CAP.

4 CONCEPTUALIZAREA TABLOULUI CLINIC AL PACIENTULUI P

Conceptualizarea clinic ncearc s reliefeze mecanismele etiopatogenetice specifice i nespecifice care explic tabloul clinic al P. 4.1. Mecanismele etiopatogenetice specifice se refer la mai multe categorii de factori. Factorii se clasific dup cum urmeaz: - Factori declanatori acei factori care n mod direct produc simptomatologia. Ei sunt factori necesari declanrii tabloului clinic dar adesea nu sunt suficieni. - Factori determinani au aceleai caracteristici ca cei declanatori dar ei sunt specific legai de un tablou clinic ( bacilul Koch) - Factorii predispozani acei factori care au un caracter general, aparin pacientului, au fost prezeni nainte de instalarea tabloului clinic i care prin interaciune cu factorii declanatori i favorazani duc la tabloul clinic. n aczul P, instalarea tabloului clinic a fost declanat se pare de rzboaie, iar factorii favorizani au fost reprezentai de disponibilitatea forurilor politice de a gsi soluii rapide la incapacitatea sistemului medical. Prezena rzboaielor a dus la apariia unui numr nare de pacieni suferind de nevroz de rzboi sau alte tulburri psihice asociate rzboiului. Dintre factorii de meninere cei mai importani pentru tabloul clinic al P, amintim: - Ineria unui sistem nvechit dar bine organizat - Sistem inflexibil i greoi n schimbare - Un numr prea mare de profesioniti n domeniu ceea ce stimuleaz atitiudini pseudotiinifice - Factori socio-economici - Lobby politic Numrul mare de diagnostice nosologice, fr justificare tiinific, a fost explicat astfel: - Categoria nosologic are un rol paleativ pentru disconfortul profesionistului. Profesionistul i satisface nevoia de predicie i control prin utilizarea unei categorii nosologice. ncadrarea ntr-o categorie nosologic sugereaz o schem de tratament, dnd

coeren activitii profesionistului. Casele de asigurri de sntate pltesc tratamentele dac ele corespund diagnosticului stabilit. Categorii multe, funcia i rolul social al psihopatologului sunt mai bine servite. - Utilizarea categoriilor nosologice ofer identitate profesional. Diagnosticul acoper50% din totalitatea activitilor desfurate de psihopatologi. Pentru a-i pstra identitatea profesional, adesea interesul devanseaz datele tiinifice. ( ex. ADHD ). Critici bine validate tiinific n cazul terapiei medicamentoase a copiilor cu ADHD: Studiile recente arat c exist o tendin de administrare excesiv de medicaie pentru ADHD Exist o focalizare excesiv i nejustificat pe tratamentul medicamentos n cazul ADHD, ignorndu-se interveniile psihoterapeutice. O combinaie a celor dou tratamente ( medicaie + psihoterapie ) s-a dovedit mai eficient pe termen lungdect celelalte condiii. - Categoriile nosologice sunt un instrument de marketing. Pentru companiile farmaceutice. Promovarea produsului se face i pacientului, nu numai profesionistului. Strategie de promovare a unui produs medicamentos - Contientizarea unei probleme.n urmtoarele luni se va vorbi despre TOC ( tulburare obsesiv-complusiv) pretutindeni. Brouri, discursuri ale somitilor n domeniu, studii, emisiuni. - Focalizarea ateniei. TOC este adus n atenia publicului. - Protecia prii interesate. Campania este discret, strategia este fcut prin a treia parte cum ar fi diverse asociaii profesionale i grupuri de suport pentru diverse categorii de pacieni. - Mecanismul biologic al tulburrii. O campanie paralel promoveaz ideea c TOC au n primul rnd o baz biologic i n consecin tratamentul trebuie s fie unul medicamentos. - Apariia tratamentului corespunznd mecanismului identificat: mecanism biologic tratament medicamentos. Cnd toate aceste condiii sunt pregtite apare ntr-un mod "nevinovat" dar la timp, i medicamentul produs de aceste companii.

