Transculturacion y Hemoterapia en Pacientes Testigos de Jehova: Experiencia Personal

Enviado por Lic. Fernando Fernndez Valds y Otros Autores Cdigo ISPN de la Publicacin: EEVKYUEPEFSWWTPJMP
Resumen: Se realizo una revision bibliografia de la teoria de la transculturacion de la autora Madeleine M. Leininger para abordar de forma integral la influencia que ejerce esta teoria en la religion de los testigos de Jehova que requieren de tratamiento de hemoterapia y vias invasivas. Ademas de las formas de actuacion del personal de enfermeria frente a estos pacientes, asi como a sus familiares. Con este trabajo demostramos la vigencia y su aplicacion en nuestras Instituciones de salud.

ndice - Resumen - Control Semntico - Introduccin - Objetivos - Material y mtodo - Desarrollo - Consideraciones finales - Referencias Bibliogrficas Resumen Se realiz una revisin bibliografa de la teora de la transculturacin de la autora Madeleine M. Leininger para abordar de forma integral la influencia que ejerce esta teora en la religin de los testigos de Jehov que requieren de tratamiento de hemoterapia y vas invasivas. Adems de las formas de actuacin del personal de enfermera frente a estos pacientes, as como a sus familiares. Con este trabajo demostramos la vigencia y su aplicacin en nuestras Instituciones de salud. Control Semntico - Transculturacin - Enfermera - Teoras - Hemoterapia - Religin Introduccin La enfermera ha sido hasta hace pocos aos una ocupacin basada en la experiencia prctica y en los conocimientos adquiridos empricamente a travs de la repeticin continuada de las acciones. Esta concepcin de enfermera conduca a que los profesionales centraran exclusivamente su atencin a la adquisicin de los conocimientos necesarios para desarrollar determinadas tcnicas, derivadas en su mayora del quehacer profesional de otras disciplinas. El primer intento en definir cul es el aporte especfico de la enfermera en los cuidados transculturales relacionados con la salud del paciente fue la terica Madeleine Leininger, fundadora de la enfermera transcultural. En el constante quehacer de las enfermeras podemos corroborar la vigencia de las teoras y modelos definidos sobre los cuidados transculturales , con este trabajo en especifico deseamos poner de manifiesto la vigencia de esta teora y su aplicacin en la religin de testigos de Jehov que requieren tratamiento de hemoterapia y otras vas invasivas. Objetivos - Describir la conducta de los testigos de Jehov ante la Hemoterapia y los tratamientos invasivos.

- Demostrar la aplicacin de la teora de la transculturacin en el personal de enfermera. Material y mtodo Se realiza una revisin bibliogrfica de la literatura Modelos y Teoras sobre la transculturacin, adems de la va Internet teniendo en cuenta la actualizacin y vigencia de la misma. Se obtuvo informacin en entrevistas realizadas a pacientes testigos de Jehov ingresados en el servicio de Medicina del Hospital Docente Clnico Quirrgico Diez de Octubre, que requeran de tratamiento de hemoterapia para la aplicacin de la teora de la transculturacin en los cuidados a estos pacientes. Desarrollo La Enfermera es una ciencia joven que desde sus orgenes era considerada como una ocupacin basada en la experiencia prctica y el conocimiento comn, y no contemplaba el conocimiento cientfico de la profesin, nuestra profesin adquiere su primera teora con Florencia Nightingale la cual se dedico entre otras actividades al cuidado de los heridos durante la guerra de Crimea y determin que exista una menor porciento de muertos, si se mejoraban sus condiciones ambientales e higinicas. Es por ello que en 1852 Florence Nightingale con su libro "Notas de enfermera" sent la base de la enfermera profesional, ella intent definir cual era la aportacin especifica al cuidado de la salud y a partir de ese momento surgen o nacen nuevos modelos donde cada uno de ellos aporta una Filosofa de entender a la enfermera y el cuidado.(1) Uno de los modelos que surgi a partir de la teora de Florencia, fue la "Teora de los cuidados transculturales", creado por la terica Madeleine Leininger, esta se encuentra enmarcada dentro de las tendencias de las teoras de la enfermera.(2) Madeleine Leininger es la fundadora de la Enfermera transcultural y una figura puntera en esta disciplina y en la teora de la asistencia de los seres humanos. Ha sido la primera enfermera profesional con preparacin Universitaria. Obtuvo un doctorado en Antropologa Cultura y Social. En 1950 obtuvo el titulo de B.S en Ciencias Biolgicas. Realizo estudios complementarios de filosofa y humanismo, trabaj como instructora, enfermera de plantilla y enfermera jefe en una unidad Mdico Quirrgica, labor en unidad de Psiquiatra como Directora de servicio de enfermera del ST. Joseph Hospital en Omaha. (3) En 1954 Leininger obtuvo un MSN en enfermera Psiquitrica, escribi textos bsicos de enfermera Psiquitrica. Dedic parte de su vida al estudio de la Antropologa y la Etnogrfia, realiz investigaciones sobre las diferencias notables entre las culturas en el mbito de la asistencia sanitaria y de las practicas de bienestar. Su investigacin y desarrollo terico han ayudado a los estudiantes de enfermera a comprender las diferencias culturales que se dan respecto a la asistencia, la salud y la enfermedad. Su teora de los cuidados culturales se utiliza actualmente en todo el mundo y ha adquirido una importancia creciente en la obtencin de datos fundados relativos a las diversas culturas. Se le conoce como una de las enfermeras mas creadoras, productivas, innovadoras y visionarias de la enfermera que siempre ha proporcionado nuevos y ricos contenidos basados en la investigacin e ideas que han impulsado el avance de esta rea como disciplina cientfica y como profesin.(4) Defini la enfermera transcultural como una de las grandes reas de la enfermera, que se centran en el estudio y en el anlisis comparado de las diferentes culturas y subcultura del mundo. Desde el punto de vista de sus valores asistenciales, de la expresin y convicciones de la salud y de la enfermedad y de los modelos de conducta, siempre con el propsito de desarrollar una base de conocimientos cientficos y humansticos que permitan una practica de la atencin sanitaria especifica de la cultura y/o universal. Plante que la cultura y la asistencia son los medios ms generales y Holisticos que permiten conceptualizar y comprender a las personas. Este conocimiento es bsico e imperativo, tanto en la formacin como en el ejercicio de la enfermera.(5) Yo opino que todo lo planteado anteriormente por la terica, debemos tener en cuenta ante cualquier accionar de enfermera, los valores, creencias y estilos de vida de las personas y/o pacientes sea cual sea sus creencias religiosas. En este trabajo analizamos la conducta que manifestaron los testigos de Jehov que requeran de la administracin de transfusiones sanguneas para la recuperacin de su salud y los mismos se

