PARTO

EL PARTO

El trabajo de parto, es la combinacin de una serie de fenmenos que permiten la expulsin del feto y anejos (placenta, cordn umbilical, membranas amniticas).

El parto implica un esfuerzo, trabajo y gasto energtico por parte de la mujer.

La mayora se dan a trmino entre la 38-40 semana.

Tambin se da entre la 39-40 semana, de una manera espontnea.

El parto puede ser:

* Distocico, parto con problemas, en el que existen maniobras o intervenciones quirrgicas en su evolucin

* Eutocico, es el parto normal, no existe ninguna alteracin en su mecanismo, se efecta correctamente con presentacin ceflica y flexionada, es el parto vaginal.

Causas del inicio del parto:

Lo fisiolgico es que se produzca a las 40 semanas.

1- Causas mecnicas:

- La gran distensin de la fibra muscular uterina que se con-traiga fcilmente, (Ej.: Los embarazos de gemelos se producen a pretrmino debido a la mayor distensin muscular).

2- Causas hormonales:

- Previa al parto, hay una disminucin de la progesterona y aumento de los estrgenos. Este desequilibrio hormonal, acta a nivel del lbulo posterior de la hipfisis y provoca la secre-cin de la oxitocina. La oxitocina acta a nivel del tero produciendo contracciones.

- Al final del embarazo se produce un aumento de cortisol de las suprarrenales fetales, que actan a nivel placentario, haciendo disminuir la progesterona y aumentando los estrgenos.

- Al final del embarazo, se produce una secrecin de prosta-glandinas en el endometrio, que provocan contracciones uteri-nas.

- Desaparece el efecto de la inhibicin de la musculatura uterina, al diminuir la progesterona.

PARTO EUTOCICO

Para que se d son necesarios tres factores:

* Objeto del parto (feto), para que el parto tenga lugar con normali-dad, el feto se adaptar a las caractersticas uterinas y plvicas. Para esto utilizar su esttica fetal (cambiando de posicin).

* Canal del parto, trayecto que recorre el feto en su salida al exterior. Este trayecto comprende:

- Canal blando: Formado por el cervix y la vagina.

- Canal seo: Formado por la pelvis sea (huesos iliacos o coxales, sacro y coxis).

* Motor del parto que son las contracciones uterinas: Es la fuerza que empujar al feto al exterior. Las contracciones son cada vez ms intensas y ms frecuentes. Tienen un ritmo. Se inician en el fondo del tero y se transmiten hacia el cerviz (son ms fuertes en el fondo que en el crvix). Actan a nivel de cervix, hacindolo dila-tar, y ayudando a la expulsin del feto.

Funciones de las contracciones uterinas (importante para el parto no vaginal)

- Formacin segmento inferior.

- Borramiento del cuello uterino.

- Dilatacin del cuello uterino.

- Encajamiento y expulsin del feto.

- Ayuda para la expulsin placenta.

- Efecto hemosttico.

Parmetros para valorar las contracciones uterinas

- Tono basal.

- Intensidad de la contraccin, mide el grado de contraccin del tero, miometrio.

- Intervalo depende de la frecuencia hay 1 contraccin cada 2-3x'.

- Frecuencia: 2-5 contracciones c/ 10x'.

- Duracin: Una contraccin dura de 45-60x''.

Control de la dinmica uterina (contracciones)

- Manual: Consiste en poner la mano en el fondo del tero y valorar parmetros.

- Cardiotocografico: Durante el parto se puede hacer externo (mide las contracciones uterinas y FCF) e interno (se introduce una cnula en vagina y se mide la FCF.

Cada vez que la mujer tiene contracciones el feto ha de responder correcta-mente, que no le sea una dificultad porque a cada contraccin varia la sangre que le llega a travs de la placenta.

Periodos de trabajo de parto

Empieza de manera lenta y progresiva.

Periodo preparto o prodromos del parto

La mujer empieza a notar pequeas contracciones que se van haciendo mas frecuentes y mas molestas.

Hay mujeres que no tienen contracciones pero se les rompe la bolsa de agua y entonces no queda otro

remedio que parir ya bien sea espontneo o inducido. Es periodo de confusin.

PERIODOS DE PARTO

Dilatacin: Es el periodo mas largo del parto y se caracteriza por la formacin del segmento inferior, el cuello uterino se barra progresivamente hasta que desaparece el canal cervical, de manera que el orificio externo e interno quedan superpuestos.

Si la bolsa de agua no se rompe, forma una cua y va produciendo presin. Cuando se rompe la presentacin del feto hace presin fuerte. Las primiparas tienen el cuello mas duro y les cuesta ms parir, pueden estar de 10-12h. 1 hay borramiento de cuello y dilatan a parte.

Las multiparas a medida que empieza el borramiento van dilatando, simultneamente por eso se acorta el tiempo de parto, pueden estar unas 6h.

Periodo expulsivo: Cuando la dilatacin es de 10cm, esta completo y empieza el periodo expulsivo, el cual finaliza cuando el feto sale al exterior.

Se caracteriza porque las contracciones son mas intensas pero menos frecuentes.

El perin se abomba y tambin hay un congestin vulvar (roja inten-so), hay protusin y dilatacin del ano, y aqu ya se visualiza la presentacin fetal.

Duracin en primiparas unos 30x' y en multiparas 15-20x'

Aparecen tambin los pujos (esponderaments), es la sensacin que la mujer tiene de empujar, debido a las contracciones que aparecen en este periodo.

La mujer refiere este periodo como unas ganas de defecar, ya que la presentacin fetal comprime la ampolla fecal, debido a las contrac-ciones.

La mujer que lleva epidural no lo siente, y es bueno sentirlo ya que as se empuja.

Periodo de alumbramiento: Desprendimiento y expulsin de la placen-ta y membranas.

- Periodo de desprendimiento de placenta: Comprende desde que el feto ha salido al exterior hasta que se expulsa la placenta tambin y membranas etc.

- Fisiologa del desprendimiento (importante entenderla): Cuando la placenta se desprende del tero este sangra por ello es importante que hay hemostasia.

- Mecanismo desprendimiento placenta: Una vez el feto ha salido al exterior dentro nos queda la placenta mas parte del cordn umbilical. A los 10x' se desprende la placenta, gracias a contraccin uterina que se presenta de manera sbita. Luego por si sola la placenta desciende, la ayudamos un poco.

Aqu han de aparecer los mecanismos de hemostasia, el mas impor-tante es:

* Ligaduras vivientes de pinard: Es el engatillamiento de las fibras musculares del miometrio y esto permite que queden engatillados los vasos que formaban estas fibras lo que produce una hemostasia con lo cual esta zona deja de sangrar.

* Otro mecanismo es que durante el embarazo la capa decidua o caduca (endometrio del tero) facilita que haya hemostasia porque se recubre de una capa de fibrina.

Durante el embarazo se produce progresivamente una hiper-fibrinogenia.

Se forma el globo de seguridad = tero contrado.

ASISTENCIA AL PARTO

EVALUACIN INICIAL DEL PARTO

* La mujer no esta de parto

- No hay dinmica uterina.

- No hay modificaciones del cuello uterino (se detecta por medio de un tacto).

- Se manda a la mujer a casa.

* Fase de latencia periodo preparto

- Hay dinmica uterina espordica e irregular.

- Hay modificaciones del cuello uterino.

- Se valora individualmente, si vive cerca o lejos, si esta sola o no etc., dependiendo de todo esto se deja ingresada o no.

* Fase activa parto iniciado

- Cuello maduro (blando).

- Cuello dilatado 2-3cm.

- Cada 10x' tiene 2-3 contracciones.

ASISTENCIA AL PERIODO DE DILATACIN

* Partograma (hoja de curso de evolucin del parto).

* Preparacin.

- Higiene y asepsia de genitales cada vez que se haga un tacto.

- Rasurado solo de la zona donde se har episiotomia.

- Enema (si ha evacuado en casa no hace falta ponerlo).

- Vaciamiento vesical (tener la vejiga llena interfiere en la dinmi-ca uterina, por ello es necesario vaciarla.

- Poner una va, ya que si hay que poner cualquier medicacin es mejor hacerlo va endovenosa.

- Control de constantes:

HTA, sobretodo si se hace epidural.

T en partos largos.

- Alimentacin, dieta absoluta, se le mojaran los labios a la madre si lleva muchas horas sin beber

- Le daremos apoyo emocional, y le explicaremos en todo momento lo que le vamos o estamos haciendo.

