CLASES FARMACOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION PRIMER PASO : Cambios en la dieta : Adoptar nuevos hbitos tendientes a disminuir o eliminar algunos factores de riesgo cardiovascular. Disminuir o suprimir la ingesta de sodio, grasas animales, alcohol, cigarrillo, causas de estrs, reduccin de peso. Ejercicio : Iniciar un plan de ejercicio 3-5 veces por semana con una duracin de 30-60 minutos por sesin. SEGUNDO PASO: Farmacoterapia. En caso de fracaso, se agrega al esquema anterior el uso de frmacos antihipertensivos, pero sin abandonar la prctica permanente y de por vida de las costumbres y recomendaciones aprendidas hasta entonces. PRESION ARTERIAL = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA GASTO CARDIACO ES MODIFICADO POR FRECUENCIA CARDIACA, VOLUMEN SANGUINEO Y CONTRACTIBILIDAD DEL MIOCARDIO. RESISTENCIA PERIFERICA ES MIDIFICADA POR VONTRACCION O DILATACION DE LOS VASOS. El gasto cardaco y la resistencia perifrica son controlados principalmente por dos mecanismos : el sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La mayora de los antihipertensivos disminuyen la presin arterial reduciendo el gasto cardaco y/o la resistencia perifrica. La hipertensin leve puede ser controlada frecuentemente con el uso de un solo frmaco antihipertensivo. La hipertensin severa en cambio requiere tratamiento combinado con dos o ms frmacos.

Existen 6 grandes grupos de frmacos antihipertensivos : Diurticos : Tiazidas. Antihipertensivo de primera lnea. Bloqueadores adrenrgicos : No selectivos y cardioselectivos Antihipertensivo de primera lnea. Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA). Bloqueadores de canales de calcio Bloqueadores adrenrgicos Antagonistas de receptores de angiotensina II Todos actan disminuyendo el gasto cardaco y/o la resistencia vascular perifrica por diferentes mecanismo no dilucidados an completamente. DIURETICOS Los diurticos son los frmacos de primera lnea recomendados en el tratamiento de la hipertensin. Los ms frecuentemente utilizados son los diureticos tiazidas (hidroclorotiazida) y en menor medida los diurticos de asa (furosemida) y los ahorradores de potasio (espironolactona y amilorida). Actan aumentando la excrecin renal de sodio y agua, lo que produce una disminucin del volmen plasmtico que resulta en una reduccin del gasto cardaco. Algunos diurticos presentan adems una accin vasodilatadora a largo plazo. MECANISMO DE ACCION Las tiazidas interfieren el transporte de Na en el segmento de dilucin cortical del nefrn. De sta forma, reducen a nivel del tbulo contorneado distal la reabsorcin de Na, cloruro y agua. Tambin aumentan la excrecin renal de K y Mg. Adems, ejercen un efecto vasodilatador directo cuando se utilizan a largo plazo, lo que determina una reduccin adicional de la resistencia vascular perifrica. USO CLINICO : Las tiazidas representan la base del tratamiento antihipertensivo en monoterapia o en esquemas de combinacin con otros agentes.

RAM TIAZIDAS Trastornos electrolticos : En tratamientos prolongados a dosis altas producen hipokalemia e hipomagnesemia. Su uso debe ser cuidadoso en pacientes predispuestos a arrtmias cardacas. Trastornos metablicos : Elevacin de los niveles de glicemia, cido rico, colesterol y triglicridos. Uso restringido en pacientes diabticos, gotosos e hiperlipidmicos. Estudios recientes demuestran que las tiazidas a dosis bajas (12.5-25 mg) no afectan en forma relevante ambos parmetros. BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS NO SELECTIVOS : PROPRANOLOL - NADOLOL TIMOLOL - PINDOLOL. Bloquean receptores 1 y 2. CARDIOSELECTIVOS : ACEBUTOLOL - ATENOLOL - METOPROLOL. Bloquean receptores 1. BLOQUEADORES Y 1 : LABETALOL - CARVEDILOL. MECANISMO DE ACCION Disminuyen la presin sangunea al reducir el gasto cardaco, lo que se logra al disminuir la fuerza contrctil del miocardio y la frecuencia cardaca. Estas acciones derivan de su efecto bloqueador de receptores 1 a nivel cardiovascular. Tambin inhiben la liberacin de renina en el rion lo que disminuye la formacin de angiotensina II y la secrecin de aldosterona. USOS CLINICOS Tratamiento de la hipertensin arterial.

