ANATOMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Cunoaterea temeinic a anatomiei cordului reprezint o condiie esenial pentru realizarea cu succes a complicatelor manevre din cadrul chirurgiei cardiace. A. Anatomia chirurgical a toracelui i mediastinului Peretele tocacic, nafar de faptul c este aprtorul solid al organelor vitale pe care natura, din cauza importanei lor excepionale le-a aezat, ca i pe sistemul nervos central, la adpost de agenii vulnerani, are nafar de aceasta i un mare rol n funcionarea organelor care asigur funciile vitale, solidarizndu-le i potenndu-le activitatea, spre deosebire de cutia cranian care are doar un rol de aprare (Prof. Dr. C. Gh. Coman, 1989). Delimitarea anatomo-clinic a toracelui Limita superioar este reprezentat de o linie ce trece prin furculia sternal, marginea posterioar a claviculei, articulaiile acromio-claviculare i apofiza spinoas a vertebrei C7. Limita inferioar este reprezentat linia ce ncepe de la nivbelul apendicelui xifoid, continu pe marginea coastelor flotante, pn la coasta a X-a, de unde unete extremitile anterioare ale coastelor XI, XII pn la apofiza spinoas a vertebrei T12.

Fig. 1 anatomia chirurgical a toracelui

Limita dintre torace i membrul superior Anterior este linia ce corespunde anului delto-pectoral Posterior este lina trasat pe marginea intern a omoplatului pn la intersecia ei cu limita superioar descris.

Fig. 2 anatomia chirurgical toracic vedere lateral

Conformaia toracelui este veriabil n funcie de vrst, sex i tipul constituional. Normal, la examinarea clinic, toracele are forma unui trunchi de con cu baza orientat superior. Reliefuri Vedere anterioar Pe linia median, de sus n jos, ntlnim incizura jugular, lateral de care, sunt estremitile interne ale claviculelor, unghiul Louis (corespunde celei de-a II-a articulaie condrocostale) i foseta xifoidian. Mai lateral, se constat relieful claviculei, areola mamelonar, foseta subclavicular Mohrenheim (n cazul unei luxaii scapulohumerale dispare, fiind nlocuit de o proeminen determinat de capul humeral dislocat din articulaie), proeminena marelui pectoral la brbat i snul cu anul submamar la femeie.

Vedere posterioar Linia median este reprezentat de anul vertebral n care se paleaz apofizele spinoase ale vertebrelor toracice i spaiile dintre acestea. Lateral de acesta este relieful musculaturii paravertebrale, iar mai nafar i superior proeminena determinat de omoplat. Liniile convenionale ale toracelui Linia mediosternal corespunde axului median al trunchiului Linia parasternal la marginea sternului Linia medioclavicular verticala ce trece prin mijlocul claviculei Linia costoarticular unete articulaiile condro-costale Linia axilar anterioar linia ce trece prin marginea inferioar a marelui pectoral cnd membrul superior este n abduciue forat. Linia axilar mijlocie verticala ce coboar din vrful axilei perpendicular pe coaste. Lina axilar posterioar linia ce trece prin marginea inferioar a marelui dorsal i marelui rotund cnd membrul superior este n abduciue forat. Lina scapular verticala trasat prin unghiul inferior al scapulei. Interscapulara verticala trasat prin marginea intern a omoplatului. Paravertebrala corespunde apofizelor transverse Mediana posterioar corespunde axului median al trunchiului Proieciile pe peretele toracic anterior ale cordului i pericardului Poriunea peretelui toracic ce acoper inima poart denumirea de regiune precordial sau arie cardiac i are forma unui patrulater pentru a crui trasare se ponete de la 4 puncte localizate astfel:

La marginea superioar a celui de-al III-lea cartilaj costal drept, la un centimetru de marginea dreapt a sternului (punctul A). La nivelul celei de-a V-a articulaie condrosternale (punctul B). La vrful inimii (apreciat palpator) si corespunde de obicei interseciei spaiului V intercostal stng cu linia medioclavicular (punctul C). Mijlocul spailui II intercostal stng, la 2 centimetri de marginea stng a sternului (punctul D).

Primele dou puncte se unesc printr-o linie curb cu convexitatea la dreapta, ce trece prin spaiul 3 intercostal, la 3,5 cm de linia mediosternal. Punctele al doilea i al treilea se unesc printr-o linie uor concav n sus. ntre ultimele dou puncte se traseaz o linie uor concav intern, iar unirea dintre ultimul i primul punct se face printr-o linie uor nclinat de la stnga la dreapta. Proiecia orificiilor inimii Orificiul arterei pulmonare se proiecteaz printr-un segment de circa 22 mm lungime, aproape orizontal, situat puin lateral pe marginea stng a sternului, tangent la marginea superioar, a celui de-al treilea cartilaj costal. Orificiul aortic este situat puin sub precedentul, proiectndu-se sub forma unui segment de circa 21 mm, ce pornete de le extremitatea intern a cartilajului coastei a treia, se orienteaz oblic n jos i nuntru, oprindu-se la linia mediosternal, n dreptul mijlocului spaiului III intercostal. Orificiul atrioventricular drept se proiecteaz pe stern sub forma unui segment oblic, de 38 mm lungime, care ncepe la extremitea sternal a spaiului V intercostal drept, se orienteaz n sus i intern, terminndu-se la linia mediosternal, n dreptul spaiului intercostal IV. Orificiul atrioventricuar stng are o priecie liniar de aproximativ 34 de mm, situat deasupra i la stnga de orificiul atrioventricular drept. Originea acestui segment este puin la stnga liniei mediene, se dirijeaz oblic n sus i n afar, terminndu-se la marginea inferioar a cartilajului coastei a treia, la un centimetru de marginea sternului. Orificiul venei cave superioare corespunde punctului A al proieciei cordului. Orificiul venei cave inferioare corespunde punctului B al proieciei inimii.

Proiecia pericardului Feei anterioare a pericardului i se descriu dou poriuni: retropulmonar, acoperit de plmni i extrapulmonar (liber). Aceasta din urm se proiecteaz pe peretele toracic anterior, sub forma unui triunghi cu baza n jos. Baza triunghiului corespunde unui plan ce trece prin inseria sternal a cartilajelor coastelor ase; laturile dreapt i stng corespund marginilor anterioare ale plmnilor; vrful triunghiului se afl puin la stnga liniei mediene, la o nlime de 4-5 cm de baz. Regiunile peretelui toracic Regiunea anterioar Aceast regiune este delimitat astfel: superior linia ce trece prin clavicul, inferior linia care unete marginile inferioare ale muchilor pectorali, lateral liniile axilare anterioare. Subdiviziuni: Regiunea sternal este delimitat superior de incizura jugular, inferior de apendicele xifoid, lateral de liniile parasternale. Regiunea subclavicular este delimitat superior de marginea inferioar a claviculei, inferior de planul orizontal trecut prin unghiul Louis, intern de linia parasternal, extern anul deltopectoral i amrginea anterioar a deltoidului. Regiunea mamar este delimitat superior de coasta a III-a, inferior de coastele VIVII, intern de marginea lateral a sternului i extern de linia axilar anterioar. Regiunea extern este cuprins ntre liniile axilare anterioar i posterioar, la extremitatea sa superioar ntlnindu-se regiunea axilar. Regiunea posterioar Limite: Superior linia orizontal trecut prin apofiza spinoas C7 (proeminent) Inferior marginea inferioar a coastei a X-a Extern linia axilar posterioar Intern linia median posterioar ntre vertebrele T1 T10

