorii, dar mai rar i congenitale sau traumatice, fiind corectate cu lentile sferice sau combinate cu lentile cilindrice, cu lentile de contact sau prin plastii cristaliniene. Dintre afeciunile congenitale ale retinei, nsoite n multe cazuri de cele ale coroidei (membrana sa vascular-nutritiv), cele mai frecvente sunt: Corioretinita toxpplasmotic, n care este afectat macula (noduli maculri) sau periferia (leziuni dispersate) avnd n etiologie o ciuperc transmis prin sporii fixai n blana animalelor. Cea macular se manifest prin diminuarea aciutii vizuale, scotoame centrale ale cmpului vizual, vederea cromatic deficitar; n cea periferic, apar scotoame corespunztoare n zona leziunilor. Este nsoit de microcefalee, convulsii, avnd un prognostic grav. Este necesar profilaxia spre a evita riscurile contaminrii, precum i ajutor optic pentru problemele vizuale. ' Fibrpplazia retrolental determinat de modificri ale vaselor sanguine i vitrosului, are n etiologie administrarea unui nivel ridicat de oxigen'la copiii prematuri. Se manifest prin diminuarea acuitii vizuale, miopie grav, cicatrice i dezlipire de retin, cu pierderea consecutiv a cmpului vizual i posibil orbire. Complicaiile secundare sunt glaucomul i uveia este indicat ajutor optic i controlul iluminatului. Retinopatia diabetic este o boal ereditar, care se mani' fest prin: diplopie, incapacitatea de acomodare, vederea fluctuant, pierderea vederii cromatice i a cmpului vizual, defecte de refracie, diminuarea acuitii vizuale,'hemoragia vaselor sanguine ale retinei, dezlipire de retin. Complicaiile secundare constau n glaucom i cataract, iar afeciunile asociate pot fi de natur respiratorie, cardiovascular sau cutanat. Tratamentul const n controale dietetice i administrare de insulina, ochelari i raze laser, precum i iluminat adecvat. Idioia amaurotic familial Tay-Sachs" este transmis prin autospmi recesivi i determinat de ncrcri lipidice" ale celulelor ganglionare retiniene si cerebrale. Colobomul retinian const n fisuri retiniene. Albinismul (carena total sau parial a pigmentului retinei, irisului, prului, pielii) este o boal ereditar care conduce spre infradezvoltarea maculei, ceea ce determin fotofobie, scderea de diferite grade a acuitii vizuale (20/200 - 20/70), nistagmus, cmp vizual variabil, astigmatism. n general, nu progreseaz, corectndu-se cu lentile colorate sau obscure, cu ochelari de absorbie (lentile de contact) i necesitnd iluminat slab. Acromatopsia este o boal ereditar determinat de malformaii ale conurilor, care produc cecitatea total la culori. Se manifest cu diminuarea pn la 20/200 a acuitii vizuale, fotofobie extrem i nistagmus, cmpul vizual pstrndu-se normal. Nu progreseaz, Yiistagmusul i fotofobia diminundu-se cu vrsta. Interveniile constau n ajutor optic, protejare de soare i iluminat moderat. Degenerescenta pigmentar retiniana (retinita pigmentar) este o afeciune degenerativ pigmentar, ereditar, care se manifest prin hemeralopie, ngustarea concentric a cmpului vizual pn la vederea tubular, fcnd aproape imposibil orientarea n spaiu, ca si diferenierea prin degenerarea maculei, scderea ireversibil a acuitii vizuale i a sensibilitii cromatice (n degenerescenta tapetoretinian scderea acuitii vizuale este evolutiv spre atrofie optic i cecitate), cecitate nocturn. Se asociaz cu o serie de sindroame: Usher, Laurence-MoonBiedel, leber etc. Nu se cunoate un tratament medical, esentual este sfatul genetic i indicate lentile'prismatice. Retinopatiile dobndite sunt vasculare, inflamatorii, degenerative, tumorale, dezlipire de rerin, provocate de diabet sau boal hipertensiv. Dezlipirea de retin (const n desprinderea unei pri a retinei din structura de susinere i atrofierea ei, din cauze foarte diverse (diabet, miopie degenerativa etc.). Simptomele constau n apariia ra-! zelor intermitente, dureri intraoculare, pierderea cmpului vizual, micropsii, deteriorarea sensibilitii cromatice i a aciutii vizuale dac (este afectat macula. Sunt indicate interveniile chirurgicale cu raza