original

A. Lucea

Ortodoncia Clnica 2005;8(1):22-32

Caninos incluidos. Tratamiento con biomecnica de arcos dobles

Antonio Lucea Prctica privada odontologa-ortodoncia. Barcelona (Espaa)

Correspondencia: Antonio Lucea Plaza Virgen del Pilar 3 bajos. O8906 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona antlucmar@terra.es

Resumen
Con una prevalencia en la poblacin general entre el 1 y 3% segn diferentes estudios, los nios con este cuadro clnico son remitidos generalmente por el pediatra, y es motivo habitual de consulta en nuestra prctica diaria. Segn nuestra experiencia, la tcnica de arcos dobles brinda una biomecnica sencilla, con excelente control del movimiento y bien tolerada por el paciente. Palabras clave: Caninos incluidos. Arcos dobles.

Abstract
With an incidence between 1 and 3% in the general population according to different sources, children with this clinical pathology, are sent usually by the paediatrician and it is habitual reason of consulting in our daily practice. According to our experience, the double arch technique offers a simple biomechanics with an excellent control of the movement and is well tolerated by the patient. Key words: Impacted canine. Double arch.

Introduccin
Consideramos una pieza dental como "incluida" cuando se encuentra intra-sea, con su saco epitelioconjuntivo ntegro y sin comunicacin con la cavidad oral, habitualmente ser el canino palatino. A diferencia de una pieza "retenida" o "impactada" que ya rompi su saco pericoronario, pero no alcanz la oclusin con su antagonista, es el caso ms habitual del canino por vestibular. Es muy importante conocer los signos precoces de inclusin para actuar con tcnicas interceptivas y evitar los diagnsticos tardos que indefectiblemente conllevarn el empleo de tcnicas ortodntico-quirrgicas.

Diagnstico
Se basa en criterios clnicos y radiolgicos. En la primera visita durante la exploracin de la cavidad oral podemos observar algunos de los siguientes signos clnicos: 1. Presencia de un diastema tras la prdida del canino temporal, entre el incisivo lateral definitivo y el primer premolar. 2. Persistencia del canino temporal en un nio de ms de catorce aos. 3. Ausencia del abombamiento de la cortical (eminencia canina) a nivel del espacio de erupcin. Debera ser palpable dos aos antes de su erupcin.

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4. Desplazamiento de los dientes adyacentes (sndrome del "patito feo" con abanicamiento de los incisivos). 5. Complicaciones infecciosas como fstulas o rara vez una celulitis geniana. 6. Tincin de los dientes adyacentes por necrosis pulpar, consecuente a la rizolisis. Iniciamos la exploracin radiolgica con tres radiografas periapicales (ortoradial, mesial y distal) para el test de Clarck (Figuras 1 y 2) y una oclusal (Figura 3). Este test se basa en el principio del paralelaje; cuando desplazamos horizontalmente el tubo del aparato de rayos y el canino sigue el movimiento est

en palatino, mientras que si se aleja del foco est en vestibular. La teleradiografa lateral de crneo (Figura 4) y la ortopantomografa (Figura 5), son las pruebas radiolgicas bsicas para los estudios de ortodoncia, pero en ocasiones la observacin de los caninos en dos planos no siempre ser suficiente para la decisin teraputi-

Figura 3
Radiografa oclusal

Figura 1
Test de Clarck

Figura 2

El canino palatino sigue el desplazamiento del cono de Rx.

Figura 4
Teleradiografa lateral de crneo

Test de Clarck

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ca exodoncia o traccin ortodncica?. Actualmente la mejor prueba diagnstica ser la tomografa axial computerizada (Figura 6), nos permite ver la trayectoria tridimensional del canino facilitando el abordaje quirrgico (entre el 5 y el 10% de los caninos incluidos presentan una posicin intermedia), as como la presencia de posibles dilaceraciones que impediran la traccin. La inclusin del canino superior constituye el 90% de los casos, de stos, un 70% lo sern por palatino (Figura 7). Encontrndose suficiente espacio para erupcionar nos hace sospechar la influencia del patrn gentico y habitualmente encontramos antecedentes familiares. En los casos de caninos por vestibular se asocia generalmente a falta de espacio.