Subdiviziuni: regiunea scapular, interscapulo-vertebral i regiunea subscapular. Compartimentarea mediastinului Pn n prezent, nu exist un consens n ceea ce privete compartimentarea spaiilor mediastinale, existnd mai multe mpriri topografice. mprirea n 4 compartimente a. Mediastinul superior este cuprins ntre apertura toracic superioar i un plan transversal de la T4 (posterior) la unghiul sternal (anterior). b. Mediastinul anterior se ntinde sub mediastinul superior, pn la diafragm; anterior este sternul, iar posterior planul pericardic. c. Mediastinul posterior are anterior planul pericardic, posterior coloana vertebral, superior compartimentul superior al mediastinului iar inferior diafragmul. d. Mediastinul mijlociu este spaiul mediastinal cuprins ntre mediastinul anterior i posterior, avnd superior mediastinul superior, iar inferior diafragmul. mprirea n 3 compartimente a. Mediastinul antero-superior se ntinde de la apertura toracic superioar pn la diafragm; anterior se gsete sternul iar posterior pericardul. b. Mediastinul posterior este spaiul cuprins ntre coloana vertebral i unghiurile coastelor, superior se afl apertura toracic superioar, iar inferior diafragmul. c. Mediastinul mijlocius se situeaz ntre mediastinul antero-superior i mediastinul posterior. Mediastinul mprit n 6 compartimente Heitzman, n anul 1977, a mprit mediastinul n 6 zone, considernd hilul pulmonar ca o structur anatomic ce aparine mediastinului:

a. mediastinul anterior; b. aria aortic superioar; c. aria aortic inferioar; d. aria supraaortic; e. aria supraazygos; f. aria infraazygos. Mediastinul mprit n 3 compartimente chirurgicale Thomas Shields, n anul 1972, a mprit mediastinul n 3 compartimente chirurgicale, simplificnd foarte mult topografia mediastinului. Topograma Shields a fost publicat n anul 1992; Aceast mprire mbin criteriul topografic, criteriul chirurgical i cel anatomopatologic. a. compartimentul anterior - se ntinde de la stern pn n planul pericardului i al vaselor mari; b. compartimentul visceral - comunic superior, la nivelul aperturii toracice superioare, cu regiunea cervical, inferior se afl diafragmul, anterior - compartimentul anterior, iar posterior coloana vertebral; c. anurile paravertebrale - se gsesc n stnga i n dreapta coloanei vertebrale, avnd posterior unghiurile costovertebrale.

Fig. 3 mediastinul vedere anterioar.

B. Anatomia cordului Cordul este protejat de pericardul fibros, care i confer i stabilitate la nivelul mediastinului visceral, prin conexiunile (ligamentele) sterno-pericardice i vertebro-pericardice. Faa anterioar a pericardului delimiteaz mediastinul anterior de mediastinul visceral, prin intermediul cruia cordul vine n raport cu peretele toracic antero-inferior. La nivelul feei anterioare se practic incizia pericardului pentru a se ptrunde n cavitatea pericardic, dup efectuarea sternotomiei mediene. Faa diafragmatic a pericardului face corp comun cu diafragmul i, prin intermediul ei, cordul vine n raport cu fundul stomacului i lobul stng hepatic. Pe aici se execut fenestrarea pericardo-peritoneal, ce va permite drenarea spre cavitatea peritoneal a revrsatului malign pericardic. Feele laterale pericardice privesc spre hemitoracele drept, respectiv hemitoracele stng, fiind acoperite de pleurele mediastinale. La acest nivel pericardul are raport, nemijlocit, cu pediculii frenici drept i stng (nervii i vasele pericardo-frenice). Pe aici se ptrunde n cavitatea pericardic pentru a realiza fereastra pericardo-pleural dreapt (anterior de nervul frenic drept) sau fereastra pericardo-pleural stng (anterior sau posterior de nervul frenic stng), pentru a face masajul cardiac intern (faa lateral stng anterior de nervul frenic, dup efectuarea toracotomiei antero-laterale stngi prin spaiul IV-V intercostal), pentru a realiza pericardectomia n caz de invazie tumoral a pericardului, urmat de pericardoplastie sau pentru a face sutura plgilor cardio-pericardice (toracotomie antero-lateral stng). Faa posterioar a pericardului privete spre esofagul toracic i coloana vertebral dorsal. Cancerul esofagian invadeaz pericardul i cordul la acest nivel; tot aici se pot produce fistule eso-pericardice (maligne sau prin ingestie de corp strin). Cordul este nvelit de foia visceral a pericardului seros. ntre cele dou foie seroase visceral i parietal se delimiteaz cavitatea pericardic, cu cele dou sinusuri: transvers i oblic.

Conformaia exterioar a inimii Volumul cel mai mare al masei cordului este reprezentat de ventriculi. Masa ventricular are form de piramid, avnd trei fee: diafragmatic, sternocostal i pulmonar. Limita dintre primele dou fee este reprezentat de o margine ascuit, iar ntre feele sternocostal i pulmonar trecerea este lin, marcat de prezena arterei interventriculare anterioar (LAD). Baza inimii (fig. 5) Baza inimii (basis cordis) sau "faa posterioar a inimii", este orientat posterior, n sus i la dreapta, formnd cu faa diafragmatic un unghi aproape drept. anul interatrial posterior mparte faa posterioar a inimii n dou segmente (drept i stng). Segmentul drept, denumit i segmentul pulmonar, corespunde peretelui posterior al atriului drept. Segmentul stng, sau mediastinal, corespunde atriului stng. Atriul drept se gsete n mod normal la dreapta anului interatrial posterior i este orientat mai ales n sens vertical. El primete ca aflueni cele dou vene cave (superior i inferioar). Peretele posterior al atriului drept, situat ntre cele dou vene cave, provine din cornul drept al sinusului venos embrionar i formeaz poriunea neted, sau "sinusal", a atriului drept, denumit i "sinus venarum cavarun". Limita lateral a acestei poriuni a inimii este marcat pe faa exterioar, de anul terminal (sulcus terminalis), iar limita medial, de anul interatrial posterior. anul terminal separ faa lateral a atriului drept de faa sa posterioar. El corespunde, n interiorul atriului, unei creste, care poart numele de "creast terminal" (crista terminalis). Creasta terminal reprezint linia de inserie lateral a muchilor pectinai. La stnga anului interatrial, se gsete atriul stng. Orientat cu axul su mai lung n sens transversal, el primete ca aflueni patru vene pulmonare, grupate cte dou de fiecare parte. Venele pulmonare drepte, n parcursul lor dinspre plmn ctre faa posterioar a atriului stng, mascheaz, prin versantul lor anterior, anul interatrial posterior.

Fig. 4 cordul vedere anterioar

Fig. 5 Cordul vedere posterioar

Privit din posterior, atriul drept are aspectul unui manon alungit, dispus n jurul venelor cave (fig. 5). n consecin, axul su principal care unete orificiul de vrsare a venei cave superioare cu cea inferioar este orientat vertical, n timp ce atriul stng, de form ovoidal i cu axul mare dispus ntre venele pulmonare este dirijat transversal. Din ncruciarea celor dou axe venoase - cea a venelor cave cu cea a venelor pulmonare - ia natere aa-siza "cruce venoas a inimii" (Beninghoff).

Vrful inimii, (apex cordis) aparine, n mod normal, n totalitate ventriculului stng. Acesta este delimitat spre dreapta de anurile interventricular anterior i posterior care, continundu-se peste marginea dreapt a inimii, sap o incizur denumit incizura apical" (incisura apicis cordis).

