El despotismo ilustrado, resabios de empirismo y la gestin clnica. Profesor Titular Dr. Carlos Alberto Daz.

Director de la Especializacin de Economa y gestin de la salud Universidad ISALUD. Los profesionales mdicos asistenciales, se resisten a la intervencin de los gestores, de los controles, ofrecen resistencia a rendir cuentas, de comprometerse con los resultados, especialmente con la justicia social, y con responsabilizarse en la asignacin de los recursos que tienen a su cargo. Mantener de ese modo, en esa resistencia, los privilegios de una relacin paternalista y del saber de la experiencia emprica, de una aparente mejor posicin. Este cambio, de comprometerse con los resultados, no solo con la funcin de ser mdico, exige la transformacin de los paradigmas de complejidad, hacia una relacin mdico paciente que se parezca a un vnculo, basada en el conocimiento y en ofrecer el compromiso. Una nueva forma de actuar, de consustanciarse con los pacientes, con su seguimiento, con lo que requieren para mantener su estado de salud. El aumento de la incidencia de la enfermedad crnica y de los gastos que esto con llevai ii, confronta con la fragmentacin del sistema, cada vez ms fuerte y notoria, que impide sostener modelos de continuidad de cuidado ms all de las experiencias particulares, o limitadas en su extensin. Paradjicamente al modelo fragmentado de la superespecializacin, se requieren, por la patologa y la enfermedad crnica, clnicos ms avezados, mejor formados, que tengan competencias en la gestin clnica, en los recursos a su cargo, para que disminuyan los tiempos de internacin y controlen adecuadamente a los pacientes, generando un uso racional de los recursos, basados en la confianza mutua entre gestores y clnicos.iii La deontologa (que proviene de deon, que significa deber) vigil su cumplimiento mucho antes que la biotica ayudara a resolver los problemas planteados por el progreso del conocimiento y su rpida transferencia a la tecnologa. La biotica, en rigor, como nueva disciplina multidisciplinaria, autnoma y personalizada, promovi los conceptos de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia. Tambin las leyes de cada estado organizado fueron afirmando los principios hipocrticos, deontolgicos y bioticos en un modelo de organizacin de la salud adaptado a las culturas y perfectible.iv El pluralismo, la democracia, los derechos humanos civiles y polticos han sido conquistas de la modernidad; tambin ha sido la tica, es decir, lo moral. No resulta extrao que la tica haya estado unida al de la democracia y los derechos humanos. v

Lo curioso es que este movimiento pluralista y democrtico, que se instal en la vida civil de las sociedades occidentales hace ya siglos, no ha llegado a la medicina hasta muy recientemente, especficamente la dcada del ochenta; la relacin entre el mdico y el paciente ha venido obedeciendo ms a las pautas sealadas por el paternalismo que a las relaciones de corte autonmica. vi La relacin mdico paciente consiste bsicamente en un encuentro, entre un sujeto que demanda y un Otro que encarna un supuesto saber que posibilitara al sujeto salir de una situacin de padecimiento en relacin a su cuerpo.vii En la relacin mdico-enfermo ha venido considerando que este, el enfermo, no es solo un incompetente fsico sino tambin moral, y que por ello debe ser conducido en ambos campos por su mdico, siendo esta relacin paternalista y absolutista. El dficit del ejercicio mdico actual es el olvido de la relacin interpersonal mdico paciente, lo que Rof llama, la laguna antropolgica de la medicina. Convertir a los pacientes en casos es olvidarse del verdadero quehacer mdico.viii El mdico acta guiado por el saber hacer mdico, la beneficencia, y el prestigio. El enfermo por el principio moral de la autonoma, por mantener la calidad de vida, que no le agreguen otro problema, que lo aconsejen. La sociedad guiada por la concepcin de la equidad, de la justicia.ix En la relacin mdico paciente en la actualidad influyen otras relaciones de agencia, especialmente con los financiadores, la direccin del hospital, la seguridad social, la familia y la justicia civil. La relacin mdico paciente es en si misma teraputica, el paciente busca ser curado, est dispuesto a ello y el mdico debe canalizar esta ansia usualmente desordenada utilizando los recursos personales; no frmacos, no frmulas magistrales; slo su actitud, su capacidad de comunicacin; debe brindar educacin, debe convertirse en un lder servidor para el paciente, guiarlo para servirlo. En contra estarn los indicadores, los tiempos promedio, las soluciones promedio; la medicina arte cada vez ms alejada del acto mdico, cada vez ms impersonal. Los modelos tradicionales que caracterizan la relacin mdico paciente, son el modelo paternalista, modelo informativo, interpretativo y deliberativo. x El modelo paternalista es una relacin unidireccional. El mdico proporciona al enfermo la informacin que l cree apropiada para conducirlo a consentir la opcin