manifestaban de formas negativa ante este proceder y otros de tipo invasivos, pues refieren que si accede a su administracin podran contagiarse con enfermedades, por lo que prefieren morir sanos que no infestados. Podemos considerar ante lo expresado por estos pacientes anteriormente que sin la practica de enfermera no conseguimos reconocer los aspectos culturales de las necesidades humanas , aparecern signos de practicas de atencin de enfermera menos beneficiosas o eficaces e incluso evidencia de insatisfaccin con los servicios prestados lo que constituye un limite para la curacin y el bienestar. Podemos plantear que la cultura determina los patrones y estilos de vida que tienen influencia en las acciones y desiciones de las personas. Es por ello que nuestro personal de enfermera debe adquirir una amplia concepcin cultural para brindar unos cuidados con maestra, siempre y cuando respetemos sus criterios y decisiones que es uno de los aspectos que plantea la terica Madeleine Leininger en su teora de la transculturacin, la cual es capaz de hacer cambiar el modo de pensar y actuar de algunas personas que practican diferentes tipos de religiones que pueden poner en peligro la vida de un paciente o de ellos mismos. La meta de la teora de la transculturacin es suministrar a nuestros pacientes unos cuidados responsables y coherentes culturalmente que se ajusten de modo razonables a las necesidades, valores, las creencias y los modos de vida de los mismos. Esto se pone de manifiesto en nuestro medio que si somos capaces como enfermeros de comprender el significado de una religin y sus creencias podramos predecir y brindar de forma consecuente cuidados sanitarios a las, personas , las familias y los grupos de forma satisfactoria. Leiningier afirma que en su opinin los enfermeros deben esforzarse por explicar el uso y sentido de la asistencia de forma que los cuidados, valores, creencias, y modo de vidas culturales religiones , suministren una base precisa y fiables para la planificacin y puesta en marcha eficaz de una asistencia especifica de cada cultura y para la identificacin de los rasgos comunes o universales de estas actividades. Sostiene adems que los enfermeros no pueden separar las visiones del mundo, la estructura social y las creencias culturales acerca de la salud, el bienestar, la enfermedad o los cuidados, cuando trabajan con culturas en los que todos estos conceptos mantienen una estrecha relacin. En mi opinin estoy en total acuerdo con lo planteado por la terica, pues debemos de ver al paciente sea cual sea su creencia como un ser social que piensa de una forma diferente y tiene su propio juicio acerca de su propia existencia, como sucede con los testigos de Jehov que por citar un ejemplo creen que su existencia se la deben a Dios y su conducta se manifiesta de forma negativa frente al tratamiento cientfico, a pesar de que como profesionales le explicamos los beneficios que estos tratamientos les pueden aportar para su bienestar y recuperacin. Podemos afirmar que hoy en nuestros das existe una conjuncin de elementos, como ceguera cultural, choques entre culturas, imposicin y etnocentrismo, que influyen de formas negativas en la calidad que presta los profesionales de enfermera a sus pacientes, por otra parte los diagnsticos mdicos y de enfermera que no tienen en cuenta que los factores culturales producen resultados desfavorables y en ocasiones con consecuencias graves. La prestacin de una asistencia coherente con la cultura se traducen en los pacientes en un sentimiento de estos recibiendo una buena atencin lo que se erige de una fuerza curativa de notable importancia. Los conocimientos sobre la antropologa de la salud apuntan hacia la importancia de los cuidados congruentes entre las creencias y valores, hbitos y costumbres de los diferentes grupos sociales. La diversidad cultural en nuestro, pas constituye una riqueza de practicas de salud, importantes y necesarias para el conocimiento cientfico de nuestros profesionales de enfermera, acercando creencias y saberes a los quehaceres mas particulares y adecuado a las necesidades de los grupos poblacionales.