del canino temporal normaliza el eje de erupcin en ms del 90% de los casos cuando el canino se encuentra a distal del eje del incisivo lateral. Mientras que recupera el eje correcto en un 64% cuando se encuentra a mesial1. Los cambios favorables en la posicin del canino se dan en los primeros seis meses. Si no aparecen y la posicin es palatina, algunos autores como Nez y Rivero (2004) recomiendan la ciruga precoz y traccin ortodncica para evitar la reabsorcin de la raz del incisivo lateral2. Vela (2001) recomienda los resortes auxiliares de acero3, como los de Jacoby, que describe en 1979 el resorte en ballesta desde el tubo molar y se ancla en una barra transpalatina, para

Tcnicas interceptivas
Exodoncia temprana del canino temporal: Ericson y Kurol (1987) demostraron que la extraccin precoz

Figura 7
Caninos incluidos por palatino

Figura 5
Ortopantomografa

Figura 6
T.A.C.

Figura 8
Mantenedor de espacio telescpico

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separar la corona del canino de los pices de las piezas adyacentes4. Kalra (2000) utiliza el TMA de .017" x .025" para construir el resorte, lo que permite mayor elasticidad y fuerzas ms suaves5. Mantenedores de espacio: en los casos de prdida prematura es necesario mantener el espacio de erupcin mediante un sistema que se adapte al crecimiento del maxilar6, recomendamos los de tipo telescpico (Figura 8). Eliminacin de posibles interferencias: en la va de erupcin se pueden encontrar odontomas, supernumerarios, quistes, etc. Exresis precoz del frenillo superior: en los casos de diastema interincisivo por insercin baja del frenillo labial superior, especialmente si existe una tendencia a la

clase II, ya que es un estmulo de crecimiento para la premaxila. Recomendamos la "Zetaplastia" a los 7 aos.

Tratamiento
Utilizamos un aparato fijo con prescripcin Roth y slot de 018" x 025". En la primera fase de tratamiento realizamos el cementado de todas las piezas excepto los dientes ectpicos. El primer arco ser un .016"

Figura 11
Enca libre tras fenestracin

Figura 9
Caninos incluidos por vestibular

Figura 10
Enca libre tras fenestracin

Figura 12
Enca libre tras fenestracin

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NiTi, y las fuerzas aplicadas las graduamos mediante una deflexin del arco no mayor a 2 milmetros, siguiendo el protocolo de ligaduras atpicas del Dr. Echarri7. Si precisamos aumentar el espacio sobre el reborde alveolar utilizamos un muelle de espiral abierta, comprimido entre el incisivo lateral y primer premolar. Una vez creado el espacio se procede a la extraccin de los caninos temporales. A partir de este paso vamos a realizar diferentes mecnicas segn sean los dientes incluidos por vestibular o palatino. Caninos incluidos en vestibular: a fin de preservar una buena enca adherida vamos a realizar un colgajo de "reposicin apical" (Figura 9). No recomendamos la fenestracin mucosa (Figuras 10, 11 y 12). Zamalloa8 en su estudio de caninos incluidos por vestibular tratados con fenestracin mucosa, demuestra que la enca libre (inmadura) que proporciona ser fuente de futuros problemas periodontales. En el mismo acto quirrgico cementamos el bracket del canino, o si no es posible un botn lingual, aunque esta situacin se da ms en los incluidos palatinos. (Figura 13). En Cr-Ni de 016" x 016" 016" x 022" construimos un arco de anclaje con escaln a incisal de un milmetro, entre las aletas distales del braket del incisivo lateral y las mesiales del bracket (Figuras 14 y 15) del primer premolar (mantenedor de espacio) y un asa en omega a stop del tubo molar (cierre distal).

