Sunteți pe pagina 1din 74

Mulumiri : Doresc s mulumesc cadrelor medicale din cadrul seciei de chirurgieortopedie i seciei de balneofiziokinetoterapie din cadrul Spitalului Militar

Central pentru sprijinul acordat.

PLANUL LUCRRII

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

INTRODUCERE 1.1Generaliti 6 1. FUNDAMENTAREA TEORETIC 1.1. Anatomia articulaiei coxo-femurale .. 9 1.2. Biomecanica articulaiei coxo-femurale.. 21 1.3. Protezarea oldului.. 25 1.4. Tratamentul complex al oldului protezat... 27 1.4.1. Tratament medicamentos... 27 1.4.2. Tratament ortopedico-chirurgical.. 27 1.4.3. Tratament kinetic 28 1.5. Reeducarea mersului30 1.6. Igiena ortopedic a oldului33 2. CONTRIBUII PERSONALE LA RECUPERAREA PRIN KINETOTERAPIE A OLDULUI PROTEZAT 2.1. 2.2. 3.3. 2.3. Organizarea cercetrii .. 35 Ipoteza de cercetare.. 37 Scopul lucrrii...37 Locul i perioada cercetrii.. 37 2.4. Subiecii37 2.5. Programe de recuperare49 2.5.1. Program de recuperare preoperator.49 2.5.2. Programe de recuperare postoperator..50 3. REZULTATELE CERCETARII SI DISCUTAREA LOR 3.1. Tabele..54 3.2. Grafice 58 4. CONCLUZII I PROPUNERI 4.1. Concluzii.. 4.2. Propuneri.. BIBLIOGRAFIE..

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

1.1. GENERALITI Fracturile colului femural ( cervical pur, cervicotrohanterian, peritrohanterian) se ntlnesc la orice vrst, dar n timp ce la tineri i aduli sunt rare, aprnd de obicei prin traumatisme puternice ( accident rutier,
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

schi, etc), prin comparaie, la persoanele de vrsta a-III-a, sunt deosebit de frecvente. Prelevana crescut la vrsta a-III-a nu se datoreaz numai traumatismelor propriu-zise (accidente, cderi), chiar dac acestea sunt mult favorizate de patologia caracteristic vrstei (cardio-vascular, neurologic, tulburri de echilibru, tulburri de vedere, etc) ci i fracturilor spontane, pe os patologic (osteoporoz), in care traumatismul este minor sau lipsete cu desvrire. Dac la tineri i aduli este pus n joc numai prognosticul funcional, n cazul pacienilor de vrsta a-III-a , aceste entiti patologice angajeaz n mare msur si prognosticul vital. Nu trebuie s se neleag de aici c viaa pacientului de vrsta a-III-a este pus n pericol de fractura propriu-zis ci de perioada lung de imobilizare necesar. in s subliniez faptul c, la vrsta a-III-a, patologia de imobilizare (afeciuni pulmonare, urinare, escare, etc) , se poate institui chiar i n cteva ore. Acesta este motivul pentru care se consider c : Fractura de col femural a vrstnicului este, de cele mai multe ori, un nceput al sfritului (Constantin Bogdan, 1988). Secolul XX, aduce pe prim plan preocuparea specialitilor de a reduce ct mai mult posibil, n aceste cazuri, perioada de imobilizare. n 1942, Austin Moore, realizeaz i aplic prima protez cervicocefalic femural, tehnic care i astzi i poart numele. n prezent, ori de cte ori starea pacientului o permite, n cazul fracturilor de col femural i al coxartrozelor, se folosete cu predilecie protezarea capului femural i al acetabulului care pe lng realizarea unei funcionaliti aproape de normal a articulaiei oldului, reuete s reduc drastic perioada de imobilizare : 3-7 zile, n funcie de evoluia plgii operatorii. n ciuda mobilizrii precoce, n ciuda nlocuirii articulaiei cu o component mecanic (proteza), capabil imediat, dup momentul operator, de performane demne de invidiat, importana kinetoterapiei (pre i postoperatorie) nu are cu nimic de suferit. La aceast afirmaie se poate reduce, dac dorii i demersul acestei lucrri. Dac n cele ce urmeaz, obiectivele, mijloacele i rezultatele kinetoterapiei posttraumatice i specificul kinetoterapiei la vrsta a-III-a, au reprezentat piatra de temelie pe care am structurat lucrarea, doresc s menionez aici i importana factorului psihologic n recuperarea pacienilor de vrsta a-III-a cu protez de sold.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

n timpul reeducrii mersului, al folosirii mijloacelor de sprijin pentru ncrcarea treptat a membrului inferior operat, se observ la unii pacieni un moment dificil n abandonarea mijlocului de sprijin (cadru, crje, baston ) . Subiectul nu poate ridica piciorul sntos! De cele mai multe ori se dovedete c aceast team de sprijin pe oldul protezat are un motiv exclusiv psihologic i nu de natur organic. Recuperarea const n micare prin kinetoterapie secundar i teriar . Kinetoterapia secundar i teriar sunt ramuri ale kinetoprofilaxiei, kinetoprofilaxie care, i ea, este ramur a kinetologiei medicale. Kinetologia medical este o tiin biologic interdisciplinar, care se ocup exclusiv cu studiul micrii corpului omenesc, a elementelor anatomo-funcionale care concur la realizarea acesteia i a modalitilor de corectare i sau compensare a perturbrilor reversibile, parial reversibile sau ireversibile. ( Mariana Cordun Kinetologie medical, Ed. Axa, 1999).

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETIC A LUCRRII

2.1. ANATOMIE Scheletul bazinului este format din : Coxal Sacru Coccis .
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

2.1.1 OSUL COXAL Osul coxal este un os lat, de forma unui patrulater neregulat, comparat cu o elice. Fiecare coxal este format din 3 oase. Acestea sunt unite printr-un cartilaj. Cele 3 oase se numesc: ilion ischion pubis ILIONUL este situat n partea superioar a coxalului i prezint corpul ilionului, aezat inferior i aripa osului iliac , aezat superior. ISCHIONUL este situat inferior si posterior i prezint corpul ischionului, situat superior i posterior i ramura ischionului, ce se afl inferior i posterior. PUBISUL este situat n partea inferioar i anterioar i prezint corpul pubisului, superior i ramurile pubisului (superioar i inferioar). Ramurile ischionului i pubisului delimiteaz gaura obturat. Corpurile celor 3 oase se ntlnesc la nivelul acetabulului, liniile lor de sutur avnd aspectul literei Y. Partea superioar a acetabulului va corespunde ilionului, cea inferioar ischionului, iar cea anterioar pubisului. n ansamblu, coxalul prezint o faa lateral, o faa medial, 4 margini i 4 unghiuri. FAA LATERAL prezint n sens supero-inferior, faa extern a aripii osului iliac, acetabulul i gaura obturat. Faa extern a aripii osului iliac prezint 3 linii fesiere (anterioar, posterioar, inferioar). Acetabulul este o cavitate ~ emisferic, situat la jumtatea acestei fee laterale. Prezint, n partea inferioar, o scobitur numit incizura acetabular: - pe marginea anterioar a incizurii acetabulare se afl tuberculul obturator posterior. Fundul acetabulului este nearticular i se numete fosa acetabular. Periferia cavitii este semilunar i se numete facies lunata, sevind pentru articulaia cu capul femural n articulaia oldului. Gaura obturat se afl n partea cea mai inferioar a feei laterale ea este acoperit de membrana obturatoare. Marginea sa superioar prezint anul obturator, ce este mrginit medial i inferior de creasta obturatoare. La jumtatea crestei se afl tuberculul obturator anterior, ce corespunde marginii inferioare a ramurii superioare a pubisului.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

anul obturator este transformat n canal obturator, cci superior gaura obturat este astupat de membrana obturatoare: - marginea liber, superioar, a acesteia constituie limita inferioar a canalului obturator. Canalul obturator este o legtur ntre bazin i coaps; la nivelul su trec n ordine supero-inferioar nervul, artera, i vena obturatoare. FAA MEDIAL prezint fosa iliac, faa auricular, tuberozitatea iliac i linia arcuat. Fosa iliac servete inseriilor musculare. Faa auricular se afl posterior de fosa iliac i este articular cu faa corespunztoare de pe sacru. Tuberozitatea iliac este situat posterior de faa auricular. Linia arcuat este situat inferior i anterior de faa auricular; ea ajunge la marginea anterioar a osului, la nivelul crestei pectineale. MARGINEA SUPERIOAR corespunde crestei iliace. MARGINEA ANTERIOAR prezint n sens supero-inferior, spina iliac antero-superioar, spina iliac antero-inferioar, eminena iliopectinee ( ce corespunde unirii ilion-pubis), cresta pectineal i tuberculul pubic. Tuberculul pubic se continu, medial i posterior cu creasta pubisului. MARGINEA POSTERIOAR prezint, n sens supero-inferior, spina iliac postero-superioar, spina iliac postero-inferioar, marea incizur ischiatic, spina ischiatic (ncruciat posterior de pachetul vasculo-nervos ruinos intern), mica incizur ischiatic i tuberozitatea ischiatic. MARGINEA INFERIOAR este format din marginile inferioare ale ramurii inferioare a ischionului i ramurii inferioare a pubisului. Cele 4 unghiuri ale coxalului corespund spinei iliace antero-superioare, spinei iliace postero-superioare, tuberozitii ischiatice i feei simfizare. Faa simfizar corespunde unghiului antero-inferior, este ndreptat medial i servete pentru articularea cu coxalul opus. OSUL SACRU Sacrul este un os median, impar, format prin sudarea vertebrelor sacrale. Sacrul prezint 2 fee, o baz, un vrf, 2 pri laterale i canalul sacral.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

FAA PELVIN este concav anterior, prezint 4 linii transverse (realizate prin sudarea corpurilor vertebrelor sacrale); lateral se afl 4 perechi de guri sacrale anterioare, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali. FAA DORSAL este convex; prezint creasta sacral median, ce ia natere prin sudarea proceselor spinoase; de o parte i de alta a ei se afl, dinspre medial spre lateral, urmtoarele formaiuni anatomice: Cresta sacral intermediar, care ia natere prin sudarea proceselor articulare; Gurile sacrale posterioare, n numr de 4 perechi; la nivelul lor se gsesc ramurile posterioare ale nervilor sacrali; Creasta sacral lateral, ce este realizat prin sudarea proceselor transverse. BAZA sacrului privete superior i anterior; posterior de faa superioar a corpului primei vertebre sacrale, se afl orificiul superior al canalului sacral. ntre faa anterioar a corpului vertebrei lombare 5 i faa anterioar a corpului vertebrei sacrale 1, ia natere un unghi obtuz, cu deschidere posterioar, numit promontoriu. PRILE LATERALE prezint, superior, fee auriculare pentru articulaia cu feele corespunztoare ale oaselor coxale (formnd articulaiile sacro-iliace). VRFUL sacrului este orientat inferior i este articular, anterior cu coccisul. CANALUL SACRAL este continuarea, n interiorul sacrului, a canalului vertebral. Scheletul coapsei este alctuit din FEMUR. FEMURUL formeaz singur scheletul coapsei; este un os lung, alctuit dintr-un corp (diafiza) i dou extremiti (epifize), proximal i distal. Epifiza proximal prezint Capul femural (2/3 dintr-o sfer), acoperit de cartilaj hialin. n centrul suprafeei articulare a capului femural se afl foseta ligamentului rotund, unde se inser ligamentul cu acelai nume, care unete capul femural cu fosa acetabular; Distal de cap se afl o poriune ngustat, zona de minim rezisten a femurului, numit colul femural; Colul femural se continu cu masivul trohanterian, o zon osoas voluminoas, delimitat lateral de o proeminena osoas mare, rugoas, numit trohanterul mare i medial, una mai mic, numit
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

