9.

Biomarkerii tumorali
- Elementele definitorii si caracteristicile ideale ale unui marker tumoral - Clasificarea markerilor tumorali - Rolul markerilor tumorali in diagnostic - Rolul markerilor tumorali in aprecierea stadiului evolutiv - Rolul markerilor tumorali in aprecierea prognosticului - Rolul markerilor tumorali in monitorizarea tratamentului. I.Elementele definitorii si caracteristicile ideale ale unui marker tumoral Managementul optim a pacienilor cu diferite tipuri de neoplazii reclam utilizarea biomarkerilor tumorali. Markerii tumorali, numii i markerii cancerului sau, n anumite circumstane, antigene asociate cancerului sunt substane prezente sau sintetizate de tumora nsi sau produs de gazda ca rspuns la tumor care poate fi msurat n snge sau secreiii i utilizat pentru a diferenia o tumor de esutul normal sau pentru a determina prezena tumorii. Un biomarker reprezint o caracteristic care poate fi msurat obiectiv i evaluat ca indicator a unui proces biologic normal, proces patologic sau ca rspuns farmacologic la o intervenie terapeutic (11). Termenul de marker tumoral descrie o varietate de molecule care ar putea diferi de normal n celulele maligne, n esuturi sau fluide la pacienii cu neoplazii. Un marker tumoral este util clinic dac rezultaul su este util n a separa populaiile mari heterogene n grupuri mai mici, omogene cu rezultate mai precise i predictibile. Dei se poate vorbi de o adevrat revouie a markerilor tumorali n ultimile decade, n ciuda progreselor impresionante n biologia tumoral, utilitatea clinic a markerilor este dezamgitoare . Trebuie fcut distincia ntre rolul prognostic i predictiv. Un marker prognostic este o caracteristic a pacientului sau un factor tumoral care previzioneaz evoluia ( obinuit supravieuirea) independent de tratamentul admnistrat. Un marker predictiv este markerul clinic sau biologic care previzioneaz rezultatele unui tratament specific ( fie n termenii rspunsului tumorii sau supravieuirii dup o terapie particular)(8,9). Prima recunoatere a unui marker tumoral a fost proteina Bence-Jones descoperit n 1847 prin precipitarea unei proteine n urina acidifiat adus la fierbere. Descoperirea hormonilor ca markeri tumorali dateaz din 1930 cnd Zondek a pus n eviden prezena gonadotrofinei corionice umane n urina unei femei cu coriocarcinom placentar. n 1938 E. R. Gutman i A. B. Gutman au evideniat prezena unei fosfataze acide n esuturile umane, confirmnd supoziiile lui W. Kutscher i H. Wolberg ce identificaser deja din 1935 o excreie urinar crescut a fosfatazelor acide la pacienii cu cancere de prostat. Descoperirea alfa fetoproteinei ( AFP) i antigenului carcinoembrionic (ACE) n anii 1960 a condus la utilizarea markerilor tumorali pentru monitorizarea i introducerea termenului de markeri-oncoproteine deoarece aceti markeri sunt produi att de esutul fetal ct i de tumori.Termenul de markeri biologici a fost precizat de Herberman la Conferina NCI Advances in Cancer Management

O nou er n domeniul markerilor tumorali a aprut odat cu introducerea tehnicilor imunohistochimice n anii 1960. n anii 1970 dezvoltarea tehnicilor de immunoabsorbed assays ( ELIS) i descoperirea anticorpilor monoclonali a condus la creterea acurateii tehnicilor de msurare i descoperirea de noi markeri. Antigenele de suprafa celular au nceput a fi identificaicu ajutorul anticorpilor monoclonali precum antigenele carbohidrat precum CA125 i CA15-3 determinnd o cretere a sensibilitiiclinice comparativ cu antigenele oncoftale. Recent, studiile de oncogenez ce au identificat oncogenele i genele supresare de rumori ca i dezvoltarea tehnicilor molecualre precum tehnologia de recombinare ADN, reacia dee polimerizare n lan a polimerazei ( PCR) i secvenializarea automat au contribui la nelegerea utilizrii markerilor tumorali la nivel molecular. Noile metode de genomic ii proteomic precum microarray i matrix assisted laser desorption/ionisationtime- of flight ( MALDI-TOF) mass spectroscopy vor contribui nu numai la descoperirea de noi markeri dar i a noi metode de msurare a acestora (12). Biomarkerii serici n tumorile solide Termenul de marker tumoral a fost utilizat pentru prima dat de Heberman n 1975 n cadrul conferenei NCI Advances in cancer management, care a definit caracterele markerului tumoral ideal:
aplicare facil: dozaj simplu, reproductibilitate, cost redus

