INTOXICACIONES EN PEDIATRA

Dres. Jos Alejandro Varas - Enrique Paris

En el mundo existen alrededor de 13 millones de qumicos naturales y sintticos, y menos de 3000 causan el 95% de las intoxicaciones. Un veneno (txico) es una substancia capaz de producir efectos adversos en un organismo viviente. Existen distintos tipos, aquellos de uso humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosmticos) y aquellos que no lo son (productos de limpieza, industriales, qumicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis implica exposicin a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los ltimos. En nuestro pas, entre un 4 y un 7% de las consultas peditricas de urgencia corresponden a intoxicaciones, aunque se hospitaliza slo un 7%. La principal causa de intoxicaciones son los medicamentos (52%), seguidos de los productos de aseo (11%) y luego picaduras y mordeduras de insectos o animales (10%) y fitosanitarios (8%). Entre los medicamentos involucrados, los principales son aquellos que actan sobre en SNC (49%), seguidos por los antiinflamatorios no esteroidales y aquellos utilizados en patologas de la va respiratoria. Los nios menores de 4 aos corresponden al 4% de los intoxicados, de 1 a 4 aos el 38% y de 5 a 14 aos el 14%. El resto de los grupos etarios corresponde al 44% (Memoria CITUC 2000). En un paciente intoxicado debemos asegurarnos de mantener al paciente con vida y lo ms importante es tratar al paciente, no al txico.

DIAGNSTICO Para diagnosticar una intoxicacin es vital tener una historia clnica y examen fsico lo ms detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente. Historia 1. 2. 3. 4. 5. Si es posible, nombre y cantidad de cada substancia. Tiempo, ruta, duracin y circunstancias de la exposicin. Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los sntomas Medidas de ayuda administradas. Historia mdica y psiquitrica, incluyendo medicamentos que el paciente habitualmente.

Examen fsico 1. Signos vitales, signos de estimulacin o depresin, Glasgow modificado para nios. 2. Examen fsico, buscando lugar de entrada del txico (Ej: punciones venosas, quemaduras por cidos o custicos) o signos de intoxicacin crnica (Ej: lneas de Mees en el lecho ungueal, en la intoxicacin por arsnico). 3. La presencia de ciertos sntomas y signos pueden clasificarse en sndromes txicos, dentro de los cuales los principales estn: o Anticolinrgico: Midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visin borrosa, retencin urinaria, mioclonus, psicosis txica, agitacin, convulsiones y coma. Causado por: Atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, floripondio (planta alucingena). Acercamiento teraputico: Fisostigmina slo en casos graves con riesgo vital. o Colinrgico: Miosis, salivacin, epfora, defecacin, emesis, bradicardia, broncoconstriccin. Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina. Acercamiento teraputico: Atropina, pralidoxima en intoxicacin por organofosforados. o Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opisttonos, rigidez y temblor. Causado por: Haloperidol, fenotiazinas. Acercamiento teraputico: Difenhidramina y benztropina o Alucingeno: Alucinaciones, despersonalizacin, desrealizacin. Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocana, fenciclidina, alcaloides indol. Acercamiento teraputico: Benzodiazepinas. o Narctico: Estado mental alterado, respiracin profunda, bradipnea, miosis, bradicardia, hipotermia. Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina. Acercamiento teraputico: Naloxona. o Sedante/hipntico: Sedacin con depresin del SNC progresiva. Coma, sopor, apnea, delirium, alucinaciones. Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicticos, barbitricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno, antidepresivos tricclicos. Acercamiento teraputico: Flumazenil (benzodiazepinas), naloxona (opioides) o Serotoninrgico: Confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea, fiebre. Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina, citalopram.