Feele inimii

Faa anterioar sau sternocostal corespunde sternului i cartilajelor costale. Raportat la axa corpului, faa sternocostal a inimii este orientat oblic nainte, nspre dreapta i n sus.

Fig. 6 faa anterioar

anurile atrio-ventriculare drept i stng mpart faa sternocostal a inimii n dou pri inegale: superioar, mai mic atrial i inferioar, mai mare ventricular. a) Poriunea atrial se gsete posterior fa de pediculul arterial al inimii, n jurul cruia atriile i urechiuele respective alctuiesc un semicerc, denumit corona cordis. Urechiua stng (auricula sinistra) este uor de recunoscut datorit marginilor sale festonate. Ea mascheaz, prin faa sa profund, segmentul anterior al anului atrio-ventricular, bifurcaia arterei coronare stngi i o parte din flancul stng al trunchiului arterial pulmonar. Urechiua dreapt (auricula dextra) are forma unei prisme triunghiulare, creia i se disting trei fee (anterioar, posterioar i inferioar), trei margini, o baz i un vrf. Faa anterioar a urechiuei drepte se continu cu faa lateral a atriului drept. Faa posterioar, excavat, sa muleaz pe poriunea ascendent a aortei. Datorit raportului intim al auriculului drept cu poriunea ascendent a aortei, n zona de contact dintre ele se formeaz o amprent denumit "patul auriculului drept Marcoci". Faa inferioar, cu o margine inferioar mai mult sau mai puin festonat, corespunde anului atrioventricular drept, n profunzimea cruia se gsete traiectul arterei coronare drepte. Marginea superioar, liber, prezint cteva incizuri, dintre care cea mai important este incizura auriculo-cav. Vrful urechiuei drepte, uor efilat, se ntinde pn la anul inter-aorto-pulmonar, n timp ce baza comunic cu cavitatea atriului drept. b) Din poriunea ventricular a feei sternocostale a inimii aproximativ 2/3 sunt ocupate de ventriculul drept i numai 1/3 de cel stng. Faa sterno-costal a ventriculilor este convex i se prelungete n sus cu traiectul celor dou artere mari ale inimii (aorta i trunchiul arterial pulmonar), care sunt situate n dreptul atriilor i umplu concavitatea coronei cordis. Dup ndeprtarea celor dou vase mari, ntreaga regiune are aspectul unui fotoliu, a crui speteaz, dispus n planul frontal, corespunde atriilor, n timp ce partea orizontal corespunde ventriculilor.

Poriunea ventricular a feei sterno-costale este brzdat de un an longitudinal, care separ ventriculul drept de cel stng i care poart denumirea de anul interventricular anterior (sulcus interventricularis anterior). n esutul grsos subepicardic de la nivelul anului atrio-ventricular i al celui interventricular, se gsesc numeroase formaiuni vasculare, limfatice i nervoase. Faa pulmonar stng (facies pulmonlis) sau faa lateral, corespunde marginii obtuze a ventriculului stng, la care se adaug auriculul stng i o mic poriune din atriul stng. Aceast fa vine n raport lateral cu faa mediastinal a lobului superior stng creia i determin o amprent, numit "impresiune cardiac" (impresio cardiaca). Faa inferioar sau diafragmatic (facies diaphragmatica) a inimii este uor nclinat n jos i nainte, ca i suprafaa diafragmului pe care se sprijin. La formarea feei inferioare a inimii, contribuie cu cel puin 3/5 faa inferioar a ventriculului drept i numai cu 2/3 - faa inferioar a ventriculului stng. La aceasta se adaug i poriunea inferioar a atriului drept, n locul n care se vars vena cav inferioar. Ventriculul drept este desprit pe faa inferioar a inimii, de ventriculul stng prin anul interventricular posterior (sulcus interventricularis posterior), n care se gsesc artera interventricular posterioar i vena interventricular posterioar (vena cordis media). La acest nivel, atriile sunt desprite de ventriculi prin segmentul posterior al anului atrioventricular drept i stng. n stnga, segmentul posterior al anului atrioventricular este ocupat de sinusul coronar i de artera circumflex. Sinusul coronar reprezint segmentul terminal, prin intermediul cruia marea ven coronar se vars n atriul drept. La dreapta, segmentul posterior al anului atrioventricular drept este ocupat de segmentul posterior al arterei coronare drepte i de mica ven coronar dreapt (vena cordis parva). Marginile inimii sunt n numr de trei: anterioar, superioar i inferioar. Marginea anterioar, denumit i marginea dreapt (margo dexter) sau marginea ascuit (margo acutus) este format n cea mai mare parte de ventriculul drept i se gsete la limita de

ntlnire dintre faa sternocostal cu faa diafragmatic a inimii. Ea se ntinde de la vrful inimii pn la vrsarea venei cave inferioare n atriul drept i prezint spre mijlocul su o uoar sinuozitate. Marginea superioar, situat la stnga, separ faa sterno-costal a inimii de faa sa pulmonar stng. Marginea inferioar, situat de asemenea la stnga, separ faa pulmonar stng a inimii de faa sa diafragmatic. Marginile superioar i inferioar ale inimii se ntlnesc n zona apical.

anurile inimii

Inima este brzdat la exterior de trei feluri de anuri: interventriculare, interatrio-septale i interatrio-ventriculare. anurile interventriculare (sulci interventriculares) sunt n numr de dou:anterior,

care brzdeaz faa anterioar a inimii i posterior, care brzdeaz faa sa diafragmatic. anul interventricular anterior (sulcus interventricularis anterior) corespunde marginii anterioare a septului interventricular i este ocupat de artera interventricular anterioar i de marea ven coronar (vena cardiac principal). anul interventricular posterior (sulcus interventricularis posterior) corespunde marginii posterioare a septului interventricular i este ocupat de artera i de vena interventricular posterioar. Ambele arturi interventriculare se ntlnesc anterior la nivelul incizurii apicale (incisura apicis cordis). anul interatrio-ventricular sau anul coronar (sulcus coronarius). Dei se mai numete i "an coronarian" (termen care implic o noiune de continuitate), acest an este ntrerupt n partea sa anterioar de traiectul elementelor pediculului arterial al inimii. n posterior, n poriunea corespunztoare feei diafragmatice a inimii, el este continuu i uor de recunoscut datorit prezenei arterelor coronare, care se afl pe traiectul su. anul atrio-ventricular corespunde n profunzime inelelor fibroase (anuli fibrosi) atrioventriculare, drept i stng.