detectibilitate: existena unei metode de dozaj care s permit evidenierea unei diferene cantitative semnificative ntre valorile subiecilor normali i ai celor cu neoplazii sensibilitate: permite recunoaterea tuturor pacienilor cu neoplazii (exist un numr redus de fals negativi) specificitate: permite excluderea cazurilor negative i indic localizarea primar (specificitate de organ) existena unor corelaii cu masa de celule tumorale pentru a permite msurarea eficienei terapiei, monitorizarea bolii reziduale prin dozri repetate i detecia precoce a recidivei sau metastazrii. n practic se atrage atenia asupra lipsei reculului clinic al markerilor tumorali i prezenei anumitor limite: absena unei specificiti adevrate, fiind asociai frecvent i unor patologii nonneoplazice absena unui paralelism adevrat ntre valoarea seric i volumul masei tumorale n prezent, nici o molecul nu posed caracteristicile unui marker tumoral ideal (11). Caracteristicile markerului tumoral ideal Caracteristicile principale ale unui marker ideal sunt: - s prezint o acuratee de 100% n diferenierea dintre celulele normale ale organismului i cele canceroase; - s posede capacitatea de a depista toate tumorile n stadiile microscopice; - s prezinte specificitate de organ; - s fie eliberat de ctre celulele maligne ntr-un mediu uor accesibil precum serul sau urina (fr s necesite o prelucrare laborioas); - s indice capacitatea de rspuns a pacientului la tratament;

din punct de vedere biologic, testul de depistare a markerului nu trebuie s dea nici un rezultat fals pozitiv i nici fals negativ, cu alte cuvinte s posede o valoare predictiv pozitiv i o valoare predictiv negativ egal cu 100%; s aib valoare prognostic; s aib un pre de cost accesibil.

Aa cum s-a artat, validitatea markerului tumoral depinde de o serie de parametri pe care acesta trebuie s-i prezinte, precum:

1. Sensibilitatea desemneaz raportul dintre numrul de pacieni cu rezultat pozitiv i numrul de pacieni la care a fost efectuat testul (acest numr cuprinde pe cei cu rezultate adevrat pozitive i cele fals negative); prin pacieni se nelege persoane cu cancer. numr de rezultate adevrat pozitive Sensibilitate = 100 numr de rezultate adevrat pozitive + numr de rezultate fals negative 2. Specificitatea - reprezint raportul dintre numrul de subieci sntoi, cu rezultat negativ, i numrul de subieci sntoi la care s-a efectuat testul pentru markeri (acest numr de subieci grupeaz rezultatele cu adevrat negative i rezultatele fals pozitive). numr rezultate adevrat negative Specificitate = 100 numr de rezultate adevrat negative + numr de rezultate fals pozitive (populaia fr boal) Valoarea predictiv pozitiv reprezint probabilitatea prezenei bolii maligne la cei cu teste pozitive. Valoarea predictiv negativ reprezint probabilitatea ca valori negative ale testului s corespund absenei tumorii. Aceste caracteristici sunt importante pentru c permit o alegere a testelor n funcie de patologie. De exemplu, pentru a se confirma biologic un diagnostic clinic se procedeaz la alegerea unui marker cu sensibilitate ridicat. Pentru un diagnostic de excludere, se prefer un test cu specificitate crescut (13). II. Clasificarea markerilor tumorali Markerii tumorali serici pot fi mprii n numeroase clase n funcie de natura lor biochimic: antigene tumorale sau antigene carbohidrai ( CA), enzime i formele lor isoenzimatice, hormonii ( tabel 2). Aceast list nu poate fi exhaustiv pentru c actual sunt propui noi markeri. Tabel 2. Clasificarea markerilor tumorali serici clasici ______________________________________________________________________
1.