laser, ajutor optic i iluminat de mare intensitate, prognosticul fiind destul de rezervat. Atrofiile nervului optic i nevritele produc scderea acuitii vizuale i ngustarea concentric a cmpului vizual. Glaucomul este o boal ereditar ce const n tulburarea echilibrului intraocular (creterea presiunii intraoculare prin aplatizarea ochiului). Sunt primitive sau secundare, complicaii ale unor afeciuni oculare primare ale retinei si nervului optic. Se caracterizeaz prin degradri ale cmpului vizual (restrngerea lui), tulburri ale simului luminos i sensibilitii cromatice, lcrimare excesiv, fotofobie, opacifierea f nebulozitatea cristalinului, buftalmie, alterri papilare i hipertonie ocular, care, n majoritatea ca^-.r;!cr, sunt ireversibile, conducnd spre orbire, deoarece glaucomul este o boal evolutiv, n stadiul absolut aprnd cecitatea definitiv. Dei, iniial semnele clinice sunt insesizabile, cnd boala evolueaz, apar dureri difuze, vertij, lrgirea petei oarbe i scotoame, care se accentueaz, conducnd spre simptomele de certitudine ale bolii. Glaucoamele infantile (congenital precoce sau tardiv) sunt boli genetice (buftalmie sau hidroftalmie), frecvente, cu prognostic grav, mai ales dac tratamentul se instituie trziu. Sunt indicai ochelarii i interveniile chirurgicale, dar, mai ales, msuri de prevenire a com-

212 plicaiilor grave. Sindromul Marian este o boal ereditar, care afecteaz diferite pri ale ochiului, mahifestndu-se prin disocierea cristalinului, diminuarea acuitii vizuale, miopie grav, dislocarea pupilei n mai multe pri, dezlipire de retin cu pierderea cmpului concomitent, ochi colorai diferit, strabism, nistagmus, sclerptic modificat. Apar afeciuni apreciate ca anormalitatea scheletului i membrelor (degete turtite), nedezvpltare muscular i probleme crdivasculare. Tratamentul const n ajutor optic, intervenii chirurgicale n cazul cristalinului dislocat. Strabismul reprezint o tulburare a motilitii oculare i respectiv a vedeii binoculare, prin lipsa echilbrului normal n coordonarea celor doi globi oculari, determinat de deviaia axelor vizuale ale celor doi ochi i care mpiedic fuziunea imaginilor i realizarea stereoscopie'!. * Strabismul poate fi: paralitic sau concomitent (latent-heteroforie sau manifestheterotrppie), convergent sau divergent. Pentru a se evita vederea dedublat (diplopia), organismul renun la excitaiile unui ochi, inhibndu-le pentru a menine un singur focar pe scoara cerebral (ale ochiului ce vede mai slab), inhibiie care conduce spre devierea ochiului neutilizat i respectiv slbirea posibilitilor sale vizuale prin nefuncionare (inhibiie pasiv), soldate cu ambliopia strabic. La aceast situaie conduce nu numai anizometro-pia (ingalitatea puterii de refracie a celor dpi ochi) dar i hipermetropia mare. Efortul de acomodaie provoac i impulsul intensificat spre convergen (strabismul convergent). Strabismul, mai ales cel convergent, determin ambliopia funcional, fie cu fixaie central, fie cu fixaie excentric: gradul de deprtare de fpveea central determin i gradul scderii vederii, n ambliopia cu fixaie excentric, imaginea obiectului privit de ochiul deviat se formeaz pe p zon retiniana extramacular. Ambliopiile strabice sunt foarte frecvente la copiii mici, necesitnd tratament pleoptic i ortoptic, precum i un antrenament intensiv i sistematic de educaie vizual. Nistagmusul const n oscilaii involuntare ale globilor oculari, nsoind, de regul, o serie de boli ca leucomul corneean, cataracta congenital, leziunile maculare. Aceast boal determin dificulti n fixaia macular, cu consecine asupra scris-cititului: pierderea rndului, a literelor i cuvintelor, a semnelor ortografice, citirea fr continuitate. Prin antrenament vizual, se optimizeaz captarea informaiei vizuale i strategiile exploratorii. Microftalmia - o dezvoltare dimensional insuficient a globilor oculari - afecteaz vederea binocular i, implicit, perceperea reliefului, a poziiei corecte a obiectelor n profunzime, aprecierea distanelor, interpretarea imaginilor grafice.