- Posicin corporal:

- Decbito lateral I , en dilatacin.

- Litotomia, en fase de expulsin.

- Informacin de todo el proceso.

CONDUCTA A SEGUIR EN EL PERIODO DE DILATACIN

* Amniorrexi, rotura de la bolsa de agua

- Espontanea:

* Tempestiva: Es baja, la mujer se queda mojada

* Alta: Puede ser un paro y se va produciendo una salida de liquido amnitico

- Artificial: Cuando nosotros rompemos la bolsa, para acelerar el parto.

* Administracin de oxitocina: Es para que el parto no sea tan largo, el dolor se tiene igual.

* Sedacin: Para calmar el dolor.

* Control del progreso de la dilatacin:

- Tacto vaginal: Dilatacin cervical y descenso presentacin.

- Control de la dinmica uterina (contracciones intensas, interva-los).

* Control del estado fetal:

- Monitorizacin biofsica (cardiotopografia).

- Monitorizacin bioqumica (se hace cuando hay alteraciones).

- Emisin de meconio (indica padecimiento fetal).

ASISTENCIA AL PERIODO EXPULSIVO

* Lugar de asistencia.

* Preparacin maternal y asistentes.

* Higiene, asepsia, vaciamiento vejiga, no perfusin E.V.

* Control de constantes.

* Posicin corporal.

* Apoyo emocional.

* Informacin del proceso.

CONDUCTA A SEGUIR EN EL PERIODO EXPULSIVO

* Control de evolucin del mecanismo del parto.

* Control del estado fetal.

* Control de la dinmica uterina.

* Direccin y coordinacin de los pujos.

* Anestesia.

* Episiotomia.

* Asistencia a la expulsin fetal.

* Seccin cordn umbilical (el RN ha de estar a la misma altura que la madre ya que si no se pueden intercambiar las sangres).

* Atencin a la madre y RN.

PERIODO DE EXPULSIN

* Anestesia:

- Sin anestesia se llama parto natural.

- Con anestesia local: En caso de episiotomia.

- Con anestesia epidural o peridural: En las parteras con disminucin de la dinmica uterina (disminucin contraccin en frecuencia e intensidad) lo que hace que se utilicen materiales como Forceps etc.

* Episiotomia:

- Asistencia a la expulsin fetal.

- Seccin del cordn umbilical: Pinzar con pinzas de Hollister, mirar que tenga dos arterias y una vena y que este recubierto por la gelatina de Borton.

- Atencin a la madre.

- Atencin al RN: Se le lleva a la mesa de reanimacin o se le deja a la madre para que lo vea.

PERIODO DE DESPRENDIMIENTO

* Observar signos de desprendimiento, hay que esperar unos 30x' para que la placenta por si sola salga y si no lo hace hay que hacer una extraccin manual.

* Facilitar la expulsin y recogida.

* Revisin de la placenta y membranas, se secan los cotiledones y observa-mos que no sangre ninguno. Las membranas han de estar integras.

* El cordn umbilical ha de tener dos arterias y una vena.

* Valoracin tono uterino, el tero ha de estar duro, contraccin tnica es decir mantenida para que forme el globo de seguridad y no hay hemorragia.

* Valorar si ha cedido la hemorragia.

* Toma de constantes TA, Fc.

* Revisin del canal del parto, que no haya habido ningn desgarro (perin, vagina, tero etc.).

* Si hay episiotomia o desgarro se suturar.

* Sondaje vesical + tacto rectal, cuando se hace una sutura para comprobar que esta no ha cosido el tracto rectal.

* Higiene y confort.

* En partos normales la mujer esta en la sala de partos 1h. y luego la llevan a la planta.

* Si el parto no va bien esta mas rato en sala de partos.

PARTO DIRIGIDO

Es la anttesis del parto espontneo.

Aqu se interviene para que empiece el parto, y tiene dos fases:

1- Estimulacin del parto:

Cuando nosotros damos una ayuda para que el parto se empiece a desencadenar, se hace en mujeres que tienen contracciones uterinas, cuello uterino dilatado, borrado y maduro, y lo que se hace es acelerar el parto administrando oxitocina por va endovenosa que ayuda a aumentar las contracciones.

2- Induccin del parto:

Se hace en mujeres postermino (41-42 semanas) o en mujeres que presentan patologa que indican que el parto ha de finalizar.

Se parte de 0, la mujer no tiene contracciones no tiene borramiento etc.

Se ingresa a la mujer por la noche, se le pone un gel de prostaglan-dina por vagina, esto ayuda a madurar el cuello. Algunas se ponen de parto y otras no.

Al da siguiente se pone una va y se administra oxitocina y la mujer se pone de parto.

PARTO DISTOCICO

Parto que se desva de la normalidad. En ocasiones es sinnimo de parto patolgico.

Esta desviacin de la normalidad puede afectar a:

- Distocias de esttica fetal:

* En situacin transversa u obli-cua no es posible el parto y se ha de recurrir a la cesrea.

En presentacin ceflica deflexionada o algunas de nalgas no es posible el parto eutocico.

- Desproporcin pelvifetal:

* Cuando el dimetro de la pelvis de la madre no se adapta al dimetro cefalico del feto.

* Mujer gorda no es sinnimo de parto fcil, porque los dimetros de la pelvis pueden ser pequeos.

- Distocias de dinmica uterina:

* Hipodinamicas: Disminucin de la frecuencia o contracciones. Ser un parto estacionado. Puede acabar con cesrea o forceps.

* Hiperdinamicas: Aumento de la intensidad de contracciones i o frecuencia o incoordinacin de la dinmica uterina.

En el tero se ven disminuidas la circulacin sangunea y el feto no tiene tiempo de recuperarse, y puede ocasionar proble-mas fetales. Se da medicacin para detener la dinmica uterina.

Cuando se ha parado, se da estimulacin del parto con oxitoci-na. Se puede producir una rotura uterina.

INTERVENCIONES

* EPISIOTOMIA: Incisin quirrgica en perine de la mujer para aumentar el dimetro del orificio vulvar y as evitar desgarros y facilitar la salida del feto. Se aumenta el riesgo de hemorragias e infecciones.

Siempre se tiene que hacer con anestesia: Local o peridural

La anestesia evita molestias durante el corte y sutura.

Tipos de episiotomia:

* Media: Va desde orquillo vulvar en direccin hacia esfnter anal. Al realizarse la mujer sangra menos, es menos dolorosa y la recupera-cin es ms rpida. Si se prolonga hasta el esfnter anal y se produce un desgarro pueden haber muchas consecuencias.

* Media lateral: De orquillo vulva en sentido diagonal hacia la nalga. Se sangra ms la recuperacin es ms lenta. Es la ms utiliza-da porque no hay peligro de que se prolongue hasta el esfnter anal.

* Lateral: No la practica nadie. Causa grandes hemorragias y es de lenta recuperacin.

EISIORRAFIA

Sutura de la episiotomia con catgut. Se hace por planos:

- Vagina.

- Msculo (aproximando bordes).

- Piel.

INTRUMENTACIN OBSTETRICA

Para hacer una extraccin fetal dirigida

1- FORCEPS

Instrumento obsttrico que aplicado sobre la cabeza fetal permite su extraccin va vaginal, reproduciendo los movimientos del mecanismo del parto. Tiene tres partes: mango, articulacin, cuchara fenestra-da.

El porcentaje de utilizacin es de un 10-20%.

Indicaciones de cuando utilizar los forceps

- Generales: Cuando es necesario acabar el acto en beneficio de la madre y el feto.

- Maternas: Cuando hay un expulsivo prolongado, cuando la mujer presenta fiebre intraparto, si sufre alguna enfermedad la cual haga necesario disminuir el esfuerzo Ej.: Cardiopatas, insuficiencia renal etc.

- Profilcticas: Cuando a la mujer se le ha aplicado una cesrea anterior, siempre que sea posible se har un parto vaginal.

- Fetales: Padecimiento fetal y mujer con dilatacin completa, presentacin de nalgas con cabeza engatillada, distocies de rotacin o flexin.

Complicaciones de los forceps

- Maternas: Desgarro, hemorragias, infecciones, ruptura de vejiga.

- Fetales: Se ven aumentadas cuanto ms alto est el feto en el minuto de aplicacin del frceps.

2- ESPATULAS DE THIERRY

Parecidas a los frceps, pero no estn articuladas y no estn fenestradas. Se utilizan como descenso y traccin del feto pero nunca como rotacin.