Aceste dou inele atrio-ventriculare sunt dispuse ntr-un plan denumit "planul fibros al inimii", dar ele nu se gsesc la acelai nivel: inelul atrio-ventricular stng ocup o poziie mai nalt n comparaie cu inelul drept. Privit din incidena posteroanterioar, inelul atrio-ventricular stng, situat mai sus, se proiecteaz n dreptul atriului drept, n timp ce inelul atrioventricular drept, situat mai jos, se proiecteaz n dreptul ventriculului stng. Punctul de pe peretele posterior al inimii, unde se ntretaie anul transversal (interatrioventricular) cu anul longitudinal (interatrial i n continuare cu cel interventricular) poart denumirea de rscrucea inimii (crux cordis) sau rspntia septal Condorelli. anurile inimii delimiteaz la exterior compartimentele inimii, reprezentate de cei doi ventriculi i cele dou atrii. Ventriculii (fig. 7) (ventriculi cordis) formeaz n ansamblu o piramid, creia i se disting o baz, un vrf i trei fee. Baza ventriculilor corespunde planului fibros denumit i "planul valvular" sau "planul ventil" al inimii, deoarece n perimetrul su se gsesc dispuse orificiile de intrare i de ieire ale ventriculilor. Vrful piramidei ventriculare coincide cu vrful inimii (apex cordis) i este format n mod normal de ventriculul stng. Feele piramidei ventriculare corespund feelor inimii: anterioare sau stemo-costal, inferioar sau diafragmatic i lateral stng sau pulmonar. Atriile (atria cordis) au forma unui cub. Ele contribuie, prin faa lor posterioar, la formarea bazei inimii. Atriul drept (atrium dextrum) este foarte convex n sens posterior i spre dreapta. Axa sa mare este orientat vertical, cu incidena aproape perpendicular pe axa ventricular. Atriul stng (atrium sinistrum) are axa principal orientat transversal i contribuie n cea mai mare msur la formarea peretelui posterior al inimii. Orificiile inimii, situate n planul valvular (sau planul ventil) al inimii, sunt n numr de patru, dou de intrare i dou de ieire. Proiecia acestui plan pe peretele anterior al toracelui urmeaz direcia unei linii oblice care unete a lll-a articulaie condro-sternal stng cu a Vl-a articulaie condro-sternal dreapt, fiind perpendicular pe axul longitudinal al inimii.

Fig. 7 Cordul: configuraie extern i a ventriculilor

Fig. 8 Anatomia chirurgical a inimii: valvele i arterele coronare

Fig. 9 Anatomia chirurgical a inimii vedere radiologic anterioar

Orificiile de intrare atrio-ventriculare corespund la stnga, orificiului mitral (ostium atrio-ventriculare sinistrum) i la dreapta, orificiului tricuspidal (ostium atrio-ventriculare dextrum). Orificiile de ieire ventriculo-arteriale corespund orificiului aortei (ostium aortae) pentru ventriculul stng i orificiului trunchiului arterei pulmonare (ostium trunci pulmonalis) pentru ventriculul drept. Configuraia cavitilor inimii Inima este un muchi cavitar cu patru camere (cor quadricameratum), iar cavitile omonime ale inimii sunt separate printr-un perete despritor format din septul interatrial i septul interventricular, care mpreun poart numele de "septul inimii" (septum cordis).

Peretele septal desparte inima n dou jumti complet separate n mod normal una de alta. Aceste caviti sunt situate una la dreapta septului, reprezentnd "inima dreapt" i cealalt, la stnga septului, formnd "inima stng". Astfel atriul drept formeaz mpreun cu ventriculul drept inima dreapt, prin care circul snge venos, la presiune joas. Atriul stng formeaz mpreun cu ventriculul stng "inima stng", prin care circul snge arterial, la presiune nalt.

Comunicarea ntre atriul i ventriculul drept se stabilete prin orificiul atrio-ventricular drept (ostium atrioventriculare dextrum), denumit i orificiul tricuspidian. Comunicarea ntre atriul i ventriculul stng se stabilete prin orificiul atrio-ventricular stng (ostium atrioventriculare sinistrum), denumit i orificiul mitral. Anatomic, peretele care desparte inima dreapt de cea stng (septum cordis) este format din trei pri: a. septul interatrial; b. septul interventricular; i c. o poriune intermediar, membranoas (pars membranaceea). Septul interatrial nu se gsete n acelai plan sagital cu septul interventricular. Decalajul dintre aceste dou planuri este completat de septul membranos. Septul interatrial (septum interatriale) se prezint ca o membran patrulater, cu structur fibro-muscular, subire (n medie 2,5 mm), care unete peretele posterior i cel superior al atriilor cu peretele lor anterior iar mai jos, prin intermediul septului "intermedium", face jonciunea cu septul interventricular. Septul interventricular (septum interventriculare) are forma unui triunghi a crui baz corespunde septului interatrial, cu care se continu prin septul intermedium. Septul interventricular conine o poriune muscular (pars muscularis) mai extins i o poriune membranoas (pars membranacea). Poriunea membranoas reprezint doar 1/10 din suprafaa total a septului interventricular. Poriunea muscular reprezint aproximativ 9/10 din suprafaa total a septului interventricular. De form semieliptic, poriunea membranoas nu depete n mod normal 10-12 mm n lungime i 7-8 mm n lime. Septul membranos (septum membranosum) realizeaz, prin dezvoltarea sa embriologic i prin poziia sa strategic, o punte de legtur cu structur strict membranoas, ntre: - septul interatrial, situat pe un plan posterior i uor deviat spre stnga i - septul interventricular, situat pe un plan anterior i uor deviat spre dreapta. Septul membranos are form ovalar cu axul mare orientat antero-posterior. I se disting dou fee:

- stng, ventricular corespunde ventriculului stng i care este mascat, n mare parte, de cuspa anterioar a valvei mitrale i - dreapt care corespunde poriunii inferioare a atriului drept i poriunii superioare a ventriculului drept. Versantul drept al septului mebranos servete ca zon de inserie pentru cuspida medial (septal) a valvei atrioventriculare drepte (fig. 10). Versantul stng al acestui sept servete ca zon de inserie doar pentru comisura medial a valvei atrioventriculare stngi (fig 10).

Fig. 10 Septul membranos

Deoarece inseriile acestor dou valve pe septul membranos se gsesc la niveluri diferite (valva tricuspid fiind inserat la un nivel inferior fa de valva mitral), ntregul perete despritor al septului membranos a fost mprit n trei sectoare topografice: tricuspide; i superior, interatrial, a crui limit inferioar coincide cu inseria comisurii mijlociu, atrio-ventricular, cuprins ntre inseriile valvei mitrale i ale celei

mediale a valvei mitrale;

 tricuspide.

inferior interventricular, situat dedesubtul inseriei cuspei septale a valvei

Fig. 11 anatomia chirurgical a cordului

n afara septului membranos restul septului interventricular se continu cu septul interatrial prin intermediul septului intermedium. Termenul de septum intermedium se aplic teritoriului cuprins ntre septul interventricular supratricuspidal i limbul inferior al fosei ovale dublat de ligamentul Todaro. De reinut c septum intermedium este sediul nodului atrio-ventricular (Aschoff-Tawara). Septul membranos cu centrul fibros al inimii, alturi de restul structurilor conjunctive conectate la sept, respectiv inelele orificiilor atrio-ventriculare i ventriculo-arteriale, trigonul fibros stng i tendonul fibros al conului pulmonar, alctuiesc mpreun scheletul fibros al inimii (fig. 12). Pe acest schelet de rezisten se fixeaz cea mai mare parte din grosimea pereilor inimii care formeaz muchiul cardiac. Cu fiecare sistol fora de contracie a miocardului este preluat de scheletul fibros care, prin parametrii si de stabilitate asigur efectuarea ciclului cardiac. ntradevr, nc din perioada embrionar, centrul fibros se identific cu plicatura (creasta) bulbo-ventricular a tubului cardiac care, prin poziia sa strategic, joac un rol esenial n morfogeneza inimii.