Pacientes hipertensos con enfermedad concomitante : Los bloqueadores son tiles como antihipertensivos en pacientes que sufren adems de taquicardia supraventricular, infarto de miocardio previo, angina de pecho, glaucoma y migraa. Contraindicaciones : Los bloqueadores estn contraindicados en pacientes hipertensos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa, asma bronquial, bronquitis crnica, falla cardaca congestiva crnica, enfermedad vascular perifrica oclusiva. RAM Respiratorias : Broncoespasmo. Metablicas : Aumento de glicemia, uricemia, colesterol (LDL) y triglicridos. Disminucin de HDL. Disminucin de la lbido y produccin de impotencia. SNC : Fatiga, trastornos del sueo, pesadillas, tendencia depresiva. Todos estos efectos se minimizan o desaparecen con el uso de los bloqueadores cardioselectivos 1, cuya accin es ms especfica sobre el corazn. Sin embargo, dicha cardioselectividad no es ilimitada y se pierde gradualmente al aumentar las dosis. INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSION CAPTOPRIL - ENALAPRIL - LISINOPRIL CILAZAPRIL - QUINAPRIL FOSINOPRIL - RAMIPRIL - ALACEPRIL - ZOFENOPRIL Son uno de los grupos de frmacos ms recientes y promisorios para el tratamiento de la hipertensin arterial dado el menor porcentaje de reacciones adversas que producen y su gran tolerabilidad. Representan antihipertensivos de segunda lnea cuando los diurticos o bloqueadores han sido inefectivos o estn contraindicados. MECANISMO DE ACCION Bloquean la enzima de conversin de angiotensina que transforma la angiotensina I inactiva en el potente vasoconstrictor angiotensina II. Aumentan los niveles de bradicinina, un potente vasodilatador, al reducir la tasa de inactivacin de la bradicinina. Al disminuir los niveles de angiotensina II, tambin reducen la secrecin de aldosterona, produciendo una disminucin de la retencin de sodio y agua.

Las acciones anteriores se traducen en una disminucin de la presin arterial al reducir la resistencia vascular perifrica total, sin inducir un aumento reflejo del gasto, frecuencia o contractibilidad cardacas.

USOS CLINICOS Hipertensos jvenes. Hipertensos con falla cardaca congestiva crnica, disfuncin renal y diabticos. En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Manejo inicial de crisis hipertensivas (sublingual). RAM Tos seca, erupciones cutneas, fiebre, alteracin del gusto. Angioedema, falla renal, hipotensin, hipercalemia. Txico para el feto : No debe administrarse en el embarazo. ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II La angiotensina II acta por estimulacin de receptores especficos, clasificados en dos subtipos : AT1 y AT2. Los antagonistas de los receptores AT1 interactan con los aminocidos del receptor, previniendo o bloqueando la unin del agonista angiotensina II. Es un antagonismo competitivo. Producen vasodilatacin y bloquean secrecin de aldosterona. No producen tos ni otras RAM. Son txicos para el feto. FARMACOS : Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan, Telmisartan. BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO VERAPAMILO DILTIAZEM NIFEDIPINA NICARDIPINA MECANISMO DE ACCION Bloquean la entrada de calcio a travs de los canales de calcio lentos o dependientes de voltaje, tanto a nivel de la clula muscular lisa miocrdica como vascular.

Producen una accin vasodilatadora perifrica y cardiodepresora (disminuyen fuerza contrctil, frecuencia, velocidad de conduccin A-V y el consumo de oxgeno. Disminuyen el gasto cardaco y la resistencia vascular perifrica lo que determina una reduccin de la presin arterial. USOS CLINICOS Antihipertensivos, particularmente en pacientes que sufren de asma, diabetes, angina o enfermedad vascular perifrica. Antiarrtmicos y antianginosos. Estos bloqueadores tienen un efecto natriurtico intrnseco, razn por la cual no requieren de la adicin de un diurtico. RAM Constipacin, mareo, fatiga, cefalea. BLOQUEADORES ALFA 1 ADRENERGICOS FARMACOS : PRAZOSINA - DOXAZOSINA - TERAZOSINA MECANISMO DE ACCION Bloqueo selectivo de receptores adrenrgicos 1. Vasodilatacin arterial y venosa por relajacin del msculo liso. Disminucin de resistencia vascular perifrica y presin arterial. No afectan el gasto cardaco, flujo sanguneo renal ni filtracin glomerular. USOS CLINICOS Hipertensin arterial Insuficiencia cardaca Hipertrofia prosttica benigna RAM Hipotensin ortosttica o postural: 1 dosis Taquicardia refleja Mareo, vrtigo, prdida energa, congestin nasal, cefalea. Disfuncin sexual masculine