Produii celulari specifici (proteine tisulare): 1. Proteine oncofetale: - alfa fetoproteine (AFP): hepatom, teratom, adenocarcinom; - antigenul carcinoembrionar (CEA) tumori germinale, embrionare, adenocarcinoa-me mamare, digestive, plmn, ficat, vezic, genitale; - proteina S-100 tumori melanice, salivare, histiocitoza X, condrom; - Ag factor VIII hemangiom, sarcom Kaposi; - Alfa-1-antitripsin, Beta-1-antitripsin hepatom;

- Gonadotrofina corionic (HCG) tumori trofoblastice, testicul. 2. Hormoni cu secreie normal non-ectopic: - Tiroglobulina cancer tiroid, mielom, sn; - Tirocalcitonina neoplaziile multiple endocrine; - Mioglobuline sarcoame; - SP 1 placenta; - Transferina hepatom; - Ag specific prostatic (PSA) cancer de prostat; - Beta 2 microglobuline mielom, limfoame; - Surfactant cancer bronioloalveolar. 3. Imunoglobulinele limfoame, mielom. 2. Enzime specifice de esut: - Fosfataza acid prostatic; - Neuronspecificenolaza (NSE) neuroblastom, cancer pulmonar cu celule mici, melanom, hipernefrom; - Izoenzima Reagan (fosfataza alcalin placentar PLAP) n cancer de sn, ovar, testicul, seminom; - Gamma-glutamil-transpeptidaza (GTP) n metastaze hepatice, obstrucii biliare. 3. Alte antigene neoplazice asociate tumorii (glicoproteine, markeri de grup sau a unor tumori individualizate): - CA 15-3 sn, plmn, ficat, ovar; - CA 19-9 adenocarcinoame digestive; - CA 72-4 (TAG-72) gastric, colon, plmn, sn, ovar, prostat; - CA 125 ovar, sn, plmn, pancreas, ciroz, pancreatit; - NKI/C3 sau MB-5 melanom. 4. Oncogene i produsul final: 4.1. Factori de cretere: - Sis cu omologul lanului PDGF (Platelet Derivated Growth Factor) n sarcomul simian, leucemia mieloid cronic; - int-2 cu EGF (Epidermal Growth factor) n tumori mamare la oarece. 4.2. Receptori celulari: - erb-A cu receptor al hormonului tiroidian n eritroblastoza aviar, hepatom; - erb-B cu receptor EGF n boli mieloproliferative; - HER 1-2 cu receptori EGF n cancerul mamar; - frs cu receptor CSF (Colony Stimulating Factor) n sarcoamele feline. 4.3. Proteinkinaze: - src cu tirozinkinaza n sarcomul Rous; - abl cu tirozinkinaza n limfom cu celule B, leucemie mieloid cronic; - mos cu tirozinkinaze n sarcom murin Moloney. 4.4. GTP (guanozin-5-trifosfat) legat: - H-ras cu treoninkinaza legat GTP n sarcoame umane, carcinoame, leucemii; - K-ras, n limfoame, leucemii, carcinoame; - N-ras, n neuroblastom.

