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Departamento de Farmacologa y Teraputica Facultad de Medicina

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ANESTSICOS GENERALES Y MEDICACIN PREANESTSICA

1.- INTRODUCCIN Y OBJETIVOS DOCENTES Una vez analizados los principios fisicoqumicos de la anestesia y los mecanismos de accin de los anestsicos generales, en la clase anterior, se trata en esta clase de estudiar las caractersticas de los distintos anestsicos generales, tanto de los inhalatorios como de los intravenosos. Adems, en etapas preanestsicas y durante la anestesia se utilizan otras medicaciones coadyuvantes, para hacer la anestesia general ms segura, eficaz y confortable para el paciente; tambin sern objeto de estudio aqu.

2.- CONTRIBUCIN AL PROGRESO DE LA CIRUGA DE LOS ANESTSICOS GENERALES Piensen, por un momento, en los cinco millones de operaciones quirrgicas que se llevan a cabo en Espaa cada ao en condiciones de anestesia general: con anestsicos sin olor desagradable, no irritantes, de rpida induccin, no explosivos ni inflamables, con relajacin muscular completa, amplio margen de seguridad, elevada potencia, con absorcin y eliminacin rpidas, y, adems, econmicos. Todos felices: cirujano, anestesista, paciente.

3.- FRMACOS UTILIZADOS EN LA ANESTESIA GENERAL Hoy la anestesia general ya no se practica como antao, en que se utilizaba uno solo de los siguientes anestsicos generales: a) Gaseosos: Oxido ntroso b) Lquidos voltiles: Halotano, enflurano, metoxiflurano, isoflurano La razn es que uno slo de estos anestsicos no produce todos los efectos deseables en una buena anestesia general. Por ello, se complementan con potentes analgsicos opiceos para incrementar la analgesia (fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, y la propia morfina), o con bloqueantes de placa motora para lograr una adecuada relajacin muscular (d-tubocurarina, succinilcolina, atracurio), o con benzodiacepinas para producir sedacin y amnesia (diazepam, midazolan, lorazepan). A estos hay que aadir los anestsicos intravenosos: droperidol+sufentanilo, tiopental, ketamina, etomidato, propofol, propanidido.

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4.- CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DE LOS ANESTSICOS POR INHALACIN MS UTILIZADOS ACTUALMENTE La potencia anestsica se valora en CAM (Concentracin Alveolar Mnima); es paralela al coeficiente de distribucin lpido/aire. Por otra parte, la velocidad de induccin de la anestesia es inversamente proporcional al coeficiente de distribucin sangre/aire. Por ejemplo, el xido nitroso requiere concentraciones de gas inspirado muy altas, lo que produce una peligrosa reduccin de la concentracin alveolar de oxgeno. En la prctica, se utiliza como coadyuvante en concentraciones no superiores al 70%. En la tabla de abajo, adaptada del Flrez (P. 485) se resumen las propiedades esenciales de los anestsicos ms utilizados. Propiedades farmacolgicas de los principales anestsicos inhalatorios, de inters en anestesia
Oxido nitroso CAM (%) Coeficiente de distribucin Lpido/aire Coeficiente de distribucin Sangre/aire Facilidad de induccin Recuperacin de anestesia Posibilidad de intubacin Se puede llegar a la IV etapa Analgesia Estimulacin de secreciones Ventilacin Hipotensin Contractilidad cardaca Arritmias 105 1,4 0,47 Buena Rpida No No Buena No Deprime Ligera No Escasa Halotano 0,75 224 2,3 Buena Rpida S S Escasa Escasa Deprime, taquipnea Frecuente, grave Deprime Sensibiliza a las catecolaminas Heptica Regular No Enflurano (forano) 1,68 98 1,9 Buena Rpida S S Muy buena No Deprime Moderada Deprime Escasa Isoflurano (etrano) 1,15 99 1,4 Buena Rpida S S Muy buena Escasa Deprime Moderada No No Metoxiflurano 0,16 970 12 Difcil Lenta S S Muy buena Escasa Deprime Moderada No Sensibiliza a las catecolaminas Renal Muy buena No

Toxicidad tisular Relajacin abdominal Es inflamable

No Escasa No

Heptica Buena No

--Muy buena No

Las reacciones adversas ms frecuentes son las inherentes al proceso anestsico (hipotensin, depresin respiratoria) y otras ms especficas. Por ejemplo, el N2O puede producir anemia megaloblstica y leucopenia, el enflurano e isoflurano reducen el umbral convulsivante, el halotano puede producir hepatopatas por una reaccin inmunolgica, el metoxifluorano puede producir una nefropata. El cuadro de hipertermia maligna es particularmente grave; se trata con dantroleno.