Fig. 12 scheletul fibros al inimii

Configuraia intern a atriului drept Fiecare compartiment al inimii ocup o anumit poziie i desfoar conform cu configuraia sa morfologic interioar o anumit funcie. Atriul drept (atrium dextrum) este situat posterior i deasupra ventriculului drept. Are forma unui cub i ca atare, didactic, i se disting ase perei: lateral, medial, superior, inferior, anterior i posterior. Peretele lateral al atriului drept este concav i are aspect neregulat, datorit multiplelor coloane musculare care formeaz muchiul pectinat. La exterior, peretele lateral este separat de peretele posterior (sinusal) prin anul terminal, iar la interior prin creasta terminal. Fascicolele muchiului pectinat se ntind n form de evantai de la creasta terminal, ncrucieaz transversal peretele lateral al atriului i converg spre trigonul muscular atrial, de care se fixeaz. Peretele medial al atriului drept corespunde spetului. Datorit participrii sale la constituirea att a septului interatrial, ct i a celui interatrio-ventricular, faa septal a atriului drept este mai ntins dect faa septal a atriului stng.

Pe acest perete, n poriunea sa antero-inferioar valva semilunar posterioar a aortei bombeaz n cavitatea atriului drept, deasupra centrului fibros, sub forma unei proeminene care poart numele de torus aorticus. Aceasta este poriunea din peretele atrial drept care, n condiiile unui anevrism Valsalva, se poate perfora i stabili astfel o fistul ntre aort i cavitatea atriului drept, cu realizarea unui unt arterio-venos. n poriunea mijlocie, faa septal a atriului drept prezint o depresiune oval, denumit "fosa oval" (fossa ovalis). Ea este delimitat de un burelet arciform, denumit "limbul fosei ovale" (limbus fossae ovalis) sau "inelul Vieussens" (anulus ovalis). La nivelul fosei ovale septul interatrial este subire, semitransparent i poart numele de membrana fosei ovale sau septul oval. Lipsit de fibre musculare, membrana fosei ovale provine din contopirea endocardului celor dou atrii i poart numele de "poriunea membranoas a septului interatrial". ntre fosa oval i vrsarea venei cave superioare se gsesc mici orificii (foramina venorum minimarum), corespunztoare venelor auriculare (venele Thebesius), care se vars direct n cavitatea atrial dreapt. Inelul fosei ovale este ntrit de dou fascicule cunsocute sub denumirea de fasciculul limbic (limbus fossae ovalis) superior i inferior: - Fasciculul limbic superior, care delimiteaz partea superioar a fosei ovale, se desprinde din peretele sinusului venos, mai aproape de partea superioar a crestei terminale i se termin n centrul fibros al inimii; - Fasciculul limbic inferior, care delimiteaz partea inferioar a inelului fosei ovale se termin de asemenea n centrul fibros al inimii. Tendonul lui Todaro ntrete marginea inferioar a fasciculului limbic inferior, de-a lungul creia se insera i cornul antero-medial al valvei Eustache. ntre aceast margine i creasta interventricular supratricuspidian se interpune poriunea din septul intermedium, n a crui grosime este nglobat nodul atrioventricular Aschoff-Tawara. Baza acestui triunghi corespunde sinusului coronar, iar vrful centrului fibros.

Fig. 13 cordul seciune anterioar

Fig. 13 cordul seciune oblic anterioar-stng

Nodul Aschoff-Tawara se aliniaz n lungul unei drepte care unete sinusul coronar cu centrul fibros. La acest nivel extremitatea distal a nodului Aschoff-Tawara are o dispoziie longitudinal. Ea strbate poriunea atrio-ventricular a septului membranos i ajunge deasupra poriunii musculare a septului interventricular, unde se mparte n dou ramuri: dreapt i stng.

Inseria cuspei septale a valvei tricuspide delimiteaz septul atrio-ventricular de poriunea membranoas a septului interventricular. Peretele inferior al atriului drept corespunde orificiului venei cave inferioare. El prezint doi versani: - anterior, care particip, alturi de peretele lateral, la delimitarea sinusului, subeustachian Keith; - posterior, care particip la delimitarea sinusului atrial posterior His. Partea decliv a sinusului subeustachian se continu medial cu sinusul venos coronar. ntre sinusul subeustachian Keith i sinusul atrial posterior His drept, se gsete orificiul venei cave inferioare (ostium venae cavae inferior). Marginea anterioar a acestui orificiu servete la inseria valvulei Eustache i formeaz "valvula venae cavae inferioris". Valvula Eustache, subire, deseori fenestrat, i pierde la adult semnificaia de valv care dirijeaz i orienteaz curentul sanguin. La ft ns, ea este destul nalt i are rolul de a dirija sngele din vena cav inferioar, prin orificiul Botal, n atriul stng. Orificiul sinusului coronar msoar 0,5-1 cm n diametru. El se deschide sub orificiul venei cave inferioare, n vecintatea direct cu crux cordis, unde se termin. Orificiul sinusului coronar formeaz baza triunghiului cuprins ntre tendonul Todaro i creasta supratricuspidal a septului ventricular, triunghi n care este dispus nodul AschoffTawara. Orificiul sinusului coronar este prevzut de asemenea cu o valvula foarte subire, denumit valvula sinusului coronar sau valvula Thebesius. Peretele superior al atriului drept se gsete nclinat n pant de sus n jos i are forma unui patrulater la care se distinge: - o margine medial, care l separ de faa septul interatrial; - o margine lateral, care l separ de faa medial a urechiuei drepte. Limita inferioar a peretelui superior al atriului drept corespunde inelului atrioventricular drept, n timp ce n partea superioar aceast limit coincide cu orificiul de

deschidere a venei cave superioare (ostium venae cavae superioris). Acest orificiu este avalvulati n faa lui se ssete orificiul de intrare al urechiei drept. Faa superioar a atriului drept este neted i ca atare se delimiteaz greu de faa septal, cu care se gsete n direct continuitate. Aceasta, vine n raport n partea sa proximal cu poriunea ascendent a crosei aortei i cu recesul interaortico-cav iar n cea distal cu bulbul aortei i cu originea arterei coronare drepte. Peretele posterior al atriului drept (sau postero-superior) este neted, corespunde zonei intercave a atriului drept, denumit i "sinus venarum" (sinus venarum cavarum). Peretele posterior prezint, la distan egal de orificiile celor dou vene cave, un mic "tuberculul Lower" (tuberculum intervenosum Loweri). Zona intercav reprezint o fie din peretele posterior al atriului drept cuprins ntre septul interatrial, situat medial, i creasta terminal, dispus lateral. Creasta terminal (crista terminalis His) corespunde la exterior unui an denumit anul terminal (sulcus terminalis). Vrful crestei terminale ncepe din partea stng a venei cave superioare de la un punct care corespunde la exterior unghiului auriculo-cav. De aici ea se ndreapt lateral, trece naintea orificiului venei cave superioare, pe care l ocolete, i se plaseaz n dreapta lui. Acest prim segment din traiectul crestei terminale formeaz poriunea sa transversal i are o deosebit importan practic, deoarece n grosimea sa se gsete situat nodul sinusal Keith-Flack. Vrful crestei terminale se continu i spre vrful auriculului drept, de care se leag printr-o bandeleta muscular, care poart numele de "tenia saginat" . De la nivelul orificiului venei cave superioare, creasta terminal coboar vertical pn la orificiul venei cave inferioare, de unde se continu cu o creast membranoas care formeaz valvula Eustache. Aceast valvula nconjur marginea anterioar a orificiului venei cave inferioare, pe care se insera, i se termin printr-o prelungire, alturi de bandeleta inferioar a fosei ovale, la nivelul centrului fibros al inimii. Din punct de vedere embriologic, zona intercav (sinus venarum cavarum) ia natere din sinusul venos primitiv, n care se deschid, dup resorbia peretelui, trei orificii, corespunztoare

