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A que se deben las caries en los pacientes diabeticos?

Es muy comn que las personas con diabetes refieran mal sabor de boca, boca reseca, alteraciones en el sabor de los alimentos, refieren sabor a monedas en la boca, sienten la boca como quemada o escaldada y estos pueden ser los primeros sntomas de diabetes. Pero los cambios ms sorprendentes en el diabtico son la reduccin de los mecanismos de defensa y la mayor propensin a enfermedades periodontales altamente destructivas. Por ello es muy importante tener en cuenta estos factores primordiales: El buen mantenimiento de los niveles de azcar en sangre (metas 100mg en ayunas y menos de 140mg, 3hrs despus de comer). Una alimentacin equilibrada que cubra las necesidades personales. Una adecuada higiene de la boca, las revisiones dentales regulares y los exmenes periodontales. El diabtico es propenso a numerosos problemas buco-dentales como consecuencia de la propia diabetes. Si bien es preciso tener muy presente, que cuando la diabetes est mal controlada, existe una mayor probabilidad de aparicin de trastornos orales prematuros Las enfermedades buco-dentales ms frecuentes en las personas con diabetes son: CARIES DENTAL. Despus de cualquier comida, o al ingerir lquidos ricos en azcares o almidones, las bacterias residentes en la boca convierten la glucosa de estos alimentos en cidos que atacan el esmalte de los dientes. Los ataques repetidos pueden hacer que se rompa el esmalte y junto con las bajas defensas que tienen los diabticos descontrolados, rpidamente desarrollan la formacin de caries dental, inclusive puede ser el primer sntoma de diabetes, problemas dentales infecciosos repetitivos en personas muy jvenes, por lo que es obligado hacerles estudios para evaluar su metabolismo cuando menos medir la glucosa postprandial a las tres horas de haber comido, siendo normales cifras menores a 140mg y si son mayores deber solicitarse evaluacin y manejo por el endocrinlogo, igualmente cuando se tengan glucemias superiores a los 250mg se deber poner en la balanza riesgo contra beneficio antes de realizar cualquier procedimiento dental para evitar otras complicaciones sistmicas y deber empezarse tratamiento con antibiticos y antiinflamatorios con el fin de evitar una posible diseminacin bacteriana por el torrente sanguneo.

Caries dental Las personas con diabetes corren un mayor riesgo de caries dental, una desmineralizacin de la estructura dura del diente (esmalte, dentina), debida a una infeccin bacteriana (estreptococos). sta podra ser consecuencia directa de la hiperglucemia. De hecho, estas bacterias tienen una mayor posibilidad de sobrevivir y daar el esmalte dental cuando hay un alto nivel de glucosa alrededor de las encas. La presencia concomitante de una baja tasa de flujo salivar (boca seca) tambin facilita la acumulacin de placa dental y la bajada de las defensas orales contra las bacterias. Las personas con diabetes corren un mayor riesgo de caries dental, posiblemente como consecuencia directa de la hiperglucemia.

Tres pasos importantes que debe tener en cuenta un paciente diabtico con caries.

Cepllate los dientes tres veces al da despus de cada comida.

HIDRATOS DE CARBONO (TIPO DE AZUCARES) Reduce el consumo de azcar Pan, pastas, galletitas no dulces, harinas Frituras, donas, chocolate, miel Dulces, caramelos, chicles con azcar, jarabes, refrescos

GRADO DE RIESGO BAJO MEDIO ALTO

ES IMPORTANTE no comer dulces ni beber refrescos entre las comidas, evitar las golosinas de riesgo medio y alto. Visita a tu dentista mnimo una vez al ao, para que te revise si tiene caries, ajustar tus placas, puentes removibles y te aplique flur sobre tus dientes. NO LO VISITES SOLO CUANDO TENGAS DOLOR.