La Transformacin del cuidado constituye la formacin social del paciente o de la persona. Cuando son valorados los factores culturales, entonces se ampliara su seguridad y confort en cuanto a su calidad de vida. Nuestra enfermera en todos nuestros niveles de salud en cuanto al aspecto transcultural esta orientada al descubrimiento de la verdad de los pacientes, sus puntos de vistas, creencias y modos de vida, lo que facilita un efectivo plan de acciones de enfermera. La atencin de salud no tendr xito si no se conocen de formas explicita los valores, creencias y practicas de tipo cultural, debemos ubicarnos en el mbito cultural del paciente, comprendiendo que cada uno posee formas diferentes de percibir al mundo. Consideraciones Finales Con este trabajo hemos demostrado la vigencia de la teora de Madeleine Leininger en nuestro quehacer diario, con la teora de la transculturacin, la cual se adapta a nuestra realidad en todos los campos de la prctica de Enfermera y nos permite analizar e interpretar estas realidades. Como bien describimos anteriormente la terica Madeleine Leininger plante en su teora que : 1. Cuando los profesionales de enfermera trabajen en culturas que les resulten extraas y en las que se manejen valores diferentes sobre la asistencia de enfermera o las expectativas de los cuidados, se detectaran signos evidentes de conflictos, choques y tensiones culturales entre ellos y sus pacientes. 2. Los cuidados de enfermera que se basen en las practicas asistencial es especificas de la cultura de los pacientes, se traducen en signos positivos de satisfaccin y bienestar. 3. Cuando exista una mejor relacin entre las creencias y las practicas de las personas que prestan los cuidados y quienes los reciben, los resultados de la asistencia a los pacientes sern mas satisfactorios y promovern mejor la salud. 4. Los actos, tcnicas y procedimientos difieren en un sentido transcultural y producen tambin resultados diferentes en la salud y el bienestar de los pacientes. 5. Los valores religiosos tienen gran influencia en las practicas culturales y en el bienestar de las personas, las familias y los grupos. Podemos con todo lo anteriormente descrito afirmar que se puede brindar a nuestros pacientes, una atencin transcultural de excelencia a partir de nuestro quehacer diario, siempre y cuando nuestros profesionales adquieran una amplia concepcin cultural y no obvien tres aspectos fundamentales: - Conservacin y mantenimiento de los cuidados culturales. - Adecuacin y/o negociacin de estos cuidados. - Rediseo y/o reestructuracin de los mismos. Finalizo este trabajo con un pensamiento de carcter reflexivo que sirva de base en el arduo trabajo de los profesionales de enfermera: Un enfermero debe disponer de conocimiento y competencias en enfermera que les permitan orientar acciones y decisiones para obtener resultados positivos y eficaces. Madeleine Leininger. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bibliografa Acotada 1-www.google.com/Enfermeras tericas Evolucin terica-htm. 2- Tomey AM, Raile. Modelos y teoras de Enfermera. 4ta edicin. Harcourt. Espaa, 2000.

Bibliografa Consultada 1- ANN Marriner Tomey. Railes Alligoot Martha. Modelos y Teoras en Enfermeras . Cuarta Edicin. Espaa. 2000. 2- Amaro Cano MC, Nez M. La Florence Nightingale. Rev. Cubana Enfermera 1996 3- Colectivo de autores. Enfermera tomo I. Editorial pueblo y educacin, 1985. 4- Fenton Tait Maria C / Len Romn Carlos A. Temas de Enfermera Mdico-Quirrgica 1ra parte. Editorial Ciencias Mdicas. 5- Revista Medicina Holistica Vol. 30,35,36 Espaa 1997 INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA Facultad de Ciencias Mdicas Diez de Octubre. Ao 2006. AUTORES Lic. Fernando Fernndez Valds. Licenciado en Enfermera. Profesor Instructor. I.S.C.M-Facultad Diez de Octubre Lic. Sorangel Montalvo Perdomo. Prof. Auxiliar I.S.C.M-Facultad Diez de Octubre Lic. Mane Abascal Ramos MsC Comunicacin Prof. Auxiliar I.S.C.M-Facultad Diez de Octubre. Lic Ricardo Izquierdo Medina MsC Comunicacin Prof. Asistente I.S.C.M-Facultad Diez de Octubre. Lic Jorge Alberto Martnez Isaac MsC Salud Pblica. Prof. Auxiliar I.S.C.M-Facultad Diez de Octubre MsC. Damin Palmero Colmenares Licenciado en Enfermera, Profesor Auxiliar de Enfermera de la Facultad de Ciencias Mdicas 10 de Octubre, Master en Psiquiatra. Lic. Yoel Castro Ruiz Prof. Asistente I.S.C.M-Facultad Diez de Octubre. Lic. Bertha Luisa Corrales Lagomaasino Licenciado en Enfermera, Profesor Asistente de Enfermera de la Facultad de Ciencias Mdicas 10 de Octubre, Master en Ciencias de la Comunicacin

OBSERVATORIO DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA

INTRO EBE | GRUPO OEBE| REUNIONES EBE| EVIDENTIA | FORMACION | CUIDEN EVIDENCIA

OBSERVATORIO DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA Cmo realizar una revisin crtica de un artculo publicado en una revista cientfica

Cmo citar este documento Glvez Toro, A; Salido Moreno, MP. Revisin Crtica de un estudio. Resmenes comentados de investigaciones de calidad. Index de Enfermera 2000; IX(31):56-58.

Introduccin

El movimiento de la evidencia cientfica ha trado consigo algunas novedades que debemos tomar y adaptar a nuestra realidad. Entre ellas tenemos la revisin crtica de un estudio. Este artculo breve constituye la primera entrega de una nueva seccin de la revista Index, destinada a la publicacin de revisiones crticas. A continuacin explicamos qu es una revisin crtica, cmo se estructura y cmo se realiza, con la finalidad de que lectores, autores e investigadores puedan realizar aportaciones novedosas y de calidad a la enfermera desde la perspectiva de la evidencia.