la trei vene: vena cav superioar, vena cav inferioar i sinusul venos coronar, care dreneaz n atriul drept. Creasta terminal, ca i valvula Eustache, deriv din valva venoas dreapt. Partea transversal a crestei terminale ia natere din septum spurium, n timp ce muchii pectinai deriv din atriul primitiv. La embrion, creasta terminal delimiteaz sinusul venos, situat dorsal, de atriul primitiv, situat ventral. Poriunea dorsal (sinusal) este irigat de vasa vasorum i nu direct de artere coronare. Aceasta are o deosebit importan pentru trasarea liniei de incizie n cazul unui transplant de inim, att la donator, ct i la receptor. Peretele anterior al atriului drept (sau antero-inferior) corespunde orificiului valvei tricuspide. Dinspre cavitatea atrial, acest orificiu are un aspect infundibuliform foarte evazat, la obturarea cruia particip trei cuspe: anterioar, inferioar i septal. Inseria bazal a cuspei septale nu coincide n ntregime cu baza septului ventricular, deoarece n vecintate de crux cordis, inseria valvei se gsete pe un plan inferior. Ca urmare, se delimiteaz o poriune din peretele septului interventricular muscular, care rmne deasupra inseriei valvei septale a tricuspidei, i care poart denumirea de "poriunea supratricuspidian" a septului interventricular. Aceast poriune face parte din peretele septal al atriului drept i vine n raport nemijlocit cu sinusul coronar, cruia i formeaz limita inferioar. Trebuie menionat c valva tricuspid nu se gsete n acelai plan cu peretele anterior al atriului drept, ci este nclinat cu aproape 45 oblic: de sus n jos, dinainte napoi i dinafar nuntru. Aceast poziionare nclinat a valvei tricuspide, favorizeaz golirea sngelui prin orificiul de comunicare atrio-ventricular, mai ales c, la optimizarea fazei de golire a atriului drept, mai intervine i poziia nclinat a inimii pe diafragm, cu care realizeaz un unghi de 15.

Configuraie cavitii atriului stng

Atriul stng (atrium sinistrum) are forma unui cub, situat deasupra ventriculului stng. Dup orientarea pereilor distingem:

Peretele superior, care este neted i la exterior vine n raport cu bifurcaia trunchiului arterei pulmonare. Peretele inferior al atriului stng este o continuare a peretelui su posterior, redus la acest nivel doar la o band ngust din peretele atrial care vine n contact cu diafragmul, prin intermediul sinusului coronar. Restul peretelui inferior al atriului stng, corespunde orificiului valvei mitrale (ostium atrioventriculare sinistrum). Din cauza poziionrii oblice a valvei mitrale n plan sagital cu aproape 45 se face c deschiderea atrio-ventricular stng s empieteze i asupra marginii inferioare a feei anterioare a atriului stng. Valva mitral capt astfel, n ansamblul su, o poziie intermediar cu orientare oblic de sus n jos, dinainte napoi i uor din afar nuntru, poziie favorizat i de nclinarea diafragmei care, mpreun, sporesc golirea atriului stng n cursul diastolei. Peretele posterior, de asemenea neted, prezint trei segmente: dou laterale, drept i stng, la nivelul cruia se deschid orificiile venelor pulmonare; un segment mijlociu, mai bombat, corespunztor esofagului.

Forma orificiilor venelor pulmonare este uor eliptic, iar ca poziie ele sunt de fiecare parte, suprapuse parial. De asemenea, ca localizare, orificiile venelor pulmonare din stnga se gsesc la un nivel superior fa de cele corespunztoare din dreapta. Peretele anterior, convex spre interiorul cavitii, se continu n partea sa lateral cu auriculul stng. Peretele anterior delimiteaz cu pediculul arterial al inimii sinusul transvers Theile. Peretele medial corespunde septului interatrial pe care se gsete fosa oval (fossa ovalis).

Peretele lateral se prezint neted n partea sa posterioar iar n partea anterioar el ofer o zon de inserie pentru urechia stng. Urechia stng se prezint ca un diverticul alungit i mult mai ngust dect cel din partea dreapt. Faa sa anterolateral vine n raport cu pericardul iar cea posteromedial, concav mascheaz originea trunchiului arterei pulmonare i arterei coronare stngi. Marginea superioar a urechiuei stngi este mai groas dect a celei drepte. La baza urechiuei stngi exist un an destul de profund, care marcheaz la exterior limita dintre urechiu i atriul stng. Jumtatea posterioar a auricului stng, care-i formeaz baza, se apropie mult de artera pulmonar stng i vena pulmonar superioar stng, n timp ce partea anterioar a acestei margini, venind n contact cu trunchiul arterei pulmonare, determin pe suprafaa acesteia un repliu adiposo-pericardic, denumit repliu prepulmonar. Acesta delimiteaz, mpreun cu trunchiul arterei pulmonare, patul auriculului stng. Marginea inferioar a urechiuei stngi are aspect crenelat i acoper, n vecintatea anului atrioventricular, marea ven coronar i artera circumflex. Configuraia cavitii ventricolului drept VD are forma unei pirmamide triunghiulare, creia i se disting trei perei (anterior, septal i inferior), trei margini, o baz i un vrf. Faa intracavitar a peretelui anterior a VD este uor concav i din punct de vedere anatomic prezint dou poriuni: superioar, aproape neted, corespunztoare conului subpulmonar (infundibulum) inferioar, trabeculat, corespunztoare camerei de recepie-ejecie a VD.

Limita de demarcare ntre aceste dou poriuni are forma literei V, cu vrful orientat anterior. Latura dreapt a acestui V corespunde inseriei benzilor musculare parietale a conoseptului, iar latura sa stng inseriei benzilor musculare septale ale acestuia. Pnctul n care vrful V-ului ntlnete peretele anterior al VD corespunde cu inseria muchilui papilar anterior i cu inseria bandeletei septomarginale. Din vrful muchiului papilar anterior se desprind 10-12 cordaje tendinoase care se inser unele pe marginea liber a cuspei anterioare a valvei tricuspide iar altele direct pe inelul fibros atrioventricular drept. Dup modul de orientare a sistemului trabecular se individualizeaz dou zone: una situat sub ramura dreapt a V-ului i alta sub

ramura stng a acestuia, cu rolul de a dirija sngele n sistol din regiunea apical n direcia conului subpulmonar. Peretele medial (septal) al VD corespunde septului interventricular (SIV) iar din punct de vedere anatomic i se disting trei poriuni: sinusal, infundubular i trabecular. Poriunea sinusal (sinus septum) reprezint partea neted din peretele septal al VD, care vine n raport cu valvula septal a tricuspidei i cu cordajele tendinoase ale acesteia. Poriunea infundibular (sau conoseptul) este partea din SIV, neted, dispus ntre creasta supraventricular i valvulela pulmonar. Poriunea trabecular ocup restul SIV. Limita dintre sinus septum i septul trabecular este imprecis. Limita dintre conosept (poriunea infundibular) i celelalte poriuni septale este dat de o linie imaginar care unete marginea superioar a septului membranos interventricular cu baza muchiului papilar al conului pe care l traverseaz. Ea poart denumirea de linia joncional conoventricular i corespunde la ostium bulbi. Inelul orificliului infundibular (ostium infundibuli) se gsete la grania dintre camera de recepie i camera de ejecie. La formarea acestuia particip elemente dispuse n semicerc: anterolateral prelungirea parietal a crestei supraventriculare (crista supraventricularis) iar anteromedial prelungirea septal a crestei supraventriculare cu trabecula septomarginal i muchiul papilar anterior. Creasta supraventricular se prezint ca o band muscular dispus deasupra septului membranos interventricular ntre valva tricuspid i valvulele semilunare pulmonare. Prelungirea sa parietal dreapt delimiteaz cu cuspida anterioar a valvei tricuspide anul valvulo-bazal. Creasta supraventricular proemit n cavitatea ventricular ca un pintene, de unde i denumirea de pintene Wolff sau creasta supraventricular Hiss. Poriunea trabecular a VD ocup restul SIV; ea ofer puncte de inserie pentru mai muli minipilieri, dintre care se distinge muchiul papilar al conului arterial Lushka sau muchiul Lancisi (muchiul papilar intern). Situat imedeat sub creasta supraventricular muchiul Lancisi