- Categoriile nosologice sunt un instrument economic pentru APA. Categoriile nosologice promovate prin DSM aduc beneficii economice uriae. i ediiile revizuite ale DSM aduc venituri mari. - Categoriile nosologice sunt uneori soluii la problemele sociale. Drapetomania ( fuga sclavilor ), homosexualitatea, dizidenii politici. Adesea psihopatologul intr n contact cu un bolnav psihic real dup ce acesta a produs probleme sociale n famile i necesit intervenia profesionistului. Cu ct avem la dispoziie mai multe categorii nosologice cu att aceast funcie a psihopatologului poate fi realizat mai uor. Situaia are consecine pozitive i pentru pacient: - Poate avea acces la unele servicii sociale la care nu ar avea acces fr diagnosticul nosologic; - Poate simi mai puin vinovie i ruine odat ce comportamentul lui are o explicaie: sufer de o tulburare diagnosticat!!!; - Uneori l poate scuti de anumite consecine severe ale legii. n ultimele decenii numrul profesionitilor n psihopatologie a crescut ntr-un ritm ameitor. 4.2. Mecanisme etiopatogenetice nespecifice sau P psihopatologilor Prima categorie se refer la modul n care pacientul i interpreteaz simptomatologia. Ne-am atepta ca cei care trateaz problemele psohocomportamentale ale altora s fie capabili s i trateze propriile probleme de acest tip. Prevalena ( numrul total de bolnavi prezeni ntr-o populaie la un moment dat) i incidena ( numrul de cazuri de mbolnviri provocate de o anumit boal pe o perioad dat, raportat la populaia total) majoritii tulburrilor psihice sunt la fel de mari n grupul de psihopatologi ca i n populaia general. Anumite tulburri psihice se pare c sunt chiar mai frecvente n grupul psihopatologilor n comparaie cu celelalte categorii medicale. Psihopatologii tiu cum ar trebui s se comporte pentru a fi fericii i pentru a evita tulburrile psihice ( au competena ) n ciuda situaiilor stresante, dar aceste cunotine rmn la nivel declarativ i nu se proceduralizeaz ( nu se exprim n performan ).

A doua categorie de mecanisme etiopatogenetice nespecifice se refer la reaciile mediului social. Se pare c n cazul P exist o oficializare instituional a tabloului clinic. Reaciile mediului social prin criticile asupra P ca sistem, prin cerina unor tratamente eficiente i diagnostice riguroase, menin o stare de tensiune asupra P, care poate amplifica simptomatologia. 4.3. Factori de protecie i rezisten Nivelul ridicat al capacitilor intelectuale ale psihopatologilor. Ce putem spune cu rigoare pe baza datelor pe care le avem, este c profesionitii care lucreaz n domeniul P, din punct de vedere intelectual/cognitiv fac parte din clasele cu scorurile cele mai mari. Din pcate este adevrat c o parte din aceti profesioniti aleg acest domeniu avnd prealabil probleme psihologice i personale, vznd n studierea acestui domeniu o oportunitate de a se cunoate mai bine i de-ai rezolva propriile probleme. Spiritul critic al psihopatologilor. Existena unor oameni de mare capacitate intelectual i curaj care au meninut un spirit critic n domeniu, urmrind un ideal popperian ( logica cercetrii) i anume c cea mai bun cale de a te apropia de adevr este critica permanent pe care o faci propriilor construcii, este o prerechizit sntoas a domneniului. S amintim aici cteva tendine n P care au meninut treaz spiritul critic. Curentul antipsihiatric Noiunea de boal mental e un mit; boala mental fie are un substrat organic i atunci este de competena neurologiei, fie nu are substrat organic i atunci nu ine de resortul medicinei ci de domeniul psihosocial. Curentul anti DSM Variantele alternative DSM-ului sunt: a) O clasificare categorial descriptiv pe baz de prototip, nu pe baz de criterii; Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe baza unor criterii clare. Sistemul cognitiv uman clasific lucrurile preponderent pe baz de prototip. Termenul de prototip are dou nelesuri. Unul din ele se refer la un exemplar tip, iar cellalt se refer la un exemplar ideal, un portret-robot care nsumeaz caracteristicile mai multor membri ai categoriei.

Pentru a eficientiza clasificarea psihiatric i a o face ecologic, s-a sugerat utilizarea prototipului pentru DSM. b) O clasificare etiopatogenetic a tulburrilor psihice, nu una descriptiv; c) O clasificare dimensional a tulburrilor psihice, nu una categorial; Conform acestui model clasificrile tulburrilor psihice ar trebui fcute pe nite dimensiuni care s exprime trecerea treptat de la normalitate la patologie la un prag determinat statistic. d) Un diagnostic focalizat pe simptom. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar focaliza pe funciile psihologice afectate n diverse tulburri psihice, funcii care apar n ami multe categorii nosologice. Curentul pentru utilizarea tratamentelor susinute tiinific APA prin Divizia 12 a propus o metodologie prin care s fie promovate tratamentele susinute tiinific. Presiunea caselor de asigurri de sntate i paradigma medicinei validat tiinific Ca urmare a bugetelor reduse se deconteaz numai acele servicii de sntate care sunt validate tiinific. Aceast politic a dus la apariia unor micri de promovare ale tiinei n domeniul psihopatologiei prin apariia medicinei validat tiinific i psihoterapieie validat tiinific. Estimrile recente arat un procentaj uor peste 20% de proceduri validate tiinific din totalitatea procedurilor medicale folosite. Tabelul 3 red astfel de estimri. Cap.5 Tratamentul pacientului Psihopatologie 5.1. Tratamentul pentru problemele modalitilor de a face diagnostic i evaluare clinic Strategii de tratament: a) Dezvoltarea unui diagnostic focalizat pe mecanisme etiopatogenetice.