Antecedentes y contextualizacin

Uno de los medios que estn utilizando actualmente las ciencias biomdicas para favorecer la rpida difusin entre la comunidad cientfica de estudios relevantes para un rea concreta de conocimiento, es presentarlos de manera resumida y comentada en un formato de sntesis1. Dentro de esta lnea, se encuentran las publicaciones peridicas Evidence-Based Nursing2, ACP Journal Club3,4 y Evidence-Based Medicine5. Estas revistas revisan las principales revistas de biomedicina y de otras reas relacionadas, seleccionan los artculos de investigacin de mayor calidad y pertinencia, los resumen y comentan, y finalmente los publican como breves informes que resaltan las mejores evidencias disponibles actualmente.

La pretensin de estos resmenes comentados es la de aproximar a los clnicos hallazgos de calidad tiles para su rea de conocimiento, y evitarles la costosa tarea de revisar grandes cantidades de informacin cientfica. Es un instrumento de actualizacin continua que, en cierto modo, ayuda a controlar el fenmeno de dispersin de la informacin cientfica y la explosin de la informacin circulante, ya que en una sola revista (v.g Evidence-Based Nursing) se acumulan varias decenas de investigaciones de calidad resumidas y comentadas, pero publicadas originalmente en otras revistas primarias.
1

Como ya sabemos, la globalizacin del conocimiento y de la ciencia es un hecho . Es imposible hablar de cualquier disciplina sin acudir a referentes pertenecientes a otras disciplinas o pases. En este doble sentido, la enfermera espaola no est aislada en el mundo. Por tanto, es imprescindible que nos dejemos impregnar por el conocimiento de calidad generado en las enfermera de otros pases y por el conocimiento de otras reas cercanas a la enfermera como la Antropologa, la Sociologa, la Filosofa, o la Medicina.

La frmula que nos proponemos adoptar para lograr esta aproximacin al conocimiento, es la realizada por las revistas que abanderan el movimiento de la evidencia, pero sobre todo, Evidence-Based Nursing. El conocimiento que nos interesa resaltar, comentar y difundir, es el generado en la investigacin cuantitativa o cualitativa, pero que cumpla los requisitos de calidad (como validez interna y validez externa) y de utilidad (aplicabilidad a la prctica de la enfermera)6. En definitiva, la revisin crtica de un artculo en enfermera es un proceso definido

por:

1 la bsqueda, localizacin y valoracin de un estudio de calidad que clarifique cualquier aspecto de la prctica enfermera, y 2 el resumen breve del estudio seguido de un comentario que lo contextualiza en el rea de la enfermera.

Estructura de una revisin crtica

Hay dos elementos claramente diferenciados en la presentacin de la revisin de un artculo. El primero es el abstract o resumen del estudio tomado como referencia, donde quedan reflejados los aspectos ms relevantes de la investigacin. El otro elemento es el comentario, donde un experto explica el inters de la investigacin para la prctica, realiza una crtica constructiva, analiza las implicaciones de los hallazgos, etc. Esta etapa es creativa, muy parecida a la discusin y conclusiones de un artculo cientfico, ya que el experto habla en base a su experiencia, conocimientos del tema y estado actual de la investigacin sobre el problema tratado. De manera general, las revisiones de un artculo se estructuran de la siguiente manera: 1. Partes preliminares: Comunes a cualquier tipo de estudio que se revise. y y Ttulo del comentario. Destaca el aspecto ms relevante del estudio que se va a resumir y comentar. Lo elabora el autor del comentario o revisor. Referencia o fuente. Es la referencia bibliogrfica completa del artculo que se comenta. Con esta seccin se deja claro que el autor de la crtica y del comentario no es el autor del estudio que se comenta, sino un experto que resalta las bondades de la investigacin en un rea de conocimiento. Por tanto, sirve para diferenciar entre la autora del cuerpo o resumen del artculo y el comentario. Pregunta. Entre signos de interrogacin se realiza una pregunta breve que deber quedar contestada al final del resumen. Es el problema que el experto intenta resolver con la revisin del estudio y que expresa como pregunta. Tambin la elabora el revisor que realiza el comentario.

2. Partes del cuerpo. El revisor realiza un trabajo de sntesis del estudio seleccionado, destacando los aspectos ms relevantes. Las partes del cuerpo de la revisin crtica de un estudio difieren dependiendo del diseo de la investigacin que se resume. De manera general diferenciamos: y Diseo del estudio comentado. En este apartado se explica el tipo de diseo utilizado en el artculo que se va a comentar. Por ejemplo, estudio cualitativo basado en entrevistas en profundidad, o ensayo clnico controlado randomizado a doble ciego. Resumen de cuestiones metodolgicas. Se refiere a los participantes o los pacientes, la metodologa utilizada, el tipo de intervencin, lugar donde se realiz, etc. Esta seccin es diferente para cada tipo de diseo. Hallazgos ms importantes. Es el resumen de los resultados ms relevantes. Conclusiones. Es la respuesta a la pregunta formulada al principio. A veces no es concluyente.

y y y

3. Parte final o comentario. El revisor, un experto en la materia, explica los motivos por los que se seleccion el artculo o la importancia de los hallazgos para un rea concreta. Es posible que las conclusiones no arrojen luz sobre el problema, que pongan en tela de juicio una prctica habitual y extendida, o que sin duda se demuestren los beneficios de una terapia, una actividad preventiva, una medida diagnstica, etc. Como ya hemos comentado, esta parte es creativa y su contenido es parecido a la discusin y a las conclusiones de una artculo original. Se aceptan citas bibliogrficas en las que el revisor base sus comentarios.