Otras enfermedades bucodentales

XEROSTOMA boca seca o ardiente. A menudo es un sntoma de la diabetes no detectada. La diabetes descontrolada, suele estar acompaada de disminucin de la saliva, por hipofuncin de las glndulas salivales. Esto es grave, recordemos que la saliva contiene enzimas como la ptialina producida en las parotidas, la cual inicia los procesos digestivos, los alimentos al ser cortados por los dientes incisivos y caninos, en partculas mas pequeas y luego molidos por la masticacin molar, permite el contacto de enzimas salivales que separan los carbohidratos en molculas mas pequeas que una vez en el intestino puedan ser debidamente absorbidas. La saliva ayuda a eliminar las partculas de alimentos muy en especial los azucares y harinas refinados y mantiene la boca hmeda. Provoca efectos carenciales del aminocido hidroxiprolina. Sin suficiente saliva, las bacterias y hongos forman colonias a su antojo. La saliva es un factor protector contra las bacterias que forman la caries y por lo tanto la ausencia de sta provoca lesiones, tanto en los dientes como en los tejidos de alrededor como la lengua (queilitis angular y fisuramiento lingual)que se agrieta por la falta del efecto de la mucinas de la saliva, la sequedad constante, irrita los tejidos blandos de la boca causando inflamacin y dolor, debido a la desproteccin por la falta de antimicrobianos y anticuerpos que normalmente transporta la saliva. GINGIVITIS: Es la forma ms leve de la enfermedad periodontal. Las encas tienden a estar rojas, hinchadas y con dolor, lo que causa el sangrado fcil durante la limpieza diaria, requiere tratamiento profesional de un dentista. La diabetes no provoca gingivitis, pero altera la reaccin de los tejidos periodontales a los irritantes locales acelerando la perdida de hueso, retardando su cicatrizacin. Los abscesos periodontales son un rasgo comn en las personas con diabetes, por lo que estos problemas obligan a descartar diabetes. Los diabticos con un control insuficiente desarrollan la enfermedad periodontal severa, y pierden ms dientes que las personas que tienen buen control de su diabetes. Desde el punto de vista microscpico muestran engrosamiento de la membrana basal de los capilares, debido a microangiopata diabetica, lo cual es muy importante ya que este engrosamiento entorpece el intercambio de nutrientes necesarios para la reparacin y conservacin del diente y los tejidos gingivales. Ademas se ha demostrado una estrecha correlacin entre el grado de destruccin dental y los niveles circulantes y en el lquido gingival de glucosa, lo cual modifica el ambiente de la microflora normal bucal provocando cambos cualitativos bacterianos. Ademas se ha demostrado que el liquido gingival de los diabticos tienen una disminucin en los niveles de AMP cclico sustancia que entre otras cosas reduce procesos de inflamacin, incrementados en el diabtico, as tenemos que estos dos mecanismos son los que estn involucrados en la mayor susceptibilidad a la grave inflamacin destructiva que presentan los diabticos.

Que cuidados debemos tener en el consultorio con los pacientes diabticos?

A los Odontlogos en nuestra prctica diaria se nos pueden presentar a consulta pacientes con DM, por lo que es necesario e importante estar conscientes de las consideraciones en el manejo mdico y dental para esta extensa poblacin de pacientes. Para minimizar el riesgo de emergencias en el consultorio odontolgico en pacientes con DM, el clnico necesita tener presente un nmero de consideraciones antes de iniciar el tratamiento dental.

Historia mdica: Es importante para el clnico realizar una buena historia clnica y evaluar el control glicmico en la primera cita. Se debera preguntar al paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia. Medicaciones antidiabticas, dosis y tiempo de administracin deberan ser determinadas. Interacciones medicamentosas: una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente, pueden alterar el control de la glucosa a travs de interferencias de la insulina o del metabolismo de los carbohidratos. La accin hipoglicmica de las sulfonilureas puede ser potenciada por drogas que tienen alta unin a las protenas plasmticas, como los salicilatos, dicumarol, bloqueantes beta adrenrgicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (M.A.O.), sulfonamidas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirrgicos pueden requerir ajuste de las dosis de insulina o del rgimen de las drogas antidiabticos orales, y para ello el Odontlogo debera consultar con el mdico tratante del paciente. Horario de Consulta: En general, las citas en la maana son recomendables, ya que los niveles endgenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de azcar en sangre)1.En el caso de ser o padecer DM insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin (es necesario leer las especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al mdico tratante); ya que existen picos de alta actividad insulnica, durante los cuales es preferible no efectuar ningn tratamiento odontolgico, es decir las citas deberan ser en el horario que no coincidan con los picos de la actividad insulnica, ya que ese es el perodo de mximo riesgo de desarrollar un episodio de hipoglicemia. La insulina mas frecuentemente utilizada es la de accin intermedia, que se hace activa aproximadamente a las 2 horas despus de la inyeccin, y alcanza el pico de actividad mxima entre 8 a 12 horas y se administra en una nica dosis por la maana, por lo tanto, en estos pacientes es aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel de glucosa en sangre es baja, y la actividad de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones hipoglicmicas es ms alto.