3- VACUM ESTRACTOR

Su funcin es traccionar cuando la mujer tiene contrac-ciones. Est formado por una cazoleta que se adapta a la cabeza del feto, es un sistema de traccin y sistema de vaco (aspirador). No se puede aplicar nunca en prematuros. Se utiliza muy poco.

4- CESAREA

Extraccin del feto a travs de las incisiones realizadas en la pared abdominal y en el tero.

Indicaciones de cesrea:

- Programada o electiva: Se queda en un da y una hora

* Desproporcin pelviafetal diagnosticada en el embarazo.

* Enfermedades maternas: cardiopatas, I.resp, I.renal etc.

* Placenta previa (se ve por ecografa).

* Cesrea anterior: Cuando se han practicado 2 cesreas ante-riores (por el riesgo de ruptura uterina).

* Situacin transversa del feto.

- Urgente:

* Padecimiento fetal de un feto que no se recupera.

* DPPNI (desprendimiento de placenta).

* Hemorragias vaginales de origen desconocido.

* Prolapso de cordn (cuando el cordn sale al exterior se enfra y prolapsa, se ha de intentar introducirlo otra vez antes de que se enfre o prolapse).

* Parto estacionado.

Siempre se ha de hacer con anestesia regional o general.

La incisin puede ser:

* Laparotomia media infraumbilical: De borde inferior ombligo hasta parte superior sinfisis pubica. Rpida de hacer y sutu-rar. Buen campo de intervencin. Problema de esttica. Se hace servir en casos muy urgentes.

* Incisin Phannenstein: Transversal sin llegar a crestas ilacas. Mas complicada de suturar y hacer.

* Incisin del tero: Incisin uterina baja a nivel del segmento infe-rior porque es ms fino y sangra menos. Es ms fcil de sutu-rar. Una vez abier-ta la pared uterina, se aspira liquido amnitico y se pone el dedo en la boca del RN. Se saca al nio y la placenta manualmente.

CUIDADOS DE LA CESAREA

1- Control de constantes, va, sondaje, cuidados quirrgicos.

2- Cuidados del puerperio:

- Involucin uterina.

- Loquios.

- Lactancia materna.

- Interaccin recin nacido.

- Deambulacin.

. PARTO Conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del feto y los anexos al cabo de 38 semanas de amenorrea. 3. Parto Para que se produzca es necesario que la presin sea aproximadamente de 110 mm Hg La intensidad de la contraccin en el periodo expulsivo llega a 60 mm Hg La contraccin por si sola no es suficiente para para provocar el parto La contraccin de los msculos abdominales y el descenso del diafragma al momento de pujar hacen posible el parto Contracciones uterinas dolorosas acompaadas por una de las siguientes: Rotura de membranas Expulsin del tapn mucoso Borramiento del cuello uterino 4. Aspectos Generales Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contraccin uterina y abdominal apropiada Tambin deben considerarse factores tales como: Actitud Situacin Presentacin Posicin Los puntos anteriores pueden determinarse clnicamente mediante palpacin abdominal, examen vaginal y auscultacin del foco fetal 5. ACTITUD Relacin que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es la flexin moderada o hiperflexion. 6. SITUACION Es la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno Son posibles las siguientes situaciones: Longitudinal Oblicua Transversa

7. PRESENTACION Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto. Ceflica De nalga De hombro Funica Compuesta 8. Ceflica La cabeza se presenta en el estrecho superior Forma de presentacin mas frecuente De nalga Situacin longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro 9. Hombros Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ngulo de 90 Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion Con esta presentacion el parto vaginal es imposible 10. Funica Se le conoce tambin como prolapso de cordn El cordn umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta Es una condicin con elevada mortalidad fetal 11. Compuesta Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo La forma mas frecuente es la presentacin ceflica con descenso de la extremidad superior 12. Posicin y Variedad de Posicin POSICIN: Relacin que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre. VARIEDAD DE POSICIN: Relacin que guarda el punto toconomico con el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posicin: 3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas Ant Post Der Izq 13. DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES Primera Maniobra Infiere Presentacin Segunda Maniobra Infiere Posicin Tercera Maniobra Corrobora Presentacin Cuarta Maniobra Para conocer el grado de extensin o flexin de la cabeza 14. Tacto Vaginal El diagnostico de la presentacin y variedad de posicin suele ser no concluyente antes del trabajo de parto. Las variedades de posicin se identifican mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos: 15. Auscultacin Los hallazgos de auscultacin mediante un estetoscopio de Pinard refuerza los datos obtenidos por palpacin. Ultrasonografia y Radiografa Ayudan a la identificacin de la variedad de posicin fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rgidas. 16. ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa Alumbramiento Expulsin Borramiento y Dilatacin Completos Inicia Trabajo de Parto Duracin 20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas 4 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retencin 17. Primera etapa Freidman dividi a la dilatacin y borramiento en 2 fases: Latente y Activa A la fase Activa a su ves la subdividi en 3: Aceleracin mxima Pendiente mxima Desaceleracin

18. Fase Latente Inicia con la dilatacin y termina a los 3cm Duracin promedio en nulpara es de 8.6 horas y de 5.3 horas en multparas En este periodo el tero se prepara para el parto Ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto En esta fase se destacan los siguientes aspectos: Reblandecimiento cervical Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de clulas endometriales Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos 19. Fase Activa Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatacin y avanza 1.5cm/hr. en multparas y 1.3cm/hr. en la nulpara. 20. Segunda Etapa Corresponde al paso del feto por el canal de parto. En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales. Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexin Rotacin Interna Extensin Rotacin Externa Expulsin 21. Tercera Etapa Alumbramiento Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios: Cordn Placenta Membranas 2 fases: Desprendimiento.- Hay contraccin y se forma el hematoma retro placentario Expulsin.- Salida de la placenta de la cavidad uterina Duracin promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retencin placentaria si dura mas de 30 min. O 15 con oxitocina 22. MECANISMO DEL PARTO Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto. 23. TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexin Rotacin Interna Extensin Rotacin Externa Expulsin 24. ENCAJAMIENTO Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el dimetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del dimetro pubo-sacro En este caso la cabeza esta sinclitica 25. ASINCLITISMO El asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas: Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer al feto sus menores dimetros a los mayores de la pelvis 26. DESCENSO Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condicin indispensable para que suceda. Se inicia en la ultima etapa de dilatacin activa, a partir de 7 a 8 cm en nulpara, y se hace mas rpida despus de 8 cm Depende de la contraccin uterina que ejerce presin directa sobre el polo fetal que este en el fondo. En menor grado la presin del liquido amnitico, y de la extensin y estiramiento del feto. En las nulpara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multparas ambas sucesos son conjuntos. Intervienen tambin las contracciones abdominales y del diafragma.

27. FLEXION Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexin, ponindose el mentn en contacto con la horquilla esternal Mediante este movimiento el feto sustituye el dimetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito bregmatico de 9.5 cm El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilndrica Lo anterior disminuye el dimetro fetal que pasa por la pelvis materna 28. ROTACION INTERNA El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotacin En esta rotacin el occipital se mueve gradualmente hacia la snfisis del pubis y de su posicin original, pasa a una posicin occipitopubica, la mas frecuente en la expulsin Con menos frecuencia la rotacin es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsin prolongada El proceso de rotacin es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge Esta rotacin es indispensable para completar el parto normal 29. EXTENSION Es producto de 2 fuerzas La contraccin uterina empuja hacia abajo y afuera El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la snfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar Debido a la ubicacin de la vulva hacia arriba y adelante, la extensin debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar 30. ROTACION EXTERNA Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posicin que tenia antes de la rotacin interna Se produce por que en estos momentos el dimetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posicin transversa por que el biacromial se coloca en el dimetro anteroposterior del estrecho medio De esta forma un hombro har contacto con la snfisis del pubis y otro con la cavidad sacra Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotacin ser hacia la tuberosidad isquitica izquierda, de lo contrario hacia la derecha 31. EXPULSION La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los hombros Primero es la expulsin del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo 32. CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL Caput Succedaneum En trabajos de parto prolongados, la porcin del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa. Alcanza un grosor de milmetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porcin mas baja del conducto de parto. Moldeamiento Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresin externas. Da a lugar a un acortamiento del dimetro suboccipitobregmatico y una prolongacin del dimetro ment vertical 33. Variaciones Durante La Gestacin En el embarazo durante las primeras 30 semanas se pueden observar 2 tipos de contracciones: Las primeras son una actividad menor a 30 UM, de una intensidad de 2 a 4 mm Hg, frecuencia de 1 a 3 por minuto y solo limitadas a una pequea porcin