VASODILATADORES HIDRALAZINA ACCIONES Producen relajacin del msculo liso vascular, disminuyendo la resistencia perifrica y la presin arterial. Inducen una estimulacin refleja del corazn, produciendo aumento de la fuerza contrctil, frecuencia cardaca y consumo de oxgeno. USOS CLINICOS Frmacos de tercera lnea en el tratamiento de la hipertensin. Utiles en hipertensiones refractarias severas cuyo tratamiento ha fracasado con otroS antihipertensivos. Presta utilidad en el tratamiento de urgencias o crisis hipertensivas (preeclampsia, glomerulonefritis agudas). RAM Pueden desencadenar taquicardia refleja, angina, infarto de miocardio o falla cardaca en sujetos predispuestos. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS NITROPRUSIATO SODICO LABETALOL ACCIONES Producen una rpida e intensa vasodilatacin a nivel arterial y venoso. Son frmacos de emergencia que se administran por va intravenosa en el manejo de crisis hipertensivas (PAS > 210 mm Hg y PAD > 150 mm Hg). EMERGENCIAS ODONTOLOGICAS Captopril o Enalapril 25 mg va sunlingual.

FARMACOLOGIA DE LOS LIPIDOS SANGUINEOS Dr. Mauricio Guivernau VALORES NORMALES COLESTEROL TOTAL LDL HDL TG __________________________________________________________ Deseable < 200 * < 130 > 45 40-170 Lmite alto 200-240 130-160 ------180-240 Elevado > 240 > 160 ------> 240 __________________________________________________________ * mg/dl FACTORES PROTECTORES : Colesterol HDL alto > 45 mg/dl en hombres y 55 mg/dl en mujeres. HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS Son de naturaleza gentica. Hipercolesterolemia familiar : Gran aumento de colesterol LDL. Hipercolesterolemia polignica : > colesterol LDL. Hiperlipoproteinemia familiar combinada : > VLDL > LDL > TG. Hipertrigliceridemia familiar : Relativamente frecuente. > TG > VLDL.

Deficiencia familiar de lipoproteinalipasa : Poco frecuente. Gran aumento de quilomicrones y TG. < HDL. HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS Dieta inadecuada, Obesidad, Diabetes mellitus.

Tratamientos farmacolgicos : Diurticos tiazidas, Bloqueadores beta, Corticoides, Anticonceptivos orales, Estrgenos. Patologas : Sndrome nefrtico, Colestasis, Hipotiroidismo.

Otras condiciones : Embarazo, Anorexia nerviosa, Alcoholismo.

LIPOPROTEINAS PROPIEDADES Partculas esfricas que presentan distinta densidad y composicin y que contienen una o ms apolipoprotenas. CLASES VLDL - IDL - LDL - HDL - Quilomicrones (QM) - Quilomicrones remanentes (QMR). FUNCIONES VIA ENDOGENA : VLDL, IDL y LDL transportan lpidos desde el hgado hacia tejidos extrahepticos (vascular, muscular, adiposo). VIA EXOGENA : QM transportan lpidos ingeridos en la dieta desde el intestino hacia el hgado y tejidos perifricos. HDL remueven o transportan colesterol de regreso al hgado desde teji-dos perifricos (vasos).

TRATAMIENTO HIPERLIPIDEMIAS Primer paso : Cambios en el estilo de vida Cambios en la dieta : Adoptar nuevos hbitos tendientes a disminuir o eliminar algunos factores de riesgo cardiovascu-lar. Disminuir la ingesta de grasas animales saturadas, gra-sas lcteas, manteca, vsceras, huevos, sacarosa, tabaquismo, obesidad. Ejercicio : Iniciar un plan de ejercicio 3-5 veces por semana con una duracin de 30-60 minutos por sesin.

Segundo paso : Farmacoterapia con antihiperlipidmicos Farmacoterapia. En caso de fracaso, se agrega al esque-ma anterior el uso de frmacos antihiperlipidmicos, pero sin abandonar la prctica permanente y de por vida de los hbi-tos y recomendaciones antes sealadas. En la actualidad existen 3 grupos principales de frmacos usados en el tratamiento de las hiperlipi-demias :

INHIBIDORES DE LA HMG-CoA-REDUCTASA EZETIMIBE FIBRATOS Otros grupos utilizados hasta hace algunos aos han sido reemplazados, tales como : ACIDO NICOTINICO O NIACINA RESINAS SECUESTRADORAS DE ACIDOS BILIARES PROBUCOL

INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA Denominados genricamente ESTATINAS, incluyen los siguientes frmacos : LOVASTATINA PRAVASTATINA ATORVASTATINA ROSUVASTATINA

MECANISMO DE ACCION Bloquean la biosntesis de colesterol en el hgado. Inhiben en forma competitiva la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril - coenzima A reductasa. Esta enzima limitante de la sntesis del colesterol heptico es la responsable de la conversin del HMG-CoA en el cido mevalnico, el precursor del colesterol.