Para evitar los efectos Bowing o "arco de flecha" daremos curvas de compensacin vertical y horizontal. Para este fin utilizamos las plantillas para arcos del sistema Ladent 9. El asa omega se liga "pasiva" y el arco se sujeta con ligadura metlica de .012". El arco de fuerza ser el mismo primer arco de .016" Ni-Ti que fue utilizado para la fase de alineacin, nivelacin y correccin de rotaciones (ANR). Se coloca en el tubo doble de la banda y mediante ligaduras sueltas se sujeta al arco de anclaje (Figuras 16 y 17). Lo desplazamos hasta insertarlo a fondo de slot del canino y ligamos con ligadura metlica. Conforme desciende el canino, el arco saldr por la parte distal del tubo y debe ser cortado regularmente para evitar lesiones mucosas.

Figura 14
Ligado del arco (detalle del escaln a oclusal)

Figura 13
Aditamentos para traccin (bracket y botn)

Figura 15
Ligado del arco (detalle del escaln a oclusal)

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Cuando el canino llega a un milmetro de su nivelacin retiramos el arco de anclaje e insertamos el arco de Ni-Ti en todos los brackets a fin de finalizar la fase de ANR en los dientes ectpicos. Caninos incluidos en palatino: la descubierta de estas piezas se realiza mediante un colgajo mucoperistico y se aprovecha para realizar una alveolotoma conductora. En caso de sangrado preferimos la compresin al bistur elctrico para evitar una recesin gingival. El cementado del bracket puede ser diferido entre 7 y 10 das manteniendo el cemento quirrgico. Tras la retirada del cemento procedemos a cementar el bracket o botn, aunque generalmente recurrimos a un cementado circunstancial, ya que no nos brinda una superficie vestibular ideal (aparece rotado).

El arco de anclaje es igual al descrito anteriormente para los caninos vestibulares. Para el arco de fuerza utilizamos un Cr-Ni de 016" con un asa Piggy loop de Alexander (asa en "I" de espiral abierta) de cuatro milmetros y que se rebate oclusalmente sobre el escaln del arco de anclaje (Figuras 18 y 19). Presenta un doble componente de recuperacin (vertical y horizontal) y se liga con ligadura metlica a distancia hasta el canino. Para las sucesivas activaciones bastar activar la ligadura hasta rebatir nuevamente el asa sobre el inset del arco de anclaje (Figuras 20 a 28). El cierre distal lo brinda un asa omega a sotp ligada pasiva y las ligaduras sueltas lo sujetan al arco de anclaje. Cuando se encuentra a un milmetro retiramos el arco de anclaje y finalizamos la fase de ANR con el .016" Ni-Ti.

Figura 16
Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos vestibulares

Figura 18
Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos palatinos

Figura 17
Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos vestibulares

Figura 19
Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos palatinos

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Figura 23
Caso clnico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 20
Caso clnico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 24
Caso clnico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 21
Caso clnico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 22
Caso clnico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 25
Caso clnico de dos caninos incluidos palatinos

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Figura 26
Caso clnico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 29
Reseccin gingival

Figura 30 Figura 27
Reseccin gingival Caso clnico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 28
Caso clnico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 31
Reseccin gingival

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La presencia de enca hipertrfica provocada por el movimiento precisar de una remodelacin gingival,

que efectuaremos con bistur elctrico (Figuras 29 a 34). Cubrimos la zona con una pomada de clorhexidina. Finalizamos el caso con el arco "full size" (Figuras 35 a 40).

Figura 32 Figura 35
Reseccin gingival Finalizacin del caso

Figura 33
Reseccin gingival

Figura 36
Finalizacin del caso

Figura 34
Reseccin gingival

Figura 37
Finalizacin del caso

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La retencin se realiza con una frula plstica .030" Essix "C+" (10) de arcada completa (Figura 41). La protocolizacin del tratamiento (Figura 42) y la sencillez del aparato nos brinda un sencillo manejo de estos casos y unos excelentes resultados.

Figura 38
Finalizacin del caso

Figura 41
Retenedor Essix

Figura 39
Finalizacin del caso

Figura 40
Finalizacin del caso

Figura 42
Esquema de tratamiento

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Bibliografa
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