Guichet daccs en sant mentale pour la clientle adulte des CSSS

LA FORCE DES LIENS

Guichet daccs en sant mentale pour la clientle adulte des CSSS

LA FORCE DES LIENS

Octobre 2008

Ce document a t dit en quantit limite et nest maintenant disponible quen version lectronique ladresse : www.msss.gouv.qc.ca section Documentation, rubrique Publications. Le genre masculin utilis dans ce document dsigne aussi bien les femmes que les hommes.
Dpt lgal Bibliothque et Archives nationales du Qubec, 2008 Bibliothque et Archives Canada, 2008

dition produite par : La Direction des communications du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec

ISBN : 978-2-550-54413-5 (version imprime) ISBN : 978-2-550-54414-2 (version PDF)

Tous droits rservs pour tous pays. La reproduction, par quelque procd que ce soit, la traduction ou la diffusion de ce document, mme partielles, sont interdites sans l'autorisation pralable des Publications du Qubec. Cependant, la reproduction partielle ou complte de ce document des fins personnelles et non commerciales est permise, uniquement sur le territoire qubcois et condition d'en mentionner la source. Gouvernement du Qubec, 2008

AVANT-PROPOS
Dans le contexte de lapplication du Plan daction en sant mentale 2005-2010 La force des liens et dans la perspective du renforcement de la premire ligne en sant mentale, la Direction de la sant mentale du ministre de la Sant et des Services sociaux a confi un comit dexperts le mandat de dfinir certaines balises afin de soutenir les acteurs du rseau de la sant et des services sociaux qui uvrent en sant mentale. Le perfectionnement de la qualit de lintervention en sant mentale de premire ligne constitue la pierre angulaire de ces travaux. Pour remplir son mandat, le comit sest appuy sur les orientations ministrielles prsentes dans le Plan daction, les proccupations des quipes de premire ligne en sant mentale, la littrature scientifique et les consensus dexperts. Il a tenu compte du mode dorganisation des services en rseau et de la hirarchisation des services afin dassurer laccessibilit et la continuit de ces derniers. Nous esprons que ces balises clinico-administratives concernant diffrents sujets en sant mentale de premire ligne guideront les professionnels et les gestionnaires dans leur travail de tous les jours. Cest donc dans le but de contribuer au processus damlioration continue des services en sant mentale que la Direction de la sant mentale vous prsente aujourdhui ce fascicule intitul Le guichet daccs en sant mentale pour la clientle adulte des CSSS. Lquipe de la direction de la sant mentale remercie les membres du comit dexperts pour le partage de leurs expriences et de leurs connaissances afin dalimenter les travaux.

Bonne lecture !

Le directeur national de la sant mentale et prsident du Comit dexperts sur lorganisation des services de premire ligne en sant mentale,

Andr Delorme

MEMBRES DU COMIT DEXPERTS SUR LORGANISATION DES SERVICES DE

PREMIRE LIGNE EN SANT MENTALE

Madeleine Breton Directrice de la planification, sant publique, partenariat CSSS du Sud-Ouest-Verdun Andr Delorme Directeur national de la sant mentale Ministre de la Sant et des Services sociaux Pierre Desjardins Psychologue Ordre des psychologues du Qubec Denise Fortin Directrice des programmes dadaptation sociale, des services multidisciplinaires, des services gnraux et responsable des CLSC Montral-Nord et Ahuntsic Louise Fournier Chercheuse Institut national de sant publique du Qubec Michel Gervais Psychiatre Agence de la sant et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Qubec Mdecin-conseil au ministre de la Sant et des Services sociaux velyne Giroux Travailleuse sociale Ordre des travailleurs sociaux du Qubec France Laflamme Infirmire clinicienne Ordre des infirmires et infirmiers du Qubec Julie Lajeunesse Omnipraticienne Fdration des omnipraticiens du Qubec Christine Lalibert Adjointe clinico-administrative en sant mentale 1re et 2e lignes CSSS Haut-Richelieu-Rouville

Louise Latulippe Agente de recherche en planification socioconomique Ministre de la Sant et des Services sociaux Alain Lesage Psychiatre chercheur Hpital Louis-H. Lafontaine David Robitaille Psychiatre rpondant CSSS du Surot Pierre Rondeau Omnipraticien CSSS Cur-de-lle Jean-Bernard Trudeau Omnipraticien et directeur des services professionnels Hpital Douglas Gatan Trudel Reprsentant des familles Membre de la Fdration des familles et amis de la personne atteinte de maladie mentale (FFAPAMM) Luc Vigneault Utilisateur des services

Le guichet daccs en sant mentale pour la clientle adulte des CSSS

TABLE DES MATIRES

LES CARACTRES DISTINCTIFS DU GUICHET DACCS EN SANT MENTALE POUR LA CLIENTLE ADULTE ....................................................................................8 LES PRINCIPES DIRECTEURS ....................................................................................9 LE LIEU ET LA COMPOSITION ...................................................................................10 LES RLES..................................................................................................................11 A) valuer les demandes de services...........................................................................11 B) Amorcer des protocoles dvaluation, de soins et de traitement ..............................12 C) Amorcer le traitement autogr................................................................................12 D) Grer la liste dattente..............................................................................................12 E) Reprer et dpister les conditions cliniques comorbides et multimorbides ..............13 F) Orienter la personne et ses proches vers les ressources rpondant leurs besoins ......................................................................................................................................13 LES MODALITS DE FONCTIONNEMENT.................................................................14 LE COMIT CONSULTATIF.........................................................................................16

LES

CARACTRES DISTINCTIFS DU GUICHET DACCS EN SANT MENTALE POUR LA CLIENTLE ADULTE

Trois caractres distinctifs fondamentaux : Principale voie daccs du centre de sant et de services sociaux (CSSS) aux soins et services en sant mentale pour la clientle adulte. Rle dterminant dans la hirarchisation des services. Garantie de laccs et de la continuit des soins et services le plus prs possible du milieu de vie des personnes utilisatrices de services.

Le guichet daccs en sant mentale (GASM) est un centre dexpertise dont les fonctions stendent au-del du simple triage. Il constitue la principale voie daccs du CSSS en matire de soins et services en sant mentale. Dans la perspective de la responsabilit populationnelle confie au CSSS, il joue un rle central pour garantir laccessibilit aux services en sant mentale et leur continuit. Le GASM se distingue par sa capacit dagencer la chane logistique des ressources pour rpondre aux besoins de chacun des utilisateurs de services. Il joue un rle dterminant dans la hirarchisation des services. En dautres termes, il exerce une fonction intgrative permettant doffrir le bon service la bonne personne, par le bon intervenant, au bon moment, pour la bonne dure et au bon endroit . Les activits du GASM sinscrivent dans une vision systmique et intersectorielle. Elles reposent sur une connaissance fine des ressources disponibles dans le but doffrir la personne utilisatrice de services une rponse individualise ses besoins. Pour y parvenir, le GASM sappuie sur des liens de partenariat tablis par le CSSS avec des ressources situes autant dans le rseau local de services (RLS) que dans le systme public de sant et de services sociaux. En somme, il dispose de la comptence administrative et clinique ncessaire pour garantir laccs et la continuit des soins et services en sant mentale le plus prs possible du milieu de vie des usagers.

LES PRINCIPES DIRECTEURS

Trois principes directeurs : Performance : souci defficience et defficacit. Culture de collaboration. Soins et services de qualit et scuritaires. Le positionnement stratgique du GASM dans la chane des ressources en sant mentale fait que ses dcisions ont une incidence sur la performance conomique globale du systme. Dans un contexte de ressources rares et limites, afin de contribuer la meilleure performance possible, le GASM exerce ses activits avec un souci constant defficience et defficacit des moyens mis en place pour rpondre aux besoins des usagers. Pour son fonctionnement interne, le GASM est dot de mcanismes clinicoadministratifs souples et fluides. Leffet positif du GASM sur la performance de la chane logistique, dans sa globalit et pour chacun de ses maillons, est tributaire du leadership quexerce le CSSS dans son RLS, de la vitalit de ce RLS et de la mise en uvre dun projet clinique toff et concert. La fonction intgrative du GASM agit comme un antidote la grande complexit du systme de sant et constitue en soi un outil de performance. Une culture de collaboration prside aux activits du GASM. Le GASM sacquitte de ses fonctions en sappuyant sur un esprit de collaboration avec ses partenaires. Il cre des liens de confiance personnaliss avec eux. Lorsquil y a lieu dencadrer ces rapports et de garantir leur prennit, le CSSS conclut une entente formelle de services avec ses partenaires. La culture de collaboration est adapte la condition clinique et sociale souvent complexe des utilisateurs de services. Elle laisse place lautonomie de la personne et de ses proches. Dans les processus dcisionnels, elle fait appel linnovation, au discernement clinique et linstauration dun climat de travail compatible avec une offre de service hautement individualise. Cette culture de collaboration se construit au fil du temps, rallie les partenaires autour de valeurs partages et assure la cohsion de leurs actions. Dans sa qute de ressources aptes rpondre aux besoins dun usager, le GASM se soucie doffrir des soins et services de qualit et scuritaires. Par exemple, il privilgie les approches dont la valeur est confirme par la littrature scientifique et les bonnes pratiques.

LE LIEU ET LA COMPOSITION

Lieu et composition : Le GASM se situe au sein de lquipe de 1re ligne en sant mentale. Les professionnels du GASM font partie de lquipe de 1re ligne en sant mentale.

Le GASM se situe au sein de lquipe de 1re ligne en sant mentale et fait partie des responsabilits dont elle sacquitte. Il jouit de toute lautonomie fonctionnelle ncessaire pour remplir sa mission. Le professionnel qui assume les fonctions du GASM est le matre duvre de lvaluation mene et de lorientation qui est donne par la suite. Les professionnels du GASM possdent la formation et la comptence ncessaires pour rpondre aux exigences de leur fonction. Les professionnels de ce guichet daccs font partie de lquipe de 1re ligne en sant mentale. Pour chaque personne oriente vers le GASM, un professionnel est dsign, selon les modalits dtermines par lquipe, pour assumer auprs delle les responsabilits du GASM. Ces membres de lquipe de 1re ligne en sant mentale sont aptes procder des valuations cliniques en sant mentale, utiliser les outils mis leur disposition et formuler des impressions diagnostiques. Ils connaissent les ressources et leur mcanisme daccs. Ils font preuve de savoir, de savoir-faire et de savoir-tre. Au besoin, et lorsque leurs comptences sont complmentaires, ils peuvent se concerter pour rpondre une demande de services. Il doit y avoir un nombre suffisant de professionnels de lquipe de 1re ligne, aptes jouer la fonction du GASM, pour rpondre au volume des demandes dvaluation selon les dlais convenus. Les balises de la Loi modifiant le Code des professions et dautres dispositions lgislatives dans le domaine de la sant (Loi 90) et ventuellement celles dcoulant de ladoption du projet de la Loi modifiant le Code des professions et d'autres dispositions lgislatives dans le domaine de la sant mentale et des relations humaines (Loi 50) permettent daccrotre lautonomie professionnelle des intervenants du GASM.

10

LES RLES

Six rles : valuer les demandes de services ; Amorcer des protocoles dvaluation, de soins et de traitement ; Amorcer le traitement autogr ; Grer la liste dattente ; Reprer et dpister les conditions cliniques morbides et multimorbides ; Orienter la personne et ses proches vers les ressources rpondant leurs besoins.

A) VALUER LES DEMANDES DE SERVICES

Lvaluation dune demande de services vise diriger la personne, avec son consentement libre et clair, vers les ressources appropries sa condition, et ce, en fonction de rsultats escompts. Le processus dvaluation permet de recueillir linformation juge utile. cette fin, les moyens suivants peuvent tre utiliss : rencontre avec lusager (moyen prconis), qui peut tre accompagn sil le souhaite ; consultation des proches ; changes dordre clinique avec les partenaires et la personne qui a dirig lusager au GASM ; visites domicile ; contacts tlphoniques ; consultation du dossier mdical et, au besoin, du Dossier de sant du Qubec. La rencontre avec lusager comporte des avantages certains. Elle permet une valuation plus personnalise et complte, et une participation plus tangible de la personne au processus dcisionnel qui la concerne. Une conversation tlphonique avec lusager peut convenir pour une simple collecte dinformations. Lchange avec la personne qui a orient lusager au GASM permet dobtenir une information clinique pertinente. titre dexemple, il pourrait sagir du mdecin de famille de lusager. Ces changes contribuent la continuit, la cohsion, la qualit et la scurit des soins. La consultation des proches donne accs une information sensible sur la condition de lusager. Elle permet galement de connatre leur contribution auprs de lusager, leurs attentes quant loffre de service et leurs propres besoins de soutien et de services. 11

B) AMORCER DES PROTOCOLES DVALUATION, DE SOINS ET DE TRAITEMENT

Afin dacclrer les processus, un professionnel du GASM peut amorcer des protocoles dvaluation, de soins et de traitement. Par exemple : recherche de drogues de rue dans lurine, valuation des fonctions cognitives, bilan biologique de base pour un syndrome anxio-dpressif, etc. Certains professionnels devront tre autoriss amorcer ces protocoles par lentremise dune ordonnance collective ou individuelle.

C) AMORCER LE TRAITEMENT AUTOGR

Dans plusieurs cas, le seul traitement autogr suffit. Dans dautres, il est une intervention combine dautres formes de traitement. Ce type doutil, utilis gnralement pour le traitement de troubles anxieux et de la dpression, est efficace pour certains profils cliniques. Les mesures daccompagnement ncessaires sont mises en place pour soutenir la personne.

D) GRER LA LISTE DATTENTE

En matire de liste dattente, la responsabilit du GASM commence au moment o il reoit la demande de services. Elle prend fin lorsque des services sont offerts de faon continue lusager. Les mcanismes de gestion de la liste dattente permettent de prioriser les cas les plus urgents. La gestion de la liste dattente et des dlais daccs est encadre par : les orientations du Plan daction en sant mentale 2005-2010 La force des liens ; les dispositions lgislatives, les politiques du MSSS et les directives administratives ; les codes dthique des professionnels du GASM ; les normes de pratique tablies en la matire.

12

E) REPRER ET DPISTER LES CONDITIONS CLINIQUES COMORBIDES ET

MULTIMORBIDES

Le reprage et le dpistage prcoces des conditions comorbides et multimorbides permettent de moduler, ds le GASM, une approche adapte la condition des personnes. Par exemple, il peut sagir dune toxicomanie, dun prodrome psychotique, dun syndrome mtabolique ou dun syndrome dmentiel. Pour chacune des conditions dpistes, une trajectoire de services est prvue.

F) ORIENTER LA PERSONNE ET SES PROCHES VERS LES RESSOURCES RPONDANT

LEURS BESOINS

Le principe de la hirarchisation des services implique une adquation entre les besoins de lusager et les ressources vers lesquelles il est orient. Selon sa condition clinique et sociale, et pour une priode donne, la personne peut tre dirige vers plusieurs niveaux de services, autant verticalement quhorizontalement, en mme temps. Par exemple, elle peut recevoir la fois des services de partenaires du RLS, du programme des dpendances, des services gnraux psychosociaux et de la 2e ligne en sant mentale. Le professionnel du GASM fait les liaisons ncessaires afin que les contrats thrapeutiques se formalisent avec les ressources sollicites. Il peut offrir un soutien aux partenaires. De plus, il oriente les proches de la personne vers des services rpondant leurs besoins.

13

LES MODALITS DE FONCTIONNEMENT

Modalits cls : Ajustement de lintensit des activits du GASM en fonction du volume des demandes de services. Deux modes daccs : o par lentremise de laccueil-valuation-orientation-rfrence (AEOR) ; o directement, partir de la salle durgence du centre hospitalier, des services de sant mentale de 2e et 3e lignes et des partenaires autoriss par lettre dentente conclue avec le CSSS. Pertinence de linformation transmise au GASM. Standardisation de certaines activits lentre et la la sortie du GASM. A) Lintensit des activits du GASM est ajuste pour rpondre au volume des demandes de services qui lui sont achemines, et ce, selon les critres dexcellence attendus. Ainsi, un volume dorientations lev pourrait justifier un fonctionnement sept jours par semaine. Suffisamment de professionnels de lquipe de 1re ligne en sant mentale sont aptes travailler au GASM pour rpondre au volume de cas qui lui est dirig. Lorsque la demande dvaluations orientes au GASM est moindre, ces mmes professionnels vaquent leur activits cliniques habituelles. Un traitement particulier est rserv aux orientations, vers le GASM, venant de la salle durgence du centre hospitalier. En tout temps, soit 24 heures par jour et 7 jours par semaine, un usager qui consulte la salle durgence peut obtenir un rendez-vous au GASM. cette fin, lquipe de 1re ligne en sant mentale tablit des mcanismes formels avec la salle durgence. Par exemple, pendant la priode de la nuit, un usager peut obtenir un rendez-vous avec le GASM directement par lentremise du personnel de la salle durgence. B) Deux voies mnent au GASM. Dune part, lAEOR du CSSS transmet des demandes au GASM. Linterface entre lAEOR et le GASM se caractrise par la fluidit, et les actions de chacun sont dtermines par une complmentarit concerte. Dautre part, des partenaires cibls disposent dun lien direct avec le GASM et nont pas faire transiter leur demande par lAEOR. Les salles durgence des centres hospitaliers et les services de sant mentale de 2e et 3e lignes bnficient doffice de ce passage direct. Chaque CSSS peut tablir ce mcanisme, par entente formelle de services, avec dautres partenaires. Ces derniers sont dtermins sur la base de leur capacit slectionner adquatement les personnes dont la condition relve de la comptence de lquipe oeuvrant au GASM.

14

C) Linformation transmise au GASM par la personne qui oriente lusager (par exemple son mdecin) contribue la qualit, la scurit et lefficience des soins et services offerts. Elle contient au minimum les lments suivants : les coordonnes de lusager ; un rsum de la condition clinique et sociale ; une description du traitement et des formes dassistance en cours ; si possible, lopinion de lagent orienteur (par exemple son mdecin) quant aux interventions qui pourraient rpondre aux besoins de lusager. Cependant, une information incomplte nest jamais un obstacle une valuation par le GASM et laccs aux services.

D) lentre du GASM, la collecte dinformation par le professionnel est standardise, dans le but de faciliter une valuation globale selon un modle biopsychosocial. Cette standardisation signifie que certaines informations seront systmatiquement recueillies : par exemple la condition socio-conomique, la mdication en cours, les antcdents mdicaux, les antcdents psychiatriques, etc. la sortie du GASM, une procdure systmatique est galement instaure. Elle comprend entre autres : la remise dinformation crite lusager (ex. : dates et lieux des prochains rendez-vous, consignes, etc.) ; la remise dinformation la famille et aux proches (ex. : coordonnes de lassociation des familles et amis de la personne atteinte de maladie mentale, renseignements sur la maladie mentale, etc.) ; la transmission dinformation crite lagent orienteur (par exemple son mdecin) dans les sept jours suivant la rception de la demande de services par le GASM. Cette information comprend notamment les lments suivants : impressions diagnostiques, nature des interventions, nom du professionnel responsable au sein de lquipe de 1re ligne, date du prochain bilan qui lui sera transmis, etc. ; le soutien aux partenaires de la communaut.

15

LE COMIT CONSULTATIF

Caractristiques du comit consultatif : Ne se runit que pour les cas complexes pour lesquels le professionnel du GASM na pas trouv de rponse satisfaisante ; Nest impliqu que rarement et pour une minorit de cas orients au GASM ; Donne des avis et fait des recommandations, mais le professionnel du GASM prend la dcision finale.

Le comit consultatif du GASM se runit exclusivement pour les cas complexes pour lesquels le professionnel du GASM na pas trouv de rponse satisfaisante. Il nintervient donc que pour une minorit des cas orients au GASM. Il donne des avis et fait des recommandations au professionnel quant lvaluation de lusager et aux interventions faire. Le professionnel de lquipe de 1re ligne prend la dcision finale. La composition du comit varie et se module en fonction de lexpertise requise pour valuer la condition de lusager et recommander une marche suivre. Par exemple, selon le cas, le comit peut comprendre lusager lui-mme et un de ses proches, un partenaire du RLS, le mdecin de lquipe de 1re ligne en sant mentale et un psychologue. La seule prsence qui soit obligatoire est celle du chef de lquipe de 1re ligne en sant mentale ou de son reprsentant, dont le rle est de veiller la bonne marche du comit.

16

08-914-08F

www.msss.gouv.qc.ca