10

trohanterul mic. ntre cei doi trohanteri , pe faa anterioar a masivului trohanterian, se afl linia intertrohanteric, iar posterior se afl creasta intertrohanteric. Posterior i medial de trohanterul mare, se afl o mic depresiune, numit fosa trohanteric. Corpul femurului - are form prismatic, cu trei fee i trei margini i prezint o uoar curbur cu concavitatea posterior. Faa anterioar este convex i neted; Feele posterioare ( lateral i medial) prezint, la unirea lor, o margine posterioar numit linia aspr. Superior, linia aspr se trifurc, iar inferior se bifurc. Linia de trifurcaie mijlocie este numit linie pectineal. Linia de trifurcaie medial trece pe sub trohanterul mic i se continu anterior, cu linia intertohanteric. Inferior, ramurile de bifurcaie ale liniei aspre se termin pe cei doi condili ai femurului. Astfel, se delimiteaz ntre ele o regiune triunghiular, cu vrful n sus, numit faa poplitee. Linia de bifurcaie medial, inferior, se termin la o proeminen numit tuberculul adductorului.

Epifiza distal - este mai voluminoas dect cea proximal i prezint dou proeminene numite condilii femurali: lateral i medial. n partea anterioar a epifizei este faa patelar, corespunztoare articulaiei cu patela; condilii sunt desprii posterior de fosa intercondilian; deasupra acesteia, ntre ramurile de bifurcaie ale liniei aspre, se afl faa poplitee; pe faa medial a condilului medial se afl epicondilul medial, iar pe faa lateral a epicondilului lateral se afl condilul lateral; condilul medial este mai voluminos i mai cobort dect cel lateral; superior de el se afl tuberculul adductorului. O alt caracteristic a condililor femurali este curba suprafeelor articulare; astfel raza de curbur a celor doi condili descrete dinaintenapoi de la valoarea de 43mm la 17mm.

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

11

2.1.2. ARTICULAIA COXO-FEMURAL Aceast articulaie leag membrul inferior liber de coxal. Suprafeele articulare sunt reprezentate de : Suprafaa articular a capului femural, de form sferic, acoperit de cartilaj hialin mai gros pe partea central. n centrul suprafeei articulare se afl o depresiune numit fosa capului femural sau fovea centralis, loc de inserie pentru ligamentul rotund; Acetabulul care este o cavitate hemisferic situat pe faa lateral a coxalului, la unirea celor trei oase componente. El prezint suprafaa articular a coxalului pentru capul femural, numit facies lunata. n fundul acetabulului se gsete fosa acetabular ce este o suprafa nearticular. Marginile acetabulului se prelungesc cu lambriul acetabular asemntor ca form i structur cu bureletul glenoidian. Labrul acetabular trece ca o punte peste incizura acetabulului constituind ligamentul transvers al acetabulului; n acest fel , incizura este transformat ntr-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului rotund. Mijloacele de unire sunt reprezentate de : Capsula articular ce are forma de trunchi de con, cu baza mare inserat medial pe circumferina acetabulului i baza mic, situat lateral, inserat anterior pe linia intertrohanteric, iar posterior pe faa posterioar a colului femural la 1- 1,5 cm medial de creasta intertrohanteric. Fa de aceasta linie de inserie a capsulei, trohanterul mare, trohanterul mic i fosa trohanteric rmn extracapsular. Este mai puternic dect capsula articular a umrului. Ea este format din fibre circulare n stratul profund i longitudinale la suprafa. n poziie normal a membrului inferior liber, ea este n tensiune. Poziia n care se relaxeaz, numit poziie antalgic, este cnd oldul se afl n semi-flexie i membrul inferior n rotaie extern. Ligamentul ilio-femural se afl pe faa anterioar a articulaiei dispus n evantai, cu vrful inserat sub spina iliac antero-inferioar, iar baza pe linia intertrohanteric. El prezint dou fascicule: - un fascicul cu direcie oblic, care se termin pe marginea anterioar a trohanterului mare, sub inseria muchiului fesier mic (numit i ligamentul iliopretrohanterian); - un fascicul aproape vertical, care coboar i se prinde anterior de trohanterul mic;
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

12

Ligamentul pubo-femural este situat anterior, dar cu o inserie larg, situat medial pe eminena iliopectinee, creasta pectinee, ramura superioar a pubisului i una ngust lateral, anterior de trohanterul mic. mpreun cu fasciculele ligamentului precedent formeaz un N (braele paralele sunt ligamentele pubofemural i iliopretrohanterian, iar linia oblic fasciculul vertical). Ligamentul ischio-femural este situat pe faa posterioar a articulaiei. El se inser n partea postero-inferioar a sprncenei i incizurii acetabulare, ngustndu-se pe msur ce merge lateral i superior i se termin anterior de fosa trohanteric. O parte din fibrele acestui ligament se pierd n capsul, n zona orbicular. Zona orbicular numit i ligamentul inelar Weber, este o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei. Fibrele acestui ligament sunt de dou feluri : cu originea osoas, care pleac inferior de spina iliac antero-inferioar, nconjoar colul femural anterior i posterior i fibrele proprii semicirculare paralele cu sprnceana acetabulului, cu rol n ntrirea primelor. Zona orbicular solidarizeaz cele trei ligamente de mai sus i contribuie la meninerea capului femural n acetabul. Ligamentul capului femural numit i ligamentul rotund, este situat ntre fosa acetabular i fovea capitis; el este intraarticular, fiind foarte rezistent. Pe capul femural se prinde n partea antero-superioar a fosei capului, iar pe coxal, prin trei fascicule pe : ligamentul transvers al acetabulului i pe partea anterioar i posterioar a incizurii acetabulare. Conine vase ce asigur ~ 1/5 din vascularizaia capului femural. Sinoviala nvelete capsula , precum i ligamentul rotund. 2.1.3. MUCHII 2.1.3.1. MUCHII REGIUNII FESIERE Muchii regiunii fesiere sunt dispui n 3 planuri: 1. planul superficial, reprezentat de muchiul fesier mare; 2. planul mijlociu, reprezentat de muchiul fesier mijlociu; 3. planul profund, reprezentat de muchiul fesier mic i de muchii pelvitrohanterieni. MUCHIUL FESIER MARE Este cel mai voluminos muchi al fesei. Originea - este pe :
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

13

faa lateral a aripii osului iliac, posterior de linia fesier posterioar; prile laterale ale feelor posterioare ale sacrului i coccisului; fascia toracolombar; ligamentele sacroiliace posterioare i sacrotuberos; Inseria se face pe tractul iliotibial, pe ramura lateral de bifurcaie a liniei aspre i al-treilea trohanter (tuberozitatea fesier). Inervaia este realizat de nervul fesier inferior. Aciune rotator lateral, adductor i extensor al coapsei. Muchiul fesier mare este un puternic extensor, avnd rol important n meninerea staiunii bipede. n ortostatism sau n mersul obinuit este inactiv. n raport cu axul sagital al micrii de abducie-adducie, fibrele situate superior de acesta intervin n abducie, iar cele situate inferior intervin n adducie. MUCHIUL FESIER MIJLOCIU Originea este pe: anterioare ale buzei externe a crestei iliace; spina iliac antero-superioar; faa extern a aripii osului iliac, ntre liniile fesier anterioar i posterioar; fascia fesier; Inseria se face pe faa lateral a marelui trohanter. Inervaia este dat de nervul fesier superior. Aciunea - : cnd ia punct fix pe pelvis, realizeaz abducie i rotaie medial, prin fasciculul anterior; - abducie i rotaie lateral, prin fasciculul posterior; - extensie i rotaie lateral, prin fasciculul posterior; contracia n totalitate realizeaz rotaia medial i abducia; cnd ia punct fix pe femur realizeaz meninerea bazinului n poziie orizontal sau nclinarea de partea membrului de sprijin. MUCHIUL FESIER MIC Originea este pe faa extern a aripii osului iliac, ntre linia fesier anterioar i cea inferioar. Inseria se face pe marginea anterioar a trohanterului mare. Inervaia este dat de nervul fesier superior. Aciunea identic cu muchiul fesier mijlociu.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

14

2.1.3.2. MUCHII PELVITROHANTERIENI MUCHIUL PIRIFORM Originea este pe faa pelvin a sacrului, lateral de gurile sacrale anterioare, pe marea incizur ischiatic i pe ligamentul sacro-ischiatic, Inseria se face pe vrful trohanterului mare printr-un tendon comun cu cel al muchilor gemeni i muchiului obturator intern. Inervaia este dat de un ram propriu din plexul sacral. Aciunea abductor, rotator lateral i extensor al coapsei. MUCHIUL OBTURATOR INTERN Originea este pe conturul gurii obturate, pe faa medial a membranei obturatorii i pe faa medial a coxalului, ntr-o regiune ce corespunde acetabulului. Inseria se face n fosa trohanteric, la partea ei cea mai superioar. Inervaia este dat de un ram din plexul sacrat. Aciunea rotator lateral al coapsei. MUCHIUL GEMEN SUPERIOR Originea este pe marginea superioar i faa extern a spinei ischiatice. Inseria se face n fosa trohanteric, mpreun cu muchiul obturator intern. Inervaia este dat de nervul obturator intern. Aciunea rotator lateral al coapsei. MUCHIUL GEMEN INFERIOR Originea este pe tuberozitatea ischiatic. Inseria se face n fosa trohanteric, mpreun cu muchiul obturator intern. Inervaia este dat de nervul ptrat femural. Aciunea rotator lateral al coapsei. MUCHIUL PTRAT FEMURAL Originea este pe tuberozitatea ischiatic. Inseria se face pe femur, sub creasta intertrohanteric. Inervaia este realizat de un ram din plexul sacral. Aciunea puternic rotator lateral al coapsei. MUCHIUL OBTURATOR EXTERN
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

