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Le Dossier Mdical
Apprentissage de l'exercice mdical Pr Charles HONNORAT Lundi 14 novembre 2005
Introduction
Nous allons maintenant envisager un outil capital de notre exercice, qu'il soit ambulatoire ou hospitalier : Le dossier mdical. Nous verrons combien ce sujet volue trs rapidement en ce moment, du fait des possibilits de l'informatique, permettant de remettre le patient comme sujet premier de notre exercice mdical.
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Notre socit exige de plus en plus de transparence et de communication entre le mdecin et son patient. Nous allons voir les rcentes volutions du cadre juridique en ce domaine. Le mdecin doit en tous cas tre susceptible de transmettre son patient lessentiel des donnes le concernant, du diagnostic aux rsultats dexplorations et au rappel des rcentes prescriptions dont il a fait lobjet.
La fiche administrative
Adresse Tlphone Profession Numro de Scurit Sociale Affection de longue dure (ALD) Tuteur, curateur, tiers payeur Mutuelle
La fiche consultation
Nom du mdecin Date de la rencontre Type de contact Donnes significatives de la rencontre Conclusion / synthse de la rencontre Dcisions
La fiche de consultation doit ainsi comporter des lments de diagnostic et les principaux actes techniques de diagnostic ou de soins qui ont t pratiqus au cours de cette consultation. Ces lments peuvent servir des travaux de recherche et de contrle la condition quils soient cods de faon adquate. La plus ancienne codification employe en mdecine est celle des maladies (Classification Internationale des Maladies CIM10). Cette classification ne permet de codifier que ce qui a trait la maladie. Dautres modes de codifications ont t dvelopps pour prendre en compte les diffrents aspects de lacte mdical. Cest notamment le cas de la Classification Internationale de Soins Primaires (CISP2) destine coder la fois : le motif de consultation, les observations du mdecin, les actes techniques quil ralise ainsi que ses prescriptions. Les fiches dantcdents
Antcdents personnels Antcdents familiaux Allergies et intolrances mdicamenteuses Facteurs de risque Vaccinations et autres actions de prvention Prvention et de dpistage vnements biographiques significatifs Indispensable Indispensable Indispensable Indispensable Indispensable Souhaitable Souhaitable Facult de Mdecine de Rennes 14 novembre 2005
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Les systmes dalerte Ces systmes dalerte doivent bien sr concerner les allergies, mais aussi certains facteurs de risque, certains antcdents et les rappels dactions de prvention. La fiche de synthse et de communication Idalement cette fiche de synthse devrait tre renseigne automatiquement par les donnes recueillies dans les autres fiches. Elle doit comporter bien sr les antcdents personnels et familiaux, les allergies et intolrances mdicamenteuses, les facteurs de risque, les lments biographiques majeurs, les traitements en cours. En attendant que les fichiers mdicaux atteignent le niveau de qualit que nous sommes en droit dattendre, il est indispensable que les mdecins consacrent rgulirement un certain temps la mise jour du dossier de leurs patients. Le mdecin doit tout moment pouvoir communiquer certains de ses partenaires (dont le patient) une synthse du dossier de ses patients. Par ailleurs, cette fiche permet une construction plus rapide, plus pertinente et plus informative de ses courriers.
Bibliographie
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale ANDEM septembre 1996-1998 Fonction du dossier mdical informatis du mdecin gnraliste Ministre des Affaires sociales du royaume de Belgique. 1998 Loi relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant. 4 mars 2002 Loi relative la rforme de lassurance maladie 13 aot 2004 HOUSSET B. (sous la direction de) Dossier mdical, information du malade et secret mdical. In Apprentissage de l'exercice Mdical. Abrg Masson Paris 2002 Chapitre 6 Le dossier mdical, enjeu de transparence et de qualit des soins Quel cahier des charges Confrence inaugurale du Medec - 12 mars 2002 Ordres des chirurgiens-dentistes, des mdecins, des pharmaciens et des sages-femmes : www.conseil-national.medecin.fr