__________________________________________________________________________ Rolul markerilor tumorali serici

Succesul terapiei antitumorale depinde cel mai mult de precocitatea diagnosticului. Prin urmare, este necesar dezvoltarea unor metode fiabile simple pentru a identifica i tumorile n stadiile incipiente. Aceast necesitate reprezint fundamentul cercetrii markerilor tumorali biologici i msurarea acestora n fluidele organismului uman. Utilizarea markerilor n clinic are cteva aplicaii foarte importante ( table 3):
n diagnosticul precoce, screening

diagnosticul neoplazei ( ex. CA125 n cancerull ovarian n postmenopauz, HCG n boala trofoblastic) supravegherea eficacitii terapeutice i monitorizarea clinic selectarea proceselor patologice cu risc nalt care produc markeri tumorali tisulari, n stadiile precoce

 prognosticul i predicia rspunsului la tratament ca inte terapeutice, studiul sistematic al markerilor tumorali a permis msurarea intelor terapeutice intratumorale, o nou abordare a farmacologiei clinice (11). Tabel 3. Principalii markeri utilizai n diferite localizri tumorale
Principalii markeri utilizai Markerul CA 15-3 Cancer Mamar (monitorizare postoperatorie, monitorizarea tratamentului) Ovar (monitorizarea tratamentului, diagnostic diferenial cu tumori benigne sau maligne la femeia n postmenopauz) Ovar Testicul (prognostic, supraveghere postoperatorie, monitorizarea tratamentului) Hepatic (susinerea diagnosticului, prognostic, supraveghere postoperatorie, monitorizarea tratamentului) Ovar Testicul (prognostic, supraveghere postoperatorie, monitorizarea tratamentului) Coriocarcinom (specificitate 100%) Col uterin Alte patologii/cancere Ovarian Uterin Pancreatic Colo-rectal Bronho-pulmonar Mamar Colo-rectal Pancreas Bronho-pulmonar Creteri nespecifice Ciroza hepatic Hepatite Timpul de njumtire. Normalizarea valorilor dup tratamentul chirurgical 5-7 zile. Normalizare: 30 de zile

CA 125

AFP (Alfa fetoproteina)

Ciroza hepatic Hepatite Pancreatit Endometrioz Serozite Perioada menstrual Sarcin Boli hepatice benigne

5-10 zile. Normalizare: 10-90 zile

4-5 zile

HCG (gonadotropina corionic uman)

1-2 zile

SCC-TA 4 (squamous cell carcinoma - tumor associated 4) ACE (antigen carcinoembrionar)

Esofag ORL CBP anaplazic Gastric Ovar Hepatic Bronho-pulmonar Mamar Pancreas Stomac Mamar Ovar Ovar Bronho-pulmonar Colon Ovar

Patologie benign ginecologic ORL Tabagism Patologie benign: respiratorie, digestiv, insuficien renal Pancreatit Colecistit Ciroz Patologie ovarian, respiratorie, pancreatit Normalizare: 8-30 zile

Colo-rectal (prognostic, supraveghere postoperatorie, monitorizare) Tiroidian medular Colo-rectal Pancreas Pancreas Colo-rectal Gastric Bronho-pulmonar anaplazic cu celule mici Neuroblastom Bronho-pulmonar: epidermoid, cu celule mari, adenocarcinoame, anaplazic cu celule mici Tumori germinale Prostat (screening, prognostic, supraveghere postoperatorie, monitorizarea tratamentului)

CA 19-9 CA 50

2 zile. Normalizare 10-30 zile benign:

CA 72-4 NSE (neuron specific enolaza) CZFRA 21-1 Citokeratina 19

Patologie benign respiratorie Feocromocitom Insuficien renal

LDH PSA (prostate specific antigen = kalicrein) PSA total: < 4

Rol numai prognostic. Mamar Colo-rectal Pancreas Bronho-pulmonar Permanent: prostatite, adenoame Tranzitor: dup tueul rectal, dup maruri 3 zile. Normalizare: 5-15 sptmni

ng/ml Raport PSAL/PSAT < 10% FAP (fosfataza acid prostatic) Tirocalcitonin Tiroglobulina Prostat Tiroidian medular Tiroidian difereniat (supraveghere postoperatorie, monitorizarea tratamentului) Tumori endocrine Feocromocitom

prelungite, dup ejaculare, dup rezecie transuretral, dup retenie acut de urin Idem PSA Hiperparatiroidie Insuficien renal Patologie tiroidian benign

Reguli practice de utilizare ale markerilor tumorali Un marker trebuie analizat i evaluat n funcie de interesul pe care l prezint din punct de vedere clinic:
- diagnostic, deci eficiena depinde de sensibilitate i specificitate;