15

Originea este realizat prin 3 fascicule pe faa extern a conturului osos al gurii obturate. Inseria se realizeaz n fosa trohanteric. Inervaia este dat de un ram al nervului obturator. Aciunea rotator lateral al coapsei; menine activ capul femural n articulaia oldului. 2.1.3.3. MUCHII COAPSEI Muchii coapsei sunt nvelii n totalitate de fascia lata. ntre cele dou buze ale liniei aspre ale femurului i fascia lata, se afl dou septuri intermusculare, unul lateral i altul medial. Aceste septuri mpart muchii coapsei n dou regiuni : anterioar i posterioar. Posterior de septul intermuscular medial, se afl grupul medial al muchilor coapsei. MUCHII REGIUNII ANTERIOARE AI COAPSEI MUCHIUL TENSOR AL FASCIEI LATA Originea este pe creasta iliac, la extremitatea anterioar i pe spina iliac antero-superioar. Inseria se face prin intermediul fibrelor musculare cu direcie descendent, ce converg ntr-un corp continuat cu tractul iliotibial, ce se nser pe condilul lateral al tibiei. Inervaia este dat de nervul fesier superior. Aciunea fixeaz articulaia genunchiului n extensie; este flexor al gambei, cnd micarea a fost iniiat de ali muchi; este abductor i flexor al coapsei, cu punct fix pe pelvis; comprim capul femural n acetabul; are un rol n meninerea echilibrului, n static i mers; MUCHIUL CROITOR Originea este pe spina iliac antero-superioar; Inseria este pe tibie, faa sa medial, proximal, la nivelul labei de gsc, loc ce servete drept inserie i muchilor gracilis i semitendinos. Inervaia este realizat de ramuri din nervul femural; Aciunea flexor al coapsei; flexor al gambei pe coaps;
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

16

slab aciune de abducie, rotaie lateral a coapsei i rotaie medial a gambei; nclin i roteaz pelvisul, aciune ce are loc cnd ia punct fix pe tibie; MUCHIUL CVADRICEPS FEMURAL este cel mai mare i cel mai puternic muchi din organism. El este alctuit din 4 fascicule musculare, care au superior origini distincte, iar inferior se unesc la baza rotulei ntr-un tendon unic. Cele 4 fascicule sunt: muchiul drept femural muchiul vast medial muchiul vast lateral muchiul vast intermediar Muchiul drept femural are ORIGINEA, prin tendonul direct, pe spina iliac antero-inferioar, iar prin tendonul reflectat, superior de acetabul. Muchiul vast lateral are ORIGINEA pe linia de trifurcaie lateral a liniei aspre, pe trohanterul mare, faa anterioar i pe femur, faa sa lateral. Muchiul vast medial are ORIGINEA pe linia medial de trifurcaie a liniei aspre i pe faa inferioar a colului femural. Muchiul vast intermediar are ORIGINEA pe femur, faa anterioar i pe linia aspr, lateral. Tendonul unic al muchiului cvadriceps se prinde pe baza i marginile rotulei i se continu inferior cu tendonul rotulian, care se inser pe tuberozitatea tibial anterioar. Inervaia este dat de ramuri din nervul femural; Aciunea extensia gambei pe coaps; flexor al coapsei pe trunchi i uor abductor, aciuni realizate de muchiul drept femural; stabilizeaz genunchiul n extensie; MUCHIUL ARTICULAR AL GENUNCHIULUI Originea este pe faa anterioar a femurului, sub vestul intermediar. Inseria se face n fundul prelungirii subcvadricipitale a sinovialei genunchiului. Inervaia este dat de nervul femural. Aciunea mpiedic prinderea fundului de sac sinovial ntre feele articulare ale genunchiului.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

17

MUCHII REGIUNII MEDIALE AI COAPSEI MUCHIUL PECTINEU Originea se realizeaz superficial pe creasta pectineal, ligamentul pubian superior i fascia pectinee, iar profund pe ligamentul pubo-femural. Inseria este pe linia pectinee. Inervaia este dat de nervul femural i nervul obturator. Aciunea flexia coapsei; adducie i rotaie lateral a coapsei; flexie anterioar a pelvisului, aciune ce are loc muchiul ia punct fix pe femur. MUCHIUL ADDUCTOR LUNG Originea este pe ramul inferior al pubisului. Inseria este dat n 1/3 mijlocie a femurului, pe linia aspr. Inervaia este dat de ramuri din nervul obturator i din nervul femural. Aciunea adducia i flexia coapsei; rotaia lateral a coapsei. MUCHIUL ADDUCTOR SCURT Originea este pe ramul inferior al pubisului, inferior de muchiul adductor lung; Inseria se face pe femur, n 1/3 sa superioar. Inervaia este dat de un ram al nervului obturator. Aciunea adductor, flexor i rotator lateral al coapsei. MUCHIUL ADDUCTOR MARE Originea este pe tuberozitatea ischiatic i pe ramurile inferioare ale pubisului i ischionului; Inseria se realizeaz prin trei fascicule i anume prin fasciculul superior pe sfertul superior al liniei de trifurcaie lateral a liniei aspre, prin fasciculul mijlociu pe interstiiul liniei aspre, prin fasciculul inferior pe tuberculul adductorului. Inervaia este dat de un ram din nervul obturator i nervul ischiatic. Aciunea adductor al coapsei;
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

18

rotator medial al coapsei, aciune ce este realizat de fasciculul inferior; rotator lateral al coapsei, aciune ce este realizat de fasciculele superior i mijlociu. MUCHIUL GRACILIS Originea este pe ramul inferior al pubisului. Inseria se face n treimea proximal a feei mediale a tibiei, prin laba de gsc. Inervaia este dat de un ram anterior din nervul obturator. Aciunea adductor al coapsei; continu flexia gambei, cnd aciunea a fost iniiat de muchii posteriori ai coapsei; pe gamba flectat este rotator medial. MUCHII REGIUNII POSTERIOARE AI COAPSEI Aceti muchi se ntind ntre pelvis i oasele gambei i au rol n staiunea biped i deplasare. MUCHIUL BICEPS FEMURAL Originea este pe tuberozitatea ischiatic, prin capul lung i pe jumtatea inferioar a interstiiului liniei aspre , prin capul scurt. Inseria este pe capul fibulei. Inervaia este dat de nervul ischiatic. Aciunea flexor al gambei pe coaps; rotator lateral al gambei, cnd gamba este flectat; extensor al coapsei, aciune realizat de capul lung . MUCHIUL SEMIMEMBRANOS Originea este pe tuberozitatea ischiatic; Inseria se realizeaz prin trei fascicule divergente pe condilul medial al tibiei. Inervaia este dat de un ram al nervului ischiatic. Aciunea este identic cu cea a muchiului semitendinos.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

19

MUCHIUL SEMITENDINOS Originea este pe tuberozitatea ischiatic. Inseria se realizeaz n treimea proximal a feei mediale a tibiei, n laba de gsca. Inervaia este dat de un ram al nervului ischiatic. Aciunea extensor al coapsei; flexor al gambei; rotator medial al gambei flectate; 2.2. BIOMECANICA Articulaia coxo-femural este o enartroz, are deci trei grade de libertate i permite efectuarea micrilor de flexie, extensie, abducie, adducie, rotaie, circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii sale pe diafiz, micrile de flexie, extensie, abducie, adducie se asociaz cu micri de rotaie. Amplitudinile normale ale acestor micri sunt urmtoarele: FLEXIE EXTENSIE ABDUCIE ADDUCIE ACTIV 90-120 30 60-70 PASIV 110-150 50 70-80 DIFERENA 20-30 20 10 ROTAIE INTERN 35 40 5 ROTAIE EXTERN 15 20 5

Amplitudinile medii normale ale micrilor oldului variaz dup poziia genunchiului. Cnd acesta este flectat, ele cresc considerabil, cu ~ 20-30 de grade. FLEXIA i EXTENSIA se execut n plan sagital, n jurul unei axe transversale care trece prin vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axei biomecanice transversale este reprezentat de vrful marelui trohanter. Goniometrul se aeaz n plan sagital, pe faa lateral a oldului, cu baza perpendicular pe axa lung a coapsei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la 0 , n dreptul axei lungi a coapsei. Pentru determinarea flexiei, subiectul se aeaz n decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei, n decubit ventral.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

20

ABDUCIA i ADDUCIA se execut n plan frontal, n jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural. Clinic, axa biomecanic antero-posterioar se repereaz pe faa anterioar a oldului, n plica inghinal, la 1 cm n afara arterei femurale. Goniometrul se aeaz n plan frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului n plica inghinal, la 1 cm n afara arterei femurale, cu indicatorul ndreptat distal n dreptul axei lungi a coapsei. ROTAIILE INTERN i EXTERN se execut n plan transversal, n jurul unei axe verticale care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor, subiectul se culc n decubit ventral pe mas, cu genunchiul flectat la 90 de grade i cu piciorul la zenit. Goniometrul se aeaz n plan transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i a gambei, cu baza spre planul mesei, cu indicatorul n dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul vertical la zenit, suprapunndu-se axei lungi a gambei. MICRILE de FLEXIE i EXTENSIE Dac micrile de flexie i extensie ar fi pure , ar trebui s se realizeze n jurul unei axe transversale, care ar trece prin vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Aceast ax ar corespunde , deci axei anatomice a colului i a capului. Cum ns micarea de flexie se nsoete i de o micare de rotaie nuntru, iar micarea de extensie se nsoete de o micare de rotaie n afar, adevrata ax biomecanic nu se suprapune nici axei anatomice, nici planului frontal, ci axei care reprezint axa centrala a cavitii cotiloide. Amplitudinea total de flexie-extensie activ este de 90-120 de grade i este legat de poziia n care se gsete genunchiul. Dac genunchiul este extins, flexia oldului este limitat la 90 de grade, prin punerea sub tensiune a muchilor posteriori ai coapsei. Cnd genunchiul este ndoit, flexia oldului este de 120 de grade. n flexie se realizeaz partea anterioar a capsulei i lig. ilio-femural, micarea fiind limitat de muchii posteriori ai coapsei. FLEXORII PRINCIPALI sunt: 1. DREPTUL ANTERIOR 2. PSOASUL-ILIAC 3. TENSORUL FASCIEI LATA 4. CROITORUL
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

21

Pn la orizontal intervin i adductorii i dreptul intern, iar de la orizontal n sus fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Muchii flexori sunt mai puternici dect muchii extensori. Extensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de ligamentul ilio-femural. Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse i accentuarea curburii lombare. n aceast poziie, ligamentele ilio-pubian i ischio-femural se ntind i fixeaz puternic capul n cavitate. EXTENSORII PRINCIPALI sunt: 1. SEMIMEMBRANOSUL 2. SEMITENDINOSUL 3. BICEPSUL FEMURAL - ajutai de fasciculele posterioare ale 4. FESIERULUI MIJLOCIU 5. FESIERUL MIC Cnd coapsa se afl dincolo de orizontal, intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern i ptratul femural. MICRILE de ABDUCIE i ADDUCIE Se realizeaz n jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural i sunt nsoite de micri de rotaie ale coapsei. Cnd coapsele sunt extinse, amplitudinea maxim de abducie este de 60 de grade, astfel c ambele coapse formeaz ntre ele un unghi de 120 de grade. n flexia maxim a coapselor, abducia atinge 70 de grade, ntre ambele coapse formndu-se un unghi de 140 de grade. Abducia este efectuat de : 1. TENSORUL FASCIEI LATA 2. FESIERUL MIJLOCIU 3. CROITOR Abducia este limitat prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopretrohanterian ( cnd coapsa este n extensie ) i a ligamentului pubofemural ( cnd coapsa este n flexie ). Muchii abductori sunt mai slabi i mai puini ca numr dect muchii adductori. La efectuarea adduciei particip: 1. PSOASUL-ILIAC 2. FESIERUL MIC 3. DREPTUL INTERN 4. PECTINEUL
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