emite 5-8 cordaje tendinoase, care se fixeaz pe marginea liber a cuspei anterioare i a celei septale a valvei tricuspide. Trabecula septomarginal Tandler (trabecula septomaginalis sau bandeleta ansiform Poirier) se prezint ca o formaiune trabecular de gradul II, creia i se disting 2 extremiti i 2 margini. Una din extremiti este fixat de peretele anterior al ventricolului, i anume la baza muchiului papilar anterior, cealalt extremitate se fixeaz sub linia joncional conoventricular, la baza inseriei muchiului papilar al conului pulmonar i la creasta supraventricular, cu care se continu. Marginea anterosuperioar este concav i neted iar din cea posteroinferioar se desprind numeroase colonete care se fixeaz prin intermediul sistemului trabecular de peretele anterior i septal al VD. Bandeletei ansiforme i revine un rol important n dirijarea curentului sangvin din camera de admisie a VD spre cea de ejecie la trecerea de la faza diastolic la cea sistolic. Peretele inferior al VD corespunde diafragmului. Faa sa interioar, brzdat de numeroase coloane trabeculare de gradul II i III primete inseria muchiului papilar inferior i a rdcinilor sale, cucare se continu. Cordojele tendinoase provenite de pe vrful pilierului inferior se inser n evantai pe cuspa posterioar i anterioar a tricuspidei. Baza VD prezint dou orificii: atrioventricular (tricuspidian) i ventriculo-arterial (pulmonar). Aceasta are orientare oblic, n jos, spre stnga i nainte. Vrful VD corespunde poriunii cavernoase sau trabeculare a cavitii ventriculare. Configuraia cavitii ventricolului stng Ventriculul stng are, dup prerea unor autori, form cilindric. Alii l aseamn mai curnd cu o prism triunghiular, creia i se descriu o baz, un vrf , trei perei (medial, anterior i posterior) i trei margini (anterioar, posterioar i lateral). Faa medial a ventriculului stng corespunde septului interventricular. Ea este neted, mai ales n poriunea subiacent orificiului aortic i vine n contact cu cuspida anterioar a valvei mitrale. Pe acest perete se pot vedea uneori striuri longitudinale, paralele cu axul inimii, care

corespund traiectului fasciculului His-Kent. Restul suprafeei septale a ventriculului stng este brzdat de un sistem trabecular, orientat n sensul cii sale de ejecie. Peretele anterior sau, mai corect, antero-lateral, corespunde feei pulmonare a inimii. Este uor concav i prevzut cu un sistem trabecular, din care se detaeaz muchiul papilar anterior. Baza de fixare a pilierului anterior este puternic ancorat n sistemul trabecular, ale crui travee, dispuse longitudinal, coboar spre vrful cavitii ventriculare stngi. Peretele posterior al ventriculului stng este mult mai aplatizat dect cel anterior. El este de asemenea trabeculat i prezint n apropiere de peretele septal inseria muchiului papilar posterior. Ca i n cazul pilierului anterior, baza sa de fixare este puternic ancorat, prin intermediul sistemului joncional trabecular, n stratul compact al miocardului ventricular stng.

Fig. 14 cordul seciune pe axa scurt

Poriunea din peretele lateral al ventriculului stng corespunztoare marginii obtuze a inimii, ocup spaiul dintre inseria muchilor papilari i a fost denumita "spaiul interpapilar". Acestui spaiu i revine un rol funcional important n cursul desfurrii succesive a fazelor revoluiei cardiace. Astfel, la nceputul sistolei ventriculare stngi, n faza izovolumetric, reducerea spaiului interpapilar determin apropierea muchilor papilari, cu suprapunerea feei convexe a pilierului anterior peste faa uor concav a celui posterior. n diastol, n schimb, n

faza de umplere rapid, paralel cu desfurarea spaiului interpapilar, muchii papilari se ndeprteaz iar volumul intraventricu ar crete. Micarea de pendulare a muchilor papilari n cursul activitii sistolo-diastolice a celor doi ventriculi se desfoar pe o orbit eliptiform, care trece prin baza de inserie a celor patru pilieri. Aceast elips este nclinat paralel cu planul fibros valvular bazal (planul ventil) i a fost denumit "planul papilar''. Vrful fiecrui pilier este prevzut cu 2-3 mici mameloane, din care se desprind cordaje tendinoase destinate valvei mitrale. Cordajele care provin de pe pilierul anterior se fixeaz pe jumtatea lateral a celor dou cuspe ale valvei mitrale, iar cordajele care provin de pe pilierul posterior se fixeaz pe jumtatea medial a cuspelor valvei mitrale i, n parte, pe inelul vaivular fibros. Baza ventriculului stng prezint dou orificii: - orificiul atrio-ventricular, mitral, prevzut cu dou cuspide (anterioar - cuspis anterior, i posterioar -cuspis posterior); - orificiul ventriculo-arterial, aortic, prevzut cu trei valvule semilunare (dreapt, stng i posterioar ). Vrful ventriculului stng corespunde n mod normal vrfului inimii. Din punct de vedere morfologic, suprafaa endocavitar a ventriculului stng prezint, ca i cea a ventriculului drept, trei poriuni distincte: sinusal, truncal i trabecular. Poriunea sinusal, situat pe faa septal a ventriculului stng (sinus septum), este neted i corespunde feei septale a cuspidei anterioare a valvei mitrale. Ea reprezint treimea, sau chiar jumtatea superioar, bazal a septului muscular. Sinus septum este delimitat: - sus, de septul membranos; - antero-superior, de septul anterior; i - postero-inferior, de partea trabecular a septului muscular. Spre deosebire de cavitatea ventriculului drept, care se continu cu infundibulul sau conul pulmonar, ventriculul stng nu este prevzut cu un con subaortic propriu-zis ci doar cu un canal scurt, denumit "canalul subaortic Marc See". La formarea acestuia particip doar un rudiment al