teraputica que considera ptima desde su posicin de experto. Esta relacin no se tiene en cuenta los valores del enfermo. El modelo informativo podra situarse en el extremo opuesto al paternalismo, desde la consideracin de otorgar prioridad mxima al hecho de salvaguardar a toda costa la autonoma del paciente. En esta relacin se basa en proporcionar al enfermo toda la informacin relevante para que l pueda elegir la intervencin que desee, tras lo cual el mdico la llevar a cabo. Es el paciente el que decide sobre los procedimientos teraputicos que desea recibir una vez escuchaba todas las opciones. Modelo interpretativo. En este caso la relacin mdico paciente va a estar presidida por la conviccin por parte del mdico de que los valores del enfermo son un elemento de gran importancia para la toma de decisiones, pero que el paciente no va a ser capaz de discernirlos al encontrarse sumido a una situacin. Modelo deliberativo. En este tipo de relacin la informacin es direccional entre el paciente y su mdico y va a producirse una verdadera comunicacin activa entre ambos componentes de la relacin de agencia. Aqu ms que consejero el mdico podra ser considerado como amigo de su paciente y desde esta ptica y ese lugar ayudar la paciente a determinar y a elegir todos los aspectos relacionados con sus convicciones y su salud. El mdico y el paciente estn dispuestos a involucrarse en virtud del proceso teraputico. Derechos del paciente: El paciente tiene que recibir atencin mdica adecuada, un trato digno y respetuoso. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz. Decidir libremente sobre su atencin.xi Otorgar o no, su consentimiento vlidamente informado y esclarecido. Ser tratado con confidencialidad. Contar con facilidades para obtener una segunda opinin. Contar con su historia clnica. Recibir atencin mdica en caso de urgencia. Un rasgo particular de la prctica mdica actual son los aparatos, la imponente tecnologa, produce la impresin que para ser eficaz hay que tener la ltima tecnologa y utilizarla a como de lugar. Se incrementa el poder de los que pagan la atencin, o sea el poder del financiador o del pagador, la relacin se ve afectada por la influencia de las nuevas tecnologas, las modificaciones de las fronteras entre salud y enfermedad. Como expresa R Torres, Esta situacin exige la construccin de un contrato social que tenga como objetivo el bien comn, y establezca oportuna y claramente cules sern objeto de privilegio, las necesidades individuales o las del conjunto.xii

El origen del paternalismo estuvo inmerso en el despotismo ilustrado, el represente ms conspicuo en Espaa fue Carlos III, expresaba que junto al patrocinio de una serie de medidas destinadas a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos, se pretenda hacerlos algo ms educados, alimentarlos mejor, y convertirlos en sumisos vasallos del nuevo orden de gobierno. Para ello se pusieron en marcha una serie de reformas administrativas. Se buscaba la centralizacin, poltica y burocrtica. Tambin se ensayaron diversas medidas econmicas destinadas a aumentar la poblacin, a la mejora de los rendimientos de los recursos naturales, al cambio de las antiguas relaciones gremiales de trabajo, a la dignificacin del mismo, alejndolo de antiguas consideraciones de deshonraxiii. La corona, el poder instituido, deba ser el que iluminase al pueblo con conocimientos tiles para mejorar la calidad de vida en los aspectos econmicos y sociales. Como principio genrico, cabe decir que todas las relaciones sociales importantes se han establecido conforme a ese modelo vertical o paternalista, la relacin mdico paciente, la gestin clnica hipocrtica, no es una excepcin de este esquema. Los ciudadanos no eran quines para intervenir en el gobierno y gestionar la cosa pblica, razn por la cual la relacin de los gobernantes con sus sbditos era paternalista, en el mejor de los casos, o tirnica, en el peor de ellos. En la poca que eufemsticamente se conoce en historia con el nombre de despotismo ilustrado" se deca aquello de todo para el pueblo pero sin el pueblo". Esa frase es la quintaesencia de la poltica paternalista, que hoy, en este pas est enmascarada por los subsidios, las asignaciones universales. Y lo mismo cabe decir de todas las dems relaciones sociales, como por ejemplo las de pareja o las que establecen los padres con sus hijos. ste es el teln de fondo que era necesario tener presente para entender que pasaba con la gestin clnica hacia el final de los ochenta, donde empieza el final de la era paternalista en la relacin mdico paciente y comienza la autonmica.xiv La tesis bsica de este teln de fondo es que la gestin del cuerpo, de la sexualidad, de la vida y de la muerte, le ha estado vedada al individuo durante siglos y siglos, quedando a cargo de personas especialmente cualificadas, mdicos, gobernantes, sacerdotes, jueces, etc.xv La clave est en el trmino deliberacin". Aristteles dej dicho que la deliberacin es el mtodo de la racionalidad prctica y, por ende, el propio de las decisiones tcnicas o artsticas, as como de las ticas y las polticas. Se delibera para tomar decisiones, y las decisiones son siempre y necesariamente concretas. Aqu, pues, no valen los juicios universales. Si queremos que nuestras decisiones sean correctas,