del msculo uterino Contracciones de Braxton Hicks, que tienen una intensidad variable entre 5 a 25 mm Hg con frecuencia menor a 1 cada 10 minutos. Ocupan gran extensin del msculo uterino 34. Pre - trabajo Aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton Hicks Despus de la semana 30 Empiezan a ocupar una porcin mayor del msculo uterino Se hacen mas regulares en las 2 ultimas semanas de embarazo Por debajo de las espinas isquiticas la presentacin pasa por las estaciones de la 1 a la 5, siendo esta ultima cuando la cabeza esta en el introito 35. Trabajo de Parto Suma de fuerza ejercida por las contracciones que promueven la expulsin del producto por va vaginal. 36. Comienzo del Trabajo de Parto 48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mm Hg, aunque puede llegar a 30 mm Hg, en intervalos de 5 a 10 minutos. En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos El trabajo de parto clnico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatacin cervical 37. Trabajo Franco Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final 38. PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Cuantitativas Tono Menor presion ejercida por el tero en contraccin 8 12 mmHg El tono basal uterino es la presin mas baja que existe entre dos contracciones, y oscila entre 6 y 16 mm Hg Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertona y existen 3 grados: Leve que es hasta 20 mm Hg Moderada de 20 a 30 mm Hg Severa mayor de 30 mm Hg 39. Intensidad Diferencia entre el vrtice y base de la contraccin 30-50 mmHg. La intensidad es la presin mxima de una contraccin uterina, los valores normales oscilan entre 30 y 60 mm Hg La intensidad depender de la masa miometrial total y numero de clulas excitadas La contraccin del tero grvido es perceptible por palpacin 10 mm Hg por encima de la presin basal La contraccin producir dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la presin basal Las causas del dolor son, hipoxia miometrial, compresin de ganglio nerviosos en cuello uterino, distensin de cuello uterino y del peritoneo 40. Frecuencia Numero de contracciones en 10 min. Van de 2 a 5 La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas Se mide entre el punto mximo de 2 contracciones uterinas Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos

41. Duracin Tiempo transcurrido entre el inicio de la contraccin y la recuperacin del tono basal 200 seg. totales La duracin de la contraccin se puede percibir por palpacin durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos Por registros internos se dice que la duracin total de la contraccin es de 200 segundos La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contraccin, abarca un tercio de la duracin total La fase de relajacin marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duracin 42. Unidades Montevideo (intensidad/frecuencia) Para la evaluacin de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM 43. Cualitativas Propagacin La onda de contraccin se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contraccin, generalmente el derecho La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por segundo En 15 segundos la contraccin invade todo el rgano 44. Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una funcin pasiva, mientras que el cuerpo uterino una funcin activa Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia del triple gradiente descendiente como caracterstica propia de la contraccin: La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del tero El inicio de la contraccin es en el fondo uterino y desde ah se propaga 45. Funciones de la contraccin Uterina Para este efecto se realiza la divisin del tero en 2 segmentos: Segmento Superior Experimenta un tipo de contraccin en la que Despus de contraerse el msculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal La facultad de que el msculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reaccin Lo anterior favorece el descenso del feto 46. Segmento Inferior Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contraccin No recobran la longitud previa A este fenmeno se le denomina relajacin tnica Se produce una divisin entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior Se representa por una elevacin de la superficie uterina, Se denomina anillo fisiolgico de retraccin Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se producen distocia, se le denomina anillo patolgico de retraccin 47. 48. Seguimiento del Trabajo de Parto Se debe identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, y diferenciarlo del trabajo de parto falso La tocografia externa puede ser de utilidad

49. Diferencias Trabajo de parto verdadero Las contracciones se presentan a intervalos regulares Los intervalos se acortan de modo gradual La intensidad aumenta de manera gradual Hay molestias en el dorso y el abdomen El cuello uterino se dilata Las molestias no se detienen por la sedacin Falso trabajo de parto Ocurren contracciones a intervalos irregulares Los intervalos siguen siendo prolongados La intensidad se mantiene sin cambios Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen El cuello uterino no se dilata Las molestias suelen aliviarse por sedacin. 50. 51. Al comprobarse la fase activa del trabajo de parto, debe valorarse de forma integral a la madre y al feto. Debe realizarse una adecuada historia clnica y una exploracin fsica adecuada Debe incluir la exploracin fetal y de su frecuencia cardiaca Debe valorarse clnicamente la situacin y presentacin fetal Debe auscultarse la frecuencia cardiaca del feto

Misoprostol

El misoprostol (Misive, Cytotec) es un anlogo semisinttico de la prostaglandina E1 (PGE1), utilizado para la prevencin y tratamiento de las lceras gstricas y duodenales, en particular las secundarias al empleo por lapsos prolongados de tiempo de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el ibuprofeno, el naproxeno o el aceclofenaco.

Tambin se utiliza, en algunos pases, para la prctica de abortos con medicamentos y en concreto para la induccin del parto (siempre bajo supervisin mdica, por el gran riesgo de hemorragia que conlleva la mala utilizacin) y, en combinacin con otros frmacos como la mifepristona, para la interrupcin voluntaria del embarazo. Por ello, el misoprostol no debe administrarse en el embarazo con el fin de tratar una lcera.1 Asociado a frmacos inmunosupresores como la ciclosporina (Sandimmun), el misoprostol tambin se usa para reducir el porcentaje de rechazos en pacientes trasplantados, generalmente cuando los niveles alcanzados de los inmunosupresores no consiguen el efecto deseado.

Contenido [ocultar] 1 Indicaciones 1.1 Aborto con medicamentos

2 Referencias 3 Vase tambin

[editar] Indicaciones

El misoprostol se indica para la prevencin de lceras producidas por el consumo prolongado de AINES. Acta sobre las clulas parietales del estmago inhibiendo la secrecin de cido en el jugo gstrico por medio de la inhibicin de la adenilato ciclasa mediado por unin a un receptor acoplado a protena G. La disminucin de la concentracin intracelular de AMPc causa disminucin de la actividad de la bomba de protones a nivel de la superficie apical de la clula parietal.2

El misoprostol es algo menos efectivo que los antagonistas H2 de histamina, como por ejemplo la ranitidina, o que los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol (que actan directamente sobre las clulas oxnticas de la mucosa gstrica), pero ms eficaz que el sucralfato (Urbal) en el tratamiento de las lceras gstricas y duodenales.

[editar] Aborto con medicamentos

Artculo principal: Aborto con medicamentos

El misoprostol se usa para la interrupcin del embarazo ya que provoca la induccin del parto al promover las contracciones uterinas y la preparacin del cuello uterino para el trabajo del parto. En estas funciones, se considera al misoprostol ms efectivo que la oxitocina y la dinoprostona, los medicamentos legalmente indicados para la induccin del parto. Es considerablemente ms econmico que esos medicamentos.

El misprostol, junto la mifepristona son los frmacos de referencias para el aborto con medicamentos.3

Varios organismos y sociedades, incluyendo la Organizacin Mundial de la Salud promueve el uso del misoprostol para inducir el parto.4 La preocupacin del uso de misoprostol, en especial en dosis elevadas, radica en que causa ruptura uterina, especialmente en mujeres con una previa cesrea, muerte fetal o hemorragia cerebral en el neonato.

Prdromos
Tal vez no sepas que antes de dar a luz hayas tenido prdromos de parto. Esta palabra tan extraa deriva del griego prdrmow , que significa el predecesor de un evento. En medicina clnica, un prdromo se refiere a los signos y sntomas que preceden a las manifestaciones agudas, en este caso, al parto.

Los prdromos de parto son aquellos signos que nos anuncian que el momento del parto se aproxima. Son variables en cada mujer, en algunas pueden tener lugar un par de semanas antes mientras que en otra apenas unas horas previas al nacimiento del beb.

Los sntomas de los prdromos se caracterizan principalmente por contracciones ms intensas, para algunas mujeres son dolorosas, para otras no. No son las llamadas falsas contracciones de Braxton Hicks que entrenan al msculo uterino, pero tampoco son las verdaderas contracciones que tienen lugar durante la dilatacin.

A diferencia de las contracciones de parto que son rtmicas, progresivas e intensas, las contracciones de los prdromos son molestas, pero no son rtmicas ni regulares y su funcin es la de borrar y ablandar el cuello del tero previo a la dilatacin.

