Pharmaceutical Care in LIVER DISEASE  Dra.

WIDYATI, MClin Pharm, Apt  LIVER FUNCTIONS  Glycogenolysis  Synthesis of clotting factors  Bile production  Gluconeogenesis  Synthesis of albumin  Cholesterol metabolis  Urea cycle  Bilirubin metabolism  Steroid metabolism  Assessment of Liver Function  Tdk ada tes yg dpt mengkuantifikasi fs hati  Marker Nekrosis Hepatoseluler :      SGOT(AST) SGPT(ALT) ALP GGT, found in the liver and spleen, Bilirubin in obst. billier

 Marker Kapasitas Sintetis Hepar:   Albumin (3,5-5,0 g/dl), Prothrombin Time ( 12 seconds, INR=1); all major clotting factors (I, II,V, VII.IX,X) are made in the liver

 ACUTE HEPATIC FAILURE  May be fulminant (mortality rate 80%, Tierney) or subfulminant  Fulminant: HE dlm 8 mgg setelah hepatitis, coagulopathy  Subfulminant: HE > 8 mgg paska hepatitis  Cause: Hepatitis B, Hepatitis C, drug-induced (Paracetamol), idiosyncratic drug reaction, poisonous mushrooms, malignancy (lymphomas), Wilson s disease, Reye syndrome, shock

 Presentation: jaundice minimal, SIRS, GI symptoms, hemorrhagic phenomenon, lab test ( severe hepatocellular damage)  ACUTE HEPATIC FAILURE  Characteristics:      Short course ( < 8 weeks) Rare portal hypertension Hepatic encephalopathy Cerebral oedema Reversible (regeneration)

 TREATMENT  Goal: correcting metabolic abnormalities, preventing coma  Treatment include: o o o o o o o o o Coagulation defects with Vit K, FFP, TC Imbalance acid-base, fluid and electrolyte Renal failure Hypoglycemia with Dextrose 40% or 10% Encephalopathy: avoid drugs that alter mental status, lactulose is not effective in this setting Prophylactic antibiotics reduce the risk of infection Acetyl cystein for Pamol toxicity ( 140mg/kg followed by 70mg/kg every 4 hours for 17 doses) Avoidance to drug induced liver failure Liver Transplant

 CHRONIC LIVER DISEASE Characteristics  Long course (months-years)  Portal hypertension  Hepatic encephalopathy  Rare cerebral oedema  Irreversible (scar formation)  Forms:   CIRRHOSIS HEPATIC PRIMARY BILLIARY CIRRHOSIS

 CIRRHOSIS HEPATIC  Progressive loss of basic hepatocyte function  Loss of enzymes pqdrugs & toxin handling  Findings: jaundice, gynecomastia, spider navy, splenomegaly, erytema palmaris.  Manifestasi: Portal hypertension, oesophageal/gastric varices, Ascites, SBP, coagulopathy, hepatorenal syndrome, Hepatic Encephalopathy, .  CH TREATMENT  Ascites management  Koreksi nutritional deficiency (hati-hati dg iron replacement).  Treatment of coagulopathy (Vit K / transfusi)  Imunitas qpterapi infeksi agresif, profilaksis  Terapi portal hypertension (bila+) dg propanolol  Variceal Bleeding: Octreotide, somatostatin, TIPS, sclerotherapy  CH Treatment (lanjutan) DRUG THERAPY MONITRING   Kondisi fisik: Oedema, ascites, BB, BP, Nadi Kimia Klinik: elektrolit, albumin

 PRIMARY BILLIARY CIRRHOSIS (PBC)  Characteristic: autoimmune destruction of intrahepatic bile ducts and cholestasis  Insidious onset, progressive  More women aged 40-60  Complication: steatorrhea, xanthomas, xanthelasma, osteoporosis, osteomalacia, portal hypertension  Presentation: jaundice, sign of portal hypertension, pruritus, xanthomatous lesions.  Lab: ALP , HDL chol  TREATMENT  Symptomatic, include  Cholestyramin 3x4g in water or juice for the pruritus or ondansetron  Calcium supplementation  Ursodeoxycholic acid 10-15mg/kg/d to slow the progression, oesophageal varices long term survival, q the risk of , Bil