habremos de tener en cuenta tambin las circunstancias del acto y consecuencias previsibles. Las decisiones concretas no pueden tomarse en abstracto. "La deliberacin es la bsqueda de la racionalidad o al menos de la racionabilidad en el mundo de la incertidumbre".xvi La deliberacin es necesaria porque en la naturaleza humana se dan cuatro causas de desacuerdo y por tanto cuatro motivos para ella: la escasez de recursos y no slo sanitarios, nuestra limitada generosidad, la existencia de valores morales incompatibles y nuestra comprensin deficientexvii La deliberacin es, en consecuencia, un mtodo de conocimiento, un procedimiento intelectual, cuyo objetivo es la toma de decisiones, y de decisiones prudentes. Se delibera dando razones y escuchando las razones de los dems, en el convencimiento de que nadie est en posesin de toda la verdad, precisamente porque, como ya hemos dicho, la realidad siempre nos supera y cualquier acontecimiento tiene ms facetas de todas las que nosotros podamos tener en cuenta. La formacin nos hace sensibles a ciertos rasgos de las cosas, a la vez que deja en la penumbra otras. Un mdico, un pintor y un donjun perciben cosas distintas ante un cuerpo de mujer. Y un banquero, un profesor de arte y un constructor perciben cosas distintas ante el espectculo que les ofrece una catedral gtica. Todo lo que forma, deforma. Y todo lo que descubre, encubre. El dirigir la mirada hacia algo y verlo con claridad, exige siempre dejar en la penumbra otros aspectos de la cosa. Nunca hay una claridad total. En este mundo no hay una luz que no genere, ella misma, sombras. Como dijo y escribi Ortega la claridad total es caracterstica que slo puede predicarse en Dios. Por eso no existe la verdad total". En consecuencia la relacin mdico enfermo el mdico era no slo el agente tcnico sino tambin moral, y el enfermo un paciente necesitado de ayuda tcnica y tica, por tanto el mdico tena y poda proceder por ello, an contra el parecer del paciente. Fue la esencia del paternalismo una constante en toda la tica mdica del orden natural. El orden moral es la consecuencia de la percepcin que el monarca en este caso el mdico, tiene idea del bien, por tanto el orden moral no surge de la libre aceptacin sino de la imposicin. Esto ha ocurrido tradicionalmente como el despotismo ilustrado.xviii El pluralismo, la democracia, los derechos humanos, civiles y polticos, han sido conquistas de la modernidad, tambin han sido la tica y la autonoma de los