Los espasmos se sienten en la zona inferior del abdomen, o a veces en las ingles, pero duran entre 15 y 20 segundos, algo menos que las contracciones de parto y desaparecen igual que empezaron. A diferencia de las verdaderas contracciones de parto, al cambiar de posicin o al descansar, las contracciones paran.

Si te encuentras en las ltimas semanas de gestacin es posible que ests experimentando este tipo de contracciones que en ocasiones te harn dudar si debes salir corriendo para el hospital o no. Si bien el proceso es diferente en cada mujer, cuando ests de parto, existen al menos 2 3 contracciones intensas de una duracin aproximada de un minuto cada 10 minutos.

Adems de las contracciones, los prdromos implican otros sntomas como la prdida del tapn mucoso (aunque no necesariamente), el ablandamiento del cuello uterino (slo podemos saberlo mediante una exploracin), el descenso del abdomen aliviando la zona del estmago y en algunas mujeres mayor sensibilidad emocional por el momento que se aproxima.

Oxitocina
Oxitocina

Oxitocina

Nombre (IUPAC) sistemtico

1-({(4R,7S,10S,13S,16S,19R)-19-amino-7-(2-amino-2-oxoethyl)-10-(3-amino-3-oxopropyl)-16-(4hydroxybenzyl)-13-[(1S)-1-methylpropyl]-6,9,12,15,18-pentaoxo-1,2-dithia-5,8,11,14,17pentaazacycloicosan-4-yl}carbonyl)-L-prolyl-L-leucylglycinamide

Identificadores

Nmero CAS

50-56-6

Cdigo ATC

H01BB02

PubChem

439302

DrugBank

DB00107

ChemSpider

388434

UNII

1JQS135EYN

KEGG

D00089

ChEBI

7872

Datos qumicos

Frmula

C43H66N12O12S2

Peso mol.

1007.19 g/mol

SMILESDesplegar

InChIDesplegar

Farmacocintica

Biodisponibilidad

nulo

Unin proteica

30%

Metabolismo

oxitocinasas hepticas

Vida media

1 6 min

Excrecin

Biliar y renal

Datos clnicos

Nombre comercial

Pitocina

Cat. embarazo

A (AU)

Estado legal

POM (UK) -only (EUA)

Vas de adm.

Intranasal, intravenosa, intramuscular

Aviso mdico

La oxitocina (del griego oxys rpido y tokos nacimiento ) es una hormona relacionada con los patrones sexuales y con la conducta maternal y paternal que acta tambin como neurotransmisor en el cerebro. En las mujeres, la oxitocina se libera en grandes cantidades tras la distensin del crvix uterino y la vagina durante el parto, as como en respuesta a la estimulacin del pezn por la succin del beb, facilitando por tanto el parto y la lactancia.

Tambin se piensa que su funcin est asociada con el contacto y el orgasmo. Algunos la llaman la "molcula del amor" o "la molcula afrodisaca". En el cerebro parece estar involucrada en el reconocimiento y establecimiento de relaciones sociales y podra estar involucrada en la formacin de relaciones de confianza1 y generosidad2 3 entre personas.

Contenido [ocultar] 1 Sntesis y secrecin 1.1 Estructura y relacin con la vasopresina

2 Estimulacin de la oxitocina 3 Efectos de la oxitocina 3.1 Acciones perifricas (hormonales) 3.2 Acciones de la oxitocina en el cerebro y efectos en el comportamiento

4 Formas farmacolgicas 4.1 Reacciones adversas potenciales

5 Evolucin 6 Historia del descubrimiento de la oxitocina 7 Referencias

[editar] Sntesis y secrecin

La oxitocina es una hormona y un neuropptido, sintetizada por clulas nerviosas neurosecretoras magnocelulares en el ncleo supraptico y el ncleo paraventricular del hipotlamo, de donde es transportada por su protena transporadora, neurofisina, a lo largo de los axones de las neuronas hipotalmicas hasta sus terminaciones en la porcin posterior de la hipfisis (neurohipfisis), donde se almacena y desde donde es segregada al torrente sanguneo. Molcula protica precursora de mayor tamao de la cual se deriva la oxitocina por digestin enzimtica.

La secrecin de esta sustancia en las terminaciones neurosecretoras est regulada por la actividad elctrica de las clulas oxitcicas del hipotlamo. Estas clulas generan potenciales de accin que se propagan por el axn hasta las terminales nerviosas pituitarias; las terminales contienen gran cantidad de vesculas ricas en oxitocina que se libera por exocitosis cuando se depolarizan las terminales nerviosas.

[editar] Estructura y relacin con la vasopresina

La oxitocina es un pptido de nueve aminocidos (un nonapptido). Su secuencia es cistena tirosina - isoleucina - glutamina - asparagina - cistena - prolina - leucina - glicina (CYIQNCPLG). Los residuos de cistena forman un puente disulfuro. La oxitocina tiene una masa molecular de 1007 daltons. Una unidad internacional (UI) de oxitocina equivale a unos 2 microgramos de pptido puro.

La estructura de la oxitocina es muy similar a la de la vasopresina (cistena - tirosina fenilalanina - glutamina - asparagina - cistena - prolina - arginina - glicina), tambin un nonapptido con un puente disulfuro, cuya secuencia difiere de la de la oxitocina en solo dos aminocidos. Una tabla mostrando las secuencias de miembros de la superfamilia vasopresona/oxitocina y las especies que las expresan est disponible en el artculo sobre vasopresina. La oxitocina y la vasopresina fueron aisladas por Vincent du Vigneaud en 1953, trabajo por el cual recibi el premio Nobel de qumica en 1955.

La oxitocina y la vasopresina son las nicas hormonas conocidas liberadas por la glndula pituitaria posterior en humanos que actan a distancia. Sin embargo, las neuronas oxitcicas fabrican otros pptidos, incluyendo la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y dinorfina, por ejemplo, que actan localmente. Las neuronas magnocelulares que fabrican oxitocina estn adyacentes a las neuronas magnocelulares que sintetizan vasopresina y son similares en muchos aspectos.

[editar] Estimulacin de la oxitocina

Los principales estmulos que provocan la liberacin de la oxitocina hacia la corriente sangunea son la succin del pezn, estimulacin de genitales y distensin del cuello uterino, conocindose a este estmulo como Reflejo de Ferguson.

[editar] Efectos de la oxitocina

La oxitocina posee efectos perifricos (hormonales) y centrales en el cerebro (neurotransmisor). Los efectos estn mediados por receptores especficos de alta afinidad. El receptor de la oxitocina es un receptor acoplado a protena G que requiere Mg++ y colesterol. Pertenece al grupo de receptores acoplados a protena G del tipo de la rodopsina (clase I).

[editar] Acciones perifricas (hormonales)

Las acciones perifricas de la oxitocina se deben principalmente a la secrecin en la glndula pituitaria (vase receptor de oxitocina para ms detalles). Lactancia en madres que dan el pecho a sus hijos, la oxitocina acta en las glndulas mamarias causando la secrecin de la leche hacia una cmara colectora, desde la cul puede extraerse por succin del pezn. La sensacin de la succin del beb en el pezn se transmite por nervios espinales al hipotlamo. La estimulacin del mismo induce a las neuronas productoras a fabricar oxitocina disparando los potenciales de accin en rfagas intermitentes; estas rfagas resultan en la secrecin de pulsos de oxitocina desde las terminales nerviosas neurosecretoras de la glndula pituitaria (activando la secrecin de leche y cerrando el crculo de retroalimentacin positiva). Contraccin uterina importante para la dilatacin cervical previa al parto, as como contracciones durante las fases secundaria y terciaria del parto. La liberacin de oxitocina durante la lactancia causa tambin contracciones moderadas y a menudo molestas durante las primeras semanas de la lactancia, lo que ayuda a la recuperacin del tero y la coagulacin del rea de unin de la placenta tras el parto. Sin embargo, en estudios hechos con ratones carentes del receptor especfico de oxitocina, la conducta reproductiva y de parto era normal.4 La relacin entre oxitocina y respuesta sexual humana es incierta. Al menos dos estudios sin control han encontrado aumento en los niveles sanguneos de oxitocina durante el orgasmo tanto en hombres como en mujeres.5 6 Los autores de uno de estos estudios especulan que los efectos de la oxitocina en la capacidad de contraccin muscular genital puede facilitar el transporte del esperma y el vulo.5 Murphy et al. (1987), en un estudio realizado en hombres, encontraron que los niveles de oxitocina se elevaban durante la estimulacin sexual, y que no se