cono-trunchiului subaortic (reprezentnd septul anterior al trunchiului subaortic) i cuspida anterioar a valvei mitrale. Septul anterior corespunde unui teritpriu triunghiular, situat sub jumtatea posterioar a valvulei semilunare drepte a aortei. Privit dinspre ventriculul drept, septul anterior corespunde conoseptului infundibulului pulmonar. Poriunea truncal, subaortic, cuprinde: spaiile aortice intervalvulare (trigonul intervalvular anterior, drept i stng) i spaiul mitro-aortic. Spaiul aortic intervalvular drept este cuprins ntre valvula semilunar posterioar i cea dreapt. Spaiul aortic intervalvular stng este cuprins ntre valvula semilunar posterioar i cea stng. Spaiul aortic intervalvular anterior este cuprins ntre valvula semilunar dreapt i stng i este n continuitate direct cu inseria fibrelor musculare ale miocardului. Spaiul mitroaortic este cuprins ntre spaiul aortic intervalvular stng i cte o jumtate din spaiile semilunare adiacente cu cuspa mitral anterioar, cu care constituie "balamaua mitro-aortic". Spaiul aortic intervalvular drept se continu n jos cu septul membranos. Poriunea din trunchiul subaortic, situat sub jumtatea anterioar a valvulei semilunare posterioare, poart denumirea de "trigonul fibros drept". Spaiul aortic intervalvular stng se continu n jos cu balamaua mitro-aortic. Partea din trunchiul subaortic, situat sub jumtatea anterioar a valvulei semilunare stngi, poart denumirea de "trigonul fibros stng". El servete ca loc de inserie pentru poriunea corespunztoare muscular a peretelui ventricular stng. n felul acesta, jumtatea anterioar a vaivulei semilunare stngi se continu direct cu miocardul parietal. Sinus septum, septul anterior, mpreun cu trunchiul subaortic i cu faa septal a cuspei mitrale anterioare delimiteaz recesul subaortic, denumit i "canalul Marc See". Poriunea trabecular de pe faa stng a septului interventricular ocup numai 1/3 din peretele septului muscular. Valvele cardiace asigur unidirecionarea fluxului sanguin prin inim.

Substratul morfologic al aparatului valvular al inimii este reprezentat de supape, care asigur n organism dirajarea sngelui pe dou circuite distincte: circulaia funcional pulmonar (sau "mica circulaie"); i circulaia sistemic (sau "marea circulaie"). Aparatul valvular al inimii este reprezentat de patru valve cuprinse n planul bazal al inimii, denumit din acest motiv i "planul ventil". Din aceste valve, dou sunt situate la nivelul orificiilor atrioventriculare (ostia atrioventricularia) i poart denumirea de: - valva atrio-ventricular dreapt sau tricuspid (valva atrioventricularis dextra sive tricuspidalis); - valva atrio-ventricular stng sau mitral (valva atrioventricularis sinistra sive mitralis). Celelalte dou valave corespund comunicrilor ventriculo-arteriale i poart numele de: valva trunchiului pulmonar (valva trunci pulmonalis); i valva aortei (valva aortae). Fiecare valv este format din cte un inel fibros i dintr-un sistem de valvule care asigur, n funcie de fazele revoluiei cardiace, nchiderea i deschiderea orificiilor atrio-ventriculare i a celor ventriculo-arteriale.

Fig. 15

Morfologic, exist o mare diferen ntre valvulele care aparin valvelor atrioventriculare i valvulele care aparin valvelor ventriculo-arteriale. Valvulele atrio-ventriculare (cuspides atrioventriculares) au aspectul unor foie foarte fine, pe care unii le-au comparat cu nite perdelue. Marginea lor fix este aderent de inelul orificiului atrio-ventricular, n timp ce marginea liber primete inseria a multiple corzi tendinoase (chordae tendineae). Valvulele ventriculo-arteriale au aspectul unor cuiburi de rndunic (valvulae semilunariae sive sigmoideae), la care marginea liber nu primete inserii de corzi tendinoase.

Fig. 16 funcionarea valvelor cardiace

Vascularizaia cordului

Fig.17 - Arterele coronare schem

Vascularizatia inimii este asigurat de arterele i de venele inimii. Arterele inimii poart numele de "artere coronare" i sunt n numr de dou: artera coronar dreapt i artera coronar stng. n funcie de traiectul i modul de distribuire, colateralele acestor artere se constituie n dou sisteme drept i stng. Dispase iniial subepicardic, dup un traiect mai mult sau mai puin prelung ele ptrund n miocard ca vase profunde cu distribuie intramural i subendocardic. Arterele coronare subepicardice au un traiect sinuos i sunt nsoite, de-a lungul ntregului lor parcurs, de: vene, vase limfatice, nervi i sunt nconjurate de esut adipos. Circulaia de ntoarcere a sngelui din miocard este asigurat n cea mai mare parte de venele tributare sinusului coronar. La mecanismul de drenare a sngelui venos al inimii contribuie n mare parte i contracia miocardului ventricular. Acesta, acionnd n cursul sistolei printr-un mecanism de mulgere, orienteaz sngele venos din zona subendocardic spre cea subepicardic i, de aici, n sinusul coronar. n traiectul lor intramural venele nsoesc arterele coronare.

Fig.18 - Arterele coronare vedere anterioar stng

Fig.19 - Arterele coronare vedere lateral stng

Fig.20 - Arterele coronare vedere oblic anterioar-stng

Fig.21 - Arterele coronare vedere oblic anterioar-dreapt

Tranzitul total al sngelui prin miocard, de la ostiul arterelor coronare i pn la vrsarea sa n atriul drept prin sinusul coronar, comport 4-6 revoluii cardiace.

Fig. 22

Sinusul coronar (sinus coronarius) reprezint poriunea terminal a venei cardinale superioare stngi din stadiul embrionar. El are o lungime de 3-5 cm i este dispus n lungul anului atrio-ventricular stng, n contact strns cu peretele posterior al atriului stng. Sinusul coronar are forma unei ampule i este mascat la acest nivel de un strat subire de fibre musculare care provin din atriul stng. Dispuse n jurul sinusului coronar, aceste fibre i confer un caracter de sfincter (T. Maros) al crui rol funcional nu este nc pe deplin lmurit. Anatomic, sinusul coronar reprezint poriunea de ven cuprins ntre dou valve: valva Vieussens, care l delimiteaz la origine de marea ven coronar (vena cordis magna); i valva Thebesius, care se gsete la nielul orificiului de vrsare a sinusului coronar n atriul drept. Orificiul de vrsare a sinusului coronar, situat n apropierea septului interatrial, ntre acesta i orificiul venei cave inferioare, servete n cursul abordrii chirurgicale a regiunii, ca punct de reper pentru localizarea sediului nodului atrio-ventricular. Sinusul coronar este alimentat de cinci aflueni: marea ven coronar, vena oblic a atriului stng, vena posterioar ventricular stng, vena interventricular posterioar i vena coronar dreapt.

Bibliografie
1. Anderson, H.R., Wilcox, R., Cook, C.A.B.. Surgical Anatomy of the Heart, n Sabiston & Spencer (editori C Surgery of the Chest, 7th edition, Elsevier Saunders. vol l 735-752, 2005. 2. Bejan, L., Gleanu, M.R., Mediastinul, Bueure Editura Academiei Romne, 1997. 3. Blevins, E.C., Anatomy of the Thorax, General Thoracic Surgery, 6th edition, Lippinca Williams & Wilkins, 315, 2005. 4. Comea, A., Horvat, T., Anatomia sistemului venos cav superior, in Sindromul de vena cava superioar, T. Horvat, Comea A. (editori), Bucureti, Editura Universul, 27-48, 2003. 5. Marchevsky, M.A., Kanevo, M., Surgical Pathologx of the Mediastinum. New York, Raven Press, 1984 6. Horvart T, Motas C: Anatomia chirurgicala a mediastinului, din Tratat de chirurgie, sub redactia Popescu I, vol. IV, Ed Academiei romane, Bucuresti, 2008 7. Bejan L, Fagaraanu D, Bejan E: Bazele morfopatologice ale inimii n practica medico-chirurgical, Ed. All, 1999