pacientes. La gestin clnica debe incorporar la evidencia cientfica y la decisin de los usuarios. El problema es que durante siglos se entendi que es el mdico quin deba discernir cul es el bien del paciente, con lo cual el principio de beneficencia configur el paradigma tradicional del paternalismo mdico, que se puede interpretar como el rechazo de los pacientes de sus deseos y opciones. El imperio de esta forma de concebir la prctica clnica ha sido tal que ni siquiera el impulso emancipador que la Ilustracin trajo a la vida poltica cambi el estilo de esta prctica, de modo que el principio de beneficencia, interpretado por los profesionales, es el que comand durante muchsmos aos el modo de entender la toma de decisiones clnicas.xix El modelo tradicional de prctica mdica que prevaleci por veinte siglos era el de un paciente que acuda a su mdico para que ste actuara como su agente y tomara decisiones en su beneficio, utilizando para ello un conocimiento avanzado pero con total autonoma. Entre estos dos mediaba el honorario, una forma de honrar a quien pona su conocimiento al servicio del paciente.xx Combatir los resabios del empirismo:xxi Deca Sydenham: Hay siempre varias condiciones de los aos que no deben su nacimiento ni al calor, ni al fro seco o hmedo, sino que dependen ms bien de una determinada alteracin inexplicable y oculta en las mismas entraas de la tierra xxii El resabio del empirismo est arraigado tanto en los profesionales, como en los pacientes, que buscan al portador del ojo clnico, de la sabidura, de la experiencia, al sanador por excelencia, al que elige, que le da confianza y deposita en l, su poder de decisin. Ahora, el sistema de toma de decisiones tcnicos, conocido como gestin clnica, se basa en la evidencia cientfica, en el conocimiento cientfico no influenciado y no financiado. Por ello se debe superar la incorporacin acrtica de la informacin, por otra muy analtica, y que busque que est detrs de la escena. Los cambios en el conocimiento son puramente cuantitativos, con los matices que el pensamiento filosfico cultural de cada poca haya aportado: unos de avance en el conocimiento, otros de retroceso, pero los principios han sido los mismos: la observacin de la naturaleza, el anlisis, la tcnica o el arte, la lgica, la interpretacin (probabilidad o incertidumbre), la experiencia personal (empirismo) y la decisin. El predominio de las influencias dogmticas, filosficas primero en Galeno y religiosas despus en el mundo occidental cristiano, desfigura la medicina que buscaba la physis por el camino de la razn (logos) y del arte (tekhne), hasta que en los siglos XVII-XVIII se recupera el neohipocratismo con Thomas Sydenham. Ello se debi al

establecimiento previo del empirismo lgico en otros terrenos con Paracelso, Descartes, Locke y Bacon. Se recuper, as, una medicina basada de nuevo en la naturaleza, en su observacin y se actuaba en consecuencia, dando lugar al nacimiento en el siglo XVIII de la medicina emprica: observacin, raciocinio, experiencia y decisin. El empirismo sita al mdico en el centro del conocimiento y, en consecuencia, la decisin de actuar (ayudar; similia, similibus curantur) o no actuar (primun non nocere) sobre physis, sita al mdico emprico ante el enfermo, con todo el poder de decisin sobre la salud y la enfermedad. Este empirismo se mantiene hasta nuestros das y el mdico actual ha sido educado para tomar decisiones bajo su plena responsabilidad individual frente al enfermo y la enfermedad, en una concepcin "iatrocntrica". Desde 1700 hasta el ao 2000 el ejercicio (praxis) de la medicina se sigue manteniendo en el empirismo, si bien podemos distinguir dos fases: el empirismo lgico de Thomas Sydenham o Edward Jenner y el empirismo cientfico, despus de los principios experimentales de Louis Pasteur, Claude Bernard o Rudolf Virchow. La decisin mdica en su prctica diaria, si bien de base cientfica, se basa en el vis a vis con el enfermo, en la experiencia, en el empirismo, porque irrepetible es el acto mdico, singular, lleno de incertidumbre, tanto en el diagnstico como en el tratamiento y, en consecuencia, la decisin es de aplicacin personal, subjetiva y, por tanto, individual y emprica, pero este empirismo cientfico se sita con incertidumbre en la toma de decisiones, derivada de la proliferacin de proyectos de investigacin clnica de nuevas tecnologas, sobre todo medicamentos, el desarrollo de los mtodos de investigacin clnica y el gran aumento de la documentacin clnica. Hay que retomar el camino del conocimiento, pensando en la calidad de vida, en la justicia social, en la equidad, en enfrentarnos a lo polar de la posmodernidad con su realidad lquida, de perder los contenidos humansticos de la profesin.
Bibliografa consultada para escribir este artculo.
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