 MTX 15mg/wk

liver histology symptomp

 Colchicine 2 x 0,6mg

 Corticosteroid, AZT of no benefit  HEPATIC DISEASE COMPLICATIONS  PORTAL HYPERTENSION & Variceal Bleeding  ASCITES & SBP  HEPATIC ENCEPHALOPATHY  HRS  GERD  PORTAL HYPERTENSION & Variceal Bleeding  PORTAL HYPERTENSION & VARICEAL BLEEDING  Primary Prophylaxis : Beta bloker (Propanolol 3x10mg or Nadolol 1x 20mg) resulting in to mesenteric= portal vein pressure.  Target: 20-25 % heart rate reduction  Alternative for Pt who can not tolerate propanolol: ISMN 2 x 20mg, then titrated to 3x20mg for Pt age<50  Acute Variceal Bleeding  Manifestation: hematemesis or melena  Risk factors: alcohol, NSAID, previous variceal bleeding  Management: adequate fluid resuscitation, correction of coagulopathy, control of bleeding, prevention rebleeding, preservation of liver function  Control of bleeding: vasoactive drugs (somatostatin, octreotide or terlipressin)  Ascites Management  Ascites terbentuk o/k produksioatau absorpsiq dari cairan peritoneum. Hipertensi portal me otekanan sinusoid berakibat produksi kelenjar limfa o  Komplikasi: SBP, GERD, LBP, HRS, mbilical hernia.  Management: bed rest, restriksi Na dan air, stop alkohol, loop diuretik 1 x 40mg PO, Spironolakton1x100mg  Monitoring: BB 0,5kg/hari tanpa oedema, 1kg/hari bila ada oedema, elektrolit  Konseling: Diuretik diminum pagi hari, hindari NSAID  HEPATIC ENCEPHALOPATHY  DEF: Syndrome perubahan status mental berhubungan dengan kegagalan hati dengan karakteristik impaired cognitive skills, worsened motor abilities, somnolence, coma Blood flow

 Outcome: Pencegahan coma.  Pencetus: konstipasi, infeksi, Bleeding GI, hipokalemia, dehidrasi, benzodiazepin, hipotensi  Treatment: o Intake BCAA o than AAA

 HE (lanjutan)  Treatment (lanjutan) o o Reduksi blood ammonia: laktulosa, Neomycin 4 x 500 mg Benzodiazepin antagonis (Flumazenil) 0,2 15 mg iv bila terapi konvensional gagal.

 Monitoring: o o o Kondisi pasien: status mental, kesadaran Efek katartik: 3-4 kali Elektrolit.

 Spontaneous Bacterial Peritonitis  Common complications of ascites  Causa: intestinal bacterial overgrowth, phagocytic activity of RES permeability of intestinal mucosa, neutrophil activity,

 High mortality rate (40%, Quan), high reinfection rate (70%)  Spontaneous Bacterial Peritonitis  Predisposing factors: Hx of SBP, GI bleeding, UTI, bladder/intravasc. cath.,repeated paracentesis  Findings: Abdo pain, fever, elevated WBC, renal failure, precipitation of HE  Treatment: Cefotaxime 3x1-2 g for 5-10 days or Ceftriaxone 1x1g for 5-10 days, albumin 1g/kg on day 0 and day 3  Prophylaxis for reinfection: Cipro 1x750mg/week  HEPATORENAL SYNDROME  Renal failure associated with liver disease  Defined by oligouria in euvolemia or hypervolemia  No structural damages in the kidneys  Management:  renal dose dopamine has not been proven to be beneficial  RRT  Liver Transplant

 Implikasi Farmasi Klinik Kemungkinan Drug induced Hepatotoxicity pada setiap Hepatitis  Sering diiringi gangguan GIT, shg perlu antasid  Waspada thd obat highly-protein bound  Waspada intake Na terutama pd CH  Awasi bila ada kelebihan cairan yg masuk  Kurangi dosis, perpanjang interval untuk obat highly metabolised in the liver khususnya pada CH  Waspada thd obat-obat yg mungkin memperburuk encephalopati.  Case 1  Ny SH, 28 th, 53kg, 161cm  Mengeluh panas selama > 2 minggu, batuk selama > 1 bulan  TTV: temp 37, 8C, BP 110/80 mmHg, lemah  Lab: Widal O 1/320; S 1/200, leuko (N), LEDo.  Tx: Thiamphenicol selama 10 hari kemudian cravit 4 hari.  Pada hari ke-14 ditemukan tanda KP dari hasil x-ray paru, shg seketika tTx dirubah menjadi regimen TB. Setelah satu minggu terlihat jaundice disertai mual. Apa rencana farmasis terhadap kasus ini?  Case 2  Ny. SM, 58th, 55kg, 153cm  MRS dg keluhan perut membesar disertai mual, kembung, febris 38 C, lemah, anoreksia, insomnia. Px mengaku tidak pernah sakit. Pada pemeriksaan fisik dijumpai eritema palmaris, spider naevy dan hsl lab menunjukkan hipoalbuminemia, prolongasi PT 1,8 x normal, SGOT 53 mg/dL, SGPT 49 mg/dL, leuko (N). Didukung hasil USG, selanjutnya Px didiagnosa CH + susp SBP. Bgmana rencana pelayanan farmasi?  Case 3  Tn HM, 62 th, 58kg, 160cm  MRS dengan gelisah, marah-marah, tidak bisa diajak komunikasi. Mengaku tidak pernah sakit berat/liver. Pada pemeriksaan dijumpai jaundice, erytema palmaris. Hasil lab menunjukkan : Albumin 2,7 mg/dL; Na 126 meq/L, K 3,1 meq/L, SGOT 75 mg/dL; SGPT 56 mg/dL.Px didiagnosa CH dg HE.  Rekomendasi terapi apa yang dapat diberikan thd kasus ini?