produca un incremento agudo en el momento del orgasmo.7 Un estudio ms reciente en varones encontr un aumento de oxitocina en plasma sanguneo inmediatamente despus del orgasmo, pero solo en una porcin de la muestra que no lleg a alcanzar significancia estadstica. Los autores denotaron que estos cambios "pueden reflejar simplemente propiedades contrctiles del tejido reproductivo".8 Debido a su similitud con la vasopresina, puede reducir ligeramente la excrecin de orina. Ms importante, en algunas especies, la oxitocina puede estimular la excrecin de sodio por los riones (natriuresis), y en humanos, dosis altas de oxitocina pueden dar lugar a hiponatremia. La oxitocina y sus receptores se encuentran tambin en el corazn en algunos roedores, y la hormona puede jugar un papel en el desarrollo embrionario del corazn promoviendo la diferenciacin de cardiomiocitos.9 10 Sin embargo, no se ha reportado que la ausencia de oxitocina o de su receptor en ratones knockout resulte en insuficiencias cardacas4 Modulacin de la actividad del eje hipotalmico-pituitario-adrenal. La oxitocina, bajo ciertas circunstancias, inhibe indirectamente la liberacin de hormona adrenocorticotropa y de cortisol y, en estas situaciones, puede considerarse un antagonista de la vasopresina.11

[editar] Acciones de la oxitocina en el cerebro y efectos en el comportamiento

La oxitocina secretada por la glndula pituitaria no puede volver a entrar el cerebro debido a la barrera hematoenceflica. Por tanto, se piensa que los efectos conductuales de la oxitocina reflejan su liberacin por neuronas oxitcicas centrales, diferentes de las que la secretan en la glndula pituitaria. Los receptores de oxitocina se expresan en neuronas en muchas partes del cerebro y la mdula espinal, incluyendo la amgdala, hipotlamo ventromedial, septum y tallo cerebral. Excitacin sexual. La oxitocina inyectada en el fluido cerebroespinal causa erecciones espontneas en ratas,12 reflejando efectos en el hipotlamo y espina dorsal. Enlace. En Microtus ochrogaster, la oxitocina liberada en el cerebro de la hembra durante la actividad sexual es importante para el establecimiento de lazos de pareja monogmica con su pareja sexual. La vasopresina parece tener un efecto similar en machos.13 En humanos, se ha reportado una concentracin de oxitocina en plasma superior entre personas que dicen estar enamorndose. La oxitocina tiene un papel en conductas del comportamiento en mltiples especies y por tanto parece probable que tenga papeles similares en humanos. Autismo. Un estudio de 1998 encontr niveles significativamente menores de oxitocina en plasma sanguneo de nios autistas.14 Un estudio de 2003 encontr un descenso del espectro de conductas repetitivas autistas cuando se administraba oxitocina intravenosa.15 Un estudio

de 2007 report que la oxitocina ayudaba a adultos autistas a retener la habilidad de evaluar el significado emotivo de la entonacin al hablar.16 Lazos maternales. Las hembras de oveja y rata que reciben antagonistas de oxitocina despus de dar a luz no exhiben la conducta materna tpica. En contraste, ovejas hembra vrgenes muestran conducta maternal hacia corderos extraos al recibir una infusin cerebroespinal de oxitocina, lo que no haran de otro modo.17 Estudios realizados con ovejas que no estn en perodo de gestacin, muestran que el suministro de oxitocina en el cerebro produce reflejos maternales artificialmente. La administracin de estrgenos y progesterona, as como una estimulacin vaginal cervical (sexual) producen ese mismo efecto. Por el contrario, si la oveja se encuentra bajo los efectos de la anestesia epidural, el efecto anterior es neutralizado.18 Los bebs reconocen las vocalizaciones que las madres dirigen hacia ellos, lo que induce procesos hormonales complejos que ejercen una influencia especialmente en el apego entre madre e hijo y en el comportamiento del beb. En un nio que sufre de estrs, la consolacin proveniente de la voz de su madre activa un proceso hormonal muy parecido al de un nio que recibe un estmulo fsico. La voz activa la produccin de oxitocina en el ser humano, mientras que en el caso de las ratas, es necesario un contacto fsico para producir dicho efecto.19 Aumento de confianza y reduccin del miedo social. En un juego de inversiones arriesgadas, los sujetos experimentales que recibieron oxitocina administrada nasalmente mostraron "el nivel ms alto de confianza" dos veces ms frecuentemente que el grupo control. Los sujetos a quienes se les dijo que estaban interaccionando con un computador no mostraron esta reaccin, conduciendo a la conclusin de que la oxitocina no estaba afectando nicamente a la percepcin de riesgo-aversin.20 Tambin se ha reportado que la oxitocina administrada nasalmente reduce el miedo, posiblemente inhibiendo la amgdala (que se piensa es responsable de las respuestas al miedo).21 Sin embargo, no hay evidencia concluyente de que la oxitocina consiga acceder al cerebro por administracin nasal. Accin sobre la generosidad aumentando la empata durante la toma de perspectiva. En un experimento neuroeconmico, la oxitocina intranasal aument la generosidad en el Juego del Ultimatum un 80% pero no tuvo efecto en el Juego del Dictador que mide el altruismo. La toma de perspectiva no es necesaria en el Juego del Dictador, pero los investigadores de este experimento indujeron explcitamente la toma de perspectiva en el Juego del Ultimatum al no indicar a los jugadores en qu papel participaran.2 De acuerdo a algunos estudios en animales, la oxitocina inhibe el desarrollo de tolerancia a varias drogas adictivas (opiceos, cocana, alcohol) y reduce los sntomas de abstinencia.22 Preparacin de las neuronas fetales para el parto. Cruzando la placenta, la oxitocina materna llega al cerebro fetal e induce un cambio en la accin del neurotransmisor GABA de excitador a inhibidor en las neuronas corticales fetales. Esto silencia al cerebro fetal durante el proceso del parto y reduce su vulnerabilidad a la hipoxia.23

Algunas funciones de aprendizaje y memoria se ven disminuidas por la administracin central de oxitocina.12 La droga ilegal MDMA (xtasis) puede aumentar los sentimientos amorosos, empticos y de conexin a otros estimulando la actividad de la oxitocina mediante la activacin de receptores 5-HT1A de serotonina, si los estudios iniciales en animales son extrapolables a humanos.24

[editar] Formas farmacolgicas

La oxitocina se comercializa como medicamento. La oxitocina se destruye en el tracto gastrointestinal, y por tanto debe administrarse en forma de inyeccin o como un spray nasal. Tiene una vida media tpica de tres minutos en sangre. Administrada de forma intravenosa no puede entrar al cerebro en cantidades significativas debido a que no puede cruzar la barrera hematoenceflica. No hay evidencia de una entrada significativa de oxitocina al sistema nervioso central cuando se administra como spray nasal. Los sprays nasales de oxitocina se han usado para estimular la lactancia, pero la eficiencia de esta aplicacin es dudosa.25

Se usan anlogos de la oxitocina inyectados para inducir y favorecer el parto en caso de partos detenidos. Ha reemplazado generalmente a la ergotamina como el principal agente para incrementar el tono uterino en la hemorragia postparto. La oxitocina se usa tambin en medicina veterinaria para facilitar el parto y ayuda al descenso de la leche. El agente tocoltico atosiban acta como antagonista de los receptores de oxitocina; esta droga est registrada en muchos pases para suprimir los partos prematuros entre las semanas 24 y 33 de la gestacin. Tiene menos efectos secundarios que otras drogas usadas previamente con este objetivo (ritodrina, salbutamol y terbutalina).

[editar] Reacciones adversas potenciales

La oxitocina es relativamente segura usada a las dosis recomendadas. Posibles efectos secundarios incluyen:[cita requerida]

Sistema Nervioso Central: hemorragia subaracnoidea, crisis epilpticas. Sistema cardiovascular: taquicardia, hipertensin arterial, aumento del retorno venoso sistmico, aumento de carga cardaca y arritmias. Genitourinario: problemas de flujo sanguneo uterino, hematoma plvico, contracciones uterinas tetnicas, ruptura uterina, hemorragia postparto. La administracin intravenosa directa sin supervisin profesional de la oxitocina est asociada a hipertona uterina, rotura uterina, retencin placentaria.