Algunas instrucciones para los autores

Criterios para la seleccin de estudios: Esta seccin que acabamos de comenzar acepta comentarios de cualquier tipo de estudio, cuantitativo o cualitativo, siempre y cuando cumpla los criterios citados ms arriba de calidad y pertinencia. Adems, se valorarn especialmente:

1. Estudios de enfermera realizados por enfermeras extranjeras, ya estn publicados en revistas de enfermera o en revistas mdicas. Estos trabajos resumidos y comentados tienen la finalidad de acercarnos la realidad de la enfermera de otros pases (sus innovaciones, sus lneas de investigacin, sus perspectivas, etc.). 2 Estudios en espaol realizados en reas de conocimiento cercanas a la enfermera, que tengan una utilidad directa en la prctica enfermera, y que procedan preferentemente de las Ciencias Sociales. 3 Estudios en otros idiomas realizados en reas de conocimiento cercanas a la enfermera y relacionados con la prctica enfermera. Estructura de la revisin crtica: El cuerpo de la revisin es la nica parte que vara de un estudio a otro. El cuadro 1 esquematiza la estructura a seguir dependiendo del diseo del estudio que seleccion el revisor. Dado que todas las revistas sobre evidencia utilizan el mismo esquema (Evidence-Based Nursing2, Evidence-Based Medicine5, etc.), cualquiera de ellas puede servir de ejemplo. Otras instrucciones: El revisor debe enviar a la redaccin de Index una copia del artculo sobre el que ha hecho la revisin crtica y el comentario.

Esquema de una revisin crtica de estudios de tratamiento y etiologa, revisiones y estudios cualitativos segn la 2 revista Evidence-Based Nursing Tratamiento Etiologa Revisin Cualitativo 1 Ttulo del comentario 1 Ttulo del comentario 1 Ttulo del comentario 1 Ttulo del comentario 2 Referencia o fuente 3 Pregunta 4 Diseo 5 Lugar 6 Pacientes 7 Intervencin 8 Principales medidas de resultado 9 Principales resultados 10Conclusiones 11 Comentario 2 Referencia o fuente 3 Pregunta 4 Diseo 5 Lugar 6 Participantes 7 Evaluacin de factores de riesgo 8 Principales medidas de resultado 9 Principales resultados 10 Conclusiones 11 Comentario 10 Comentario 10 Comentario 2 Referencia o fuente 3 Pregunta 4 Fuentes de datos 5 Seleccin de estudios 6 Datos esenciales 7 Principales resultados 8 Conclusiones 9 Comentario 2 Referencia o fuente 3 Pregunta 4 Diseo 5 Lugar 6 Participantes 7 Mtodos 8 Principales hallazgos 9 Conclusiones

Cuadro 1

Un ejemplo
Para hacer ms comprensible el esquema que hemos desarrollado, a continuacin inauguramos esta nueva seccin con el resumen del artculo de Mundinger y cols. en el que se comparan los resultados de salud de pacientes tratados por enfermeras y mdicos en Atencin Primaria. Bibliografa
1. 2. 3. 4. Muir Gray JA. Atencin Sanitaria Basada en la Evidencia. Cmo tomar decisiones en Gestin y Poltica Sanitaria. Madrid: Churchill Livingstone Espaa, 1997 Purpose and Procedure. Evidence-Based Nursing 2000; 3(1):2-3. Haynes RB. The origins and Aspirations of ACP Journal Club. ACP Journal Club 1991;114(Supl 1):A-18. Purpose and Procedure. ACP Journal Club 1999;131(1):A-19.

5. Publishing Information. Evidence-Based Medicine 1997;2:97-128. 6. Dicenso A, Cullum N, Ciliska D. Evidence-Based Nursing: past, present and future. Evidence-Based-Nursing 2000; 3(1):7-8.

UN EJEMPLO DE REVISION CRITICA PUBLICADA EN LA SECCION EVIDENCIA CIENTIFICA DE LA REVISTA INDEX DE ENFERMERIA
Lpez Medina IM (rev). Prevencin de complicaciones en enfermos coronarios por profesionales de enfermera de Atencin primaria. Index de Enfermera, 2002; XI(36-37):60-63.