Acercamiento teraputico: Evitar sndrome de privacin, uso de benzodiazepinas. o Estimulante: Agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis, anorexia y paranoia. Causado por: Anfetaminas, cafena, cocana, nicotina, efedrina, pseudoefedrina. Acercamiento teraputico: Benzodiazepinas. o Solvente: Letargia, confusin, mareos, cefalea, agitacin, incoordinacin, desrealizacin, despersonalizacin. Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno. Acercamiento teraputico: Evitar uso de catecolaminas en complicaciones cardiovasculares. MANEJO 1. Medidas de apoyo: o Proteccin de la va area (Posicin adecuada, Intubacin en depresin del SNC). o Oxigenacin/ventilacin (Amb, Ventilacin mecnica). o Tratamiento de arritmias. o Apoyo hemodinmico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas). o Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metablicas. o Prevencin de complicaciones secundarias (Ej: Insuficiencia renal, heptica, etc.). 2. Prevencin de la absorcin: o Descontaminacin de piel y fanreos: Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petrleo (kerosene, ter, bencina blanca, bencina comn). Se debe sacar la ropa, lavar rpidamente con agua la zona afectada. Tambin se debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeas cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej: Herbicida paraquat). En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y a presin por 15 a 30 minutos y hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar primero y examinar despus". Idealmente hacerlo con solucin salina o agua o cualquier lquido bebestible. La demora en algunos segundos en el tratamiento de lesiones por lcalis puede ocasionar daos irreversibles. o Emesis inducida: Su indicacin es un tema polmico, no debiera realizarse si se puede acudir a un servicio de urgencia debido a que si bien el riesgo de aspiracin es bajo, puede ocasionar una neumona aspirativa, cuadro grave en nios y con alta mortalidad. Se usa Jarabe de Ipeca, que causa emesis en 15 a 30 min (5-10 mL en menores de 1 ao, 15 mL de 1 a 12 aos y 30 mL en mayores de 12 aos. Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia, ingestin de custico, la substancia ingerida causa depresin del SNC en poco tiempo. Contraindicaciones relativas: Lactantes menores de 6 meses, pacientes debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestin de hidrocarburos.

Lavado gstrico: Medio secundario de remocin de un txico, si el paciente no ha vomitado antes. En comprometidos de conciencia se debe proteger la va area previamente. Se realiza con una sonda nasogstrica gruesa (32-36 French) en volmenes de 15 mL SF/kg por ciclo. Disminuye la absorcin en 69% si se realiza en menos de 5 min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiracin en un 10% y perforacin gstrica en <1%. Contraindicado en ingestin de corrosivos e hidrocarburos derivados de petrleo debido a que si el paciente aspira el contenido gstrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumona qumica. o Catrticos: Estimulan la evacuacin intestinal, se evita usarlos en nios pequeos porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan 2-3 dosis de sulfato de magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 mL/kg/ de peso por dosis. 3. Adsorcin: o Carbn activado: Principal adsorbente de txicos, se obtiene de la destilacin de varios materiales orgnicos y corresponde a un polvo fino de color negro, inodoro y sin sabor. Evita la absorcin gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con circulacin enteroheptica aumenta su clearance mediante su aplicacin en mltiples dosis. Existe en solucin preparada o en polvo. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100-200 mL de agua. Adsorbe el 90% cuando se da sobre 10 veces la cantidad del txico. NO SIRVE en la ingestin de qumicos ionizados como cidos minerales, lcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flor, fierro, litio y algunos compuestos inorgnicos. Disminuye la absorcin en 80% si se da antes de 5 min de ingestin, 60% a los 30 min y 33% a la hora. Es ms efectivo seguido de lavado gstrico. En drogas de liberacin retardada o con circulacin enteroheptica se recomienda darlo cada 4 horas en una dosis de 0,5 g/kg por 24 a 48 horas, siendo til en ingestin de cido valproico, benzodiazepinas (?), carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitona, fenobarbital, nadolol, salicilatos (?), teofilina, tricclicos (?) o Dilucin: Especialmente en ingestin de corrosivos, con 5 mL/kg de agua o leche. (cidos, lcalis, cloro). Esta medida debe acompaarse de exploracin del tubo digestivo (endoscopia) en ingestin de corrosivos ms fuertes, como cloro de piscina, cidos, lcalis o detergentes industriales o si se acompaa de otros sntomas como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforacin del tubo digestivo. 4. Aumento de la eliminacin: o Eliminacin renal: til en drogas eliminadas por el rin mediante la modificacin del pH de la orina. Para cidos dbiles (barbitricos, salicilatos, metotrexato, flor, uranio, quinolonas) sirve la diuresis alcalina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/kg en 8 horas. No se recomienda acidificacin para bases dbiles con cido ascrbico por riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Puede aumentarse la diuresis a 7-10 ml/kg/hora con la administracin de 20-30 ml/kg/hora de SF ms furosemida o manitol. o Dilisis peritoneal y hemodilisis: La dilisis peritoneal es poco efectiva en remover drogas, y la hemodilisis es til para aciclovir, paracetamol, cido valproico, aluminio, barbitricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol,
o