22

5. cei trei ADDUCTORI 6. SEMITENDINOSUL 7. SEMIMEMBRANOSUL. Amplitudinea adduciei este de 30 de grade. Amplitudinea abduciei i adduciei poate fi mrit prin micrile de compensare ale bazinului i ale coloanei lombare. n micarea de sfoar lateral, abducia real a coapsei pe bazin nu depete 70 de grade de fiecare parte, dar micarea devine posibil datorit nclinrii bazinului nainte i unei lordoze accentuate, ceea ce face ca abducia s se transforme n micare de flexie. Micarea de adducie este limitat de ntlnirea coapselor, iar cnd acestea se ncrucieaz de ctre ligamentul pretrohanterian i ligamentul rotund. MICRILE de ROTAIE EXTERN i INTERN Se realizeaz n jurul unei axe verticale care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotaiei externe este de 15 grade, iar a rotaiei interne de 35 de grade, deci n total 50. Cnd coapsa este n flexie i abducie, deci ligamentele sunt relaxate, amplitudinea rotaiei totale ( interne i externe ) atinge 100 de grade. ROTATORII EXTERNI sunt : 1. FESIERUL MIJLOCIU (prin fasciculele lui posterioare) 2. FESIERUL MARE 3. GEMENII 4. PIRAMIDALUL 5. OBTURATORII 6. PTRATUL FEMURAL 7. PECTINEUL 8. DREPTUL INTERN 9. CROITORUL. Micarea de rotaie extern este limitat de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului ilio-femural i de ligamentul rotund. Muchii rotatori externi sunt mai puternici i mai numeroi dect rotatorii interni. Rotatorii interni sunt: 1. fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare) 2. fesierul mic 3. semitendinosul 4. semimembranosul. Rotaia intern
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

23

este limitat de ligamentul ischio-femural i fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural. MICAREA DE CIRCUMDUCIE Rezult din trecerea coapsei prin toate poziiile descrise anterior. n realizarea ei intervin toate grupele musculare ale oldului. n timpul micrii de circumducie capul femural se nvrte n cavitatea cotiloid, epifiza distal a femurului descrie un cerc, iar diafiza femurului un con. MICAREA DE DEPRTARE Alctuirea articulaiei permite ca printr-o traciune lateral puternic s se obin i un mic grad de deprtare. Aceast micare este, ns, pasiv i nu are importan n static i locomoie. 2.3. PROTEZAREA OLDULUI oldul poate fi sediul unor boli infecioase, reumatismale acute sau cronice, degenerative, displazice distrofice sau genotipice, posttraumatice sau tumorale. n marea majoritate a acestor cazuri, tratamentele conservatoare nu pot asigura stoparea evoluiei spre degradarea staticii i dinamicii oldului. Astfel, intervine chirurgia ortopedic, care poate rezolva total sau parial: durerea articular; deficitul de vascularizaie a capului femural; suprafaa portant; vectorii de presiune i traciune; stabilitatea; mobilitatea articular; Protezele de old sunt de mai multe feluri: proteze femurale simple sunt proteze cervicocefalice, cu coada centromedular, avnd o mobilitate mic ntre capul metalic i cotilul osteocartilaginos.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

24

Aceste proteze sunt indicate n fracturile de col femural (~96% din cazuri), n necrozele ischemice ale capului femural (50% din cazuri), n timp ce pseudoartrozele sunt excluse de la aceste cazuri deoarece nu dureaz mai mult de 3 ani. Protezele simple, cu toate criticile i toate ndoielile care s-au vehiculat, ele s-au impus datorit avantajelor deosebite pe care le reprezint, n primul rnd pentru posibilitatea pe care o ofer vrstnicilor de a-i relua imediat mobilizarea. proteze intermediare sunt o variant a protezei simple i, n acelai timp, o form intermediar ntre aceasta i proteza total. Este o protez n care capul femural protetic are o articulaie intermediar format pe de o parte de coada implantat n diafiza femural i care se termin printr-un mic cap sferic sau cilindric, peste care este prins o hemisfer echivalent cu dimensiunea capului nlocuit. Aceast hemisfer, ca o cupul, este din polietilen simpl sau armat metalic. Exist deci, posibiliti de mobilizare att n cadrul propriu-zis al protezei ntre tije i aceast cupul, ca i ntre aceasta din urm i cotil cu care se articuleaz. proteze cu cupul n acest caz este vorba despre conservarea colului i capului femural, acestuia fixndu-i-se o cupul care va lua contact articular cu cotilul. Aceste proteze sunt indicate n coxozele secundare i primitive dup o prealabil toalet articular i a capului femural de elementele degenerative. n schimb, nu sunt indicate n coxozele cu degradare de cotil. Mai sunt indicate n necrozele ischemice ale capului femural. proteza total nceput sub indicaia formal de a fi utilizat pe persoanele vrstnice, aceast tehnic a ajuns s fie aplicat i la tineri sub 20 de ani, prin cuprinderea a noi domenii de patologie a oldului. Astzi, proteza total este indicat n toate marile degradri anatomofuncionale ale oldului: - coxartrozele primitive sau secundare decompensate; - sechele posttraumatice
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

25

fracturi de col cu cotil degradat, necroze aseptice, eecuri ale protezei pariale cu distrugerea cotilului, luxaii vechi de old ireponibile; - reumatismul cronic inflamator (SA. , PR.) etc
-

Exist mai multe tipuri de proteze, care se deosebesc dup materialele utilizate n fabricarea cotilului i pilonului femural (metal-metal, metalplastic). De asemenea, se deosebesc , prin modalitatea de fixare a noului cotil (cu sau fr ciment).

2.4. TRATAMENTUL COMPLEX AL OLDULUI PROTEZAT Tratamentul complex al oldului protezat dup fractura de col femural , const n : tratament medicamentos tratament ortopedico - chirurgical tratament kinetic

2.4.1. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS const n administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, de antialgice i sedative, precum i n medicaie pentru eventualele boli asociate pe care pacientul le are.

2.4.2. TRATAMENTUL ORTOPEDICO - CHIRURGICAL const n diverse tipuri de operaii de la simple osteotomii pn la protezele totale. Pentru c, protezele au fost tratate pe larg n subcapitolul anterior, nu ne vom opri dect la osteotomii. Osteotomiile sunt indicate n coxartrozele secundare pe subluxaie/ displazie i n necrozele aseptice ischemice ale capului femural. Osteotomia poate fi o operaie precoce corectoare, care va evita degradarea ulterioar articular sau poate fi o operaie tardiv paliativ, care
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

26

ncearc s aduc o ameliorare parial sau temporar a strii locale articulare. Osteotomia este consolidat prin osteosintez metalica (tij, cui-plac, etc).

2.4.3. TRATAMENTUL KINETIC are mai multe obiective: 1. 2. 3. 4. combaterea durerii stabilitatea oldului tonifierea muscular mobilitatea oldului

Durerea face dificil ortostatismul i mersul; ea poate creea poziii vicioase, n special de flexum.

Combaterea durerii se realizeaz prin :

infiltraii cu cortizon i xilin intraarticular i periarticular, cureni de medie i joas frecven; termoterapie prin aplicare de parafin, solux, ultrasunete i ultrascurte; kinetoterapie fr ncrcare masaj repaus la pat i evitarea sprijinului pe oldul afectat folosind crje/baston traciune continu/discontinu, cteva zile , pentru a scdea tensiunea intraarticular; traciunea se realizeaz prin scripetoterapie cu ajutorul unei ghete/a unei chingi fixate deasupra genunchiului i o contragreutate;

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

27

mpotriva edemului se recomand : posturi antideclive mobilizri de flexie-extensie ale piciorului mobilizri ale genunchiului mobilizri pasive ale oldului cureni excitomotori de joas i medie frecven masaj

Aceste msuri asigur creterea ntoarcerii venolimfatice i prevenirea tromboflebitelor. Stabilitatea oldului: Principalii muchi stabilizatori sunt cei pelvitrohanterieni cu direcie orizontal i anume piramidalul, obturatorul extern, fesierul mijlociu, fesierul mic. Poziia de stabilitate este cu att mai important de refcut cu ct musculatura este mai slab. Bipedismul se poate menine n prezena , doar a muchiului triceps sural i parial a capacitii funcionale a musculaturii spatelui i abdominale. Poziionarea face ca stabilitatea pasiv s se asigure prin ntindere ligamentar. Refacerea stabilitii active se face prin: posturi libere reprezentate de poziiile luate liber de pacient, pentru a preveni/reduce o deviaie; posturi fixate executate prin scripetoterapie i prin atele schimbate progresiv; manipulri sunt folosite sub form de traciuni, bune pentru durere i mobilizare; micrile pasive nu trebuie s se utilizeze prin intermediul genunchiului; mobilizri active exerciii active pentru redresarea deviaiilor; corectarea poziiei trunchiului i bazinului se realizeaz prin kinetoterapie specific; corectarea se face prin tonifierea musculaturii paravertebrale i abdominale;
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

28

Tonifierea muscular: obiectivul principal pentru asigurarea stabilitii unipodale este tonifierea musculaturii abductorilor oldului ; tonifierea muchilor pelvitrohanterieni (piramidalul, obturatorul intern i extern, ptratul crural, gemenul inferior i superior); aceti muchi au direcie orizontal fiind aezai posterior i lateral de articulaie, avnd ca prim rol stabilitatea posterioar, respectiv cderea n fa; cel de-al doilea rol l constituie fixarea capului femural n cotil, permind muchilor dinamici s acioneze eficient; tonifierea fesierului mare are rol n stabilitatea oldului i a bazinului n plan sagital; acest muchi este indispensabil n aciunea de urcare i alergare. Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor i a tricepsului sural; Tonifierea musculaturii adductoare se face mai rar avnd rol n echilibrul bipodal , la mersul pe teren alunecos; Tonifierea flexorilor oldului cu rol n ridicarea membrului inferior de pe sol; Mobilitatea oldului dezvolt n mers o micare complex , care se descompune n : Sistemul de elan sagital n care coapsa se basculeaz anterior i posterior n amplitudine de 520 Sistemul de elan lateral abducie adducie =120 Sistemul giratoriu n plan orizontal de 140

Rectigarea gradelor reprezint un plan minimal, dar obligatoriu n recuperare. Ordinea rectigrii mobilitii pe micare este flexie-extensie, abducie, rotaie.

