Dra. Nercy Margarita Gmez Olivieri Cd.

: 19502574

HISTORIA CLNICA

Elaboracin Fecha Hora DATOS DE IDENTIFICACION Nombre y Apellido :

Ingreso

Documento:

Sexo:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Habitacin:

Cama:

Natural:

Procedencia:

Direccin de Residencia:

Telfono:

Religin:

Grupo sanguneo:

Escolaridad:

Ocupacin:

Profesin:

Estado civil: Responsable: Parentesco: Telfono:

Raza: Seguridad social:

Estrato: Confiabilidad:

Tipo de atencin:

MOTIVO DE CONSULTA

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ENFERMEDAD ACTUAL

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Sntomas generales Malestar Astenia Adinamia Insomnio Anorexia Tendencia a sangrar Cansancio SI REVISION POR SISTEMAS NO Piel y anexos Equimosis Petequias Erupciones alrgicas Prurito Pigmentacin Cada del cabello Hipertricosis Cambios de textura y humedad Sudoracin excesiva Cambios en las uas NO Cuello Dolor Tortcolis Adenopatas Agrandamiento de tiroides (pubertad, embarazo, menstruaciones) Bocio Limitacin de movimientos SI NO

Cabeza Cefalea -localizacin -intensidad -duracin - Drogas que alivian el dolor Trastornos de la visin Nauseas Vomito Inyeccin conjuntival Lagrimeo Presentacin: crisis/permanente Fisuras Alopecia Ojos Lagrimeo excesivo Sequedad notoria Agudeza visual Dolor Congestin Ocular Edema Diplopa Secrecin conjuntival Fotofobia Visin de moscas volantes Visin borrosa Nistagmus Ictericia

SI

SI

NO

SI

NO

Odos Agudeza auditiva Dolor Secrecin Tinnitus Sensacin de vrtigo Uso de medicacin para vrtigo/sordera Otalgia Otorrea Otorragia Obstruccin

SI

NO

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Nariz Obstruccin Epistaxis Rinorrea Rinorragia Numero de resfriados/ao Perdida del olfato Rinitis Sinusitis Anosmia Hiposmia SI NO Boca Dolores dentarios Caries dentales Sangrado de encas Gingivitis Ulceraciones en lengua/mucosas Glositis Xerostoma Perdida del gusto Halitosis Trismus Glositis Sialorrea Ageusia Disgeusia Anodoncia Criptodoncia Microdoncia Macrodoncia Mamas Dolor Masas Galactorrea Descarga por el pezn SI NO

Garganta Dolor Disfagia Disfona Amigdalitis (fecha) Dolor farngeo Ronquera Afona Odinofagia Sistema Respiratoria Tos Expectoracin -aspecto -color -cantidad -olor Sibilancias Dolor torcico -Localizacin -Duracin -Irradiacin Disnea (reposo/esfuerzos) Ortopnea Crisis asmatiformes

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Sistema Cardiovascular Soplos cardiacos HTA Falla cardiaca Fiebre reumtica/corea Palpitaciones

SI

NO

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Sistema Gastrointestinal Apetito Anorexia Polifagia Nausea Vomito -frecuencia -carcter Pirosis Eructos frecuentes Disfagia Rumiacion Regurgitacin Odinofagia Distencin abdominal Diarrea -frecuencia -duracin -caractersticas Sndrome disentrico -pujo -tenesmo Estreimiento Deposicin -color -coprolitos -acintada -forma de lpiz Hematemesis Melenas Proctorragia Dolor abdominal -localizacin -intensidad -irradiacin -momento aparicin -relacin con comidas especiales -periocidad Alivio con drogas Dolor por hambre Alivio con alimentos Alivio con la deposicin/flatos SI NO Sistema Urinario Dolor lumbar -irradiacin -intensidad -relacin con: .actividad .reposo .posicin .miccin Poliuria Polaquiuria Disuria Hematuria Orina turbia Retencin urinaria Calibre/fuerza chorro urinario Tenesmo vesical Edema matinal de cara Incontinencia urinaria Coluria Enuresis Nicturia Oliguria SI NO

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Flatulencia Prurito rectal Genitales Metrorragia Dismenorrea Amenorrea Leucorrea Prurito genital Oleadas de calor

SI

NO

Neuromuscular/ Neuropsiquiatrico Insomnio Sincopes Lipotimias Cambios mentales Amnesia Afasia Desorientacin Paresias Temblor Alteraciones de la marcha Perdida del conocimiento Parlisis Convulsiones Parestesias Trastornos de sensibilidad Traumas craneales Trastornos psiquitricos Mialgia Rigidez muscular

SI

NO

Sistema Esqueltico Dolor articular Inflamacin articular (mono-poli) Anquilosis Claudicacin intermitente Tromboflebitis Cansancio Dorsolumbalgia

SI

NO

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Patolgicos: ANTECEDENTES PERSONALES Alrgico: y Frmacos

y Txicos:

Alimentos

Traumticos:

Quirrgicos:

Transfusiones: y y Cantidad Fecha

Farmacolgicos:

Frmacos habituales:

Vacunacin:

Hospitalizaciones:

Ginecobstetricos

Menarqua:

Ciclos menstruales:

Comienzo vida sexual:

Ultima citologa:

Fecha de ultimo parto:

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Hbitos Alimentarios: Hbitos Sociales:

Epidemiolgicos:

Afinidad sexual:

ETS:

Riesgo de exposicin de SIDA:

Enfermedades hereditarias y Padre:

ANTECEDENTES FAMILIARES Causas de muerte y Padre:

Madre: G P

y C A E V

Madre:

Hermanos:

Hermanos: y Abuelos:

Abuelos:

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Signos Vitales FR: FC: Pulso: EXAMEN FISICO TA: T: Talla: Peso:

Apariencia General:

Piel y anexos:

Cabeza:

Ojos:

Odos:

Nariz:

Boca:

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Garganta: Cuello:

Trax y pulmones:

Corazn:

Senos:

Abdomen:

Genitales:

Sistema urinario:

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Examen rectal: Extremidades:

Osteoarticular:

Sistema Nervioso:

ANALISIS

PARACLINICOS

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IMPRESIN DIAGNOSTICA

PLAN DE MANEJO

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