[editar] Evolucin

Virtualmente todos los vertebrados tienen una hormona nonapeptdica similar a la oxitocina que facilitan las funciones reproductivas y una hormona nonapeptdica similar a la vasopresina involucrada en la regulacin hdrica. Los dos genes se encuentran siempre uno cercano al otro (separados por menos de 15.000 pares de bases) en el mismo cromosoma y se transcriben en direcciones opuestas. Se piensa que ambos genes resultaron de un evento de duplicacin gnica; el gen ancestral se estima que tiene unos 500 millones de aos y se encuentra en ciclstomos (miembros modernos de los Agnatha).

Embolia

Lquido amnitico

El lquido amnitico es un lquido producido por el feto y que lo rodea durante el embarazo. Acta principalmente como proteccin para el feto y proporciona una temperatura estable, amortiguacin ante traumatismos externos y permite la libre circulacin necesarios para el normal desarrollo de los pulmones. El lquido amnitico es un fluido lquido que rodea y amortigua al embrin y luego al feto en desarrollo en el interior del saco amnitico. Permite al feto caminar y saltar dentro de la pared del tero sin que las paredes de ste se ajusten demasiado a su cuerpo. Tambin le proporciona sustentacin hidrulica. El lquido amnitico es producido principalmente por la madre hasta las 17 semanas de gestacin.

El saco amnitico crece y comienza a llenarse, principalmente con agua dos semanas despus de la fertilizacin. Tras 10 semanas despus el lquido contiene protenas, carbohidratos, lpidos y fosfolpidos, urea y electrolitos, todos los cuales ayudan al desarrollo del feto. En los ltimos estudios de gestacin la mayor parte del lquido amnitico est compuesto por orina fetal.

Los ltimos trabajos realizados por un grupo de investigadores dirigidos por Anthony Atala de la Universidad Wake Forest y un equipo de la Universidad Harvard ha descubierto que el lquido amnitico tambin es una fuente de abundantes clulas madre no embrionarias.1 Se ha demostrado que estas clulas poseen la capacidad de diferenciarse en diversos tipos celulares, entre otras el neuronal, heptico y seo.

La ruptura de aguas se produce cuando el saco amnitico libera su contenido. Cuando esto sucede durante el parto al final de la gestacin, se le llama "ruptura espontnea de membranas". Si la ruptura precede al trmino del parto, se le llama "ruptura prematura de membranas". La mayor parte de los dems lquidos permanecen en el interior del tero hasta que el feto nace.2

[editar] Patologas

El lquido amnitico alcanza su volumen mximo aproximadamente a las 34 semanas del embarazo, cuando llega a un promedio de 800 ml.3 El defecto de lquido amnitico (oligohidramnios) o el exceso (polihidramnios) puede ser la causa o el indicador de problemas para la madre y el feto. En ambos casos la mayor parte de los embarazos continan con normalidad y el recin nacido viene al mundo de forma saludable pero no siempre se da el caso. Los fetos que se han desarrollado en ambientes con poco lquido amnitico pueden desarrollar contracturas de las extremidades, zopedad (torcimiento) de pies y manos y tambin el desarrollo de una afeccin peligrosa para la vida llamada hipoplasia pulmonar. Si este es el caso en un recin nacido, es decir, que sus pulmones son hipoplsicos, lo que significa que estos rganos estn infradesarrollados y son pequeos, la situacin es potencialmente mortal y el neonato puede fallecer poco despus del parto.

En todas las consultas prenatales el obstetra o gineclogo debera medir la altura fundal midindolo con cinta mtrica. Es importante que se mida adecuadamente la altura fundal y que se registre para asegurar que el crecimiento fetal sea correcto y que se incremente el fluido amnitico. El obstetra o gineclogo debera realizar tambin una ecografa rutinaria. El oligohidramnios se puede producir por infeccin, disfuncin renal o malformaciones; tambin por intervenciones como la toma de muestras de vellosidades corinicas y un patrn de ruptura prematura de membrana

El oligohidramnios se puede tratar en ocasiones con reposo en cama, rehidratacin oral e intravenosa, antibiticos, esteroides y amnioinfusin.

El polihidramnios es un factor de riesgo que predispone al prolapso de cordn umbilical y en ocasiones es un efecto secundario del embarazo macrosmico. El hidramnios se asocia con la atresia de esfago.

El patrn de ruptura prematura de membranas es un estado en el que el saco amnitico tiene fugas de lquido antes de la 38 semana de gestacin. Esto puede estar provocado por una infeccin bacteriana o por un defecto en la estructura del saco amnitico, el tero o el crvix. En algunos casos la fuga puede cicatrizar espontneamente, pero en la mayor parte de los casos el parto comienza en 48 horas de la ruptura de membranas. Cuando esto sucede es necesario que la madre reciba tratamiento para evitar la posible infeccin del neonato.

La embolia de lquido amnitico es una complicacin obsttrica frecuentemente mortal que produce coagulacin intravascular disemin

PUERPERIO NORMAL Prof. Dr. Carlos Alberto Cassella, Dr. Vicente Guillermo Gmez, Dr. Domingo J. Maidana Roa

Uno de los objetivos de los que trabajamos en salud, es la disminucin de la Morvimortalidad, a travs de acciones de promocin y prevencin, y la asistencia oportuna y correcta de las enfermedades. Los que ejercemos la obstetricia, sabemos que el puerperio, conlleva un elevado riesgo de Morvimortalidad materna, convirtindose su disminucin, en uno de nuestros objetivos. Para lograr esto es importante tener los conocimientos que nos permitan, el control clnico adecuado, identificar los factores de riesgo, y controlar segn el grado de riesgo, reconocer precozmente las desviaciones, hacer un diagnstico oportuno y un tratamiento correcto, todo esto nos conducir a una disminucin de la Morbimortalidad Materna Puerperal.

DEFINICION Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glndula mamaria experimenta un gran desarrollo.

Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 das del pos parto.

ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostticos uterinos. b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una lactancia prolongada y activa.

FISIOLOGIA Y CLINICA Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgnico, est destinado a lograr la Hemostacia Uterina. En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsin de la placenta y membranas ovulares, ste se produce a nivel del lmite entre decidua compacta y esponjosa (fig. 1); y queda en el tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes (fig. 2); la capa basal del endometrio tiene una irrigacin propia que evita los procesos necrobiticos que experimentan las capas superiores. Para una eficaz hemostacia se ponen en juego 2 mecanismos: La retractilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina. La contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina.

Fig.1 Placenta y Desidua Basal (sus capas)

Ambos fenmenos en conjunto provocan la compresin y oclusin vascular que se denominan Ligaduras Vivientes de Pinard. Clnicamente palpamos un tero de consistencia dura elstica, de limites bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", peridicamente adquiere una consistencia dura leosa que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical. La hemostacia lograda no es total, se pierden pequeas cantidades de sangre rojo rutilante, acompaada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto se denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son hemticos, y se pierden aproximadamente 500 cc. de sangre.

Fig. 2 Desidua basal luego del desprendimiento placentario

En este perodo aparecen episodios de chuchos, escalofros y palidez cutnea generalizada, estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiolgicos que tratan de explicar estos fenmenos. 1. Disminucin del aporte sanguneo a nivel perifrico que provoca palidez y fro, que trata de conpensarse con temblor. 2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada para grmenes, que provocan una bacteriemia que se acompaa de temblores y escalofros. 3. El pasaje al torrente sanguneo de tejido trofoblstico, y sangre fetal provocan los temblores y escalofros. A nivel cardiovascular hay disminucin del retorno venoso con disminucin de la frecuencia y gasto cardaco, esto se debe a la importante dilatacin de la red venosa abdominal; otra explicacin para la bradicardia es una descarga vagal por deplecin brusca del abdomen; la presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomala. La tensin arterial se maneja dentro de parmetros normales. La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevacin brusca que llega hasta los 38 C, este ascenso obedece a los mismos mecanismos que los chuchos y escalofros y suele darse generalmente en pacientes con partos distcicos (fig. 3).

Fig. 3 - Curva Trmica Puerperal

Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres pregrvidos: Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros das de este periodo mantienen caractersticas hemticas. El lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un material serofibrionoso que forma una capa sobre l, en el limite entre decidua esponjosa y vasal aparece un infiltrado leucocitario (con predominio de neutrfilos), tambin aparece un infiltrado perivascular, hialinizacin de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, estos mecanismos contribuyen a disminuir las prdidas sanguneas. Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial y por desematizacin del cervix y vagina, al cuarto o quinto da los loquios se convierten en serohemticos con contenido leucocitario y clulas descamadas de cervix y vagina, los loquios nunca deben presentar olor ftido. En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamao normal, las fibras neoformadas sufren una degeneracin hialina, esto se manifiesta clnicamente con una disminucin de la altura uterina a una velocidad de 1 2 cm. / da (Fig. 4).