Prevencin de complicaciones en enfermos coronarios por profesionales de Enfermera de Atencin primaria Pregunta Es efectiva la atencin de enfermera para la prevencin de complicaciones en pacientes coronarios en Atencin Primaria? Seleccin y Isabel Lpez Medina Comentario Dipl. en Enfermera. Profesora Asociada. Dpto. de Ciencias de la Salud. EUE Universidad de Jan, Espaa. Artculo Moher M, Yudkin P, Wright L, Turner R, Fuller A, Schofield T, Mant D.Cluster randomised controlled trial seleccionado to compare three methods of promoting secondary prevention of coronary heart disease in primary care. BMJ 2001; 322:1-7. Resumen DISEO: Ensayo clnico controlado randomizado cluster no enmascarado pragmtico. LUGAR: Warwickshire (Inglaterra). PACIENTES Y PARTICIPANTES: Se invit para participar en el estudio a los 79 centros de Atencin Primaria de Warwickshire y de los 41 que expresaron inters, 20 abandonaron, quedando finalmente 21 centros para el estudio. Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos de edades comprendidas entre 55 y 75 aos con enfermedad coronaria establecida, entendiendo como tal un diagnstico previo de infarto de miocardio, angina estable o revascularizacin por angioplastia coronaria transluminal percutnea o injerto de bypass arterial coronario. Quedaron excluidos los pacientes que tuvieron episodios nicos de dolor torcico diagnosticado como posible angina pero que no continuaron tomando ningn frmaco antianginoso. Se identificaron un total de 2142 enfermos coronarios, cifra que se redujo a 1906 al inicio del estudio (los 236 pacientes restantes murieron, se trasladaron de centro o se comprob que haban sido mal diagnosticados). INTERVENCIN: Se pretendi comparar la efectividad de tres mtodos de prevencin secundaria de enfermos coronarios en Atencin Primaria mediante la asignacin de los pacientes a cada uno de estos tres grupos: grupo auditora, grupo de mdicos generales y grupo de enfermera. El Grupo Auditora Consultiva Mdica de Warwisckshire, a travs de 6 auditores externos, identific a los pacientes con diagnstico establecido de enfermedad coronaria y se inform de los cuidados que habitualmente se proporcionan a estos pacientes, en los centros que les correspondi estudiar. Los grupos de mdicos generales y de enfermera determinaron los pacientes coronarios en sus centros correspondientes; adems, elaboraron una gua de actuacin para la prevencin secundaria de la enfermedad coronaria y crearon un sistema de registro y citacin para la revisin peridica de los pacientes. A cada uno de estos grupos se asign aleatoriamente 7 centros para su estudio. De los 1906 pacientes totales, 559 identific el grupo auditora como enfermos coronarios de sus 7 centros, midiendo en ellos los resultados de los cuidados que habitualmente proporciona el personal de esos centros. El grupo de mdicos generales hizo un seguimiento de los 682 pacientes coronarios identificados en sus 7 centros, utilizando para ello la gua de actuacin y los sistemas de registro y citacin creados. El grupo de enfermera procedi del mismo modo que el grupo de mdicos, con los 665 pacientes coronarios correspondientes a sus 7 centros asignados. A los 18 meses del inicio del estudio se invit a los pacientes (ya quedaban 1824 de los 1906 por haber muerto 9, haber abandonado 30 y estar demasiado enfermos para acudir a las revisiones 43 de ellos) a asistir a sus centros para un examen clnico que realiz una enfermera ajena al ensayo. La carta de

invitacin inclua un cuestionario con dos instrumentos para medir la calidad de vida de los pacientes. MEDIDAS DE RESULTADOS: Los resultados fueron medidos a travs de: buen estado del paciente, prescripcin de tratamiento farmacolgico, examen clnico y calidad de vida. El buen estado fue definido como el control adecuado de tres factores de riesgo coronario: presin arterial, colesterol y hbito tabquico del paciente. El examen clnico incluy la medicin de la presin arterial (2 mediciones, transcurriendo 5 minutos entre ambas), el nivel srico de colesterol y los niveles de nicotina en plasma. En la prescripcin farmacolgica, los frmacos considerados fueron: agentes antihipertensivos, frmacos hipolipemiantes y antiplaquetarios. La calidad de vida de los pacientes se evalu mediante un cuestionario que incluye dos instrumentos de calidad de vida (el Dartmouth COOP Charts y el cuestionario EuroQol sin la escala analgico-visual). El buen estado y el tratamiento farmacolgico se midieron al inicio del estudio y transcurridos 18 meses; el examen clnico y la evaluacin de la calidad de vida se llev a cabo exclusivamente a los 18 meses.

Tabla de resultados

Grupo Auditora (n=7) (% de pacientes) 29 52 82 86 42 67 73 78 67 70 25 37 62 74

Grupo de Mdicos (n=7) (% de pacientes) 31 76 84 97 48 83 71 92 71 73 24 41 73 80

Grupo de Enfermera (n=7) (% de pacientes) 29 85 85 96 44 88 71 95 65 66 23 40 66 85

Buen estado (BE) BE de la presin arterial BE del nivel de colesterol srico BE del hbito tabquico Prescripcin de antihipertensivos Prescripcin de hipolipemiantes Prescripcin de antiplaquetarios

Al inicio A los 18 meses Al inicio A los 18 meses Al inicio A los 18 meses Al inicio A los 18 meses Al inicio A los 18 meses Al inicio A los 18 meses Al inicio A los 18 meses