2.5. REEDUCAREA MERSULUI imposibilitatea exersrii mersului pentru perioade mai lungi de timp poate terge memoria pentru acest act. De aceea, reeducarea trebuie iniiat nc din perioada de imobilizare la pat. Exerciiile vor pregti mersul cu mijloace ajuttoare, antrennd n acest scop muchii trunchiului i membrelor superioare. Mobilizrile vor viza toate articulaiile oldului.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

29

Primele exerciii se vor executa din poziiile decubit i aezat. Pacienii care au fost obligai s menin timp ndelungat decubitul, necesit acomodarea cu poziia eznd. Exerciiile propriu-zise de mers se execut cnd pacientul este capabil s menin poziia stnd, n stare de echilibru stabil i s efectueze micri alternative ale membrelor inferioare. Mersul se reia iniial pe teren plat, cu mijloace ajuttoare, care asigur att sprijinul uni- sau bipodal, ct i echilibrul. MERSUL NTRE BARE PARALELE ntre barele paralele pacientul se sprijin cu fermitate cu ambele mini, caut s-i menin corpul n poziie corect i nva: ridicarea alternativ a picioarelor la diferite nlimi; flectarea alternativ a genunchilor; translarea egal, lateral i anterioar a greutii corpului de pe un membru inferior pe celalalt; micarea de rotaie a coloanei vertebrale i a bazinului. Aceasta este faza mersului fr sprijin n care se urmresc cteva aspecte: piciorul membrului afectat nu st n aer, ci se aeaz pe sol n sprijin virtual. Un carton sau o foaie de hrtie puse sub picior poate fi tras/tras de kinetoterapeut, dovada nencrcrii membrului afectat. Este greit poziia de mers fr ncrcare n care pacientul ine genunchiul flectat i bineneles i oldul, de team s nu ating solul; extensia oldului n timpul pasului posterior trebuie s fie complet; genunchiul s se flecteze ca ntr-un mers normal; atacul solului cu piciorul afectat, dei este relativ mimat, s se fac corect prin talon, apoi rularea i prsirea solului prin vrf; balansul membrului inferior afectat, ca i sprijinul virtual, s se fac fr deviaie; rotaia bazinului deasupra capetelor femurale s fie ct mai simetric n timpul pasului pelvin; distana dintre pai s fie egal i constant (de obicei lungimea unui picior i jumtate).
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

30

MERSUL N CADRUL FIX SAU MOBIL aceste mijloace ajuttoare permit, n primele faze, meninerea echilibrului, apoi executarea mersului. Exemplu : mersul n doi timpi timpul 1 se deplaseaz anterior cadrul fix sau se mpinge cadrul mobil la lungimea unui pas; greutatea corpului se repartizeaz pe membrele superioare; corpul i membrul inferior drept penduleaz anterior; - timpul 2 se deplaseaz anterior membrul inferior stng.

MERSUL N CRJE pacientul este nvat s mearg astfel: sprijin pe membrul sntos; crjele se duc n fa; membrul afectat se duce n fa ntre crje, fr ncrcare (atinge doar solul); se trece greutatea corpului pe crje prin balansarea n fa a acestuia; membrul inferior sntos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre crje i se sprijin pe sol naintea crjelor, concomitent cu trecerea greutii corpului de pe crje pe membrul sntos;

Mersul cu ncrcare a membrului afectat se reia treptat. La nceput de la o ncrcare de 8-10% din greutatea total a corpului . Acest procent reprezint aproximativ greutatea proprie a membrului inferior. Se procedeaz astfel: se aeaz pacientul cu membrul inferior afectat pe un cntar , sprijinul pe membrul sntos fcndu-se pe un piedestal alturat. Membrul afectat apas pe cntar pn ce acul indic greutatea corespunztoare de 8-10% din totalul greutii corpului. Exerciiul se repet de 3-4 ori pe zi pn cnd pacientul capt contiina valorii acestei ncrcri pe care o va utiliza n mersul cu crjele sau cu cadrul. Treptat se crete procentul de ncrcare cu 10-15-20% din greutatea corpului.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

31

MERSUL N BASTON se ncepe cnd pacientul a ajuns la o ncrcare de ~ 50% i pelvisul nu mai basculeaz datorit insuficienei abductorilor. Bastonul se ine n mna opus membrului afectat i se deplaseaz mpreun. ncrcarea n continuare se gradeaz slbind sprijinul minii pe baston. Uneori, mersul cu sprijin n baston se va pstra toata viaa. Refacerea complet a mersului cere o suit de exerciii complexe ca, mers liber, mers pe pant, mers napoi, mers n zig-zag, ntoarceri, etc . 2.6. IGIENA ORTOPEDIC A OLDULUI cuprinde un numr de reguli de comportament, menite s protejeze articulaia oldului n decursul anilor. Aceste reguli sunt: s se evite statul prelungit n picioare; s se evite mersul pe jos, prelungit; s se evite mersul pe teren accidentat i pe scri; se va prefera mersul pe biciclet, mersul simplu fiind cel mai prost exerciiu pentru un protezat; odihna, repausul , se vor face n decubit, ci nu pe fotolii sau scaune (deci, membrele inferioare vor fi ntinse); intercalarea (dac este posibil), n timpul programului de munc a unor pauze n care coxoticul va sta culcat (decontracturarea musculaturii oldului nu se face dect n decubit); s se evite chioptarea prin controlul mental al mersului; utilizarea corect a bastonului n mna opus oldului afectat, ori de cte ori apare durerea; se contraindic mersul chioptat n scopul evitrii purtrii bastonului; corectarea inegalitii membrelor inferioare prin adaos la tocul pantofului; corectarea nu este necesar dect de la 2 cm n sus; purtarea unor pantofi cu tlpi i tocuri din material plastic (crep, microporos), care absorb parial vibraiile din timpul mersului, care se transmit ntregului schelet; evitarea pantofilor cu tocuri nalte la femei; meninerea unei greuti corporale normale sau sub valoarea standardelor normale;

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

32

executarea de 2 ori pe zi a programului special de gimnastic, compus din exerciii de mobilizare i tonifiere muscular;

CAPITOLUL III

CONTRIBUII PERSONALE LA RECUPERAREA PRIN KINETOTERAPIA OLDULUI OPERAT

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

33

3.1. ORGANIZAREA CERCETRII Mi-am ales aceast tem, deoarece rata mortalitii n rndul vrstnicilor dup fracturile de col femural este foarte mare, iar preocuparea mea i cred c i a altora ca mine este tocmai scderea acestei rate mari a mortalitii. Dac se va reui acest lucru atunci nseamn c, sperana de viaa va crete. Datorit numrului mare de fracturi la vrsta III am decis s ncerc s realizez un studiu pentru a aprofunda cunotinele mele despre fractura de col femural la vrsta III, despre anatomia i fiziologia articulaiei oldului, despre factori care intervin n producerea lor (a fracturilor), principii de tratament, programe de recuperare i, nu n ultimul rnd s culeg roadele muncii, i anume rezultatele i concluziile cercetrii mele. Pentru a realiza aceast tem, am nceput prin a-mi aduna material, a m documenta i a cere sprijin didactic. Am ales aleatoriu un numr de 11 persoane , femei i brbai, pe care s-mi realizez studiul. Bineneles acetia aveau fractura de col femural. Fiecare dintre subieci au fost testai goniometric pentru evidenierea mobilitii articulare. Testrile au fost fcute la internare (iniial), n timpul programului kinetic (intermediar) i la externare (final). Pentru a analiza eficiena programelor propuse pentru recuperarea pacienilor dup fractura de col femural (protezat) , am utilizat testing-ul articular. Goniometrie : oldul este o articulaie cu 3 grade de libertate flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie intern - rotaie extern. Poziia funcional a oldului este poziia de 0 anatomic. Poziia de repaus articular la acest nivel este cu membrul inferior n extensie, uoar abducie i rotaie intern. Testarea se face cu ajutorul goniometrului. Micrile oldului fcute cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 de grade, dect cele fcute cu genunchiul ntins. Flexia i extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital. Flexia activ se face de la 0 90 cu genunchiul extins 0 120 0 cu genunchiul flectat. Pozia de testat este decubit dorsal. Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre creasta iliac, paralel cu axa lung a trunchiului i braul mobil de-a lungul coapsei, ctre condilul lateral.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

34

Extensia este de 0 15/200 cu genunchiul extins i de 300cu genunchiul flectat. Abducia i adducia se execut n plan frontal pe axa sagital a oldului. Abducia se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul extins. Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace antero-superioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a coapsei, spre mijlocul patelei. Abducia este de la 0 50/600. Adducia este imposibil din poziia 0 anatomic, cu membrele pelviene aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul inferior opus trebuie abdus. Adducia are o amplitudine de la 0 300. Micrile de rotaie se execut n jurul axei verticale. Rotaia intern are o amplitudine de 350. Testarea se execut din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea parului sau mesei flectat la 900. Este important ca spina antero-superioar, linia de mijloc a rotulei i a feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre degetele II i III s fie aliniate toate acestea laolalt fiind repere. Goniometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe podea sau orizontal, n care msurtoarea pornete de la 900. Rotaia extern are amplitudine de 15/200. Studiul a avut loc ntr-una din slile de kinetoterapie ale seciei de balneofiziokinetoterapie din cadrul Spitalului Militar Central. Sala de kinetoterapie a fost dotat cu : - 4 spaliere, 1 oglind, 1 bare paralele, 1 fotoliu, 4 saltele, 2 biciclete ergometrice, 1 covor rulant, 1 cuc Rocher, suluri (n diferite forme i dimensiuni semilune, ), greuti de diferite dimensiuni (50 gr. 2500 gr.), mingi medicinale, 1 scar pentru reeducarea urcat-ului i cobort-ului scara, planeta balansoare cu 3 grade de libertate, panou ergometric pentru reeducarea minii, aparat special pentru reeducarea flexiei-extensiei, pronaie-supinaie, circumducie la nivelul articulaiei pumnului, aparat special pentru reeducarea flexieiextensiei, circumduciei la nivelul articulaiei gleznei, aparat special pentru reeducarea flexiei-extensiei, abduciei-adduciei, articulaiilor degetelor. S-a lucrat cu : saltele, spaliere, bicicleta ergometric, cuca Rocher, suluri (de diferite mrimi i forme), aparate speciale pentru creterea mobilitii la nivelul articulaiei oldului, gleznei, degetelor, autocontrol n oglind, mers ntre bare paralele.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

35

3.2. IPOTEZA LUCRRII Dac n realizarea recuperrii funcionale dup fractura de col femural protezat se aplic un program individual i stadializat, atunci recuperarea va fi funcional i reintegrarea socio-profesional mai rapid. 3.3. SCOPUL LUCRRII Prin prezenta lucrare, dorim s : - evideniem mijloacele, beneficiile i rolul kinetoprofilaxiei secundare i teriare; - verificarea programelor de recuperare; - monitorizarea pacienilor pe parcursul recuperrii; - instruirea pacienilor referitor la efectele kinetoterapiei. 3.4. LOCUL I PERIOADA CERCETRII Studiul s-a realizat n cadrul seciei de balneofizioterapie din cadrul Spitalului Militar Central, ntr-una din slile de kinetoterapie ale acestei secii. Cercetarea s-a realizat pe un eantion de 11 pacieni. Acetia au fost internai n perioada 30. ian. 10. apr. . Dintre acetia 4 sunt brbai i 7 sunt femei cu vrste cuprinse ntre 50 81 de ani. Toi pacienii au fost diagnosticai cu fractur de col femural, dar 2 au evoluat spre pseudoartroza de col femural i 4 au evoluat spre necroz aseptic a capului femural. Datorit vrstei i a evoluiei negative a unora dintre acetia, toi pacienii au fost protezai. 3.5. SUBIECII