- depistare, sensibilitatea trebuie sa fie semnificativ la o mas mic de celule tumorale, ntr-un stadiu preclinic sau cnd tratamentul curativ este nc posibil; - prognostic: necesit existena unei bune corelaii ntre valoarea marker-ului i perioada de supravieuire a pacienilor; - supraveghere i detectarea recidivelor, deci valoarea markerului trebuie s se coreleze cu evoluia tumorii: dozrile repetate s fie utile n detecia precoce a recidivelor i metastazelor.
Cinetica markerilor tumorali

Adeseori, cinetica concentraiilor markerilor tumorali este mai important dect valoarea absolut. Prin urmare, o cretere rapid a concentraiilor serice, ntr-un anumit interval de timp, poate avea valoare clinic. n anumite situaii creterea unui concentraiei unui marker poate diferenia o patologie benign, caracterizat de augmentri tranzitorii i limitate, de o boal malign, caracterizat de cretere rapid dar persistent a concentraiei markerului respectiv. Valoarea prognostic a unui marker depinde de componena antigenelor secretate de celulele tumorale. De exemplu, anumite metastaze ale aceleiai tumori primare nu secret antigenele tumorale datorit pierderii unor caracteristici iniiale. Prin urmare, exprimarea markerilor tumorali n lichele biologice depinde de:
producerea de antigene tumorale

secreia sau eliberarea acestor antigene tumorale vascularizaia tumorii timpul de njumtire al antigenelor

Interferene n dozarea markerilor serici Dozarea anumitor markeri poate fi influenat de anumii factori, precum:
disfuncii hepatice i renale care modific formarea urinei sau bilei;

faza terapeutic chirurgical (eliberarea acut n timpul manipulrii chirurgicale) sau chimioterapic sau radioterapic (prin liz celular); anumite medicamente pot modifica concentraiile markerilor tumorali; de exemplu, antiandrogenii administrai n cancerul de prostat, pot inhiba sinteza de PSA; anumite manevre medicale (tueul rectal, biopsiile) pot induce eliberarea tranzitorie markerului prin microleziuni ale organului respectiv; dificulti tehnice, de exemplu: existena n ser a anticorpilor mpotriva reactivilor specifici utilizai la dozare sau proasta conservare a eantioanelor.

III. Aplicaiile clinice ale markerilor tumorali Depistare Datorit specificitii i sensibilitii insuficiente, markerii tumorali nu prezint, n prezent, acest rol. Cu toate acestea, exist dou excepii notabile: tirocalcitonina, n cancerele tiroidiene medulare (forma familial) i dozarea PSA n cadrul campaniilor de depistare ale cancerului de prostat pe categorii de vrst bine selectate. Diagnostic Nici un marker tumoral nu poate fi utilizat, n prezent, n scop diagnostic, datorit insuficienei specificitii. Totui, dozarea markerilor tumorali trebuie luat n considerare atunci cnd se dorete orientarea diagnosticului. Stadializare Din acest punct de vedere, markerii reflect mai mult prezena bolii metastatice dect extensia tumorii primare. Prognostic Pentru anumii markeri exist o relaie ntre numrul de celule tumorale secretante i valoarea seric. Totui o relaie strict a nu a fost demonstrat datorit dependenei de sinteza intratumoral i eliberarea prin excreie sau liz celular. Evaluarea eficienei tratamentului Acest domeniu reprezint, n majoritatea cazurilor, cea mai important aplicaie clinic. n cazul radioterapiei sau chimioterapiei, persistena concentraiilor plasmatice reflect rezistena rezistena tumorii la tratament. Depistarea recidevelor Adeseori, markerii reprezint primul semn al unei recidive tumorale, devansnd diagnosticul clinic cu cteva luni. Totui, puine metode terapeutice iniiate n faza preclinic i-au demonstrat utilitatea, n termenii supravieuirii. Abordarea proteomic Tehnologiile omice implic genomica (studiul genomului n totalitate), transcriptomica (studiului ntregului ARNm) i proteomica (studiul tuturor proteinelor organismului). Dintre aceste trei tehnologii, transcriptomica sau determinarea profilului expresiei genetice, este cea mai util n practic. Determinarea expresiei profilului genetic implic msurarea multiplelor specii de ARNm. Aceasta poate fi realizat prin dou tehnici: microarray (cipuri genetice) sau multiplex reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR). Principala utilitate clinic o reprezint determinarea prognosticului la pacienii care sunt diagnosticai cu neoplazii. Dei au fost raportate semnturi genetice pentru cteva