En la primera valoracin de los 3 factores de riesgo por parte de los 3 grupos se obtuvo aproximadamente un 30% de pacientes en buen estado. A los 18 meses, los grupos de enfermera y de mdicos generales obtuvieron un mayor porcentaje de pacientes en buen estado (85% y 76% respectivamente) que el grupo auditora (52%). La diferencia entre el grupo de enfermera y el grupo auditora fue del 33% y entre el grupo de mdicos y el de auditora de un 23%. La diferencia entre el grupo de enfermera y el de mdicos fue de un 9 %. Con los tres elementos que componen el buen estado ocurri algo similar. En cuanto al tratamiento farmacolgico prescrito a los 18 meses, esas mnimas diferencias observadas anteriormente entre los 3 grupos, se repiten en la prescripcin de antihipertensivos y agentes hipolipemiantes, mostrando todos los grupos un aumento similar en la prescripcin de estos frmacos. Sin embargo, la prescripcin de frmacos antiplaquetarios a los 18 meses fue mayor en el grupo de enfermera (85%) que en los grupos de mdicos (80%) y de auditora (74%). La diferencia entre la prescripcin de antiplaquetarios en el grupo de enfermera y la realizada en el grupo auditora fue de 11%, entre el grupo de mdicos y el grupo auditora de 6% y entre el grupo de enfermera y de mdicos de 5%. Las diferencias encontradas en el buen estado de los pacientes no se reflejaron en los resultados del examen clnico, ya que tanto la media de presin arterial (148/80, 147/81, 148/81 mmHg), como el colesterol total (54, 55, 55 mmol/l), como los niveles de nicotina (17%, 16%, 19% de fumadores) variaron mnimamente entre el grupo de enfermeras, el grupo de mdicos y el grupo auditora respectivamente. De los 1824 pacientes a los que se envi los cuestionarios de calidad de vida, 1368 lo devolvieron (75%). No se encontraron diferencias clnicamente importantes entre los grupos para ninguna de las dimensiones de los cuestionarios de calidad de vida Dartmouth COOP y EuroQol. CONCLUSIONES: El cuidado y seguimiento de los pacientes con enfermedad coronaria por parte de enfermera en tan efectivo, y posiblemente ms efectivo, que el desarrollado por mdicos. La creacin de un sistema de registro de pacientes favorece una mejora en el estado de los pacientes y una continuidad en los cuidados. No existen diferencias en los resultados clnicos entre el grupo de enfermera y el mdico a pesar de mostrarse un mayor porcentaje de pacientes en buen estado en el grupo de enfermera que en el mdico.

Comentario El estudio de Moher y cols. se trata de un ensayo clnico controlado randomizado no enmascarado. Como experimento controlado, garantiza fiabilidad hasta el punto de que muchos autores consideran que constituye el ideal de ciencia1. La asignacin de los centros y, por tanto, de los pacientes a cada grupo de intervencin fue aleatoria. Sin embargo, es un estudio no enmascarado, pues tanto los profesionales como los pacientes haban sido informados del estudio en cuestin; esto poda haber dado lugar a un sesgo de evaluacin, sin embargo, el examen clnico fue realizado por una enfermera ajena al estudio. El ser no enmascarado afecta a la validez interna, pues es uno de los aspectos considerados de mayor relevancia para garantizar la validez interna de un estudio. En relacin al tamao de la muestra el estudio se considera ensayo clnico grande por contar inicialmente con 2.142 sujetos. Al ser un ensayo clnico grande la validez interna es mayor, aunque incluye problemas como elevado coste en recursos humanos y econmicos, mayor lentitud y complejidad2. La muestra fue disminuyendo a lo largo del estudio, pero, no obstante, se describe perfectamente el nmero y motivo de retirados y abandonos, por lo que el seguimiento de los pacientes es adecuado. Otro de los aspectos importantes de la validez interna es el grado de comparacin de los grupos de sujetos al inicio del ensayo. En este estudio se parte de tres grupos de pacientes perfectamente comparables, con caractersticas similares en cuanto a las variables medidas. A lo largo del ensayo se procedi del mismo modo con los tres grupos. En este ensayo se demuestra que la prevencin secundaria de enfermos coronarios mediante valoracin, seguimiento y prescripcin farmacolgica llevada a cabo por enfermeras de forma independiente es tan efectiva o ms que la realizada por mdicos. Existen mejores resultados en el grupo de enfermera en cuanto al buen estado de los pacientes en relacin al grupo de mdicos y de auditora; no existen diferencias entre los tres grupos en los resultados del examen clnico. Indica adems que el seguimiento de guas de actuacin y la creacin de sistemas de registro favorece la mejora en el estado de los pacientes y una mayor continuidad en sus cuidados. Los resultados obtenidos se pueden considerar precisos y con un elevado grado de credibilidad. La validez externa, entendiendo como tal la posibilidad de generalizar los resultados de un ensayo a un entorno distinto1,2, es cuestionable. Son los resultados del ensayo aplicables a mi prctica?. Para aplicarlos se requiere, por un lado, seguir las guas de actuacin y los sistemas de registro utilizados en el ensayo, pero aqu llega un gran problema: en qu consisten esas guas de actuacin y cmo son esos sistemas de registro?. Debemos conocerlos para poderlos utilizar en nuestra prctica y, por tanto, poder aplicar los resultados del ensayo. Desgraciadamente nos encontramos con este problema muy a menudo en los ensayos clnicos, donde tras comparar distintas formas de actuacin para concluir cules permiten mejores resultados no describen en qu consisten concretamente esas actuaciones recomendadas" por lo que difcilmente podremos adoptarlas en nuestro entorno. Por otra parte, la aplicacin de los resultados en nuestro medio es difcil, pues supondra cambios organizativos y de funciones del personal de enfermera. Sin embargo, es cierto que conllevara una buena relacin entre el coste y los beneficios. Para ello es necesario que el personal de enfermera asuma an mayor responsabilidad. Las enfermeras en Espaa se han limitado durante aos a trabajar fundamentalmente en el campo de los cuidados dependientes, despus se desarroll el rea de los cuidados interdependientes y, por ltimo, se ha iniciado el campo de accin independiente, quedando an por completar el desarrollo de este campo. Es cierto que la enfermera de Atencin Primaria en Espaa ha mejorado mucho con la Ley General de Sanidad 14/86 de 25 de abril de 1986, comenzando a desarrollar actividades con carcter personalizado y a tener asignado un grupo de poblacin de forma que los pacientes identifican a su enfermera igual que a 3 su mdico. Segn Gonzlez los profesionales de enfermera deben tener su grupo de poblacin que demande unos cuidados y que con ellos se satisfaga las necesidades que realmente no tienen cubiertas. Adems, como dice Buitrago4, debe abordarse abiertamente y en profundidad el debate soterrado que existe en muchos equipos sobre las funciones y contenidos de la consulta de enfermera en Atencin Primaria para garantizar que los profesionales de enfermera sigan aportando prestaciones de calidad cada vez mayor y que de ese modo no existan argumentos para que los sectores conservadores de la Administracin disminuyan la dotacin de enfermeros en los centros de salud. Es hora ya, por tanto, de culminar el desarrollo de esta rea propia del cuidado que se dirige a resolver los problemas de salud cuya solucin viene dada a travs del propio cuerpo de conocimientos de la profesin. Este objetivo es algo difcil de conseguir debido principalmente a que en la actualidad todava se tiende a mantener el modelo tradicional (biomdico) de atencin a la enfermedad y se mantiene de forma muy arraigada la visin

