Embajada del Japn

en
Guatemala

FORMULARIO DE APLICACIN
PARA LA ASISTENCIA FINANCIERA NO REEMBOLSABLE PARA
PROYECTO COMUNITARIO CULTURAL (APCC) 2012
Actualizado en enero de 2012

1. SOLICITANTE
(1)

Nombre del solicitante

___________________________________________________________________

(2)

Direccin
___________________________________________________________________

(3)

Nmeros de telfono
___________________________________________________________________
Nmero de celular
___________________________________________________________________
No. de Fax
___________________________________________________________________
Direccin de correo electrnico
___________________________________________________________________

(4)

Persona responsable para la firma de contrato de donacin

(Nombre)
_________________________________________________
(Ttulo / Cargo)
_________________________________________________

(5)

Persona responsable del proyecto

(Nombre)
_________________________________________________
(Ttulo / Cargo)
_________________________________________________

(6)

Estado legal de la entidad solicitante

Indique si su organizacin es: Organizacin No Gubernamental (ONG), Instituto de
Investigacin o Educacin, Municipalidad, Instituto o Dependencia del Gobierno, u
otros.
___________________________________________________________________

(7)

Fecha de fundacin _____________________________

(Da / Mes / Ao)
1

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(7)

Nmero y cargo de personal

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(8)

Actividades principales
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(9)

Presupuesto anual del ao fiscal ms reciente.

Ingreso: ____________________________________________________________
Egreso: ____________________________________________________________
De qu fuente provienen estos fondos:
___________________________________________________________________

(10)

Equipos y/o edificacin existentes (relativo al proyecto)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(11)

Resultados de las actividades del ao reciente en los campos relacionados al proyecto

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(12)

Ha recibido su organizacin alguna ayuda (financiera / tcnica) del Japn, de otros

gobiernos extranjeros, organizaciones u ONG internacionales? S _____ No _____
Si la respuesta es afirmativa, por favor describa el proyecto y el ao en que recibi
la asistencia:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2

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(13)

Por favor responda las siguientes preguntas, de acuerdo a la naturaleza de su

organizacin. Seleccione slo un inciso a continuacin: a, b o c

(a)

Organizacin No Gubernamental (ONG), Instituto de Investigacin o de

Educacin
(I)

(b)

Nmero de:
-Maestros

_____________________________

-Alumnos

_____________________________

-Investigadores

_____________________________

-Otros

_____________________________

Municipalidad
(I)

Poblacin _____________________________________________

(III)

Situacin actual y problemas en el rea bajo la jurisdiccin del solicitante

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

(c)

Institucin o Dependencia del Gobierno

(I)

Facultades y deberes de la entidad solicitante

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(II)

Nombre de la entidad rectora del solicitante

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(II)

La razn por la que no puede ejecutar el proyecto con el fondo de la entidad

rectora
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3

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2.

PROYECTO
(1)

Nombre del proyecto

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(2)

Ubicacin del proyecto (incluyendo la distancia y el tiempo necesario para llegar de

la ciudad conocida ms cercana)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(3)

Objetivos del proyecto

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(4)

Perfil del proyecto (descripcin general)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(5)

Antecedentes del proyecto (la necesidad)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(6)

Nmero de poblacin estimada que se beneficiar por el proyecto

___________________________________________________________________

(7)

Efectos esperados del proyecto

(Por favor describa las relaciones entre el proyecto y los objetivos y cmo el
proyecto contribuira al logro de los objetivos)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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(8)

Monto de apoyo solicitado y (Costo estimado del proyecto completo) **

Q_________________________ (Q________________________)

(9)

Si usted est solicitando una asistencia financiera o donacin que cubra solo una
parte del costo del proyecto, cmo financiar los otros costos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(10)

Presupuesto estimado para mantenimiento y manejo de equipo o instalacin, por

ser donado: Q ________________________________________ (por ao)

(11)

De qu fuente vendr el fondo para mantenimiento y manejo de equipos y/o

construccin?
___________________________________________________________________

(12)

Anote el sistema de mantenimiento y manejo de equipos y/o construccin (entidad y

nmero de personal encargado para mantenimiento, etc.).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(13)

Tiempo estimado para la ejecucin del proyecto: _________________meses

(14)

Si el proyecto incluye la construccin, el terreno es propio? S _____ No _____

En caso negativo, por favor escriba aqu cmo conseguir el terreno.
___________________________________________________________________

Fecha

___________________________________________

Nombre

___________________________________________

Cargo

___________________________________________

Firma

___________________________________________

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Por favor adjunte los siguientes documentos a este formulario (Si no estn disponibles, por favor
proporcione la informacin equivalente).

Folleto o trifoliar que proporcione informacin de su organizacin y actividades que

han realizado.
Mapa, indicando la ubicacin del proyecto
Presupuestos estimados (cotizaciones), por escrito, de los artculos / bienes / servicios
provenientes de 3 proveedores
Especificaciones del diseo del proyecto
Plano de la construccin

Cuando sea aprobado el proyecto en la seleccin por documentos, la Embajada har una revisin
fsica al sitio donde se realizar el proyecto y requerir los siguientes documentos, segn el tipo
del proyecto y la necesidad.

Carta de compromiso para proveer el presupuesto de mantenimiento y de operacin.

Carta de aval al proyecto de la entidad rectora del solicitante.
Un documento que compruebe su personalidad jurdica.
Un documento que compruebe el ingreso y egreso de solicitante, como la declaracin
jurada y recibo de pago ante la SAT.
Cronograma de ejecucin del proyecto.
Programacin de actividades con los equipos o la construccin donada por la el
Gobierno del Japn.
Registro de la propiedad de edificacin.
En caso de construccin, un documento legal sobre la titularidad del terreno.

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MAPA GEOGRFICO PARA LA UBICACIN DEL PROYECTO

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LISTA DE MATERIALES Y EQUIPOS PARA ADQUIRIR-COMPARACIN DE LAS COTIZACIONES

Adjunte las cotizaciones de 3 empresas. Si no puede obtener 3 proveedores, explique por qu.

La Embajada del Japn normalmente tomar en consideracin la suma de las opciones ms econmicas como el monto total de la donacin
solicitada. Si quiere optar por la cotizacin que no sea la ms econmica, justifique la razn.

La cotizacin deber indicar claramente si incluye el impuesto o no.

ARTICULO

CANTIDAD

PROVEEDOR
1

Precio
unitario
(Q)

TOTAL (Q)

PRECIO
(Q)

PROVEEDOR
2

Precio
unitario
(Q)

TOTAL (Q)

PRECIO
(Q)

PROVEEDOR
3

Precio
unitario
(Q)

PRECIO
(Q)

TOTAL (Q)