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

36

FIA - NUMRUL I NUME : CIUTA PRENUME : VIRGINIA SEX : feminin VRSTA : 74 de ani DOMICILIU : Jud.Vaslui rural PROFESIUNE : pensionar ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : osteoporoz, HTA esenial; DIAGNOSTIC : fractur de col femural (dreapta) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical artroplastie cu PTC - kinetic preoperator i postoperator - pentru aceast pacient s-au aplicat programele : 2, 3, 5;

PARAMETRII DURERE Absent La repaus La mobilizare articular La mers pe teren plat La mers pe scri IMPOTENA FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS Normal chioptat

INIIAL La mobilizare articular

INTERMEDIAR FINAL Plat Scri

Mare

Evident

Discret

chioptat

Crje

Baston

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

37

Cu baston Cu crje Cu cadru FIA - NUMRUL II -

NUME : IOANA PRENUME : TUDOR SEX : masculin VRSTA : 50 de ani DOMICILIU : Bucureti - urban PROFESIUNE : pensionar ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : - ; DIAGNOSTIC : pseudoartroz de col femural (dreapta) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical artroplastie - kinetic preoperator i postoperator - pentru acest pacient s-au aplicat programele: 2, 3;

PARAMETRII DURERE Absent La repaus La mobilizarea articular La mers pe teren plat La mers pe scri IMPOTENA FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS Normal chioptat
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

INIIAL Repaus

INTERMEDIAR Mobilizarea articular

FINAL Scri

Mare

Evident

Discret

Crje

Baston

Baston

38

Cu baston Cu crje Cu cadru FIA - NUMRUL III NUME : ZAMFIR PRENUME : LUCREIA SEX : feminin VRSTA : 62 de ani DOMICILIU : Jud. Dmbovia rural PROFESIUNE : pensionar ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : osteoporoz; DIAGNOSTIC : fractur de col femural (dreapta) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical artroplastie - kinetic preoperator i postoperator - pentru aceast pacient s-au aplicat programele: 2, 3;

PARAMETRII DURERE Absent La repaus La mobilizarea articular La mers pe teren plat La mers pe scri IMPOTENA FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS Normal chioptat
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

INIIAL Mobilizarea articular

INTERMEDIAR FINAL Plat Scri

Evident

Discret

Discret

chioptat

Baston

Baston

39

Cu baston Cu crje Cu cadru FIA - NUMRUL IV NUME : CIORAN PRENUME : VENERA SEX : feminin VRSTA : 72 de ani DOMICILIU : Bucureti - urban PROFESIUNE : ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : osteoporoz, PR. stadiul II; DIAGNOSTIC : fractur de col femural (stnga) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical artroplastie cu PTC - kinetic preoperator i postoperator - pentru aceast pacient s-au aplicat programele: 2, 4, 5;

PARAMETRII DURERE Absent La repaus La mobilizarea articular La mers pe teren plat La mers pe scri IMPOTENA FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS Normal chioptat Cu baston
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

INIIAL Repaus

INTERMEDIAR Mobilizarea articular

FINAL Plat

Foarte mare

Mare

Evident

Cadru

Crje

Crje

40

Cu crje Cu cadru FIA - NUMRUL V NUME : VCAR PRENUME : VICTORIA SEX : feminin VRSTA : 74 de ani DOMICILIU : Bucureti - urban PROFESIUNE : pensionar ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : HTA stadiul II; DIAGNOSTIC : fractur de col femural (dreapta) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical artroplastie - kinetic postoperator - pentru aceast pacient s-au aplicat programele: 1, 2, 3;

PARAMETRII DURERE Absent La repaus La mobilizarea articular La mers pe teren plat La mers pe scri IMPOTENA FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS Normal chioptat Cu baston
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

INIIAL Mobilizarea articular

INTERMEDIAR Plat

FINAL Scri

Mare

Evident

Discret

Cadru

Crje

Baston

41

Cu crje Cu cadru FIA - NUMRUL VI NUME : BOGO PRENUME : GABRIELA SEX : feminin VRSTA : 69 de ani DOMICILIU : Bucureti - urban PROFESIUNE : casnic ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : - ; DIAGNOSTIC : osteonecroz aseptic a capului femural (stnga) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical artroplastie - kinetic postoperator - pentru aceast pacient s-au aplicat programele: 1, 2;

PARAMETRII DURERE Absent La repaus La mobilizarea articular La mers pe teren plat La mers pe scri IMPOTENA FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS Normal chioptat Cu baston
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

INIIAL Mobilizarea articular

INTERMEDIAR Plat

FINAL Plat

Foarte mare

Mare

Evident

Cadru

Crje

Crje

42

Cu crje Cu cadru FIA - NUMRUL VII NUME : TELEA PRENUME : AURICA VASILICA SEX : feminin VRSTA : 54 de ani DOMICILIU : Jud. Brila - rural PROFESIUNE : educatoare ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : - ; DIAGNOSTIC : necroz aseptic a capului femural (stnga) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical- semiartroplastie - kinetic preoperator i postoperator - pentru aceast pacient s-au aplicat programele: 2, 3;

PARAMETRII DURERE Absent La repaus La mobilizarea articular La mers pe teren plat La mers pe scri IMPOTENA FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS Normal chioptat Cu baston

INIIAL Mobilizarea articular

INTERMEDIAR Mobilizarea articular

FINAL Plat

Foarte mare

Mare

Evident

Cadru

Crje

Crje

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

43

Cu crje Cu cadru FIA - NUMRUL VIII -

NUME : VAIDA PRENUME : AUREL SEX : masculin VRSTA : 76 de ani DOMICILIU : Jud. Maramure - urban PROFESIUNE : pensionar ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : - ; DIAGNOSTIC : necroz aseptic a capului femural (dreapta) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical artroplastie cu PTC - kinetic preoperator i postoperator - pentru acest pacient s-au aplicat programele: 2, 3;

PARAMETRII DURERE Absent La repaus La mobilizarea articular La mers pe tren plat La mers pe scri IMPOTENA FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS Normal chioptat
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

INIIAL Mobilizarea articular

INTERMEDIAR FINAL Plat Scri

Evident

Discret

Discret

chioptat

Crje

Baston

44

Cu baston Cu crje Cu cadru FIA - NUMRUL IX NUME : IVACU PRENUME : POLINA SEX : feminin VRSTA : 52 de ani DOMICILIU : Bucureti - urban PROFESIUNE : ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : HTA stadiul II, osteoporoz; DIAGNOSTIC : necroz aseptic a capului femural (stnga) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical artroplastie - kinetic preoperator i postoperator - pentru aceast pacient s-au aplicat programele: 1, 2, 3, 5;

PARAMETRII INIIAL INTERMEDIAR FINAL DURERE Plat Scri Absent Absent La repaus La mobilizarea articular La mers pe tren plat La mers pe scri IMPOTENA Evident Discret Discret FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS chiopta Baston Crje Normal t
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

45

chioptat Cu baston Cu crje Cu cadru FIA - NUMRUL X -

NUME : TIPAN PRENUME : IOAN SEX : masculin VRSTA : 81 de ani DOMICILIU : Jud. Brila - urban PROFESIUNE : pensionar ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : - ; DIAGNOSTIC : fractur de col femural (stnga) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical artroplastie - kinetic preoperator i postoperator - pentru acest pacient s-au aplicat programele: 2, 3;

PARAMETRII DURERE Absenta La repaus La mobilizarea articulara La mers pe teren plat La mers pe scri IMPOTENA FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS Normal
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

INIIAL Mobilizarea articular

INTERMEDIAR FINAL Plat Scri

Evident

Discret

Discret

chioptat

Crje

Baston

46

chioptat Cu baston Cu crje Cu cadru FIA - NUMRUL XI NUME : VLAD PRENUME : MIRCEA SEX : masculin VRSTA : 55 de ani DOMICILIU : rural PROFESIUNE : pensionar ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : HTA stadiul II; DIAGNOSTIC : pseudoartroz de col femural (dreapta) TRATAMENT : - ortopedico-chirurgical artroplastie - kinetic preoperator i postoperator - pentru acest pacient s-au aplicat programele: 2, 3;

PARAMETRII INIIAL INTERMEDIAR FINAL DURERE Plat Scri Absent Absent La repaus La mobilizarea articular La mers pe teren plat La mers pe scri IMPOTENA Discret Discret Absent FUNCIONAL Absent Discret Evident Mare Foarte mare MERS chiopta Baston Normal Normal t
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

47

chioptat Cu crje Cu baston Cu cadru 3.6. PROGRAMELE DE RECUPERARE 3.6.1. PROGRAMUL DE KINETOTERAPIE PREOPERATOR Acest program a urmrit pregtirea pacientului pentru perioada de recuperare de dup intervenia chirurgical. Acest program a cuprins : Exerciii de respiraie : 1.DD., minile pe abdomen, inspir profund cu ridicarea peretelui abdominal, expir lent cu pronunarea literei S, i coborrea abdomenului; 1. din DD. cu minile pe coaste se respir astfel nct n inspir minile s se deprteze, iar n expir s se apropie; Exerciii de cretere a forei musculaturii membrelor superioare (n vederea mersului n crje); 1. din stnd cu faa la spalier, la nivelul umerilor apucat de ipca spalierului, lsare pe spate i realizarea traciunilor (trage bara la piept); 2. cu o greutate de 500gr. 1000gr. din stnd/eznd la marginea patului flexii-extensii ale antebraului pe bra; 3. micri libere de flexii-extensii, abducii-adducii, circumducii realizate la nivelul tuturor articulaiilor membrului superior; 4. din eznd pe scaun cu coatele pe mas, antebraele fcnd un unghi de 45 de grade cu planul mesei, cu cte o ganter de 1 kg n fiecare mn, nclinri radiale i cubitale ale minilor; 5. din eznd , braele ridicate la vertical pe lng cap, coatele n flexie, cu cte o ganter de 1 kg n fiecare mn extensia alternativa a coatelor. Exerciii de cretere a musculaturii membrului inferior sntos i a articulaiilor sntoase ale membrului inferior bolnav (pentru sprijinul unipodal i pentru pstrarea amplitudinilor de micare);
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