Diagnosticul tulburrilor psihice este nc un diagnostic focalizat pe simptome i semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a genera diverse categorii nosologice. b) Dezvoltarea unui diagnostic psihologic pentru tulburrile psihice Diagnosticul categorial poate duce adesea la situaii nedorite. Astfel, categoriile nosologice se pot referi la pacieni cu un tablou clinic parial diferit. Tulburrile de tip delirant apar n mai multe categorii nosologice ( tulburri delirante, schizofrenie). Aceast abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor care genereaz aceste simptome prin includerea n cercetare a unor pacieni cu simptome omogene. c) Dezvoltarea unui diagnostic dimensional al tulburrilor psihice. Ar reflecta mai clar trecerea gradat de la normal la patologic. d) Dezvoltarea unui sistem de clasificare categorial bazat pe prototip i nu pe baz de criterii definitorii ale categoriei e) Utilizarea unui instrumentar adecvat i adaptarea unor teste bazate pe cercetri fundamentale. 5.2. Tratamentul pentru problemele modalitilor de a face intervenie i tratament Caracteristici ale tratamentului: - Suport tiinific Trebuie s se nscrie n paradigma unei practici validate tiinific. - Eclectism procedural susinut tiinific eclectismul procedural presupune utilizarea unor tehnici cu angajamente teoretice diferite dar reunite ntr-un cadru teoretic comun, integrativ. Eclectismul teoretic presupune utilizarea unor teorii diferiet asupra aceluiai fenomen ceea ce adesea duce la contradicie n propriul discurs i n consecin trebuie evitat. Nu sunt de acord cu ce scrie la pag. 218 (n continuarea materialului) deoarece psihanaliza i TCC sunt tehnici i teorii diferite fundamental, nu

una este anterioar alteia i cea nou a schimbat ceva sau a mai adus ceva n plus. - Testarea eficienei procedurii i a teoriei schimbrii Un tratament tiinific trebuie s fie testat att sub aspectul eficienei procedurii ct i sub aspectul corectitudinii teoriei care st la baza procedurii. Toate modele normative de cercetare trebuie vzute ntr-un mod flexibil i s constituie nucleul tare, idealul pe care vrem s-l atingem innd cont de faptul c adesea cercetarea se desfoar n cadrul unor modele descriptive de tip paradigmatic i socio-instituional. 5.3. Tratamentul pentru problemele modalitilor de a face cercetare. Cercetarea trebuie s respecte metodologia tiinific. Aspecte tipice pentru cercetarea clinic ( penetrarea unor filtre succesive ) : - Cercetarea tiinificdescoper un principiu, o regularitate. Principiul s fie relevant pentru domeniul clinic. - Odat gsit un principiu cu relevan clinic el trebuie transformat ntr-o procedur de intervenie clinic - Procedura trebuie testat n studii de eficien. Se vizeaz comparaii cu grupuri de control i placebo, adesea ntr-un mediu controlat, de laborator. - Procedurile eficiente sunt supuse unor studii de eficien ecologic n practica curent. Comorbiditatea poate face ca o procedur eficient n laborator s nu mai funcioneze n practica real. - Procedurile care dovedesc o eficien ecologic sunt supuse analizei costurilor. Dac implementarea lor ntr-o clinic duce la reducerea costurilor sau la o cretere nesemnificativ a costurilor n raport cu beneficiile aduse, atunci procedura va fi implementat. - Un ultim filtru este cel al implementrii protocolului ntr-un mediu dat. Pentru sigurana oacienilor, ele trebuiesc s treac prin filtrele menionate mai sus i abia apoi vor fi implementate pe scar larg n practica clinic. 5.4. Tratamentul pentru problemele modalitilor de a face educaie i formare/training.

Corectarea problemelor legate de educaie i formare ar trebui s urmeze urmtoarele aspecte: - Utilizarea unor programe de training validate tiinific. - Promovarea n programele de training a tratamentelor validate tiinific. TCC sunt validate tiinific !!!! - Luarea n considerare a studiilor care arat eficiena paraprofesionitilori terapiilor autoadministrate - Luarea n considerare a noilor conceptualizri din domeniu, n particular cele aduse de psihologia pozitiv. O pendulare permanent ntre realism i iluzii pozitive minime genereaz un optimism realist, care este calea spre sntatea noastr psihic. - Cercetrile asupra eficienei psihoterapiei efectuate pe parcursul secolului XX au fost sumarizate i prezentate recent ntr-o lucrare a lui Lambert. Rezultatele arat urmtoarea situaie: relaia psihoterapeutic contribuie cu aproximativ 30% la eficiena terapiei tehnicile de intervenie terapeutic 15% efectul placebo 15% factorii personali ai pacientului 40%. Factorii personali pot fi grupai n trei categorii: a) Factori psihologici i de educaie precum inteligena b) Factori economici c) Suportul social pe care l are pacientul.