tipuri de neoplazii, cancerul mamar este cel mai studiat. Dou profiluri au fost studiate n detaliu: MammaPrint i Oncotype DX. MammaPrint este un profil alctuit din 70 de gene care erau cunoscute ca factori predictori la pacientele cu cancer mamar fr implicare ganglionar (N0), cu vrste sub 55 de ani. n 2007, FDA a aprobat folosirea MammaPrint pentru stabilirea prognosticului la pacientele mai tinere de 61 de ani. Oncotype DX msoar expresia a 21 de gene (16 n relaie cu neoplazia i 5 de control) folosind RT-PCR pentru esuturile tumorale fixate la parafin sau prin formaldehid. n prezent, principalul rol al testului este reprezentat de predicia recurenei la pacientele cu cancer mamar nou diagnosticat cu N0 i ER+ tratate cu Tamoxifen n adjuvan. Eficacitatea poate fi exprimat n termenii beneficiului absolut sau relativ. Beneficiul relativ, referindu-ne la supravie uire, este exprimat ca un risc relativ (cunoaterea riscului de deces ntr-un grup) sau n odds ratioansa de a supravieui ntr -un grup controlat). ( Probabilitatea sau rata de hazard este utilizat pentru a exprima riscul relative (11,13). Markerii tisulari ai cancerului mamar Biomarkeri prognostici- (de supravieuire) Factorii de risc ai diseminrii metastatice infraclinice, cei mai i, aparin studia familiei proteazelor i inhibitorilor acestora. Cei mai performani, la analiza multifactorial, sunt activatorul urokinazic al plasminogenuluii(uPA) inhibitorii activatorilor plasminogenului (PAI1 i PAI2). Ansamblul acestor parametri (uPA, PAI1, PAI2), permit definirea unei subpopula purttoare a unei neopl azii fr interesare ganglionar (N0). n ii cancerul mamar, popula ia N0 reprezint o populaie cu un risc redus, n care 30% dintre pacieni au o evoluie ctre metastazare la 10 ani. n contrast, la pacienii cu interesare ganglionar (N+), concentra ia re dus a acelorai parametri, definete o subpopulaie cu evoluie lent, care rspunde bine la terapie. Biomarkeri predictivi ( rspusului la tratament) Receptorii hormonali Prima dozare a receptorilor hormonali a fost realizat n 1972 pentru a io selec na pacienii susceptibili de a rspunde la castrare, care reprezenta, la acea dat, singura modalitate de hormonosupresie, n cadrul tratamentului paliativ. Multiple studii au artat relaiile existente ntre prezena receptorilor hormonali i rspunsul la hormonoterapia antiestrogenic, asociat ,sau nu, chimioterapiei. Mai mult, durata rspunsului este n rela ie direct proporional cu concentraia receptorilor. Utilizarea receptorilor estrogenici (RE) permite o predicie a rspunsului la tratament n 75 % din cazuri. Lipsa de precizie este dat de absen rspunsului anumitor tumori RE+. Acest fenomen poate fi explicat prin a heterogenicitatea expresiei RE n celulele tumorale sau de prezen unor receptori deprivai a de aciunea biologic. Receptorii progesteronici (RP) a cror sintez este indus de RE, sunt utilizai pentru a crete valoarea predictiv a RE. Un paradox aparent a fost descris n cazul tumorilor aprute n postmenopauz, care prezint un nivel foarte ridicat de RE; aceste tumori prezint o evoluie natural rapid dar rspund extrem de bine la hormonoterapie, sugernd existena unei stimulri tumorale de ctre factori endocrini endogeni, asociai unei activiti aromatazice tisulare peritumorale. Dozarea receptorilor hormonali continu s joace un rol central n orientarea tratamentului hormonal. Se consider, n prezent, c receptorii hormonali se coreleaz n special cu rspunsul la tratament i mai puin cu evoluia bolii. Anumite tumori RE+ nu