carbamazepina y muchas otras. Mejor an es la hemoperfusin, que usa placas de material adsorbente, pero que es poco utilizada en Chile. o Irrigacin total intestinal: Mediante solucin de colon (polietilenglicol y electrolitos) va oral se aumenta la eliminacin de algunos txicos a nivel intestinal (Litio, fierro y otras substancias que no son bien adsorbidas por el carbn activado. Se administra en adultos 2 L/hora y en nios 500 mL/hora hasta que el fluido rectal este claro. El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente mtodo de depuracin intestinal. o Antdotos: Slo existen para algunas substancias, algunos de ellos son: Nacetilcistena (paracetamol, tetracloruro de carbono), atropina (intoxicacin colinrgica), antivenina para Latrodectus mactans, cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio, propanolol), digibind (digoxina), etanol (metanol), azul de metileno (inductores de metahemoglobinemia, Ej: Nitritos), flumazenil (benzodiazepinas), etc. Finalmente, es vital la educacin de los padres y otros adultos, el uso de medicamentos que vengan en envases a prueba de nios, consulta a centros de informacin toxicolgica y la interconsulta psiquitrica en los casos necesarios. En nuestro medio funciona el Centro de Informacin Toxicolgica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (CITUC), que atiende las 24 horas del da, todos los das del ao. Telfono: 56 (2) 635 38 00.

SUBSTANCIAS QUE GENERALMENTE NO SON TOXICAS AL SER INGERIDAS EN FORMA AGUDA. (Excepto si son aspiradas, pudiendo causar una neumona qumica caracterizada inicialmente por tos y disnea ): Adhesivos Aceites minerales Aceite de motor Anticonceptivos Anticidos Crema de afeitar Crayones Chicles Cosmticos Champ (Pequeas cantidades) Detergentes de casa Endulzantes artificiales Fsforos (Menos de 20) Glicerol Grafito Glicoles de polietileno Juguetes de bao Lpiz labial Polietilenglicol Pasta dental Play-Doh Sales de bromuro Sulfato de Bario Sales de yodo Silica gel (material granular que absorbe humedad en cajas de remedios, equipos electrnicos, zapatos, etc.) Tinta de 1 lpiz pasta Tiza para pizarrn (Carbonato de calcio) Velas

Cloro para casa, 5 Masilla de modelar

a 7% Corticoides Cola fra Bibliografa: 1. Beers, Mark; Berkow, Robert. The Merck Manual, 17th Ed., 1999. Section 23: Poisoning. 2. Isselbacher, Kurt. Harrisons Principles of Internal Medicine, 13th Ed., 1994. Chapter 395: Acute poison and drug overdosage. 3. Goldfrank, Lewis et al.; Goldfranks Toxicologic Emergencies, 6th Ed., 1998. Chapter 9: Identifying the Nontoxic Exposure. 4. Leikin, Jerrold; Paloucek, Frank. Poisoning & Toxicology Compendium 1st Ed., 1998. Approach to Toxicology. 5. Paris, Enrique. Gua de Manejo general de las intoxicaciones. 6. Paris, Enrique. Memoria 2000 CITUC. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 7. Paris, Enrique y Juan Carlos Ros. Intoxicaciones: Epidemiologa, clnica y tratamiento. Ediciones Universidad Catlica de Chile, 2001. 8. Shiels, Steven. Managing eye disease in primary care, part 3: When to refer for ophthalmologic care. Postgraduate Medicine, Pag. 100-101. Vol 108 (5), October 2000. Mercurio del termmetro (si no se ingiere con pedazos de vidrio, ya que casi no se absorbe con mucosa intestinal sana) Oxido de titanio Vaselina Vitaminas para nios (Sin fierro)