48

1. din DD. cu trunchiul ridicat pe o pern , micri libere de flexii-extensii , abducii-adducii, circumducii realizate la nivelul tuturor articulaiilor membrului inferior sntos; 2. la aparatul pentru picior realizarea de exerciii cu greuti de la 1000gr. 2500gr. pe direia de micare flexie-extensie, abducie-adducie. Masaj regional - neteziri, pentru relaxarea musculaturii dup programul de exerciii; Exerciiile au fost executate n serii de 2/4 X 5/8 repetri , cu pauze ntre serii de 3-5 minute. 3.6.2. PROGRAMUL DE KINETOTERAPIE POSTOPERATOR PROGRAMUL NUMRUL 1 este reprezentat de aceleai exerciii cuprinse n programul preoperator i s-a adresat pacienilor care nu au beneficiat de tratament kinetic preoperator; PROGRAMUL NUMRUL 2 acest program s-a efectuat de ctre pacieni imediat dup operaie, deci a coincis cu perioada de imobilizare. Numrul repetrilor au fost de 2-3 n serii de 4-5 cu pauze de 5-10 minute. Acest program s-a efectuat de cel puin 2ori/zi. 1.DD. abducia mi. alternativ fr a fi ridicat de pe planul patului; 2.DD. abducia mi. alternativ cu ridicarea uoar de pe planul patului; 3.DD. flexie-extensie din articulaia genunchiului, fr a ridica clciul de pe planul patului; 4.idem , dar cu ridicarea uoar de pe planul patului; 5.DD. flexie-extensie din articulaia coxo-femural alternativ; 6.DD. flexii extensii ale cap pe trunchi, pentru tonifierea abdomenului; 7.DD. flexii - extensii ale trunchiului pe membre cu alunecarea ms. pe lng trunchi/mi. 8.DD. cu genunchii flectai tlpile pe sol, se ridic la vertical , alternativ, cte un mi. cu genunchiul n extensie; PROGRAMUL NUMRUL 3 acest program s-a realizat pentru creterea mobilitii articulare i a forei musculare. Numrul de repetri a fost la nceput de 3-5, n serii de 4-5 , apoi s-a ajuns la 5-8 repetri n serii de 5. Pauzele au fost nsoite de exerciii de respiraie , exerciii de relaxare, sau odihn pasiv, cu intervale de 3-5 minute. Dup o perioad greutatea
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

49

aplicat ca i contrarezisten s-a crescut de la 1000 1500g la maxim 2500 g. 1. posturare pe diverse suluri., pentru relaxarea capsulei articulare 2. posturare pentru prevenirea edemelor de staz; 3. la cuca Rocher, flexii-extensii cu o greutate de 500g, , din articulaia oldului; exerciiile se execut pasivo-activ;. 4. la cuca Rocher, abducii cu o greutate legat la nivelul gleznei (500g); - nu este indicat ca adducia s se realizeze pasiv; 5. la fotoliu flexii-extensii din coxo-femural cu greutate de 5001000 g; 6. bicicleta ergometric fr ncrcare; 7. ntre bare paralele pire peste mici obstacole puse n calea pacientului pentru a-l face s ridice genunchiul; autocontrol n oglind; 8. exerciii cu autocontrolul posturii corporale n oglind; PROGRAMUL NUMRUL 4 este un program special care s-a adresat unei paciente cu poliartrit reumatoid; numrul de repetri a fost de maxim 8 ntr-o serie, s-au executat maxim 5 serii cu pauze de 3-5 minute. 1. strngerea i desfacerea pumnului; (flexii-extensii); 2. deprtarea i apropierea degetelor; (abd.-add.); 3. flexii-extensii ale articulaiei pumnului; 4. rotaii n ambele sensuri ale articulaiei pumnului; 5. DD. flexii-extensii ale degetelor de la picioare; 6. DD. flexii-extensii ale piciorului; 7. DD. micri de pedalare; 8. DD. rotaii ale piciorului n ambele sensuri; PROGRAMUL NUMRUL 5 s-a adresat pacienilor care aveau ca i boal asociat osteoporoza; numrul de repetri a fost de maxim 8 ntr-o serie, s-au executat maxim 5 serii cu pauze de 3-5 minute. 1. flexii-extensii n articulaia pumnului; 2. abducii-adducii n articulaia pumnului; 3. flexii-extensii ale antebraului pe bra; 4. pronaii-supinaii la nivelul antebraului; 5. flexii-extensii din articulaia oldului i genunchiului simultan i alternativ; 6. eversii i inversii la nivelul articulaiei gleznei; 7. abducii-adducii la nivelul articulaiei oldului;
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

50

8.

din stnd, cu bastonul inut de ambele capete, ducerea bastonului sus cu arcuirea braelor, privirea urmrete bastonul, inspir, revenire pe expir;

OBSERVAIE : - pacienii care aveau ca i boal asociat HTA au fost mai atent supravegheai, iar numrul de repetri al exerciiilor la aceti pacieni nu au crescut peste 5. LEGENDA pentru abrevieri - : - DD. decubit dorsal - DV. decubit ventral - DL. decubit lateral - HTA hipertensiune arterial - ADD. adducie - ABD. abducie - ART. articulaie - Mi. membru inferior - Ms. membru superior RELUAREA MERSULUI n primele 4 zile de la operaie pacientul a stat la pat i a executat exerciii fr s prseasc patul. Din ziua 5 a fost aezat la marginea patului cu picioarele pe sol. Greutatea corpului a fost transferat pe ezut i pe picioare. Din aceast poziie s-au executat extensii antigravitaionale de genunchi i mobilizri ale gleznei. Din ziua 7 pacientul a fost nvat s treac de pe pat pe un scaun alturat, ncrcndu-i membrele inferioare. S-au executat flexii ale oldului pn la 90 de grade prin aplecarea n fa a trunchiului, dar cu sprijin la nivelul membrelor superioare. Din ziua 8 s-a nceput progresiv mersul n crje/cadru. Membrul inferior afectat s-a sprijinit parial pe sol. S-a cutat ca acest mers s respecte ct mai mult pasul normal. Din ziua 9 s-a continuat tolerana la mers prin antrenament ntre bare paralele, cu control vizual n oglind.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

51

Din ziua 10 s-a mers cu creterea ncrcrii. S-a urmrit accentuarea flexiei-extensiei.

CAPITOLUL IV

REZULTATELE CERCETRII I DISCUTAREA LOR

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

52

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

53

4.1. TABELE

Nr. Nume 1. C.V. 2. I.T. 3. Z.L. 4. C.V. 5. V.V. 6. B.G. 7. T.A.V. 8. V.A. 9. I.P. 10. T.I. 11. V.M.

GONIOMETRIE INIIAL INTERMEDIAR Flexi Abducie Rotaie Flexi Abducie Rotaie e extern e extern 90 15 15 95 17 15 45 10 10 52 15 13 65 10 5 76 19 8 30 10 5 37 12 7 70 15 5 78 23 7 30 15 5 37 17 7 35 10 5 41 11 6 70 10 10 74 13 12 100 20 15 105 26 15 80 15 10 83 18 11 90 20 10 93 24 13

FINAL Flexi Abducie Rotaie e extern 95 63 85 50 83 49 50 78 105 87 96 20 22 21 15 26 19 12 16 35 23 27 15 14 10 9 10 10 7 12 15 12 13

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

54

NR Nume Sex Vrsta . Pacient 1. C.V. Feminin 74 2. I.T. Masculin 50 3. Z.L. Feminin 62 4. C.V. Feminin 72 5. V.V. Feminin 74 6. B.G. Feminin 69 7. 8. 9. 10. 11. T.A.V. V.A. I.P. T.I. V.M. Feminin Masculin Feminin Masculin Masculin 54 76 52 81 55

Diagnostic Fractur de col femural Pseudoartroz de col femural Fractur de col femural Fractur de col femural Fractur de col femural Necroz aseptic a capului femural Necroz aseptic a capului femural Necroz aseptic a capului femural Necroz aseptic a capului femural Fractur de col femural Pseudoartoz de col femural

Partea Bolnav Dreapta Dreapta Dreapta Stnga Dreapta Stnga Stnga Dreapta Stnga Stnga Dreapta

Nr.

Nume Domiciliu Pacient 1. C.V. Rural 2. I.T. Urban 3. Z.L. Rural 4. C.V. Urban 5. V.V. Urban 6. B.G. Urban 7. T.A.V. Rural 8. V.A. Urban 9. I.P. Urban 10. T.I. Urban 11. V.M. Rural

Numr de zile de internare (perioada) 20.03-10.04 = 22 18.02-12.03 = 23 04.02-13.03 = 29 30.01-22.02 = 24 23.02-05.03 = 11 18.03-03.04 = 17 11.02-07.03 = 25 05.02-27.02 = 23 13.02-28.03 = 16 11.02-12.03 = 30 20.02-15.03 = 24

Au beneficiat de tratament kineto preoperator Da Da Da Da ----Da Da --Da Da

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

55

Nr. Nume 1. C.V.

MERS INIIAL INTERMEDIAR FINAL Crje Baston Baston Crje Crje Crje Crje Crje Baston Crje Baston Normal Baston Baston Crje Baston Crje Crje Baston Normal Baston Normal

chiopta t 2. I.T. Crje 3. Z.L. chiopta t 4. C.V. Cadru 5. V.V. Cadru 6. B.G. Cadru 7. T.A.V. Cadru 8. V.A. chiopta t 9. I.P. chiopta t 10. T.I. chiopta t 11. V.M. chiopta t

IMPOTENA FUNCIONAL Nr. Nume INIIAL INTERMEDIAR 1. C.V. Discret Discret 2. I.T. Mare Evident 3. Z.L. Evident Discret 4. C.V. Foarte Mare mare 5. V.V. Mare Evident 6. B.G. Foarte Mare mare 7. T.A.V. Foarte Mare
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

FINAL Absent Discret Discret Evident Discret Evident Evident

56

8. 9. 10. 11.

V.A. I.P. T.I. V.M.

mare Evident Evident Evident Discret

Discret Discret Discret Discret

Discret Discret Discret Absent

DURERE Nr. Nume INIIAL INTERMEDIAR FINAL 1. C.V. Mobilizare articular Plat Scri 2. I.T. Repaus Mobilizare articular Scri 3. Z.L. Mobilizare articular Plat Scri 4. C.V. Repaus Mobilizare articular Plat 5. V.V. Mobilizare articular Plat Scri 6. B.G. Mobilizare articular Plat Plat 7. T.A.V. Mobilizare articular Mobilizare articular Plat 8. V.A. Mobilizare articular Plat Scri 9. I.P. Plat Scri Absent 10. T.I. Mobilizare articular Plat Scri 11. V.M. Plat Scri Absent

flexie NR . 1. 2. Nume C.V. I.T. I 90 45 F 95 63


57

abducie D 5 1 I 1 5 1 F 2 0 2 D 5 1

rotaie extern I F D 1 5 1 1 5 1 0 4

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Z.L. C.V. V.V. B.G. T.A.V. V.A. I.P. T.I. V.M.

65 30 70 30 35 70 10 0 80 90

85 50 83 49 50 78 10 5 87 96

8 2 0 2 0 1 3 1 9 1 5 8 5 7 6

0 1 0 1 0 1 5 1 5 1 0 1 0 2 0 1 5 2 0

2 2 1 1 5 2 6 1 9 1 2 1 6 3 5 2 3 2 7

2 1 1 5 1 1 4 2 6 1 5 8 7

0 5 5 5 5 5 1 0 1 5 1 0 1 0

4 1 0 9 1 0 1 0 7 1 2 1 5 1 2 1 3

5 4 5 5 2 2 0 2 3

NR . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Nume C.V. I.T. Z.L. C.V. V.V. B.G. T.A.V. V.A. I.P. T.I. V.M.