EFECTOS SOBRE LOS LIPIDOS Aumento del nmero de receptores hepticos de LDL. Agotamiento de las fuentes intracelulares de colesterol. Aumento de la remocin plasmtica o eliminacin del colesterol LDL. Leve disminucin de los triglicridos y VLDL. Leve aumento del colesterol HDL.

OTRAS ACCIONES DE LAS ESTATINAS Efectos pleiotrpicos : Mejoran la funcin endotelial. Reducen la inflamacin vascular. Reducen la agregacin plaquetaria. Estabilizan la placa aterosclertica.

FARMACOCINETICA Absorcin incompleta : Importante efecto de primer paso heptico. Elevada unin a protenas plasmticas (95%). Biotransformacin heptica dando lugar a metabolitos activos e inactivos. Excrecin principal por las heces. Vida media : 1 a 4 horas, excepto la atorvastatina (14 hrs).

REACCIONES ADVERSAS Hepatoxicidad : Elevacin de las transaminasas. Mialgias y miositis. Aumento de la creatinfosfokinasa. Rabdomilisis. Efectos pleiotrpicos. El riesgo aumenta con el uso concomitante de fibratos.

INTERACCIONES Frmacos que inhiben el metabolismo de las estatinas, aumentando sus niveles plasmticos y de sta forma la probabilidad de producir reacciones adversas : Eritromicina Fibratos Ciclosporina

USOS CLINICOS Hipercolesterolemias. Sujetos con bajo HDL. Prevencin primaria y secundaria de cardiopata coronaria e infarto de miocardio. Disminucin de eventos cardiovasculares y de la morbilidad y mortalidad general. Estos efectos favorables se logran tambin en pa-cientes con colesterol normal o levemente aumentado.

EZETIMIBE Es un frmaco de reciente introduccin en clnica.

MECANISMO DE ACCION Inhibe en forma selectiva a nivel de las vellosidades del intestino delgado la absorcin del colesterol tanto de la dieta como el de origen biliar hasta en un 50 %.

CONSECUENCIAS : Reduce las tasas de ingreso o almacenamiento de colesterol en el hgado disponible para la sntesis de lipoprotenas. USOS : Se utiliza de preferencia en combinacin con estatinas, particularmente con la atorvastatina para disminuir hasta en un 50 % los niveles del colesterol LDL (mecanismos complementarios).

DERIVADOS DEL ACIDO FIBRICO FIBRATOS : Gemfibrozilo - Fenofibrato MECANISMO DE ACCION Aumentan la actividad de la enzima lipoproteinali-pasa, favoreciendo la formacin de cidos grasos libres. Disminuyen la sntesis y secrecin heptica de VLDL (triglicridos) y apolipoprotena B (apoB).

FARMACOCINETICA Absorcin rpida y completa. Presencia de alimento no interfiere su absorcin. Elevada unin a protenas plasmticas. Biotransformacin heptica por conjugacin con cido glucurnico. Vida media : Gemfibrozilo = 1 hr; Fenofibrato = 20 hrs.

REACCIONES ADVERSAS Digestivas : Dolor abdominal, nuseas, diarrea. Aumento del riesgo de formacin de clculos biliares. Miositis y rabdomilisis. Su incidencia aumenta cuando se asocia a estatinas con excepcin de la pravastatina.

USOS CLINICOS Utiles para disminuir los triglicridos, logrndose una reduccin del 40 al 50 %. Pacientes con hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo. Hiperlipoproteinemias familiar tipo III. Aumentan el colesterol HDL en un 15 a 20 %. No modifican significativamente el colesterol LDL.

EFECTOS SOBRE LOS LIPIDOS SANGUINEOS. _____________________________________________________________ FARMACO LDL HDL TRIGLICERIDOS _____________________________________________________________ ESTATINAS FIBRATOS EZETIMIBE < 20-40% < 5-20% > 5-10% > 20-35% < 10-20% < 40-50%

< 50% (asociado a estatinas)

ACIDO NICOTINICO O NIACIDA NO SE UTILIZA ACTUALMENTE EN CLINICA PUES EXISTEN OTROS FARMACOS MAS EFI-CACES Y CON MENOS REACCIONES ADVER-SAS.

RESINAS SECUESTRADORAS DE ACIDOS BILIARES FARMACOS : Colestiramina Tampoco se utilizan con frecuencia actualmente en clnica. Han sido reemplazadas por Ezetimibe.