idealizada de la figura del mdico. Las enfermeras han sido vistas por la poblacin durante muchos aos como meras ayudantes del mdico, que slo poseen capacidad para desarrollar funciones o tareas dependientes o, como mucho, interdependientes. En un estudio realizado en 1993 por Lozano y cols.5 en un centro de salud de Zaragoza se comprob que la enfermera en la consulta de enfermera era identificada mayoritariamente por actividades que clsicamente ha realizado, como la toma de tensin arterial y peso y que slo un 50% de la poblacin conoca la consulta de enfermera. Sin embargo, en un estudio posterior, realizado por Serrano6 en un centro de salud de Madrid en 1996, alrededor del 75% de la poblacin conoca la consulta de enfermera, la consideraba imprescindible para el control de su salud. En cuanto a la consideracin de la enfermera como profesional independiente se dieron tambin mejores resultados que en aos anteriores, ya que lo opinaba aproximadamente el 60% de la poblacin. Sin embargo, slo un 42% de la poblacin consider a la enfermera totalmente capacitada para resolver alguno de sus problemas de salud. Ensayos clnicos muy similares al analizado se estn desarrollando ltimamente debido a que los Sistemas Nacionales de Salud de diferentes pases, como el Reino Unido y EE.UU., estn centrando sus lneas de trabajo en comprobar si se puede garantizar una asistencia sanitaria ms eficiente, fundamentalmente en el rea de la Atencin Primaria. En estos ensayos se compara la calidad de la asistencia prestada por enfermeros y mdicos con las mismas responsabilidades y funciones, sobre todo en el seguimiento y control de pacientes con patologas crnicas para la prevencin secundaria de complicaciones y en la atencin a pacientes con enfermedades leves. Ejemplos de este fenmeno son el 7 ensayo clnico realizado por Mundinger y cols. entre 1995 y 1997 en Nueva York y el realizado por Shum 8 y cols. entre 1998 y 1999 en Inglaterra. Todos estos artculos estn demostrando que las enfermeras son igual de eficaces o ms que los mdicos, evidencindose as que pueden proporcionar mayores beneficios al sistema sanitario si se les amplan sus funciones y se les otorga mayor autonoma e independencia. Se deben aprovechar estas conclusiones al encontrarnos en una poca en la que estn aumentando considerablemente las enfermedades crnicas por el aumento de la esperanza de vida sin que se vean iniciativas por parte del sistema nacional de salud de aumentar las plantillas en los centros de Atencin Primaria. Por ello parece el momento para que, apoyados en los resultados de estas investigaciones, se saque el mayor beneficio a los recursos de que dispone el modelo sanitario espaol; si las enfermeras son tan efectivas o ms que el personal mdico, quiz cabra plantearse nuevas estrategias sanitarias que garanticen la mxima eficiencia y eficacia. Bibliografa 1. Polit DF, Hungler BP. Investigacin cientfica en Ciencias de la Salud. 6 ed. Mxico: McGraw-Hill; 2000. 2. Glvez Toro A. Enfermera basada en la evidencia. Cmo incorporar la investigacin a la prctica de los cuidados. 1 ed. Granada: Fundacin Index; 2001. 3. Gonzlez Lpez E. Enfermera en Atencin Primaria, retos para el milenio. Revista de Administracin Sanitaria 2001; 18: 73-86. 4. Buitrago Ramrez F. Consultas de enfermera en atencin primaria de salud. Atencin Primaria 1993; (11) 5: 209-210. 5. Lozano ML, Arenaz C, Bueno A, Martnez MJ. Conocimiento de la consulta de enfermera en atencin primaria de salud. Atencin Primaria 1995; (15) 6: 357-360. 6. Serrano Gallardo P. Caractersticas profesionales de la enfermera comunitaria. Qu opina la poblacin?. Metas Enferm 1999; 16: 30-38. 7. Mundinger MO, Kane RL, Lenz ER, Totten AM, Tsai WT, Cleary PD et al. Primary Care outcomes in patients treated by Nurse Practitioners or Physicians. A randomised trial. JAMA 2000; 283 (1): 59-68. 8. Shum C, Hunphreys A, Wheeler D, Cochrane MA, Skoda S, Clement S. Nurse management of patients with minor illnesses in general practice: multicentre, randomised controlled trial. British Medical Journal 2000; 320: 1038-1043.