The basic classification Code

V6.2 Problems P1

Primary domains Treatment effectiveness There is a (potential) problem with the (lack of) effect of the pharmacotherapy Adverse reactions

P2

P3

P4 Causes

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 Interventions I1 I2 I3 I4 Outcome of intervention O1 O2 O3

I0

O0

Patient suffers, or will possibly suffer, from an adverse drug event Treatment costs The drug treatment is more expensive than necessary Others Drug selection The cause of the DRP can be related to the selection of the drug Drug form The cause of the DRP is related to the selection of the drug form Dose selection The cause of the DRP can be related to the selection of the dosage schedule Treatment duration The cause of the DRP is related to the duration of therapy Drug use/administration process The cause of the DRP can be related to the way the patient uses the drug or gets the drug administered, in spite of proper instructions (on the label, package or leaflet) Logistics The cause of the DRP can be related to the logistics of the prescribing and dispensing process Patient The cause of the DRP can be related to the personality or behaviour of the patient. Other No intervention At prescriber level At patient (or carer) level At drug level Other Outcome intervention unknown Problem totally solved Problem partially solved Problem not solved

problem can have more causes Primary Domain 1. Drug selection

The cause of the DRP is related to the selection of the drug

Code V6.2 C1.1

Cause Inappropriate drug (incl. contra-indicated) No indication for drug Inappropriate combination of drugs, or drugs and food Inappropriate duplication of therapeutic group or active ingredient Indication for drug-treatment not noticed Too many drugs prescribed for indication More cost-effective drug available Synergistic/preventive drug required and not given New indication for drug treatment presented Inappropriate drug form Drug dose too low

C1.2 C1.3 C1.4 C1.5 C1.6 C1.7 C1.8 C1.9 2. Drug form
The cause of the DRP is related to the selection of the drug form

C2.1 C3.1

3. Dose selection
The cause of the DRP is related to the selection of the dosage schedule

C3.2 C3.3 C3.4 C3.5 C3.6 C3.7 4. Treatment duration

The cause of the DRP is related to the duration of therapy

C4.1

Drug dose too high Dosage regimen not frequent enough Dosage regimen too frequent No therapeutic drug monitoring Pharmacokinetic problem requiring dose adjustment Deterioration/improvement of disease state requiring dose adjustment Duration of treatment too short Duration of treatment too long Inappropriate timing of administration and/or dosing intervals Drug underused/ under-administered (deliberately) Drug overused/ over-administered (deliberately) Drug not taken/administered at all Wrong drug taken/administered Drug abused (unregulated overuse) Patient unable to use drug/form as directed Prescribed drug not available

C4.2 5. Drug use process

The cause of the DRP can be related to the way the patient uses the drug, in spite of proper dosage instructions (on the label)

C5.1

C5.2 C5.3 C5.4 C5.5 C5.6 C5.7 6. Logistics

The cause of the DRP can be

C6.1

related to the logistics of the prescribing and dispensing process

C6.2 C6.3 7. Patient

The cause of the DRP can be related to the personality or behaviour of the patient.

C7.1

Prescribing error (necessary information missing) Dispensing error (wrong drug or dose dispensed) Patient forgets to use/take drug Patient uses unnecessary drug Patient takes food that interacts Patient stored drug inappropriately

C7.2 C7.3 C7.4

Kode dasar klasifikasi V6.2 Primer domain Masalah P1 Pengobatan efektivitas Ada masalah (potensial) dengan efek (kurangnya) farmakoterapi yang P2 Merugikan reaksi Pasien menderita, atau mungkin akan menderita, dari suatu peristiwa obat yang merugikan P3 Pengobatan biaya Perlakuan obat lebih mahal dari yang diperlukan P4 Lainnya Penyebab seleksi Obat C1 Penyebab DRP dapat berhubungan dengan pemilihan obat C2 Obat bentuk Penyebab DRP tersebut terkait dengan pemilihan bentuk obat C3 Dosis seleksi Penyebab DRP dapat berhubungan dengan pemilihan jadwal dosis C4 Pengobatan durasi Penyebab DRP tersebut terkait dengan durasi terapi C5 Penggunaan narkoba / administrasi proses Penyebab DRP dapat berhubungan dengan cara pasien menggunakan obat atau mendapatkan obat yang diberikan, meskipun instruksi yang tepat (pada paket, label atau brosur)