Fig. 4 Involucin uterina puerperal

El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer da por la desematizacin que sufre recupera su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal cervical que al cuarto o quinto da no es permeable al dedo. La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad igual mecanismo se pone en juego en la vulva. Fenmenos humorales: la desematizacin aumenta el volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiolgica del puerperio). Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos das la eliminacin de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilucin. La leucositosis se normaliza en este perodo. la hipercoagulabilidad sangunea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregacin plaquetaria y del fibringeno plasmtico; la velocidad de sedimentacin globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milmetros. Signos vitales: la tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parmetros normales. La temperatura al tercer o cuarto da experimenta una elevacin por aumento del

metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento no debe durar ms de 24 hs., con disociacin axilorectal a predominio de la axilar y debe descartarse otro foco infeccioso. Otros aparatos: Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan de un color rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas suconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares originadas por los pujos. Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los msculos rectos del abdomen experimentan distintos grados de distasis, si la separacin llega hasta la sinfisis pubiana, la misma se considera definitiva. Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan facilitando la miccin, pero en ocaciones la hiperdistensin de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la relajacin vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo miccional favoreciendo la retencin urinaria, estos hechos desaparecen al final de este perodo. Aparato digestivo: los rganos digestivos vuelven a su posicin normal y retoman su normal fisiologa, durante los primeros das suele haber una hiperdistensin intestinal con disminucin del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipacin que deben retrogradar espontneamente. Aparato respiratorio: la respiracin se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria. Puerperio alejado: a partir de las clulas de la porcin basal de las glndulas endometriales se produce la reepitelizacin endometrial. Los loquios de serohemticos pasan a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la tercer semana pos parto. Hacia el da 12, el orificio cervical interno se debe encontrar totalmente cerrado. Entre los das 10 y 14, el tero se hace intraplvico mediante el proceso involutivo miometrial. El da 21 por un mecanismo no muy claro, se produce una perdida hemtica denominada pequeo retorno. Entre los 30 y 45 das puede reaparecer la ovulacin y en caso de no haber fecundacin reaparece la menstruacin. Puerperio tardo: se extiende desde los 45 das hasta que contine una lactancia prolongada y activa, que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal.

ATENCION DEL PUERPERIO La correcta atencin del puerperio consiste en aplicar las medidas necesarias para una adecuada evolucin, detectar factores de riesgo para complicaciones y ejecutar las medidas

profilcticas necesarias y si aparecen las mismas diagnosticarlas precozmente para un adecuado tratamiento. Puerperio inmediato: la complicacin mas temida en este periodo es la hemorragia sus factores de riesgo son: multiparidad, edad mayor a 35 aos, embarazo insuficiente o no controlado, macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios, coagulopata, miomatosis uterina, cirugas uterinas previas, hiper estimulacin uterina, parto precipitado, parto instrumental, distosia de hombros, alumbramiento patolgico, parto no institucional, etc. Control Clnico: luego de estar 2 hs. en la sala de post alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuar durante este periodo, 3 controles / da. En cada control se evaluar:

1. Anamnesis: se le interrogar sobre la presencia de sntomas relacionados o no al parto.

2. Examen fsico:

a) control de signos vitales: se evaluar frecuencia cardiaca, pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo en cuenta aquellas alteraciones fisiolgicas ya enunciadas. b) Piel y mucosas: se buscar todos los signos relacionados con la anemia. c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscar la presencia de signos relacionados a patologas. d) Abdomen: se buscar la presencia de puntos dolorosos, RHA, flatos y se palpar el tero a travs de la pared abdominal. Se evaluar su ubicacin, tamao y consistencia, si duele o no. Se evaluar la herida quirrgica en caso de cesrea abdominal. e) Genitales externos: se evaluar los loquios, cantidad, color y olor, se controlar la vulva, el perin y la episiorrafia. f) Miembros inferiores: se evaluar la presencia de edemas y varices, se buscarn signos asociados a trombosis venosa profunda. g) Control de los emuntorios: la paciente deber orinar antes de las 12 hs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga espontneamente, se la invitar a levantarse e intentar la miccin por si sola, si no lo hace se evaluar la presencia de un globo vesical o

lesiones parauretreales y ser necesario colocar una sonda vesical manteniendo las normas de asepsia. En pacientes anestesiadas la prdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo miccional, en esos casos se sugerir la miccin aunque no sienta deseos de hacerlo. En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos. 3. Laboratorio. Se solicitar hemograma, VDRL y grupo y factor sanguneo.

4. Indicaciones teraputicas: a) Uterorretractores:

Ergotnicos: se utilizara ergonovina 0.6 mg./da, va oral o intramuscular, metil ergometrina 0.6 mg./da intramuscular, metil ergonovina 0.4 mg./da va oral. El uso de ergotnicos esta contraindicado en pacientes hipertensas, se indicar por 24 hs. o se podr utilizar mas das segn evolucin obsttrica. Oxitsicos: esta indicado en pacientes hipertensas o con factores de riesgo para hemorragias, se usar asociado a ergotnicos. b) Antibioticoterapia: se indicar el uso de antibiticos en pacientes con episiorrafia, cesrea abdominal y factores de riesgo para infeccin. Si durante la cesrea abdominal o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no existen factores de riesgo para infecciones se realizar antibioticoprofilaxis con cefalotina 1 gr. por va endovenosa o intramuscular durante el acto quirrgico y otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones enunciadas anteriormente se realizar tratamiento antibitico completo durante 7 10 das, las drogas de eleccin son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, eritromicina, gentamicina, etc. c) Analgesia: en caso de cesrea abdominal o episiorragia se indicar analgesia reglada las primeras 24 hs.

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS a) Higiene perineal: se recomendar tres veces por da, se utilizar guantes y se evitar contacto directo de las manos con los genitales, se utilizar antispticos diluidos (DG6, Merthiolate) o agua hervida. La tcnica sugerida es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se evitar las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendr la zona de la episiorrafia limpia, seca y cubierta con apsitos estriles.

b) Higiene corporal: no est contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. del puerperio. c) Dieta: se sugerir una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuacin intestinal. d) Ejercicios: se aconsejar la movilizacin y deambulacin precoz, se evitar con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflevitis, favorecer la eliminacin loquial y facilitar la pronta recuperacin de la purpera, en casos de cesrea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos operatorios.

Puerperio propiamente dicho: durante los primeros das de este periodo la complicacin ms frecuente siguen siendo las hemorragia, posteriormente y en el puerperio alejado la complicacin predominante son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son: estado socioeconmico bajo, embarazo insuficiente o no controlado, incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o prolongada de membranas, cervicopatas no tratdas, trabajo de parto prolongado, tactos reiterados (ms de 5), periodo expulsivo prolongado, parto instrumental, patologias del periodo placentario, alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesrea intraparto, parto no institucional, etc.

Control clnico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue parto por va vaginal y 48 hs. si fue por va abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El control clnico ser el mismo que en el puerperio inmediato. En relacion a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto da y al quinto o sexto da pueden aparecer dos picos febriles fisiolgicos, el primero se deber a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuacin intestinal, pero es el medico quien debe asumirlos como fisiolgicos o no. El tero seguir involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / da. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la evacuacin intestinal se administrara laxantes suaves o se realizar enema evacuante. Se evaluarn las mamas, su areola, su pezn, buscando escoriasiones o grietas que constituirn puertas de entrada para infecciones mamarias.

Indicaciones al alta mdica: se indicarn como anormalidades la aparicin de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia edematosa o sangrante, tero doloroso, herida quirrgica flogtica o con secreciones, areolas y pezn dolorosos o con grietas sangrantes. La higiene perinial deber realizarse tres veces al da. Se le permitir la ducha corporal y se le prohibir baos de inmersin y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una reincorporacin progresiva a su vida normal. A partir del dcimo quinto da se

le sugerir ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los msculos de la pantorrilla. Luego de la primera evacuacin intestinal se le indicara una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deber continuar la suplementacin con hierros y vitaminas. En relacin a su vida sexual se recomendar no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darn las informaciones correspondientes sobre anticoncepcin. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones.