NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRA DEL HOSPITAL DE CRUCES

INDICE

1. DEFINICIN

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2. POR QU CAMBIAR? 2. CARACTERSTICAS GENERALES 3. PROCESO DE TRIAJE 4. TABLA DE MOTIVOS DE CONSULTA/PROBLEMA PRINCIPAL ANEXO I: Valoracin del dolor ANEXO II: Ejemplo herramienta informtica - Pantalla de valoracin inicial - Pantalla de constantes fisiolgicas - Pantalla de reevaluacin

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1. DEFINICIN:

Proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los pacientes en funcin de su urgencia / gravedad, antes de la valoracin diagnstica y teraputica completa en el servicio de Urgencias.

Lleva implcita la clasificacin de los pacientes en diferentes niveles de urgencia y prioriza su asistencia segn estos niveles. Clasifica los pacientes segn su nivel de urgencia, no su severidad. o con cunta rapidez necesita ser visto este paciente? o No cun enfermo est este paciente?

Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con mayor riesgo de deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo antes posible. No tiene por objetivo el establecer un diagnstico. El triaje tiene adems como objetivo mantener un adecuado flujo de pacientes en el servicio, evitando congestiones, mediante: o ubicacin de los pacientes clasificados en el rea correspondiente o control de los tiempos de espera o control de salas y espacios del servicio de urgencias.

Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la realidad asistencial del servicio, en relacin al nivel de urgencia de los pacientes asistidos y su complejidad, como medida de su casustica y de las cargas de trabajo y consumo de recursos. Permite una gestin ms eficiente de los recursos.

2. POR QU CAMBIAR? Uno de los problemas ms importantes de las Urgencias Peditricas de la mayora de los pases industrializados es la masificacin experimentada en los ltimos aos. Uno de los retos, por tanto, que se plantean en la actualidad en el mundo de la Urgencia Peditrica es evitar que esta masificacin demore la asistencia de un nio con un proceso de potencial gravedad. Las soluciones a este problema son varias, pero uno de los pilares bsicos es la capacidad del servicio de clasificar de forma rpida y eficiente a los pacientes, y en este contexto los sistemas de triaje cobran cada vez mayor importancia 3

Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave. Los sistemas de triaje en 3 y 4 categoras no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad. Aspectos que s han logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son cinco: Australasian Triage Scale (ATS), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), Manchester Triage Sistem (MTS), Emergency Severity Index (ESI), Model Andorr de Triatge (MAT)

El diseo de una herramienta informtica para conseguir la integracin de esta escala de clasificacin en el sistema informtico actualmente funcionante en nuestro servicio (PCH), va a agilizar su funcionamiento y va a facilitar el control y evaluacin de su actividad.

3. CARACTERSTICAS GENERALES:

Responsable de realizar el triaje: o Enfermera especializada en urgencias de pediatra: Capaz reconocer un paciente peditrico enfermo y que conoce las principales patologas peditricas.

Responsabilidades de la persona que realiza el triaje: o Recibir a las familias o Realizar clasificacin inicial de los pacientes o Ubicar fsicamente a los pacientes en el rea correspondiente, comunicando la informacin al personal del rea que recibe al paciente. o Reevaluacin de los pacientes en espera o Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias o Ser la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre los pacientes y posibles cambios en su estado general

Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de gravedad a su llegada al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10 min. tras su llegada

Toda la informacin del proceso de triaje ( nombre de la persona que lo realiza, valoracin inicial, sucesivas evaluaciones) debe quedar registrada (informticamente)

Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizar una primera evaluacin (TEP y motivo de consulta), sin completar el proceso hasta que todos hayan sido evaluados parcialmente. La evaluacin completa debe ser realizada en todos ellos en algn momento de su estancia, y previo a la exploracin mdica.

El sistema de triaje est clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados con tiempos de espera para la asistencia mdica (Sistema Canadiense de triaje):

Nivel de gravedad Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V

Asistencia mdica Inmediato 15 min. 30 min. 60 min. 120 min.

Respuesta fractil recomendada 98% 95% 90% 85% 80%

Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estndares. La respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro de los tiempos establecidos para cada nivel. Mltiples factores pueden influir en la capacidad de un servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas; adecuacin del staff, uso de protocolos, agilidad de los procesos diagnsticos de apoyo) El triaje es un proceso dinmico, los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera tras la clasificacin inicial, por lo que son necesarias reevaluaciones peridicas. Segn el nivel de gravedad los pacientes sern reevaluados ms o menos frecuentemente. Tras la valoracin mdica sern evaluados segn instrucciones mdicas. Tiempos recomendados para reevaluacin: Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V Continuo Cada 15 min. Cada 30 min.(nivel ms complicado y arriesgado) Cada 60 min. Cada 120 min.

Cundo ha transcurrido el tiempo determinado para cada nivel y el paciente no ha sido valorado por un mdico, el sistema avisar mediante el cambio de color (a rojo) de la columna de nivel, de que ese paciente debe ser revalorado.

Los pacientes de niveles de menor gravedad que hayan superado su tiempo recomendado, tienen prioridad en la evaluacin mdica sobre otros pacientes de niveles superiores que hayan llegado despus, siempre que estn estables (ver ms adelante figura del gestor de la espera).

4. PROCESO DE TRIAJE: A su llegada a la urgencia y cuando se procede a ubicar a un paciente, se accede a la pantalla de triaje o clasificacin inicial (ver anexo II). La clasificacin total se realiza en 3 pasos, y ser automtica (el programa da el nivel que corresponde): o Impresin inicial: tringulo de evaluacin peditrica (TEP): valoracin visual rpida del comportamiento (nivel de actividad y conciencia); esfuerzo respiratorio; circulacin (color) o Motivo de consulta principal o Valoracin segn constantes fisiolgicas en relacin a la edad Los pacientes sern asignados siempre al nivel de gravedad mayor que aparezca en las diferentes valoraciones. Ubicacin segn niveles: Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V 1 paso: TEP: o Alteracin de 3 lados del tringulo: nivel I o Alteracin de 2 lados del tringulo: nivel II o Alteracin de 1 lado del tringulo: nivel III o Ningn lado alterado: niveles IV-V Los pacientes de niveles I-II son derivados al rea correspondiente de tratamiento tras la evaluacin de la impresin inicial (TEP); el resto de la evaluacin la realizar el personal del rea de tratamiento. Estabilizacin Reconocimiento (box 3 y4) Reconocimiento (algunos en ambulatorio) Ambulatorio Ambulatorio

2 paso: motivo de consulta: entrevista de 2-3 minutos o Breve historia relatada por la familia o el nio o Recogida de datos como: alergias, medicaciones, vacunacin, enfermedades importantes o La asignacin a determinado problema es el resultado de la interpretacin de lo referido por la familia, ms la valoracin por parte del personal de triaje.

El mismo sntoma o conjunto de sntomas (vmitos y diarrea, fiebre) puede aparecer en diferentes niveles de triaje en funcin de factores como la edad, situacin inmunolgica Los pacientes sern asignados a grupos de problemas (respiratorio, digestivo...) y a un nivel; no aparecer el motivo de consulta.

En el caso de presencia de dolor, ste deber ser evaluado mediante una adecuada escala de dolor, apropiada para la edad del paciente (ver anexo I) Esta evaluacin ser utilizada junto con la del motivo de consulta para asignar pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad. En el caso de patologas no graves (dolor de odo, dolor dental) con dolor intenso, podrn ser evaluadas en zona ambulatoria, pero debe administrarse un analgsico de forma precoz.

3 paso: Constantes vitales: el personal de triaje debe conocer los rangos de normalidad de los signos vitales peditricos y el significado de sus valores por encima o debajo (en la pantalla de constantes vitales aparecen los valores de referencia, ver anexo II). Se evala: o FC, el relleno capilar, presencia de cianosis, o FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje) o Situacin neurolgica: nivel de conciencia, irritabilidad Constantes normales Constantes discretamente alteradas Por encima o debajo de 1 desviacin estndar Por encima o debajo de 2 desviaciones estndar Niveles IV-V Nivel III Nivel II Nivel I

Existen determinados motivos de consulta en los que automticamente se solicitar la realizacin de determinadas pruebas complementarias: o Cefalea: TA o Disminucin del nivel de conciencia: Dx o Paciente diabtico: DX o Hemorragia ORL: TA, FC relleno capilar

Concepto de triaje avanzado: Adems de clasificar y ubicar los pacientes la persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas teraputicas previamente protocolizadas, antes de la valoracin mdica : o Administrar antitrmico en paciente con fiebre o Administrar suero de rehidratacin oral en paciente con diarrea o Administrar analgsico menor en paciente con dolor por patologa menor: dolor de odo, dolor dental, dolor de garganta, o Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de reconocimiento) o Monitorizacin, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.(en zona de reconocimiento/estabilizacin)

Figura del Gestor de la espera: o Persona concreta en cada turno (mdico del staff de urgencias) o Decide de forma dinmica el orden de atencin de pacientes en momentos de sobresaturacin. o Responsable de la sala rpida (box 4 de ambulatorio) y de agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores (IV y V) que han sobrepasado su tiempo en ms de 30 minutos. (propuesta inicial matizable)

5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA

I RESUCITACIN Respiratorio
Compromiso va area DR severa Asma crtico

II EMERGENCIA
Estridor grave DR moderada Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable) Aspiracin CE con DR

III URGENCIA
Estridor leve DR leve Asma moderado (tiraje intercostal y supraesternal, palidez) Aspiracin CE sin DR

IV SEMIURGENCIA

V NO URGENCIA

Asma leve (AP asma con tos, no tiraje) Posible aspiracin CE sin DR Traumatismo torcico menor sin DR

Trauma torcico con DR Inhalacin txico Tos persistente TCE leve CGS<15 H de prdida conciencia Cefalea moderada Posible disfuncin DVP (portador de DVP con vmitos/cefalea leve y CGS 15) Convulsin (resuelta) Taquicardia

Neurolgico SNC

TCE grave CGS<10 Arreactivo Convulsin (activa)

TCE moderado CGS<13 Alteracin nivel conciencia Cefalea severa aguda Disfuncin DVP (CGS<15 o somnolencia) Trastorno agudo del sist nervioso Taquicardia Bradicardia DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminucin nivel conciencia) Hemorragia severa incontrolable Amputacin dedo Fractura abierta/ con dficit nmusc Dolor espalda +sint neurol.

TCE leve Nivel conciencia normal Cefalea crnica

Cardiovascular Circulacin

Parada cardiaca Shock/Hipotensin

FC normal Dolor torcico

Bien hidratado

Hemorragia (exanguinating)

DH moderada (irritable o decado, boca seca, ojos algo hundidos) Hemorragia menor incontrolable

Msculo esqueltico

Trauma severo Amputacin extremidad Hipotermia

Fractura sin dficit nmusc. (deformidad pulso+, movilidad distal+) Yeso apretado Dolor articular/cojera +fiebre

Dolor intenso localizado sin deformidad (Fractura en tallo verde) Esguince, contusin Inflamacin extremidad (afebril) Quemadura leve Quemadura superficial Abrasin, (no

Avulsin diente definitivo

Piel

Quemadura >25% SCQ implica va area

Quemadura >10% SCQ Quemadura

Trauma dental (fractura, luxacin) Quemadura <10% SCQ Congelacin

cara/mano/pie qumica/elctrica Exantema purprico febril

Celulitis+ Fiebre Herida complicada: profunda/genitales/ afecta vasos o tendones Vmitos persistentes/ biliosos Vmitos/diarrea <2 aos Sospecha apendicitis (dolor moderado FID+/vmitos+/febrcula) Dolor / inflamacin testicular moderado Masa inguinal/dolor

Lesin por frio leve Celulitis local Herida simple: superficial, <10cm, Estreimiento Dolor abdominal Vmitos/diarrea >2 aos

precisa sutura), contusin Exantema localizado Picadura Vmitos/diarrea No dolor, no DH

Digestivo

Trauma penetrante/ contuso+shock Dificultad tragar+ compromiso va area

Hematemesis/ rectorragia Dolor abdominal+ vmitos/diarrea/ alteracin constantes

Genitourinario Ginecolgico

Metrorragia-inestable

Dolor testicular severo

Trauma escrotal Sospecha ITU (alteracin en orina en ambulatorio, disuria, polaquiuria)

Retencin urinaria >24h Parafimosis Metrorragia severa Amputacin oreja Epistaxis no controlada Hemorragia postquirrgica Dolor de garganta con babeo/estridor Dificultad tragar/dolor garganta posttrauma Exposicin qumica Herida penetrante Celulitis orbitaria (no abre ojo, dolor al moverlo, protusin del ojo) Anafilaxia Trastorno hemorrgico Fiebre-neutropenia

Retencin urinaria>8h Metrorragia

ORL

Compromiso va area

CE nasal Epistaxis controlada Exudados amigdalares con dificultad para tragar Sordera aguda Hemorragia post IQ ORL

Otorrea Dolor de odo

Dolor de garganta Congestin nasal Dolor de boca Tos ronca afona, sin estridor (laringitis leve)

Ojo

Hematologa inmunologa

Alteracin visin Celulitis periorbitaria (edema palpebral y eritema, no duele al moverlo, ,puede abrirlo parcialmente) Reaccin alrgica moderada (edema de labios y cara, no dif respiratoria)

Lagrimeo, secrecin que afecta funcin CE corneal. Reaccin alrgica localizada (urticaria sin afectacin facial, no DR, edema conjuntiva)

Conjuntivitis

Endocrino Psiquitrico

Diabtico-alteracin nivel conciencia

Diabticocetoacidosis/ hipoglucemia Intoxicacin con sntomas

Diabticohiperglucemia Intoxicacin sin sntomas

Riesgo elevado autolesin/agresin

Riesgo moderado autolesin/ agresin

Bajo riesgo de autolesin/ agresin

Sntomas crnicos

Alteracin comportamiento Infeccin Abuso Dolor

Coma

Comportamiento agresivo Letargia RN<7 das

Agitado Irritableinconsolable Rechazo de tomas (lactante) Fiebre>38,5C lactante 3-36m Agresin fsica Abuso sexual<48h Moderado 4-7/10 Depresin Irritableconsolable Comportamient o anormal Fiebre >36m H o signos de violencia familiar Leve 1-3/10

Shock sptico Situacin o conflicto inestable

T<36/>38 <3m Aspecto sptico Riego actual Severo 8-10/10

*Abreviaturas:

DR: dificultad respiratoria SNC: sistema nervioso central TCE: traumatismo craneoenceflico CE: cuerpo extrao DH: deshidratacin IQ: intervencin quirrgica SCQ: superficie corporal quemada CGS: escala de coma de Glasgow DVP: derivacin ventrculo peritoneal AP: antecedentes personales

* Los pacientes con los siguientes motivos de consulta sern ubicados en zona
ambulatoria, aunque sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluacin correspondan a un nivel de mayor gravedad (TEP alterado, constantes muy alteradas) Lactante 3-36m con fiebre Cefalea aguda Vmitos y diarrea < 2 aos Sospecha de apendicitis Rectorragia con constantes normales Pacientes dolor moderado por patologa leve (dolor odo, dolor dental, dolor de garganta, ) Yeso apretado

Retencin urinaria>8h Rechazo de tomas en lactante >1mes.

Sin embargo tendrn prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y debern ser vistos en el tiempo establecido para su nivel.

* Existen otros pacientes que por sus caractersticas especiales deben tener prioridad en
la evaluacin aunque no presenten alteracin fisiolgica ni motivo de consulta de riesgo (nivel III con TEP normal): - Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rpido, por escasa focalizacin de las infecciones. Poca expresividad de su afectacin. Posibilidad de deterioro rpido. No conviene que estn largo tiempo en una sala de espera en contacto con pacientes con cuadros infecciosos. - Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha), que significa alerta peditrica. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo (enfermedades metablicas) en los que los sntomas de su descompensacin pueden ser muy sutiles (la madre le ve raro)

Ana Fernndez Landaluce Noviembre 2006 UP Hospital de Cruces

ANEXO I: VALORACIN DEL DOLOR En ausencia de otros criterios, el que ms le duele es justo que sea atendido antes (bien por enfermera para recibir analgsico en patologas menores o por el mdico) En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluacin objetiva de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada conjuntamente con el motivo de consulta, permite asignar a los pacientes con problemas similares en diferentes niveles. Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la intensidad de su problema segn su propia perspectiva. Las escalas de dolor sern tambin utilizadas para la evaluacin del dolor tras el tratamiento. El uso continuo de la escala permite tanto a la enfermera como al paciente tener una base comn para confirmar una mejora en el dolor. La valoracin del dolor est enormemente influida por la edad y se han diseado mltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad (observacional, escalas de caras, analgicas). Se han de tener en cuenta: En todas las edades: la reaccin del individuo frente al dolor Desde los 3-4 aos: la propia valoracin de la persona Estas escalas estn ampliamente validadas en otros mbitos pero no en el del triaje. Adems existe un factor limitador importante en ste mbito que es el tiempo. Teniendo en cuenta que es ms vlido el uso repetido de una misma escala en los pacientes que el hecho de escoger una u otra escala, en un intento de simplificar y agilizar el funcionamiento, la propuesta es utilizar: < 6 aos: escala observacional (valora la actitud del nio frente al dolor) > 6 aos: escala numrica. (hay que pedirle al nio que grade su dolor del 1 al 10) Grado de dolor: Leve Moderado Severo 1-3 4-7 8-10 1

ESCALA OBSERVACIONAL

TEM Llanto o voz

0 No llora ni se queja Normal, calmado, relajado

1 Consolable. Llora pero responde a mimos Menos marcado, intermitente Corta mueca de disgusto Piernas y muslos flexionados. Tocndose, friccionndose comedidamente Reducido o inquieto

2 Inconsolable Llora insistentemente Marcado constantemente Larga mueca de disgusto

Expresin facial Postura

(comportamiento del nio en relacin a zona dolorosa)

Normal, ninguna, indiferente

Agarrado a la zona de dolor. A la defensiva, tenso. Inmvil o derrotado Agitacin incesante o ninguna actividad Muy plido

Movimiento
(cmo mueve todo el cuerpo)

Normal Normal

Agitacin moderada o actividad disminuida Plido

Color

ESCALA ANALGICA NUMRICA

ANEXO II PANTALLA TRIAJE INICIAL 1

CONSTANTES FISIOLGICAS

VENTANA REEVALUACIN