C6 Logistik Penyebab DRP dapat berhubungan dengan logistik dari proses meresepkan dan mengeluarkan C7 Pasien Penyebab DRP dapat berhubungan dengan kepribadian atau perilaku pasien. Lain C8 Intervensi I0 intervensi Tidak ada Pada tingkat I1 resep I2 Pada pasien (atau penjaga) tingkat I3 Pada tingkat obat Lain I4 Hasil dari intervensi O0 diketahui intervensi Hasil O1 Masalah benar-benar diselesaikan Masalah O2 sebagian dipecahkan O3 Masalah tidak dipecahkan

masalah dapat memiliki penyebab yang lebih Kode Domain Primer v6.2 Penyebab 1. Obat pilihan Penyebab DRP tersebut terkait dengan pemilihan obat K. 1.1 Pihak obat tidak tepat (termasuk kontra-indikasi) K. 1.2 Tidak ada indikasi untuk obat C1.3 Tidak Pantas kombinasi obat, atau obat-obatan dan makanan C1.4 Tidak Pantas duplikasi kelompok terapeutik atau bahan aktif C1.5 Indikasi untuk obat-pengobatan tidak melihat C1.6 obat Terlalu banyak diresepkan untuk indikasi C1.7 Lebih obat hemat biaya yang tersedia C1.8 obat Sinergis / pencegahan yang diperlukan dan tidak diberikan C1.9 indikasi baru untuk terapi obat disajikan 2. Obat bentuk

Penyebab DRP tersebut terkait dengan pemilihan obat membentuk K. 2.1 bentuk obat tidak tepat 3. Dosis seleksi Penyebab DRP tersebut terkait dengan pemilihan dosis jadwal dosis C3.1 Obat terlalu rendah C3.2 dosis obat terlalu tinggi C3.3 rejimen dosis tidak cukup sering C3.4 rejimen Dosis terlalu sering C3.5 Tidak ada pemantauan terapi obat C3.6 farmakokinetik masalah yang membutuhkan penyesuaian dosis C3.7 Penurunan / peningkatan keadaan penyakit yang memerlukan penyesuaian dosis 4. Pengobatan durasi Penyebab DRP tersebut terkait dengan durasi terapi C4.1 Lama pengobatan terlalu pendek C4.2 Lama pengobatan terlalu lama 5. Obat penggunaan proses Penyebab DRP dapat berhubungan dengan cara pasien menggunakan obat, meskipun instruksi dosis yang tepat (pada label) C5.1 waktu tidak tepat administrasi dan / atau interval pemberian dosis C5.2 Obat kurang dimanfaatkan / dikelola di bawah (sengaja) C5.3 Obat berlebihan / over-dikelola (sengaja) C5.4 Obat tidak diambil / diberikan pada semua C5.5 obat Salah diambil / diberikan C5.6 disalahgunakan Obat (berlebihan yang tidak diatur) C5.7 tidak dapat menggunakan obat / form sesuai petunjuk Pasien 6. Logistik Penyebab DRP dapat berhubungan dengan logistik dari proses meresepkan dan mengeluarkan obat K.6.1 Ditetapkan tidak tersedia K.6.2 Peresepan kesalahan (informasi yang diperlukan hilang) K.6.3 Pemberian Obat kesalahan (salah obat atau dosis ditiadakan)

7. Pasien Penyebab DRP dapat berhubungan dengan kepribadian atau perilaku pasien. C7.1 Pasien lupa untuk menggunakan / mengambil obat C7.2 Pasien menggunakan obat yang tidak perlu C7.3 Pasien mengambil makanan yang berinteraksi C7.4 disimpan obat Pasien tidak tepat

Masalah Primer Domain kode v6.2 masalah 1.Treatment efektivitas Ada masalah (potensial) dengan efek (kurangnya) farmakoterapi yang P1.1 Tidak ada efek dari obat pengobatan / terapi gagal P1.2 Pengaruh terapi obat tidak optimal P1.3 Salah efek terapi obat P1.4 tidak diobati indikasi 2. merugikan reaksi Pasien menderita, atau mungkin akan menderita, dari suatu peristiwa obat yang merugikan P2.1 Obat yang merugikan acara (non-alergi) P2.2 Obat yang merugikan acara (alergi) P2.3

Beracun obat-acara yang merugikan 3. pengobatan biaya Perlakuan obat lebih mahal dari yang diperlukan P3.1 Obat yang lebih mahal dari yang diperlukan perlakuan P3.2 Yang tidak perlu obat-pengobatan 4. Lainnya P4.1 Pasien tidak puas dengan terapi yang optimal meskipun hasil pengobatan klinis dan ekonomi P4.2 Masalah yang tidak jelas / keluhan. Selanjutnya klarifikasi yang diperlukan (silakangunakan sebagai melarikan diri saja) U potensi Masalah U manifest Masalah