Dieta: Es importante para el Odontlogo

asegurarse de

que el paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado su medicacin usual. Si el paciente no se desayun antes de su cita odontolgica, pero si se aplic su dosis normal de insulina, el riesgo de un episodio hipoglicmico est incrementado. Para ciertos procedimientos (por ejemplo sedacin consciente), el Odontlogo puede requerir que el paciente altere su dieta normal antes del procedimiento. En esos casos, la dosis de la medicacin puede necesitar ser modificada en consulta con el mdico tratante del paciente.

Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la historia mdica del paciente, rgimen de medicacin y procedimiento a ser ejecutado, el Odontlogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato electrnico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, el cual no es tan costoso y tiene un alto grado de precisin. Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberan tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento hipoglicmico. El Odontlogo deber referir a los pacientes con niveles significativamente elevados de glucosa en sangre para una consulta mdica antes de ejecutar un procedimiento dental1. Es importante destacar que el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de la Diabetes para el Diagnstico y Clasificacin de la DM, recientemente aprob nuevos criterios para el diagnstico de esta entidad. Se consideran como pacientes diabticos a aquellos que presentan niveles de glucosa en plasma (tomados a cualquier hora del da) por encima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y en ayunas por encima de 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Si los valores de glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden en el intervalo de 2 horas posteriores a su ingestin por va oral, se considera como intolerancia a la glucosa. Durante el tratamiento: La complicacin ms comn de la terapia de DM que puede ocurrir en el consultorio odontolgico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas antidiabticas exceden las necesidades fisiolgicas, el paciente puede experimentar una severa declinacin en sus niveles de azcar en sangre. El mximo riesgo de desarrollar hipoglicemia generalmente ocurre durante los picos de actividad insulnica. Los signos y sntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminucin de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse inconciencia, hipotensin, hipotermia, ataque, coma y muerte.

Si el clnico sospecha que el paciente est experimentando un episodio hipoglicmico, primero debe confirmar ste, bien sea con "Diascan" u otro equipo para monitoreo rpido de la concentracin de glucosa antes de suministrarla. En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debera terminar el tratamiento odontolgico e inmediatamente administrar la regla "15-15": administrar 15 gramos de carbohidratos por va oral, de accin rpida, cada 15 minutos hasta llegar a los niveles normales de azcar en sangre. Despus del tratamiento: Los Odontlogos deberan tomar en consideracin las siguientes consideraciones postoperatorias: Pacientes con DM pobremente controlados estn bajo un gran riesgo de desarrollar

infecciones y pueden manifestar retardo en la curacin de las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les estn realizando procedimientos quirrgicos extensos.1 Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontolgicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atencin. Si el paciente no est controlado, no debe realizarse el tratamiento odontolgico. Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada. Los salicilatos incrementan la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto de las sulfonilureas, resultando una hipoglicemia. Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirina generalmente deberan ser evitados para pacientes con DM. Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los hipoglicemientes orales por las protenas plasmticas, necesitan una indicacin muy precisa. El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o Paracetamol + codena. El control del dolor en el paciente diabtico es muy importante, ya que se ha comprobado que en todas las personas el estrs agudo aumenta la liberacin de adrenalina y la eliminacin de glucocorticoides y la disminucin de la secrecin de insulina. Todas estas alteraciones provocan un incremento de la glucosa sangunea y de cidos grasos libres que pueden descompensar una DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. La presencia de un proceso infeccioso bucal puede alterar el equilibrio glucmico del paciente y descompensar la DM, por lo que se deber aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalizacin de la glicemia, y una vez logrado esto, podr realizarse el tratamiento odontolgico. Dado que en estos pacientes el riesgo de infeccin est considerablemente aumentado y que adems la cicatrizacin de la mucosa bucal est retardada, es aconsejable la profilaxis antibitica en los tratamientos que comprometan algn riesgo quirrgico.1 A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podra colocarse un anestsico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones.

CONCLUSION La DM constituye como tal una enfermedad que an cuando no es tratada directamente por el Odontlogo, ste debe conocer todos los aspectos inherentes a dicha entidad. Por ello es importante que el profesional de la Odontologa tome en consideracin cual debe ser la conducta que debe asumir ante un paciente diabtico que acuda a consulta, tanto antes como durante y despus del tratamiento odontolgico.

Gui bibliogrfica:
Sociedad mexicana de Nutricin y Endocrinologa y de la Asociacin Americana de Diabetes. Ciberconsulta www.casadeldiabetico.org http://www.serviciosmedicos.pemex.com/salud/diabetes/index.htm revista arbitrada: CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA EN EL MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS http://www.actaodontologica.com/ediciones/2003/1/manejo_odontologico_paciente_diabe tes_mellitus.asp

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