rspund la tratamentul hormonal, ceea ce face necesar dozarea secvenial a receptorilor att din tumora primitiv, ct i din metastaze, pentru ajustarea protocoalelor terapeutice. ERB-B2 sau HER2/neu Prima descriere a supraexpresiei ERB-B2 a fost efectuat n 1987 de Salmon. Utilitatea acestei amplificri a fost evideniat de apariia unui anticorp uman ce blocheaz eficient activitatea acestui receptor. Evaluarea i validarea determinrii ERB-B2 are mai mult rol predictiv, dect prognostic. Dou metode sunt utilizate de rutin n determinarea ERB-B2: metoda de referin FISH (fluorescence in situ hzbridization), care permite cuantificarea numrului de copii ale genei ERB-B2 i metoda imunohistochimic, mai simpl i mai ieftin (11,14). Markeri asociai proliferrii tumorale Cuantificarea potenialului de cretere a unei tumori poate fi evaluat histologic prin aprecierea numrului mitozelor, prin grading-ul histopatologic, prin indicele de marcare cu timidin TLI (thymidine-labeling index), prin determinarea imunohistochimic a proteinelor nucleare n funcie de faza ciclului celular Ki67 (Mib1), prin msurarea proceentului de celule aflate n faza S sau prin distribuia ADN-ului obinut la citometria n flux. Tumorile aneuploide au o evoluie defavorabil, fa de cele diploide. Deasemenea, amplificarea fazei S induce un risc crescut de recidiv i deces.
Biomarkeri asociai rspunsului terapeutic

Enzime de reparare ale ADN-ului Rezistena la agenii alkilani apare prin augmentarea procesului de reparare a leziunilor induse la nivelul ADN-ului. Astfel, O6-alkilguanin-ADN-alkiltransferaza (AAT) este implicat n repararea leziunilor situate la nivelul O6 al guaninei, deci i n apariia rezistenei la agenii alkilani. Un alt mecanism de reparare al ADN-ului este reprezentat de MMR (mismatch repair un sistem de recunoatere i reparare a inseriilor eronate). Deficiena acestui sistem este asociat cu o instabilitate microsatelitic. Deficiena NER (nucleotide excision repair) este, deasemenea, asociat cu rezistena la derivaii de platin. Aceti markeri predictivi nu sunt folosii de rutin. Enzime de detoxifiere Rezistena la agenii alkilani este, adesea, asociat unei activiti crescute a glutation S-transferazei (GST). Exist cteva mecanisme posibile: inactivarea prin conjugarea direct cu glutationul intracelular, pierderea unor radicali nitroso (R-N=O) sub aciunea glutationului sau extracia unor peroxidaze organice de ctre glutation-peroxidaza. Un alt mecanism de rezisten la medicamentele citotoxice este cel al rezistenei pleiotrope prin supraexpresia unor pompe ATP dependente cum sunt MDR1, MRP1, BCRP. Din punct de vedere clinic, exist interesul evidenierii acestor mecanisme pentru a controla eficiena tratamentului cu antracicline. Proteine implicate n controlul apoptozei Studiile recente au artat c mutaiile p53, proteina ce controleaz apoptoza, pot sta la originea rezistenei la chimioterapie i radioterapie. Anumii membri ai familiei Bcl-2 au activitate antiapoptotic. Expresia Bcl-X L n mielomul multiplu este corelat cu rezistena la antimetabolii. Angiogeneza Este cunoscut importana relaiei ntre tumor i micromediul nconjurtor. VEGF este factorul biologic cel mai studiat pebtru valoarea sa prognostic n cazu tumorilor fr