5.- FRMACOS UTILIZADOS POR VIA INTRAVENOSA CON FINES ANESTSICOS: La gran ventaja de la va i.v. en anestesiologa es la comodidad que supone para el enfermo la rapidez con que se establece la induccin anestsica, pues en pocos segundos el frmaco es transportado desde la circulacin del brazo hasta el cerebro. 5.1. Derivados barbitricos (tiopental): Inducen la anestesia general de forma rpida y breve. No poseen accin analgsica. Por tanto, si se aplica un estmulo doloroso, el enfermo protesta, acelera la respiracin y contrae los msculos. Si se profundiza la anestesia se origina depresin respiratoria.
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5.2. Etomidato. Rapidez de accin similar a la del tiopental, pero se metaboliza ms rpidamente. Su utilizacin conlleva menor riesgo, que con el tiopental, de producir depresin cardiovascular. Se prefiere en pacientes con riesgo de fracaso circulatorio. Puede ocasionar supresin adrenocortical. 5.3. Propofol. Sus propiedades son similares a las del tiopental, pero se metaboliza ms rpidamente y no se acumula. Puede utilizarse en infusin continua sin necesidad de asociar un agente inhalatorio. 5.4. Ketamina. Produce anestesia disociativa. 5.5. Anestesia-analgesia: Combinacin de un anestsico barbitrico ms un analgsico narctico (morfina o fentanilo), con lo cual se aliviar el dolor durante la anestesia general y se necesitarn concentraciones ms bajas del barbitrico. El problema fundamental es que se requieren dosis muy elevadas del analgsico opiceo, que producen acusada depresin respiratoria. Adems, la reversin de los efectos, es muy lenta y hay que ventilar al paciente durante 12-24 horas. Esta tcnica est practicamente abandonada 5.6. Neuroleptoanalgesia: Los neurolpticos, como el derivado de la butirofenona droperidol, producen estado de quietud con menor actividad motora, menor ansiedad e indiferencia psquica al dolor. No siempre producen sueo. El droperidol, adems, tiene acciones de bloqueo adrenrgico alfa, potencia la analgesia opicea, tiene efecto antiemtico, antifibrilante y anticonvulsivante. Cuando el droperidol se combina con un analgsico opiceo (fentanilo) se produce la neuroleptoanalgesia, durante la cual pueden realizarse procedimientos quirrgicos de carcter menor. La neuroleptoanalgesia puede convertirse en anestesia neurolptica con la administracin simultnea de 65% de N2O ms O2, concentracin de N2O suficiente para conseguir prdida de conciencia y analgesia. 5.7. Todas estas tcnicas requieren la administracin suplementaria de relajantes musculares.

6.- MEDICACIN PREANESTSICA 6.1. Objeto: - Sedacin y reduccin de la ansiedad - Facilitar, por depresin del S.N.C., la induccin de la anestesia. - Antagonizar algunos efectos no deseados de la anestesia general (hipersecrecin bronquial y salivar, arritmias cardacas, nuseas y vmitos). - Por depresin central, permitir el empleo de anestsicos dbiles (N2O) para producir anestesia conveniente. - Conseguir efectos postanestsicos tiles, como sueo y analgesia 6.2. Suelen asociarse: - Parasimpaticolticos (atropina, escopolamina). Hoy da se utilizan menos, ya que las secreciones son un problema menor con los nuevos agentes anestsicos, comparados con ter. - Sedantes: prometazina, diazepam, midazolam. - Analgsicos: Utilizados en la medicacin preanestsica y en periodo postoperatorio para evitar el dolor al despertar de la anestesia: morfina, petidina (dolantina) - Antiemticos y anticidos
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