NR. programului aplicat 2, 3, 5; 2, 3; 2, 3, 5; 2, 4, 5; 1, 2, 3; 1, 2; 2, 3; 2, 3; 1, 2, 3, 5; 2, 3; 2, 3;


58

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

LEGEND : 1. program pentru pacienii care nu au beneficiat de program preoperator 2.program pentru stabilitatea oldului n perioada de imobilizare 3. program pentru tonifiere muscular 4. program special pentru o pacient cu poliartrit reumatoid 5. program pentru osteoporoz

4.2. GRAFICE Graficele au rezultat n urma datelor obinute prin testare i n urma tabelelor realizate.

NUMRUL ZILELOR DE SPITALIZARE I MEDIA ACESTORA (21 DE ZILE)


35 NUMRUL ZILELOR DE SPITALIZARE CUPRINS INTRE 11-

30

29 25 23 21 21 17 21 21 21

30

25 22 21 23 21 21

24 21

24 21 21

20 30

15 11

16

10

0 1 2 3 4 5 6 INIIALELE SUBIECILOR 7 8 9 10 11

NR. ZILELOR DE SPITALIZARE

MEDIA ZILELOR DE SPITALIZARE

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

59

VALORILE INIIALE, FINALE I DIFERENA ALE PACIENILOR DE SEX MASCULIN LA MICAREA DE ROTAIE EXTERN
16 14 14 VALORILE GONIOMETRICE DE LA 0-15 12 12 10 10 VALORI INIIALE 8 6 4 4 2 2 0 I.T. V.A. INIIALELE SUBIECILOR T.I. V.M. 2 3 VALORI FINALE DIFERENA 10 10 10 12 13

VALORILE INIIALE, FINALE I DIFERENA ALE PACIENILOR DE SEX MASCULIN LA MICAREA DE ABDUCIE
30 27 25 22 20 16 15 12 10 10 6 5 10 8 7 15 VALORILE INI IALE VALORILE FINALE DIFERENA

VALORILE GONIOMETRICE DE LA 0-60/70

23 20

0 I.T. V.A. INIIALELE SUBIECILOR T.I. V.M.

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

60

VALORILE INIIALE, FINALE I DIFERENA ALE PACIENILOR DE SEX MASCULIN LA MICAREA DE FLEXIE
120

VALORILE GONIOMETRICE DE LA 0-120

100 87 80 63 60 45 40 78 70 80

96 90

VALORILE INI IALE VALORILE FINALE DIFERENA

20

18 8 7 6

0 I.T. V.A. INIIALELE SUBIECILOR T.I. V.M.

VALORILE INIIALE, FINALE I DIFERENA ALE PACIENILOR DE SEX FEMININ LA MICAREA DE ROTAIE EXTERN
16 14 VALORILE GONIOMETRICE DE LA 0-15

15 15

15 15

12 10 10 8 6 9 VALORILE INI IALE 7 5 5 5 4 4 2 2 0 0 C.V. Z.L. C.V. V.V. INIIALELE SUBIECILOR B.G. T.A.V. I.P. 0 5 5 5 5 5 VALORILE FINALE DIFERENA 10 10

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

61

CAPITOLUL V

CONCLUZII I PROPUNERI

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

62

5.1. CONCLUZII Se remarc o frecven mai mare a fracturilor de col femural la vrsta a-III-a comparativ cu vrsta adult i cea a copilriei . Se remarc o frecven mai mare a fracturilor de col femural la sexul feminin, datorit osteoporozei postmenopauz. Este de preferat protezarea la vrsta a-III-a, deoarece scade perioada de imobilizare i implicit se reduc/nu apar complicaiile rezultate n urma imobilizrii. Subiecii au avut vrsta cuprins ntre 50-81 de ani, vrsta medie fiind de 66 de ani. Vrsta medie a subiecilor de sex feminin a fost de 65 de ani, iar a celor sex masculin a fost de 66 de ani. Numrul zilelor de spitalizare al pacienilor a variat ntre 11-30 de zile, durata medie a internrii fiind de 21 de zile. Repartiia pe sexe a subiecilor a fost de 36,36% brbai i 63,63% femei. Pacienii provin din mediul rural 4 i din mediul urban 7. Transformnd procentual avem 36% populaie din rural i 64% populaie din urban. Din cei 11 pacieni doar 8 (4 brbai i 4 femei ) au fcut program de kinetoterapie preoperator. Toi pacienii au fcut tratament ortopedico-chirurgical. Toi pacienii au fost protezai. Tratamentul ortopedico-chirurgical instituit postfractur de col femural (protezat) este un avantaj pentru recuperare, toi pacienii avnd un grafic de recuperare bun. Aceasta datorit mecanismului aplicat (proteza), care duce la o mobilizare precoce a pacientului postoperator.
-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

63

Aplicarea fiecrui pacient a programelor de recuperare a dus la o reintegrare socio-profesional mai rapid i la scurtarea perioadei de imobilizare. S-a dovedit o eficacitate mai mare a programului care a vizat ca obiectiv principal stabilitatea i tonifierea muscular. S-a demonstrat importana kinetoterapiei n recuperarea de dup protezarea fracturii de col femural; (pre- i postoperator) , kinetoterapie fr de care nu s-ar fi putut realiza o recuperare complet. Toi pacienii au plecat pe picioare, adic 18% n final au mers normal, 55% au mers n baston i doar 27% au mers n crje. Pe micarea de flexie pacienii au progresat n medie cu 12% de la internare i pn la externare. Pe micarea de abducie pacienii au progresat cu n medie de 8% de la internare i pn la externare. Pe micarea de rotaie extern pacienii au progresat cu n medie de 3% de la internare i pn la externare. Pe micarea global pacienii au progresat n medie cu 7,6%.

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

64

4.3.

PROPUNERII

S se aplice protezarea la pacienii care suport o intervenie chirurgical, ori de cte ori este posibil.

S se instruiasc , s se mediatizeze populaia asupra efectelor pe care le are virajul hormonal la vrsta a-III-a i s se duc la controale periodice (medicale),astfel nct s nu se ajung la fracturi datorate osteoporozei. S se instruiasc pacienii asupra faptului c, operaia nu rezolv totul i c, indiferent ct de bine fcut este operaia, kinetoterapia i are locul su bine stabilit n cadrul procesului de recuperare, fr de care nu s-ar putea face o recuperare complet i rapid. S se continue programul de kinetoterapie i n ambulatoriu, iar mai apoi i la domiciliu, pentru prevenirea cderilor tiindu-se faptul c, micarea este un mijloc bun pentru aparatul cardio-vascular, respirator, dar i pentru prevenirea osteoporozei. S se respecte, pe ct posibil , toate punctele prevzute n subcapitolul Igiena oldului.

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

65

BIBLIOGRAFIE Baciu Cl. Anatomia funcional i biomecanic a aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureti, 1977. 2. Baciu Cl. Kinetoterapia pre i postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucureti, 1981. 3. Buzescu A., 4. Constantin B. Geriatrie, Editura 5. Cordun Mariana Kkinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999. 6. Creu Antoaneta Afeciuni reumatice care beneficiaz de kinetoterapie, Editura Romfel, Bucureti, 1996. 7. Fozza Cristina ; Nicolaescu V. Gimnastic corectiv i masaj, I.E.F.S., Bucureti, 1980. 8. Ispas C.; Cuculici O. Kinetoterapia n afeciunile vrstei a-III-a, ANEFS, Bucureti, 1997. 9. Ispas C. Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Editura Art Design, Bucureti, 1998. 10. Niculescu M. Metodologia Cercetrii tiinifice, Editura 11. Sbenghe T. Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medical, Bucureti, 1981. 12. Sbenghe T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, 1987.

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

66

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

67

REPARTIZAREA PE SEXE A SUBIECILOR

BARBATI 36% FEMEI 64%

FEMEI BARBATI

Procentajul subiectilor din punct de vedere al diagnosticului avut

necroza aseptica a capului femural 36% pseudoartroza de col femural 18%

fractura de col femural 46%

fractura de col femural pseudoartroza de col femural necroza aseptica a capului femural

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

68

PREDOMINANTA PARTII AFECTATE (IN PROCENTE)

partea stanga 45%

partea dreapta partea dreapta 55% partea stanga

PROCENTAJUL PREDOMINANTEI PARTII AFECTATE PE SEXE

barbati stanga 9% barbati dreapta 27%

femei dreapta 27%

femei dreapta femei stanga barbati dreapta

femei stanga 37%

barbati stanga

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

69

VRSTA REAL A PACIENILOR I VRSTA MEDIE A LOR (66 DE ANI)


90 VRSTA PACIENILOR CUPRINS NTRE 50 - 81 DE ANI 80 74 70 66 60 50 40 30 20 10 0 C.V. I.T. Z.L. C.V. V.V. B.G. T.A.V. V.A. I.P. T.I. V.M. INIIALELE SUBIECILOR 50 66 66 62 72 66 74 66 69 66 66 76 66 66 66 66 81

54

52

55

Procentajul subiectilor din punct de vedere al VRSTA REAL A PACIENILOR MEDIA DE VRST A PACIENILOR domiciliului avut

rural 36% rural urban urban 64%

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

70

VALORILE INIIALE, FINALE I DIFERENA ALE PACIENILOR DE SEX FEMININ LA MICAREA DE ABDUCIE 40 VALORILE GONIOMETRICE DE LA 0-60/70 35 35 30 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 C.V. Z.L. C.V. V.V. B.G. T.A.V. I.P. INIIALELE SUBIECILOR 5 4 2 11 10 15 15 11 15 10 12 21 26 20 15 VALORILE INIIALE VALORILE FINALE DIFERENA

19

PROCENTAJUL SUBIECTILOR DPDV. AL DURERII APARUTE INITIAL

scari 0% absenta 0% plat 18% la repaus 18% absenta la repaus la mobilizarea articulara plat scari la mobilizarea articulara 64%

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

71

PROCENTAJUL SUBIECTILOR DPDV. AL DURERII APARUTE LA FINAL

absenta 18%

la repaus 0% la mobilizarea articulara 0% absenta la repaus la mobilizarea articulara

scari 55% plat 27%

plat scari

NUMARUL SUBIECTILOR PE GRUPE DE VARSTA


4,5 4 4 3,5 3 3 SUBIECTII 4

2,5 2 2 2 2 2

T OT ALUL PACIENTILOR NR.FEMEILOR DIN TOT AL NR.BARBAT ILOR DIN TOT AL

1,5 1 1 0,5 0 0 50 DE ANI 60 DE ANI 70 DE ANI 80 DE ANI 0 1 1

CATEGORIILE DE VARSTA

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

72

VALORILE INIIALE, FINALE I DIFERENA LA PACIENII DE SEX FEMININ LA MICAREA DE FLEXIE 120 VALORILE GONIOMETRICE DE LA 90-120 100 80 65 60 40 20 20 5 0 C.V. Z.L. C.V. V.V. B.G. T.A.V. I.P. 20 20 13 50 30 19 95 85 70 VALORILE INIIALE 49 35 15 5 50 VALORILE FINALE DIFERENA 83 105 100

90

INIIALELE SUBIECILOR

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

73

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

74

-----------------------------------------------------------------ENACHE OANA LUCRARE DE LICENTA

75