interesare ganglionar. Deasemenea, analiza histologic a numrului vaselor de neoformaie are valoare prognostic, evideniind profilul biologic al tumorii. Oncogene i gene supresoare de tumori nc din 1985 s-a observat rolul prognostic al unor oncogene i gene supresoare de tumori, precum:
amplificarea c-myc (crs. 8) se asociaz, n cancerul mamar, cu risc crescut de recidiv i deces;

amplificarea int-2 este corelat cu pozitivitatea receptorilor hormonali dar semnificaia prognostic a acestei oncogene este controversat; erb B2 ( Her-2/neu) TP53, o gen supresoare de tumori, cu un rol prognostic i predictiv important, dat fiind rolul semnificativ n controlul ciclului celular, repararea ADN-ului, apoptoz, difereniere celular, senescen i angiogenez. Concluzii
Utilitatea cea mai crescut a markerilor tumorali este reprezentat de supravegherea postoperatorie i monitorizarea tratamentului la pacicenii cu boal avansat. Totui, atunci cnd utilizm markerii tumori, trebuie amintite anumite aspecte: Cu excepia bolii trofoblastice (HCG), nici un marker nu este crescut n ser la toi pacienii, chiar i n prezena bolii avansate. Prin urmare, n anumite situaii trebuie utilizai i markeri de linia a II-a. Decizia de modificare a terapiei nu va fi bazat numai pe modificarea singular a valorii unui marker tumoral. Toate modificrile (cretere sau scdere) markerilor tumorali trebuie confirmate printr-o nou determinare. Creteri tranzitorii ale concentraiilor pot fi observate dup intreoducerea unei noi metode terapeutice. Amplificarea este datorat apoptozei induse de terapie sau necrozei celulelor tumorale i NU sunt datorate progresiei bolii. Bolile benigne pot induce creteri ale valorilor markerilor tumorali. Aceste creteri pot fi trectoare sau persistente, n funcie de anomalie. Totui, amplificrile observate n cazul bolii benigne sunt, rareori, de magnitudinea celor observate n contextul bolii maligne. Impactul determinat de msurarea seriat a markerilor tumorali nu prezint un rol clar n ceea ce privete rezultatul terapiei. Totui, folosirea ACE n cadrul strategiei de urmrire a pacienilor care au beneficiat de chirurgie curativ are, are un impact modest dar semnificariv asupra supravieuirii pacienilor. n final, este important de menionat faptul c muli dintre markerii disponibi n prezent nu satisfac criteriile bazate pe dovezi ale utilitii clinice. Printre acetia sunt inclui CA 19-9 n cancerul de pancreas, SCC n carcinoamele scuamocelulare, NSE, cromogranina i calcitonina n tumorile neuroendocrine i citokeratinele specifice n diferite tipuri de carcinoame (11,14).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. Hayes DE. Biomarkers. In DeVita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA.(eds) DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer principles and practice of oncology. 9th edition, Wolters Kluwer/Lippincott /Williams &Wilkins Philadelphia 2011: 694-703. Duffy MJ, Demir A, Bonfrer JMG. Biomarkers in oncology. In Schmoll HJ, Vant Veer L, Vermorken J, Schrijvers D ( eds) European Society for Medical Oncology-Handbook of cancer diagnosis and teatment eveluation Informa Health Care 2009: 13- 20. Hayes DF. Evaluation of tumor markers: an evidence based guide for determination of clinical utiity.In Chang AE et al.(eds) Oncology- an evidence-based approach: Springe, New York 2006: 106- 111. Martin Pierre-Marie, Muracciole X. Biomarquers tumoraux seriques dans les tumeurs solides humaines.In Lacave R, Larsen Ch-J, Robert J (eds) Cancerologie fondamentale. John Libbey Eurotext, Paris 2005: 355-380.

5. 6.

Liotta LA Genomics and proteomics. IN DeVita, Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 13-34. Sokoll LJ, Chan DW. Biomarkers for cancer diagnostics. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloffs Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 277- 282.